" Современная психиатрическая служба и критерии оценки ее
advertisement
" Современная психиатрическая служба и критерии оценки ее деятельности " Настоящая работа является обобщением результатов комплексного исследования, которое проводилось в 1994-1999 г.г. сотрудниками Центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН и было посвящено исследованию методов оценки деятельности современной психиатрической службы. Очевидно, что основной задачейлюбой вновь каждой создаваемой психиатрической службы является оказание специализированной помощи лицам, которые в этой помощи нуждаются. По мере развития этой службы, накопления соответствующего опыта и совершенствования специальных знаний перед этой службой ставится качественно иная задача, в соответствии с которой оказываемая ею помощь должна быть высококвалифицированной и эффективной. На выполнение последней задачи и были направлены основные усилия представителей психиатрических служб многих стран в течение последних десятилетий. К решению данной проблемы привлекались не только организаторы помощи, клиницисты, но и представители иных специальностей - демографы, социологи, психологи, статистики, эпидемиологи, экономисты, юристы. Процесс совершенствование системы психиатрической помощи, улучшения показателей ее деятельности в разных странах имел свои отличительные особенности. Характерной особенностью развития и совершенствования системы помощи в нашей стране было то, что в течение довольно короткого периода времени (середина 20-30-х годов) была разработана и внедрена в практику 3-х звеньевая система помощи: стационар-диспансерполустационар. Такая структура, с одной стороны, делала психиатрическую помощь массовой, более доступной населению, с другой - дифференцированной, с возможностью ее оказания различным контингентам больных на разных этапах течения заболевания. Последующие десятилетия характеризовались активным развитием материально-технической базы службы, расширением в регионах сети учреждений стационарного, амбулаторного и полустационарного профиля; профиля.. На периферии была создана широкая сеть психоневрологических кабинетов в составе районных больниц общего профиля. К концу 80-х годов отечественная психиатрическая служба была одной из самых развитых в мире. На огромной территории страны каждый нуждающийся мог получить психиатрическую помощь в стационарных или амбулаторных условиях. Обеспеченность населения врачами психиатрами и психиатрическими койками к этому времени высокой: количество врачей-психиатров на 100 000 населения составляло 7,7, , психиатрических коек - 12,0. Как . Развитие службы в анализируемый период отличал рост экстенсивных показателей, предусматривающий расширение прежде всего количественных параметров ее деятельности, что являлось отражением общей государственной политики того периода в области экономического развития различных отраслей народного хозяйства. В этой связи в качестве основного критерия основных критериев оценки эффективности и качества деятельности психиатрических учрежденийбыла принята оценка статистических показателей объема помощи, числа были приняты статистические показатели, свидетельствующие об объеме помощи, числе учреждений и специалистов, участвующих в ее оказании, общем общего количества количестве пациентов, которые были вовлечены в деятельность службы. Именно эти количественные показатели определяли объем финансирования психиатрических учреждений, их штатную обеспеченность, уровень оплаты труда руководителей и т.д. Качественные же показатели деятельности службы анализировались лишь в ряде научных исследований (1--Г.Я.Авруцкий и соавт., 1981), отражались в отдельных (1), в формах отчетной документации фигурировали явно недостаточно и существенным образом не влияли на дальнейшее развитие службы, совершенствование всей системы помощи. Следует подчеркнуть, что описываемый путь экстенсивного развития службы на определенном этапе сыграл свою положительную роль. В результате такой политики была создана развитая система психиатрической помощи, которая располагала разветвленной сетью психиатрических учреждений, способных оказывать населению специализированную помощь. помощь на всей территории страны. Вместе с тем Вместе с тем, были очевидны и недостатки этого пути. В частности, были выявлены негативные тенденции, связанные с чрезмерным ростом психиатрических коек, который приводил к большой длительности пребывания больных в стационаре, росту увеличению повторных госпитализаций психически больных (3 -И.Я.Гурович и соавт., 1988 ). Хорошо известны и отрицательные последствия всеобщего диспансерного учета обратившихся за помощью к участковым психиатрам, который автоматически предусматривал целый рядсерьезных социальных ограничений для этого контингента лиц. Существенный диссонанс в деятельности деятельность отечественных психиатрических служб сыграло вносило и то обстоятельство, что с течением времени акцент в проведении лечебно-диагностических мероприятий был смещен в сторону психиатрических стационаров. Идея создателей диспансерной психиатрической службы (П.Б.Ганнушкин, В.А.Громбах, Д.А.Аменицкий, И.Д.Певзнер, Е.Н.Довбня, П.М.Зиновев, Л.А.Прозоров и др.) о развитии амбулаторных видов лечебно-диагностической помощи и приближении их к населению в последующем была сведена к тому, что функции диспансера в основном сводились к максимальному учету числа больных в населении, осуществлению наблюдения за ними, проведению стандартных курсов лечения нейролептиками или так называемой поддерживающей терапии, которая была рекомендована больному после выписки из стационара. Решение же лечебно-диагностических вопросов, которые требовали более квалифицированной помощи (изменение ранее установленного диагноза, подбор оптимального курса нейролептической терапии в сложных для курации случаях, проведение ряда экспертиз и др.) со временем негласно было переложено были переложены на психиатрические больницы, где, как считалось, работает более квалифицированный персонал и имеются значительно большие возможности для всестороннего обследования и комплексного лечения больных. Таким образом, со временем психоневрологические диспансеры в определенной мере превратились в своего рода учреждения диспетчерского типа, призванные оперативно решать текущие вопросы. В последнее десятилетие стало очевидным, что описанный выше принцип экстенсивного развития службы с определенным успехом мог функционировать лишь в условиях бюджетного финансирования, которое осуществлялось централизованно за счет средств государственного бюджета. В контексте сказанного интерес представляет анализ основных принципов и путей развития психиатрических служб в зарубежных странах, методов оценки их деятельности. Следует подчеркнуть, что, в отличие от отечественной психиатрии, за рубежом учреждения диспансерного и промежуточного типа (дневные и др. полустационары) были созданы несколько позже. С пятидесятых годов в ряде стран (Англия, США, Канада, Германия, Италия и др.) появились антипсихиатрические движения, которые повлекли за собой деинституционализацию. Значительное сокращение числа психиатрических коек в больницах и массовая выписка из них психически больных потребовала развития учреждений амбулаторного профиля в виде так называемых коммунальных служб, которые формировались за счет местных бюджетов (2 --ВОЗ,1978 ). Были созданы аналоги наших диспансеров под названием внебольничных клиник, отличительной особенностью которых было наличие в их штате наряду с психиатрами и других специалистов - социальных работников, реабилитологов, работников по трудотерапии, психологов, юристов. Кроме того, в составе этих клиник создавались специальные мобильные группы (transitional teams), в обязанности которых входил поиск недорогих гостиниц, коттеджей для размещения в них выписываемых из стационара больных и последующее наблюдение за ними. Таким образом, создавались внебольничные команды, основной задачей которых являлось оказание во внебольничных условиях комплексной медико-социальной помощи психически больным и их максимальная интеграция в общество. Следует при этом отметить, что, поскольку к моменту сокращения психиатрических коек указанные выше амбулаторные психиатрические службы не везде были готовы принять всех выписанных из стационаров, многие больные не смогли своевременно получить необходимой помощи, пополнив армию бездомных (12--В.С.Ястребов, 1986). (18). Перед стационарами, в которых происходило сокращение коечного фонда, порой с частичной его передачей в больницы общего профиля, была поставлена задача проведения обследования и лечения больных в максимально сжатые сроки; средняя длительность пребывания больных во многих из них составляла 2-3 недели. Со временем в составе многих внебольничных клиник или больниц общего профиля были созданы отделения интенсивного ведения больных, в задачу которых входило купирование обострений психоза в течение нескольких суток с последующей выпиской пациента и передачей его под наблюдение упомянутых выше внебольничных команд. Как видим, основное отличие формирования отечественной психиатрии от аналогичного процесса в зарубежных странах заключалось в том, что в первом случае этот процесс происходил, как уже отмечалось, экстенсивным путем, предусматривающим, в первую очередь, расширение ресурсной базы службы, рост количественных показателей ее деятельности. В то же самое время развитие психиатрических служб зарубежных стран происходило по линии интенсивного, качественного ее роста, в соответствии с которым больным оказывались более разнообразные, комплексные виды помощи, более интенсивно использовалось ресурсное обеспечение службы (психиатрические койки, персонал стационаров и внебольничных учреждений). учреждений). В этой связи становится понятным, почему изучение качественных показателей деятельности службы сформировалась в отдельное направление исследований именно в ряде зарубежных стран (США, Англия, Германия, Канада и др.), которое к настоящему времени превратилось в одну из центральных проблем современной клинической, социальной и, частности, организационной психиатрии. Социально-экономические перемены, которые произошли в нашей стране в начале 90-х годов, привели к тому, что в условиях социальной нестабильности и перманентного экономического кризиса ресурсные возможности психиатрической службы резко снизились. Стало очевидно, что требуется иной подход к определению формированию и распределению источников финансирования службы, иные механизмы использования ее материальных ресурсов, иная оценка результатов ее деятельности. Следует отметить, что в связи с изменившимися социалл ьно-экономическими условиями в стране в течение последних 10 лет была проделана определенная работа по совершенствованию психиатрической помощи, изменению условий и порядка работы психиатрических служб. Был принят закон о психиатрической помощи, в соответствии с международными стандартами были изменены ведомственные документы, которые регламентируют деятельность психиатрических служб и систему подготовки кадров, разработаны и внедрены стандарты диагностики и лечения психических расстройств, введены новые формы хозяйственной и иной деятельности психиатрических учреждений и региональных психиатрических служб. Была принята Федеральная программа совершенствования психиатрической помощи, организована система общественной поддержки и защиты психически больных. Однако, как показывает практика, принятые меры не изменили бедственного состояния психиатрической службы, существенно не повысили качества оказываемой помощи, не улучшили положения психических больных. Все эти обстоятельства и побудили сотрудников нашего Центра к изучению поставленных выше вопросов. Речь шла о поиске значимых факторов, которые могут в значительной мере определять не только количественные, но и качественные параметры деятельности службы. Изучению были подвергнуты разные аспекты этой проблемы: эпидемиологические, социальные экономические, этико-правовые,критерии качества помощи, организационные. В первую очередь была предпринята попытка определить содержание понятия психиатрическая помощь (в американской терминологии - "caring"). Исследование проводилось под руководством д.м.н. Ротштейна В.Г. и выполнялось в сотрудничестве с университетом Eau Claire, (Wisconsin, USA). В рамках этого фрагмента программы изучались требования, которые предъявлялись пациентами, средним медицинским и врачебным персоналом психиатрических стационаров к условиям оказания помощи, необходимых, с их точки зрения, для того, чтобы качество помощи было высоким. Опрос проводился в психиатрических больницах NN 1,14,16 г. Москвы, клинике НЦПЗ РАМН, а также в психиатрической клинике штата Висконсин. Число опрашиваемых в каждой группе составлял 6-12 человек. Общая численность обследованных составляла 79 человек. Интересным аспектом исследования было сопоставление позиций соответствующих групп в России и США. Наиболее интересные результаты проведенного исследования заключаются в том, что были обнаружены довольно значительные различия в точках зрения пациентов и сотрудников психиатрических больниц, в то время как различия в точках зрения по изучаемому вопросу жителей России и США оказались минимальными (они отражали лишь различия в уровне жизни населения этих стран). Выяснилось, что пациенты, медицинские сестры и врачи понимают термин “психиатрическая помощь” по-разному: больные говорят в основном о бытовых условиях в отделении и внимании к ним со стороны врачей и среднего персонала; медицинские сестры - о взаимоотношениях с больными и недостаточном размере помещений, врачи - о недостатке лекарств и рабочей перегрузке. Добавим к сказанному, что, согласно специальному исследованию (11--А.Ю.Сосновский, 1995), степень удовлетворенности психически больных оказываемой помощью может служить одним из важных показателей ее качества. Основной вывод проведенного исследования сводится к тому, что при организации психиатрической помощи необходимо учитывать экспектации всех участников лечебнодиагностического процесса. При этом следует иметь в виду, что точка зрения потребителей помощи и профессионалов не всегда совпадают, а в ряде важнейших аспектов между ними имеется значительное расхождение. В этой связи становится понятным, что без удовлетворения ожидаемого результата со стороны всех участников процесса оказания психиатрической помощи невозможно достичь однозначной конечной оценки качества этой помощи. Наиболее адекватным критерием оценки качества оказанной помощи в этом случае может стать степень совпадения цели, сформулированной для данного этапа или вида помощи, с реально достигнутым эффектом. Эта возможность может быть реализована при наличии стандартного перечня целей, разработанных в ходе оказания помощи в зависимости от клинических, социальных и демографических характеристик пациента. Иными словами, в качестве одного из важных критериев оценки качества помощи предлагается также критерий, который учитывает " степень соответствия результата помощи и целей, которые были поставлены при ее оказании". организационные, критериев качества помощи. Основной целью клинико-эпидемилогического исследования, проводимого в рамках названной выше комплексной программы, было выявление основных эпидемиологических последствий, которые складываются в условиях новой системы психиатрической помощи. Было проведено изучение картины, складывающейся при анализе данных государственной статистики, с реальными контингентами ПНД, которое показало, что данные официальной статистики далеко не полностью отражают реальную ситуацию. Выявлено, что всего лишь пятая часть обратившихся больных нуждается во врачебной помощи (диагностика, лечение), остальная часть из них нуждаются в решении социальных вопросов, оказании медикосоциальной помощи и др. Следует заметить, что несколько ранее методом экспертной оценки авторы установили, что среди всего населения страны общая численность лиц, у которых могут наблюдаться психические расстройства различной тяжести (от самых глубоких до едва заметных, которые не требуют врачебного вмешательства и могут быть скоррегированы с помощью психологов и др. специалистов.) составляет около 50 млн. чел. (7). Приведенные цифры вызывают серьезные возражения отдельных специалистов и, естественно, требуют более углубленного изучения. Тем не менее, результаты исследования говорят о масштабе проблемы. В сложившейся в отечественной психиатрии ситуации организаторов психиатрической помощи в первую очередь интересуют контингенты больных, которые нуждаются в психиатрической помощи. В этой связи необходима система более объективной оценки контингентов психиатрических служб и определения объема и структуры оказываемой им помощи. В современных условиях эта проблема приобретает особое значение: остается не до конца ясным, в какой мере социальная и экономическая нестабильность в стране, изменение форм помощи могли повлиять на структуру контингентов, которые нуждаются в различных видах психиатрической помощи, и вместе с тем, в каких пропорциях эти виды помощи должны быть представлены в современной психиатрической службе (медикаментозная, психотерапевтическая, медико-социальная). Наличие таких данных может позволить более рационально использовать имеющиеся ресурсы, что особенно важно в условиях дефицита денежных средств. Авторы публикуемой в настоящем номере журнала статьи, которая посвящена эпидемиологическим аспектам современной системы психиатрической помощи, отчасти эту задачу выполнили, определив контингент нуждающихся в психиатрической помощи больных. Как следует из этой работы, в реальной помощи служб психического здоровья нуждается около 14% населения страны, в то время как, согласно данным официальной статистики, эту помощь получает всего лишь 2,5% населения. Как было отмечено выше, следующей важной для организации психиатрической помощи задачей является определение структуры этой помощи. Таким образом, в контексте обсуждаемых в настоящей работе проблем очевидно, что для организации качественной психиатрической помощи служба должна располагать надежными данными об истинном числе лиц, которые нуждаются в психиатрической помощи, о социально-демографической и клиникоэпидемиологической структуре этих контингентов, что, в свою очередь, может дать представление о необходимых видах и объеме этой помощи. Очевидно, что существенное влияние на деятельность психиатрической службы, качество оказываемой помощи оказывают социальные факторы. Одной из центральных проблем современной психиатрии, которая волнует представителей национальных служб и международных психиатрических сообществ является проблема стигматизации. Вопросы снижения стигматизации в психиатрии стали одной из центральных проблем Европейской программы психического здоровья ВОЗ (17 --W.Rutz, 2000). (26). Характер отношение общества к психически больным во многом определяет их судьбу, влияет на возможности их социального функционирования, на качество их жизни. Негативное отношение окружающих к психически больным заставляет представителей психиатрических служб искать различные подходы к выработке более терпимого отношения к этим больным окружающих и общества в целом к этим больным . Уровень стигматизации психически больных в разных странах различен и подходы к решению этой проблемы также различны. В более ранних работах нашего коллектива (6,7 --В.О.Рукавишников и соавт., 1990; Рукавишников В.О. и Рукавишникова Т.П.,1990) (8,9) было показано, что к концу 80-х годов образ психически больного, психиатрических больниц и работающих в них психиатров средствами массовой информации освещался крайне негативно. Проведенный в это же время опрос различных представители разных возрастных, профессиональных и социальных групп (900 чел.), включая работников здравоохранения и психиатрических учреждений, также свидетельствовал об отрицательном отношении населения к психиатрии, ее пациентам и работникам, выявил крайне низкую информированность населения о проблемах психиатрии, вопросах психического здоровья. Достаточно сказать, что большая часть опрошенных к наиболее крупным, известным психиатрам отнесли Чумака и Кашпировского, которые в тот период активно проводили свои телепсихотерапевтические сеансы. Неожиданным оказалось и представление о психиатрической больнице: каждый второй считал, что психиатрическая больница - это место, где преступники укрываются от уголовного наказания или куда "упекают" инакомыслящих; это скорее тюрьма, чем больница. Каждый третий был уверен, что в больнице "калечат" здоровых людей. Своеобразным оказалось мнение респондентов и о психически больных. Наибольшее число опрошенных высказали убеждение, что их сына или дочь следовало бы отговорить встречаться с лечившимся в психиатрической больнице, если бы этот случай имел место; более четверти были убеждены, что психически больные опасны для окружающих и поэтому их следует изолировать. В общественном сознании суммирующий образ психически больного оказался следующим: это человек, социально ущербный, неполноценный, не имеющий права на деятельность в важных сферах жизни общества; как правило, это неизлечимый человек, с которым следует избегать различных контактов. В то же время, это человек, нуждающийся в доброте, сострадании и милосердии со стороны окружающих. Таким образом, говоря о совершенствовании форм работы психиатрической службы и улучшении качества оказываемой помощи, следует также иметь в виду уровень стигматизации психически больных и, соответственно, разрабатывать специальные программы, направленные на повышение толерантности населения к психически больным. Важное внимание при этом должно отводиться работе по информированию населения о вопросах психического здоровья, о психических расстройствах, современных методах их лечения, возможностях ресоциализации больных. В проводимых сотрудниками Центра исследованиях важное место было отведено работам, задачей которых был анализ социально-экономических последствий психических заболеваний и разработка на этой основе критериев для оценки качества деятельности служб психического здоровья. В ряде публикаций нашего журнала, посвященных данной проблеме (…), (17,23), отмечалось, что в последние годы за рубежом появилось большое количество работ, которые свидетельствуют о значительном социально-экономическом ущербе вследствие психических заболеваний, в то время как в отечественной психиатрии число таких работ ограниченно. Исследование, проводимое в этой области сотрудниками нашего Центра, осуществлялось по двум направлениям: изучение последствий психических заболеваний для общества в целом (макросоциальный уровень) и изучение последствий психических заболеваний для семьи (микросоциальный уровень). При выполнении работ первого типа (изучение последствий на макросоциальном уровне) авторы (Т.А. Солохина и соавт., …..) (6,17) исходили из того положения, что основным критерием проводимых психиатрической службой мероприятий органами здравоохранения мероприятий, включая и психиатрическую службу, является показатель здоровья населения, который, в соответствии с существующими подходами, в свою очередь, оценивается на основании данных оразличных показателях смертности или средней продолжительности жизни населения. Анализ показателей смертности психически больных по данным официальной статистики, куда входят лишь случаи смерти от фебрильной шизофрении и в результате самоубийств психически больных, показал, что смертность по причине психических заболеваний минимальна и в России составляет 3,2 на 100.000 населения. С целью получения более объективной оценки этих данных авторами был применен показатель DALY (Murray C., 1994), (25), который позволяет определять потери «глобальное бремя болезни» по потерям лет здоровой жизни как вследствие в результате преждевременной смерти, так и других проявлений нездоровья, например, нетрудоспособности. Применение этой методики позволило установить, что потери DALY по причине смерти от психических заболеваний в России значительно выше и составляют 1,82 на 1000 человек населения, что соответствует 11 месту среди общего класса причин смертности населения. По мнению авторов, в случае использования реальных показателей смертности психически больных, а не по данным официальной статистики, индекс Дали DALY мог быть значительно выше, т.к. согласно ряду зарубежных исследований, реальный показатель смертности составляет 3,0 случая на 1000 населения, в то время как, согласно официальной статистике, этот показатель составляет всего 1,6 случая на 1000 населения. Это обусловлено тем, что психически больные в два раза чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем население в целом; в 4,5 раза чаще - от болезней органов дыхания; в 4 раза чаще - от травм и отравлений. Как следует из сказанного, наличие таких показателей здоровья психически больных может свидетельствовать в пользу совершенной иной расстановки приоритетов, места психиатрии среди других медицинских дисциплин, а, соответственно, и иного распределения денежных средств на программы, связанные с проблемой психического здоровья населения. Авторы подтвердили это предположение конкретными данными, которые были включены в специальный доклад "Состояние и значимость проблемы психического здоровья в России", подготовленный группой ведущих специалистов страны и представителей ВОЗ для его представления и обсуждения во властных структурах РФ. На основе полученных данных было впервые доказано, что экономические и социальные собственных результатов, а также данных других исследований (5) было показано, что социально-экономические последствия от психических заболеваний вполне сопоставимы с последствиями от сердечно-сосудистых и онкологических (по некоторым показателям, связанным со смертностью) заболеваний сопоставимы даже с такой группой болезней, как злокачественные новообразования и сердечно-сосудистые заболевания. Не менее важным оказались и данные экономической оценки последствий психических заболеваний (…….). (6,23). Согласно полученным результатам, стоимость психического нездоровья населения России составила в ценах 1996 г. 43,1 трлн. рублей, из которых прямые расходы составили 9,8 трлн. рублей или 0,4% ВВП страны, а косвенные потери - 33,3 трлн. рублей или 1.5% 1,5% ВВП страны. Характерно, что относительное значение косвенных потерь (в % ВВП) в России близко к его значению в США. Однако, в нашей стране наблюдается существенная разница(…??) этого соотношения наблюдается в величине прямых расходов, расходов (в США прямые расходы на психиатрию составляют приблизительно 1% ВВП страны), что свидетельствует о явно недостаточном внимании государства к помощи психически больным в России. Так, по расчетам авторов, объем этих затрат должен быть увеличен, по сравнению с существующей пропорцией, по крайней мере, в 2 раза и составить, как минимум, 0,8 % ВВП. При учете масштаба приведенных выше потерь крайне важно, чтобы названный стандарт ресурсного обеспечения службы был принят и защищен в законодательном порядке, как, это было сделано, например, с 1989 г. в Германии. Оценка последствий психических заболеваний для семьи (микросоциальный уровень последствий) проводилась в рамках совместной с ВОЗ программы по оценке и обеспечению качества психиатрической помощи (1994), а также путем специального исследования семей психически больных, которые были вовлечены в реабилитационные программы общественных организаций потребителей психиатрической помощи (…..). В ходе проведенного анализа выявлены сферы жизни, в которых родственники больных испытывают наибольшие трудности: социально-психологические проблемы (более половины (14). В результате проведенных исследований было показано, что ущерб от психических заболеваний на уровне семей и ближайшего окружения психически больных также велик. Качество родственников чувствовали себя угнетенными из-за болезни сына или дочери, считали что их проблемы неразрешимы), финансовые проблемы (более 60% опрошенных отмечали тяжелое финансовое положение в семье, основной причиной которого, по их мнению, является болезнь родственника), уход за жизни этих людей страдает, что доказывается конкретными данными. Так, по данным опросов родственников психически больных, большинство из них (75%) скрывают факт наличия психического заболевания у члена семьи, потому что, если это становится известным, семья подвергается социальной дискриминации. Члены семей психически больных указывают, что их собственное здоровье существенно ухудшилось после возникновения психического расстройства у их родственника (около половины опрошенных оценили состояние своего здоровья как плохое); сильнее ощущается финансовый дефицит в семье (у две трети опрошенных); резко ограничились социальные контакты (только 30% опрошенных поддерживают отношения с друзьями и родственниками, бывают в театрах и т.д.). Часть родственников отмечает, что они не смогли реализовать себя полностью в своей профессиональной карьере из-за больным ( около болезни члена семьи. Значительная часть ощущает на себе бремя ухода за больным и тяжесть ответственности за его судьбу (около 70% обследованных считали, что их нагрузка по дому в связи с болезнью родственника резко увеличилась). Большинство обследованных испытывали трудности в профессиональной деятельности, отмечали ухудшение собственного здоровья, ограничение внешних контактов, нарушение Родственники больных часто испытывают чувство одиночества, изолированности, подавленности (более 50%), страха за судьбу больного, особенно “тогда, когда нас не станет”. Наличие в семье психически больного часто нарушает семейные взаимоотношения. Почти все те, у кого семейные отношения были нарушены, считают, что на стабильность их семей повлияла семейных взаимоотношений, связывая все эти проблемы с болезнью болезнь родственника. В ходе проводимых групповых и индивидуальных бесед с родственниками удалось выяснить, что многих из них тяготит неправильное поведение больных (например, агрессивность, суицидальное поведение, повышенная сексуальность, отказ посещать врача или принимать лекарства), беспокоят резкие ограничения в получении психотропных препаратов, вызывает недовольство факт формального отношения персонала к их больным, не устраивает существующая система социальной поддержки и реабилитации психически больных. Практически все из них отмечали необходимость получения специальных знаний по вопросам основных проявлений психических заболеваний, о методах их лечения, об уходе за психически больными. Как отмечено в публикуемой в данном номере журнала статье Т.А.Солохиной и соавт., важное значение для улучшения качества жизни семей психически больных имеют социо-реабилитационные программы и формы общественной поддержки, которые проводятся с больными и членами их семей в рамках действующих в Москве общественных непрофессиональных организаций. Как видим, в ходе выполнения работ по изучению последствий психических заболеваний были получены крайне интересные и, несомненно, и несомненно важные для клинической и социальной психиатрии данные, которые можно свести к нескольким основным положениям: традиционные индикаторы (смертность, средняя продолжительность жизни и др.), характеризующие состояние здоровья населения, являются малоинформативными; населения страны являются малоинформативными при обосновании и расстановке приоритетов в области политики здравоохранения; использование индекса DALY позволяет расширить представление о социальноэкономической значимости проблемы психических заболеваний и их места расстройств и их месте в иерархии приоритетных проблем направлений отечественного здравоохранения; экономические и социальные последствия от психических заболеваний при использовании нетрадиционных показателей оценки (индекс DALY, годовое экономическое бремя, качество жизни) могут быть вполне сопоставимы с последствиями от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний; бремя психического заболевания охватывает различные сферы жизни членов семьи психически больного и значительно снижает качество их жизни; качество жизни родственников психически больных является чувствительным индикатором качества потребителей психиатрической помощи; помощи представляет собой важный интегральный критерий, который может быть полезен при суждении о фактическом качестве психиатрической помощи, в том числе и качестве ее результата. потребности семьей психически больных должны учитываться при формировании политики в области охраны психического здоровья населения затраты на службу психического здоровья должным быть определены в объеме 0,8 % ВВП и защищены в законодательном порядке; полученные данные должны быть использованы при разработке стандартов качества психиатрической помощи; результаты исследования могут служить важным материалом при разработке критериев оценки качества деятельности психиатрической службы. Значимость правовых и этических стандартов при оказании психиатрической помощи общепризнанна и в настоящее время они применяются в практической деятельности психиатрических служб подавляющего большинства стран.. Разработка и принятие закона о психиатрической помощи и кодекса профессиональной этики психиатра в целом имело положительно влияние на качество оказываемой психиатрической помощи. В течение последних лет был опубликован ряд работ, в которых говорилось о необходимости дальнейшего совершенствования этих документов и, в первую очередь, действующего в нашей стране закона. В настоящее время завершена работа по внесению целого ряда поправок и изменений в действующий закон, которые представлены в правительство для их рассмотрения в Государственной Думе. Как уже отмечалось, одним из существенных недостатков действующего закона является отсутствие в нем экономических механизмов, которые бы обеспечивали выполнение всех положений закона о психиатрической помощи и, в первую очередь, гарантированных государством форм помощи. Одним из важнейших факторов, который существенно влияет на эффективность деятельности психиатрической службы, является организационная структура помощи. В этой связи была предпринята попытка определить, что входит в понятие «психиатрическая помощь» (в американской терминологии - "caring"). Исследование проводилось под руководством д.м.н. В.Г. Ротштейна и выполнялось в сотрудничестве с университетом Eau Claire, (Wisconsin, USA). В рамках этого фрагмента программы изучались требования, которые предъявлялись пациентами, средним медицинским и врачебным персоналом психиатрических стационаров к условиям оказания помощи, необходимых, с их точки зрения, для того, чтобы качество помощи было высоким. Опрос проводился в психиатрических больницах NN 1,14,16 г. Москвы, клинике НЦПЗ РАМН, а также в психиатрической клинике штата Висконсин. Число опрашиваемых в каждой группе составлял 6-12 человек. Общая численность обследованных составляла 79 человек. Интересным аспектом исследования было сопоставление позиций соответствующих групп в России и США. Наиболее интересные результаты проведенного исследования заключаются в том, что были обнаружены довольно значительные различия в точках зрения пациентов и сотрудников психиатрических больниц, в то время как различия в точках зрения по изучаемому вопросу жителей России и США оказались минимальными (они отражали лишь различия в уровне жизни населения этих стран). Выяснилось, что пациенты, медицинские сестры и врачи понимают термин “психиатрическая помощь” по-разному: больные говорят в основном о бытовых условиях в отделении и внимании к ним со стороны врачей и среднего персонала; медицинские сестры - о взаимоотношениях с больными и недостаточном размере помещений, врачи - о недостатке лекарств и рабочей перегрузке. К сказанному добавим, что, согласно проведенному в нашем отделе исследованию (15), степень удовлетворенности психически больных оказываемой помощью может служить одним из важных показателей ее качества. помощи является организационный. Основной вывод проведенного исследования сводится к тому, что при организации психиатрической помощи необходимо учитывать экспектации всех участников лечебно-диагностического процесса. При этом следует иметь в виду, что точки зрения потребителей помощи и профессионалов не всегда совпадают, а в ряде важнейших аспектов между ними имеется значительное расхождение. В этой связи становится понятным, что без удовлетворения ожидаемого результата со стороны всех участников процесса оказания психиатрической помощи невозможно достичь однозначной конечной оценки качества этой помощи. Наиболее адекватным критерием оценки качества оказанной помощи в этом случае может стать степень совпадения цели, сформулированной для данного этапа или вида помощи, с реально достигнутым эффектом. Эта возможность может быть реализована при наличии стандартного перечня целей, разработанных в ходе оказания помощи в зависимости от клинических, социальных и демографических характеристик пациента. Иными словами, в качестве одного из важных критериев оценки качества помощи предлагается также критерий "степень соответствия результата помощи и целей, которые были поставлены при ее оказании". Во введении уже говорилось об особенностях формирования и развития отечественной системы психиатрической помощи, ее преимуществах и недостатках. Суть проблем современной психиатрической службы сводится к тому, что сложившиеся за последние 10 лет социо-экономические условия резко ограничили возможности оказания так называемых бесплатных видов помощи, в результате чего государство не может обеспечить в достаточной мере всех тех видов услуг и помощи, которые гарантированы законом. В этой ситуации речь, в первую очередь, идет о поиске средств для достаточного материально-технического и, в частности, финансового обеспечения службы, о рациональном использовании имеющихся ресурсов, о формировании оптимальной структуры самой службы и о разработке эффективных критериев оценки качества оказываемой помощи. Повторим, что при этом крайне важным является сохранение большинства тех принципов психиатрической помощи, которые были разработаны на протяжении многих предшествующих десятилетий и оправдали себя на практике - доступность, этапность, дифференцированный характер. Одним из существенных изменений в деятельности психиатрических служб за последние годы явилось то, что были перераспределены функции региональных психиатрических служб и службы федерального уровня. Как известно, первым были предоставлены права самостоятельной деятельности, отменена административная подчиненность по вертикали, финансовое их обеспечение было перенесено на бюджеты местных уровней. Как показали результаты специального исследования (В.П.Корчагин и соавт. , 1997 ?), (6, 23), в 1996г. финансовое обеспечение основных статей расхода осуществлялось на60- 60-70 %, а по статьям "Питание" и "Медикаменты" эти расходы обеспечивались, соответственно, всего лишь на 9,8 % и 14,7 %. В этих условиях администрация ряда регионов (Ивановской, Смоленской, Тверской обл., Краснодарского, Ставропольского краев) взяли на себя ответственность за частичное финансирование психиатрической службы за счет средств фонда ОМС. В Самарской области на фонд ОМС в полной мере была возложена функция контроля и оплаты за оказание помощи психически больным. В приведенных случаях финансирование психиатрических учреждений из двух источников - бюджетного и этой связи отдельные авторы призывают к лоббированию страхового - явилось гарантом стабильности деятельности этих учреждений в сложившихся условиях. В этой связи, по мнению специалистов в области экономики здравоохранения (6), необходимо лоббирование интересов психиатрической службы путем включения ее в систему ОМС в законодательном порядке, тем более, что уже подготовлены перечень и объемы услуг, необходимых для включения в программу ОМС помощи психически больным (4). Кроме изменений на этапе формирования финансовых ресурсов здравоохранения (привлечение внебюджетных источников), новый хозяйственный порядке (И.Я. Гурович и соавт., 1992). По механизм внес новшества и на этапе распределения и использования денежных средств или, другими словами, изменил механизм оплаты медицинской помощи. При всем многообразии форм распределения и использования финансовых ресурсов, по мнению наших сотрудников (10,12), предпочтительным (Т.А. Солохина и соавт., 1994), улучшению ситуации может способствовать введение финансирования является финансирование психиатрических учреждений на принципах выделения финансовых ресурсов на одного пролеченного больного по системе клиникостатистических групп. Вместе с тем, с точки зрения внутрисистемных источников экономии ресурсов (В.П.Корчагин и соавт., 1997?), крайне необходимым (19,20), наиболее предпочтительным является более широкое развертывании сети дневных стационаров, обеспеченность которыми в психиатрической сети сегодня не превышает 30% общей потребности в них, а также перепрофилирование недогруженных в стационарах коек в таковые для медико-социальной помощи престарелым, инвалидам, которые нуждаются преимущественно в призренческих видах помощи. Последнее нашло применение в Самарской, Свердловской и Тверской областях. Функции федеральных органов служб психического здоровья на современном этапе, с нашей точки зрения (В.С.Ястребов и соавт., 1997), (21), должны заключаться в совершенствовании действующих законодательных актов по психиатрии, разработке новых медицинских технологий, совершенствовании нормативных документов, программ, которые определяют общее направление деятельности указанных служб, разработкиобщей политики в области подготовки кадров, проведении ведомственного контроля за качеством деятельности психиатрических служб. Вместе с тем, одной из важнейших задач федерального центра является разработка и принятие концепции реформирования психиатрической службы и создание такой системы помощи, которая бы в условиях сложившейся ситуации отвечала современным требованиям (В.С.Ястребов, 1999). (24). Одним из действенных путей рационального использования ресурсов здравоохранения является наметившаяся за рубежом и в отечественном здравоохранении тенденция создания комплексных видов помощи усилиями специалистов нескольких медицинских дисциплин. Конкретными примерами такой интеграции могут служить объединение усилий психиатров и соматологов, работающих в условиях поликлиник и больниц общего профиля, а также геронтологов и геронтопсихиатров, которые, в соответствии с действующими документами, имеют возможность организации организационных форм специализированной помощи лицам старших возрастных групп, существенное место в которой занимает помощь лицам пожилого и старческого возраста, страдающим психическими расстройствами. Развивая эту идею, сотрудники нашего Центра в одной из публикуемых в данном номере журнала статей предлагают современную модель межведомственного геронтопсихиатрического центра, который может быть создан на функциональной основе на различных уровнях - от федерального до регионального. Важной особенностью предлагаемой модели является минимальные затраты на ее организацию, что может быть осуществлено путем использования имеющихся в распоряжении различных служб внутренних материальных, кадровых и иных ресурсов. Преимущества такой интегрированной формы помощи очевидны не только с экономической, но и с клинической, и социальной точек зрения, т.к. в данном случае речь идет о возможности более полноценного, квалифицированного обследования и лечения больных, которые страдают сочетанными формами патологии, о большей приближенности помощи к населению, о значительно меньшей стигматизации больных в условиях вновь создаваемых служб. Аналогичная форма интегрированной помощи предлагается и для лиц с депрессивными расстройствами в учреждениях общемедицинской сети (А.Б.Смулевич, В.Н.Козырев, 2000). (11). В последние десятилетия психиатрические службы многих стран активно внедряют в практику социальные виды помощи. В отечественной психиатрии это направление помощи начало внедряться лишь в последнее время, однако реализация этого процесса происходит крайне медленно, в основном из-за отсутствия необходимого количества подготовленных специалистов, а специалистов и, в ряде случаев, - недооценкой руководителей психиатрических учреждений роли и места социальных работников в реабилитационном процессе. Между тем, как показано в публикуемой в данном номере журнала статье, у трети обследованных больных ПНД возникает необходимость в разрешении конфликтов и налаживании взаимоотношений в семьях, столько же пациентов испытывают затруднения при ведении домашнего хозяйства, более 10 %из них отмечают снижение коммуникативных способностей, около 20%- нуждаются в материальной помощи, большинство обследованных изъявляют желание работать, часть из них нуждается в оказании правовой помощи. В этих условиях становится очевидной роль социальных работников среднего и высшего звена, психологов, социальных педагогов. Как следует из сказанного, повышению качества внебольничной помощи может способствовать внедрение социально ориентированных видов помощи, которые могут быть организованы путем создания реабилитационных центров, внедрения различных форм защищенного жилья, вовлечения больных в деятельность общественных организаций потребителей помощи (групп поддержки, клубных форм работы), совершенствования правового и профессионально-трудового обеспечения психически больных и инвалидов и др. В последнее десятилетие стало очевидным, что важное место в общей системе помощи психически больным занимают формы общественной поддержки и защиты больных, которые осуществляются, главным образом, усилиями волонтеров, объединенных в содружества больных и их родственников, а также лиц, им сочувствующих(В.С.Ястребов и соавт., 1977). Согласно специальным исследованиям (Т.А.Солохина и соавт., 199…), в деятельности этих общественных объединений особенно важна роль профессионалов, которая заключается, в первую очередь, в оказании лечебно-консультативной помощи и проведении специальных образовательных и психо-коррекционных программ. (22). Таким образом, как показывают результаты комплексного исследования, современная система помощи психически больным должна строиться с учетом многих факторов, учитывающих реальную социо-демографическую и клинико-эпидемилогическую структуру контингентов, влияние социальных факторов на деятельность служб психического здоровья и качество оказываемой ими помощи, уровень потребности населения в различных видах помощи, качественные показатели этой помощи, экономические механизмы деятельности службы, особенности ее организационной структуры. Значимыми критериями эффективности деятельности психиатрической службы могут быть показатели удовлетворенности оказываемой помощью самих больных и их родственников, качества их жизни, уровень их стигматизации в обществе, степень социальной интеграции больных, данные о масштабе последствий психических заболеваний для семьи и общества, наличие научно обоснованных стандартов лечебно-диагностической и медико-социальной помощи. Существенное влияние на качество оказываемой помощи могут оказывать интегрированные ее формы, организуемые в условиях разных медицинских дисциплин. Важное место в этой организационной модели должно занимать общественное звено помощи и поддержки психически больных и членов их семей. Учет перечисленных факторов может иметь важное значение не только для оценки деятельности психиатрической службы страны, но и для региональных служб психического здоровья, которые строят свою работу с учетом местных условий (социо-демографических, географических, экономических, культуральных и иных). литература: Литература: 1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А., Фотьянов М.И. Современные тенденции психофармакотерапии в свете задач социальной психиатрии и реабилитации. В кн.: Основы социальной психиатрии и социальной реабилитации психически больных. М., 1981, стр. 29-54 2. Будущее психиатрических больниц. Отчет о совещании рабочей группы ВОЗ. Копенгаген, 1978, 96 стр. 3. Гурович И.Я., Гусева Л.Я., Зайцев Д.А., и др. и соавт. О переходе психиатрии на принципы страховой медицины. Журн. Социальная и клиническая психиатрия, 3, 1992, 96-99. 4. Гурович И.Я., Висневская Л.Я., Зайцев Д.А., Прейс В.Б. Пути качественного совершенствования организации психиатрической помощи. В кн.: Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. Т.1. М., 1988., стр. 233235. 5. Гурович И.Я. и соавт. О переходе психиатрии на принципы страховой медицины. Журн. Социальная и клиническая психиатрия, 3, 1992, 96-99. Иванова А.Е. Социально-демографическая цена психического здоровья населения. Автореферат дисс. докт. экон. наук. М.,1998, 44 стр 6. Корчагин В.П., Шевченко Л.С. Основные направления экономической реформы в психиатрии. Материалы международной конференции «Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы» 21-22 октября, 1997,стр.23-39. 7. Ротштейн В.Г. Перспективы эпидемиологических исследований в психиатрии. В кн.: Х11 съезд психиатров России. М.,1995, стр.109-110 8. Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М., 1990, 316 стр. (рукописное издание). 9. Рукавишников В.О., Рукавишникова Т.П., Бильжо А.Г. Проблема психического здоровья населения и психиатрической помощи в советской печати. Журн. невропат. и психиатр., 1990, № 11, стр. 110-114 10. Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М., 1990, 316 стр. (рукописное издание). Сейку Ю.В., Солохина Т.А, Шевченко Л.С., Рытик Э.Г. Экономические аспекты качества внебольничной психиатрической помощи. Журн. Социал. и клин. Психиатрия,1998,№3 стр. 97-100. 11. Смулевич А.Б., Козырев В.Н. Интегрированная медицина - модель организации помощи больным с депрессивными расстройствами. В кн.: "Депрессии в общемедицинской практике". М., 2000, стр. 121-128 12. Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В. Финансирование психиатрических стационаров на основе КСГ. Журн. Социал. и клинич. психиатр., 1993, №3,стр. 276-278. 13. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г. и др. Качество жизни родственников психически больных. Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова- 1998. - Т. 98. - N 6. - С. 42-47. 14. Т.А. и соавт. Солохина Т.А.. Рытик Э.Г., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В. Медикоэкономические стандарты как инструмент управления качеством медицинской помощи. Сб. Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты), Ижевск, 1994, 243-245. 1. Солохина Т.А. и соавт. (Статья в корсаковском журнале по родственникам) 15. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью, как критерий ее качества. Дисс. канд., М., 1995 16. Шевченко Л.С. Определение приоритетов развития здравоохранения на основе метода "ДАЛИ". Тезисы докладов международн. научн. конференции "Воспроизводство населения, миграция и занятость населения России в период 1996-2005 г.г.", М.,1995,стр.103-104. 17. Шевченко Л.С., Солохина Т.А., Сейку Ю.В., Рытик Э.Г., Ротштейн В.Г. Экономические аспекты деятельности службы психического здоровья. Журн. Невролог. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 1995, Т. 95, №1, стр. 81-85. 18. Ястребов В.С. Деинституционализация и ее последствия. Журн. невропатол. и психиатр. Там же. 1986, №8, стр.1243-1249 Ястребов В.С. Организация психиатрической помощи. В кн: Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. Том 1. М., М., 1999, стр. 329-356. 19. Ястребов В.С., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С и др. Общественные движения в психиатрии. В кн.: Реформы службы психического здоровья: Проблемы и перспективы. М.1977, стр. 195-209. В.С., Корчагин В.П., Солохина Т.А, Шевченко Л.С. Цели и задачи экономической политики в психиатрии. Сб. Психическое здоровье населения России (социальный и эпидемиологический аспекты), Ижевск, 1994, стр.236-239. 20. Ястребов В.С., Солохина Т.А.,. Шевченко Л.С. Психиатрия и новая экономическая политика. Ж. Социальная и клиническая психиатрия, 1995, №2, стр.109-113. 21. Ястребов В.С., Ротштейн В.Г.,.Солохина Т.А и др. Подходы к разработке концепции реформирования психиатрической помощи. Там же. В кн.: "Реформы службы психического здоровья: Проблемы и перспективы". 1997. Стр.66- 71 22. Murray C., 1994 ………(Солохина Т.А.) Ястребов В.С., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С и др. Там же. Общественные движения в психиатрии. М.1997, стр. 195-209. 23. Ястребов В.С, Т.А.Солохина, Л.С.Шевченко, Э.Г.Рытик Организационный и экономический аспекты психиатрии. Журн. Невролог.и психиатрии им.С.С. Корсакова,1998,Т. 98, №1,стр. 5-9. 24. Ястребов В.С. Организация психиатрической помощи. В кн: Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. Том 1. М., М., 1999, стр. 329-356 25. Murray C. J. L., Lopez A.L. The global burden of disease. Harvard University Press,1996. 26. W.Rutz. Editorial. In: Mental Health Reforms. GIP, 2000, p.1 Отдельные фрагменты исследований, проводимые в рамках комплексной программы, приведены в виде отдельных публикаций в настоящем номере журнала или более ранних его изданиях. Необходимо отметить, что при этом научный коллектив весьма осторожно относился к проблеме кардинального реформирования психиатрической службы в новых социальноэкономических условиях, которая особо активно начала обсуждаться начала 90-х годов представителями национальных психиатрических служб и ряда общественных профессиональных объединений стран Центральной и Восточной Европы. При первом же знакомстве с материалами этой дискуссии становилось понятным, что с учетом новых социоэкономических условий в деятельности службы изменению подлежат правовые, этические аспекты деятельности службы, методы управления ею, механизмы экономического регулирования ее деятельностью и др. Вместе с тем очевидно, что сложившаяся структура отечественной службы, основополагающие ее принципы (клинически ориентированный подход, доступность, этапность, дифференцированный характер), накопленный за многие десятилетия опыт ее работы должны быть сохранены и развиты далее. Отдельные фрагменты исследований, проводимые в рамках комплексной программы, приведены в виде отдельных публикаций в настоящем номере журнала или более ранних его изданиях. Необходимо отметить, что при этом научный коллектив весьма осторожно относился к проблеме кардинального реформирования психиатрической службы в новых социальноэкономических условиях, которая особо активно начала обсуждаться начала 90-х годов представителями национальных психиатрических служб и ряда общественных профессиональных объединений стран Центральной и Восточной Европы. При первом же знакомстве с материалами этой дискуссии становилось понятным, что с учетом новых социоэкономических условий в деятельности службы изменению подлежат правовые, этические аспекты деятельности службы, методы управления ею, механизмы экономического регулирования ее деятельностью и др. Вместе с тем было очевидно, что сложившаяся структура отечественной службы, основополагающие ее принципы (клинически ориентированный подход, доступность, этапность, дифференцированный характер), накопленный за многие десятилетия опыт ее работы должны быть сохранены и развиты далее. В последнее время появились утверждения о том, что в пост-советских странах отсутствовало в прошлом и до сих пор отсутствует такое направление как клиническая эпидемиология (Michael Borovitz. Evidence-Based Medicine in Post-Soviet Health Care Systems. In: Mental Health Reforms. GIP, 2000,V. 5, p.p. 11-13). В этой связи мы оставляем на совести автора столь ответственное утверждение и отсылаем его к тем фундаментальным работам в области эпидемиологии психических заболеваний, которые проводились с 1965 г. сотрудниками отдела эпидемиологии Института психиатрии АМН и результаты которых получили отражение в десятках кандидатских и докторских диссертаций, публиковались практически в каждом номере нашего журнала, в других изданиях, включая зарубежные, докладывались на международных конгрессах, вызывая интерес не только отечественных, но и многих зарубежных специалистов. В разработке обоих документов принимали участие сотрудники нашего Центра. Приказ МЗ РФ № 297 от 28.07.98г. “О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации”. Ястребов В. С. НЦПЗ РАМН, Москва
