Отчет консилиума от 7.05.2009

Параплегикерцентрум (PZ)
Клиника университета Балгрист (Balgrist)
Форхштрассе 340
8008 Цюрих
Отчет консилиума от 7.05.2009
Диагноз/постановка вопроса
Неполная сенсомоторная тетраплегия С5, ASIA C в результате падения
14.07.1998 и перелома пятого позвонка.
Текущее состояние: тяжелая контрактура тазобедренного сустава, с левой
стороны более ярко выраженная, чем справа, с левой стороны анкилоз.
Вследствие этого серьезные ограничения самостоятельности при ADL, опасность
возникновения пролежней.
Совместная оценка консилиумом хорошо известного - вследствие стационарного
пребывания в PZ в 2004 – пациента предпринята, так как он обратился к
коллективу отделения Коленно-бедренной хирургии с вопросом об излечимости
наблюдаемых контрактур коленного и тазобедренного суставов, более
выраженных с левой стороны.
Обследование проходило в присутствии переводчика, общение с пациентом
затруднено. Об обязательных при тетраплегии мерах по уходу и попечению
пациент информирован плохо, несмотря на начальную реабилитацию в Москве в
1998 в течение двух лет и во время пребывания в PZ Balgrist в 2004 г. Из
анамнеза известно о повторяющихся пролежневых язвах, что документально
подтверждено в рамках ярко выраженной параспастики и несмотря на полученное
ограничение защитной чувствительности нижних конечностей. По словам
пациента и сопровождающего родственника контрактуры бедер развились
вследствие повторяющихся пролежневых язв. Регулярные физиотерапевтические
упражнения и мобилизации в настоящее время не проводятся.
В рамках собеседования в отделении был поднят вопрос о параплегиологических
мероприятиях и предпосылках для улучшения мобилизации тазобедренного и
коленного суставов. По этому вопросу см. отдельный отчет Доктора Мейера.
Социальное: Пациент с его слов работает программистом в Москве, работает 5-6
часов ежедневно, рабочее место снабжено инвалидным креслом. Понимает
английский язык. Последние многомесячные реабилитационные мероприятия в
стационаре проводились в PZ Balgrist 2004 по направлению доктора А. Семенова.
Результаты клинико-неврологического обследования:
(курсорно в рамках отчета консилиума):
Неполная тетраплегия с сильной тетраспастикой ноги ASIA C, уровень моторики
справа под C6, слева под С5. Уровень чувствительности дискретно справа под
С6, слева под С5 для болевой чувствительности. При этом справа в большом
объеме присутствует болевая и защитная чувствительность, слева очень сильно
ограниченная чувствительность к боли и температуре, несколько менее
ограничена поверхностная чувствительность.
Моторика: справа получен уровень способности сгибания-разгибания локтевого
сустава: Сгибание М4, Разгибание М 3-4 при неограниченной функции плеча.
Правая рука может при легкой контрактуре сгибания и относительной спастике
раскрываться и производить хватательные движения. Левая верхняя конечность
показывает несколько большую ограниченность в сгибании, может сгибаться в
локте и подниматься вверх в плече только при большом усилии, в локте не
распрямляется, вытяжение запястья М 3-4. При этом спастически ограниченное
согнутое положение руки с минимальной подвижностью пальцев. В нижних
конечностях легкая подвижность возможна только в левом коленном суставе.
Четко выраженная контрактура обоих ног, анкилозия левого тазобедренного
сустава, справа возможна минимальная подвижность сгибания/разгибания
(амплитуда движения 20-30 градусов в согнутом положении). Оба колена
находятся в состоянии контрактурного сгибания приблизительно на 60 градусов и
могут распрямляться только с усилием и медленно. В обоих голеностопных
суставах наблюдается парез, пальцы левой ноги находятся в несколько согнутом
состоянии, на большом пальце левой ноги выраженное грибковое поражение
ногтя и легкое пролежневое поражение. Прочие старые шрамы от выраженные
пролежневых язв над обоими вертелами; крестец не проверялся.
Обоснование и действия:
Причиной рассматриваемых и уже ранее в предыдущих отчетах описанных
контрактур обоих коленных суставов является продолжающаяся анкилозия левого
бедра, высокая степень контрактуры правого бедра, возможно в результате
ухудшения общего состояния из-за недостаточности и несоответствия ухода и
физиотерапии. С пациентом проведено обсуждение необходимости операции на
левом бедре (возможно установка бедра Гирдлестона), возможно также и на
правом, в случае увеличивающейся слабости сухожилий в обоих коленях. Для
этого необходимы одно или несколько оперативных вмешательств (см. отчет
доктора Мейера). Предварительно необходимо стационарное лечение в течение
одной-двух недель в PZ, проведение интенсивных физиотерапевтических
мероприятий с вопросом о растяжении коленного сустава, возможно здесь
оперативное вмешательство необязательно. Дополнительно инструкции по
переносу, проверка состояния кожного покрова, мочевого пузыря (здесь
представлены проведенные предварительные обследования и отчеты и
повторных осложнениях; пациент является носителем постоянного катетера при
фиксированном сморщенном мочевом пузыре, верхний моторный нейрон, DSD).
Вместе с постоперативной фазой последующего лечения в течение двух-трех
недель общее пребывание в стационаре должно быть рассмотрено из расчета 5-6
недель, для чего мы предоставляем предварительную смету расходов, которая
будет отправлена пациенту. Затем пациент должен зарегистрироваться для
планирования его пребывания в стационаре PZ и согласования срока проведения
операции с коллегами отделения Коленно-бедренной хирургии.