Черепно-мозговая травма является важнейшей медико

На правах рукописи
САГЕЛЬ МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АТРОФИИ
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Саратовский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Шоломов Илья Иванович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Воскресенская Ольга Николаевна;
кандидат медицинских наук,
Чехонацкий Андрей Анатольевич.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский
университет Росздрава».
Защита состоится «___» ___________ 2007 года в ___ часов на заседании
диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ
Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский
ГМУ Росздрава».
Автореферат разослан «___» _________ 2007 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Бородулин В.Б.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в настоящее время остается важнейшей
медико-социальной
проблемой
вследствие
сохраняющейся
высокой
распространенности, смертности и инвалидизациии населения наиболее
активного трудоспособного возраста.
Повреждения
центральной нервной системы
в
общей
структуре
травматизма составляют около 30–40%, а среди причин инвалидизации
выходят на первое место [Лихтерман Л.Б. с соавт., 2001; Непомнящий В.П. с
соавт., 2002; Maas.A.I. et al., 2000].
По данным отечественных авторов, частота черепно-мозговых травм
составляет в среднем 2 - 4 случая на 1000 человек в год [Даллакян Н.О. с соавт.,
2003; Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д., 2003]. При этом отмечается неуклонная
тенденция к увеличению травматических повреждений центральной нервной
системы (ежегодно регистрируется прирост случаев ЧМТ до 2%) [Педаченко
Г.А. с соавт., 2001; Воскресенская О.Н. с соавт., 2003; Лихтерман Л.Б. с соавт.,
2004].
Это
ухудшением
объясняется
увеличением
криминогенной
числа
обстановки,
транспортных
постоянно
катастроф,
возникающими
локальными военными конфликтами [Гайдар Б.В., 2002; Лихтерман Л.Б. с
соавт., 2004; Fearnside M., 1997; Munch P., Horn L. et al., 2000].
С середины 90-х годов вновь остро возникла проблема последствий
военных черепно-мозговых травм [Нечипоренко В.В. с соавт., 1997]. В
структуре нейротравматизма большую часть (до 71%) составляют легкие
боевые черепно-мозговые травмы - сотрясение головного мозга и ушибы
легкой степени (Одинак М.М. с соавт., 1997). Чаще всего легкие боевые
черепно-мозговые травмы встречаются при минновзрывном поражении
(Таланкина Н.З., 2001).
Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых зависит от
тяжести поражения и составляет при тяжелых травмах до 60%, а со временем
3
число инвалидов увеличивается на 18% в результате отдаленных последствий
ЧМТ [Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002; George J., Dochmau M.D., 2001].
Одним из наиболее актуальных последствий ЧМТ в неврологической практике
является церебральная атрофия. По данным многочисленных исследований,
травматический фактор является самой распространенной причиной вторичных
церебральных атрофий [Корниенко В.Н.,1987; Аминов Р.Ф.,1995; Лихтерман
Л.Б. с соавт., 2001; Bruske J., 1993].
С внедрением в клиническую практику методов нейровизуализации
значительно
увеличилось
количество
работ,
посвящённых
изучению
посттравматической церебральной атрофии (ПЦА) головного мозга, что нашло
отражение в отечественной и зарубежной литературе [Дамулин И.В. с соавт.,
1999; Черкасова В.Г., 2003; Шапошников С.М., 2005; Bigler E.D. et al., 2002].
Однако в доступной нам литературе нет сведений о развитии ПЦА после ушиба
головного мозга в зависимости от вида и локализации первичного очага, а
также после перенесенной легкой минновзрывной травмы (МВТ). Не изучены
вопросы
прогнозирования
ПЦА
на
основании
комплексного
анализа
неврологической симптоматики и КТ-диагностики. Все это определило цель и
задачи настоящего исследования
Цель исследования
Проведение комплексного
компьютерно-томографических
анализа неврологических симптомов и
признаков
ушиба
головного
мозга
в
зависимости от вида и локализации и легкой минновзрывной травмы в остром и
отдаленном
периодах,
а
также
возможность
прогнозирования
посттравматической церебральной атрофии.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
Задачи исследования
1. Оценить частоту встречаемости контузионных очагов в зависимости от
их локализации, типа и вида.
2. Изучить
неврологические
и
посттравматической атрофии.
4
нейропсихологические
синдромы
3. Исследовать локализацию и типы посттравматической церебральной
атрофии методом компьютерной томографии.
4. Проанализировать
очагового
поражения
связь
между
головного
локализацией,
мозга
и
видом
развитием
первичного
церебральной
посттравматической атрофии.
5. Провести сравнительный анализ КТ - изменений легкой МВТ в остром и
отдаленном периодах.
Научная новизна работы
Впервые проведен детальный анализ закономерностей формирования
посттравматической церебральной атрофии в зависимости от локализации и
вида первичного очагового поражения головного мозга.
Впервые описаны основные и дополнительные зоны атрофии головного
мозга в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы в зависимости от
локализации и вида первичного очагового поражения головного мозга.
Выявлены
неврологические
и
нейропсихологические
синдромы,
характерные для посттравматической церебральной атрофии.
Практическая значимость работы
1. Возможность прогноза восстановления нарушенных мозговых
функций в отдаленный период ушиба головного мозга и легкой минновзрывной
травмы.
2. Построение индивидуальной научно-обоснованной лечебной и
реабилитационной программы.
Внедрение в практику
Результаты
исследования
нейрохирургического
и
внедряются
неврологического
в
практику
отделений
работы
Областной
клинической больницы г. Ульяновска; используются в лекционном курсе и
в проведении практических занятий со студентами и врачами на кафедрах
медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии;
лучевой
диагностики,
лучевой
терапии
государственного университета.
5
и
онкологии
Ульяновского
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У большинства пациентов с ушибом головного мозга в отдаленном
периоде развивается посттравматическая церебральная атрофия.
2. Характер и локализация посттравматической церебральной атрофии
зависят
от
вида
и
локализации
первичного
очага
ушиба,
что
подтверждает количественная оценка линейных и денситометрических
церебральных КТ-показателей.
3. Совокупность неврологических и нейропсихологических синдромов и
показателей КТ в остром периоде ЧМТ является прогностическим
признаком
типа и локализации посттравматической церебральной
атрофии.
Апробация работы
Основные
положения
работы
докладывались
на
ежегодных
межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской
области
с
обсуждались
международным
на
конференции
участием
учёных
(XXXXI-2006,
Ульяновского
XXXXII-2007);
государственного
университета (2006). Материалы диссертации представлены на Всероссийских
симпозиумах
и
конференциях:
Всероссийской
научно-практической
конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения В. М. Бехтерева
(С.- Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 80летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности
профессора Н.Н.Соловых (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева (Казань,
2007). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе
2 публикации в журналах из списка, рекомендованного ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Работа состоит из введения,
обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных
наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список
6
литературы содержит 274 источника, из них 155 отечественных и 119
зарубежных авторов.
Содержание работы
Материалы и методы
Клинико-неврологическое исследование пострадавших проходило по
общепринятой
методике;
использовалось
также
нейропсихологическое
тестирование по методике А.Р.Лурия [Хомская Е.Д., 1987; Вассерман Л.И.,
Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997; Рощина И.Ф., Жариков Г.А., 1998],
которое включало в себя исследование различных психических функций:
памяти, речи, гнозиса, праксиса, мышления, внимания, счёта, письма, чтения.
Это позволило диагностировать поражение 1-го структурно-функционального
блока мозга («энергетического», по А.Р.Лурия), 2-го блока (блока получения,
переработки и хранения информации, включающего вторичные и третичные
корковые поля) и 3-го блока мозга (блок программирования и контроля,
расположенного в лобных долях мозга).
Методика КТ - исследования
Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и
отдаленном периодах проводился в комплексе с КТ-исследованием на
компьютерном томографе «Somatom AR.С» («Siemens», Германия) и шагом 35-10 мм.
Оценивали наличие патологических очагов в веществе головного мозга с
указанием их размеров, локализации и томоденситометрических характеристик,
изменения объема и плотности мозгового вещества. Детальному анализу
подвергали признаки диффузного, локального и асимметричного расширения
желудочковой системы (ЖС), субарахноидального пространства (САП),
Сильвиевых и межполушарной щелей. Изучали состояние борозд и извилин
мозга, базальных цистерн.
Имеются
четкие
КТ-критерии,
позволяющие
отграничить
посттравматическую гидроцефалию от ПЦА. КТ-признаками ЦА считаются
равномерное расширение ЖС, САП и цистерн основания мозга, отсутствие
перивентрикулярного свечения.
7
Результаты КТ - исследования оценивались как визуально (качественно),
так и путем линейных и денситометрических (количественных) измерений.
Линейные КТ-показатели:
1. Ширина III желудочка (ШТЖ) и ширина Сильвиевых борозд.
2. Ширина правого
и левого
передних, задних рогов и тел боковых
желудочков; индекс передних рогов (ИПР).
3. Максимальная ширина межполушарной щели и усредненная ширина
корковых борозд (УШКБ).
Денситометрические КТ-показатели
Наличие локальной ЦА устанавливалось визуально, а также при сравнении
КТ-показателей правого и левого полушарий головного мозга.
Статистическая обработка результатов
Статистическая
обработка
полученных
данных
проводилась
с
использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc. и
Excel .
В зависимости от типа распределения использовались параметрические
или непараметрические методы статистического анализа. Тип распределения
признака
определялся
с
использованием
вероятностного
калькулятора
программы Statistica 6.0.
Данные результатов исследования представлены в виде М±σ (SD), где
М – среднее арифметическое, σ (SD) – стандартное отклонение. Статистически
значимыми считались различия при уровне вероятности более 95% (p < 0,05).
Для проверки гипотезы о различии средних для двух групп в остром и
отдаленном
периодах
ЧМТ
применяли
непараметрический
критерий
Уилкоксона. Степень связи между двумя переменными устанавливали с
помощью метода регрессионного анализа.
Оценку разности между долями числа или процентами проводили с
использованием углового преобразования Фишера [Сергиенко В.И., Бондарева
И.Б., 2001].
8
Результаты собственных исследований
Проведен анализ результатов комплексного клинического и КТ исследования 247 больных с ушибами головного мозга (ГМ) и легкой МВТ в
остром и
отдаленном периодах. Пациентам с МВТ в острый период был
поставлен диагноз «сотрясение головного мозга» (СГМ). У всех больных
прослежен катамнез через год после травмы, а у пациентов с МВТ - через год и
5 лет после травмы.
Критериями исключения явились: возраст
острая
и
хроническая
нетравматического
патология
генеза,
более 60 лет, алкоголизм,
центральной
психические
заболевания,
нервной
системы
инфекционные
и
демиелинизирующие заболевания ЦНС, суб- и эпидуральные гематомы, очаги
ушиба 5-го типа. Распределение больных с ушибом по полу и возрасту показано
на рис.1.
50
49
26,5%
45
40
35
34
18,4%
30
25
13,5%
25
28
15,1%
24
13,0%
20
15
10
4
2,2%
5
0
18-20
8
4,3%
5
2,7%
21-30
31-40
5
2,7%
41-50
3
1,6%
Мужчины
Женщины
51-60
Рис.1. Распределение больных с ушибом головного мозга по полу и
возрасту.
В нашем исследовании больных с ушибами ГМ было 185 пациентов, из
них 160 мужчин и 25 женщин. Наиболее часто ушибы встречаются у мужчин в
возрасте от 31 до 40 лет.
9
Отдельную группу представляли больные с минновзрывной травмой
(МВТ) - 62 человека. Наиболее часто МВТ встречается у мужчин в возрасте от
31 до 35 лет (48,4%). У 20 человек отмечались повторные легкие МВТ.
Причины возникновения ЧМТ представлены в табл. 1.
Таблица 1
Причины возникновения черепно-мозговых повреждений
Причина ЧМТ
Бытовой травматизм
Дорожно-транспортный травматизм
Производственный травматизм
Военный травматизм
Невыявленная причина
Всего
Количество
пациентов, n
108
37
21
62
19
247
Проценты
43,7
15,0
8,5
25,1
7,7
100.0
Ведущие причины ЧМТ - бытовой (43,7%), военный (25,1%) и дорожнотранспортный травматизм (15,0%).
Из 247 пациентов консервативная терапия проводилась 174 больным
(70,5%). Оперативное лечение предпринято у 73 пациентов (29,5%). 58 человек
прооперированы по поводу ушибов с геморрагическим компонентом, 15
пациентам
с
посттравматической
гидроцефалией
проводились
ликворошунтирующие операции (ЛШО); у 7 из них наблюдались осложнения
после ЛШО, что привело к повторным ЛШО.
В группе больных с ушибом ГМ у 185 человек диагностировано 230
контузионных очагов. Большая часть контузионных очагов локализовалась
в
лобной
(46,1%)
и
височной
долях
(17,4%).
Из
очагов
ушиба
распространяющихся на две доли, преимущественно определялась лобновисочная локализация.
Распределение
типов
локализации
контузионного
поражения
в
зависимости от локализации очага по отношению к месту приложения
травмирующего агента представлено на рис.2.
10
количество больных
82
55
40
8
I тип
ушиба
II тип
ушиба
III тип
ушиба
IV тип
ушиба
Рис.2. Распределение больных по типам ушиба.
Наиболее часто встречались признаки ушиба мозга в месте удара - I
тип (44%) и в зоне противоудара - III тип (30%). Реже наблюдалось
сочетание ушибов в месте приложения травмирующей силы и в зоне
противоудара (II тип) (22%). Диффузное контузионное поражение мозга IV
типа представлено лишь в восьми наблюдениях (4%).
Виды ушиба. В зависимости от выраженности геморрагического
компонента выделяют 4 вида контузионных очагов (КорниенкоВ.Н. с соавт.,
1987).
В наших исследованиях наиболее часто встречался 3-й вид ушиба участки с плотностью свежих сгустков крови, чередующиеся с участками
отечной или размозженной ткани, - 2 и 4-й виды распределились практически
равномерно (рис.3).
43
19
4 5
4 вид
52
43
12
6
3 вид
38
19
6
5
2 вид
10
1 вид
Лобная
7
1
Височная
Т еменная
11
Затылочная
Рис. 3. Распределение очагового контузионного поражения головного
мозга по виду и локализации.
Клиническая характеристика больных
Клинико-неврологические проявления ушиба головного мозга в
острый период рассматривались согласно долевой локализации.
Неврологическая симптоматика больных в острый период ушиба
головного мозга характеризуется существенным полиморфизмом, проявляется
очаговым,
менингеальным
и
общемозговым
синдромами.
Очаговый
диагностирован в 100%, выяснен характер его зависимости от поражений
соответствующей доли мозга; менингеальный чаще встречался при поражении
затылочной (44%) и теменной (41%) долей мозга. Общемозговой синдром
достигал 90-100% при поражении всех долей, кроме теменной (53%).
Для оценки клинической симптоматики в отдаленном периоде был
применен
нейропсихологический
метод.
Это
обусловлено
высокой
чувствительностью метода в оценке динамики очаговых нарушений в остром и
отдаленном периодах легкой МВТ и ушиба ГМ (Яхно Н.Н., 2002).
В результате использования данного метода выявлено, что при очаговом
поражении лобной доли в отдаленном периоде у 77% больных страдала
произвольная регуляция деятельности, в 39% случаев определялся распад
реципрокной координации, в 20,5% случаев наблюдалось легкое нарушение
программирования деятельности, показателей контроля за деятельностью.
У больных с расположением первичного очага в лобных долях нарушения
внимания в 75% случаев носили модально-неспецифический характер, в 38,5%
случаев наблюдался распад реципрокной координации, у 77% больных
страдала произвольная регуляция деятельности. В 20,5% случаев наблюдалось
легкое нарушение программирования деятельности.
Трудности в оценке и восприятии ритмов наблюдались у 45,1% больных,
что свидетельствовало о дисфункции коры височной доли. Исследование
восприятия и воспроизведения ритмических структур предполагало оценку
слухового анализа предложенного ритма и «перешифровку» воспринятой
слуховой структуры на серию последовательных движений.
12
При преимущественно затылочной локализации первичного очага
поражения ГМ в 58,3% случаев имелось легкое расстройство произвольной
регуляции деятельности, а в 33,3% - выявлена оптико-пространственная
агнозия.
Нарушения высших зрительных функций проявлялись в большинстве
случаев агнозоподобными расстройствами, выражавшимися в замедленном
темпе выполнения проб, что на фоне истощаемости больных свидетельствовало
о страдании лимбико-ретикулярного комплекса. В то же время, у 15,9%
больных отмечались трудности пространственного мышления и ориентировки в
пространстве. Расстройства мышления преимущественно выражались в
нарушении динамики мыслительной деятельности (16,5%), снижении уровня
процессов обобщения (34,1%) и реже - в нарушении критичности мышления
(10,6%).
Признаки поражения теменной доли головного мозга сводились к
первичному нарушению праксиса, гнозиса, речи в виде кинестетической
апраксии (16%), аритмии (28%), семантической афазии (21%), акалькулии
(25%).
Нейропсихологическая симптоматика отдаленного периода очагового
поражения долей головного мозга свидетельствует о поражении II структурнофункционального блока мозга. Выявляются также признаки недостаточности
процессов межполушарного взаимодействия.
При
наличии
признаков
внутренней
атрофии
сопоставление
неврологических синдромов с данными нейропсихологического тестирования
показало,
что
пирамидный
синдром
проявлялся
преимущественным
нарушением операциональных составляющих при относительной сохранности
регуляторных параметров, т.е. наблюдалось преимущественное поражение
структур II структурно-функционального блока мозга. В 54,6% случаев
выявлены симптомы поражения теменно-височной области (семантическая
афазия, первичная акалькулия, конструктивная апраксия), в 72,7% - височной
(акустико-мнестическая афазия, аритмия), в 63,6% - затылочной (зрительная и
зрительно-пространственная агнозии) и в 31,7% - теменной областей
13
(нарушение
дискриминационной
чувствительности,
кинестетического
праксиса, стереогноза).
При амиостатическом синдроме наблюдались наиболее выраженные
нарушения динамических параметров, реципрокной координации, эмоций,
динамического
праксиса,
активационного
обеспечения,
произвольной
регуляции деятельности и контроля над ней.
КТ-исследование в отдаленном периоде
Анализ клинической симптоматики у больных с ЧМТ в остром и
отдаленном периодах проводился в комплексе с детальной оценкой линейных и
денситометрических КТ - признаков.
Посттравматическая церебральная атрофия в отдаленном периоде
ЧМТ была выявлена у большинства больных (212 человек). Значительно реже
выявлялись признаки посттравматической гидроцефалии (15 человек ). В 20
случаях при проведении КТ-исследований в отдаленном периоде ЧМТ не
было выявлено отклонений от нормы.
В диагностике ПЦА для определения вопросов лечебной тактики, а
также при решении прогностических аспектов, весьма важная роль
принадлежит
классификации.
В
нашей
работе
мы
использовали
классификацию ПЦА, дополненную С.М Шапошниковым (2005).
Посттравматическая церебральная атрофия
Фокальная
Генерализованная
Сочетанная
Преимущественно
наружная
Преимущественно
внутренняя
Смешанная
Наружный и внутренний типы генерализованной ПЦА практически не
встречались в «чистом» виде. Во всех наблюдениях в той или иной
степени выявлялись атрофические изменения корковых или подкорковых
отделов ГМ, поэтому мы согласны, что более правильно говорить о наличии
преимущественно наружной или преимущественно
14
внутренней
ПЦА. При
смешанной ПЦА возникает относительно пропорциональное расширение и
САП, и ЖС.
В большинстве случаев одновременно определялись признаки и
фокальной, и генерализованной ПЦА- сочетанная ПЦА (135 человек – 63,7%).
Генерализованная ПЦА встречалась у 80 пациентов (37,7%). Смешанный тип
генерализованной ПЦА в наших наблюдениях занимал доминирующее положение
(45 больных – 56,3%). Он характеризовался относительно равномерным
расширением как САП, так и ЖСМ. Преимущественно наружная ПЦА
встречалась у 21 больного (26,2%) от всех пациентов с генерализованной
ПЦА, преимущественно внутренняя ПЦА - у 14 больных (17,5%).
В 6 наблюдениях (2,8%) определялся фокальный тип церебральноатрофических изменений.
Признаками локальной церебральной атрофии при фокальном и
сочетанном типах являются ишемические участки, кисты, порэнцефалии.
Порэнцефалия в отдаленный период чаще встречалась у пациентов с 4 (62%) и
3-м видами ушиба (28%). При 1 и 2-х видах ушиба порэнцефалии в отдаленном
периоде отмечено не было. Гиподенсивный участок преимущественно
диагностировался при 2 и 3-м видах ушиба – 53% и 39% соответственно. При
1-м виде ушиба гиподенсивных участков отмечено не было. Кисты чаще
определялись при 2-м виде ушиба (23% пациентов).
Локализация
фокусов
ПЦА,
как
правило,
совпадала
с
зонами
повреждений головного мозга по данным КТ в остром периоде ЧМТ, но при
лобной, лобно-височной и при височно – затылочной локализациях ушиба у 28
больных (13,2%) очаги ПЦА в проекции первичного очага сочетались с
участками ишемии в других отделах мозга: при ушибе в лобной доле
сочетались преимущественно с ишемическими участками в затылочной
доле на той же стороне и в лобной доле - на противоположной стороне;
при лобно-височной локализации - с ишемическими очагами в височной,
лобной долях с противоположной стороны и в затылочной доле - на стороне
поражения; при височно-затылочной - с участками ишемии в лобной доле на
стороне поражения, а также в затылочной и
15
височной долях на
противоположной
стороне. Очевидно, это связано с действием механизма
противоудара, диффузного сотрясения, а также с формированием очагов ЦА в
зонах
вторичных
альтераций
вследствие
цереброваскулярных
и
метаболических нарушений.
При лобной локализации очага ушиба (79 человек) в 94,9 % случаев
определена посттравматическая церебральная атрофия. В 83% случаев (62
человека) отмечалась сочетанная
посттравматическая церебральная
атрофия. В 12,0% случаев (9 человек) - генерализованная ПЦА. В 5,0 %
случаев (4 человека) выявлен фокальный тип ПЦА. При всех параметрах
прослеживается
нарастание
атрофии
от
1
к
4-му виду
ушиба.
Субарахноидальное пространство в проекции лобной доли расширяется
больше чем в проекции других долей при всех видах ушиба. При 1, 2 и 3-м
видах ушиба наблюдалось симметричное расширение ликворных систем.
При 4-м виде ушиба отмечалось выраженное ассиметричное расширение
боковых желудочков и Сильвиевых щелей. Во всех видах ушиба динамика
роста 3-го желудочка значительно превышала динамику роста боковых
желудочков и в 4-м виде составила 409,3%.
В височной доле очаг ушиба локализовался у 37 человек. В 13,5 %
случаев определена норма. В 62,2% случаев отмечалась сочетанная
посттравматическая церебральная атрофия. В 18,9% случаев отмечалась
генерализованная ПЦА. В 5,4 % случаев выявлен фокальный тип ПЦА.
При данной локализации диагностировались только гиподенсивный участок –
15 человек (40,5%) и кисты - у 10 человек (27%). Отмечалось нарастание
ПЦА от 1 к 4-му видам. Наибольшее расширение субарахноидального
пространства в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции лобной
доли. При 4-м виде отмечено выраженное асимметричное расширение
боковых желудочков.
У 9 человек в острый период очаг ушиба локализовался в затылочной
доле. При данной локализации первичного очага ушибов первого вида не
встречалось. В 55,6% случаев отмечалась генерализованная ПЦА. В 44,4%
случаев отмечалась сочетанная ПЦА, а также нарастание атрофического
16
процесса от 2-го к 4-му виду. При 4-м виде наблюдалось выраженное
асимметричное
расширение
боковых
желудочков.
Наибольшее
расширение САП в отдаленный период ЧМТ наблюдалось в проекции
лобной и височной доли. При 4-м виде ушиба у всех больных
диагностировалась сочетанная церебральная атрофия.
У 17 человек очаг ушиба локализовался в теменной доле. При теменной
локализации
первичного
очага
в
70,6%
случаев
отмечалась
генерализованная ПЦА, в 23,6% случаев - сочетанная посттравматическая
церебральная атрофия. В 5,8% случаев определена норма. Фокальный тип
ПЦА не выявлен. Расширение ликворных систем при 1 и 2-м видах ушиба
было менее выражено, чем при 3 и 4-м видах ушиба, и являлось примерно
равным между собой. При всех видах ушиба отмечено достаточно
симметричное
расширение
боковых
желудочков.
Максимальное
расширение субарахноидального пространства в отдаленный период ЧМТ
было в проекции лобной и височной долей.
Из
очагов,
распространяющихся
за
границы
одной
доли,
преимущественно определялась лобно-височная локализация (32 больных).
При данной локализации первичного очага ушибов 1-го вида не
встречалось. У всех больных в отдаленный период диагностировалась
сочетанная ПЦА. При 3 и 4-м видах ушиба наблюдается асимметричное
расширение ликворных систем. Субарахноидальное пространство во всех
долях увеличилось более чем в 2 раза, преимущественно в лобной и
височной доле. Фокальные изменения при сочетанном типе ПЦА
проявлялись преимущественно порэнцефалическими кистами в проекции
первичного очага в 56,3% случаев (18 человек). Ишемический участок
проекции первичного очага диагностировался в 18,8% случаев (6 человек).
При височно-затылочной локализации первичного очага ушиба – 5
человек - у всех больных в отдаленный период диагностировалась сочетанная
ПЦА. У 2 человек определялась порэнцефалия, у 3 человек – гиподенсивный
участок.
17
Височно-теменная локализация первичного очага ушиба была у 6
человек.
В
66,7%
случаев
(4
человека)
отмечалась
сочетанная
посттравматическая церебральная атрофия.
Полученные
данные
подтверждены
методом
множественной
регрессии.
При анализе данных КТ в отдаленном периоде ЧМТ обращает на себя
внимание
частое
развитие
асимметричного
расширения
боковых
желудочков (103 больных – 48,58%). Степень асимметрии редко
достигала значительной выраженности. В этой группе больных при
сопоставлении данных нейровизуализации острого и отдаленного периодов
ЧМТ определялась следующая закономерность: в остром периоде боковой
желудочек, который испытывал большую компрессию (вследствие отека
ГМ, воздействия гематомы, ушиба мозга), как правило, подвергался большему
расширению в отдаленном периоде травмы.
Через год после перенесенного ушиба, развивается атрофический процесс
преимущественно диффузного характера. Он затрагивает как желудочковую
систему, так и субарахноидальные пространства. Наиболее выраженные
атрофические изменения были выявлены при 4-м виде очагового поражения
головного
мозга,
поэтому
особенности
распространения
наружной
церебральной атрофии в отдаленном периоде ушиба были проанализированы
на примере данного вида очагового поражения головного мозга (рис.4).
18
350
300
%
250
Лобная доля
200
Височная доля
Затылочная доля
150
Теменная доля
100
УШКБ
50
0
1
2
3
4
5
6
7
1 - лобная локализация; 2 - височная локализация; 3 - затылочная
локализация; 4 - теменная локализация; 5 - лобно-височная
локализация; 6 - височно-затылочная локализация; 7 - височно-теменная
локализация.
Рис. 4. Динамика роста размеров САП при 4-м виде ушиба в зависимости от
локализации первичного очага поражения головного мозга.
При лобной локализации первичного очагового поражения головного
мозга вторичная атрофия затрагивает все отделы САП, но преимущественно
локализуется в проекции лобной и височной долей мозга. Аналогичные
тенденции развития посттравматического атрофического процесса были
выявлены
и
для
очагов
другой
локализации.
Однако
выраженность
атрофического процесса при локализации первичного очага в затылочной и
теменной долях мозга была меньшей, хотя и сохраняла общие закономерности.
Для прогнозирования атрофических процессов головного мозга в
зависимости от вида и локализации первичного очага ушиба проведен
статистический
анализ
полученных
данных.
Использовался
метод
множественных регрессий. Высокая процентная корреляционная зависимость
получена
при 4-м виде ушиба головного мозга. Самым показательным
параметром внутренней атрофии была динамика роста 3-го желудочка. Это
наглядно представлено на рис. 5.
19
338%
313%
293%
4 вид
203%
409%
288%
285%
3 вид
Т еменная доля
204%
165%
163%
Затылочная
доля
180%
2 вид
Лобно-височная
доля
21%
50%
100%
133%
Височная доля
Лобная доля
1 вид
14%
86%
Рис.5. Динамика роста 3-го желудочка в отдаленный период в зависимости от
локализации и вида первичного очага ушиба.
При сравнении размеров 3-го желудочка в острый и отдаленный периоды
отмечены нарастание расширения 3-го желудочка от 1-го к 4-му виду ушиба и
наиболее выраженная
динамика роста при лобной и лобно-височной
локализации.
Анализу подверглись результаты исследования ликворной системы у
больных с минновзрывной травмой. В остром периоде и через год после
травмы КТ картина соответствовала норме, а при повторном КТ –
исследовании
через
5
лет
у
53
пациентов
(85,5%)
развивалась
посттравматическая церебральная атрофия преимущественно легкой степени. В
96 % - генерализованный тип.
Синдром нарушений высших психических функций в отдаленном
периоде МВТ определялся сочетанием отчетливых дефектов активационного
обеспечения деятельности и ее динамических параметров с модальнонеспецифическими нарушениями кратковременной памяти, внимания и
эмоциональными расстройствами, обусловленными дисфункцией срединнорасположенных структур мозга, представляющих собой I структурнофункциональный блок.
20
Таблица 2
Сравнение динамики роста размеров ликворных систем в остром и отдаленном
периодах у пациентов с одиночной и повторной МВТ (n=62)
Ликворная
система
Сильвиевые
щели
УШКБ
ИПР
3-й желудочек
Период
острый, М (мм) +SD
отдаленный, М (мм) +SD
рост, проц.
острый, М (мм) +SD
отдаленный, М (мм) +SD
рост, проц.
острый, М (мм) +SD
отдаленный, М (мм) +SD
рост, проц.
острый, М (мм) +SD
отдаленный, М (мм) +SD
рост, проц.
Одиночные,
n=42
1.85 +0.51
5.00 +1.73
170.47
2.80 +0.62
3.90 +1.34
39.29
14.85 +1.23
16.31 +2.16
9.83
3.20 +0.82
6.00 +1.83
87.50
Повторные,
n=20
1.85 +0.46
5.50 +1.33
196.79
2.80 +0.74
4.10 +1.10
46.43
14.30 +1.14
18.60 +1.93
30.07
3.05 +0.81
7.55 +1.48
147.54
Более наглядно это представлено на рис. 6.
рост в %
196,79
200 170,74
180
147,54
160
140
120
87,5
100
39,29 46,43
80
30,07
60
9,83
40
20
0
Сильвиевые
щели
УШКБ
Одиночные
ИПР
3-й
желудочек
Повторные
Рис. 6. Сравнение динамики роста размеров ликворных систем при МВТ.
Из табл. 2 следует, что у пациентов с повторной МВТ имеется тенденция
к более выраженной ПЦА. Увеличение индекса передних рогов в отдаленный
период более выражено у пациентов с повторной МВТ и статистически
достоверно (P < 0,02%), поэтому несмотря на то что клинический диагноз при
легкой МВТ – «сотрясение головного мозга» (СГМ), (по данным литературы,
СГМ является обратимым, «функциональным» повреждением головного
мозга), у 85,5% больных с МВТ через 5 лет наблюдаются КТ – признаки ПЦА.
21
В связи с этим эту категорию больных в острый период следует отнести к
легким ушибам головного мозга и проводить соответствующее лечение.
Изучение процессов развития, формирования и локализации очагов
вторичной атрофии улучшает понимание механизмов пластичности головного
мозга и определяет выздоровление, что является прогностически важным для
пациента и ставит новые цели для терапевтического вмешательства,
направленного на предотвращение вторичных изменений головного мозга.
Выводы
1. Контузионные очаги при ушибе головного мозга наиболее часто
локализуются в лобной (46,1%) и височной (25,2%) долях головного мозга,
реже - в теменной (7,4%) и затылочной долях (4,8%). Из очагов, распространяющихся за границы одной доли, чаще встречались очаги лобно-височной
локализации (16,1%). Признаки ушиба наиболее часто определяются в месте
удара (44%) и в зоне противоудара (30%); преобладают очаги ушиба 3-го вида
(113), очаги ушиба
2 и 4-го видов распределяются равномерно (68 и 71
соответственно).
2. В отдаленном периоде легкой МВТ у больных преобладают симптомы
поражения I структурно-функционального блока мозга. Нейропсихологическая
симптоматика отдаленного периода очагового поражения долей головного
мозга свидетельствует о поражения II структурно-функционального блока
мозга.
Выявляются
межполушарного
также
признаки
взаимодействия.
У
недостаточности
больных
с
процессов
внутренней
посттравматической атрофией головного мозга, в первую очередь, страдают I и
III структурно-функциональные блоки мозга. Вторично, в связи с нарушением
нейродинамики и произвольной регуляции деятельности, нарушается функция
II
блока
мозга.
преимущественно
При
II
пирамидном
синдроме
происходит
структурно-функционального
блока
поражение
мозга;
при
вестибуломозжечковом – I структурно-функционального блока мозга; при
амиостатическом – поражение I и III блоков мозга.
3. По данным КТ, через год после перенесенного ушиба развивается
сочетанная (63,7%) и генерализованная (37,8%) ПЦА. Смешанный тип
22
генерализованной
ПЦА
диагностирован
в
56,3%,
реже
выявляются
преимущественно наружный (26,3%) и внутренний (17,5%) типы ПЦА.
4. Наиболее выраженные атрофические процессы при всех локализациях
первичного очага определяются при 4-м виде ушиба. Более выраженная ПЦА
диагностирована при лобной локализации. Локализация фокусов ПЦА, как
правило, совпадала с зонами повреждений головного мозга в остром периоде,
но при лобной и лобно-височной локализации фокальные очаги ПЦА
сочетались с
ишемическими участками в затылочной доле на стороне
поражения и в тех же долях с противоположной стороны.
5. В отдаленном периоде легкой минновзрывной травмы в 85,5%
развивается
посттравматическая
церебральная
атрофия,
чаще
генерализованного типа (96,2%). При повторной МВТ имеется тенденция к
более
выраженной
посттравматической
церебральной
предполагает отнести эту категорию больных к
атрофии,
что
легким ушибам головного
мозга.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Артериальная гипертензия и легкая ЧМТ/ М.В. Сагель, С.А. Рыкер,
В.В. Машин, М.В. Вдовина //Артериальная гипертензия и ассоциированные
состояния: Материалы научно-практической конференции. –М., 2006.- С.75.
2. Осложнения после повторных ликворошунтирующих операций / Р.К.
Корженевич, М.В. Сагель, И.И. Шоломов, О.Н. Костин // Поленовские
чтения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 150летию со дня рождения В.М. Бехтерева. – СПб., 2007. - С. 268-269.
3. Сагель,
М.В.
Ранние
и
поздние
осложнения
после
проведения
ликворошунтирующих операций / М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И.
Шоломов // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии:
Материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию со дня рождения и
55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых.
– Саратов, 2007. - С. 58-62.
4. Компьютерно-томографическая диагностика черепно-мозговых травм / М.В.
Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов, В.В. Машин // Модернизация
23
здравоохранения
и
современные
вопросы
практической
медицины:
Материалы 42-й науч.-практ. межрегиональной конф. врачей Ульяновской
области. – Ульяновск, 2007. – С. 171-172.
5.
Компьютерно-томографические особенности черепно-мозговой травмы
различного характера/ М.В. Сагель, Р.К. Корженевич, И.И. Шоломов,
В.В. Машин // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.-№3(17). –
С.73-75.
6. КТ – диагностика послеоперационных осложнений ликворошунтирующих
операций у больных гидроцефалией/ М.В. Сагель, И.И. Шоломов, Р.К.
Корженевич, В.В. Машин // Неврологический вестник «Журнал им. В.М.
Бехтерева»-2007.- Том ΧΧΧΙΧ.- Вып. 1: Материалы научного конгресса.Казань.- С. 153-154.
Список принятых сокращений
ВМК - внутримозговое кровоизлияние
ГМ - головной мозг
ЖСМ - желудочковая система мозга
ИПР - индекс передних рогов
КА - коэффициент абсорбции
МВТ – минно-взрывная травма
МРТ - магнитно-резонансная томография
OAK - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПГ - посттравматическая гидроцефалия
ПЦА - посттравматическая церебральная атрофия
РКТ (КТ) - рентгеновская компьютерная томография
САК - субарахноидальное кровоизлияние
САП - субарахноидальное пространство
СМЖ - спинномозговая жидкость
ТКТР - трехмерная компьютерно-томографическая реконструкция
УГМ - ушиб головного мозга
УШКБ - усредненная ширина четырех максимальных корковых борозд
24
ЦА - церебральная атрофия
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ШИГ - шкала исходов Глазго
ШКГ - шкала ком Глазго
ШМЩ - ширина межполушарной щели
ШТЖ - ширина третьего желудочка
М – среднее арифметическое
SD – стандартное отклонение
25
Подписано в печать – 24.09.07г.
Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 216
Отпечатано в типографии: ООО «Принт-Клуб»
по адресу: 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2)507-888.
26