Ремизова Е.А. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Ремизова Елена Александровна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 14.01.06. - Психиатрия (мед.науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «ВГМА имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ШИРЯЕВ Олег Юрьевич Официальные оппоненты: Малыгин Владимир Леонидович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии) Артемьева Марина Станиславовна – кандидат медицинских наук, доцент (ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии) Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева Уммурайзат Хизриевна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Заболеваемость сахарным диабетом (СД), по мнению исследователей, достигла уровня общемировой эпидемии и имеет стойкую тенденцию к росту [Jayawardena R. et al, 2012]. Установлено, что на сегодняшний день около 5% людей в мире страдают данным заболеванием [Cramer J.A., 2008]. Частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных СД вдвое больше, чем у соматически здоровых лиц и значимо выше, чем у пациентов страдающих другими видами хронической соматической патологии [Rustad JK et al., 2011]. Сочетание основного заболевания и депрессии не только снижает качество жизни больных [Schram MT, Baan CA, Pouwer F, 2009], но и предрасполагает к развитию осложнений, [Herder C, Karakas M, Koenig W., 2011; Stuart MJ, Baune BT 2012; Roel J.T. et al., 2012]. Проведенные исследования показали значимость личностных и эмоциональных факторов в появлении и течении эндокринных заболеваний, что позволило отнести их в разряд психосоматических. При этом различные авторы выделяют различные реакции личности на болезнь у лиц, страдающих СД [Сумин А.Н. и др., 2011]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что значительная часть больных СД (от 50 до 80%) демонстрирует неудовлетворительный уровень приверженности лечению [Суркова Е.В., 2009]. По данным Cramer J.A. (2008) и соавт. лишь 58% пациентов СД принимает лекарственную терапию, при этом в 8– 16% случаев пациент самовольно полностью прекращает прием необходимых препаратов. Несмотря на большое количество исследований в этой области существует ряд нерешенных вопросов: природа и направленность причинно-следственной связи между двумя расстройствами, а также пути и возможности профилактики и эффективного лечения данной патологии. Обзор возможностей терапии аффективной патологии показал, что на сегодняшний день не существует единого эффективного метода для лечения 4 изучаемого контингента пациентов. Многие авторы [Bryan C. et al, 2012; Gois C. et al, 2012] рекомендуют назначение препаратов из группы СИОЗС вследствие их лучшей переносимости и отсутствия негативного влияния на углеводный обмен. Не последнюю роль играют фармакоэкономические аспекты психофармакотерапии [Katon W., Maj M., Sartorius N., 2010]. Цель исследования: Повышение эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом. Задачи исследования: 1. Выявить частоту встречаемости, степень выраженности тревожно- депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом и провести сравнительный анализ отдельных проявлений тревоги и депрессии между группами пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов. 2. Оценить выраженность социального функционирования, определить основные особенности личностного реагирования на болезнь, социальный статус и показатели приверженности к лечению у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от типа заболевания. 3. Провести сравнительный анализ динамики показателей выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов в зависимости от назначенного лечения. 4. Разработать практические рекомендации и апробировать в клинической практике схему психофармакологической коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов сахарным диабетом. Научная новизна исследования 1.Впервые при лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом учтены факторы приверженности к лечению, информированности о своем заболевании. 2.Разработана специализированная анкета для обследования больных с сахарным диабетом, включающая данные приверженности к лечению, социального функционирования, информированности о своем заболевании. 5 3.Впервые проведен сравнительный анализ эффективности психофармакологической коррекции с использованием сертралина для пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов. Практическая значимость Показаны особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов. Обозначены факторы (социальные, личностные, медицинские и пр.), связанные с наличием тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетом. Проанализирован уровень приверженности больных сахарным диабетом к лечению и степень их информированности об особенностях своего заболевания. Выработаны практические рекомендации по применению эффективного, безопасного и доступного антидепрессивного средства в комплексной терапии больных сахарным диабетом. Основные положения, выносимые на защиту 1.У большинства больных сахарным диабетом имеются тревожно-депрессивные расстройства, различные по клинической картине и степени выраженности в зависимости от типа сахарного диабета. 2.Пациенты с сахарным функционирования, диабетом личностные имеют низкий особенности, уровень социального предрасполагающие к невротизации, испытывают признаки социального стресса. 3.Имеются различия в уровне качества жизни, а также особенностях личностного реагирования между группами больными сахарным диабетом первого и второго типов. 4.При курсовом назначении сертралина в дозе 50 мг в сутки пациентам с сахарным диабетом первого и второго типов отмечается уменьшение выраженности показателей тревоги и депрессии, а также повышение показателей качества жизни. 6 Апробация работы Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: 11,12,13,14 межрегиональные научнопрактические конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (г.Воронеж, 2009,2010,2011,2012); IV международная научная конференция молодых ученых-медиков (г.Курск, 25-26.02.2010); Научный центр психического здоровья РАМН, Российское общество психиатров, Всероссийская школа молодых ученых «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических всероссийская заболеваний» конференция молодых (г.Кострома, ученых 27.09-1.10.2010); «Комплексный подход IV к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (г.Воронеж, 11.05.2011); Научный центр психического здоровья РАМН, Российское общество психиатров, Всероссийская школа молодых ученых (г.Суздаль, 27.09-1.10.2011). Личный вклад автора Автор лично провела клинико-психопатологическое обследование 101 пациента. В ходе исследования самостоятельно провела экспериментальнопсихологическое и психометрическое обследования. Самостоятельно проводила обработку и стандартизацию полученных результатов. Автор самостоятельно разработала специализированную анкету для пациентов с сахарным диабетом. Внедрение Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе кафедр психиатрии с наркологией, психиатрии, наркологии и психотерапии ИДПО, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии ГБОУ ВПО «ВГМА имени Н.Н.Бурденко» Минздрава России, а также в лечебном процессе Воронежского клинического психоневрологического диспансера и ОКУ Липецкая областная психоневрологическая больница. Внедрение результатов позволяет повысить как медицинскую эффективность за счет повышения качества жизни больных сахарным диабетом, так и экономические преимущества для лечебных учреждений за счет снижения частоты обращений. 7 Публикации По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и научно-практических рекомендаций. Основная часть работы изложена на 127 страницах машинописного текста, в котором приведены 25 таблиц и 14 рисунков, содержит список литературы из 220 источников. Из них 90 - иностранных авторов и 130 - отечественных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования, критерии включения в исследование Исследование проводилось на базе отделения эндокринологии Воронежской областной клинической больницы №1 в течение 2007-2011 гг. В условиях свободной выборки нами были обследованы пациенты (n=101) с диагнозом «сахарный диабет 1 типа» и «сахарный диабет 2 типа» (рубрика Е10Е14 согласно Международной Классификации Болезней Х пересмотра). Сахарный диабет в группе обследованных больных был в стадии декомпенсации, что и послужило показанием к госпитализации пациентов. Из всей обследованной нами выборки были выделены 8 человек, у которых, по мнению исследователя, не обнаружено признаков психического расстройства. Было принято решение об их исключении из анализа. Таким образом, группа пациентов составила 93 человека. Больных СД1 было 49 человек и СД2 – 44 человека. Средний возраст больных составил 44,03±4,02 лет, средняя длительность заболевания - 8,81±2,04 года. В группу исследованных пациентов включались дееспособные грамотные лица обоего пола в возрасте от 17 до 80 лет, подписавшие форму информированного согласия. Противопоказаниями для включения в группу 8 исследования являлись наличие другой клинически значимой соматической патологии, которая онкологическая не является патология, осложнением синдром основного приобретенного заболевания: иммунодефицита, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, легких, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы с грубыми органическими поражениями сердца. Также были исключены пациенты с психопатиями, снижением интеллекта различной природы, эндогенными психическими заболеваниями, с наличием психоэндокринного синдрома, женщины с климактерическим синдромом, лица, злоупотребляющие алкоголем и психоактивными веществами, и страдающие любыми формами зависимостей. Методы исследования В работе применялись клинико-психопатологический и психометрический методы исследования. Нами была разработана специализированная анкета, позволяющая провести стандартизацию общих и демографических показателей больного, оценку анамнеза и степени приверженности к лечению основного заболевания. Психометрическое обследование включало: личностный опросник Петербургского научно–исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева (ТОБОЛ), многофакторный личностный опросник FPI, опросник для определения уровня качества жизни SF-36. Уровень тревоги и депрессии оценивался с помощью шкал Гамильтона. Данные пациентов с СД 1 и 2 типов были проанализированы независимо с последующим статистическим сравнением. После первичного обследования была проведена рандомизация, в рамках которой внутри из каждой категории (СД1 и СД2) были сформированы по две группы лечения. Пациенты контрольной группы получали стандартную фармакотерапию, которая в значительной степени зависела от степени выраженности СД и наличия осложнений. Пациентам основной группы в дополнение к предписанной терапии был назначен сертралин в дозе 50 мг в сутки средним курсом 6-9 мес. Обследование проводилось: до назначения препарата (Д0), через две недели (Д15), через месяц (Д30), через два месяца (Д60). После 60 дней больным было 9 рекомендовано продолжение приема сертралина с последующим наблюдением у врача-психиатра по месту жительства. Через год пациенты были повторно приглашены на обследование с целью анализа катамнестических данных. Результаты исследования и их обсуждение По результатам обследования с использованием составленной нами анкеты установлены следующие закономерности. Среди обследованной выборки пациентов 36% не работают, 7% находятся на пенсии, 54% пациентов проживают с супругом (супругой) и детьми, 33% - с родственниками и 12% - одни. При этом 17% пациентов не довольны условиями проживания (малая площадь, отсутствие воды, отопления, перенаселенность площади). Половина обследованных пациентов (51%) вынуждены проходить лечение в стационаре 1 раз в год, 27% - два и 4% - около трех раз. Также 3% обследуются 1 раз в два года, а 14% больных были госпитализированы впервые. Только 40% больных СД1 проверяют уровень сахара в крови каждый день, остальные проверяют несколько раз в неделю и несколько раз в месяц (по 30%). При этом 23% больных не имеют глюкометра и вынуждены проверять уровень сахара в медицинских учреждениях. По различным причинам 30% больных позволяют себе пропускать прием назначенных препаратов, а 43% отступают от назначенной врачом диеты и употребляют продукты с высоким гликемическим индексом. При этом 20% нарушают диету часто (несколько раз в неделю и чаще), 43% пациентов никогда не посещали специальные обучающие семинары для больных СД, в то же время 37% признают, что испытывают недостаток информации о своем заболевании. Наиболее часто встречаются следующие осложнения СД: ухудшение зрения (67%), нарушения чувствительности в конечностях и диабетическая кома в анамнезе (по 48%). Более редко – кожные заболевания (24%) и повышение уровня АД (33%). У пациентов с СД 1 типа наиболее часто были диагностированы эргопатический (22%) и ипохондрический (20%) типы отношения к болезни. Менее часто встречались неврастенический (12%) и сенситивный типы (10%). 10 Согласно данным, полученным в результате обследования с помощью опросника FPI в исследованной группе пациентов с СД 1 имеется личностная предрасположенность к невротическому реагированию, повышение риска депрессии, обусловленное личностными особенностями. Также имеется предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающему по пассивно-оборонительному типу. Установлено наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются трудности в социальных контактах. Выявлено снижение уровня спонтанной агрессии, что может свидетельствовать о трудностях в выражении отрицательных эмоций. Низкие оценки по шкале «общительность» и «экстраверсия-интроверсия» позволяют утверждать, что в данной группе имеется достаточно низкая социальная активность. По результатам обследования больных СД2 типа с использованием анкеты получены следующие результаты. Среди обследованной выборки пациентов 22% не работают и 26% находятся на пенсии, 59% пациентов проживают с супругом (супругой) и детьми, 10% - с родственниками и 31% - одни. При этом 19% пациентов не довольны условиями проживания по различным причинам. 41% обследованных пациентов вынуждены поступать в стационар 1 раз в год, 18% два и 13% - три и более раз. Также 14% обследуются 1 раз в два года, а 14% больных были госпитализированы впервые. Только 29% больных СД2 проверяют уровень сахара в крови каждый день, большая часть пациентов (52%) проверяют несколько раз в неделю и 29% несколько раз в месяц. При этом 16% больных не имеют глюкометра и вынуждены проверять уровень сахара в медицинских учреждениях. По различным причинам 48% больных позволяют себе пропускать прием назначенных препаратов редко и 10% - часто. А 52% отступают от назначенной врачом диеты и употребляют продукты с высоким гликемическим индексом. При этом 19% нарушают диету часто. 11 Мы обнаружили, что 61% пациентов никогда не посещали специальные обучающие семинары для больных СД, а 36% признают, что испытывают недостаток информации о своем заболевании. Наиболее часто встречаются следующие осложнения СД2: ухудшение зрения (81%) и нарушения чувствительности в конечностях (68%). Более редко – диабетическая кома в анамнезе (16%), кожные заболевания (29%) и повышение уровня АД (48%). У пациентов с СД 2 типа наиболее часто были диагностированы эргопатический (18%), тревожный (18%), ипохондрический (16%) и сенситивный (16%) типы отношения к болезни. Менее часто встречались неврастенический (12%), депрессивный (10%), меланхолический и гармоничный типы (по 6%). Одинаково низкая частота (по 4%) была у анозогнозического, апатического, эгоцентрического и паранойяльного. Согласно данным, полученным в результате обследования пациентов с помощью опросника FPI, для больных СД2 типа в отличие от рассматриваемой ранее группы с СД 1 типа характерна эмоциональная лабильность и повышенный уровень раздражительности. Среди установленных диагнозов в группе больных сахарным диабетом можно выделить рубрики по МКБ 10: депрессивный эпизод легкой тяжести без соматических симптомов (F 32.00), депрессивный эпизод легкой тяжести с соматическими симптомами (F 32.01), депрессивный эпизод средней тяжести без соматических симптомов (F 32.10), депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами (F 32.11), непсихотическое смешанное расстройство органической природы (F 06.37), смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F 41.2), расстройства адаптации (F 43.2). При приеме сертралина в дозе 50 мг/сут у 27% больных были отмечены побочные эффекты легкой степени выраженности: тошнота (13.5%), сонливость (4,5%), сухость во рту, диарея, метеоризм, усиление тревоги (по 2%). В группе больных СД2 частота побочных эффектов была выше (32%), чем среди больных 12 СД1 (22%). Выраженность данных явлений не требовала отмены препарата, эффекты редуцировались в течение недели. Для достижения цели и задач, поставленных в начале данной работы, мы провели отдельный анализ динамики показателей тревоги и депрессии при различных схемах терапии больных СД первого и второго типов с последующим сравнением. Далее в таблицах представлены данные, характеризующие направление динамики проявлений депрессии в группах больных с СД1. Как видно из представленных данных, на Д60 в основной группе пациентов с СД1 значимо ниже оказались следующие показатели выраженности депрессии: общий балл, соматическая тревога, психическая тревога, депрессивное настроение, суицидальные намерения, средняя бессонница. В следующих ниже таблицах приводится анализ показателей тревоги в группах больных с СД1 в зависимости от назначенной терапии. Таблица 1 Сравнительный анализ показателей выраженности депрессии у пациентов с СД1 основной и контрольной групп на Д60 HAMD Контрольная группа Основная группа 1 Депрессивное настроение 1,78±0,26 0,68±0,20* 3 Суицид. Намерения 0,67±0,31 0,05±0,09* 5 Средняя бессонница 0,89±0,30 0,36±0,27* 10 Психическая тревога 1,11±0,31 0,77±0,22* 11 Соматическая тревога 1,26±0,24 0,73±0,19* 18 Общий балл 13,78±1,12* 6,91±0,91* * - статистически значимые различия между группами при уровне значимости p<0,05 13 Таблица 2 Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги у пациентов с СД1 основной и контрольной групп на Д60 HARS Контрольная группа Основная группа 1 Тревожное настроение 1,59±0,24 0,82±0,25* 2 Напряжение 1,33±0,29 0,77±0,29* 4 Инсомния 1,56±0,33 0,64±0,33* 5 Интеллектуальные нарушения 1,78±0,24 0,50±0,21* 6 Депрессивное настроение 1,00±0,32 0,50±0,21* 7 Соматические симптомы (мышечные) 1,59±0,30 0,86±0,20* 8 Соматические симптомы (сенсорные) 1,48±0,28 0,77±0,18* 9 Сердечно-сосудистые симптомы 1,26±0,28 0,68±0,24* 15 Общий балл 15,44±1,48 8,68±1,03* * - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05 Как видно из представленных в табл.2 данных, на Д60 в основной группе оказались достоверно ниже следующие показатели выраженности тревоги: тревожное настроение, напряжение, инсомния, интеллектуальные нарушения, депрессивное настроение, соматические симптомы (мышечные и сенсорные), сердечно-сосудистые симптомы, общий балл. В следующих таблицах приводится проявлений депрессии у пациентов с СД2. анализ данных выраженности 14 Таблица 3 Сравнительный анализ показателей выраженности депрессии у пациентов с СД2 основной и контрольной групп на Д60 Контрольная группа HAMD Основная группа 1 Депрессивное настроение 1,14±0,30 0,68±0,24* 3 Суицид. Намерения 1,09±0,41 0,14±0,20* 8 Заторможенность 1,00±0,29 0,14±0,15* 11 Соматическая тревога 1,45±0,25 0,86±0,35* 18 Общий балл 16,14±1,61 10,36±1,44* * - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05 Как видно из представленных в таблице 3 данных, на Д60 в основной группе имеются достоверно более низкие показатели депрессии: депрессивное настроение, общий балл заторможенность, соматическая тревога и суицидальные намерения. Как видно из представленных в табл. 4 данных, в основной группе на Д60 были статистически значимо ниже показатели выраженности тревоги: тревожное настроение, напряжение, страхи, инсомния, интеллектуальные нарушения, соматические симптомы (мышечные и сенсорные), сердечно-сосудистые, респираторные, гастро-интестинальные симптомы, мочеполовые симптомы, вегетативные симптомы, общий балл. Для проведения катамнестического исследования эффективности проведенного лечения нами были обследованы пациенты с СД по истечении года от начала исследования. Так как обследование в стационаре не представлялось возможным , мы связались с больными по телефону и пригласили на визит. При этом часть пациентов отказались от повторного обследования. Таким образом, группы обследованных пациентов составили в основной группе 16 человек с СД1 и 19 человек с СД2 (всего 35), и 19 человек с СД1 и 14 человек с СД2 в контрольной (всего 33). 15 Таблица 4 Сравнительный анализ показателей выраженности тревоги у пациентов с СД2 основной и контрольной групп на Д60 HARS Контрольная группа Основная группа 1 Тревожное настроение 1,77±0,29 0,86±0,23* 2 Напряжение 1,55±0,33 0,73±0,26* 3 Страхи 1,41±0,46 0,45±0,21* 4 Инсомния 1,50±0,38 0,86±0,32* 5 Интеллектуальные нарушения 1,73±0,26 0,95±0,35* 7 Соматические симптомы (мышечные) 1,45±0,25 0,55±0,25* 8 Соматические симптомы (сенсорные) 1,64±0,33 1,00±0,26* 9 Сердечно-сосудистые симптомы 1,77±0,39 1,09±0,36* 10 Респираторные симптомы 1,23±0,31 0,73±0,29* 11 Гастро-интестинальные симптомы 1,41±0,36 0,55±0,25* 12 Мочеполовые симптомы 1,41±0,36 0,64±0,27* 13 Вегетативные симптомы 1,55±0,31* 0,73±0,35* 15 Общий балл 19,95±2,13 10,36±1,05* * - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05 Результаты оценки среднего уровня выраженности тревоги и депрессии по шкалам Гамильтона у больных основной (больные, принимавшие сертралин в среднем в течение 9 мес.) и контрольной групп представлены в таблице 5. 16 Таблица 5 Показатели среднего балла HARS и HDRS у пациентов с СД1 и СД2 Основная группа Контрольная группа HARS 12,10±1,97 17,08±2,04* HDRS 10,03±1,74 15,73±1,92* * - статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05 Как видно из представленных данных, значения показателей общего балла тревоги и депрессии в основной группе пациентов были статистически достоверно ниже, чем в контрольной. Проведение катамнестического исследования позволило отметить стойкость указанной динамики на протяжении года. Нами было проведено обследование каждого включенного в исследование пациента с помощью шкалы качества жизни SF-36. Оценка проводилась пред началом лечения (Д0) и через месяц (Д30). Анализ включал сравнение средних значений по каждой шкале и выполнялся отдельно для больных СД1 и СД2. При анализе выраженности уровня качества жизни у обследованных больных с СД1 было установлено снижение всех показателей (менее 80 баллов). Наиболее низко (менее 60 баллов) пациенты оценили выраженность ролевого физического функционирования, общего состояния здоровья и жизненной активности. В средней степени (менее 70 баллов) были выражены показатели ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья и интенсивности боли (обратная шкала). При анализе выраженности уровня качества жизни у больных с СД2 было установлено значительное снижение всех показателей (менее 70 баллов). Наиболее низко (менее 20 баллов) пациенты оценили выраженность ролевого физического функционирования. В средней степени (менее 40 баллов) были выражены показатели ролевого эмоционального функционирования, жизненной активности, общего состояния здоровья и интенсивности боли (обратная шкала). 17 Больные с СД2 имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по сравнению с СД1: ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Далее в таблице 6 представлены данные динамики показателей SF-36 у больных с СД1 в процессе дифференцированной фармакотерапии. Таблица 6 Динамические показатели качества жизни на фоне различных схем лечения у больных с СД1 Основная группа Д0 Контрольная группа Д30 Д0 Д30 RP 54,55±13,92 73,86±10,44* 51,85±15,18 48,15±14,28# VT 47,95±10,35 72,27±10,02* 53,15±8,52 52,22±8,37# SF 62,64±12,03 85,86±8,96* 78,89±8,06 75,30±7,25 RE 54,59±15,85 80,41±9,27* 71,67±12,69 41,93±13,55*# MH 59,27±6,66 82,73±7,14* 67,85±5,73 58,52±5,93*# *- статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05 # - статистически значимые различия между группами при уровне значимости p<0,05 Как видно из представленных в таблице 6 данных, к Д30 у обследованных больных контрольной группы отмечено статистически значимое снижение выраженности показателей ролевого эмоционального функционирования (RE) и психического здоровья (MH). Среди пациентов основной группы достоверно повысилась выраженность следующих показателей качества жизни: ролевое эмоциональное функционирование (RE), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое физическое функционирование (RP), психическое здоровье (MH). При анализе различий между группами установлено, что в контрольной группе на Д30 достоверно ниже показатели: ролевое физическое 18 функционирование (RP), жизненная активность (VT), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH). В таблице 7 представлены данные динамики показателей SF-36 у больных с СД2 в процессе дифференцированной фармакотерапии. Таблица 7 Динамические показатели качества жизни на фоне различных схем лечения у больных с СД2 Основная группа Д0 Контрольная группа Д30 Д0 Д30 PF 69,32±11,10 85,00±6,25* 59,55±10,35 42,27±12,71# RP 19,32±9,08 47,73±7,84* 14,77±8,92 18,18±8,02# BP 37,00±8,90 62,27±8,40* 37,05±7,24 35,14±5,68# GH 35,09±6,51 51,23±2,86* 34,86±4,68 33,59±5,11# SF 38,97±8,23 60,45±9,84* 41,32±4,88 37,82±6,05# RE 29,07±6,14 62,09±11,68* 27,05±6,96 24,23±13,05# *- статистически значимые отличия от Д0 при уровне значимости p<0,05 # - статистически значимые различия между группами при уровне значимости p<0,05 Как видно из представленных в таблице 7 данных, к Д30 у обследованных больных контрольной группы не отмечено статистически значимой динамики показателей качества жизни. Среди пациентов основной группы выявлено достоверное повышение выраженности всех характеристик кроме жизненной активности (VT) и психического здоровья (MH). При анализе различий между группами установлено, что в контрольной группе на Д30 достоверно ниже показатели: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), выраженность боли (BP), общее здоровье (GH), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE). 19 Выводы 1. У большинства исследованных больных сахарным диабетом (92%) выявлены проявления тревожно-депрессивных расстройств различной степени выраженности. В группе больных сахарным диабетом второго типа достоверно (p<0,05) более выражены следующие показатели тревоги и депрессии по сравнению с группой с сахарным диабетом первого типа: напряжение, страхи, интеллектуальные нарушения, гастроинтестинальные, работоспособность и сердечно-сосудистые, мочеполовые, активность, респираторные, вегетативные заторможенность, общие симптомы, соматические симптомы, генитальные симптомы, ипохондрия. 2. У пациентов с СД доминируют неадаптивные, связанные с развитием тревожно-депрессивных проявлений, типы отношения к болезни, такие как эргопатический (22% при СД1; 18% при СД2), ипохондрический (20% при СД1; 16% при СД2), неврастенический (12% при СД1; 12% при СД2). Пациенты характеризуются низким уровнем приверженности к лечению (часто пропускают прием назначенных препаратов и не соблюдают режим питания). У пациентов с сахарным диабетом 2 типа достоверно ниже уровень социального функционирования и показатели приверженности к лечению (p<0,05). Данная группа пациентов имеет более высокие оценки предрасположенности к невротизации и эмоциональной лабильности. 3. При назначении традиционной фармакотерапии без применения психотропных препаратов у пациентов с сахарным диабетом наблюдается увеличение выраженности проявлений тревоги и депрессии (p<0,05). Данное ухудшение состояния более выражено у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. При назначении сертралина в дозе 50 мг в сутки наблюдается положительная динамика уровня тревожно-депрессивного расстройства, выраженность которой выше у больных с сахарным диабетом 2 типа (p<0,05). Аналогичная ситуация наблюдается по показателям качества жизни: при назначении сертралина в указанной дозе имеется повышение показателей социального функционирования, 20 которое более заметно в группе пациентов с сахарным диабетом второго типа (p<0,05). 4. Установлено, что при назначении сертралина в дозе 50 мг в сутки в течение 30 дней выявляется достоверное снижение выраженности проявлений тревоги и депрессии (p<0,05) у больных, страдающих сахарным диабетом первого и второго типов. Практические рекомендации 1. Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать проведение психометрического исследования с целью определения уровня выраженности тревожно-депрессивных расстройств с использованием шкалы Гамильтона в качестве скринингового всем пациентам с сахарным диабетом вне зависимости от его длительности, типа и тяжести. При наличии клинически значимых уровней тревожно-депрессивных расстройств по шкалам (более 7 баллов) рекомендована консультация психиатра. 2. Специализированная помощь данной категории больных должна включать проведение клинико-психопатологического и психометрического обследования с последующим назначением антидепрессивной терапии. Можно рекомендовать прием сертралина в дозе 50 мг в сутки средним курсом 6-9 мес. 3. При назначении антидепрессивной терапии следует учитывать особенности динамики выраженности показателей тревожно-депрессивных расстройств с помощью психометрического обследования (шкалы тревоги и депрессии Гамильтона) для решения вопроса о дальнейшей терапевтической тактике. 21 Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Ремизова Е.А. Анализ уровня выраженности аффективной патологии у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2009. - № 35. - С. 211-216. 2. Ремизова Е.А. Анализ особенностей личности и уровня качества жизни у больных инсулинзависимым сахарным диабетом / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, Т.А. Царенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2009. – Т. 8, № 2. - С. 556-558. 3. Терапия тревожно-депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом 1 типа / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова, Е.В. Ступкина // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. – 2010. - С. 221-224. 4. Ремизова Е.А. Анализ выраженности аффективных расстройств и особенностей личности больных инсулинзависимым сахарным диабетом / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова // Человек и лекарство. - 2010. - С. 376. 5. Ремизова Е.А. Повышение эффективности лечения аффективных расстройств у больных сахарным диабетом 1 типа / Е.А. Ремизова // Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний : избранные материалы Всерос. школы молодых ученых в области психического здоровья / Науч. центр психического здоровья РАМН, Рос. общ-во психиатров, 28-сент.-1 окт., г. Кострома. – Москва, 2010. – С. 120-124. 6. Ремизова Е.А. Динамика показателей тревоги и качества жизни у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом в процессе дифференцированной фармакотерапии / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, Н.В. Зотова // Научномедицинский вестник Центрального Черноземья. – 2011. - № 44. - С. 170-174. 7. Ремизова Е.А. Анализ личностных характеристик и качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа / Е.А. Ремизова // Сборник статей Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья / Рос. общ-во психиатров, комиссия по работе с молодыми учеными и специалистами РОП, 22 Моск. НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ, г. Суздаль. – Москва, 2011. - С. 293-295. 8. Ремизова Е.А. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2011. – Т. XLIII, № 4. – С. 20-23. 9. Ремизова Е.А. Взаимосвязь качества жизни и тревожно-депрессивных проявлений у пациентов с сахарным диабетом и пути оптимизации терапии / Е.А. Ремизова, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. – 2011. - Т. XLIII, № 4. - С. 44-46.
