Внедрение принципов рациональной фармакотерапии в практику

1
Внедрение принципов рациональной фармакотерапии в
практику – реальный путь повышения качества оказания
медицинской помощи при внутренних болезнях
Романенко В.В., Хапалюк А.В., Адзерихо И.Э.,
Давидовская Е.И., Одинец В.С., Романенко З.В., Подобед В.М.
Клиническая фармакология, как самостоятельная дисциплина, начала
активно формироваться во второй половине XX века. Ее выделение в
качестве самостоятельного направления было продиктовано рядом
обстоятельств, важнейшими из которых явились бурное развитие
фарминдустрии с появлением на фармацевтическом рынке десятков тысяч
новых лекарств и осознание медицинской общественностью необходимости
создания основных
принципов применения лекарственных средств,
базирующихся на научно-доказательных фактах. Предметом изучения
клинической
фармакологии
является
исследование
характера
взаимодействия лекарственного препарата с организмом больного и
здорового человека, что и лежит в основе рекомендаций по проведению
рациональной фармакотерапии, под которой понимается «назначение
больным
лекарственных средств, соответствующих их клинической
ситуации, в дозах, отвечающих
индивидуальным потребностям, на
адекватный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и
общества» (ВОЗ). В этом отношении клиническая фармакология может
расцениваться как «фармакология у постели больного».
Развитие клинической фармакологии, начиная с 1960 года, прошло ряд
этапов. С начала 70-х годов XX века стали проводиться длительные
рандомизированные
контролируемые исследования (РКИ)
с
лекарственными препаратами, целью которых являлась проверка принципов
лекарственной терапии, разработанных на основании результатов
экспериментальных и кратковременных клинических исследований, в
условиях длительного назначения лекарственных препаратов с изучением их
влияния на «конечные, жесткие точки», т.е. показатели смертности и
выживаемости, частоты сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта
миокарда, мозгового инсульта, острой и хронической сердечной
недостаточности и т.д. Оказалось, что далеко не всегда выявленные в
экспериментальных
и
клинико-фармакологических
исследованиях
закономерности, вошедшие иногда в официально утвержденные
рекомендации по лечению, подтверждались при длительных РКИ. Ярким
примером этого является исследование с проведением терапии
антиаритмическими препаратами больных, страдающих ишемической
болезнью сердца (ИБС) с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Было высказано предположение, что антиаритмические препараты, устраняя
аритмии, окажут положительное влияние на прогноз жизни больных с ИБС.
Однако в настоящее время доказано, что назначение антиаритмических
2
препаратов I класса ведет к увеличению риска смертности после острого
инфаркта миокарда несмотря на то, что они эффективно устраняют
нарушения ритма (CAST). При анализе результатов исследования было
установлено, что препараты IA и IС классов повышают вероятность
развития фибрилляции желудочков. Поэтому следует иметь ввиду, что на
фоне острого инфаркта миокарда антиаритмические препараты IA и IС
классов – этацизин, пропафенон, новокаинамид, хинидин, флекаинид не
показаны.
Основными
задачами
клинической
фармакологии
являются
клинические испытания новых лекарственных средств, клинические
исследования и переоценка старых препаратов, разработка методов
эффективного и безопасного применения лекарственных средств,
консультативная помощь различным специалистам, информирование и
обучение врачей и студентов. По выражению одного из основоположников
клинико-фармакологического направления в отечественной медицине Б.Е.
Вотчала, клиническая фармакология является «образом мышления врача»
независимо от его специальности.
Одной из основных базисных частей клинической фармакологии
является клиническая фармакодинамика – раздел, изучающий совокупность
разнообразных биологических эффектов, возникающих под влиянием на
организм лекарственных средств, а также их действие на специфические
рецепторы (симпатолитики, симпатомиметики, антагонисты рецепторов
альдостерона
и
др);
активность
ферментов
(ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента, статины и др.); мембраны клеток
(антагонисты кальция и др.) и их прямое химическое взаимодействие
(препараты К, Mg и др.).
Если фармакодинамические механизмы могут изучаться в
эксперименте на животных или in vitro на изолированных культурах клеток
и тканей, то клиническая фармакокинетика – второй важнейший раздел
клинической фармакологии оперирует данными, полученными только с
участием человека. В этом разделе дается количественная и качественная
характеристика таким основным фармакокинетическим процессам, как
высвобождение лекарства из лекарственной формы, всасывание
(абсорбация),
распределение, метаболизм, выведение (экскреция) из
организма. Понимание этих процессов позволяет определить оптимальный
путь введения лекарства и дозу препарата, прогнозировать скорость
наступления, выраженность и продолжительность фармакодинамического
эффекта, оценить вероятность наступления нежелательных эффектов,
особенно токсических, рационально составлять лекарственные комбинации.
Умение правильно трактовать характер основных кинетических процессов
приобретает особое значение при анализе неэффективной фармакотерапии, а
также при лечении пациентов с выраженными функциональными
нарушениями со стороны сердца, печени, почек и др.
В свете задач, стоящих перед клинической фармакологией, вполне
целесообразным стало выделение отдельной специальности «врач –
3
клинический фармаколог». Впервые эта специальность введена и в
Республике Беларусь. В обязанности врача - клинического фармаколога
входят выбор лекарственного средства для лечения конкретного больного,
составление индивидуальной лекарственной программы, определение пути
введения препарата, наблюдение за действием лекарственного средства,
предупреждение и устранение нежелательных лекарственных явлений,
своевременное и регулярное информирование специалистов о появлении
новых методов фармакотерапии и т.п.
Клинический фармаколог ни в коей мере не должен подменять врача –
специалиста, а помогать ему в терапии «нестандартных» пациентов, которые
в силу различных причин не отвечают на существующие стандарты и
протоколы лечения, составлять индивидуальные лекарственные комбинации
для «рефрактерных» больных. Клинический фармаколог
выступает в
качестве эксперта при неэффективности проводимой терапии, обсуждает с
лечащим врачом ее причины и предлагает новые варианты лечения. В
обязанности клинического фармаколога входит обеспечение врачей –
специалистов современной научно-доказанной информацией по лечению и
профилактике заболеваний.
Последние
годы
практическая
медицина
максимально
формализовалась. Разрабатываются стандарты и протоколы ведения и
лечения пациентов с различными заболеваниями. Эти документы
регламентируют алгоритм действий врача
в обычных клинических
ситуациях, но практически исключают клиническое мышление врача, т.е. то,
что всегда отличало отечественную медицину – индивидуальный подход к
лечению больного. Схематизация лечения несет определенный позитив,
способствуя, прежде всего, снижению
частоты серьезных ошибок в
фармакотерапии, но одновременно она не позволяет избежать таковых в
нетипичных случаях. Последние десятилетия характеризуются попытками
внедрения формулярной системы, т.е. составлением списков приоритетных
лекарственных средств для различных категорий пациентов. Кроме того,
определены постоянно меняющиеся списки гарантированных лекарств. Не
подкрепленные соответствующим финансированием, эти списки часто
служат причиной
конфликтов между пациентами и органами
здравоохранения. Все это постепенно превращает «фармакологию у постели
больного» в принципиально новую специальность, которую можно назвать
«административной фармакологией».
Тем не менее, клиническая фармакология по-прежнему остается
дисциплиной, которая во многом определяет современные подходы к
рациональной фармакотерапии и служит отправной точкой при разработке
новых методов лечения.
Согласно одному из наиболее распространенных определений под
доказательной медициной понимают «добросовестное, открытое и
разумное применение наилучших имеющихся доказательств для определения
тактики ведения конкретных пациентов» (D.L. Sacket el al, BMJ, 1996. –
V.312. – Р. 71-72).
4
Лекарства могут принести как пользу, которая может оказаться
жизнеспасительной, так и вред, который может быть сопряжен с опасностью
для
жизни.
Большинство
лекарств
разработано
и
получено
фармацевтическими компаниями, имеющими мощную
научную базу.
Движущим мотивом фармацевтической промышленности является не забота
о всеобщем благе, а разработка и открытие лекарственных средств, которые
могли бы принести прибыль. Тем не менее, уровень развития современного
мирового сообщества таков, что только эффективные и безопасные
лекарственные средства могут стать прибыльными. Врачам, назначающим
лекарственное средство, следует напомнить о том, что чем выше мировой
рейтинг фармацевтической компании, тем обычно выше качество
выпускаемой ею продукции.
Внедрение новых лекарственных средств в клиническую практику
регламентируется государством. Основные акты, связанные с исследованием,
регистрацией и использованием лекарственных средств, во всех странах
строго определены и внесены в законодательство в качестве закона о
лекарствах.
Разработка унифицированных международных рекомендаций по
проведению доклинических и клинических испытаний прошла несколько
этапов. В 1991 г. в Брюсселе была проведена первая Международная
конференция по гармонизации (International Conference on Hormonisation
ICH), на которой страны Европейского Сообщества, США и Япония
договорились согласовать и принять унифицированные требования к
проведению испытаний новых фармакологических средств. В итоге были
созданы единые подходы к проведению клинических испытаний, известные
как
ICH GCP. В 1998 г. ВОЗ был разработан проект «Внедрение
международных стандартов в практику клинических испытаний стран
Центральной и Восточной Европы». Термин «Good Clinical Practice» получил
широкое распространение, и его толкование намного шире, нежели прямой
перевод, означающий «качественная или надлежащая клиническая
практика». Эквивалентом термина GCP является выражение «Правила
клинических испытаний». Комитет по патентованным лекарственным
средствам Европейского Сообщества дает следующие определения GCP:
«Правила клинических испытаний – это стандарты, по которым
клинические испытания планируются, проводятся, сообщаются с тем,
чтобы общественность могла быть уверена в том, что предоставленные
данные достоверны и что права, здоровье и конфиденциальность данных о
больных защищены».
В процессе проведения фармакотерапии наибольшее значение для
больного и врача приобретает предсказание клинического исхода
заболевания. Прогноз заболевания включает в себя оценку естественного
течения заболевания, т.е. предсказание того, что произойдет с пациентом
без лечения, и клиническое течение заболевания, если на болезнь
воздействуют различными методами лечения. Целью лечения всегда должно
5
быть улучшение естественного течения заболевания – предупреждение или
отдаление во времени неблагоприятных исходов заболевания.
Клиническое заключение о характере лечебного воздействия на
естественное течение должно основываться на доказательных данных об
улучшении клинического исхода как такового. Термин «доказательная
медицина» предложен канадскими учеными из института Мак Мастера в
Торонто в 1990 году. По английски он звучит как «evidence based medicine»,
что в смысловом переводе на русский язык обозначает «медицина,
основанная на доказательствах». В основе рациональной фармакотерапии
лежит оценка эффективности лекарственного препарата с позиций
доказательной медицины. Под «доказательной медициной» понимают
медицинскую практику, основанную на добросовестном, точном и
осмысленном использовании лучших результатов системных клинических
исследований для выбора программы лечения конкретного больного.
Концепция доказательной медицины может быть реализована как на
уровне профессиональных медицинских обществ и органов здравоохранения
в виде выпуска клинических рекомендаций и нормативных документов, так и
на уровне индивидуального принятия решений практикующим врачом.
Введенный в последние годы термин «доказательная практика» или
«клиническая практика, основанная на доказательствах» (evidence –
based practice), - расширение концепции доказательной медицины,
предполагающее использование ее принципов всеми участниками системы
здравоохранения, и организаторами, и практическими врачами. В так
называемом Сицилийском заявлении сформулированы пять этапов
клинической практики: превращение неопределенности в четко
сформированные вопросы, ответ на которые возможен; систематический
поиск наилучших доказательств; критическая оценка доказательств на
предмет достоверности клинической значимости и применимости;
применение результатов на практике; оценка эффективности.
Врач, руководствующийся в своей практической работе принципами
доказательной медицины, всегда сопоставляет индивидуальные клинические
знания и личный опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами,
которые являются основой доказательной медицины.
Системные исследования - это научно обоснованные, правильно
организованные клинические исследования с определением «конечных
точек» - развитие осложнений, смерть. Стандартом качества научных
исследований
по
оценке
эффективности
лечения
являются
рандомизированные контролируемые клинические испытания, которые
предусматривают строгий отбор больных в соответствии с критериями
включения / невключения согласно протоколу исследования.
Рандомизация (от англ. random – случайно, наугад) – случайное, т.е.
независимое от желания врача – исследователя и больного, выделение
экспериментальной и контрольной группы для того, чтобы избежать
селекции больных и создать условия для сравнения эффекта препарата с
плацебо или другим лекарственным средством.
6
Двойной слепой метод – исследование, при проведении которого ни
врач, ни больной не знают какое лекарственное средство принимает больной
согласно рандомизации.
Простой (одиночный) слепой метод,
когда больной не
информирован о лекарственном средстве, а врач знает, какое лекарственное
средство принимает пациент.
Открытое исследование, когда и врачу, и больному известно, каким
препаратом осуществляется лечение.
В начале исследования больные опытной и контрольной групп
проходят контрольный период – отрезок времени, в течение которого
больной не принимает испытуемое лекарство или лекарственные средства
схожего фармакодинамического действия, за исключением жизненно
важных. В международных исследованиях в качестве препаратов
в
контрольный период больным обычно назначают плацебо (от латинского
placebo – нравлюсь), т.е. лекарственную форму, не отличимую от
исследуемого препарата по внешнему виду, цвету, вкусу и запаху, но не
оказывающую
специфического фармакодинамического воздействия.
Плацебо – эффект – изменение состояния пациента, отмеченное самим
пациентом или лечащим врачом, связанное с фактом лечения, а не с
биологическим действием препарата. Насколько этот эффект существенен,
свидетельствует тот факт, что плацебо, которое больной уверенно принимает
за лекарство, уменьшает послеоперационную боль приблизительно у 1/3
пациентов.
Самыми
доказательными
исследованиями
эффективности
лекарственных средств являются рандомизированные двойные слепые
контролируемые исследования, за которыми идут соответственно
рандомизированные
контролируемые
одиночные
слепые
и
рандомизированные открытые исследования.
Процесс обобщения клинических исследований по определенному
вопросу с использованием формализованных методов называется мета –
анализ, представляющий собой поиск, оценку и объединение результатов
нескольких РКИ, в которых изучалась эффективность определенного
лекарства или группы лекарств. Мета – анализ используют для обнаружения
положительных или отрицательных эффектов лечения, которые не могут
быть выявлены в отдельных клинических исследованиях, ограниченных по
объему и продолжительности. Он может быть использован и для принятия
фармакоэкономических решений.
Таким образом, медицина, основанная на доказательствах,
представляет собой часть многогранного обеспечения и объяснения
эффективности различных лекарственных средств и методов лечения, т.е.
процесс систематического критического анализа фактов, полученных в
результате клинического испытания.
Клиническое испытание – это систематическое исследование
испытуемого препарата на людях, направленное на выявление или
подтверждение клинических, фармакологических и/или других эффектов,
7
побочных реакций, а также изучение всасывания, распределения,
метаболизма и выведения препарата с целью оценки его безопасности и
эффективности (Guidelines for GCP, ICH GCP, 1997).
Задачи клинических испытаний: оценка терапевтической или
профилактической
эффективности
и
переносимости
нового
фармакологического средства; установление наиболее рациональных доз и
схем его применения; сравнительная характеристика нового лекарственного
средства с имеющимися лекарствами. Клинические испытания проводятся
в соответствии с международным документом, посвященным этическим
вопросам клинических исследований на людях (так называемой Хельсинской
декларации 1964).
Клиническое испытание новых фармакологических
средств проходит в четыре взаимосвязанные фазы.
Фаза 1 – клинико - фармакологическая, в которой участвуют обычно
не более 30 человек, чаще здоровых добровольцев или больных в
зависимости от класса препарата и его безопасности. Проводится изучение
фармакокинетики и фармакодинамики лекарственного средства у человека,
определяется диапазон безопасных доз и наиболее частые токсические
эффекты, не установленные в доклинических исследованиях.
Фаза 2 – оценка безопасности и переносимости препарата, в которой
проводятся первые исследования лекарственного средства у пациентов, для
лечения которых оно предназначено. Клиническое исследование проводится
у 100-200 больных, при этом выделяются основная и контрольная группы.
Изучается фармакокинетика, фармакодинамика, определяются эффективные
дозы для последующих расширенных контролируемых исследований,
оценивают эффективность и безопасность.
Фаза 3,
когда проводятся клинические испытания, в которых
участвуют от нескольких сотен до нескольких тысяч пациентов. Изучается
эффективность лекарства в диапазоне предлагаемых доз, препарат
сравнивается с другими лекарственными средствами, изучаются особенности
его действия у больных с нарушением кровообращения, функции печени и
почек, оценивается взаимодействие нового препарата в комбинированной
терапии, определяется его безопасность и дается фармакоэкономическая
оценка.
Фаза 4 – пострегистрационная фаза, в которой осуществляется
получение дополнительной информации по безопасности и эффективности
лекарственного средства, оценка его терапевтической значимости и
выработка стратегии по дальнейшему использованию препарата. В этой фазе
продолжаются официальные клинические испытания, в том числе и в
сравнении с другими лекарственными средствами, изучаются отдаленные
эффекты препарата на выживаемость. Эти исследования проводятся у многих
сотен и тысяч больных. Результаты клинических испытаний лекарственных
средств в 4-й фазе являются методологической основой доказательной
медицины.
Появление доказательной медицины обусловлено непрерывным и
экспоненциальным ростом информации, касающейся диагностики и лечения
8
различных заболеваний. Можно допустить, что рост знаний должен привести
к повышению эффективности лечения, однако на практике этого не
происходит. Задача медицины, основанной на доказательствах, заключается
в сборе, анализе и интерпретации научной информации, полученной в
результате выполнения разных типов исследований и обладающей разной
степенью доказательности (табл.1).
Таблица 1. Уровни доказательств для исследований в области терапии /
профилактики (Оксфордский центр доказательной медицины, 2001)
Уровень
1а
1в
1с
2а
2в
2с
3а
3в
4
5
Исследования в области терапии и профилактики
Систематизированный обзор РКИ
Индивидуальные РКИ (с узкими границами доверительных интервалов)
Всё или ничего (ALL or None)
Систематизированный обзор когортных исследований
Индивидуальные когортные исследования (включая РКИ низкого качества,
например, меньше 80% закончивших исследование)
Исследования исходов, экологические исследования
Систематизированный обзор исследований случай-контроль
Индивидуальные исследования случай-контроль
Серии случаев (или низкокачественные когортные исследования или
исследования случай-контроль)
Мнения экспертов без критической оценки или основанные на
патогенетических исследованиях, или «основные принципы»
В рекомендациях Оксфордского центра доказательной медицины
выделяются также четыре градации (табл.2)
Таблица 2. Градации доказательств в рекомендациях Оксфордского
центра доказательной медицины (2001)
Градация
Описание
А
В
Соответствует исследованиям уровня 1
Соответствует исследованиям уровня 2 и 3 или экстраполяция
исследований уровня 1
Исследования уровня 4 или экстрапаляция исследований уровня 2 и 3
Доказательства уровня 5 или противоречивые результаты исследований
любого уровня
С
D
В клинических рекомендациях профессиональных медицинских
обществ используются
более простые градации доказательств. В
рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской
коллегии кардиологов применяются следующие уровни доказательств: А –
данные, полученные в нескольких РКИ или обобщенные в мета-анализе; В –
данные, полученные в одном РКИ или нерандомизированных исследованиях;
С – только соглашение экспертов, описания отдельных случаев или
устоявшиеся стандарты.
В условиях быстрого роста объема медицинской информации,
количества диагностических и лечебных вмешательств врач должен
9
потратить довольно много времени или иметь навыки для поиска, анализа и
применения данной информации на практике. В этих условиях огромное
значение приобретает разработка клинических рекомендаций, цель которых
– предоставить врачу информацию, позволяющую выбрать наиболее
оптимальную стратегию ведения пациента с учетом ее влияния, как на исход
заболевания, так и на возможный риск медицинских процедур и проводимого
лечения. Клинические рекомендации позволяют применить в повседневной
клинической практике наиболее эффективные и безопасные медицинские
технологии, в частности, лекарственную терапию, и существенно повысить
качество оказания медицинской помощи.
Международные
требования
к
клиническим
рекомендациям
разработаны в 2003 году специалистами из Великобритании, Канады,
Германии и других стран. Клинические рекомендации разрабатывают
профессиональные медицинские общества и научно-исследовательские
учреждения. Опираясь на самую последнюю научную информацию,
клинические рекомендации должны сосредоточить внимание врача не на
трактовке результатов исследования, а на их практическом использовании.
При разработке клинических рекомендаций принимаются во внимание
только результаты методологически правильно проведенных исследований, в
отношении лечебных вмешательств это результаты РКИ. На основании
полученных данных создаются рекомендации в рамках руководств по
клинической практике. Клинические рекомендации должны регулярно
обновляться с учетом появления новых научных данных. В последние
десятилетия клинические рекомендации стали неотъемлемой частью
клинической практики и служат методологической основой для создания
других документов – протоколов ведения больных, стандартов оказания
медицинской помощи, программ в рамках системы непрерывного
медицинского
образования. По уровню научных доказательств все
рекомендации подразделяются на классы (табл.3).
Таблица 3. Классы клинических рекомендаций
Класс
Класс I
Класс II
Класс IIа
Класс IIв
Класс III
Характеристика класса
Польза и эффективность лечебного или диагностического вмешательства
доказаны и / или общепризнанны
Противоречивые данные и / или расхождение мнений по поводу пользы /
эффективности метода лечения
Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе / эффективности лечебного
вмешательства
Польза / эффективность менее убедительны
Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение
бесполезно / не эффективно и в некоторых случаях приносит вред
Главное достоинство клинических рекомендаций заключается в том,
что применение достижений современной доказательной медицины в
клинической практике способствует улучшению прогноза заболевания и
жизни, сокращает количество тяжелых и некурабельных клинических
10
ситуаций. Главный недостаток клинических рекомендаций – недостаточно
широкое использование их в клинической практике.
Потенциальная польза для пациента – улучшение прогноза
заболевания, снижение заболеваемости и смертности, улучшение качества
жизни больных. Выполнение клинических рекомендаций позволяет
оказывать оптимальный объем медицинской помощи, вне зависимости от
того, где и кем они лечатся.
Потенциальная польза для врача – улучшение качества клинических
решений, так как клинические рекомендации, созданные на основе
доказательной медицины, помогают выбрать наиболее эффективные методы
или способы лечения, обращают внимание врача на методы с недоказанной
эффективностью, а также опасные или бесполезные методы.
Потенциальная польза для системы здравоохранения заключается в
том, что клинические рекомендации являются основанием для повышения
эффективности методов лечения (создание стандартов и протоколов ведения
и лечения пациентов) и рационального финансирования. Выполнение
клинических рекомендаций позволяет сократить сроки и частоту
госпитализаций, обеспечить адекватное лечение, исключить выполнение
ненужных процедур и т.д.
Потенциальные ограничения для пациентов – часто возникают
ситуации, когда вмешательство, в целом необходимое для популяции или
больных с определенной патологией, не применима у конкретного пациента.
Потенциальные ограничения для врачей, когда составленные или
написанные не соответствующим образом клинические рекомендации могут
предоставить врачу неверную научную информацию и ввести его в
заблуждение при принятии решения. Даже в тех случаях, когда клинические
рекомендации составлены корректно, нередко врачи находят их
неприемлемыми или слишком затратными для применения. Затруднить
выбор метода лечения также может несоответствие между клиническими
рекомендациями различных научных обществ.
Потенциальные
ограничения
в
системе
здравоохранения
заключаются в том, что система здравоохранения и страховые компании
могут пострадать при использовании клинических рекомендаций, если
увеличат расходы на дорогостоящие обследования и вмешательства, не
приносящие реальную пользу.
В профессиональной деятельности врача клинические рекомендации
могут играть двоякую роль: их можно использовать и как оправдание врача
при предъявлении претензий в неадекватности лечения, и как обвинение
врача в том, что при выборе тактики лечения он не следовал клиническим
рекомендациям.
Клинические рекомендации носят рекомендательный характер и
призваны помогать врачам принимать правильные клинические решения. В
настоящее время юридический статус клинических рекомендаций не
определен, тем не менее, наиболее очевидные из них с высокой степенью
доказательности (класс I, уровень А) фактически должны рассматриваться
11
как обязательные для исполнения. Очевидно, что клинические рекомендации
ни коим образом не могут заменить клиническое мышление врача, при этом
ответственность за
обоснованность их применения в условиях
специфической клинической ситуации всегда лежит на лечащем враче.
Таким образом, клинические рекомендации являются ключом к
повышению клинической эффективности и созданию государственных
программ по повышению качества оказания медицинской помощи. Они
являются
своеобразным соединительным звеном между научными
исследованиями и повседневной практикой. На сегодняшний день
клинические рекомендации следует рассматривать как единую стратегию,
которая способна повысить качество оказываемой медицинской помощи.
Роль непрерывного последипломного образования врачей –
интернистов по клинической фармакологии и рациональной
фармакотерапии в повышении качества оказания медицинской помощи
населению республики трудно переоценить. На кафедре клинической
фармакологии и терапии БелМАПО, которая в январе 2009 года отметила
своё 20-ти летие, накоплен значительный опыт по преподаванию и
практическому использованию принципов рациональной фармакотерапии в
клинике внутренних болезней. Разработаны программы и проводятся циклы
усовершенствования по рациональной
фармакотерапии заболеваний
внутренних органов для врачей – терапевтов, кардиологов, ревматологов,
пульмонологов, врачей общей практики.