9 занятие - Учебно-методические комплексы Ташкентской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«Утверждаю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
______________________
«___»______________2012
Кафедра: ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
Предмет: ПСИХИАТРИЯ
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
на практическом занятии
по теме:
Алкоголизм, алкогольные психозы. Наркомания, токсикомания
в лечебно-диагностическом деятельности медицинской сестры.
Ташкент 2012
Составители:
Ашуров З.Ш. – зав. кафедрой,
Н.И. Ходжаева – профессор.
Ш.Ш. Магзумова – профессор.
Н.Ф. Ядгарова – ассистент
М.А. Сергова – ассистент
Г.Х. Рузиева – ассистент
Н.Ш. Толипова – ассистент
М.М. Закиров – ассистент
Рецензент: У.Х.Алимов – заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии ТашИУВ, профессор.
Технология обучения составлена на основании типовой программы, регистрации №___, обсуждена на заседании
кафедры (протокол № ___ от «__»_________2012 г.)
1. Место проведения занятия
 кафедра «Психиатрии и наркологии» на базе ГКПБ ГУЗа г. Ташкента
2. Продолжительность изучения темы:
Количество часов – 8.
3. Цель занятия.
Закрепить и углубить знания о клинических проявлениях психической и физической зависимости. Найти подход к пациенту,
страдающему алкогольной, наркотической зависимостью, токсикоманией; собрать жалобы, анамнестические или
катамнестические данные, оценить психический статус, поставить предварительный диагноз, определить необходимость
обращения в амбулаторном порядке к врачу-психиатру или наркологу, и госпитализации в психиатрический или
наркологический стационар.
4. Педагогические задачи
 сформировать общее представление об алкоголизме, его социальной значимости и опасности;
 дать понятие о влиянии преморбидных особенностей личности и влияния окружающей среды на риск заболеть
алкоголизмом;
 сформировать представление о динамике личностных изменений в прогрессировании алкоголизма:
 дать понятие об алкогольных психозах, их клиническую характеристику;
 сформировать общее представление о принципах терапии алкоголизма:
 сформировать общее представление о наркоманиях и токсикоманиях;
 сформировать представление о клинической картине токсикомании и наркомании при употреблении различных
веществ;
 сформировать представление о динамике личностных изменений в прогрессировании наркомании и токсикомании;
 дать представление о психотерапии как о важнейшем методе лечения алкоголизма, наркомании и токсикомании.
5. Результаты учебной деятельности
Студент должен знать:
 основные факторы риска, приводящие к подверженности зболеванию алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
 основные характеристики алкогольных психозов, их клинические особенности;
 основные принципы терапии алкоголизма, наркомании, токсикомании;
 динамику личностных изменений при прогрессировании алкоголизма, наркомании, токсикомании;
 основные психотерапевтические методики, применяемые при терапии алкогольной и наркотической зависимости.
Студент должен уметь:
 Найти подход к пациенту, страдающему алкогольной, наркотической зависимостью, токсикоманией; собрать жалобы,
анамнестические или катамнестические данные, оценить психический статус, поставить предварительный диагноз,
определить на уровне ВОП необходимость обращения в амбулаторном порядке к врачу-психиатру или госпитализации в
психиатрический стационар.
6. Методы и техники обучения
 Мозговой штурм; техника: графический органайзер – «Почему?».
7. Средства обучения
 Учебные пособия, учебные материалы, слайды, листы бумаги А 32, маркеры, флипчарт.
8. Формы обучения
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.
9. Условия обучения
 Аудитория, имеющая условия для работы в группах.
10. Мониторинг и оценка
 Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах.
 Письменный контроль: контрольные вопросы.
11. Мотивация.
Изучение данной темы необходимо врачу любой специальности, но наиболее глубокие знания должны иметь студенты
лечебного факультета. Наиболее часто встречающаяся во врачебной практике алкогольная интоксикация, алкогольные
психозы осложняют течение соматических заболеваний; студенты должны знать о характере течения острых и хронических
алкогольных интоксикаций; должны иметь представление о последствиях длительного употребления алкоголя, в частности о
психозах. Больные алкогольным делирием поступают чаще к врачам непсихиатрического профиля, поэтому студенты
должны уметь оказать первую помощь.
12. Межпредметные и внутрипредметные связи.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ физиологии, психологии, фармакологии. Полученные
знания будут полезны при прохождении всех дисциплин терапевтического и хирургического профиля (кардиология,
неврология, гинекология, урология, общая хирургия и т.д.), так как общение с людьми неизбежно для врача любой
специализации, контактирующего с пациентами. Непосредственно при изучении психиатрии знание данной темы даст
возможность лучше ориентироваться в материале при прохождении тем, посвященных остальным вопросам частной
психиатрии (шизофрения, биполярные расстройства, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, последствия ЧМТ).
13. Содержание занятия.
13.1 Теоретическая часть.
Алкоголизм - в медицинском смысле хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного
потребление спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним. Алкоголизм в социальном смысле неумеренное
потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд, благосостояние общества.
Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких
как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, изменение картины опьянения и толерантности к
алкоголю, развитию характерных изменений личности, синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа
болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые
заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта).
Алкоголизм - это результат злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере
эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и
психического здоровья.
Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, чаще
бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем - это всегда
нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют
мера административно-правового и воспитательного характера. В отличии от пьянства алкоголизм является заболеванием,
которое всегда требует применение активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных
мероприятий.
Этиология и патогенез.
Исследование последних лет подтверждают наиболее распространенную теорию этиологии алкоголизма, согласно которой
возникновение заболевания определяется совокупным влиянием социальных, психологических и физиологических
факторов, при этом имеют значение и преморбидные характерологические черты, которые не только определяют мотивацию
отношение к алкоголю, но и влияют на скорость развития заболевания.
В развитии алкоголизма наибольшее значение имеет микросоциальная сфера, наличие в ней определенного "алкогольного
климата". Традиции и влияние микросоциальной сферы формируют не только отношение к употреблению алкоголя, но и в
значительной мере личность. Наличие же определенных черт личности в свою очередь формирует группу лиц,
подверженных риску развития алкоголизма. Личность страдающего алкоголизмом - незрелая, с недостаточной адаптацией и
затруднениями в образовании межличностных связей. Наличие таких черт личности в настоящее время объяснимо как
наследственностью, так и результатами дефектов в воспитании. В целях компенсации подобные личности нередко
прибегают к употреблению психоактивных средств, чтобы изменить свое состояние.
Выделяют два вида мотивации у злоупотребляющих алкоголем в связи с особенностями его действия: у одних алкоголь
вызывает релаксацию, у других - эйфорию.
При воздействии алкоголя на организм человека вживляется комплекс филогенетически и онтогенетически выработанных
реакций, в первую очередь защитных, затем приспособительных. Исходя из этих положений, первая реакция организма на
опьянение, отражает защитную реакцию человека и проявляется в первые часы в интоксикационном синдроме, сонливости,
иногда возбуждении психической деятельности, выраженных сердечно-сосудистых расстройствах и симптомов желудочнокишечной патологии (рвота, диарея), при употреблении больших доз алкоголя могут наблюдаться оглушенность, сопор и
даже кома. При дальнейшем злоупотреблении происходит временное приспособление организма, которое в последующем
сменяется декомпенсацией функций многих систем и органов человека.
Прием алкоголя влияет на обмен биогенных аминов, обеспечивающих передачу нервных импульсов, и нарушает протекание
метаболических процессов в мозге, вызывая усиление перекисного окисления липидов. Выявлена важная роль опиатных
рецепторов мозга и эндогенных пептидов в формировании болезненной зависимости, в том числе психической и
физической, от алкоголя. Установлена роль генетического предрасположения к алкоголю, обуславливающая особенности
его метаболизма и уровень толерантности. Предполагается, что при этом большое значение имеют биологические факторы,
в том числе дополнительные патогенные воздействия при жизни человека.
Клинические проявления.
Наиболее распространено деление алкоголизма на три стадии: начальную, среднюю и конечную. Каждая из стадий
характеризуется типичными для нее признаками, симптомами и синдромами. Начальная (неврастеническая) стадия.
Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства.
Одним из ранних и существенных признаков являются патологическое влечение к алкоголю, носящее навязчивый характер,
признак снижения, а затем и утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя.
Начальным симптомом алкоголизма является утрата защитного рвотного рефлекса - исчезновение рвоты при
передозировках спиртных напитков. Изменяется толерантность к алкоголю - наблюдается ее повышения, способность
принимать все большие дозы спиртных напитков.
Уже в начальной стадии могут иметь место палимпсесты - симптомы расстройства памяти, заключающиеся в
невозможности больным воспроизвести отдельные детали и события, имевшие место во время алкогольного опьянения.
У части больных меняется характер алкогольного опьянения: они становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, нередко
подозрительными.
Все эти симптомы психопатологических расстройств возникают и существуют на фоне нарастающего и углубляющегося
астенического синдрома. Основными проявлениями его является вялость, слабость, быстрая утомляемость, расстройства
внимания, истощаемость интеллектуальных процессов и головные боли. Все это приводит к тому, что у больных ухудшается
качество работы, порою возникают и нарастают расстройства сна, они долго не засыпают, сон поверхностный, прерывистый,
с частыми сновидениями, нередко устрашающего характера. После сна отсутствует чувство бодрости. Появляются и
становятся постоянными раздражительность и беспричинная вспыльчивость, конфликты с окружающими.
Длительность первой стадии в среднем состоянии от 1 года до 6 лет в зависимости от интенсивности злоупотребления
алкоголем. Уже на начальной стадии алкоголизма имеются функциональные соматоневрологические нарушения: вегетососудистая дистония, эзофагиты, гастрит, колиты, нарушение функции печени, начальные явления гепатита, панкреатиты.
Средняя стадия (абстинентная). Характеризуется усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает
характер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а
пассивно подчиняется ему.
Симптомы начальной стадии алкоголизма усиливаются и претерпевают те или иные изменения при формировании средней
стадии алкоголизма. Наиболее характерным является абстинентный синдром (похмельный синдром). Возникает у больного
через несколько часов или сутки после прекращения длительной массивной алкогольной интоксикации.
При абстинентном синдроме наблюдается ряд выраженных психических расстройств. Фон настроения снижается,
становится тоскливым. Больные раздражительны, иногда злобны, подозрительны испытывают немотивированные страхи,
идеи самообвинения. В состоянии абстиненции могут иметь место нестойких зрительных и слуховые галлюцинации. Сон
тревожит, прерывистый, не приносит чувства отдыха. Абстинентный синдром проявляется вазовегетативными и
неврологическими расстройствами, которые выражаются в тахикардии, гипертензии, треморе конечностей и всего тела,
сухости полости рта, головокружениях, отсутствии аппетита, выраженной слабости.
Для абстинентного синдрома характерны выраженные неврологические симптомы, среди которых наиболее частыми
демонстративным является тремор конечностей, головы, языка. особенно выражены тремор пальцев рук, неустойчивость в
позе Ромберга. Могут иметь место единичные фибриллярные подергивания мышц лица, скелетной мускулатуры. Отмечается
равномерное с обеих сторон повышение сухожильных рефлексов; нарушение вегетативной регуляции проявляется в
гипергидрозе лица, ладоней, мраморности кожи, гиперемии лица, особенно носа, склеры иктеричны, сосуды их расширены.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются колебание артериального давления с тенденцией к повышению,
кардиалгический синдром. Абстинентный синдром проявляется тошнотой, позывами к рвоте, болевыми ощущениями в
подложечной области, диареей.
При тяжелой алкогольной абстиненции могут наблюдаться судороги икроножных мышц, реже судорожные припадки
(развернутые или абортивные).
Толерантность к алкоголю в средней стадии повышается и достигает своего апогея и может не уменьшаться годами.
Суточная доза употребления достигает 1,5-2 л. водки. Настроение в состоянии опьянения приобретает все более
раздраженно-злобный характер со склонностью к агрессии по отношению к окружающим. Утрата контроля за количеством
потребляемого алкоголя возникает после приема самых малых доз спиртных напитков.
Наиболее часто в этой стадии больные употребляют алкоголь практически ежедневно в дозах, которые вызывают состояние
выраженного опьянения, или пьют запоями от нескольких дней до нескольких (чаще 1-3) недель с перерывами в несколько
недель между запоями.
В средней стадии алкоголизма особыми проявлениями течения заболевания являются псевдозапои (периоды
злоупотребления алкоголем от нескольких дней до 2-3 недель) - больной прекращает пить по социальным мотивам
(семейные, служебные, денежные и др.). В промежутках между запоями больные алкоголь, как правило, не употребляют.
Практически каждое опьянение заканчивается амнезией его заключительного этапа.
Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. Становятся грубее изменения
личности больного, нарастает эгоизм. Для получения средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива,
общества. Усиливаются сенестико-интеллектуальные расстройства, появляется цинизм, плоский (алкогольный) юмор. Все
более ухудшается внимание, память. Мышление становится все более однообразным, конкретным, с поверхностными
ассоциациями, которые сводятся к алкогольной тематике. Грубо нарушаются волевые процессы: клятвы, обещания
прекратить пьянство тут же забываются. Отсутствует чувство вины перед окружающими. Все прежние интересы
утрачиваются, доминирующей потребностью является спиртные напитки. На этой стадии алкоголизма нередко возникают
острые алкогольные психозы. Продолжительность этой стадии алкоголизма составляет в среднем 3-5 лет.
Конечная (энцефалопатическая) стадия характеризуется дальнейшим видоизменением, утяжелением предшествующих
симптомов, появлением новой симптоматики.
Толерантность к алкоголю снижается. Больной выпивает в среднем 150-200 мл водки в один прием, после чего у него
возникает выраженное и длительное опьянение. При приеме больших доз спиртных напитков наблюдается состояние
оглушенности и сопора.
Абстинентный синдром на этой стадии отличается большой продолжительностью, более выраженными вегетососудистым и
соматическим компонентом и неврологическими расстройствами. У больного появляется склонность к брадикардии.
Для энцефалопатической стадии характерны постоянное, ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150
мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере
продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если доза достигает 1 л. водки в
первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100-150 мл в день. Такой запой вследствие физической
непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллаптоидных состояний. Светлые промежутки
между запоями, когда больной не употребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.
На этой стадии алкоголизма наиболее выражены проявления алкогольной деградации личности. Больные алкоголизмом
теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему, и все их побуждения
сосредотачиваются только на "выпивке". Нарастают и углубляются формирующиеся на средней стадии алкоголизма
мнестико-интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение психической деятельности. Падает работоспособность,
больные могут выполнять только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят
грязными, небрежно одетыми.
В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи
настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто
становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны
хронические алкогольные психозы.
Влияние алкоголя на организм человека и диагностики алкогольного опьянения. В действии алкоголя на организм можно
выделить две особенности его: непосредственное действие, вызывающее состояние опьянения, и систематическое
злоупотребление, приводящее к болезни - алкоголизму. Основное действие алкоголя - опьяняющее. Результат действия
алкоголя определяется не только абсолютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепость. При действии таких
крепких напитков, как водка, максимальная концентрация алкоголя в крови достигает в пределах часа. При этом опьянение
развивается быстро и более выражено. При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических расстройств,
проявления которых меняется в зависимости от степени опьянения.
Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения.
Для легкой степени опьянения типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются:
расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным, отличаются ассоциации по созвучию.
Осмысления окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, но могут иметь
место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность. Координация движений нарушена, отмечается легкое
нарушение речи.
При средней степени опьянения резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым. Отсутствует четкость и
дифференцированность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, появляются
персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно
сексуальные. Больные нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам и скандалам. Значительно
нарушена координация движений, походка становится шаткой, речь - дизартричной.
Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий
сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольное мочеиспускание
и дефекация, изредка судорожные подергивая мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда
бывают отрывочными. В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы
срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечнососудистой и дыхательных функций). При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует 2%, при
средней - 2-5%, тяжелой - свыше 5%. Эти данные соответствуют следующему количеству принятого алкоголя на 1кг массы
тела: 1-1,5; 1,5-2,5; 2,5-3,5 мл..
Основные данные для определения алкогольного опьянения и его степени дает клиническая картина. Кроме того, они
подкрепляются рядом лабораторных методов и проб, отражающих содержание алкоголя и его концентрацию в организме.
Качественной реакцией на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе является реакция Раппорта, основанная на том, что
алкоголь в присутствии серной кислоты превращается в ацетальдегид и происходит обесцвечивание прибавляемого каплями
раствора перманганата калия. Более точным является метод Видмарка в модификации Шоймоша, позволяющий методом
количественного определения установить концентрацию алкоголя в крови. Этот метод основан на одновременной
дистилляции и окислении алкоголя в специальной колбе Видморга. Для установления факта опьянения широко применяются
индикаторные трубки. Эти трубки содержат сухой реагент - раствор хромового ангидрида в концентрированной серной
кислоте, импрегнирующий вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую,
что и является показанием наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (реакция положительная). Точным методом определения
максимальной концентрации в крови алкоголя является методом газожидкостной хроматографии по В.Ф.Пономареву. Этот
метод основан на превращении алкоголя в этилнитрат с последующей регистрацией образовавшегося продукта в газовом
хроматографе.
Патологическое опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это
психическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического
опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания от оглушенности при простом опьянении. Определяющим
признаком для отграничения простого алкогольного опьянения от патологического является установление характера
нарушения сознания.
Патологическое опьянение развивается после приема не только малых, но и значительных доз алкоголя. Совершаемые в
состоянии патологического опьянения общественного опасные действия не являются реакцией на какие-то реальные
события. В основе их лежит болезненные импульсы, побуждения, представления. В этом состоянии не нарушаются нервнопсихические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с
патологическим опьянением могут совершать легкие и сложные движения, направленные на реализацию болезненных
агрессивных действий. У этих лиц сохраняется способность совершать сложные целенаправленные действия, пользоваться
транспортом, правильно находить путь к дому и т.д. Заканчивается патологическое опьянение внезапно, так же как и
начинается, иногда переход в сон. Весь период патологического опьянения больной не помнит.
Патологическое опьянение в судебно - психиатрической практике расценивается как психоз, а лица признаются на этот
период невменяемыми.
Лечение больного алкоголизмом должно быть комплексным, индивидуальным, длительным, непрерывным.
Схема лечения больных алкоголизмом:
1. Психотерапевтические методы и методы, направленные на изменение микросоциальной среды.
2. Медикаментозная терапия: а) дезинтоксикационная терапия; б) седативная терапия.
3. Терапия, нормализующая функции внутренних органов.
Лечение проводят в 3 этапа. На первом назначают дезинтоксикационную, общеукрепляющую и стимулирующую
терапию. Внутривенно вводят 10-20 мл. 40% глюкозы с 5 мл. 5% аскорбиновой кислоты (10-15 инъекций), унитиол 5% 3-5
мл. вводят внутривенно или под кожу (6-10 инъекций) тиосульфат натрия 30% - внутривенно от 15 до 20 мл. (10-14
инъекций), тиосульфат натрия 30% - внутривенно от 15 до 20 мл. (10-14 инъекций на курс), изотонический хлорида Nа капельно под кожу или внутривенно 1-2 л в сутки. Витамин вводят в достаточно высоких дозах: В1 - до 1000 мл/сут. в/м, В6
- до 100 мл/сут, В15 - до 300 мл/сут, аскорбиновую кислоту до 400 мл/сут., никотинов к-ту - 200 мг/сут. Максимальные дозы
применяют в период прерывания запоев и купирования острых абстинентных расстройств. В дальнейшем по показаниям
проводят курсовую витаминотерапию. Дифференцированная терапия алкогольного абстинентного синдрома определяется
по клиническим проявлениям. При преобладании вегето-астенических и соматоневрологических расстройств назначают
феназепам 1-2 мл/сут, пиридоксин - 100-200 мл/сут, седуксен 0,5% - 2-4 мл. в/м. При абстинентном синдроме с
психическими нарушениями показаны нейролептики и антидепрессанты в средних дозировках. Выбор препаратов зависит от
характера психопатологических расстройств. На втором этапе проходят активное противоалкогольное лечение,
направленное на алкоголь, к спиртным напиткам и формирование установки на воздержание от алкоголя. Для подавления
влечения к алкоголю используют психотропные препараты ( терален и хлорпротиксен до 50 мл/сут, этаперазин до 20
мл/сут), а также тротеромин (инротинал 250-1500 МЛД).
Нередко реакцию отвращения к спиртным напиткам удается выработать с помощью условно-рефлекторной терапии.
Больному вводят 0,2-1 мл. 0,5%. Свежеприготовленного раствора апоморфина под кожу. При возникновения тошнотнорвотной реакции предлагают понюхать и выпить 30-50 мл алкогольного напитка. Для усиления этой реакции целесообразно
сочетать апоморфин с приемами внутрь эметина (0,05 г.), корня ипекакуаны (0,25-0,5 г.), сернокислого цинка (0,5-0,175 г. в
150 мл дистиллированной воды). Другой метод активной противоалкогольной терапии - сенсибилизация. Наиболее широко
применяется тетурам ежедневно по 0,125-0,5 г. Для закрепления эффекта проводят тетурам - алкогольные реакции, но только
соматически здоровым лицам в условиях стационара. В течение 2-3 дней перед ней суточную дозу тетурама повышают до 1
г. На 3-4 день б-му дают пить 40-50 мл водки. Для предупреждения осложнений (коллапс, стенокардия, гипертонический
криз., затяжные сосудисто - вегетативные реакции, этилептиформные припадки) перед ТАР в/в вводят 8,4%рр бикарбоната
ра, 110% рр хлорида кальция с 10% рр глюкозы. Сенсибилизацию к алкоголя м-т вызывать метронидазол - 1000-2000 мл.
(курс 3-4 нед.); никотиновая к-та 100-400 мл/сут (3-4 недель). На третьем этапе проводят поддерживающую и
противорецидивную терапию. Для закрепления установки на воздержание от алкоголя назначают психотерапию, для
подавления первичного патологического влечения к алкоголю - психотропные препараты, короткие курсы (5-7 сеансов), при
повышенной склонности к возобновлению употребления алкоголя - тетурам 0,15-0,25 г, трихопол 0,75-1,0 г, никотиновую кту 0,1 г в сутки курсами в 1-2 нед. Широко используется общеукрепляющая терапия, физиотерапия.
Алкогольные (металкогольные) психозы.
Экзогенные, экзогенно-органические, органические или эндоформные клинические картины с острым, подострым или
хроническим течением, возникающие во 2 и 3 стадиях алкоголизма. Наблюдаются у 10% больных алкоголизмом, чаще у
мужчин.
Основное значение в патогенезе алкогольных психозов принадлежит интоксикации головного мозга продуктами
нарушенного вследствие хронического злоупотребления алкоголем обмена веществ. Как правило, психозы возникают во
время абстиненции.
Среди клинических форм алкогольных психозов выделяют делирий, галлюцинозы, алкогольные бредовые психозы и
алкогольные энцефалопатии. Возможны смешанные формы, когда сочетаются симптомы двух форм, например, делирия и
галлюциноза или параноида. Выделяют группу атипичных алкогольных психозов, при которых симптомы делирия,
галлюциноза или параноида сочетаются с эндоформными расстройствами и психическими автоматизмами. Существуют
также структурно сложные психозы, когда в рамках одного психотического состояния наблюдается трансформация
синдромов (делирий трансформируется в галлюциноз, галлюциноз в параноид и т.д.).
Алкогольный делирий (белая горячка). В клинической динамике белой горячки можно выделить три стадии, которые
совпадают со стадиями "лихорадочного" делирия, описанного Либермейстером.
1 стадия проявляется своеобразным комплексом эмоционального и психомоторного оживления (взбудораженность,
говорливость, ускорение мышления и речи, выразительность мимики и движений, гиперестезия, крайняя изменчивость
эффекта, нарушения сна, вегетативные расстройства и т.д.), который отличает начальный этап белой горячки от
абстинентного синдрома и свидетельствует о неотвратимом наступлении психоза.
2 стадия характеризуется присоединением зрительных иллюзий обыденного или фантастического содержения (парейдолии),
лишенных объема зрительных галлюцинаций ("кино на стене"), гипнагогических галлюцинаций.
3 стадия сопровождается нарушением ориентировки во времени, ложной ориентировкой в месте. Больные могут принимать
больницу за свой дом, место рабаты, ресторан и т.д., окружающих - за родных, соседей. Ориентировка в собственной
личности всегда сохраняется. Возникают яркие истинные зрительные галлюцинации (собственно галлюцинаторное или
делириозное расстройство сознания). Преобладают подвижные микроптические зрительные галлюцинации зоологического
содержания (насекомые, змеи, животные). Галлюцинации могут иметь сценоподобный характер. Возможны слуховые,
обнятельные, тактильные, в частности ротоглоточные, галлюцинации (шорохи, музыка, лязг оружия, брань, угрозы,
обрызгивания струей воды, замораживание, кусание, ощущение нитей, проволоки, волос во рту), но они никогда не
выступают на первый план.
В состоянии алкогольного делирия больным легко внушить галлюцинаторные образы. Так, при надавливании на глазные
яблоки и соответствующем внушении можно вызвать зрительные галлюцинации. Это наблюдается не только на высоте
делирия, но и в начале, а также в первые дни после выхода из психоза (симптом Липмана). На чистом листе бумаги при
соответствующем внушении больной видит буквы, слова, рисунок и т.д. (симптом Рейхардта), разговаривает по телефону,
отключенному от сети (симптом Ашаффенбурга).
При белой горячке больной всегда остается заинтересованным зрителем, на все происходящее вокруг реагирует мимикой,
жестами, поведением. Эмоциональные проявления зависит от содержания галлюцинаций (страх, недоумение, удивление).
Преобладает двигательное возбуждение с бегством, стремлением спрятаться, спастись. Речь состоит из отрывистых фраз.
Возникает острый чувственный бред преследования, реже - эротический или ревности.
Все симптомы исчезают. Делирий всегда сопровождается неврологическими и и вегетативными расстройствами (тремор,
атаксия, гипотония мышц, гиперрефлексия, тахикардия, потливость и т.д.). Продолжительность алкогольного делирия от 2
до 8 дней. Выздоровление наступает после глубокого сна.
При неблагоприятном течении психоз может углубляться, переходить в стадию профессионального и мусситирующего
делирия. Такие варианты носят название тяжелых делириев. Они опасны смертельным исходом.
Помимо классического и тяжелого делирия, выделяют легкие, редуцированные варианты.
Гипнагогический делирий - наплыв сценоподобных гипнагогических галлюцинаций по вечерам, перед засыпанием. Больные
как бы переносятся в обстановку, созданную галлюцинаторными образами, и при открывании глаз не сразу ориентируются в
окружающем.
Делирий без делирия (синдром дрожания) характеризуется резко выраженным тремором всего тела, растерянностью,
тревогой, двигательным возбуждением со стремлением куда-то бежать.
Абортивный делирий - кратковременный делирий, продолжительностью не более 1 сут.
К смешанным вариантам относятся систематизированный делирий с преобладанием бреда с тенденцией к систематизации, а
также делирий с выраженным галлюцинозом.
К атипичным вариантам относятся алкогольный онейроид (фантастический делирий, делириозно-онейроидный алкогольный
психоз). На высоте делирия наступает обездвиженность, содержание галлюцинаций становится фантастическим,
присоединяются зрительные псевдогаллюцинации. Однако самосознание больного не изменяется.
На высоте делирия могут присоединиться психические автоматизмы (зрительные псевдогаллюцинации, чувство овладения,
открытость, бредовые идеи воздействия). Они носят неразвернутый характер (не бывает всех трех автоматизмов
одновременно) и при редукции психоза исчезают первыми.
Алкогольные галлюцинозы. По течению делятся на острые, подострые и хронические.
Острые длятся от нескольких часов до нескольких недель, но не более 1 мес.
Классический (типичный) алкогольный галлюциноз обычно начинается внезапно: вечером или ночью на фоне бессонницы
появляются элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы) или функциональные галлюцинации - вербальные
галлюцинации, возникающие на фоне реального раздражителя (например, на фоне шума воды, стука колес больной слышит
"голоса"). В отличие от иллюзий, которые сливаются с реальным объектами, функциональные галлюцинации и реальные
раздражители сосуществуют, т.е. больной их воспринимает отдельно.
В последующем возникает истинный вербальный галлюциноз обычно в виде диалога: одни голоса оскорбляют, обвиняют в
пьянстве, грозят "кровавой расправой), другие - защищают, успокаивают. При алкогольном галлюцинозе у больных
отсутствует внушаемость.
Развивается острый чувственный бред, содержание которого тесно связано с содержанием галлюцинаций (галлюцинаторный
бред). Чаще это бред преследования, физического уничтожения, эротический и т.д. Аффект на высоте галлюциноза
определяется тревогой, отчаянием, страхом. Больные принимают меры к самообороне, вооружаются, обращаются в
милицию, совершают суицидальные попытки. Как правило, психоз исчезает критически после глубокого сна.
Различают следующие варианты алкогольных галлюцинозов.
1) Острый гипнагогический вербальный галлюциноз. При засыпании возникают вербальные галлюцинации, больной
становится участником галлюцинаторных событий.
2) Абортивный - словесный галлюциноз продолжительностью от нескольких часов до 1 сут.
3) Смешаный острый алкогольный галлюциноз. Сравнительно небольшое число вербальных галлюцинаций угрожающего
содержания сочетается с отчетливым бредом и при временном исчезновении галлюцинаций.
Смешанным он считается и в тех случаях, когда к вербальному галлюцинозу в ночное время присоединяется делириозное
помрачение сознания.
Подострый (протрагированный, затяжной) галлюциноз, продолжающийся от 1 до 6 мес. Симптоматика дебюта психоза
совпадает с картиной острого алкогольного галлюциноза. В последующем вербальные галлюцинации приобретают
стойкость, аффективные расстройства редуцируются, поведение нормализуется.
В других случаях затяжной характер психоза обуславливается присоединением выраженных депрессивных расстройств или
преобладанием бреда после редукции галлюцинаций.
К атипичным вариантам относятся острый галлюциноз с выраженной депрессией, алкогольный ступор (состояние
идеомоторной заторможенности на высоте интенсивного вербального галлюциноза), галлюциноз с психическими
автоматизмами (преимущественно слуховые псевдогаллюцинации) и с онейроидным помрачением сознания (слуховые
галлюцинации приобретают фантастический характер, ночью возникает зрительный псевдогаллюциноз аналогичного
содержания).
Хронический алкоголь - галлюциноз длительностью более 6 мес. Словесные галлюцинации, особенно в первые годы
заболевания, существуют постоянно. Больные спорят, переругиваются с "голосами", затем как бы свыкаются с тем, что им
приходится слышать, поведение нормализуется, они возвращаются к профессиональной деятельности. Всегда есть сознание
болезни.
На отдаленных этапах могут появиться психические автоматизмы (чаще слуховые псевдогаллюцинации), может
наблюдаться галлюцинаторная парафрения.
Алкогольные бредовые психозы. Разделяются на алкогольный параноид и алкогольный бред ревности.
Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) развивается у больных алкоголизмом преимущественно в период
похмелья, реже - во время запоя. Внезапно ими овладевает непоколебимое убеждение в том, что им грозит немедленное
физическое уничтожение. Бред носит обратный характер, сочетается с напряженной тревогой, резким страхом,
двигательным возбуждением, импульсивными поступками. В качестве преследователей выступают совершенно незнакомые
люди, чуть ли не каждый находящийся поблизости человек. Возникают зрительные и вербальные иллюзии: больной "видит"
орудие убийства - блеснувший нож, выглянувшее из кармана "дуло пистолета" и т.п., "слышит" угрожающие реплики
окружающих. Больные спасаются бегством, спрыгивают на ходу с транспорта, в отчаянии наносят себе повреждения, бегут в
милицию за помощью. Вечером и ночью могут возникать отдельные делириозные симптомы и вербальные галлюцинации.
Продолжительность психоза от 1 сут. (абортивный параноид) до нескольких дней или недель (острый параноид). В
некоторых случаях психоз затягивается на несколько месяцев (затяжной параноид).
При затяжном параноиде в бредовых высказываниях появляются отдельные элементы системы, " преследованиями"
становятся определенные лица, страх отсутствует, преобладают подавленность и тревога, внешне поведение выглядит
правильным.
Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя) - хроническая форма психоза с преобладанием первичного
паранойяльного бреда ревности. Встречается исключительно у мужчин.
Больные убеждены в супружеской неверности жены, "знают" имена соперников, ищут доказательства, тайной следят за
женой, проверяют личные вещи. Начинают утверждать, что жена изменяла и раньше, дети не от него. Приводят систему
доказательств своих утверждений. Аффективные нарушения проявляют подавленно-злобным настроением. Часто больные
совершают акты жестокой агрессии против жены.
Алкогольные энцефалопатии. Условно подразделяются на острые, подострые и хронические.
Острая алкогольная энцефапатия Гайе-Вернике. Манифестные проявления психоза определяются симптомами тяжелого,
реже классического делирия с последующим переходом в профессиональный и мусситирующий. В дневное время нарастает
оглушение.
Психические расстройства сочетаются с соматическими и неврологическими нарушениями: бледностью кожи и слизистых,
желтушностью склер, гипертермией, тахикардией, сердечными аритмиями, гипотонией с наклонностью к коллапсам,
учащением дыхания, увеличением печени, гиперкинезами, атаксией, повышением, реже снижением мышечного тонуса,
нистагмом, ослаблением реакций зрачков на свет, нарушением конвергенции, появлением патологических рефлексов,
ригидностью затылочных мышц.
Через 3-10 дней психопатологические расстройства подвергаются значительной редукции. Ранний признак выздоровления нормализация сна. Летальный исход может наступить в конце второй недели, нередко в связи с присоединением
интеркуррентных заболеваний.
К хроническим алкогольным энцефалопатиям относятся корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич, болезнь
Маркиафава-Беньями.
Корсаковский психоз (болезнь Корсакова). Описан С.С. Корсаковым в 1887 г. под названием полиневритического психоза.
Развивается при длительном течении хронического алкоголизма, сопровождающегося поражения центральной и
периферической нервной системы (полиневрит нижних конечностей). Симптоматика складывается из нарушений памяти и
ориентировки во во времени, месте и окружающих лицах, конфабуляций и явлений полиневрита. При нарушениях памяти на
текущие события (фиксационная амнезия) нередко сохраняются профессиональные знания и навыки, хорошо
воспроизводятся события далекого прошлого. Больные часто благодушны, эйфоричны, критика к своему заболеванию
отсутствует. Течение болезни хроническое, но при прекращении алкогольной интоксикации и при лечении возможно
обратное развитие.
Алкогольный псевдопаралич. Встречается преимущественно у мужчин. Для психических нарушений характерно снижение
уровня суждений, потеря приобретенных знаний, отсутствие критики, грубые, циничные шутки, беспечность, эйфория,
переоценка своих возможностей вплоть до появления идей величия. Постоянны расстройства памяти. Неврологические
растройства аналогичны таковым при острой алкогольной энцефалопатии.
Болезнь Маркиафава-Беньями - редкая форма хронических алкогольных энцефалопатий, характеризующаяся грубыми
соматоневрологическими и психопатологическими расстройствами и летальным исходом.
Лечение.
Для дезинтоксикации назначают инфузионную терапию: гемодез или реополиглюкин 400 мл. внутривенно капельно 1-2 раза
в сутки, 5% глюкозу 500-1000 мл. с добавлением 1 ЕД инсулина на 4 г. глюкозы, изотопический раствор хлорида натрия 5001000 мл., 30% раствор сульфата натрия 10 мл внутривенно или 5% раствор унитиола 5-10 мл внутривенно. Показано
внутримышечное введение 10 мл. 25% раствора сульфата магния, внутривенно - 10 мл. 10% раствора хлорида кальция. При
возбуждении назначают седуксен, оксибутират натрия, при алкогольном галлюцинозе или бредовых психозах - аминазин,
стелазин или галоперидол в средних дозах. Во всех случаях необходимо лечение витаминами.
При тяжелых делириях начальная терапевтическая тактика определяется соматическим состоянием больного. При наличии
симптомов обезвоживания проводят инфузионную терапию: 5% раствор глюкозы внутривенно капельно до 70-1500 мл/сут,
гемодез 400 мл. 2-3 раза в сутки, реополиглюкин 400-1600 мл/сут. Количество вводимой жидкости должно соответствовать
суточному плюс 400 мл. (на потерю при дыхании).
При гипергидратации проводят дегидратационную терапию: лазикс, 10-20% раствор глюкозы внутривенно капельно 4001000 мл, гемодез, полиглюкин; для борьбы с гипокалиемией - 3% раствор хлорида калия 50-100 мл или 10 мл панангина
внутривенно.
При артериальной гипотонии показано применение строфантина или корглюкона, при выраженном коллапсе - 0,1% раствор
адреналина или 0,2% раствор норадреналина (по 0,5 мл) внутривенно.
При развитии отека легких начинают лечение с ингаляций кислорода. Одновременно проводят ингаляции паров спирта (для
пеногашения).
При отеке мозга внутривенно капельно вводят 30% раствор мочевины из расчета 1 г. сухого вещества на 2кг. массы тела 11,5 г сухого вещества на 1кг. массы тела. Одновременно применяют 10-20% раствор глюкозы 1000-1500 мг внутривенно
капельно, сульфат магния, эуфиллин (4 мл 2,4% раствора через каждый 4 ч.), витамин В1 (3-5 мл 6% р-ра 3-4 раза в сутки),
В6 (2 мл 5% р-ра), аскорбиновую кислоту (3-4 мл 5% р-ра 3 раза в сутки), кокарбоксилазу 100-150 мг внутривенно,
краниоцеребральную гипотермию.
При поражении печени к дезинтоксикационной терапии добавляют метионин 0,25 г 2-4 раза в сутки.
В лечение алкогольных энцефалопатий ведущее место занимают повторные курсы витаминотерапии большими дозами (В1,
В6. С до 1000 мг/сут, РР до 500 мг/сут) и ноотропы - пирацетам (ноотропил), аминолон (гаммалон), энцефабол.
Целесообразно использовать средства обще-биологического действия, такие, как АТФ, глутаминовая кислота,
анаболические стероиды (неробол, ретаболил), панангин. Для улучшения мозговой гемодинамики показаны кавинтон,
стугерон и др.
Активное противоалкогольное лечение можно начинать только через несколько месяцев после окончания психоза.
Наркомания - болезненное состояние, вызванное систематическим употреблением наркотических средств, и
характеризуется патологическим влечением к наркотику, изменением толерантности, развитием абстинентного синдрома в
отсутствие наркотика, тяжелыми психическими и соматическими расстройствами, а также негативными социальными
последствиями.
Этиология и патогенез. Биологическая основа привыкания к наркотическим (токсическим) веществам неизвестна. В
развитии наркоманий (токсикоманий) большую роль играют неблагоприятные социальные факторы (неправильное
воспитание, дурной пример, неблагополучие в семье и т.д.), конституциональные особенности личности, психологические
факторы (любопытство, стремление к экспериментам, удовольствию, уходу от трудных жизненных ситуаций), наличие
хронического соматического заболевания, требующего назначения наркотических средств по медицинским показаниям.
Систематика: В зависимости от принимаемого наркотика выделяют следующие формы наркоманий: опийная, гашишемания,
кокаиномания, барбитуромания, наркомания, обусловленная стимуляторами, полинаркомания.
Клиническая картина: 1 стадия проявляется психической зависимостью от наркотика (обсессивное влечение), исчезновением
защитных реакций на его передозировку, нарастанием толерантности, регулярностью приема наркотика при сохранении его
физиологического эффекта.
2 стадия характеризуется формированием абстинентного синдрома с непреодолимым влечением к наркотику, максимальной
толерантностью, изменением свойственного наркотику эффекта (возникновения феномена стимуляции наркотика)
изменениями личности.
3 стадия толерантность снижается, действием наркотика становится тонизирующим, нормализующим. В связи с этим
существование без наркотика во многих случаях невозможно. Абстинентный синдром утяжеляется, становится затяжным.
Выражены психические, соматические и социальные последствия, злоупотреблением наркотиком.
Опиомания - наркомания, характеризуется привыканием к опию (курение, проглатывание) и его алкалоидам. При
однократном приеме опия возникают эйфория, ощущение блаженного покоя, быстро меняющиеся положительно
окрашенные представления и грезоподобные фантазии. Внешние раздражители тускнеют, перестают восприниматься.
Эйфория служит одной из основных быстрого формирования болезненного пристрастия. Для опиомании характерны
нарастание толерантности к наркотику, развитие абстинентного синдрома при внезапном его отнятии (зевота, кашель,
слезотечение, тахикардия, тахипное, тремор, озноб, расширение зрачков, неприятные ощущения в теле, тягостные
мышечные боли в конечностях, диспептические расстройства). В состоянии абстиненции наркоманы раздражительны,
возбудимы, гневливы, испытывают неодолимое влечение к наркотику, способны на противоправные действия.
Постепенно происходят также изменения характера, общее огрубение, резко сужается круг интересов. Нарушаются функции
внутренних органов. Отмечаются признаки недостаточности питания (гипотрофия, дистрофия), кожа сухая, с землистым
оттенком, лицо одутловатое, масса тела снижена, зрачки узкие. Выражены вегетативные нарушения.
Гашишемания: Гашиш (марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус) - смолистое вещество, получаемое из листьев и побегов
индийской конопли. Действующее вещество - ароматический альдегид каннабиол. Способ применения - курение, жевание,
приготовление напитков.
При однократном приеме развивается эйфория с необычной ярким восприятием, ускорением мышления, повышением
сексуального влечения. Характерны психосенсорные расстройства, гашишные иллюзии: канава кажется огромной рекой,
незначительный шум - грохотом водопада, огромные крики подобны шелесту деревьев или музыке. Возможны
деперсонализационные явления (ощущение чуждости собственного тела). На поздних этапах опьянения появляется
бессвязность мышления, дурашливость, смешливость. Нарастает голод, жажда затем наступает спад возбуждения с астенией
и длительный сон. При передозировке гашиша возможны психозы: сумеречные, делириозные эпизоды, эпилептиформные
припадки, оглушение.
Привыкание к гашишу развивается медленнее, чем к опиатам. Абстинентный синдром выражен слабо и характеризуется
соматовегетативными расстройствами (мидриаз, потливость, тремор, тахикардия и др.) и психопатологическими
нарушениями (сенестопатии, ипохондрия, астения, депрессия, дисфория, истерические реакции).
Возможные острые абстинентные психозы (делирий, сумеречные состояния) страх, тревога, а также затяжные психозы с
шизофреноподобной симптоматикой. Выражены психоподобные изменения личности, морально-этическое и
интеллектуально – мнестическое оскудение.
Кокаиномания: Кокаин - алкалоид, добываемый из листьев коки (кустарник, произрастающий в Южной Америке). При
однократном приеме наблюдается эйфория с ускорением мышления, болтливостью, двигательной активностью. После
ослабления наступает слабость, раздражительность, гипотония мышц, тремор. Уже в первые годы болезни наступают
глубокие изменения личности: черствость, эгоцентризм, мелочность, раздражительность, неряшливость. В течение
хронической интоксикации наблюдается психозы (бред ревности, преследование, устрашающие зрительные галлюцинации,
тактильный галлюциноз - ползанье жучков, клопов, червей под кожей). Абстинентный синдром не выражен.
Барбитуромания часто наблюдается у алкоголиков. Развитию этой формы наркомании способствует эйфоризирующее
действие барбитуратов, дозы которых увеличивают для достижения снотворного эффекта, при стойкой бессоннице. Ее
динамика сходна с таковой других наркоманий. Абстиненция протекает тяжело, сопровождается выраженной астенией,
бессонницей, тревогой, фибриллярными подергиваниями мышц, диспепсическими явлениями. На 4-5-й день абстиненции
возможны генерализованные судорожные припадки, абстинентные психозы (делирий, галлюциноз).
При длительном приеме барбитуратов наблюдаются хронические эйфория с расторможенностью, раздражительность,
рассеянность, расстройства памяти, интеллектуальное снижение, неврологические нарушения (дизартрия, тремор, атаксия).
Наркомания, обусловленная стимуляторами (амфетаминами, фенамином, и др., эфедрином). При однократном приеме их
возникает эйфория с приливом сил, энергии, двигательной активности. Абстинентный синдром характеризуется стойкой
бессонницей, депрессией с идеями самообвинения, суицидальными тенденциями. Возможны психозы с помрачением
сознания, двигательным возбуждением. В некоторых случаях преобладают бред отношения и преследования, слуховые,
зрительные, тактильные галлюцинации.
Наркотиками, обусловленные галлюциногенами (препаратами лизергиновой кислоты и др.). Привыкание формируется
быстро. Часто возникают острые и затяжные психозы: депрессивные, маниакальные, делириозные, споподобные,
галлюцинаторно-параноидные состояния, явления деперсонализации и дереализации.
Токсикомания. Состояние временной или хронической интоксикации, вызываемое употреблением натуральных или
синтетических токсических веществ, не внесенные в список наркотических (некоторые лекарственные. препараты, пищевые,
промышленные яды). Для нее, как и для наркомании, характерны развитие патологических влечений, повышение
толерантности, формирование абстинентного синдрома.
Токсикомания,
вызванная
психофармакологическими
препаратами.
Привыкание
возможно
к
любому
психофармокологическому препарату, облегчающему состояние больного, обычно оно наблюдается при длительной терапии
психотропными средствами (траквилизаторы, антидепрессанты), чаще у психопатических личностей при неврозах, а также
ипохондрических состояниях, обусловленных различными психическими заболеваниями.
В настоящее время еще не сложилось окончательного мнения о синдроме зависимости, возникающем при злоупотреблении
психофармакологическими препаратами. Однако большинство авторов считают, что при приеме так называемых мягких
нейролептиков возникает в основном синдром физической зависимости, абстиненция проявляется в виде головокружений,
головных болей, тахикардии, иногда озноба, коллаптоидных состояний, изредка тремора. Могут быть эпилептиформные
припадки, психотические эпизоды. Привыкание возниккает также при регулярном приеме психотропных препаратов
бензодиазепинового ряда. При длительном их употреблении могут возникать симптомы толерантности, абстинентные
состояния в виде страха, бессонницы, беспокойства, повышенной потливости, тремора, свидетельствующие о наличии
физической зависимости. При длительном привычном употреблении медикаментов постепенно нарастают
психопатоподобные изменения, характерные для токсикомании. Появляются равнодушие к своим повседневным
обязанностям, ипохондричность, несдержанность, раздражительность, склонность к резким переменам настроения, все
интересы сосредоточены на лечении.
Лечение наркоманий и токсикоманий.
Каждый вид наркомании (морфинный, гашишный, барбитуровый и др.) имеет особенности не только течения, клинической
картины заболевания, но и биохимических изменений, наступающих в организме. По сравнению с алкоголизмом лечение
наркоманий и токсикоманий имеет как сходные черты, так и специфические особенности.
Сходной с основными принципами терапии алкоголизма является этапность лечения: 1). деинтоксикационная,
общеукрепляющая, стимулирующая терапия в сочетании с отнятием алкоголя, наркотического или другого вещества,
являющегося предметом злоупотребления; 2). активное антиалкогольное, антинаркоманическое (антитоксикоманическое)
лечение; 3). поддерживающая терапия.
Основным правилом лечения наркоманий и токсикоманий является госпитализация независимо от того, находится ли
больной в состоянии абстинентного синдрома, острого отравления, хронической интоксикации или психоза. Стационарное
лечение должно проводить в наркологических, психиатрических и только при отсутствии таковых в общесоматических
учреждениях.
Это обусловлено тем, что наркоманы и токсикоманы, даже желающие добровольно лечиться, всегда находятся в состоянии
опасения, страха перед соматовегетативным и психотическим кризами абстинентного состояния. Как правило, это
безвольные люди, которые боятся отрыва от наркотического вещества и тех ощущений, порой выраженных и тяжелых,
которые им предстоит перенести. Поэтому, начиная лечение, они быстро сникают и всеми доступными средствами
стремятся возобновить употребление наркотического вещества.
В связи с этим необходима организация специальных отделений или палат с созданием в них таких условий, при которых
был бы исключен занос наркотических или иных веществ, которыми злоупотребляют больные. Персонал должен быть
хорошо осведомлен о режимных мероприятиях и неукоснительно выполнять их. Распорядок дня должен по возможности
предусматривать активную занятость, особенно в вечернее время, когда не привыкшие к целенаправленной деятельности
наркоманы остаются наедине со своими думами и неприятными ощущениями. Следует вовлекать их в коллективы больных,
в трудовые процессы, культуротерапию, заинтересовать чтением, больше беседовать.
Особенно чутко необходимо наблюдать за поведение и состоянием больных. Если подавленный, вялый с пониженным
настроением больной вдруг становится словоохотливым, активным, с приподнятым настроением, нужно предположить, что
запретными путями он сумел добыть наркотическое вещество. Необходимо искать источник доставки наркотического
средства и называть тех, кто его внес в отделение.
Внимательным надо быть к больным к концу 2-3й недели лечения, в период неустойчивого равновесия, когда появляется
повторное непреодолимое желание (тяга) к употреблению наркотиков, являются причиной токсикоманий. В этом состоянии
больные становятся беспокойными, неусидчивыми, начинают критиковать лечение или, наоборот, расхваливать его, говоря о
хорошем самочувствии, стремлении выписаться, так как они уже якобы вылечились. Некоторые жалуются на головную
боль, плохой сон, зубную боль (характерный симптом). Такие состояния самокупируются обычно в течение 2-4 дней.
Необходимо лечение больных сочетать с психотерапевтическим воздействием. Врач, средний медицинский работник, даже
младший медицинский персонал должны постоянно внушать больным уверенность в успехе лечения, твердо, убежденно
встревать пагубность употребления наркотиков (или других веществ), убеждать в возможности полного излечения.
Принцип индивидуального изучения каждого больного и соответственно назначения терапии при лечении наркоманов и
токсикоманов остается главным, но во всех случаях дезинтоксикационную терапию проводят с использованием унитиола,
сульфазина. Помнят о том, что при наркоманиях и токсикоманиях астенический синдром длится дольше, чем при
алкоголизме (1-1 1/2 мес), назначают препараты фосфора: глицерофосфат кальция по 0,2 г. в таблетках 3 раза в день, фитин
по 0,25 г. в таблетках 3 раза в день, обязательно витамины (В1, В2, В6,А,С,Е).
Из общеукрепляющих средств показаны различные микстуры: Бехтерева, Сеппа, Шмидта по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Рекомендуются транквилизирующие средства: элениум, седуксен, триоксазин. Все эти препараты обладают успокаивающим
действием, облегчают состояние беспокойства, ажитации, но применять их следует в небольших дозах и
непродолжительными курсами. Антидепрессанты (мелипрамин, нуредал и др.) следует назначать осторожно, так как они
могут иногда усиливать ажитацию. Лучше снимают явления депрессии азафен, амитриптилин.
Не исключается применение препаратов типа френолона, триседила, галоперидола. Рекомендуется применять их в малых
дозах, в 3-4 раза меньших, чем указано в инструкциях. В этих случаях они дают необходимый седативный и гипногенный
эффект, не вызывая тяжелых экстрапирамидных расстройств, дополнительных неприятных ощущений - чувства разбитости,
тяжести в голове и др.
Как правило, у большинства больных имеется нарушение сна. Нормализация его представляет трудности, поэтому
целесообразнее не применять барбамил, микстуры, а использовать те транквилизирующие средства, о которых говорилось
выше, и такие общегигиенические способы, как вечерние прогулки, ножные теплые ванны, проведение
психотерапевтических бесед,
гипносуггестивного
внушения,
аутогенной тренировки.
Хорошо
действуют
физиотерапевтические процедуры - ванны (сероводороные, обычные, пресные), гальванический воротник по Щербаку.
Абстинентный синдром в последние годы успешно снимается иглоукалыванием.
На первом этапе терапии лишают больного наркотических средств. При этом существуют три метода: медленный, быстрый
и внезапный. Предпочтительно использовать внезапный метод, однако этот вопрос решает психиатр-нарколог в зависимости
от индивидуальных особенностей больного, стадии заболевания, наличия или отсутствия противопоказаний к этому.
Медленный, быстрый (ступенчатый) обрыв введения наркотических или других веществ проводится физически
ослабленным больным, у которых имеются сопутствующие заболевания, 3 стадия наркомании, лицам пожилого и
старческого возраста.
Первый этап терапии продолжается 3-4 нед, хотя больного с явлениями астении следует лечить на протяжении всего
периода пребывания его в стационаре.
Второй этап лечения состоит в активной терапии. В настоящее время еще не выработаны специфические способы, поэтому
пока используются в основном те из них, которые применяются в антиалкогольной лечебной практике.
Главным методом следует считать психотерапию в различных ее видах - гипноз с внушением отвращения и выработкой
отрицательного рефлекса на наркотическое средство или вещество, которым злоупотреблял токсикоман, укрепление воли,
здоровых установок на активное выздоровление.
Психотерапией должно сопровождаться любое медикаментозное лечение. Можно использовать предложенную И. Е.
Вольпертом "имаготерапию".Этот метод является одной из форм психотерапии, при которой больной избирает для
подражания образ человека, отличающегося положительными установками, могущего служить примером. Больной старается
вжиться в этот образ и корригирует свое поведение в зависимости от того, как бы поступил "примерный человек" в
аналогичном случае. Весь комплекс психотерапевтического воздействия удачно называют "психоортопедией".
Медикаментозную терапию проводят сульфатом магния, эмитином (по 0,02 г. в порошке один раз в день), апоморфином (0,1
- 0,2 мл. 0,5% раствора подкожно).
Чаще всего наркоманы и токсикоманы в отличие от больных алкоголизмом быстрее деградируют в интеллектуальном
отношении, становится безразличными, безвольными, оторваными от жизни, коллективов, уже задолго до поступления в
стационар теряют работу, трудовые навыки.
На втором этапе лечения необходимо в ежедневный режим обязательно включать трудотерапию, начиная с дозированного в
часах труда, постепенно переходя на полный рабочий день.
Третий этап лечения - поддерживающая терапия длительной промежуток времени (5 лет). На протяжении этого периода
больные обязательно находятся под наблюдением наркологического кабинета, постоянно посещают его или находятся под
наблюдением патронажной медицинской сестры на дому. Необходимо помнить, что всегда возможны срывы и обострения
ремиссий, вызываемые повторными компульсивными влечениями к потреблению наркотического или лекарственного
средства, нарушениями настроения, психотравмирующими ситуациями, влиянием микросоциальной среды.
В это время обязательно проводятся психотерапевтическое вмешательство, повторные курсы условнорефлекторной,
общеукрепляющей, стимулирующей терапии. Больному необходимо оказать содействие в трудоустройстве и помочь
удержаться в трудовом коллективе, всячески поощрять положительные эмоции и действия - повышение трудовой
квалификации, учебу, бытовое и семейное устройство. Предусмотрены следующие обязательные курсы поддерживающей
терапии. На 1-м году обязательно посещение наркологического кабинета 1 раз в месяц, на 2-м году 1 раз в 2 мес, на 3-м году
- 1 раз в 3 мес, на 4-м году 1раз в 4 мес, на 5-м году - 2 раза в год.
Обязательное поддерживающее лечение проводят в течении 3-4 нед, в течение первого месяца после выписки из стационара
и затем на 1-2-м году ремиссии через каждые 3 мес, на 3-м году 2 раза, на 4-5-м году по медицинским показаниям.
13.2 Аналитическая часть.
Ситуационные задачи.
Больной С., 33 года, инженер. По характеру активный, общительный, самоуверенный, властный. Женат 10 лет, есть сын.
Часто устраивал сцены ревности, долго обижался. Последние 3 года злоупотребляет алкогольными напитками, часто
опохмеляется. Однажды жена пришла с подругой, которая расхваливала и восхищалась новым сослуживцем, говорила, что
«все женщины без ума от него, влюбились», в шутку заявив что жена .больного «не будет исключением»; После ухода
подруги С. «устроил допрос с пристрастием», поссорился с женой, «допытывался о ее чувствах», стал сопоставлять
«факты» опозданий жены с работы, подробно выспрашивал ее, какими путями она возвращается с работы по каким улицам,
в каких магазинах бывает, много ли было .народу в магазине и т. п. Позже хронометрировал время «уличая в обмане», в
неверности. В состоянии опьянения требовал признания в измене, просил назвать имя «любовника», был груб, нетактичен,
не стеснялся присутствия сына. Когда жена находилась дома в связи с болезнью ребенка, расспрашивал сына о всех
приходящих в дом людях. Интересовался у сослуживцев поведением жены на работе, звонил, чтобы проверить, на месте ли
жена, незаметно провожал жену с работы. Если она приходила домой вовремя, раскаивался в своем поведении, а через день
вновь скандалил, если жена опаздывала. В отделении клиники поведение правильное. Недоволен госпитализацией, —
«теперь жене свобода», приводит «доводы» и предположения о неверности жены, в основном малозначащие,
неубедительные. Иногда соглашается, что он неправ, но чаще пытается убедить врача в «неоспоримых фактах».
Ответ: алкогольный параноид.
2. Больной 3., шофер. Заболел остро после месячного запоя. Дне предыдущих ночи спал тревожно, преобладали
устрашающие сновидения, пугающие и будящие его. На третью ночь развилось двигательное возбуждение: крутил «баранку
автомобиля», звал своих товарищей но работе, раздавал задания, требовал выполнения. После того как был доставлен в
психиатрическую больницу, оставался тревожным, беспокоился об оставленной машине, переговаривался с «напарником»,
возмущался, что его задерживают, показывал в окно, что на улице из-за его машины образовался затор. Просил врача
быстрее отпустить, так как он зашел на минутку проведать товарища по работе.
Ответ: алкогольный делирий.
13.2.2 Графический органайзер
CХЕМА «ПОЧЕМУ?»
Почему?
Почему?
Почему?
Почему?
Это целая цепочка рассуждений по выявлению исходной причины проблемы. Развивает и активизирует системное,
творческое, аналитическое мышление. Знакомятся с правилами построения схемы «Почему?». Индивидуально / в парах
формулируют проблему. Рисуют стрелку с вопросом «Почему?» и пишут ответ на этот вопрос. Этот процесс продолжается
до тех пор, пока не будет установлена исходная (но скрытая) причина проблемы. Объединяются в мини-группы, сравнивают
и дополняют свои схемы. Сводят в общую. Презентация результатов.
Правила составления схемы «Почему?» 1. Вы сами выбираете, какие пиктограммы использовать: кружки
или прямоугольники.
2. Вы сами выбираете вид схемы - цепочки рассуждений: линейная, нелинейная, спираль(помещая исходное положение в
центре/ с краю).
3. Стрелка обозначает направление ваших поисков: от исходногоположения до следствия.
Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
Методические рекомендации и технология проведения деловой игры «Кот в мешке»
Общее время игры – 45 минут. Группа студентов делится на 3 подгруппы. Каждая подгруппа пишет на листе дату, номер
группы, факультет, Ф.И.О. участников, название деловой игры. Один из участников каждой подгруппы берет из конверта
отдельный вариант. Через 15 минут после обсуждения и записи ответа преподаватель собирает листы.
Комплекс вопросов к проведению деловой игры «Кот в мешке» на практическом занятии по теме: «Наркомания.
Токсикомания».
1. Дайте определение наркомании.
2. Перечислите виды наркоманий.
3. Симптомы 1 стадии героиновой наркомании, ее длительность.
4. Симптомы 2 стадии героиновой наркомании, ее длительность.
5. Симптомы 3 стадии героиновой наркомании, ее длительность.
6. Охарактеризуйте абстинентный синдром при героиновой наркомании.
7. Перечислите изменения личности в динамике наркоманий.
8. Симптомы первой стадии при гашишизме.
9. Симптомы второй стадии при гашишизме.
10. Охарактеризуйте абстинентный синдром при гашишизме.
11. Что такое полинаркомания?
12. Дайте определение токсикомании.
13. Виды токсикоманий.
14. Изменения личности в динамике токсикоманий.
15. Основные синдромы при злоупотреблении психоактивными веществами.
16. Укажите региональные особенности наркоманий.
17. Особенности психотических состояний интоксикационного характера при наркоманиях.
18. Укажите кардинальные симптомы 1 стадии наркомании.
19. Укажите кардинальные симптомы 2 стадии наркомании.
20. Укажите кардинальные симптомы 3 стадии наркомании.
21. Укажите симптомы 1 стадии токсикомании.
22. Укажите симптомы 2 стадии токсикомании.
23. Укажите симптомы 3 стадии токсикомании.
24. Тактика лечения абстинентного синдрома при злоупотреблении барбитуратами.
25. Принципы лечения наркоманий.
26. Укажите преморбидные особенности лиц злоупотребляющих психоактивными веществами.
27. Назовите группы риска подверженные формированию наркомании и токсикомании.
28. Возможные исходы наркомании.
13.3 Практическая часть.
ПОШАГОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ ОСМОТРЕ ПАЦИЕНТА – ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАВ.
№
Мероприятие
1
2
3
4
5
6
Инъекция склер
Тремор пальцев, языка
Увеличение печени
Усиление сосудистого рисунка на коже лица
Запах алкоголя («перегара»)
Расширение зрачков, следы инъекций («колодцы», «дорожки», запустение вен),
раздражение слизистой носа
Токсикологическое исследование крови, мочи, смывов, экспресс - диагностика
итого
7
Не выполнено
0
0
0
0
0
0
Полностью
выполнено
15
15
15
15
15
15
0
0
10
100
14. Формы контроля навыков, знаний и умений.
- устная
- письменная
- решение ситуационных задач
- демонстрация освоенных практических навыков
Успеваемость
96-100
Оценка
Отлично
«5»
15. Критерии оценки текущего контроля.
Уровень знания студента
Полный правильный ответ на вопросы. Подводит итоги и принимает
решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Применяет на
практике. Проявляет высокую активность, творческий подход при
проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с
творческим подходом и с полным обоснованием ответа. Активно
творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает
обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.
Полный правильный ответ на вопросы. Творчески мыслит, самостоятельно
91-95
Отлично
«5»
86-90
Отлично
«5»
81-85
Хорошо
«4»
76 - 80
Хорошо
«4»
71-75
Хорошо
«4»
66-70
Удовлетворительно
«3»
61-65
Удовлетворительно
«3»
55-60
Удовлетворительно
«3»
50 - 54
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
46 -49
41 - 45
36 -40
35 - 31
№
анализирует. Правильно решает ситуационные задачи с творческим
подходом и обоснованием ответа. Активно творчески участвует в
интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения.
Ответы на поставленные вопросы освещены полностью, но есть 1-2
неточности в ответе. Самостоятельно анализирует. Отмечаются неточности
при решении ситуационных задач при правильном подходе. Активно
участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.
Ответы на поставленные вопросы освещены полностью, но есть 2-3
неточности, ошибки в ответе. Применяет на практике. Понимает суть
вопроса. Рассказывает уверенно. Имеет точные представления.
Ситуационные задачи решает правильно, но обоснование ответа не
достаточно полное. Активно участвует в интерактивных играх, правильно
принимает решения.
Правильное, но не полное освещение вопроса. Понимает суть вопроса.
Рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в
проведении интерактивных игр. На ситуационные задачи дает не полные
решения.
Правильное, но не полное освещение вопроса. Понимает суть вопроса.
Рассказывает уверенно. Имеет точные представления. На ситуационные
задачи дает не полные решения.
Дает правильные ответы на половину поставленных вопросов. Понимает
суть вопроса. Рассказывает уверенно. Имеет точные представления по
отдельным вопросам темы. Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ.
Дает правильные ответы на половину поставленных вопросов. Понимает
суть вопроса. Рассказывает не уверенно. Имеет точные представления по
отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных
задач.
Дает ответы с ошибками на половину поставленных вопросов. Рассказывает
не уверенно. Имеет частичные представления по отдельным вопросам темы.
Ситуационные задачи решает не верно.
Дает правильные ответы на 1/3 поставленных вопросов. Не знает.
Ситуационные задачи решает не верно при неправильном подходе.
Дает правильные ответы на 1/4 поставленных вопросов. Не знает.
Ситуационные задачи решает не верно при неправильном подходе.
Дает правильные ответы на 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Не
знает. Ситуационные задачи решает не верно при неправильном подходе.
Освещение 1/10 поставленных вопросов при неверном подходе. Не знает.
Ситуационные задачи не решает.
На вопросы не отвечает. Ситуационные задачи не решает верно.
16. Хронологическая карта занятия
Этап занятия
Форма занятия
Продолжит
ельность в
минутах
10
1.
Вводное слово преподавателя (обоснование темы).
2.
Обсуждение темы практического занятия, использование новых
педагогических технологий, а также проверка исходных знаний
студентов, использование наглядных пособий.
3.
Подведение итогов обсуждения.
15
4.
Предоставление студентам задания для выполнения практической
части занятия. Дача объяснения и примечаний для выполнения
практической части. Самостоятельная курация.
Усвоение практических навыков студентами с помощью
преподавателя (курация тематического больного).
30
5.
6.
Анализ результатов лабораторных, инструментальных исследований
тематического больного, дифференциальная диагностика,
составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и
т.д.
Опрос, объяснение
История болезни,
клинические ситуационные
задачи.
Работа с клиническими
лабораторными
инструментами.
90
40
35
7.
Обсуждение степени достижения цели занятия на основании
освоенных теоретических знаний и по результатам практической
работы студента, с учетом этого – оценка деятельности группы.
8.
Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний
студентов по 100-балльной системе, оглашение отметок. Дача
задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов).
Всего
Устный опрос, тест,
дискуссии, обсуждение
результатов практической
работы.
Информация, вопросы для
самостоятельной
подготовки.
30
20
270
17. Контрольные вопросы
1. Определение понятий «алкоголизм», «алкогольные психозы».
2. Клинические проявления алкогольного опьянения.
3. Характерные признаки бытового пьянства.
4. Патологическое опьянение, признаки.
5. Начальные признаки хронического алкоголизма.
6. Клинические проявления стадий хронического алкоголизма.
7. Клиника, течение и лечение белой горячки.
8. Лечение и профилактика хронического алкоголизма.
9. Особенности личности у больных с алкоголизмом и личностный подход медицинской сестры к данной категории
больных.
10. Оказание доврачебной неотложной помощи больному с алкоголизмом и алкогольными психозами.
11. Определение понятий «наркомания», «токсикомания».
12. Виды наркотических и токсикоманических средств и пути их введения.
13. Клинические признаки наркоманического и токсикоманического опьянения.
14. Наркоманическая абстиненция, клинические проявления, лечебная помощь.
15. Методы лечения наркомании.
16. Диагностика наркомании и токсикомании.
17. Методы профилактики наркомании и токсикомании.
18. Наблюдение, описание, уход за больными наркоманией и токсикоманией.
18. Рекомендуемая литература.
1. Жариков Н.М. с соавт. – «Психиатрия». Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов, М. 2000г.
2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. ПСИХИАТРИЯ Учебник для студентов М 2006
3. Сметанников П.Г. «Психиатрия» С-Пб. 1999
4. Самохвалов В. П. «Психиатрия» Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов М. 2007
5. Арана Дж. Розенбаум Дж. Психофармакотерапия
6. Шабанов Л.Д.Наркология М. 2003
7. Иванец «Лечение алкоголизма» 1995 год.
8. Тиганов Руководство по психиатрии том 1,2 М.1999