Работа проводится в соответствии с Президентским грантом Повышение качества жизни родителей военнослужащих, погибших в Афганистане «Родная кровь» Анкета исследования качества жизни родителей военнослужащих, погибших в Афганистане ФИО Возраст (полных лет) Инвалидность (I, II, III гр., не имею) подчеркнуть Адрес Состав семьи: … человек, одинокий (-ая), два пенсионера, живу в семье у детей, внуков 6. Среднемесячный доход семьи на 1 человека _____________ руб. 7. Размер пенсии _____________ руб. 8. Удовлетворенность материальным обеспечением (подчеркнуть): хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, очень плохое 9. Удовлетворенность жилищными условиями (подчеркнуть): хорошие, плохие, очень плохие 10.Удовлетворенность состоянием здоровья (подчеркнуть): практически здоров, болен хроническими заболеваниями (указать количество и диагноз, если известен), тяжело болен, нуждаюсь в постороннем уходе 11. Удовлетворенность отношениями в семье и с ближайшим окружением: да, нет, испытываю недостаточность взаимопонимания, общения, заботы 12. Удовлетворенность медицинской помощью: испытываю потребность в посещении специалистов в поликлинике, лечении на дому, в стационаре, санаторно-курортном лечении, медикаментах, реабилитационных средствах (палочки, костыли, инвалидные коляски, ходунки и т.д.), перевязочных средствах, предметах ухода (нужное подчеркнуть) 13. Удовлетворенность социальной помощью (да,нет), размером пенсии, соц. пакетом, дополнительными выплатами, уходом соцработника (подчеркнуть); испытываю потребности в проживании в социальном учреждении. 14. В целом качество жизни оцениваю: очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое (подчеркнуть) 15. Для улучшения качества жизни мне необходимо (подчеркнуть): улучшение материального положения, питания, жилищных условий, 1. 2. 3. 4. 5. 2 обеспечения бесплатными медикаментами, улучшение амбулаторнополиклинической помощи, госпитализации, санаторно-курортное лечение, реабилитация, расширение круга общения, работа с молодежью, участие в мероприятиях, почитание подвига погибших, удовлетворение духовных, в т. ч. религиозных потребностей 16.Оценка деятельности государственных организаций, органов и учреждений (поставить баллы от 1 до 5): Забота государства – _____ баллов; Забота общественных организаций – _____ баллов; Работа поликлиники, в т. ч. участкового врача – _____ баллов; Работа стационара (если находился в 2015 г.) – _____ баллов; Работа районного управления соц. обслуживания – _____ баллов; 17.Ваши предложения и пожелания_______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Уважаемые родители! Благодарим Вас за помощь нашей работе. В свою очередь постараемся помочь Вам и учесть все высказанные предложения и оценки. Сотрудники Общественного Комитета ветеранов войн; Комитета по делам воинов-интернационалистов при СГП СНГ контактные телефоны: 8-495-692-49-67 8-495-692-03-83 E-mail: med@komitet92.com