Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении

На правах рукописи
СТЕПАНОВА Ольга Николаевна
Комплексная полипрофессиональная помощь
больным шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра в отделении
настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе
14.00.18. – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский
научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Шмуклер Александр Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Котов Вячеслав Павлович
доктор медицинских наук, профессор
Горобец Людмила Николаевна
Ведущее учреждение:
Российский государственный медицинский университет имени
Защита состоится «___» __________ 2009 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научноисследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «___» ___________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Т.В. Довженко
2
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В последние годы в России отмечаются значительные изменения в организации психиатрической службы, которые заключаются, в частности, в переносе акцента оказания помощи со
стационарных во внебольничные условия, в условия естественного социального окружения (М.М.Кабанов, 1998; Н.Д.Семенова, Л.И.Сальникова, 1998;
И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2004). Данный подход является
наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и,
кроме того, имеет определенные экономические преимущества (И.Я.Гурович,
Е.Б.Любов, 2003; E.A.Latimer, 1999; A.F.Lehman, L.Dixon, J.S.Hoch, 1999). Таким образом, перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает
задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационар-замещающих форм помощи в отношении пациентов, страдающих расстройствами шизофренического спектра.
В стационарах происходит накопление больных с частыми и длительными госпитализациями. Более 23% коечного фонда психиатрических стационаров занимают пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, и их число
за последние годы даже несколько увеличивается (И.Я.Гурович и соавт., 2007).
Среди общего числа лечившихся в больницах количество больных с длительными госпитализациями достигает 14%, хотя среди лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, они составляют всего 2% (К.В.Давыдов, 2005). Между
тем показано, что комплексное, включающее наряду с активной фармакотерапией психосоциальные воздействия, лечение позволяет добиться в данных
случаях значительного результата.
За рубежом в качестве эффективной формы помощи данному контингенту предлагается (J.R.Greenley, 1995; J.R.Bustillo, J.Lauriello, W.P.Horan,
2001) использовать так называемые бригады настойчивого лечения в сообществе (assertive community treatment). Подобная полипрофессиональная бригада
предоставляет широкий спектр услуг (от экстренного психиатрического обслуживания до помощи в трудоустройстве) во внебольничных условиях
наиболее тяжелым психически больным, в частности, пациентам с частыми
госпитализациями (E.A.Latimer, 1999). При этом показано достоверное снижение частоты повторных поступлений в стационары для лиц, участвующих в
данной программе. Однако в Российской Федерации указанные формы не
внедрены; не разработаны принципы их работы, критерии клинической и социальной эффективности; не решены вопросы внедрения в общую структуру
лечебно-реабилитационного процесса, в частности, у больных, страдающих
расстройствами шизофренического спектра.
Цель исследования: разработка системы комплексной полипрофессиональной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического
спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе.
3
4
Задачи исследования.
1. Изучить клинико-социальные характеристики больных, нуждающихся
в помощи в условиях отделения интенсивного лечения в сообществе.
2. На основе полученных данных разработать подходы к комплексной
полипрофессиональной помощи данному контингенту.
3. Осуществить комплексную клинико-терапевтическую и психосоциальную помощь больным.
4. Изучить клинико-социальную и экономическую эффективность данной формы организации психиатрической помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в России обоснована актуальность, разработана и практически реализована модель
комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями в условиях отделения интенсивного лечения в
сообществе. Дана клинико-социальная характеристика больных, нуждающихся в данном виде помощи, определены наиболее уязвимые аспекты, на которые должны быть направлены лечебно-реабилитационные вмешательства.
Впервые разработаны формы, методы, этапность и содержание работы данного отделения. Показана эффективность проводимых мероприятий как в клиническом отношении, так и с точки зрения социального восстановления
пациентов, а также с учетом экономических показателей.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования
определен контингент больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, нуждающийся в помощи в условиях отделения настойчивого
(интенсивного) лечения в сообществе. Определены практические подходы к
оказанию помощи данному контингенту. Подробно описаны конкретное содержание комплексной полипрофессиональной помощи этим пациентам, ее
последовательность и специфика в зависимости от клинико-социальных особенностей статуса больных. Внедрение результатов исследования в практику
позволит повысить клиническую и социально-экономическую эффективность
лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
во внебольничных условиях, а также улучшить их социальное функционирование и качество жизни. Результаты исследования могут использоваться на
кафедрах усовершенствования врачей по проблеме внедрения новых форм
оказания психиатрической помощи; в практическом здравоохранении: в работе врачей-психиатров, клинических психологов, социальных работников,
участвующих в лечебно-реабилитационном процессе пациентов, страдающих
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Результаты работы внедрены в практику БУЗ Омской области "Клини-
4
5
ческая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» и Кировской областной клинической психиатрической больницы им. В.М. Бехтерева, а также
в учебно-методический процесс ФГУ "Московский НИИ психиатрии Росздрава" и Омской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с
частыми и длительными госпитализациями, обнаруживая целый комплекс
клинико-социальных проблем, нуждаются в усилении и интенсификации полипрофессиональной терапии во внебольничных условиях в рамках специально созданного отделения интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе.
2. Помощь в отделении интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе должна характеризоваться комплексностью, этапностью и преемственностью широкого спектра воздействий, включающих как фармакотерапию, так и
психосоциальное лечение и психосоциальную реабилитацию, направленных
на коррекцию выявленных клинико-социальных проблем.
3. Помощь больным в отделении интенсивного (настойчивого) лечения в
сообществе является высокоэффективной как в клиническом, так и в социальном и экономическом аспектах.
4. Новая организационная форма – отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе представляет собой эффективную альтернативу
стационарного лечения тяжелого контингента психически больных – больных
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями.
Публикация и апробация результатов исследования. По материалам
диссертации опубликовано 18 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы докладывались на Всероссийской конференции
«Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические
и социальные аспекты» (Москва, 2004), Всероссийской конференции «Клиника
первого эпизода и психосоциальная реабилитация» (Санкт-Петербург, 2005),
Всероссийской конференции «Современные подходы к управлению качеством
деятельности психиатрической и судебно-психиатрической служб страны»
(Санкт-Петербург, 2006), межрегиональном рабочем совещании «Качество и
эффективность профилактики опасных действий психически больных» (Омск,
2006), Всероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), Межрегиональной конференции
«Век психического здоровья» (Ставрополь, 2007), семинаре «Инновационные
формы психосоциальной терапии и реабилитации» (Омск, 2008). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации
психиатрической помощи» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» 27 ноября 2008 года (протокол № 6).
Структура и объем работы. Диссертационное исследование изложено
5
6
на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав¸ заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Библиографический список содержит 237 источников, из которых 123 отечественных и 114
иностранных. В тексте работы – 31 таблица и 20 рисунков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее исследование выполнено на базе отделения интенсивного
лечения в сообществе (ОИЛС) Бюджетного Учреждения Здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова» (ОКПБ), в которое в апреле 2005 г. под руководством и при
непосредственном участии автора был реорганизован существовавший ранее
стационар на дому.
Отделение предназначено для оказания помощи психически больным,
состояние которых требует усиления или интенсивного проведения терапии, а
также психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательной госпитализации. Таким образом, оно представляет собой альтернативу
стационарной психиатрической помощи, осуществляя свою деятельность во
внебольничных условиях, по месту жительства пациентов.
Одной из основных групп, отвечающих задачам ОИЛС, являются больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми (2
раза и более в течение года) и/или длительными (6 месяцев и более в год) госпитализациями, персистирующей продуктивной симптоматикой, но, в целом,
без грубых расстройств поведения, при необходимости проведения им комплекса лечебных и психосоциальных реабилитационных мероприятий.
В течение периода набора клинического материала, начиная с апреля
2005 г., в ОИЛС поступило 395 человек, из которых диагноз шизофрении и
расстройств шизофренического спектра был установлен у 356 пациентов
(90,1%). В соответствии с принятыми критериями, из числа больных, находящихся в отделении ИЛС, методом случайной выборки была отобрана группа,
включающая 102 пациентов мужского (47 чел.; 46,1%) и женского пола (55
чел.; 53,9%) в возрасте от 18 до 60 лет. Рандомизация проводилась путем отбора пациентов, поступивших в клинику во вторник и четверг. Отобранные
пациенты были разделены на две подгруппы.
Подгруппа 1. Пациенты с неблагоприятным течением заболевания с персистирующей продуктивной симптоматикой и длительными госпитализациями
(свыше шести месяцев) – 33 человека.
Подгруппа 2. Пациенты с неустойчивой ремиссией, частыми обострениями заболевания и частыми госпитализациями (две и более в год – 69 человек).
Для сравнения эффективности комплексной полипрофессиональной помощи этой категории больных в условиях отделения интенсивного лечения в
сообществе была сформирована контрольная группа, состоящая из 55 пациен-
6
7
тов (26 мужчин – 47,3%; 29 женщин – 52,7%), отобранная по тем же критериям
(нозологическая принадлежность, частота и длительность госпитализаций,
отсутствие тяжелых соматоневрологических заболеваний, трудоспособный
возраст с 18 до 60 лет). Специализированная помощь контрольной группе оказывалась в условиях амбулаторных участков диспансерного отделения для
взрослого населения ОКПБ. Рандомизация проводилась аналогичным образом.
Таким образом, всего в исследование было включено 157 больных.
Пациенты обследовались клинико-психопатологически, а также с использованием Шкалы позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS), (S.R. Kay и соавт., 1987;. С.Н. Мосолов, 2001).
Кроме того, использовалась медицинская документация: архивные истории
болезни прошлых госпитализаций, амбулаторные карты диспансерного отделения для взрослого населения. Проводились беседы с родственниками пациентов в целях ретроспективной оценки (с учетом объективного анамнеза)
особенностей предшествующего течения болезни, начиная с первой госпитализации до момента проведения обследования.
Для оценки уровня социального функционирования и качества жизни
исследовались условия жизни пациента, заполнялись «Акт обследования материально-бытовых условий пациента», «Карта социального статуса пациента».
Помимо этого, на каждого пациента при поступлении и в последующем с интервалами в полгода проводилось исследование оценки уровня знаний о психической болезни, социальной сети, нагрузки на семью, определялось
социальное функционирование и качество жизни психически больных с помощью специальных опросников и анкет: «Шкалы оценки нагрузки на семью»; шкалы «Оценка социальной сети психически больных»; «Карты оценки
уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной
программы»; «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998, 2002).
Пациенты основной группы обследовались при поступлении в отделение, на момент выписки и не менее чем через год – в декабре 2006 г. (средняя
длительность наблюдения 14,3±2,3 мес.). Пациенты контрольной группы обследовались в январе 2006 г. и через год – в январе 2007 г. Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета
компьютерных программ Statistica for Windows 6.0.
Сопоставление выделенных групп по гендерным, клиническим, демографическим и социальным характеристикам не выявило существенных различий. Обе группы пациентов были гомогенны и относились к наиболее
тяжелому контингенту психически больных, нуждающихся как в активной
психофармакотерапии, так и в комплексе психосоциальных лечебных и реабилитационных мероприятий, реализованных в рамках программы ОИЛС.
На основе полученных социально-демографических и клинических данных были разработаны дифференцированные подходы к оказанию комплекс-
7
8
ной полипрофессиональной помощи изученному контингенту, включающей в
том числе широкий спектр психосоциальных вмешательств, дифференцированных в зависимости от клинического и социального статуса пациентов.
Эффективность данного вида помощи оценивалась путем анализа динамики клинико-социальных показателей (в том числе частоты и длительности
госпитализаций) пациентов ОИЛС за время катамнестического наблюдения, а
также сопоставления этих данных с показателями периода перед поступлением в ОИЛС. Кроме того, осуществлялось сравнение динамики показателей
основной и контрольных групп.
Экономический анализ осуществлялся путем сравнения стоимости лечения больных в ОИЛС за период катамнеза со стоимостью лечения этих же
пациентов за такой же временной промежуток до поступления в отделение, а
также сопоставления расходов на лечение основной и контрольной групп. С
целью определения эффективности вложений анализировалась структура расходов с выделением собственно медицинских затрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Среди больных 1 подгруппы основной группы незначительно преобладали мужчины (54,5%; p>0,05). Возраст пациентов в большинстве случаев
(78,8%) не превышал 50 лет.
Все больные поступили в ОИЛС из стационарных отделений, после периода длительного (не менее 6 месяцев в год) пребывания в психиатрической
больнице: суммарная длительность госпитализаций в отдельных случаях достигала 10 лет (в среднем 2,1±0,4 года).
Заболевание, как правило, характеризовалось большой длительностью
(более чем в половине случаев (51,5%) – свыше 10 лет, а у 42,4% больных –
более 15 лет) и значительной тяжестью расстройств с неблагоприятным течением процесса. У подавляющего большинства больных была диагностирована
параноидная шизофрения (84,8%) в преобладающем числе случаев с непрерывным (15,1%) либо эпизодическим течением и нарастающим дефектом
(48,5%). Вербальный псевдогаллюциноз носил стойкий и монотонный характер, при усилении интенсивности и аффективной заряженности переживаний,
обусловливая поведение больных. Бредовая симптоматика характеризовалась
высокой степенью систематизации, носила, как правило, персекуторный характер и нередко была направлена в адрес ближайшего окружения. Стойкая
галлюцинаторно-бредовая симптоматика сочеталась с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, отсутствием критики к переживаниям и низкой комплайентностью, что, при наличии отмечаемой в ряде случаев
резистентности и интолерантности к проводимой терапии, обусловливало дополнительные трудности лечения больных.
8
9
Для пациентов с шизоаффективным расстройством (15,2%) также было
характерно неблагоприятное, близкое к континуальному течение заболевания
с резистентными к терапии депрессивно-бредовыми приступами (9,1%) или
сопутствующей алкогольной зависимостью (3,1%). Отмечался бред самоуничижения, вины, греховности с периодической актуализацией стойкой суицидальной активности.
Социальные характеристики больных этой подгруппы отражали их выраженную дезадаптацию. Хотя 77,5% пациентов получили образование не ниже среднего, а 84,8% имели специальность, никто из них не работал, являясь
инвалидами по психическому заболеванию. У ¾ больных (75,8%) были практически утрачены навыки самостоятельной жизни: ведения домашнего хозяйства (рационального распределения бюджета, приготовления пищи, уборки, а
в части случаев и личной гигиены), оплаты коммунальных услуг, взаимодействия с различными учреждениями, в том числе для решения социальноправовых вопросов (оформление льгот, пенсий, субсидий и т.п.). Более половины больных (51,5%) никогда не состояли в браке; 48,2% проживали с родителями, которыми и ограничивался их круг общения. При этом отмечалась
высокая нагрузка на семью при ее слабой вовлеченности в реабилитационные
мероприятия. Только 51,5% родственников были готовы участвовать в психосоциальных программах (6,1% активно противодействовали их проведению).
Позиция самих пациентов в этом отношении также была либо безразличной
(87,9%), либо даже конфронтирующей (12,1%).
Среди больных с частыми госпитализациями (2 подгруппа, 69 чел.) преобладали женщины (58,0%; p>0,05). Большинство пациентов были моложе 50
лет (79,7%; p<0,001).
Больные данной подгруппы поступали в ОИЛС как из стационара
(55,1%), так и по направлению участкового врача-психиатра (44,9%). Длительность заболевания почти в половине случаев (47,8%) превышала 10 лет, причем у ⅓ больных она была более 15 лет. Большинство из них страдали
параноидной шизофренией (73,9%) с эпизодическим течением и нарастающим
(43,5%) либо стабильным дефектом (26,1%). Бредовые переживания с вовлечением окружающих в их тематику носили, как правило, стойкий, систематизированный характер, определяя поведение больных, что, наряду с
импульсивностью, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями, не позволяло пациентам длительное время оставаться во внебольничных условиях.
Вербальный псевдогаллюциноз носил неотступный, императивный и преимущественно неприятный по содержанию для больных характер, зачастую являясь суицидогенным. Ремиссии, как правило, были неполными, с
сохраняющейся психопатологической симптоматикой. Отмечались их нестойкость и фармакозависимый характер, что, сочетаясь с низкой комплайентностью пациентов, приводило к частым повторным госпитализациям.
Шизоаффективные расстройства (26,1% наблюдений) в большинстве
9
10
случаев характеризовались стойкой депрессивно-бредовой симптоматикой с
идеями самообвинения, самоуничижения, суицидальными мыслями и тенденциями. При этом в период послабления симптоматики сохранялись остаточные
психопатологические переживания, нарушающие поведение больных, которые
легко трансформировались в повторный приступ.
Большинство пациентов данной подгруппы (84,0%) получили образование не ниже среднего и имели ту или иную специальность. Инвалидность по
психическому заболеванию была установлена у 85,5% больных, однако работали только 5,8 % пациентов, причем 1,4 % – со снижением квалификации.
В большинстве случаев (55,1%) отмечалась выраженная социальная дезадаптация больных с утратой навыков независимого проживания, части социальных и гигиенических навыков; умеренная дезадаптация (частично сохранены социальные и гигиенические навыки, навыки независимого проживания,
однако они не всегда применялись на практике, требовались напоминания и
стимулирование активности) регистрировалась у ¼ (23,0%) больных, и лишь у
15,9% пациентов нарушения социальной адаптации были минимальными или
практически отсутствовали.
На момент обследования в браке состояли только ⅓ больных, а 45,0% –
никогда не были замужем или женаты; 8,7% – не имели близких родственников или не поддерживали с ними отношений; ¾ пациентов (75,3%; p<0,001)
проживали в семьях. При этом у большей части больных (55,1%) была чрезвычайно узкая социальная сеть (не более 4 чел.) с высокой плотностью, как правило, ограничивающаяся ближайшими родственниками.
Большинство пациентов и их родственников недостаточно знали о причинах болезни (82,6%), ее прогнозе (89,9%), симптомах обострения (75,4%),
способах их предупреждения (66,7%), а также о побочных действиях лекарств
(54,0%), службах и формах помощи (68,1%). Отмечались высокие баллы по
шкале нагрузки на семью. При этом только 34,8% больных были готовы обсуждать свои проблемы с другими, хотя 84,0% родственников одобряли свое
участие в психосоциальных программах.
Помощь в ОИЛС осуществлялась бригадой специалистов (врачипсихиатры, психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе, медицинские сестры, социальные работники) в наименее стигматизирующих (внебольничных) условиях на основе принципа партнерства с пациентом.
Осуществлялось поэтапное проведение комплексного полипрофессионального
лечения. На начальных этапах терапия проводилась в случае необходимости
на дому, затем – в отделении, а интенсивность вмешательства при этом определялась статусом пациентов и, наконец – в амбулаторных условиях, но с соблюдением всех принципов оказания помощи в ОИЛС. В частности, активная
фармакотерапия сочеталась с ранним присоединением психосоциальных вмешательств и привлечением к оказанию помощи самих пациентов и их родственников (формирование у пациента ответственности за свое здоровье и
10
11
социальное поведение, повышение комплайентности и позитивного отношения к лечению).
Отделение, как подразделение психоневрологического диспансера,
функционировало в соответствии с режимом его работы (ежедневно, за исключением выходных и праздничных дней). В другое время и ночью (при возникновении экстренных ситуаций) пациенты отделения могли обратиться в
Скорую психиатрическую помощь. Отделение обеспечивалось автотранспортом лечебного учреждения, что давало возможность ежедневно (в 2 смены)
посещать пациентов на дому.
Больные поступали в ОИЛС как после лечения в стационаре, так и по
направлению участкового врача-психиатра. В день поступления каждый пациент осматривался врачом-психиатром отделения и, если позволяло психическое состояние, медицинским психологом и специалистом по социальной
работе. Социальный работник устанавливал терапевтический контакт с ближайшим окружением больного и на дому заполнял «Акт социально-бытовых
условий пациента», а также (совместно со специалистом по социальной работе) «Карту социального статуса больного» и «Карту оценки способности пациента к самообслуживанию». Затем на совещании бригады специалистов
формулировался комплексный диагноз, включающий, кроме клиникопсихопатологических, психологические и социальные аспекты. На этой основе
формировался индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий
и сроков их исполнения.
Как правило, в течение первых 10 дней пациент ежедневно осматривался врачом-психиатром (преимущественно на дому). В последующие 3 недели
осмотры проводились через день, а со второго месяца лечения – 1 раз в 5 дней.
Таким образом, достигалась необходимая интенсивность наблюдения больных
с учетом в большинстве случаев неблагоприятного течения заболевания, низкой комплайентности, а иногда – отсутствия близких родственников, которые
могли бы дополнительно контролировать состояние пациентов и соблюдение
ими предписанного режима терапии (обычно после назначения врачом психофармакотерапии инъекционное введение лекарств осуществлялось медицинской сестрой в процедурном кабинете или на дому у пациента; контроль над
приемом пероральных форм также проводился медицинской сестрой или социальным работником, в том числе и при посещении на дому).
Уже на начальном этапе лечения в ОИЛС (этап активной психофармакотерапии) осуществлялись психосоциальные мероприятия, направленные
преимущественно на адаптацию пациента во внебольничной среде. Первоначально с больными и членами их семьи проводились индивидуальные занятия
(не менее 10 встреч, в 60% случаев на дому). Осуществлялись эмоциональная
поддержка пациента и его родственников, направленная на снижение общего
уровня тревоги и напряжения; психообразовательная работа, имеющая целью,
в том числе, создание терапевтического альянса и мотивирование больных и
11
12
их ближайшего окружения в отношении необходимости соблюдения предписанного режима лечения; работа с семьей, способствующая формированию
благоприятного семейного микроклимата; при необходимости – инструментальная поддержка (помощь в ведении домашнего хозяйства, получении лекарств в аптеке, контакты с различными государственными и частными
учреждениями, в том числе для получения благотворительной помощи).
В дальнейшем, на этапе активного психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации, при продолжении необходимой психофармакотерапии происходило усложнение и увеличение количества тренингов,
проводимых в групповом формате. Комплекс проводимых мероприятий включал психообразование, семейную терапию, тренинг социальных навыков. Все
лечебно-реабилитационные мероприятия осуществлялись комплексно и дифференцированно в зависимости от имеющихся у пациентов клиникосоциальных проблем и уровня социальной дезадаптации с применением специально разработанных модулей и программ, направленных на коррекцию
имеющихся дефицитов.
Психообразовательная работа с больными и их родственниками была
направлена на улучшение комплайентности, раннее распознавание признаков
начинающегося обострения и совладание с остаточной психопатологической
симптоматикой. Семейная терапия способствовала нормализации семейных
отношений, уменьшению «бремени болезни». Проводились тренинги навыков
независимого проживания (начиная с элементарных – личной гигиены и самообслуживания, вплоть до более сложных навыков повседневной жизни), эмоциональной и вербальной самоактуализации, уверенного поведения и
самопредъявления, социального взаимодействия и общения, эффективного
разрешения проблем и конфликтных ситуаций, когнитивный тренинг. Пациенты и их родственники занимались в группах само- и взаимопомощи, функционировали досуговые группы, проводилась работа по расширению социальной
сети больных.
В случае необходимости оказывалась помощь в решении социальноправовых проблем (продлении полисов обязательного медицинского страхования, восстановлении пенсионных удостоверений, оформлении коммунальных льгот, перерасчете задолженности по коммунальным услугам,
оформлении субсидий, осуществлении социально-правовой защиты), что требовало хороших рабочих отношений с административными структурами, государственными, общественными и частными организациями, в том числе
оказывающими социальную помощь. Для пациентов и их родственников каждый месяц проводилось оформление и обновление стендов с актуальной информацией по работе служб и организаций, осуществляющих помощь и
поддержку пациентов (расписание работы, адреса и телефоны), дополнялся
перечень документов для решения гражданско-правовых проблем.
На последнем этапе оказания помощи пациент уже в амбулаторных
12
13
условиях – на участке ПНД (средний срок пребывания в ОИЛС составлял
90,4±12,5 дня), наряду с поддерживающей фармакотерапией, продолжал получать необходимое поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальную реабилитацию.
Эффективность осуществляемой в ОИЛС помощи оценивалась с помощью комплекса клинико-социальных и экономических показателей.
Так, исходные показатели тяжести расстройств по шкале PANSS на момент включения пациентов в исследование составляли 99,3±19,5 балла. Редукция симптоматики достигла статистически значимого уровня (88,3±20,2;
р<0,05) уже к 8-й неделе терапии, причем неуклонная положительная динамика сохранялась на протяжении всего курса. К концу 52-й недели лечения общий балл по шкале PANSS снизился до 69,5±22,2 балла, то есть на 30% от
исходного, что соответствует достаточно строгим критериям ответа для респондеров; по субшкале позитивных расстройств уменьшение составило
37,6% (р<0,001), негативных расстройств – 25,2% (р<0,001) и общей психопатологической симптоматики – 29,1% (р<0,001).
В 51,0% случаев (p<0,001) удалось разрешить социальные проблемы,
превалировавшие у больных при поступлении в ОИЛС (частичная или полная
некомплайентность пациентов и/или их родственников, конфликтные отношения в семье, гиперопека со стороны родственников, сужение круга интересов и
общения, проблемы самообслуживания, социально-правовые и юридические
проблемы), что значимо (p<0,001) отличалось от показателей контрольной
группы, социальная дезадаптация у пациентов которой по-прежнему оставалась на достаточно высоком уровне. В противоположность этому число больных основной группы с выраженной социальной дезадаптацией сократилось в
2,4 раза (с 69,9% до 29,4%; p<0,001), а количество больных с минимальными
нарушениями социальной дезадаптации увеличилось с 9,8% до 20,6% (p<0,05).
Трое больных (2,9%) создали семьи, 20 чел. (19,6%) активно включились в
поиски работы. Увеличилась интенсивность и доверительность общения пациентов: в подгруппе с длительными госпитализациями – у 75,8% больных
(p<0,001); с частыми госпитализациями – у 79,7% (p<0,001). Необходимость в
получении инструментальной поддержки значительно снизилась, сохраняясь
лишь у 5 пациентов основной группы (4,9%; p<0,001).
Существенно снизилась нагрузка на семью (p<0,05). Отношения между
пациентами и их родственниками стали более доверительными, понимающими, терпимыми (у 34,3% больных разрешилась конфликтная ситуация в семье). При этом активные целенаправленные партнерские взаимоотношения
членов полипрофессиональной бригады ОИЛС позволили улучшить комплайентность: 40,2% больных соблюдали предписанный режим лечения полностью, 34,3% – частично (всего 74,5% по сравнению с 25,5% до включения в
программу; p<0,001).
Клиническое и социальное улучшение естественно отразилось и на гос-
13
14
питализациях больных. Частота поступлений пациентов основной группы в
2004 году (до взятия в программу ОИЛС) составила 1,19 на 1 человека, а в
2006 году – 0,32 на пациента (p<0,001). Среднее число госпитализаций на одного больного в первой подгруппе сократилось с 1,06 до 0,24 (p<0,001), во
второй – с 1,25 до 0,36 (p<0,001). Длительность стационарного лечения за этот
же период сократилась на 15,8% (с 72,7 до 61,2 дня в год на 1 пациента;
p<0,001), а у больных с длительными госпитализациями – почти в 2 раза (с
115,2 до 62,3 дня в год на 1 пациента; p<0,001). Общее сокращение пребывания больных в стационаре составило 6779 койко-дней в год.
Эти данные значительно отличались от результатов, полученных в контрольной группе, где отмечался рост как числа госпитализаций (с 1,1 до 1,3 на
1 чел.; p<0,001), так и их суммарной длительности (с 80,0 до 88,2 дня; p<0,01).
Таким образом, число дней, проведенных пациентами контрольной группы в
больнице, увеличилось на 1470 в год.
Подавляющее большинство больных (82,5%) основной группы за время
катамнестического наблюдения не регоспитализировались, у 14,3% увеличился интервал между госпитализациями, а 3,2% поступали с той же частотой.
Только 5 пациентов (4,9%) за период исследования повторно поступили в
ОИЛС. В противоположность этому ¾ пациентов (76,1%) контрольной группы
поступали в больницу так же, как и раньше, а 6,5% – даже чаще (урежение
госпитализаций отмечалось лишь у 2,2% больных; p<0,001).
Следует отметить, что анализ медикаментозного лечения (назначение
нейролептиков пролонгированного действия, атипичных антипсихотиков, антидепрессантов) не выявил различий при его проведении между основной и
контрольными группами, а также значимых изменений фармакотерапии после
включения пациентов в программу ОИЛС. Таким образом, можно говорить об
отсутствии влияния на полученные результаты особенностей проводимой психофармакотерапии.
Экономический анализ лечения в ОИЛС выявил его значительные преимущества по сравнению традиционной терапией. Так, стоимость дня пребывания в ОИЛС оказалась в 2,5 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре.
При этом изменилась структура расходов: собственно затраты на оказание
помощи (медикаменты и оплата труда персонала) в ОИЛС составляли 90,9%
стоимости 1 дня лечения, в то время как в круглосуточном стационаре – только 67,8% стоимости койко-дня (p<0,001). Расходы на медикаменты, сохранившись в абсолютном выражении на прежнем уровне, составили 35,5%
стоимости дня лечения в ОИЛС и только 14,5% в больнице (p<0,001).
Общие годовые расходы на лечение 1 больного у пациентов ОИЛС снизились почти в 2 раза (на 48,8%; p<0,001; у больных с частыми поступлениями
в больницу – на 46,2% (p<0,001); у пациентов с длительными госпитализациями – на 52,0%; p<0,001). Различия были выявлены и при сравнении основной и
контрольной групп (таблица). В первом случае стоимость лечения оказалась в
14
15
1,7 раза ниже (p<0,001), причем в контрольной группе за период исследования
отмечался 1,5-кратный рост расходов (p<0,001).
Таблица
Стоимость лечения больных основной и контрольной групп (руб.)
до взятия
2006 г.
в программу
Основная группа
Стоимость лечения в круглосуточном стационаре
Стоимость лечения в
ОИЛС/ДС
Стоимость посещений участкового врача
2 213 174,2
508 458,40
179 263,1
682 386,40
63 549,00
65 826,00
2 455 986,30
1 256 670,80
Контрольная группа
Стоимость лечения в круглосуточном стационаре
1 174 088,40
Стоимость лечения в ДС
236 216,40
Стоимость посещений участкового врача
30 360,00
1 597 660,00
522 429,60
Итого (стоимость лечения)
2 142 859,60
Итого (стоимость лечения)
1 440 664,80
22 770,00
При этом динамика затрат различалась в различных звеньях психиатрической службы: у больных ОИЛС стоимость стационарного лечения уменьшилась в 4,4 раза (p<0,001), а внебольничной терапии – возросла в 3,1 раза
(p<0,001), отражая перенос акцента оказания помощи в экстрамуральные
условия. У больных контрольной группы отмечался рост стоимости как стационарного (36,0%; p<0,001), так внебольничного лечения (104,5%; p<0,001).
Соответственно изменилась и структура расходов (рисунок). Если до начала
исследования доля затрат на стационарное лечение составляла 90,1% в основной группе и 81,5% в контрольной (p>0,05), то в 2006 г. для больных основной
группы она снизилась до 40,5% (p<0,001), при минимальных сдвигах у пациентов группы сравнения (74,6%; p>0,05). При этом наиболее выраженным изменение структуры расходов было у пациентов с длительными
госпитализациями (относительная стоимость стационирований в общем объеме затрат снизилась с 90,8% до 23,4%; p<0,001); у больных с частыми госпитализациями динамика была несколько менее выраженной, хотя и в этом случае
довольно значительной (89,6% и 53,2% соответственно; p<0,001).
15
16
100%
амбулаторное
лечение
80%
лечение в
ОИЛС/ДС
60%
40%
стационарное
лечение
20%
0%
основ ная группа
до в кл. в
программу
основ ная группа
2006 г.
контрольная
группа 2006 г.
Рисунок. Структура расходов на оказание психиатрической помощи
больным основной и контрольной групп.
Таким образом, помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями, осуществляемая в отделении интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе,
является высокоэффективной как с клинической, так и с социальной точек
зрения. Комплексная полипрофессиональная терапия в условиях ОИЛС позволяет значительно снизить выраженность психопатологической симптоматики,
повысить уровень социального функционирования и качества жизни больных,
а также оказывается оправданной экономически. Данный подход отражает
современные тенденции к переносу акцента оказания психиатрической помощи во внебольничные условия на основе биопсихосоциальной модели и принципа партнерства с пациентом.
ВЫВОДЫ
1. Отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе
(ОИЛС), представляя собой альтернативу стационарному лечению и осуществляя свою деятельность во внебольничных условиях, по месту жительства
пациентов, предназначено для оказания помощи психически больным, состояние которых требует усиления или интенсивного проведения терапии, а также
психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательной госпитализации.
16
17
2. Одними из основных показаний для поступления в ОИЛС являются
частые и длительные госпитализации у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, обнаруживающих комплекс клинических и
психосоциальных проблем.
2.1. Заболевание в преобладающем числе случаев характеризуется
большой длительностью и значительной тяжестью расстройств с неблагоприятным течением процесса. Психопатологическая симптоматика носит стойкий,
нередко персекуторный характер с вовлечением в тематику переживаний
окружающих, что определяет поведение больных. В структуре депрессивнобредовых расстройств отмечается бред самоуничижения, вины, греховности с
периодической актуализацией стойкой суицидальной активности. Ремиссии
нестойки и фармакозависимы. Продуктивная симптоматика сочетается с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, отсутствием критики к
переживаниям и низкой комплайентностью, что при наличии отмечаемой в
ряде случаев резистентности и интолерантности к проводимой терапии обусловливает дополнительные трудности лечения больных.
2.2. У большинства больных отмечается выраженная социальная дезадаптация с утратой навыков независимого проживания и социального взаимодействия. Почти 2/3 пациентов обнаруживают утрату навыков
самостоятельной жизни: ведения домашнего хозяйства (рационального распределения бюджета, приготовления пищи, уборки, а в части случаев и личной
гигиены), взаимодействия с различными учреждениями, в том числе для решения социально-правовых вопросов. Около половины больных никогда не
состояли в браке; 10,8% – не имеют близких родственников или не поддерживают с ними отношений. ⅔ пациентов проживают в семьях, которыми в большинстве случаев и ограничивается их круг общения. При этом отмечается
высокая нагрузка на семью при ее слабой вовлеченности в реабилитационные
мероприятия.
3. Помощь в ОИЛС осуществляется бригадой специалистов на основе
принципа партнерства с пациентом путем поэтапного проведения комплексного лечения с возможностью его оказания в любое время суток. На начальном
этапе терапия, в случае необходимости, осуществляется на дому, затем – в
отделении и, наконец, на завершающей стадии – в амбулаторных условиях, но
с соблюдением всех принципов ОИЛС. С самого начала лечения в отделении
активная психофармакотерапия сочетается с ранним присоединением психосоциальных вмешательств и привлечением к оказанию помощи самих пациентов и их родственников. Объем психосоциальных воздействий с применением
специально разработанных модулей и программ, проводимых в групповом
формате, постепенно расширяется в соответствии с уровнем социальной дезадаптации пациента. На завершающем этапе, наряду с поддерживающей психофармакотерапией, осуществляется поддерживающее психосоциальное
лечение и психосоциальная реабилитация.
17
18
4. Комплекс психосоциальных воздействий, проводимых в ОИЛС на
различных этапах оказания помощи, включает эмоциональную поддержку пациента и его родственников, направленную на снижение общего уровня тревоги
и
напряжения
и
формирование
терапевтического
альянса;
психообразование; семейную терапию; тренинг социальных навыков; инструментальную поддержку.
5. Результаты программы ОИЛС демонстрируют ее клиникосоциальную и экономическую эффективность. Редукция психопатологической
симптоматики статистически значима (р<0,05) уже к 8-й неделе терапии, сохраняя неуклонную положительную динамику на протяжении всего курса и
достигая 30% снижения к концу 52-й недели лечения. У большинства больных
(51,0%) удается решить социальные проблемы, превалирующие при поступлении в ОИЛС. Число больных с выраженной социальной дезадаптацией сокращено в 2,4 раза (с 69,9% до 29,4%; p<0,001), а больных с минимальными
нарушениями социальной дезадаптации увеличено с 9,8% до 20,6% (p<0,05).
Существенно снижена нагрузка на семью (p<0,05). Частота поступлений в стационар уменьшена в 3,7 раза (p<0,001), а длительность госпитализаций – на
15,8% (p<0,001). Соответственно снижена и стоимость лечения больных – на
48,8% (p<0,001) при оптимизации структуры затрат и преобладании доли, расходуемой на внебольничную помощь по сравнению со стационарной.
Практические рекомендации
Оказание комплексной полипрофесиональной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями в условиях отделения интенсивного (настойчивого)
лечения в сообществе позволяет осуществлять лечение этого тяжелого контингента пациентов во внебольничных условиях как альтернативу стационарной терапии. Помощь должна осуществляться бригадой специалистов, на
основе принципа партнерства с пациентом и его родственниками и включать,
наряду с активной психофармакотерапией, широкий спектр психосоциальных
лечебных и реабилитационных мероприятий, начинаемых на возможно более
ранних этапах лечения с постепенным расширением их объема и интенсивности в зависимости от уровня социальной дезадаптации пациента. На заключительном этапе необходимо осуществление поддерживающего лечения,
включающего в том числе и психосоциальные воздействия. Оказание помощи
в условиях отделения интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе является эффективным как в клинико-социальном, так и в экономическом отношении.
18
19
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Организация лечебной и реабилитационной работы в отделении активного лечения и наблюдения на дому // Материалы Российской конференции
«Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». – М., 2004. – С. 111–113 (соавт. Алексеева Г.Ю.,
Койрах И.А.).
2. Преобразования в системе психиатрической помощи в Омской области
// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии». – Омск: ИД «Лео»,
2005. – С. 184–187 (соавт. Уткин А.А., Драчук Т.А.)
3. Отделение интенсивного лечения в сообществе // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии». – Омск: ИД «Лео», 2005. – С. 208–210 (соавт.
Шеллер А.Д., , Койрах И.А., Вавина Е.А.)
4. Совершенствование психиатрической помощи в Омской области. // Материалы 14 съезда психиатров России. – М.: «Медпрактика», 2005. – С. 87 (соавт. Уткин А.А., Антошкина Н.К.).
5. Особенности работы психолога в инновационном отделении интенсивного лечения в сообществе// Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». – М.:
«Медпрактика-М», 2006. – С. 108 (соавт. Турушева Н.Б., Шеллер А.Д.).
6. Первый опыт работы отделения интенсивного лечения в сообществе//
Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». – М.: «Медпрактика-М», 2006. – С. 114 – 115
(соавт. Шеллер А.Д., , Койрах И.А., Вавина Е.А.).
7. Новая организационная форма оказания психиатрической помощи: отделение настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе. // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2006. – № 3. – С. 94–98 (соавт. Гурович И.Я.,
Шмуклер А.Б., Уткин А.А., Шеллер А.Д., Турушева Н.Б.).
8. Направления работы специалиста по социальной работе и социального
работника в отделении интенсивного лечения в сообществе // Инвалидность в
контексте становления гражданского общества в России. Материалы международной конференции 26 – 27 октября 2006. – Ставрополь: СевКавГТУ, 2006.
– С. 99 – 102 (соавт. Кизеева Т.Н., Дулатова К.И.).
9. Новые формы работы – отделение интенсивного лечения в сообществе
// Инвалидность в контексте становления гражданского общества в России.
Материалы международной конференции 26 – 27 октября 2006. – Ставрополь:
СевКавГТУ, 2006. – С. 102–106 (соавт. Шеллер А.Д., Вавина Е.А., Койрах
И.А.).
10. Первый опыт работы психолога в инновационном отделении интенсивного лечения в сообществе. // Инвалидность в контексте становления граждан-
19
20
ского общества в России. Материалы международной конференции 26 – 27
октября 2006. – Ставрополь: СевКавГТУ, 2006. – С. 106 – 109 (соавт. Турушева
Н.Б.).
11. Организация отделения интенсивной терапии в сообществе // Омская
психиатрия: история и современность. Сборник научно-практических трудов,
посвященных 110-летию Омской психиатрической клиники. – Омск, 2007. – С.
166–169.
12. Организация ассертивной бригады для оказания помощи пациентам с
первым психотическим эпизодом в структуре отделения интенсивного лечения
в сообществе // Омская психиатрия: история и современность. Сборник научно-практических трудов, посвященных 110-летию Омской психиатрической
клиники. – Омск, 2007. – С. 169–170 (соавт. Шеллер А.Д., Турушева Н.Б.).
13. Динамика социальной дезадаптации пациентов отделения интенсивного
лечения в сообществе, находящихся в программе больше года // Омская психиатрия: история и современность. Сборник научно-практических трудов, посвященных 110-летию Омской психиатрической клиники. – Омск, 2007.– С.
178–180 (соавт. Турушева Н.Б., Балько М.Я., Кизеева Т.Н.).
14. Организация отделения интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе: содержание психиатрической помощи и ее эффективность. // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под
редакцией проф. И.Я. Гуровича, проф. О.Г. Ньюфельдта. – М.: МедпрактикаМ, 2007. – С. 204–217 (соавт. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Уткин А.А., , Шеллер А.Д., Турушева Н.Б.).
15. Современная организация оказания психиатрической помощи в Омской
области. // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной Целевой Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»». – М.:
Медпрактика-М, 2008. – С. 542 (соавт. Уткин А.А., Драчук Т.А.).
16. Преобразования психиатрической службы Омской области. Методическое пособие для специалистов в области психиатрии по инновационным формам психиатрического сервиса. – Омск, 2008. – С. 6–9 (соавт. Ерофеев Ю.В.,
Уткин А.А., Драчук Т.А.).
17. Использование препарата Рисполепт-конста в терапии больных параноидной шизофренией в условиях отделения интенсивного лечения в сообществе. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева.
– 2008. – №. 3. – С. 60-65 (соавт. Уткин А.А., Шеллер А.Д., И.А. Койрах, Четвериков Д.В.).
18.Инновационные формы психосоциальной терапии и реабилитации
больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в Омской
области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2009. - № 1. – с.
124-126 (соавт. Уткин А.А.).
20