Теоретические аспекты медицинской этики
advertisement
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ, МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ, БИОЭТИКИ Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине наряду с советами по сохранению здоровья и лечения болезней излагаются требования этического характера, которым должен следовать врач, нравственное значение помощи больному и решения, которые должно принимать государство в отношении своих граждан, исходя из заботы об общественном здравоохранении. Наиболее известным документом является Клятва Гиппократа (V в. до н.э.), оказавшая огромное влияние на все последующее развитие медицинской этики. Постепенно определились основные вопросы медицинской этики: врач и общество, отношение медицинских работников к здоровому и больному человеку: взаимоотношения с людьми, окружающими больного; медицинская тайна; взаимоотношения медицинских работников: этика обучения медицине и усовершенствование знаний; этика научных исследований; внешний вид медицинских работников. Нормы медицинской этики изменялись в зависимости от социальных условий и прогресса медицины. Ныне уже является аксиомой, что медицинская помощь не может быть полноценной, если самый высокопрофессиональный врач не обладает этическими качествами. Этика (греческое ethos — обычай, нрав), — одна из древнейших теоретических дисциплин, объектом изучения которой является мораль, нравственность. Медицинская этика — совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В последние десятилетия наряду с термином медицинская этика часто применяется термин деонтология. Деонтология происходит от греческого deon — должное, долг и logos — учение, т.е. учение о должном. Впервые это понятие было введено в обиход в начале ХIХ в. в Англии юристом и философом И.Бентамом. В медицинской литературе термин «деонтология» начал применяться во 2-ой половине XIX в. как учение о должном поведении врача. В России до середины XX в. словосочетание медицинская деонтология употреблялось редко. В более широкий обиход оно было введено хирургом-онкологом Н.Н.Петровым после выхода его книги «Вопросы хирургической деонтологии» (1946). Медицинская деонтология может быть определена как выполнение этических норм медработниками при исполнении своих профессиональных обязанностей, иначе говоря, это конкретизация медицинской этики в соответствии со специальностью и разделами работы. Понятие «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не равнозначны. Медицинская этика охватывает более широкий круг вопросов. Медицинская этика не несет специфики определенной врачебной деятельности. Так, например, нет этики терапевта, хирурга или другого медицинского специалиста. Медицинская деонтология является составной частью медицинской этики и носит более конкретный характер. Поэтому в отличие от медицинской этики она имеет специфику определенных врачебных специальностей (деонтология хирурга, педиатра, невропатолога и др.). Радикального лечения СПИДа до настоящего времени нет, но разработанные сейчас методики (ВААРТ, HAART) решили ряд проблем ВИЧ-инфицированных, снизили частоту развития СПИДа и показатель летальности. Однако стоимость такого лечения очень высока, что при эпидемическом характере ВИЧ-инфекции и относительно скромных финансовых возможностях здравоохранения делает такое лечение проблематичным. Известный социал-гигиенист Ю.П.Лисицын (1998) предлагает в интересах самой этики, деонтологии и здравоохранения рассматривать их в едином комплексе как один социальный организм, и дает общее определение — «медицинская этика и деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг». Во второй половине XX века в связи с большими достижениями в биологической и медицинской науке и внедрением новых медицинских технологий (успехи в изучении структуры генома человека, клеточной биологии, в области фармакологии, компьютерного синтеза лекарственных препаратов, в развитии новых репродуктивных технологий, реаниматологии, трансплантологии, геронтологии и др.) врач иногда вынужден принимать решения, которые входят в противоречие с нормами традиционной медицинской этики. Одной из отличительных особенностей многих новых технологий является неопределенность последствий их применения или явная опасность их внедрения в практику. Большое внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, привело к новому пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом, к разработке новых моделей этих взаимоотношений в противовес традиционной патерналистской. Все это послужило предпосылками к возникновению и развитию биоэтики. Термин «биоэтика» был введен американским биологом В.Поттером в 1969 г., по его определению биоэтика — это соединение биологических знаний и человеческих ценностей. Будучи междисциплинарной областью знаний, биоэтика изучает моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы, рождающиеся по мере развития биологии и медицины. В большинстве работ по биоэтике указывается, что она охватывает медицинскую этику и простирается за ее пределы. Биомедицинская этика в любой стране является функцией комплекса взаимозависимых факторов: 1) состояние биологических и медицинских знаний и темпов их развития; 2) преобладающая в данном обществе этическая теория и практика; 3) социально-экономические условия каждого общества, его историческое и культурное развитие. В настоящее время биоэтика включает широкий круг проблем, среди них основные: 1. Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента. Модели врачевания. 2. Проблемы ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников. 3. Этика биомедицинских экспериментов на человеке и животных. 4. Смерть и умирание. Эвтаназия. 5. Морально-этические проблемы аборта. 6. Новые репродуктивные технологии: этико-правовые проблемы. 7. Генетика, генная технология и этика. 8. Моральные проблемы трансплантации систем и органов. 9. Этические проблемы оказания психиатрической помощи. 10. СПИД: морально-этические проблемы. 11. Проблемы социальной справедливости в современном здравоохранении. В настоящее время эти проблемы обсуждаются средствами массовой информации, влияют на установки медицинских работников и на общественное мнение. Примечательным моментом сегодняшней ситуации является возникновение и укрепление в развитых странах того, что можно назвать биоэтической инфраструктурой, что обеспечивает взаимодействия медиков я научных работников, пациентов и их близких, юристов, философов, теологов, политических и общественных деятелей. Центральным звеном являются комитеты, советы или комиссии по биоэтике при медицинских учреждениях. Появились серии книг и журналов по биоэтике, издана 5-томная энциклопедия по биоэтике (США). Ведется преподавание курсов биоэтики в университетах и медицинских учебных заведениях. В нашей стране изучение биоэтики началось на 15—20 лет позже по сравнению с другими странами. В 90-х годах были созданы центральные комитеты по биоэтике: Национальный комитет по биоэтике РАН, комитет при Российской медицинской ассоциации, при Ассоциации врачей, при Минздраве РФ, создаются такие комитеты в НИИ, вузах, крупных лечебно-профилактических учреждениях. Биоэтика стала обязательным предметом в медицинских вузах. Выходят монографии, учебники, статьи по различным проблемам биоэтики. При определении тактики решения различных проблем медицинской этики и биоэтики основываются на таких известных документах, как «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Декларация прав ребенка» (1959) и основанная на ней «Конвенция ООН о правах ребенка» (1989). Существует также целый ряд этических документов общего характера, где отражаются многие принципы медицинской этики. К таким, например, относятся «Женевская декларация», принятая в 1949 г. Всемирной медицинской ассоциацией и представляющая собой текст присяги, которую приносят врачи стран — членов Всемирной медицинской ассоциации; в 1949 г. был принят «Международный кодекс медицинской этики», который более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Кроме того, разработаны документы, регламентирующие проведение экспериментов на человеке, генетические исследования, отношение к абортам, права доноров и реципиентов при трансплантации органов и др. Большое значение имеет принятие Советом Европы в 1996 г. общеевропейского документа: «Конвенции о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины». В 90-е годы и в нашей стране принят целый ряд законов РФ, направленных на защиту основных прав граждан в области здравоохранения. Важнейшими являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (в дальнейшем «Основы законодательства РФ») (1993), которые прошли экспертизу авторитетных международных здравоохранительных и правозащитных организаций, впервые включили в себя немало прогрессивных и гуманных норм, в частности, специальные статьи посвящены правам пациента, медицинской тайне, эвтаназии, аборту, новой репродуктивной технологии, проведению экспериментов и др. Приняты также законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992) с дополнениями, внесенными в 1999 г., «О донорстве крови и ее компонентов», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике» и др. Рассматриваются законы о депонировании человека, о генетике и др. Обсуждается новый текст Присяги российского врача и кодекса врачебной этики. Одним из самых значимых вопросов как в области биоэтики, так и в ходе осуществления в нашей стране реформы здравоохранения, является вопрос о правах пациента. Во всех развитых странах мира набирают силу тенденции, связанные с расширением, углублением и повышением уровня гарантий прав человека. К числу таких прав относятся и права пациента. Сначала в закон «О психиатрической помощи», а затем в «Основы законодательства РФ...» был включен ряд норм, касающихся прав граждан, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор врача, лечебнопрофилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск священнослужителя для отправления культурных обрядов в стационаре и многое другое. По сравнению с предшествующим законодательством существенно расширен раздел, посвященный организации оказания гражданам медицинской и медикосоциальной помощи. Введены статьи, касающиеся первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи. В ряде статей затрагиваются особенно значимые для охраны жизни, здоровья и достоинства граждан аспекты медицинской деятельности. Среди них следует назвать статьи об определении момента смерти человека, о запрещении эвтаназии, о проведении патологоанатомических вскрытий. Важным нововведением «Основ законодательства РФ...» следует считать предоставление гражданам права на проведение независимой медицинской экспертизы при их несогласии с заключением патологоанатомической экспертизы. Подробно изложено содержание врачебной тайны, а также определяются случаи, когда (и кому) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Взаимоотношения врача и пациента — центральная проблема медицинской этики (биоэтики). Основой этих взаимоотношений является преданность врача интересам больного, профессиональная честность, абсолютная вежливость, доброжелательность, внимательность, индивидуальный подход, включая и психологические особенности больного, клиническое и деонтологическое обоснование методов диагностики и лечения, борьба с болью, конфиденциальность (медицинская тайна), профилактика ятрогений. Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой модели взаимоотношения придерживается врач. Исторически сложилась так называемая патерналистская (от латинского pater— отец, «родительская» или отцовская), или авторитарная модель взаимоотношений врача с больным. В данной модели врач принимает на себя обязанность действовать на благо пациента и сам же определяет, в чем это благо заключается. Врач решает, в какой мере и в каком аспекте информировать больного о его состоянии и перспективах лечения, причем так, чтобы получить согласие на запланированную им тактику лечения. За врачом остается последнее слово в выборе методов лечения. Таким образом, врач берет на себя всю ответственность за лечение и исход болезни. Отрицательным моментом данной модели является ограничение прав больного и в какой-то мере игнорирование его предпочтений метода лечения. Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, к лицам с резко сниженным интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоянии. Однако крайний патернализм недопустим и к указанным пациентам. Патерналистская модель предполагает возможность принудительной госпитализации больных с инфекционными заболеваниями и др. В этом случае приводятся объяснения, что интересы общества выше интересов отдельного человека. В связи с большим вниманием к правам человека в течение двух последних десятилетий встал вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения и отхода от патерналистской модели. В мире, наряду с патерналистской моделью, которая в ряде стран уже уходит в прошлое, существуют и другие модели взаимоотношения врача и пациента. Изучением проблем, возникающих при использовании различных моделей, и занимается биоэтика. Эти антипатерналистские модели вызваны к жизни системой здравоохранения (страховая медицина, частнопредпринимательская), новыми медицинскими технологиями, растущим образовательным уровнем населения, требованием автономии больного, большим вниманием к юридическим нормам, регламентирующим лечение, установлением правового статуса пациента. Декларация Всемирной медицинской ассоциации (Венеция, 1983) провозгласила: «Врач должен уважать права пациента». В основу новых моделей (коллегиальная, совещательная или интерпретационная) положен ряд принципов биоэтики: «Не навреди», «Делай благо», принцип уважения автономии личности, принцип правдивости информированного согласия, конфиденциальности, справедливости и др. Главным отличием моделей друг от друга является понимание автономии пациента. Автономия или самоопределение человека — одна из высших ценностей цивилизованного общества. Под автономией пациента понимается его право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Учитывая автономию пациента, врач должен опираться на представления самого пациента о том, что является благом для него, а не рассматривать собственное мнение в качестве единственно правильного. Если в патерналистской модели информирование пациента ставится в зависимость от желания врача, то в новых моделях получение информации становится правом больного. Пациент вправе знать правду о своем состоянии, о всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Право на полную и правдивую информацию входит в противоречие с принципами классической медицинской этики, идущими от Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает. «Эта же мысль высказана крупнейшим клиницистом конца XIX в. Г.А.Захарьиным: «Открыть же больному все опасения, которые возникают во враче, — всегда ошибка со стороны последнего, а иногда и прямо преступление...» В ряде случаев откровенное объяснение врача ведет к так называемой информационной или психогенной ятрогений. Сообщение больному, особенно тяжелым, неизлечимым заболеванием, правды о его состоянии может резко ухудшить его психическое и даже физическое состояние. Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в «Основах законодательства», в статье 31. Здесь же указано, что в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии их здоровья предоставляется их законным представителям. В то же время в статье 24, пункт 5, говорится, что несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. Продолжением статьи 31 является утверждение о том, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лица, которому должна быть передана такая информация. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны». В соответствии с признанием автономии пациента особую значимость приобретает понятие и «информированное согласие», то есть осознанное добровольное согласие больного на определенное лечение. Это означает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и обеспечить блага пациента. Сегодня в результате отхода от модели патернализма, с одной стороны, и создания эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов — с другой, положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом. Возникла проблема, одна из самых острых в биоэтике, имеющая не только медицинское, не только этическое, но и общефилософское содержание. Статья 32 «Основ законодательства» утверждает, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и недееспособных лиц дают их законные представители, а при отсутствии последних вопрос о вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач». В статье 33 «Основ законодательства» предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения. При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы оценки его компетентности. Некоторые ученые считают компетентность важнейшим понятием биоэтики. Компетентным признается лицо, способное понимать существо и последствия избранного им способа поведения; относительно больных — это способность сознательно выбрать способ лечения. Явно некомпетентны — очень маленькие дети, лица, находящиеся в коматозном состоянии; частично некомпетентны — некоторые пациенты в результате болезни, действия лекарств и др. Окончательно теоретические дефиниции компетентности пока не разработаны. Идеальная модель взаимоотношений врача и пациента в настоящее время еще не предложена. Все существующие модели имеют как положительные, так и отрицательные черты. Вероятно, выбор той или иной модели во многом зависит от конкретной ситуации. Выработаны определенные принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения и профилактических мероприятий. Основой этих принципов должно быть триединство: абсолютная вежливость, доброжелательность и индивидуальный подход. Основные правила этики беседы: обращение к пациенту — по имени и отчеству, к ребенку — по имени, к матери ребенка — по имени и отчеству; внимательное выслушивание рассказа пациента, родственников и деликатная постановка вопросов. Важным является завоевание доверия пациента, особенно доверия ребенка и матери, с целью вызвать их откровенность. При осмотре пациента врач должен быть деликатен, учитывать стыдливость (это особенно актуально в отношении детей определенного возраста), постараться не причинить боль; желательно, чтобы врач, назначая тот или иной метод исследования, обосновывал их не только медицинскими, но и этическими показаниями; прежде всего это касается сложных инструментальных исследований. Сообщение диагноза и прогноза зависит от заболевания, его тяжести, психологической настроенности пациента и его родственников, отношение их к ребенку, а также от избранной врачом модели взаимоотношений с пациентом. Существует правило, что детям не сообщают диагноза тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза. Родители же должны получить полную информацию, но многие опытные врачи советуют «дозированные» сообщения прогноза при неизлечимых болезнях, делать их в корректной форме, не обещать чуда, но и не отнимать надежду. Среди многих этических требований к назначению лечения, также имеющих различия в зависимости от модели, которую избирает врач, важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь. В педиатрии, независимо ни от каких обстоятельств, необходимо ясно и четко рассказать родителям о правилах приема лекарств, процедур, режиме. Рассматривая вопрос о лечении детей (новорожденных) с тяжелыми врожденными пороками, ряд представителей биоэтики основываются на концепции о равных правах любого человеческого существа на жизнь, на святость жизни, а следовательно рекомендуют, даже вопреки воле родителей, спасать детей. Сложным в современных условиях является вопрос о госпитализации, в частности, детей. Частота отказов родителей от помещения ребенка в больницу очень высокая. Известно, что большая часть детей очень плохо адаптируется к стационару, отрыв от матери, товарищей, изменение обстановки влияет на психологическое состояние ребенка. В этих условиях важным является соблюдение лечебно-охранительного режима. Особое внимание следует уделить проведению различных процедур, особенно болезненных, их нельзя выполнять, прибегая к обману, насилию, запугиванию, не говоря уже о том, что осуществляться они должны в специально для этого предназначенных кабинетах. О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки. Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н.И. Пирогова. По статистике первенствующее место в совершении врачебных ошибок принадлежит хирургам, акушерам-гинекологам, стоматологам и косметологам. Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку Действий медицинских работников. Этому способствует и то обстоятельство, что в законодательстве термин «врачебная ошибка» отсутствует, в связи с чем юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по этому вопросу единой точки зрения. В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И.В.Давыдовского, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности. Существует ряд классификаций ошибок. В практической работе наиболее удобна классификация Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана, позволяющая разграничивать ошибки по этапам врачебного процесса: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала (т.е. деонтологические). Профилактика риска и врачебных ошибок требуют соблюдения нескольких этических правил, среди которых: 1) стремление к высокой компетентности как высшей форме профессиональной честности; 2) систематическое неформальное повышение своих знаний; 3) постоянная добросовестность в отношении к профессиональным обязанностям; 4) всегда помнить о возможности совершения ошибки; 5) соблюдать принцип «Не вреди!»; 6) идти на риск только в интересах больного; 7) не стесняться прибегать к помощи опытных коллег, консультантов; 8) уметь критически относиться к своим действиям. Особой проблемой являются ятрогении, которые в настоящее время приобретают большое значение в клинической деятельности врачей. Классическое понятие ятрогении, возникшее в 20-х годах, следующее: ухудшение болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала. В практике врача причинами таких информационных или психогенных ятрогении могут быть откровенная подробная беседа с пациентом или с родителями в присутствии ребенка, особенно содержащая описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза; неумелая информация о диагнозе и состоянии здоровья; неверно проведенная санитарнопросветительная беседа. Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов. Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства привело не только к успехам медицины, но и ко многим осложнениям. Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, диагностические или лечебные мероприятия. Статистика ятрогении очень неполная. Более точному учету, и то в последние годы, подлежат ятрогенные процессы, сыгравшие важную роль в танатогенезе. Субъективность оценки ятрогении приводит к большому расхождению данных. Частота же психогенных ятрогении практически неизвестна. Не все врачи согласны с расширением понятия ятрогении (Н.В.Эльштейн, С.Д.Носов, В.В.Михеев, Д.С.Саркисов, М.С.Игнатов и др.). Д.С.Саркисовым сформулированы отрицательные положения расширительного понятия ятрогении: 1) продуманное понятие врачебной ошибки заменяется недифференцированным, негативным термином ятрогении; 2) происходит усиление напряженных отношений между клиницистами и патанатомами; 3) новое понятие ятрогении позволяет затушевать социальные проблемы (плохая организация труда, скудный бюджет медицинских учреждений и др.); 4) не этично по отношению к врачам сводить неблагоприятное течение болезни и осложнения к ятрогении. Ятрогения в современном понятии поглощает почти все, что называлось осложнениями. И действительно, методологические вопросы разграничения и соотношения между понятиями «врачебные ошибки» и «ятрогения» окончательно не установлены. Большинство авторов, исследующих проблемы ятрогении, считают, что подавляющее число врачебных ошибок является ятрогениями. Не всякая ятрогения должна ставиться в вину врачу. Безусловно, врач или медсестра виноваты в возникновении психогенной ятрогении. А ятрогении действия в ряде случаев не зависят от врача — нет лекарств и процедур, абсолютно безопасных для больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, о которых врач не всегда имеет возможность знать. Актуальным и в наши дни является один из древнейших вопросов профессиональной этики — медицинская тайна. В Клятве Гиппократа говорилось: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Отечественные врачи, как и все врачи прошлого, очень строго соблюдали медицинскую тайну больного, иногда даже в ущерб другим лицам. После революции, в связи с лозунгом, что «любая болезнь не позор, а несчастье», снизились требования к соблюдению медицинской тайны, иногда вплоть до ее отрицания. Впоследствии была, выработана установка, что сохранение медицинской тайны должно быть до тех пор, пока это не угрожает здоровью общества. В «Основах законодательства» (1993) ряд статей (30, 31, 49, 61) обязывают врачей строго соблюдать врачебную тайну. В статье 61 дается такое определение этого понятия: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений», а также перечисляются условия хранения тайны и разглашения сведений, составляющих врачебную тайну. В лечебно-профилактических и детских учреждениях необходимо распространить обязанность сохранения тайны на вспомогательный и педагогический персонал. Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее надо: от посторонних лиц, знакомых, от сверстников ребенка, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Необходимо больше согласовывать с больным полноту и характер информации, предоставляемую врачом родственникам и знакомым. Врач также не должен вести разговоры о болезни пациентов, называя их фамилии, с членами своей семьи, с коллегами, если они не лечат данного пациента. Соблюдение конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. В обществе существует сугубо отрицательное отношение к некоторым заболеваниям, лица, имеющие их, могут подвергнуться своеобразному остракизму и даже вынуждены покидать свое место работы (психические, злокачественные, венерические заболевания, СПИД и др.). Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т.п.). Кроме того, нарушая конфиденциальность, врачи подрывают свой престиж и имидж в обществе. Эвтаназия. Исторически в это понятие вкладывается смысл — «легкая», безболезненная смерть. В современной трактовке эвтаназия в основном отождествляется с понятием «убийство из милосердия», а как врачебная тактика означает сокращение руками медиков (через прямое действие или в силу профессионального бездействия) жизни больных определенных категорий. Врач должен помнить, что принцип «святости» человеческой жизни содержится в Клятве Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Пионерами эвтаназии были нацистские медики. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступление против человечества. В последние десятилетия повышенный интерес к эвтаназии связан с прогрессом медицины, в частности, с реаниматологией. Современная медицина располагает средствами поддерживать в течение длительного времени жизнь пациентов, организм которых навсегда утратил способность справиться с этой задачей самостоятельно. В этом случае врачу порой приходится принимать сложное в этическом плане решение об отключении жизнеподдерживающих аппаратов, что, по сути дела, представляет собой одну из форм эвтаназии. Актуальность этой проблемы определяется также существенным постарением населения, увеличением числа родившихся с тяжелыми врожденными аномалиями психического и физического развития, что порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода, лечения таких больных. Все более остро в связи с этим встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. С другой стороны, как должен поступать врач, если он уже не может облегчить страдания больного? Входящее в практику в некоторых странах (США. Калифорния. 1977) составление так называемых «прижизненных завещаний», в которых, в частности, может предусматриваться и воля пациентов на случай их необратимого вегетативного состояния, как раз и позволяет в какой-то степени уменьшить бремя ответственности, ложащееся на врача, но не решает многих вопросов. В литературе, касающейся эвтаназии, проводится моральное разграничение следующих понятий: Активная эвтаназия — преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо средств с целью прерывания жизни пациента (например, инъекция больших доз сильнодействующих препаратов). К активной эвтаназии также относят самоубийство при помощи врача, когда врач предоставляет больному средство для прекращения жизни. Пассивная эвтаназия — отказ от жизнеподдерживающего лечения, причем его или вообще не начинают, либо прекращают на определенном этапе. В соответствии с этим определением, к пассивной эвтаназии можно отнести выписку неизлечимо больного пациента из больницы по желанию пациента, его родственников или решению врачей. Также выделяют добровольную эвтаназию — имеется в виду соответствующая просьба самого больного; типичный пример принудительной эвтаназии — когда она применена к новорожденному. Мнение исследователей на допустимость той или иной формы эвтаназии различно: от полного неприятия до поддержки даже активной эвтаназии. Активная эвтаназия в США запрещена законом, а в Голландии, Нидерландах приняты законы о допустимости эвтаназии. В нашей стране эвтаназия запрещена. В статье 45 «Основ законодательства», которая называется «Запрещение эвтаназии», говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Аргументами против эвтаназии являются: — Все основные религиозные конфессии отрицают эвтаназию, признавая высшей ценностью «святость человеческой жизни». Признание ценности жизни любого человека свойственно и атеистам. Поэтому легализация практики активной эвтаназии явится потрясением моральных устоев общества. — Эвтаназия безнравственна, потому что противоречит самой сущности медицинской профессии: медики призваны исцелять, а не убивать. Превращение врачей в носителей смерти является отрицанием благородной медицинской традиции. — Диагноз и прогноз неизлечимого заболевания, даже при возможности современных методов, может быть ошибочен. — Возможны злоупотребления, когда недобросовестные медики вместо того, чтобы оказать трудную как морально, так и физически помощь тяжелому больному, могут пойти на эвтаназию. — Просьба больного об эвтаназии обычно обусловлена сильными болями, плохим физическим уходом и равнодушием, пренебрежительным отношением медицинского персонала, иногда желанием избавить родственников от обременительных забот. Все эти причины могут быть полностью или хотя бы частично устранены. Выход здесь не в исполнении просьбы больного, а в улучшении медицинского обслуживания — Просьба больного об эвтаназии может быть сиюминутной, на следующий день он может сожалеть о сказанном. — Опыт врачей свидетельствует, что больные, даже самые тяжелые, пока они в сознании, в большинстве случаев не стремятся умереть, а наоборот, просят врачей спасти им жизнь. — Введение эвтаназии в практику медицинских учреждений еще больше подорвет доверие к врачам, к медицине и здравоохранению в целом. — Эвтаназия является нарушением Клятвы Гиппократа, до сих пор являющейся основным этическим документом для медиков. — Эвтаназия окажет деморализующее действие на медицинский персонал. — Разрешение эвтаназии может стать психологическим тормозом в разработке более эффективных средств лечения больных. — С юридической точки зрения, если врач делает больному смертельную инъекцию, то причиной смерти и будет являться эта инъекция, а не основное заболевание. — Какие бы причины и условия не вызвали эвтаназию она все равно будет убийством. С другой стороны, ставится вопрос, в какой мере морально оправдана практика продления жизни пациента «любой ценой» в случае, когда сознание необратимо утрачено или когда, умирая, больной испытывает столь тяжкие физические страдания, что врачи вынуждены постоянно поддерживать его полусознательное состояние. У больного, находящегося в сознании, именно сильные боли являются обычно причиной его просьб ускорить наступление смерти. Альтернативой негативному и социально опасному представлению об эвтаназии должны стать современные методы борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилитации инвалидов, создание специальных учреждений — хосписов, обеспечивающих уход за умирающими больными. В настоящее время быстро развивается новое направление — паллиативная медицина (лечение) — всеобщая активная забота о пациентах и их семьях, обеспеченная группой профессионалов в то время, когда болезнь пациента не поддается более лечению. Цель паллиативной помощи — поддержать максимум физического, психологического, социального и духовного потенциала пациента, несмотря на тяжелое состояние больного, а также реализация права человека на достойную смерть. Также целью паллиативного лечения является обеспечение как можно более высокого качества жизни как для пациента, так и для его семьи. Организационная структура паллиативной помощи включает патронажную службу помощи умирающим больным на дому; выездную службу (скорая помощь) для купирования острых состояний; специализированный стационар — хоспис, специализированные отделения больниц общего профиля; дневные и ночные стационары, как правило, создаваемые при хосписе. Этические проблемы проведения экспериментальных исследований на человеке. Необходимость биомедицинских исследований с вовлечением человека, как субъекта исследования, очевидна, так как это единственно объективное и самое плодотворное условие познания закономерностей физиологии и патологии человека, а следовательно, важнейший путь достижения результатов в сохранении здоровья каждого отдельного человека и человечества в целом. Многие исследователи пытались определить совокупность условий, выполнение которых оправдало бы в нравственном отношении проведение исследований на человеке. Эти попытки нашли свое отражение в большом числе (более 30) международных кодексов этики, разработанных после второй мировой войны. Один из первых — это Нюрнбергский кодекс (1947), принятый Международным Трибуналом. Безусловно, центральное место среди международных документов принадлежит Хельсинской декларации, принятой Всемирной Медицинской ассоциацией в 1964 г., с последующими пересмотрами и дополнениями в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000 годах. Кроме того, в ноябре 1996 г. Парламентской ассамблеей Совета Европы была принята Конвенция «О правах человека и биомедицине», регламентирующая проведение клинических испытаний на людях, а также использование результатов этих исследований в медицинской практике. Опыты на людях разделяют на клинические исследования и нетерапевтические медико-биологические исследования. Нетерапевтические медико-биологические исследования (не клинические испытания) включают опыты на людях, преследуют, главным образом, чисто научные цели и не имеют прямого диагностического или терапевтического значения для лиц, участвующих в таких исследованиях. Клинические исследования (испытания, эксперименты) сочетаются с профессиональным обслуживанием больных и проводятся с целью диагностирования и лечения заболевания и если, по мнению врача, они способствуют спасению жизни или облегчению состояния больного. К ним относятся апробация новых методов диагностики, проверка действия новых лекарственных препаратов и отработка методики проведения операций. Клинические исследования лекарственных средств являются обязательным этапом в процессе разработки и внедрения новых препаратов в медицинскую практику. Именно они дают основные сведения об эффективности, безопасности и фармакологических взаимодействиях, на их результатах основываются принципы применения препаратов в медицинской практике. Поэтому к клиническим исследованиям (КИ) лекарственных средств предъявляются особенно строгие требования, сформулированные в положениях «качественной клинической практики» — Good Clinical Practice (GCP). Соответствие этим требованиям обеспечивает «доказательную базу» результатам КИ и позволяет с обоснованной уверенностью полагаться на полученные результаты. Иногда бывает трудно провести ощутимую грань между экспериментом, как таковым, и просто терапевтической процедурой в силу уникальности каждого человека, индивидуальности его реакций на одно и то же терапевтическое средство. Любая операция или ее модификация когда-то производится впервые, т.е. является клиническим экспериментом. Чаще этому предшествует тщательное теоретическое обоснование и отработка методики в опытах на животных. Этические принципы при проведении клинических испытаний в целом сводятся к приоритету прав больного человека перед интересами науки и общества. Прежде всего, должно быть получено добровольное информированное согласие больного, основанное на полной информации его о целях и сути нового метода диагностики или лечения, о риске, связанном с ним. Также обязательна научная обоснованность любого испытания. Выбор людей, участвующих в эксперименте, должен быть очень серьезным и высоконравственным, должен решаться, исходя из автономии личности, из компетентности человека, его правдивого информирования о целях и сути нового метода диагностики и лечения, о риске, связанном с ним, получения информированного согласия, соблюдения принципа социальной справедливости, конфиденциальности, милосердия. Проведение экспериментов допустимо только на добровольцах. Однако добровольность не всегда абсолютна. Часто это люди неблагополучные в социальном или экономическом отношении, либо заключенные, обитатели Домов для лиц с задержками умственного развития и т.д. Если согласие компетентного лица на проведение эксперимента вынуждено из-за тяжелых жизненных обстоятельств (бедность) или обусловлено зависимостью испытуемого от экспериментатора, его нельзя считать Добровольным, а проводимый эксперимент — правомерным. В «Основах законодательства» (статья 43) подчеркивается, что «проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте. Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии. Пропаганда, профилактики, в том диагностики, числе средствами лечения и массовой лекарственных информации, средств, не методов прошедших проверочных испытаний в установленное законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации». При проведении клинических экспериментальных исследований («Основы законодательства», статья 43) необходимым условием является использование методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов, разрешенных к применению в установленном законом порядке. Если подобные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении, они «могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного согласия». В отношении лиц, не достигших 15 лет, находящиеся на рассмотрении средства могут быть использованы для лечения только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей. Одним из механизмов защиты прав и достоинства человека-испытуемого или пациента служат этические комитеты. Правовая база для их создания в нашей стране появилась в 1993 г. с принятием Закона Российской Федерации «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и именно статьи 16 «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». В ней говорится: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научноисследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан. В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений». Профессиональная подготовка и практическая деятельность медицинских работников требуют знаний ими этических и соответствующих правовых норм. Это тем более актуально в связи с формированием новых отношений в различных по формам собственности системах здравоохранения, появлением практики судебных исков затрагивающих моральные и экономические интересы медицинских работников. Как уже указывалось, это связано с тем, что при выполнении своей профессиональной деятельности врач берет на себя определенную ответственность за последствия своих действий, по тем или иным причинам может совершить врачебную ошибку, не всегда ему удается прогнозировать или осознать последствия применения новых биомедицинских технологий. Расширение прав пациентов также отражается на взаимоотношениях в системе здравоохранения. Положения гражданского и уголовного кодексов предусматривают те или иные виды ответственности за нанесение вреда здоровью пациента или морального вреда. Все это обуславливает разработку адекватных мер по защите медицинских работников. Одной из действенных мер является страховка на случай врачебной ошибки. За рубежом уже много десятилетий существует такая практика. В нашей стране права медицинских работников, как и социальная защита их, в полной мере пока еще далеки от правовой и практической реализации. Хотя нельзя не назвать ряд статей «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которые закрепляют право медицинских работников на частную медицинскую практику, создание профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Статья 63 наделила медицинских работников правом на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или другой ущерб здоровью гражданина, не связанный с обязанностей». небрежном Однако, ответственности или халатным развитие медицинских выполнением механизмов работников в ими профессиональных страховании профессиональной нуждается в дальнейшем правовом регулировании. Поэтому в настоящее время строгое выполнение норм медицинской этики (биоэтики) является по сути единственной защитой врача, важнейшим условием, способствующим минимизации риска причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. Высокий профессионализм, включающий профессиональную компетентность и профессиональное поведение (соблюдение этических норм, исполнение профессиональных обязанностей в соответствии с принятыми медицинскими стандартами, научно обоснованными подходами и сложившейся практикой), а также способность (готовность) лечебного учреждения оказывать медицинскую помощь надлежащего качества тех видов, которые предусмотрены лицензией, — залог нравственного удовлетворения преданного своей профессии врача. Любая специальность характеризуется наличием определенных этических норм и правил поведения. Медицинская деонтология (от греч. deon, deontos – долг, должное; logos – учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. К медицинской деонтологии примыкает и медицинская этика, изучающая морально‑нравственные аспекты медицины. Круг проблем, которыми занимается медицинская деонтология, многообразен. Медицинская деонтология включает в себя различные вопросы, касающиеся взаимоотношений между врачом и больным, врачом и родственниками больного, медицинских работников между собой. Многие области медицины (хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, онкология, психиатрия и др.) имеют, кроме того, свои собственные деонтологические аспекты. Деонтологические проблемы возникают в результате все более широкого внедрения результатов научно‑технического прогресса в медицину. Даже обучение студентов в медицинском институте сопряжено с необходимостью соблюдения целого ряда деонтологических принципов. С различными аспектами медицинской деонтологии студенты знакомятся на старших курсах в период обучения на клинических кафедрах, кафедрах медицинской психологии, судебной медицины. Есть и некоторые грани деонтологии, тесно связанные с организацией правильного ухода за больными. В повседневной работе и при осуществлении ухода за больными такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота, внимание требуются от всех медицинских работников, будь это медсестра, санитарка или студент, проходящий медицинскую практику в больнице. Медицинский персонал нередко имеет дело с очень тяжелыми больными с выраженными нарушениями двигательных функций, недержанием мочи и кала, которым приходится по несколько раз в день менять белье и проводить санитарно‑гигиеническую обработку, которых приходится кормить с ложечки. Такие пациенты бывают в тягость окружающим, а нередко – и самим себе. Уход за такими больными требует огромного терпения, такта и сострадания. Представленные деонтологические аспекты ухода за больными приобретают в настоящее время очень большое значение. К сожалению, нередкими в работе медицинского персонала по уходу за больными стали такие проявления, как черствость, грубость, раздражительность, равнодушие, объясняется падением престижа работы корыстные побуждения. Отчасти медицинской сестры и это санитарки, систематической нехваткой среднего и младшего медицинского персонала, приходом в медицину случайных людей. Отсюда и своеобразный парадокс: уровень диагностики и возможности лечения заболеваний значительно возросли, а качество ухода за больными снизилось. Очень важно улучшить уход за престарелыми людьми, тяжелобольными, инвалидами, а делать это надо через повышение престижа профессии медицинской сестры и санитарки. Высокие моральные качества медицинских работников, осуществляющих уход за больными, должны обязательно подкрепляться их образованностью, высоким профессионализмом, глубоким знанием дела. Необходимо, подчеркнуть, что с деонтологических позиций совершенно недопустимо учиться выполнению ряда манипуляций (инъекций, клизм и других) сразу на больных. Эти практические навыки следует сначала многократно отработать на соответствующих муляжах и только затем применять в клинических условиях. В противном случае выполнение тех или иных манипуляций без предварительной основательной подготовки может повлечь за собой осложнения и даже ухудшение состояния больного. Деонтологические принципы обусловливают и определенные требования к внешнему виду медицинских работников, осуществляющих уход за больными. На работе необходимо пользоваться сменной обувью. Халат должен быть безукоризненно чистым и выглаженным. Волосы рекомендуется аккуратно заправлять под шапочку или косынку. Ногти должны быть подстрижены очень коротко. Несвежий, мятый халат, уличная обувь, грязные руки и плохо подстриженные ногти недопустимы с точки зрения санитарии и гигиены и, кроме того, производят на больных удручающее впечатление. Весьма осторожно и умеренно необходимо пользоваться косметическими и парфюмерными средствами, так как у больных с непереносимостью различных веществ (аллергией) они могут вызвать ухудшение состояния – провоцировать приступ бронхиальной астмы, крапивницу. Уход за больными предполагает и определенные правила общения с пациентами. Надо иметь в виду, что больные люди нередко становятся возбудимыми, раздражительными, вспыльчивыми, капризными, а иногда, напротив, подавленными и безучастными. При уходе за такими пациентами важно проявить максимум внимания, успокоить их, разъяснить необходимость соблюдения режима, регулярного приема лекарственных препаратов, убедить в возможности выздоровления и улучшения состояния. Большую осторожность нужно соблюдать при разговоре с больными, страдающими онкологическими заболеваниями, особенно в случаях неблагоприятного прогноза. Из этих же соображений, результаты обследования пациентов не следует сообщать по телефону. Нарушение деонтологических принципов общения с больными может привести к развитию у них так называемых ятрогенных заболеваний. Под ятрогенными болезнями или ятрогениями понимают заболевания или состояния, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками медицинских работников, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Такие заболевания развиваются чаще всего у мнительных пациентов, т. е. относящихся к своим ощущениям с повышенным чувством тревоги, которые даже в относительно безобидных медицинских терминах и симптомах видят указания на наличие у них серьезного заболевания. Подобные ощущения могут возникнуть иногда даже у студентов медицинских институтов, начинающих изучать симптомы заболеваний, и при чтении специальной медицинской литературы, когда человек «обнаруживает» Предупреждению у ятрогений себя описываемые способствуют, с в книгах одной признаки стороны, болезней. тщательные разъяснительные (психотерапевтические) беседы с ними, а с другой стороны, соблюдение максимальной осторожности в разговоре с больными. К деонтологическим аспектам ухода за больными можно отнести также и необходимость строгого сохранения врачебной тайны. Медицинским работникам подчас могут стать известными сведения о больном, носящие глубоко личный, интимный характер, которые они не имеют права разглашать. Данное требование ни в коей мере не относится к тем ситуациям, когда в процессе наблюдения за больным выявляются обстоятельства, которые могут представлять опасность для других людей (сведения об инфекционных и венерических заболеваниях, отравлениях и т. д.). В таких случаях медицинские работники, напротив, обязаны незамедлительно сообщить полученные сведения в соответствующие органы. В процессе ухода за больными в деятельности медицинских работников могут встречаться и различные ошибки, которые возникают в результате добросовестного заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного опыта медицинских работников или же бывают обусловлены нетипичным течением заболевания. Ошибки в медицинской практике необходимо отличать от медицинских правонарушений, которые связаны не с добросовестным заблуждением медицинских работников, а с ненадлежащим (чаще всего халатным) выполнением ими своих непосредственных обязанностей. При осуществлении ухода за больными таким правонарушением может являться неправильное введение лекарственных препаратов, которое приводит порой, особенно если введено сильнодействующее вещество, к трагическим последствиям. Возникновению подобных ситуаций способствуют небрежность, торопливость, посторонние разговоры в процессе работы. Серьезную ответственность несут медицинские работники за нарушения хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств. К медицинским правонарушениям, возникающим при уходе за больными в некоторых случаях, относятся также неоказание больному помощи без уважительных причин (лицом, обязанным ее оказывать по закону), получение взятки. В группу медицинских правонарушений включено также получение незаконного вознаграждения за выполнение работы в сфере медицинского обслуживания. В зависимости от тяжести совершенных правонарушений медицинские работники могут подвергаться административным взысканиям, или же привлекаются к уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством. Таким образом, осуществление ухода за больными, кроме оказания помощи и выполнения тех или иных манипуляций, предполагает правовую регуляцию деятельности медицинских работников, четкую регламентацию их должностных обязанностей, определенные этические нормы и правила поведения. Этика медицинская Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность называется этикой. Профессиональная этика – это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности человека. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ. Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией. Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Термин медицинской деонтологии ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер. Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики, а также необходимостью контакта в работе не только с детьми, но и с их родителями. Аспектами медицинской деонтологии являются: взаимоотношения медицинских работников с больными; взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного; взаимоотношения медицинских работников между собой. Медицинская сестра и коллеги. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия – обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили ...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий. Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным – они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, доброжелательности; должно даны быть воспитано чувство необходимые долга, знания ответственности, и навыки. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание. Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Но совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет, как “огурчик” она ей боком выйдет, тем более, что Медицинская сестра муж полгода был в командировке. и коллеги Во взаимоотношениях с коллегами медицинская сестра должна быть честной, справедливой и порядочной, признавать и уважать их знания и опыт. Медицинская сестра обязана в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны, а также оказывать содействие другим участникам лечебного процесса. Она должна участвовать в разработке объективных критериев оценки сестринской деятельности и стремиться к тому, чтобы ее деятельность была беспристрастно рассмотрена и оценена коллегами. Медицинская сестра должна избегать отрицательных высказываний о работе коллег в присутствии пациентов и их родственников, за исключением случаев обжалования действий медицинских работников. Завоевание себе авторитета путем дискредитации коллег неэтично. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры - помочь пациенту выполнять назначенную врачом программу лечения. Высокий профессионализм медицинской сестры - важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а в случае сохраняющегося сомнения после этого - с вышестоящим руководством. Участие в медико-санитарном просвещении населения Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества - заботиться об обеспечении доступной и качественной сестринской помощи населению. Медицинская сестра должна активно участвовать в медико-санитарном просвещении населения, помогающем пациентам сделать правильный выбор между государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Медицинская сестра в меру своей компетенции должна участвовать в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями, предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб. Медицинская деонтология Необходимо быть внимательным ко всем больным, поскольку для любого больного его болезнь всегда серьезна и тяжела. И поэтому всякое пренебрежение к болезни либо к больному может вести к потере так необходимого в хирургической деятельности контакта с больным. Следует избегать непонятных для больных выражений, например, «желудок в форме крючка», «поперечное положение сердца», «клетки эпителия в моче», «капельное сердце» и т. д., так как больные нередко начинают думать о тяжелых симптомах, фактически отсутствующих болезнях. Не нужно в палате обсуждать с больными симптомы, свидетельствующие о благоприятном течении болезни, когда рядом находятся больные с такими же заболеваниями, но без этих симптомов. Все комментарии должны даваться только одним человеком — лечащим (палатным) врачом. Таким образом, одна из важнейших задач хирургической деонтологии — охрана психики больного. В связи с этим мы считаем неоправданным правило передачи сведений о диагнозе в запечатанном конверте, который выдается на руки больным для вручения онкологам и другим специалистам. Этого делать не следует, поскольку такие конверты особенно разжигают любопытство больных. Ни в коем случае нельзя обсуждать с больными выбор диагностических процедур, характер проведенных исследований, тактику лечения, необходимость оперативных вмешательств, выбор метода обезболивания и т. д. Больному нужно сообщать только аргументированные решения. Сомневаться — дело медика, но не больного. Иногда больной может отказаться от операции на основе дезинформации, сделанной из деонтологических соображений. Например, при раке желудка часто больному сообщают диагноз: «язвенная болезнь желудка». Больной зная, что язвенная болезнь может лечиться консервативно, отказывается от операции. В таких случаях необходимо убедить больного, что отказ от операции опасен из-за возможности либо уже наличия признаков ракового перерождения язвы, ибо в противном случае принципы деонтологии сводятся на нет, а она превыше всего ставит интересы больного. Чрезвычайно осторожным нужно быть при разговорах в транспорте, лифтах, где могут присутствовать лица, знающие больного, при телефонных разговорах с близкими родственниками больного, так как в последнем случае это может быть сам больной. Кроме того, не все родственники должны оповещаться об истинном положении больного. Все разговоры с больным и его родственниками должен вести палатный врач или присутствовать при этом. Медицинская деонтология Общение с больным требует максимального такта. Осмотр полости рта, туловища, конечностей больного может вызвать у медицинской сестры неблагоприятное впечатление, однако ни при каких условиях нельзя проявлять брезгливость, а нужно в дружеском тоне объяснить необходимость соблюдения гигиены для благоприятного исхода лечения. Особенно важны знания деонтологии в хирургии. Психическое состояние хирургического больного подвергается многим испытаниям, и это требует его объективной оценки и учета при индивидуальной работе с больным. Хирургический больной отличается от всех других тем, что ему предстоит радикальное лечение. При этом практически все больные чего-то боятся: одни — операции, другие — обезболивания, третьи — просто страданий, которые могут быть ощущаемы ими в процессе операции либо после нее. Больные, как правило, чрезвычайно чувствительны ко всему негативному, каждое необдуманное слово, поступок, невыполненное в срок назначение могут стать причиной отказа даже от жизненно необходимой для них операции. Таким образом, внешний вид и одежда медицинского персонала, пунктуальное выполнение им личной гигиены столь же важны, как и высококвалифицированный уход за тяжелобольным в до- и послеоперационном периоде, умение безболезненно, нежно провести ту или иную процедуру. Часто приходится слышать, что медицинская сестра — помощник врача. Однако всегда ли она должна быть безропотным исполнителем? Если опытная сестра видит ошибки врача, она должна не обсуждать их со своими коллегами, а тактично и, если необходимо, незаметно сказать об этом врачу. Медицинская деонтология Слово «деонтология» означает учение о должном (греч. deon — должное, logos — слово, наука, учение). Применительно к медицине под деонтологией понимают принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. При этом важное значение придается созданию определенного психологического климата в коллективе, где имеют значение отношение медицинского персонала к больному, отношения между членами коллектива независимо от их ранга. Деонтологические правила сложились в самых различных областях медицины: хирургии, акушерстве, онкологии, венерологии и др., но они имеют общие принципы и, безусловно, профессиональные различия. Большое значение в развитии деонтологии сыграла книга основоположника отечественной онкологии Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (1945), положившая начало взаимоотношений. Практическая деонтология регламентации — профессиональных система продуманного, научно обоснованного поведения и специально разработанных конкретных мероприятий психологического воздействия на больного. В деонтологии как науке много нерешенного, иногда спорного, например, насколько подробно следует говорить больному о его болезни, учитывая, какими быстрыми темпами растет медицинская грамотность населения, как объяснить больному либо его родственникам необходимость дачи расписки на операцию? и т. д. Готовых рецептов нет на все случаи жизни и здесь многое зависит от общей культуры медицинского работника и от Однако а) имеются каждый его и должен общие правила, знать б) постоянно повышать в) научить товарища и жизненного которым строго свой тому, опыта. всегда необходимо выполнять свои следовать: обязанности; профессиональный что знаешь уровень; сам; г) медицинская сестра должна быть универсалом (манипуляционной, перевязочной, процедурной д) не и брезговать так т. называемой д.); грязной работой. Этика медицинская Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность называется этикой. Профессиональная этика – это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности человека. Считается, что основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ. Та часть этики, предметом которой является учение о долге человека перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией. Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Термин медицинской деонтологии ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер. Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики, а также необходимостью контакта в работе не только с детьми, но и с их родителями. Аспектами медицинской деонтологии являются: взаимоотношения медицинских работников с больными; взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного; взаимоотношения медицинских работников между собой. Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней. Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность Реализация этических начал и в медицине милосердие. включает: информирование пациента о его правах; информирование пациента о состоянии его здоровья; гуманное отношение к пациенту; уважение человеческого достоинства пациента; недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди); уважение права пациента на проведение медицинского вмешательства или отказа от него; уважение автономии пациента; уважение права пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь; проявление бережного отношения к умирающему больному(дистрибутивная справедливость); хранение профессиональной тайны; поддержание на высоком уровне своей профессиональной компетентности; защиту пациента от некомпетентного медицинского вмешательства; поддержание уважения к своей профессии; уважительное отношение к своим коллегам; участие в медико-санитарном просвещении населения. Медицинская сестра и права пациента Медицинская сестра должна быть правдивой по отношению к пациенту, знать и уважать права пациента и в своей профессиональной деятельности поступать с учетом этих прав. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2. выбор врача с учетом его согласия; 3. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям; 4. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными 6. 7. 8. способами сохранение медицинскими информированное отказ добровольное от и работниками согласие на средствами; профессиональной медицинские медицинского тайны; вмешательства; вмешательства; 9. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья; 10. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11. возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13. допуск к пациенту священнослужителя или предоставление условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Моральный долг медицинской сестры - информировать пациента о его правах. Она должна сообщать больному имена и должности, принимающих участие в его лечении. Учитывая, что функция информирования пациента и его близких, по преимуществу, принадлежит врачу, профессиональные медицинская сестра сведения лишь к пациенту, Гуманное отношение по имеет моральное согласованию уважение его с право передавать лечащим законных врачом. прав Превыше всего медицинская сестра должна ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Она обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Долг медицинского работника никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступление смерти и не способствовать самоубийству Уважение человеческого больного. достоинства пациента Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, социального или материального положения и других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна учитывать личные нужды пациента, уважать его право на участие в планировании и проведении лечения. В общении с больными никогда не следует забывать о следующих правилах: всегда внимательно выслушивать пациента, задавая вопрос, всегда обязательно дождаться ответа, излагать свои мысли ясно, просто, доходчиво. Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая Прежде всего какую-либо дискриминацию. не навреди - Главным этическим принципом в медицине является принцип – не навреди. Не причинение вреда, ущерба здоровью пациента – есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности. Недопустимо нанесение морального или физического ущерба пациенту ни намеренно, ни по небрежности, ни по причине профессиональной некомпетентности. Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу за больным, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. Риск, сопровождающий медицинское вмешательство, не может быть выше ожидаемой пользы. Произведя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений. Право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него Очень важным принципом в современном здравоохранении является принцип информированного добровольного согласия. Этот принцип означает, что медицинский работник должен максимально полно информировать больного и дать ему оптимальные советы. Только после этого больной должен сам выбрать свои действия. При этом в нашей стране закон дает право пациенту получать всю информацию. Предоставление неполной информации является обманом. Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него. Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно, то есть без какого-либо принуждения или обмана и при ясном понимании характера воздействия на его физическое или психическое здоровье. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры - в меру своей квалификации разъяснять пациенту последствия отказа от медицинской процедуры. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Если пациент не в состоянии выразить свою волю, медицинская сестра вправе осуществлять показанные ему неотложное медицинское вмешательство, в пределах своей компетентности, на основе своего собственного решения. Право пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь (дистрибутивная справедливость) В современных условиях особенно важен принцип дистрибутивной справедливости, который означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. К сожалению, дистрибутивная несправедливость особенно часто возникает при распределении дорогостоящих лекарств, используемых сложных оперативных вмешательств и т.п. При этом наносится огромный моральный ущерб тем больным, которые в силу ряда причин обделены тем или иным видом медицинской помощи. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам. Она несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры - оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь нуждающемуся Медицинская сестра в и любому человеку, ней. умирающий больной Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему пациенту возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему пациенту и его семье психологической поддержки. Преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтичны Обязанность хранить и недопустимы. профессиональную тайну Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию: о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.п. Целью сохранения профессиональной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба. Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в следующих случаях, предусмотренных законом: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю, при угрозе распространения инфекционных заболеваний, по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства, в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей, при наличии оснований позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Но и при вышеназванных обстоятельствах пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность за разглашение профессиональной тайны. Профессиональная компетентность Медицинская сестра должна всегда поддерживать профессиональный уровень своей деятельности. Постоянное накопление специальных знаний и умений - профессиональный долг медицинской сестры. Она должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Профессиональная компетентность дает медицинской сестре моральное право самостоятельно принимать соответствующие решения в неординарных ситуациях и осуществлять руководство от некомпетентного Защита пациента младшим медицинским медицинского персоналом. вмешательства Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента. Она обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, систему здравоохранения в целом и применение методов традиционной медицины, в частности. Моральная обязанность медицинской сестры - активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, других лиц, занимающихся сомнительной медицинской практикой. Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, Ассоциацию медицинских сестер, предпринимая меры по защите интересов Уважение к пациента от сомнительной своей медицинской практики. профессии Медицинская сестра должна поддерживать авторитет и репутацию сестринской профессии. Она несет личную моральную ответственность за поддержание на должном уровне и совершенствование стандартов сестринского дела. Медицинская сестра должна критически оценивать уровень своей профессиональной подготовки и практических навыков и не претендовать на ту степень компетентности, которой не обладает. Право и долг медицинской сестры отстаивать - свою моральную, экономическую и профессиональную независимость. Она должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе этого лежит его желание добиться привилегированного положения по сравнению с другими пациентами. Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, не унижающей человеческого достоинства обоих, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм. Медицинская сестра не должна допускать злоупотребления своим профессиональным положением и своими знаниями. Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой. Однако а) имеются каждый и должен общие правила, знать б) постоянно повышать в) научить товарища и которым строго свой тому, всегда необходимо выполнять свои следовать: обязанности; профессиональный что знаешь уровень; сам; г) медицинская сестра должна быть универсалом (манипуляционной, перевязочной, процедурной д) не и брезговать так т. называемой д.); грязной работой. ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ (греч, deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм и принципов поведения медработника при выполнении профессиональных обязанностей, предполагающая оказание больному максимально возможной помощи, имеющая целью исключить возможность причинения ему вреда и благоприятствующая повышению эффективности лечения больного и профилактике болезней. Деонтология медицинская отражает гуманистическую сущность медицины и включает сложившиеся в результате исторического опыта правила выполнения медиками своих профессиональных обязанностей, принципы и формы взаимоотношений с больным, его родственниками и близкими, с коллегами по профессии. Медработник, отвечающий требованиям Деонтология медицинская, обладает такими качествами, как способность к состраданию, готовность пожертвовать своими интересами и удобствами, если это необходимо для спасения жизни или облегчения страданий больного; терпимость, чуткость, предупредительность; стремление к совершенствованию профессиональных знаний; настойчивость в оказании помощи больному. К области деонтологии медицинской относятся и важные нравственно-юридические проблемы, в т. ч. касающиеся ответственности медработника за жизнь и здоровье больного, вопросов соблюдения врачебной тайны, предупреждения ятрогенных заболеваний. На разных этапах исторического развития нравственные требования к представителям мед. профессии изменялись в соответствии с особенностями этики общества (см. Этика медицинская), однако еще в античной медицине они приобрели гуманистическую направленность. Особенно важная роль в определении нравственных начал мед. деятельности принадлежит Гиппократу. Деонтологические принципы, изложенные в его "Клятве", актуальны и в настоящее время, причем они в большой мере могут быть отнесены к деятельности не только врачей, но и средних медработников. На формирование отечественной деонтологии оказали влияние гуманистические идеи русских революционеров-демократов А. И. Герцена, Н. Г. Чернышевского, высокие нравственные принципы мед. деятельности М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, С. П. Боткина и По других мере развития выдающихся медицины постоянно русских усложняется клиницистов. деятельность средних медработников. Они работают со сложной мед. техникой, выполняют многие ответственные манипуляции, которые до недавнего времени осуществляли только врачи. В современных условиях для ухода за больным фельдшер, акушерка, медсестра должны овладевать все более сложными научными, а также техническими познаниями и навыками. В связи с этим особенно большое значение приобретают квалификация средних медработников и рациональная организация их деятельности на более высоком профессиональном уровне. Успешное осуществление диагностических и лечебных мероприятий, качественного ухода за больными возможно только тогда, когда весь коллектив мед. учреждения и каждый член этого коллектива постоянно соблюдают требования деонтологии. Необходимым является установление контакта и доверительных взаимоотношений с больным. Этому способствуют здоровый психологический климат в лечебном учреждении, атмосфера внимания к больному, заботы о нем, четкость выполнения диагностических и лечебных процедур, хорошие деловые, основанные на взаимном уважении и доверии отношения между сотрудниками. Большое значение имеет первое знакомство с больным, пришедшим на прием или поступившим в стационар. Недопустимы формальное отношение, безучастность к больному. Приспособление к больничной обстановке не должно быть для больного большой нагрузкой; медперсоналу следует с первых часов пребывания больного в лечебном учреждении окружить его заботой, обеспечить его быт, организовать полноценный и своевременный уход. Очень важно, чтобы не только медперсонал, но и больной был уверен в готовности персонала к своевременному и квалифицированному оказанию медпомощи. В поведении врачей и медсестер, в том, как назначаются лекарства и процедуры и как выполняются назначения, больной должен видеть и чувствовать заинтересованность его судьбой, ответственное отношение к его здоровью. При выборе формы общения с больным следует учитывать его эмоциональное состояние, интеллект, образование, профессию, особенности личности. Важно выработать умение слушать пациента, снимать с него напряжение в процессе беседы, устранять страхи, беспокойство, вселять уверенность в его силы. В разговоре с больным необходимо следить не только за содержанием, но и за формой речи, помнить, что для больного значимы и тон, и мимика, и жесты. Характер и направленность бесед могут и должны меняться в зависимости от периода болезни, настроения больного. Умелое и осторожное проникновение в мир больного возможно лишь при искреннем сочувствии к его страданиям. Поэтому недопустимо доверять работу с больным тем медработникам, кто душевно очерствел, утратил способность к состраданию, стал формально относиться к выполнению профессиональных обязанностей. Плохо, если объектом ухода и лечения является обезличенный больной, а не конкретная человеческая личность. В подобных случаях отношения между медсестрой и больным носят официальный, формальный характер. Бесспорно, всегда важны специальные профессиональные знания и навыки, однако их может быть недостаточно при отсутствии чуткости, предупредительности, внимания, доброжелательности. Больной, как правило, легко улавливает любую фальшь при обращении к нему и болезненно переживает это. Сочувствие, терпение, вежливость - составные элементы хорошего стиля работы медсестры. В то же время нежность, теплота в отношении медсестры к больному никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживанию, к недозволенным отношениям. Лучшая защита от опасности быть неправильно понятой - искренность и доброжелательность при проявлении внимания к больному. Медсестра должна иметь аккуратный внешний вид, быть собранной, приветливой; неуместны капризность, раздражительность, а также жалобы больному на тяготы своего труда. Недопустимы сплетни, фамильярность, которые мешают нормальным отношениям между сестрой и больным. Одно из важнейших требований деонтологии – сохранение тайны больного. Больной в страхе перед болезнью и ее возможными тяжелыми исходами ищет сочувствия, откровенности, нередко делится с медсестрой своими сокровенными мыслями, которые, как и различные сведения о больном, содержащиеся в истории болезни, не должны стать достоянием других людей. Необходимость сохранения в тайне сведений о больном отмечена в советском законодательстве. Исключение касается только заболеваний, которые могут представлять угрозу обществу (напр., распространение инф. болезней, тяжелые заболевания с нарушением зрения у водителей транспорта); о них медработники должны официально уведомлять соответствующие организации. Осведомленность больного о тяжелом заболевании, как правило, снижает эффективность лечения. Поэтому в документах, выдаваемых пациенту, нередко не упоминается название тяжелого заболевания или настораживающие результаты проведенных обследований. Полную информацию в таких случаях получает один из близких родственников больного. Взаимоотношения между медработниками и родственниками больных также являются важной проблемой деонтологии медицинской. Во всех случаях они должны складываться с учетом интересов больного.
