Р.А.Евсегнеев - Белорусская медицинская академия

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра психиатрии
Р.А.Евсегнеев
РАСПОЗНАВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИЙ
В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Учебно-методическое пособие
Минск 2002
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
1. Этиология. Факторы риска
2. Клинические проявления и формы депрессий. Диагностические
критерии
2.1 Депрессивный эпизод
2.2 Рекуррентное депрессивное расстройство
2.3 Биполярное аффективное расстройство
2.4 Дистимия
2.5 Сезонное аффективное расстройство
3. Распознавание, постановка диагноза, дифференциальный диагноз
4. Лечение и профилактика
5. Депрессия и суицид
6. Направление к психиатру
Заключение
Список литературы
ВВЕДЕНИЕ
Депрессии (депрессивные расстройства) – одна из самых распространенных в
населении
форм
психической
патологии;
по
данным
широких
эпидемиологических исследований ими страдает в любой момент времени по
крайней мере 5% населения Земли, что для нашей страны составит более
500 тыс. человек. Вероятность возникновения этого расстройства в течение
жизни достигает, как минимум, 10% для мужчин и 20% для женщин – поэтому
многие читатели этого пособия имеют свой собственный опыт переживания
депрессии, либо наблюдали ее у своих близких.
По своим социально-экономическим последствиям депрессии намного
опережают остальные формы психических расстройств и, согласно данным
Всемирного Банка (1993), занимают в настоящее время 4-е место среди всех
заболеваний человека как причина смерти и инвалидности; к 2020-2030 г.г.
выйдут на 2-е место, уступая по экономическому грузу только ишемической
болезни сердца и значительно обогнав при этом дорожно-транспортные
происшествия, войны, СПИД и онкологические заболевания. Столь тяжелые
социально-экономические последствия депрессий обусловлены целым рядом
причин – падением продуктивности таких пациентов в работе, увеличением
количества прогулов и отпусков, преждевременной смертью пациентов в
результате суицидов, повышенной частотой обращаемости этих больных в
службы первичного здравоохранения и к врачам-интернистам, бесполезными
госпитализациями, обследованиями и лечением в соматических стационарах и
т.д. Так, в частности, пациенты с депрессивными расстройствами имеют в
среднем больше дней нетрудоспособности в течение месяца, чем больные с
артритами, пояснично-крестцовым радикулитом, диабетом и гипертонической
болезнью; больные депрессией в течение года имеют в 5 раз больше дней
нетрудоспособности, чем пациенты без этого расстройства.
Именно депрессия является наиболее
частым среди всех остальных
психических расстройств среди пациентов, обращающихся за помощью в
первичную медицинскую сеть – депрессией обусловлено около 10%
обращений к врачу общей практики. Удельный вес таких больных среди
пациентов врачей-интернистов и в соматических стационарах еще выше и
достигает  :
- среди госпитализированных соматически больных - 33%
- среди находящихся в стационарах гериатрических пациентов – 36%
- среди амбулаторных онкологических больных – 33%
- среди стационарных онкологических больных – 42%
- среди перенесших инфаркт миокарда:
- в течение первых дней после инфаркта – 45%,
- через 3-4 месяца – 33%
- среди перенесших инсульт в течение первых двух недель – 47% пациентов.
В то же время, несмотря на всю остроту проблемы, выявляемость депрессий
в общемедицинской практике и по сегодняшний день очень низка – так, даже в
экономически развитых странах 50% страдающих депрессией людей вообще не
обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности
своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического
диагноза и т.д.); еще примерно 25-30% этих больных, хотя и обращаются за
помощью, но расцениваются врачами как пациенты с другими,
преимущественно соматическими, заболеваниями; распознается и получает
адекватное лечение не более 10-15% больных депрессией, а до психиатра
доходит лишь 0.3% этих больных. Таким образом, значительное большинство
страдающих депрессией людей либо скрыто в населении и не получает вообще
никакой помощи, либо безуспешно ищет ее в общемедицинской сети; на
поверхности при этом видна только маленькая верхушка этой совокупности
(«феномен айсберга»)  .
Такое положение выглядит тем более нетерпимым сегодня, когда современная
медицина располагает высокоэффективными методами лечения и даже
вторичной профилактики депрессивных расстройств, позволяющих добиваться
хороших результатов у значительного большинства (в целом не менее, чем у 7580%) этих больных. Именно поэтому обучение врачей различных лечебных
специальностей распознаванию и лечению депрессий является сегодня высоко
актуальной задачей. Всемирной психиатрической ассоциацией разработана и
используется во многих странах мира образовательная программа для обучения
в данной области врачей общей практики и врачей-интернистов.
1. ЭТИОЛОГИЯ. ФАКТОРЫ РИСКА
Этиология депрессий, как и значительного большинства психических
расстройств, известна лишь до некоторой степени и в весьма общем виде, в то
же время установлен целый ряд факторов, свидетельствующих о повышенном
индивидуальном риске развития этого расстройства.
Доказано, что в возникновении депрессии играют роль три группы факторов:
– биологические, включая генетические (наличие расстройств настроения в
семейном анамнезе индивида, тип наследования нет установлен) и
биохимические, которые связывают развитие депрессии с дефицитом в
головном мозге нейромедиаторов, преимущественно норадреналина и\или
серотонина;
– психосоциальные (травмирующие жизненные события, конфликты, потери
и т.д.)
– конституционально-психологические и особенности индивидуального
развития.
Факторами, свидетельствующими о повышенном риске развития депрессии у
индивида являются следующие.
1. Наличие расстройств настроения у кровных родственников как по
восходящей, так и нисходящей линии; чем ближе степень родства и чем
больше таких родственников, тем выше риск.
2. Перенесенный ранее человеком эпизод депрессии (эпизоды эти в течение
жизни повторяются примерно у половины лиц, их перенесших).
3. Женщины страдают депрессиями примерно в два раза чаще, чем
мужчины.
4. Средний и пожилой возраст.
5. Недавние тяжелые травмирующие жизненные события (для первого, но не
для повторных эпизодов депрессии) – смерть близкого человека, затяжные
межличностные конфликты, развод, социальная изоляция и одиночество,
резкое ухудшение финансового и социального положения, потеря работы,
сопровождаемые снижением самооценки и т.д.
6. Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами,
особенно психостимуляторами.
7. Прием ряда лекарств – прежде всего препаратов раунатина и резерпина,
барбитуратов, кортикостероидов, реже – оральных контрацептивов.
8. Недавние (до года) роды.
9. Потеря матери в детстве (до 11-летнего возраста).
10. Возможно, некоторые личностные особенности человека – педантизм,
негибкость, стремление во всем добиваться максимального результата
(перфекционизм), монотонная стеничность, мелочность, склонность к
сомнениям и колебаниям (так называемый «меланхолический тип
личности»).
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
2.1 Симптомы депрессии
Основными, наиболее типичными проявлениями депрессии согласно
современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10, раздел F)   являются:
 сниженное настроение (бытовые синонимы – грусть, тоска, уныние, печаль,
скорбь, подавленность и т.д.);
 утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того,
что ранее удовольствие доставляло – так называемая ангедония;
 снижение активности, энергичности, бессилие, двигательная
заторможенность (иногда – двигательное беспокойство и ажитация),
повышенная утомляемость.
Кроме того, при депрессии часто встречаются также следующие
дополнительные симптомы (синдромы):
 замедление мышления, сниженная способность к сосредоточению
 снижение самооценки, идеи собственной никчемности, виновности,
трудность в принятии решений, даже весьма простых;
 мрачное, пессимистическое видение будущего;
 мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждение
или даже покончить с собой (см. далее разд. );
 снижение аппетита и потеря веса (хотя бы на 5% от первоначального веса в
течение последнего месяца);
 расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений (хотя бы на 2 часа
ранее обычного);
 резкое снижение или утрата полового влечения;
 вегетативные нарушения в виде симпатикотонии – жалобы на тяжесть,
сжатие или тупые боли в области сердца («предсердная тоска»), сухость во
рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания артериального давления
и другие.
Для постановки диагноза депрессии (депрессивного эпизода) указанные
симптомы должны сохраняться на протяжение как минимум двух недель.
В некоторых случаях депрессии могут, наряду с вышеперечисленными,
проявляться также рядом других, не столь характерных симптомов –
раздражительностью и недовольством окружающими, ворчливостью,
ипохондричностью, многочисленными и неясными соматическими жалобами,
явно излишней обеспокоенностью по поводу обычных жизненных вещей,
эпизодами пьянства и др., однако и в этих случаях при внимательном расспросе
нетрудно выявить основные и типичные симптомы депрессии, перечисленные
выше.
2.2 Депрессивный эпизод
В зависимости от степени тяжести состояния в МКБ-10 выделяют следующие
диагностические рубрики.
Легкий депрессивный эпизод (F32.0). Диагностическими критериями для
постановки такого диагноза являются:
- наличие по крайней мере двух из числа трех основных плюс еще хотя бы
двух из числа дополнительных симптомов;
- ни один из этих симптомов не должен достигать глубокой степени; пациент,
хотя и испытывает затруднения, но все же в целом сохраняет способность
выполнять свои основные социальные и профессиональные функции;
- продолжительность такого состояния составляет как минимум 2 недели.
Умеренный депрессивный эпизод (F32.1). Его диагностическими
критериями являются:
- наличие по крайней мере двух из числа основных плюс еще 3 или 4 из числа
дополнительных симптомов;
- симптомы выражены в такой степени, что пациент испытывает
значительные затруднения в выполнении как профессиональных и
социальных, так и даже своих домашних обязанностей;
- минимальная продолжительность состояния – 2 недели.
Именно эти две наиболее многочисленные категории больных депрессией
встречаются в его работе врачу общей практики и врачу-интернисту.
Тяжелый депрессивный эпизод (F32.2) диагностируется при соблюдении
следующих условий:
- наличие всех трех основных плюс четырех и более дополнительных
симптомов, причем часть из них достигает тяжелой степени;
- выраженность симптомов столь значительна, что пациент почти не в
состоянии выполнять не только профессиональные и социальные
обязанности, но даже домашнюю работу;
- продолжительность состояния 2 недели и более, однако при остром и
тяжелом начале диагноз может быть поставлен и ранее.
Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3)
диагностируется при наличии тех же, что и F32.2 критериев, но когда в
дополнение к депрессии у пациента обнаруживается психотическая
симптоматика – бред, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические
автоматизмы, ступор и др.
Последние две категории пациентов в связи с тяжестью психического
состояния и его очевидностью для окружающих обычно попадают к врачупсихиатру и требуют лечения в психиатрическом стационаре.
Средняя продолжительность депрессивного эпизода составляет в настоящее
время 2-3 месяца, но иногда затягивается до 6 месяцев и более.
Диагноз депрессивного эпизода устанавливается в том случае, если пациент
ранее состояний пониженного (депрессий) или повышенного (гипоманий и
маний) настроения не переносил; если же такие состояния ранее хотя бы
однократно наблюдались, то заболевание должно быть отнесено либо к
рекуррентному депрессивному, либо к биполярному аффективному
расстройству (см. далее).
2.3 Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР)
К рекуррентному депрессивному расстройству (синонимы – монополярная
депрессия, маниакально-депрессивный психоз с монополярным течением))
относят все случаи, если до настоящего депрессивного эпизода пациент ранее
перенес хотя бы один сходный эпизод любой тяжести. Типичный возраст
начала заболевания – 40-45 лет, начало нередко совпадает с
психоэмоциональным стрессом. Соотношение мужчин и женщин – 1:2. Средняя
продолжительность эпизода – 4 месяца (в пожилом возрасте больше),
интермиссий – 3-4 года. У 20-30% пациентов наблюдается лишь один
депрессивный эпизод, который затем не повторяется.
2.4 Биполярное аффективное расстройство (БАР)
Заболевание, при котором пациент переносит состояния как сниженного, так
и неадекватно повышенного настроения – мании (гипомании). Основными
симптомами маниакальных (гипоманиакальных) эпизодов являются:
 постоянный (на протяжении хотя бы нескольких дней подряд) подъем
настроения;
 повышенная активность, двигательное возбуждение, жажда деятельности;
 чрезмерная общительность, фамильярность;
 переоценка себя, своих возможностей и способностей;
 сниженная потребность в сне, усиленный аппетит, гиперсексуальность и др.
Биполярное аффективное расстройство (синонимы – биполярное
расстройство, маниакально-депрессивный психоз с биполярным течением)
начинается в 20-25 лет, длительность приступов его короче (2-3 мес.), но
возникают они чаще, чем при РДР. Соотношение мужчин и женщин – 1:1.
2.5 Дистимия
Представляет собой состояние хронической, длящейся годами субдепрессии,
выраженность проявлений которой в то же время столь мала, что ни отвечает
критериям даже легкого депрессивного эпизода. Такие пациенты, хотя в целом
и справляются со своими профессиональными и семейными обязанностями
годами жалуются на плохое самочувствие, отсутствие бодрости и энергии,
безрадостность, пессимизм, неуверенность в себе, черствое отношение к ним
окружающих (в том числе и врачей, которые не находят у них никаких
соматических заболеваний), утомляемость, плохой сон и т.д. Иногда бывают
спонтанные улучшения в состоянии, но они кратковременны. Минимальная
продолжительность такого состояния для постановки диагноза по МКБ-10
должна составлять не менее 2 лет.
Расстройство начинается чаще в 20-30 лет и длится неопределенно долго, у
20% таких больных в последующем депрессия углубляется и принимает
характер РДР.
Такие пациенты по вполне понятным причинам обращаются обычно к врачам
общей практики и врачам-интернистам, доставляя им значительные трудности
ввиду диагностической неясности и неэффективности лечения; до психиатров
доходит лишь малая часть из них. В условиях нашей медицинской помощи до
настоящего времени почти не распознается.
2.6 Сезонное аффективное расстройство
Представляет собой разновидность рекуррентной депрессии или чаще
биполярного расстройства, при котором приступы возникают обычно в одно и
то же время года –
поздней осенью развивается депрессия, которая
продолжается всю зиму и ранней весной завершается ремиссией или переходит
в гипоманию. В состоянии таких больных отмечаются некоторые
нехарактерные для обычной депрессии симптомы – повышенная сонливость,
усиление аппетита и увеличение веса, связанное с тягой к богатой углеводами
пище (шоколаду, пирожным, сладостям и т.д.).
Средний возраст начала – 20-30 лет, женщины болеют в два раза чаще.
Предполагается, что данное расстройство связано с нарушением в обмене
мелатонина. Хороший терапевтический эффект, в отличие от других форм
депрессий наблюдается при использовании метода светотерапии. В условиях
нашей медицинской помощи до настоящего времени почти не распознается.
3. РАСПОЗНАВАНИЕ. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
3.1 Распознавание. Постановка диагноза
Предположение о наличии депрессии должно возникать у врача-интерниста
всякий раз, когда в жалобах, характере их изложения, внешнем виде и
поведении пациента обнаруживаются следующие особенности:
 многочисленные и неясные телесные жалобы, которым не удается дать
конкретное соматическое объяснение - особенно на сдавление и тяжесть в
сердце, мышечную слабость, утомляемость, утрату полового влечения,
отсутствие аппетита и беспричинную потерю веса, запоры, ранние утренние
пробуждения;
 особенности внешнего вида и поведения – грустное выражение лица,
согнутая спина, сухая кожа, широкие зрачки, стремление занимать как
можно меньше места в пространстве, тихий, без модуляций голос,
малословие, избегание взгляда собеседника или взгляд в пол, безразличие к
своему внешнему виду, пессимизм, особенно обращенный в будущее,
мрачный юмор, особенно если ранее такие черты были этому человеку
несвойственны.
Для начального выявления (скрининга) депрессии целесообразно задать
пациенту четыре простых вопроса, для чего достаточно 1-2 минут.
Обнаруживаете ли Вы у себя:
- потерю энергии, усталость, бессилие?
- потерю интереса к жизни?
- отсутствие чувства уверенности в себе?
- чувство безнадежности?
Если пациент дал на них хотя бы один положительный ответ, необходимо
задать пациенту еще следующие пять вопросов.
Обнаруживаете ли Вы у себя:
- неспособность к концентрации внимания?
- потерю веса вследствие плохого аппетита?
- ранние утренние пробуждения?
- заторможенность?
- более тяжелое состояние по утрам?
Получение трех и более утвердительных ответов позволяет с достаточной
уверенностью говорить о наличии у пациента депрессии. После этого следует
проверить, соответствует ли состояние пациента приведенным выше
диагностическими критериям депрессивного эпизода по МКБ-10. При этом
могут быть заданы следующие вопросы.
- Испытываете ли Вы трудность при принятии решений?
- Есть ли в Вашей жизни какие-либо события, которые доставляют Вам
удовольствие?
- Что Вы ждете от будущего?
- Не испытываете ли Вы чувства вины?
- Нет ли у Вас ощущения, что окружающие люди энергичнее,
сообразительнее, удачливее Вас?
- Не стало ли Вам трудно справляться с работой, особенно умственной?
Если в результате расспроса обнаруживается, что состояние пациента
отвечает диагностическими критериям депрессивного эпизода любой степени
тяжести – значит, необходимо начинать лечение.
3.2 Особенности общения с депрессивным пациентом
Общение с человеком, находящимся в состоянии депрессии имеет свою
специфику и требует от врача некоторых специальных навыков. При этом
важно помнить следующее:
 беседовать нужно обязательно наедине;
 пациенту нужно предоставить максимально удобное место для сидения например, мягкое кресло с подлокотниками и высокой спинкой; важно,
чтобы сиденье располагалось высоко и глаза пациента во время беседы были
на уровне глаз врача или даже выше (это повышает его самооценку);
 расстояние между врачом и пациентом не должно быть более 1 метра
(расстояние вытянутой руки), между собеседниками не должно быть
физических барьеров – стола и др.;
 свет не должен падать на пациента;




важно начать интервью с открытых вопросов и дольше, чем обычно
пользоваться ими, поскольку депрессивный пациент не сразу может ясно
сформулировать свои жалобы, описать состояние и т.д.;
по этой же причине важно разговорить пациента, что достигается
демонстрацией врачом активного слушания (открытая поза, наклон тела в
сторону пациента, фиксация его взгляда, вертикальные кивки головой,
перефразирование сказанного им, частое суммирование);
необходимо стремиться к максимальному уточнению и прояснению
предъявляемых пациентом жалоб, не удовлетворяясь его высказываниями
общего характера типа «мне плохо», «я в стрессе», «мне не по себе» и т.п.;
стремиться не быть многословным, говорить медленно, возможно более
низким голосом, периодически делать паузы, давая пациенту время на ответ.
3.2 Дифференциальный диагноз
Депрессивный эпизод следует дифференцировать от некоторых состояний,
которые имеют с ним некоторое внешнее сходство, но требуют совершенно
других лечебных мер.
Это прежде всего непатологическое снижение настроения в связи с
перенесенной человеком тяжелой психической травмой – потерей близкого
человека, жизненной или финансовой катастрофой и т.д. – так называемой
непатологической реакцией горя.