Приложение к приказу ОКБ - Областная клиническая больница

Приложение к приказу ОКБ
№ 24 от 25.01.2012 г
Порядок
ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в
ГБУЗВО «ОКБ»
1. Общие положения
1.1. Настоящее положение, разработанное в соответствии с Федеральным
закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации", Федеральным законом «О защите прав
потребителей», приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ № 513н от 24.09.2008 г. «Об организации деятельности
врачебных комиссий медицинской организации», приказом ДЗО и ВО
ФОМС
№ 633/ 271 от 31.10.08.г. «Об утверждении Положения по
организации контроля объёмов и качества медицинской помощи при
осуществлении обязательного
медицинского
страхования», Приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10.12.2010
года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию" и иными нормативными и
правовыми актами, устанавливает общие организационные и методические
принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи (далее
по тексту ведомственный контроль), предоставляемой населению в
Областной клинической больнице (далее ОКБ).
1.2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи
(в алфавитном порядке).
1.2.1. Алгоритм экспертизы качества представляет собой
последовательность действий с описанием результатов анализа каждого
этапа её проведения.
1.2.2. Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача,
которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских
технологий, способствовало или могло способствовать:
- увеличению риска прогрессирования исходного заболевания;
- возникновению нового патологического процесса;
неоптимальному
учреждения;
использованию
ресурсов
медицинского
- неудовлетворённости пациента от взаимодействия с системой
медицинской помощи.
1.2.3. Ведомственная экспертиза – это деятельность по экспертизе качества
медицинской помощи, осуществляемая по распоряжению должностных лиц и
основанная на административном подчинении одной стороны другой.
1.2.4. Качество медицинской помощи (далее КМП) – это свойство процесса
взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации
профессионала, то есть способности снижать риск прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового
патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицинского
учреждения и обеспечивать удовлетворённость пациента от его
взаимодействия с системой медицинской помощи.
1.2.5.
Критерии качества медицинской помощи – это признаки,
позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося
заболевания и возникновение нового патологического процесса,
оптимальность использования ресурсов медицинского учреждения (с
учётом доступности, адекватности, научного и материального потенциала
медицинской организации, а также экономических нормативов) и
обеспечение удовлетворённости пациента от взаимодействия с системой
медицинской помощи.
При оценке КМП приоритет отдаётся показателям, отражающим её
эффективность, то есть медицинскую результативность, удовлетворённость
потребителя и производственные затраты.
1.2.6. Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие
врача, обладающего определённым уровнем квалификации, и пациента на
этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения
преемственности, которое осуществляется на основе материальнотехнических ресурсов медицинского учреждения и направлено на
достижение оптимальных результатов лечения пациента.
1.2.7. Медицинская помощь (далее МП) – комплекс профилактических,
лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по
определённой технологии с целью достижения конкретных результатов.
1.2.8. Медицинская помощь надлежащего качества – это медицинская
помощь, оказываемая квалифицированным врачом без врачебных ошибок.
1.2.9. Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания
медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки,
способствующие нарушению выполнения медицинских технологий,
увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у
пациента заболевания, риска возникновения нового патологического
процесса, неоптимальному расходованию ресурсов лечебного учреждения,
неудовлетворённости пациента.
1.3.0.
Стандарт качества медицинской помощи – это нормативный
документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской
помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учётом
современных представлений о необходимых методах диагностики,
профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы
медицинской
помощи,
обеспечивающих
медицинскую
помощь
надлежащего качества.
1.3.1. Система контроля КМП – это совокупность взаимосвязанных
структурных элементов и функциональных механизмов контроля,
обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия
управленческих решений, направленных на улучшение качества
медицинской помощи.
1.3.2. Экспертиза качества медицинской помощи (далее ЭКМП) – это
профессиональное (врачебное) исследование случая оказания медицинской
помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи.
Основными задачами ЭКМП являются:
- выявление врачебных ошибок;
- описание их реальных и возможных последствий;
- выяснение причин их возникновения;
- обоснование заключения и составление рекомендаций по
профилактике врачебных ошибок.
1.3.3. Экспертиза качества медицинской помощи ведомственная экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой являются
органы управления и учреждения системы здравоохранения.
1.3.4. Эксперт качества медицинской помощи – это врач, имеющий
специальную подготовку по экспертной деятельности, сертификат и право
для
объективной
квалифицированной
оценки
профессиональной
деятельности другого врача, то есть его способности не допускать
врачебных ошибок.
1.3.5. Экспертизы качества медицинской помощи подразделяются:
Первичная ЭКМП – это первое исследование состояния КМП для
заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи
надлежащего качества.
Повторная ЭКМП осуществляется последовательно или параллельно с
первой тем же методом до момента формирования окончательного
заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза для выработки
согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их
следствиях).
Текущая ЭКМП относится к превентивным мероприятиям по управлению
КМП, обеспечивается оценкой не менее 10% историй болезни пациентов
(методом случайного выбора), получавших и/или получающих медицинскую
помощь в данной медицинской организации, её подразделениях или у
конкретного врача.
Тематическая ЭКМП – это исследование совокупности случаев оказания
медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую
форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные
ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определённым врачом.
Единоличная экспертиза проводится одним экспертом (возможно в группе
экспертов, имеющих одну задачу, но работающий каждый с определённым
количеством представленных документов).
Комиссионная экспертиза проводится группой специалистов (одной или
разных специальностей), анализирующих один случай оказания медицинской
помощи.
Комплексная ЭКМП – экспертиза с привлечением в комиссию к врачамэкспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов,
экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью
подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций.
Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с ранее
утверждённым планом, предусматривающую эту работу не реже одного раза
в квартал с оценкой не менее 5% всех случаев оказания медицинской
помощи за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза в случае обращения пациента или лица,
представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и
частых нарушений в оказании медицинской помощи в медицинском
учреждении или конкретным врачом.
Основанием для внеплановых проверок является нарушение прав граждан в
части объёма и качества медицинской помощи:
- необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;
- дефекты в оказании медицинской помощи;
- причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской
помощи;
- расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в
клиническом и патологоанатомическом диагнозах;
- применение необоснованных методов лечения;
- случаи с удлинённым или укороченным сроками лечения;
- не обоснованная госпитализация в ОКБ;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в
течении года;
- факты злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе:
необоснованное требование платы с пациента, нарушения режима и условий
лечения (нарушения медицинской технологии), нарушения прав пациента в
части доступного информирования его о диагнозе, возможных конкретных
рисках, последствиях и результатах лечения.
Обязательной экспертизе подвергаются:
- случаи летальных исходов;
- случаи осложнений;
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста
при выписке из ОКБ;
- случаи повторной госпитализации в ОКБ по поводу одного и того же
заболевания в течении года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в
ОКБ;
- случаи расхождения диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
2. Ступени и объёмы экспертизы, оформление результатов
2.1. Первая ступень экспертизы
проводится заведующим отделением с оценкой КМП в месяц не менее 50%
законченных случаев в стационаре и
50 законченных случаев
на
амбулаторном этапе.
2.2.Вторая ступень экспертизы
осуществляется заместителями главного врача по медицинской части,
врачами- методистами организаторами служб:
- хирургическая служба;
- терапевтическая служба;
- акушерско- гинекологическая служба;
- амбулаторно- диагностическая служба
с выборочным анализом не менее 50-ти законченных случаев в течении
квартала (не менее 200 экспертиз за год).
2.3. Третья ступень экспертизы
осуществляется:
- заместителем главного врача по медицинской части (организационнометодическая, информационно-аналитическая, клинико-экспертная работа);
2.4.ЭКМП конкретному больному
предусматривает сопоставление оказанной медицинской помощи
со
стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объём
диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и
результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
2.5. Независимо от вида, предназначения и метода экспертизы КМП, она
должна завершаться экспертным заключением. Структура экспертного
заключения имеет 3 части: вводную, основную и завершающую.
2.5.1. В водной части заключения указывается:
-вид экспертизы;
-дата экспертизы;
-цель экспертизы;
-описание материала для экспертизы (в случае экспертизы истории болезни
указывается Ф.И.О. пациента, №№ медицинских документов, Ф.И.О. врача,
клинический диагноз, время и место лечения, исход медицинской помощи);
-ФИО эксперта.
2.5.2. В основной части заключения описывается:
-состояние представленных на экспертизу материалов;
-излагается процесс исследования с описанием его методики;
-даётся логическое (в необходимых случаях и научное) объяснение
выявленных признаков;
-выделяются наиболее значимые врачебные ошибки, перечисляются их
следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их
причины.
2.5.3. В заключении отражается:
-своевременность и полнота диагностических мероприятий;
-оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных;
-своевременность, обоснованность и качество проведения консультаций и
консилиумов;
-правильность и точность установленного диагноза, соответствие
его МКБ-10;
-полнота и своевременность оказания медицинской помощи (возможность
применения других лечебно- диагностических технологий);
-оценка качества ведения медицинской документации;
-оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности;
-предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их
устранению.
Выводы излагаются по инициативе эксперта и группируются в четыре вида:
-категоричный;
-вероятный;
-условный (несколько возможных выводов в зависимости от того, какие
фактические данные использованы);
-отказ от вывода
2.5.4. Результаты экспертизы, в зависимости от поставленной задачи,
оформляются справкой или (и) таблицей (экспертные таблицы отдела) с
выводами и предложениями по устранению недостатков и повышению
качества оказания медицинской помощи, предоставляются заместителю
главного врача по КЭР и заместителю главного врача по службе, проверка
которой проводилась.
2.6. Заместитель главного врача по службе (организатор службы) в которых
проводилась экспертиза КМП:
2.6.1. информирует
проверки;
подведомственные
подразделения
о
результатах
2.6.2. принимает управленческое решение по устранению указанных
недостатков и по повышению качества организации медицинской помощи с
указанием ответственных лиц и сроков исполнения;
2.6.3. представляет информацию о принятых заместителю главного врача
по медицинской части (организационно-методическая, информационноаналитическая, клинико-экспертная работа) в срок до 10 дней после
получения результатов экспертизы.
2.7. Заместитель главного врача по медицинской части (организационнометодическая, информационно-методическая и клинико- экспертная работа):
2.7.1. доводит до сведения главного врача и директора информацию о
принятых мерах по устранению недостатков, указанных экспертами на
еженедельной врачебной конференции;
2.7.2. передаёт письменный вариант
устранению недостатков главному врачу.
планируемых
мероприятий
по
3. Порядок проведения экспертизы
3.1.Заведующие отделениями (1-ая ступень).
3.1.1. Заведующий отделением проводит текущую экспертизу КМП при
осмотре пациента с оформлением соответствующей записи в истории
болезни.
3.1.2. Заведующий отделением оценивает качество оказанной медицинской
помощи данному конкретному пациенту конкретным врачом в условиях
подведомственного ему подразделения по истории болезни (законченный
случай) в соответствии с «Правилами заполнения историй болезни в
подразделениях Владимирского областного государственного учреждения
здравоохранения «Областная клиническая больница»».
3.1.3. Заведующий стационарным отделением результаты проведенной в
течении месяца ЭКМП (не менее 50% историй болезни с законченным
случаем) заносит в статистическую карту выбывшего из стационара (форма
№ 066/у-02) с указанием ошибок соответственно карты оценки качества
медицинской помощи, утверждённой приказом ДЗО № 263 от 05.07.2002 и
введённой в программу «Medbase» в ОКБ, с последующим заполнением
«Сводной карты экспертной оценки врачей -1 уровень» (Приложение №1).
Результаты
экспертизы
заведующие отделениями
учитывают при
определении оплаты за интенсивность врачам отделения.
3.1.4. Заведующий отделением амбулаторно-поликлинической службы
заносит результаты проведённой в течении месяца ЭКМП (не менее 50
амбулаторных карт) в талон амбулаторного пациента (форма № 025-12у) с
указанием ошибок соответственно карты оценки качества медицинской
помощи, утверждённой приказом ДЗО № 263 от 05.07.2002 и введённой в
программу «Medbase» в ОКБ, с последующим заполнением «Сводной карты
экспертной оценки врачей -1 уровень» (Приложение №1).
3.2.Заместители главного врача (организатор службы) (2 -ая ступень).
3.2.1.Заместитель главного врача (организатор службы) проводит экспертизу
не менее 50-ти законченных случаев в квартал (не менее 200 случаев в год),
уже подвергнутых проверке заведующего отделением (1 уровень).
3.2.2. Результаты экспертизы заместители главного врача (организатор
службы) заносят соответственно в статистическую карту выбывшего из
стационара (форма № 066/у-02) и в талон амбулаторного пациента (форма №
025-12у) с указанием ошибок соответственно карты оценки качества
медицинской помощи, утверждённой приказом ДЗО № 263 от 05.07.2002 и
введённой в программу «Medbase» в ОКБ, с последующим заполнением
«Сводной карты экспертной оценки врачей - 2 уровень» (Приложение№2).
3.2.3. По результатам проверки заместитель главного врача (организатор
службы) делает выводы о качестве экспертной работы заведующих
отделениями и учитывает при определении оплаты за интенсивность и
качество работы.
3.3. Заместитель главного врача по медицинской части (организационнометодическая, информационно-аналитическая, клинико-экспертная работа)
осуществляет экспертизу 3-ей ступени.
3.3.1. Во время проведения экспертизы 3-ей ступени оценивается качество
лечебно-диагностического процесса:
-полнота и своевременность диагностических мероприятий;
-правильность и точность постановки диагноза;
-адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий;
-наличие дефектов и устанавливается их причины;
-обоснованность
госпитализации
специализированное отделение ОКБ;
пациентов
в
конкретное
- обоснованность повторных госпитализаций в течении года в ОКБ;
-длительность госпитализации;
-оперативная активность;
-процент осложнений;
-внутрибольничная инфекционная заболеваемость;
-процент выздоровления;
-больничная летальность;
-частота несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов;
-качество оформления истории болезни, выписного эпикриза;
-информация
о
рекомендации;
временной
утрате
трудоспособности,
трудовые
для оценки деятельности консультативной поликлиники:
-наличие данных обследования с предыдущего этапа оказания помощи
пациенту;
-качество и информативность заполнения врачом амбулаторной карты;
-полнота и своевременность оказанной лечебно-диагностической помощи;
-своевременность и обоснованность направления на госпитализацию в
профильное отделение ОКБ.
В результате данной экспертизы подготавливаются рекомендации по
устранению и предупреждению выявленных недостатков.
4. Заключение
4.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи является
основным видом контроля, наиболее отражающий роль специалистов в
процессе организации и оказания помощи пациенту.
4.2. Результаты ведомственной экспертизы качества оказания медицинской
помощи сопоставляются с результатами вневедомственной экспертизы.
4.3. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть
использованы для дифференциальной оплаты труда медицинских
работников.
ГОСУДАРСВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
П Р И К А З
«25» января 2012 г
№ 24
Об утверждении порядка
ведомственной экспертизы качества
оказания медицинской помощи
в ГБУЗВО «ОКБ»
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом
Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 513н от
24.09.2008 года «Об организации деятельности врачебных комиссий
медицинской организации», Приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 10.12.2010 года N 230 "Об утверждении
Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию" п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок ведомственной экспертизы качества
оказания медицинской помощи в ГБУЗВО «ОКБ».
2. Заместителю главного врача (Подгорнов Д.В.) организовать
технологическое
обеспечение
организации
и
проведения
ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи в
ГБУЗВО «ОКБ».
3. Считать утратившим силу приказ ОКБ от 01.08.2011 г. № 240
«Об
утверждении порядка ведомственной экспертизы качества оказания
медицинской помощи в ОКБ».
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на главного
врача ГБУЗВО «ОКБ» Рябову Э.Н.
Директор
И.А.Одинцова
Исполнитель:
Зам. главного врача по КЭР
Подгорнов Д.В.
Ознакомлены:
Главный врач ОКБ
Зам.главного врача
(хирургическая служба)
Рябова Э.Н.
Фридман В.Л.
Зам.главного врача
(терапевтическая служба)
Кулюткин В.А.
Зам. главного врача
(акушерско- гинеколог.
служба)
Зав. поликлиникой
Начальник организационнометодического отдела
Нач. юридического отдела
Начальник отдела АСУ
Лекишвили Н.В.
Власова И.Е.
Прескенис А.И.
Сергеева И.А.
Ворошилов А.А.
Мед. статистик
Мажукова Г.М.
Тюрин Ю.В.
Зав. ЛФК
Зав. центром сурдологии и
микрохирургии уха
Солдаткина Ф.И.
Зав. центром СПИД
Замковая Т.Н.
Зав. ревматологическим
отделением
Никуленкова Н.Е.
Зав. пульмонологическим
отделением
Смирнов М.В.
Зав.
гастроэнтерологическим
отделением
Васильева О.В.
Зав. неврологическим
отделением
Пульчев П.В.
Зав. неврологическим
отделением для больных с
ОНМК
Кудрявцева С.В.
Зав. кардиологическим
отделением
Крюкова Е.В.
Зав. гематологическим
отделением
Алтуфьев С.Д.
Зав. эндокринологическим
отделением
Сагирова С.С.
Зав. нефрологическим
отделением
Шергина Н.В.
Зав. урологическим
отделением
Данилин А.П.
Зав. колопроктологическим
отделением
Басуров Д.В.
Зав. травматологическим
отделением
Адаменко А.Н.
Зав. торакальным
отделением
Стариков П.А.
Зав. офтальмологическим
отделением
Гоголицына А.М.
Зав. хирургическим
отделением
Малашенко П.А.
Зав. отделением сосудистой
хирургии
Аникин С.А.
Зав. отоларингологическим
отделением
Зав.отделением челюстнолицевой хирургии
Назаров С.С.
Зав. отделением
нейрохирургии
Никитин Н.Г.
Волков С.В.
Зав. ОРХМДиЛ
Власов М.В.
Зав.ОАР
Потапов Д.В.
Зав. отделением патологии
беременных №1
Казанцева Н.А.
Зав. отд патологии
беременных №2
Денисова Н.М.
Зав. акушерским
физиологическим
отделением
Сахарова О.Е.
Зав. родовым отделением
Крылов М.В.
Зав. акушерским
обсервационным
отделеиием
Кожокарь О.Д.
Зав. отделением для
новорожденных детей
Цыганова М.Б.
Зав. гинекологическим
отделением
Ильина О.А.
Зав. патологоанатомическим отделением
Щаников А.В.