Анкета социологического исследования doc, 53 Кб

АНКЕТА СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Мы обращаемся к Вам с просьбой ответить на предлагаемые вопросы
анкеты. Сначала внимательно прочтите каждый вопрос и варианты
ответов, затем подчеркните или обведите ответ, соответствующий
Вашему мнению. Если у Вас есть свой вариант ответа, напишите его в
свободной строке.
Свою фамилию указывать не обязательно!
1 Учебное учреждение
2 Курс, учебная группа, класс
3 Пол: - мужской - женский
4 Возраст _________
5 Укажите место своего жительства:
- в городе
- в деревне
6 С кем проживаете вместе:
- мать
- мачеха
- отец
- отчим
- брат (кол-во)
- сестра (кол-во)
- бабушка
- дедушка
- тетя, дядя
- другие родственники (укажите кто)
7 Живут ли твои родители вместе?
- да
- нет
8 Если родители не проживают вместе, какова причина?
- развод, сколько лет назад?
- смерть одного из родителей, сколько лет назад?
- другая причина
9 Каков возраст твоих родителей?
- возраст отца
- возраст матери
10 Какое образование имеют твои родители?
- образование отца а) среднее; б) среднее специальное; в) высшее;
- образование матери а) среднее; б) среднее специальное; в) высшее.
11 Где и кем работают твои родители?
- место работы и должность отца
- место работы и должность матери
12 Если твои родители не имеют работы, то как давно?
- отец не работает ______________месяцев/ лет;
- мать не работает ______________ месяцев/ лет.
1
13 Как ты оцениваешь материальное положение своей семьи?
- очень высокий уровень
- высокий уровень
- средний уровень
- уровень ниже среднего
- низкий уровень
14 Как часто в твоей семье употребляют алкогольные напитки?
- 1-2 раза в год
- 1-2 раза в 6 месяцев
- 1-2 раза в 3 месяца
- 1-2 раза в месяц
- 1-2 раза в неделю
- ежедневно
15 Кто из членов твоей семьи злоупотребляет алкоголем?
-мать
- мачеха
- отец
- отчим
- оба родителя
- бабушка
- дедушка
- брат
- сестра
- другие родственники (укажи кто)
16 Если твой родственник злоупотребляет алкоголем, то как долго?
Кто злоупотребляет
Как долго
Как
часто
родственник
выпивает
17 Имело ли злоупотребление алкоголем негативные последствия для
здоровья злоупотребляющего (травмы, отравление алкоголем, инфаркт,
инсульт и т.д.)?
- да
- если да, то какие?
- нет
18 Сопровождалось ли злоупотребление алкоголем проявлением
психологического насилия (унижение, оскорбления, угрозы, издевательства и
другое) злоупотребляющего по отношению к членам семьи (и к тебе лично)?
-да
- если да, то по отношению к кому?
-нет
- твой вариант ответа
19 Сопровождалось ли злоупотребление алкоголем проявлением
физического насилия злоупотребляющего по отношению к членам семьи (и к
тебе лично)?
-да
2
- если да, то по отношению к кому?
-нет
- твой вариант ответа
20 Если в твоей семье есть родственники, злоупотребляющие
алкоголем, какое воздействие это оказало на следующие аспекты твоей
жизни?
- на твои отношения с окружающими
- на твоих отношениях с родителями (или другими близкими
родственниками)
- на твою уверенность в себе, в собственных силах
- на степени твоего оптимизма
- на твоём умении справляться с жизненными трудностями
21 Какие важные жизненные решения ты принял в результате
проживания в ситуации злоупотребления родственника алкоголем?
22 Сколько у тебя настоящих друзей?
- ни одного
- один
- два
- три и больше
23 Как часто вы общаетесь по телефону?
- ежедневно
- несколько раз в неделю
- один раз в неделю
-один раз в две недели
- один раз в месяц
24 Как часто вы проводите время вместе?
- ежедневно
- несколько раз в неделю
- один раз в неделю
-один раз в две недели
- один раз в месяц
25 Тебе случается чувствовать себя одиноко?
- да, очень часто
- достаточно часто
- редко
- нет
26 Ведешь ли ты дневник?
- да
- нет
- сейчас уже не веду
- никогда не вела/вел
27 Чем ты занимаешься в свободное время?
28 Употребляешь ли ты алкоголь? Если да, то как часто?
- да, употребляю достаточно часто
- да, употребляю иногда
3
- да, употребляю только по праздникам
- нет, не употребляю
- другой вариант ответа
29 Как ты относишься к людям, злоупотребляющим алкоголем?
- положительно
- нейтрально
- негативно
- крайне негативно
30 Чувствуешь ли ты себя счастливым человеком?
- да
- нет
31 К кому ты обращаешься в сложной для себя ситуации?
- к родителям
- к друзьям
- брату / сестре
- к учителям / преподавателям
- к школьному психологу
- другое
32 Оцените успешность своей учебной деятельности?
- я успешный учащийся
- я хорошо успеваю только по отдельным предметам
- мою успеваемость можно назвать средней
- у меня возникают проблемы с успеваемостью только по отдельным
предметам
- меня нельзя назвать успешным учащимся
33 Как ты думаешь, мог бы ты учиться лучше?
- да
- нет
34 Оцените по 5-бальной шкале (от 0 до 5) верность следующих
утверждений:
1) Я удовлетворен своим внешним видом – 0 1 2 3 4 5
2) Мне нравтся моё тело таким, какое оно есть – 0 1 2 3 4 5
3) Меня устраивает мой рост и вес – 0 1 2 3 4 5
4) Я хотел(а) бы иметь другую внешность – 0 1 2 3 4 5
35 Оцените по 5-бальной шкале (от 0 до 5) верность следующих
утверждений:
1) Я пользуюсь популярностью среди своих друзей – 0 1 2 3 4 5
2) У меня получается заводить новые знакомства – 0 1 2 3 4 5
3) У меня достаточно друзей – 0 1 2 3 4 5
4) Мои друзья мне всегда рады – 0 1 2 3 4 5
5) Я хотел нравиться своим друзьям больше – 0 1 2 3 4 5
36 Оцените по 5-бальной шкале (от 0 до 5) верность следующих
утверждений:
 Я доволен взаимоотношениями со своей семьей – 0 1 2 3 4 5
 Мне легко разговаривать с матерью о проблемах, которые меня
4
беспокоят – 0 1 2 3 4 5
 Я – проблема для моей семьи – 0 1 2 3 4 5
 В семье у меня часто возникают проблемы – 0 1 2 3 4 5
 Моя семья считается с моим мнением – 0 1 2 3 4 5
 Моя семья уделяет мне достаточно внимания – 0 1 2 3 4 5
 Я доволен тем, как сильно моя семью меня любит – 0 1 2 3 4 5
37 Приходилось ли тебе обращаться в социально-психологическую
службу?
- да
- нет
38 Если да, то по какому вопросу.
39 Будем благодарны, если ты поделишься описанием какого-либо
случая (эпизода) своей жизни, если в ней был опыт проживания со
злоупотребляющим алкоголем родственником.
СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ.
5