Клиника шизотипического расстройства

На правах рукописи
ШЛЁМИНА ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА
КЛИНИКА ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
(МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ), СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С
АЛКОГОЛИЗМОМ
14.00.18. - психиатрия (медицинские науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Москва-2009
2
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гофман Александр Генрихович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Ястребов Василий Степанович
доктор медицинских наук,
профессор
Малин Дмитрий Иванович
Ведущая организация:
– ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет».
Защита диссертации состоится «24» июня 2009г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном
учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по
адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский
НИИ психиатрии Росздрава».
Автореферат разослан « » мая 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного советадоктор медицинских наук
Довженко Татьяна Викторовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Актуальность
изучения
шизотипического
расстройства
(малопрогредиентной шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом, связана
с широкой распространенностью этой патологии и комплексом
особенностей, присущих больным с коморбидными заболеваниями,
отличающих их от больных с неосложненными формами шизотипического
расстройства и алкоголизмом. В современных эпидемиологических
исследованиях упоминается об увеличении числа больных шизофренией,
злоупотребляющих алкоголем. По данным различных авторов (Freed E.,
1975; Alterman A.J., 1981; Drake R.E., 2007; Marshall E.J., Farell M., 2007;
Smith M.J., Barch D.M., Wolf T.J.et al., 2008) от 10 до 40% больных
шизофренией обнаруживают пристрастие к алкоголю и наркотикам. В
большом количестве публикаций приводятся данные о негативном влиянии
алкоголизма на социальную адаптацию больных шизофренией. Для больных
с сочетанной патологией характерна также высокая частота повторных
госпитализаций, различных правонарушений, суицидальных попыток.
Однако в современных классификациях (ICD-10, DSM-4) отсутствуют
рубрики, касающиеся сочетания заболеваний. Описания психических
расстройств, сочетающихся с алкоголизмом, нашли своё отражение ещё в
классификациях психических заболеваний Кальбаума К. (1874), Кандинского
В.Х. (1882), Корсакова С.С. (1882). Сочетанному течению алкоголизма и
малопрогредиентной шизофрении посвящен ряд работ (Павлова И.В., 1960;
Гофман А.Г., 1965; Шумаков В.М., 1970, 1971; Вишнякова Ю.С., 1972;
Беляев Б.С., 1978; Шейнин Л.М.,1984; Шумский Н.Г., 1983, 1998; Малков
К.Д., 2002; Тульская Т.Ю., 2004 и др.). К настоящему времени известны три
точки зрения о влиянии алкоголизма на течение шизофрении: 1) алкоголизм
смягчает течение шизофрении, 2) алкоголизм утяжеляет течение
шизофрении, 3) алкоголизм присоединяется к наиболее благоприятно
текущему шизофреническому процессу, не меняя стереотип его развития. В
то же время до сих пор недостаточно изученными остаются вопросы,
касающиеся сочетания малопрогредиентной шизофрении с алкоголизмом.
Неизвестно как часто встречаются при таком сочетании двух заболеваний
различные варианты малопрогредиентной шизофрении, способствует ли
пьянство обострению шизофрении, часто ли возникают экзогенные
(алкогольные)
психозы.
Недостаточно
описаны
закономерности
формирования алкоголизма при малопрогредиентной шизофрении. Эти
вопросы имеют непосредственное отношение к разработке терапевтических
программ, выбору методик на разных этапах терапии, прогнозу сочетанного
течения малопрогредиентной шизофрении и алкоголизма
Цель и задачи исследования.
Цель работы. Установление особенностей клинической картины
психических расстройств, возникающих при сочетании двух заболеваний –
4
шизотипического расстройства (ШТР) и алкоголизма с целью повышения
выявляемости больных и оптимизации терапии.
Основные задачи:
1. Установление
вариантов
шизотипического
расстройства,
сочетающегося с алкоголизмом или с хронической алкогольной
интоксикацией
2. Выяснение синдромологической структуры ШТР, сочетающегося с
алкоголизмом на различных этапах течения двух заболеваний
3. Выявление особенностей течения алкогольной зависимости и
влияние алкоголизма на течение шизотипического расстройства
4. Установление особенностей самооценки, памяти, мышления
пациентов с сочетанной патологией
5. Уточнение подходов к организации терапевтической тактики при
лечении больных с сочетанной патологией
Научная новизна.
Новизна исследования заключается в том, что впервые проведено
комплексное
клинико-психопатологическое,
экспериментальнопсихологическое,
клинико-психометрическое
исследование
больных
шизотипическим расстройством (малопрогредиентной шизофренией),
сочетающимся с алкоголизмом. Установлено, что при шизотипическом
расстройстве, сочетающемся с алкоголизмом или хронической алкогольной
интоксикацией, доминирующими являются аффективные нарушения, а
психопатоподобные и неврозоподобные расстройства встречаются
значительно реже. Аффективные нарушения способствуют возобновлению
алкоголизации, а употребление спиртного приводит к усилению
аффективных расстройств и обострению эндогенной психопатологической
симптоматики. Изучены особенности синдромологической структуры
шизотипического расстройства и особенности алкоголизма у пациентов с
преобладанием в клинической картине аффективной, психопатоподобной и
неврозоподобной симптоматики. Показано, что злоупотребление алкоголем
имеет ряд атипичных черт. Установлены особенности мышления, памяти,
самооценки больных с сочетанной патологией.
Практическая ценность работы.
Результаты
исследования
позволяют
усовершенствовать
терапевтическую тактику при лечении больных шизотипическим
расстройством, сочетающимся с алкоголизмом, и таким образом повысить
эффективность
лечебных
мероприятий.
Клинический
анализ
синдромологической
структуры
шизотипического
расстройства,
сочетающегося со злоупотреблением алкоголем, позволяет улучшить
качество диагностики больных с коморбидной патологией.
5
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения),
сочетающееся с алкоголизмом, характеризуется преобладанием аффективных
расстройств, а не психопатоподобных и неврозоподобных нарушений.
2. В динамике сочетанного течения двух заболеваний нарастает
негативная симптоматика, характерная для шизофрении. Изменения
личности, присущие больным алкоголизмом, не возникают или выражены
незначительно.
3. Тяжесть алкоголизма не уменьшается на отдаленных этапах течения
двух заболеваний. Алкоголизм провоцирует обострение эндогенной
симптоматики, а аффективные расстройства, в свою очередь, способствуют
возобновлению алкоголизации.
4. Наилучшие результаты терапии достигаются при последовательном
применении психотропных препаратов, психотерапевтических методик и
методов специфического антиалкогольного лечения.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
психоневрологического диспансера №8 г. Москвы, отделения психических
расстройств, осложненных патологическими формами зависимости, МНИИП
Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании
проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии Росздрава
«Патогенетические проблемы психиатрии» (Москва, 1 апреля 2009г.)
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста
(основной текст – 230 страниц) и состоит из введения, трех глав (I – обзор
литературы; II – материалы и методы исследования; III – клиника и терапия
больных шизотипическим расстройством, сочетающимся с алкоголизмом и
хронической алкогольной интоксикацией), заключения, выводов и списка
литературы. Список цитируемых в работе публикаций включает 332
источника (255 – на русском и 77 – на иностранных языках). Работа
проиллюстрирована 18 таблицами и 34 рисунками. Приложение содержит 3
истории болезни и список обследованных больных.
Публикация материалов исследования.
Результаты исследования отражены в 7-ти печатных работах, список
которых приводится в конце автореферата.
6
Характеристика обследованных больных и методов исследования.
Безвыборочно
обследовано
84
больных
шизотипическим
*
расстройством (малопрогредиентной шизофренией) , сочетающимся с
хронической алкогольной интоксикацией или алкогольной зависимостью. Из
них 56 человек находились на лечении в отделении психических расстройств,
осложненных патологическими формами зависимости, МНИИП Росздрава;
20 чел.– в 11 отделении городской клинической психиатрической больницы
№ 4 им. П.Б. Ганнушкина; 5 чел. во время обследования проходили лечение в
трех отделениях психиатрической больницы № 3 им. В.А. Гиляровского, 3
пациентов обследовались в ПНД №8 г. Москвы.
Отбор больных осуществлялся с учетом диагностических критериев
шизотипического расстройства по МКБ-10. Также использовалась
отечественная классификация форм малопрогредиентной шизофрении,
разработанная во ВНЦПЗ АМН. Критерием отбора являлось наличие
многодневного злоупотребления алкоголем на различных этапах течения
эндогенного заболевания. В исследование не включались больные с
тяжелыми органическими поражениями головного мозга и больные, у
которых злоупотребление алкоголем сочеталось с одновременным
злоупотреблением другими психоактивными веществами. Все обследования
проводились только после редукции основных проявлений алкогольного
абстинентного синдрома (не ранее 7 дней после окончания пьянства). В
соответствии с поставленными задачами использовались клиникопсихопатологический, клинико-психометрический и экспериментальнопсихологический методы исследования. На каждого больного заполнялась
специально разработанная анамнестическая карта, содержавшая, помимо
общих сведений о больных, данные об особенностях развития и течения
алкогольной зависимости и эндогенного психического заболевания, данные о
госпитализациях пациентов и их обращениях за амбулаторной
наркологической и психиатрической помощью, методах лечения и
использовавшихся препаратах. Информация, полученная в результате опроса
больного и изучения медицинской документации, дополнялась сведениями,
которые сообщали родственники пациентов. Для оценки памяти, мышления
и
самооценки
больных
использовались
следующие
методики:
«пиктограмма», «исключение предметов», заучивание десяти слов, методика
Дембо-Рубинштейн. Для оценки тяжести симптомов депрессии была
использована шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS).
Использовался вариант шкалы, содержащий 21 пункт, предназначенный для
измерения тяжести депрессии в клинических и экспериментальных целях.
Для статистической обработки полученных данных использовались
программы «Microsoft Excel», «EViews», «Statistica 6». Экспериментальный
материал анализировался с помощью непараметрических методов статистики.
Использование непараметрических методов обуславливалось небольшим
Под малопрогредиентной шизофренией понималась та форма, которая обозначалась
ранее как вялотекущая.
*
7
объемом анализируемых выборок и полученными формами распределения. В
работе использовались следующие непараметрические критерии: критерий
различия средних Манна-Уитни, для различия показателей биноминальных
распределений использовались критерий χ² и таблица четырех полей, тест
Шеллинга-Вольфеля. Для всех используемых критериев применялся уровень
значимости p≤0,05. Для выявления связи между параметрами использовался
непараметрический коэффициент корреляции рангов Спирмена.
Результаты исследования.
Среди обследованных больных мужчин оказалось 69 (82%),
женщин – 15 (18%). Возраст больных колебался от 18 до 66 лет (в среднем
37,910,6 лет.).
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или
иных психопатологических синдромов ко времени обследования все больные
были разделены на три группы: 1 группа – с преобладанием аффективных
расстройств – 60 чел. (71,4%), 2 группа – с преобладанием
психопатоподобных расстройств – 16 чел. (19%), 3 группа – с
преобладанием неврозоподобных расстройств – 8 чел. (9,6%).
У 72 человек ко времени обследования шизотипическое
расстройство сочеталось с истинным алкоголизмом, а у 12 человек
эндогенное заболевание сочеталось с хронической алкогольной
интоксикацией. В зависимости от характера злоупотребления алкоголем
больные внутри групп были разделены на подгруппы: подгруппа I –
пациенты с истинным алкоголизмом, подгруппа II – пациенты с хронической
алкогольной интоксикацией. К истинному алкоголизму относились случаи с
бесспорными признаками психической и физической зависимости от
алкоголя (патологическое влечение к алкогольной интоксикации и основные
проявления абстинентного синдрома). У некоторых пациентов алкоголизм
присоединялся на одном из этапов течения психического заболевания,
однако со временем происходило формирование алкогольного абстинентного
синдрома. У больных подгруппы II отмечалось многодневное потребление
спиртных напитков, при этом отсутствовал сформированный абстинентный
синдром.
У 60 больных (49 мужчин и 11 женщин) к моменту обследования в
клинической картине шизотипического расстройства преобладали
аффективные нарушения (1 группа). Среди них у 54 человек эндогенное
заболевание сочеталось с истинным алкоголизмом (подгруппа Iа), у 6
человек (10%) шизотипическое расстройство сочеталось с хронической
алкогольной интоксикацией (подгруппа IIа). Пациентов с преобладанием в
клинической картине психопатоподобных нарушений было 16 (13 мужчин, 3
женщины). Они вошли во 2 группу. У 12 из них был сформирован ААС
(подгруппа Iб), у 4 пациентов наблюдалась хроническая алкогольная
интоксикация (подгруппа IIб). Третью группу больных с преобладанием в
клинической картине неврозоподобных нарушений составили 8 больных (7
8
мужчин, 1 женщина). ААС к моменту обследования был сформирован у 6
больных 3 группы.
Образовательный уровень больных характеризовался следующим
образом: 43 пациента (51,2%) имели высшее образование, 16 больных (19%)лица с незаконченным высшим образованием, 22 больных (26,2%)
представляли группу со средним образованием, 3 пациента (3,6%) имели
незаконченное среднее образование.
28 человек (33,3%) состояли в браке, у 18 из них брак был
повторным. Таким же оказалось число больных, состоящих в разводе и
никогда не создававших семьи – 33,3%. Были выявлены некоторые различия
между пациентами 3 групп по особенностям семейного статуса – в группе с
преобладанием неврозоподобных нарушений чаще встречались пациенты,
которые никогда не создавали семьи (50% больных), а среди больных с
психопатоподобными нарушениями было больше разведенных (63%) по
сравнению с больными из двух других групп. Однако проверка с помощью
статистических методов не подтвердила достоверность выявленных
различий.
Наследственная отягощенность шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра наблюдалась у 12% больных. У 35,7% больных
среди близких родственников были больных алкоголизмом. В 12% случаев
среди близких родственников были как больные шизофренией и
расстройствами
шизофренического
спектра,
так
и
страдающие
алкоголизмом.
Преморбидный статус 24 больных (28,6%) характеризовался
преобладанием шизоидных черт характера. У 37 человек (44,1%) отмечались
черты мозаичной акцентуации. Одинаковым оказалось количество пациентов
с наличием психастенических и неустойчивых черт характера – по 8 человек
(9,5%). У одного больного с детства наблюдалось преобладание
истерических черт характера, а у 6 человек (7,1%) в преморбиде не
отмечалось выраженных патохарактерологических особенностей. В
отношении особенностей преморбидного психического статуса у трех групп
больных не было выявлено статистически значимых различий.
Появление первых признаков психического заболевания у
большинства больных (95,2%) предшествовало началу злоупотребления
алкоголем или примерно совпадало по срокам. Дебют эндогенного
заболевания в среднем возникал в 15,2±4 года. Основные возрастные
параметры, характеризующие эндогенное заболевание (возраст начала
инициальных проявлений и активизации болезни), значимо не различались у
больных всех трех групп.
При
сравнении
полученных
результатов
с
данными,
характеризующими распределение по возрасту начала заболевания больных
вялотекущей шизофренией, не сочетающейся с алкоголизмом (табл.1),
установлено, что среди больных шизотипическим расстройством,
сочетающимся с алкоголизмом, появление инициальных проявлений
происходило в более раннем возрасте.
9
Таблица 1. Возраст к началу заболевания больных вялотекущей
шизофренией и шизотипическим расстройством, сочетающимся с
алкоголизмом
Возраст больных к Число больных (%)
Число больных (%)
p
началу эндогенного вялотекущей
шизотипическим
заболевания
(малопрогредиентной) расстройством,
шизофренией (N=404) 1 сочетающимся с
алкоголизмом N=84
0-4 лет
5,92
0
–
5-9 лет
5,92
1,2
0,07
10-14 лет
15,77
53,56
0,00001
15-19 лет
16,20
33,34
0,0003
20-24 лет
18,59
5,95
0,005
25-29 лет
11,27
5,95
0,15
Старше 30 лет
16,33
0
–
Всего
100,0
100,0
1-
Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. – М., 1977. – с.53
На инициальном периоде заболевания аффективные расстройства
провоцировались внешними причинами, однако четкой связи с
психотравмирующими воздействиями не прослеживалось. По мере развития
эндогенного заболевания депрессивные состояния возникали спонтанно,
обнаруживая тенденцию к затяжному течению. У части пациентов на
инициальном этапе заболевания преобладающими оказывались нарушения
поведения. В этом случае происходила постепенная утрата прежних
интересов, снижение активности, появлялось резко выраженное
оппозиционное отношение как к близким, так и к малознакомым людям.
Нередко наблюдалось сочетание аффективной патологии с нарушениями
поведения. У пациентов 3 группы (с преобладанием в клинической картине
неврозоподобных расстройств) среди ранних проявлений болезни
преобладали
малоспецифичные
симптомокомплексы:
нарастающая
подавленность, снижение активности и инициативы, эмоциональная
нивелировка. У некоторых больных наряду с другими расстройствами
наблюдались также и неврозоподобные нарушения, которые значительно
редуцировались или полностью исчезали по окончании пубертатного
периода в группах с преобладанием аффективной и психопатоподобной
симптоматики. В ряде случаев актуализация неврозоподобных нарушений у
больных 1 и 2 групп происходила во время обострений депрессивной
симптоматики или в состоянии похмелья, однако они характеризовались
неразвернутостью и непродолжительностью, являясь лишь дополнением к
выраженным аффективным и психопатоподобным нарушениям.
Средний возраст начала активных проявлений шизотипического
расстройства составил 18,7±4,2 года. У пациентов 1 и 2 групп активизация
эндогенного заболевания происходила несколько раньше (в среднем в
18,4±4,1 года) по сравнению с больными с преобладанием неврозоподобной
симптоматики, у которых активные проявления болезни возникали в среднем
10
в 21,3±4,8 лет. Период манифестации эндогенного заболевания
характеризовался усилением аффективных расстройств у всех больных, у
пациентов 1 группы нарушения настроения становились ведущими в
клинической картине. Характер аффективной патологии у больных этой
группы был следующим: биполярный тип течения аффективных расстройств
наблюдался у 33 больных (55%), только депрессивные состояния возникали у
27 больных (45%). У 58% пациентов 1 группы отмечалась тенденция к
континуальному течению аффективной патологии. В ряде случаев на
протяжении первых лет болезни приступы были разделены светлыми
промежутками различной длительности. Со временем происходило
постепенное укорочение светлых промежутков, течение заболевания
приближалось к непрерывному, преобладающими оказывались депрессивные
нарушения. Даже в случае биполярной структуры аффективной патологии
возникающие гипертимные состояния оказывались непродолжительными,
ощущение радости и удовольствия во время маний отсутствовали или были
выражены незначительно. Часто возникали раздражительность, гневливость,
двигательная расторможенность.
Депрессивные расстройства отличались полиморфизмом. Структура
аффективных нарушений во многих случаях была сложной и достаточно
атипичной. Нередко отмечалось выпадение одного из компонентов
депрессивной
триады
(отсутствовала
идеаторная
или
моторная
заторможенность), часто отсутствовали идеи самообвинения. Причину своего
психического неблагополучия больные видели вовне, обвиняя близких,
сослуживцев, «несчастливую судьбу». Примерно с одинаковой частотой
встречались тоскливо-апатические состояния (часто с тревожными или
дисфорическими включениями) и тоскливо-тревожные депрессии, в
структуру которых также вплетались дисфорические, иногда апатические
компоненты. Тревожный аффект проявлялся внутренним беспокойством и
напряжением. В одних случаях он сопровождался ощущением
надвигающегося неопределенного несчастья, беды, в других тревога
становилась несколько конкретнее и опасения касались работы или
благополучия семьи. Тоска и тревога при одновременном сосуществовании
нередко плохо разграничивались самими больными. Тревога у многих
периодически сопровождалась эпизодами раздражительности, вялости,
апатии, адинамии. Частыми были нарушения сна. В структуре тоскливоапатических состояний ведущее место занимали расстройства анэргического
полюса, имевшие тенденцию к континуальному течению. Другие
психопатологические включения в рамках депрессивных состояний у
пациентов 1 группы отличались неразвернутостью и редуцированностью, в
целом они не определяли клиническую картину заболевания.
У пациентов 2 группы в период манифестации эндогенного
заболевания происходило резкое усиление полиморфной психопатоподобной
симптоматики (как правило, включавшей проявления повышенной
возбудимости) с возникновением неоформленных идей отношения и
нарушениями мышления. Более очерченными становились аффективные
11
нарушения. Течение эндогенного заболевания у большинства больных имело
тенденцию к континуальному, ремиссии почти с самого начала отличались
неполнотой, непродолжительностью и редкостью возникновения. Периоды
неполных ремиссий характеризовались большим удельным весом астении и
апатии, во время обострений происходило усиление психопатоподобной
симптоматики.
Период активных проявлений эндогенного заболевания у пациентов
3 группы характеризовался усложнением психопатологических расстройств и
формированием ведущего синдрома. Происходило усиление астенизации и
фобической
симптоматики,
появлялась
сенесто-ипохондрическая
симптоматика, дисморфобические нарушения, отрывочные идеи отношения.
Полиморфная неврозоподобная симптоматика была взаимосвязана с
аффективными нарушениями. Преобладал субдепрессивный фон настроения,
с
периодическими
усилениями
депрессивной
симптоматики
и
одновременным обострением неврозоподобных проявлений.
Формирование и течение алкогольной зависимости у больных
малопрогредиентной шизофрений имело ряд особенностей. Начало
систематического употребления и злоупотребления алкоголем часто
совпадало по срокам с дебютом или манифестацией эндогенного
заболевания. В 1 группе статистический анализ с использованием
непараметрического критерия связи коэффициента корреляции рангов
Спирмена обнаружил наличие умеренной положительной связи между
возрастом начала систематической алкоголизации и возрастом появления
развернутых проявлений шизотипического расстройства (R=0,34; р=0,007), а
также между возрастом начала злоупотребления и возрастом активизации
эндогенного заболевания (R=0,33; р=0,009). Во 2 группе установлена
положительная
корреляция
возраста
возникновения
инициальных
проявлений
шизотипического
расстройства
и
возраста
начала
систематической алкоголизации (R=0,74; p=0,0009). Выявлено также наличие
заметной корреляции возраста появления инициальных проявлений
шизотипического расстройства и возраста перехода к злоупотреблению
спиртным (R=0,61; p=0,012). То есть, больные 1 группы чаще всего начинали
алкоголизироваться на этапе активных проявлений эндогенного заболевания,
а пациенты 2 группы систематически употребляли алкоголь и
злоупотребляли им уже в дебюте шизофрении.
Начало систематического употребления и злоупотребления у части
пациентов (58,3%) происходило в компаниях приятелей, сослуживцев или
родственников. 41,7% больных с самого начала предпочитали употреблять
спиртное в одиночестве, что не характерно для больных с изолированными
формами алкоголизма. Со временем большинство пациентов (78,6%)
переходили к употреблению алкоголя в одиночестве. Пациенты с
психопатоподобными нарушениями чаще начинали злоупотребление в
компаниях, а среди больных с неврозоподобными нарушениями с самого
начала наблюдалось преобладание пьянства в одиночестве. Уже на
начальных этапах пьянства у пациентов 2 группы чаще отмечалось
12
многодневное или постоянное потребление спиртного. В 1 и 3 группах чаще
встречались больные, которые употребляли алкоголь несколько раз в неделю
или несколько дней подряд.
Пациенты 1 группы отмечали, что алкоголь оказывал при тревожнотоскливых состояниях адаптогенное, антидепрессивное, анксиолитическое и
снотворное действие, во время апатий он повышал активность,
работоспособность, являясь своеобразным «энергетиком, допингом».
Характер употребления спиртного нередко зависел от особенностей течения
аффективных расстройств – при континуальном течении субдепрессивных
расстройств пьянство было постоянным, перемежающимся (усиление
пьянства наблюдалось при усилении депрессии) или с длительными
псевдозапоями. У пациентов 2 группы на начальных этапах пьянство часто
осуществлялось «за компанию», являясь одним из атрибутов
психопатоподобного поведения. В дальнейшем употребление спиртного
помогало избавиться от душевного дискомфорта, повышало настроение.
Пациенты 3 группы начинали прибегать к употреблению спиртного через
несколько лет после дебюта и манифестации эндогенного заболевания,
используя его чаще всего как лекарство. Алкоголь оказывал
транквилизирующее, снотворное, адаптогенное, антидепрессивное действие,
уменьшал проявления тревоги. Со временем, у многих пациентов, которые на
начальных этапах употребляли алкоголь во время обострения
психопатологической симптоматики и изменения настроения, происходило
формирование зависимости от алкоголя и тогда причиной возобновления
алкоголизации становилась также и выраженная тяга к алкоголю. В периоды
послабления психопатоподобной и аффективной симптоматики в ряде
случаев сохранялась возможность контролируемого употребления алкоголя.
У большинства больных со временем эйфория в опьянении
возникала редко, зато часто появлялись нехарактерные для больных
«чистым» алкоголизмом раздражительность, агрессия, параноидная
настроенность или отгороженность, аутизация. Наибольшей степени
выраженности в состоянии опьянения достигали дисфория и агрессия у
пациентов 2 группы.
Обрыв алкоголизации чаще всего происходил из-за плохого
самочувствия (66,7%) или возникновения конфликтной ситуации в семье или
на работе (54,8%). Говоря о плохом самочувствии, больные имели в виду
ощущение как физического, так и психического дискомфорта. Нередко
больные вынуждены были прекращать пьянство именно из-за выраженного
ухудшения настроения, усиления обсессивно-фобической симптоматики.
ААС был сформирован у 72 пациентов (I подгруппа). У
большинства больных (74%) формирование ААС происходило в сжатые
сроки (менее трех лет). У некоторых пациентов (5 чел.), напротив,
абстинентный синдром формировался достаточно длительное время (более
10 лет), либо, несмотря на длительную алкоголизацию, не был сформирован
(3 чел). По данным И.Г.Уракова и В.В.Куликова (1977), срок появления
алкогольного абстинентного синдрома
у больных хроническим
13
алкоголизмом составляет в среднем 6,4±0,28. То есть, у большинства
больных с сочетанной патологией наблюдалось более быстрое формирование
ААС по сравнению с больными типичным алкоголизмом. Средний возраст
формирования ААС достоверно различался (р=0,02) у больных 1 и 2 групп,
составляя в 1 группе – 29,5±7 лет, во 2 группе – 25±4,4 года.
Алкогольный абстинентный синдром на начальных этапах
формирования проявлялся достаточно выраженными соматовегетативными
расстройствами. В дальнейшем преобладающими в структуре ААС
становились психические нарушения, наблюдавшиеся у 100% больных.
Часто одновременно возникали или в значительной мере усиливались
тревога, апатия, дисфория, нарушения сна. Происходило также усиление
психопатоподобных и неврозоподобных расстройств. У некоторых больных
во время или сразу после окончания ААС возникали гипоманиакальные или
смешанные состояния, некоторые сознательно возобновляли алкоголизацию
для обрыва депрессивной симптоматики и перехода в гипертимное
состояние. Подобные состояния возникали только среди больных 1 и 2 групп,
у больных с неврозоподобными нарушениями этого не наблюдалось. По
окончании острых проявлений ААС у большинства больных сохранялся
выраженный душевный дискомфорт.
У 12 больных отмечалось многодневное потребление спиртных
напитков, при этом отсутствовал сформированный абстинентный синдром
(подгруппа II). 6 из них входили в 1 группу (подгруппа IIa), 4 человека - во 2
группу (подгруппа IIб). В 3 группе хроническая алкогольная интоксикация
наблюдалась у 2 больных. Мотивы употребления спиртного, формы
опьянения, причины обрыва алкоголизации не различались у пациентов с
истинным алкоголизмом и хронической алкогольной интоксикацией. Были
выявлены различия между пациентами Ia и IIa подгрупп. В подгруппе Ia
систематическое употребление и злоупотребление начинались достоверно
раньше (р<0,05) - в среднем в 22,3±5,5 лет и в 26±6,3 года соответственно, а
в подгруппе IIa – в 17,8±6,1 и в 21,2±7 лет.
Значимых различий между больными в подгруппах Iб и IIб (группа
пациентов с преобладанием психопатоподобных нарушений) по
большинству параметров (за исключением доз спиртного в период
систематического употребления алкоголя – пациенты с истинным
алкоголизмом на этапе систематического употребления спиртного
употребляли бóльшие дозы) выявлено не было.
Злоупотребление алкоголем в ряде случаев провоцировало
возникновение психотических состояний. Психозы возникали на протяжении
жизни у 21 больного, у 12 из них наблюдались повторные психотические
состояния. Психотические состояния, возникавшие при сочетании
шизотипического расстройства и алкоголизма, протекали в виде делириев,
галлюцинозов и эндоформных психозов. Квалификация психотических
состояний в ряде случаев вызывала затруднения из-за сложной структуры
психозов и особенностей критики пациентов. В некоторых случаях впервые
возникшие психозы были алкогольными, в дальнейшем структура
14
психотических состояний была атипичной, с большим удельным весом
эндогенной симптоматики. После окончания психотических состояний
обращали на себя внимание изменения личности больных, характерные для
эндогенных процессуальных заболеваний.
На первом месте в структуре личностных изменений выступали
нарушения, характерные для дефекта личности при эндогенном заболевании.
У большинства больных отмечалось нарастание аутизации, снижалась
работоспособность, инициативность, сужался круг общения и интересов,
ограничиваясь в некоторых случаях только работой и выпивкой. Изменения
личности, присущие больным алкоголизмом, даже при длительном
злоупотреблении алкоголем не выявлялись или были выражены
незначительно.
Большинство пациентов с сочетанной патологией, в отличие от
больных алкоголизмом, признавали наличие у себя алкогольных проблем,
однако критика зачастую была формальной.
Больные 2 и 3 групп чаще попадали в поле зрения психиатров и
наблюдались в ПНД по сравнению с больными 1 группы. Пациенты 3 группы
по сравнению с пациентами других групп значительно раньше обращались за
психиатрической помощью. Они нередко госпитализировались именно в
связи с жалобами на психическое неблагополучие, злоупотребление
алкоголем как бы отступало на второй план, особенно на начальных этапах
сочетанного
течения
заболеваний.
Пациенты
с
преобладанием
психопатоподобных нарушений чаще всего попадали в поле зрения
психиатров из-за неправильного поведения в состоянии опьянения и в
трезвом состоянии, а также в связи с возникавшими психотическими
состояниями или выраженной дезадаптацией. Большая часть пациентов 1
группы чаще всего наблюдалась у наркологов, они не обращались за
помощью к психиатрам. Не находя причин для объяснения своего душевного
дискомфорта, пациенты связывали своё состояние со злоупотреблением
алкоголем или объясняли его «жизненными проблемами».
За амбулаторной наркологической помощью в течение жизни
обращались 65,5% больных, чаще всего использовались различные методики
опосредованной
психотерапии.
Возраст
начала
амбулаторного
антиалкогольного лечения варьировал от 16 до 49 лет. Достоверных различий
между средним возрастом первичного обращения за амбулаторной
антиалкогольной помощью пациентов трех групп выявлено не было.
Достоверные различия по этому параметру были установлены (р=0,02)
между подгруппами Iа и IIа в группе пациентов с преобладанием
аффективных
нарушений.
Больные
с
хронической
алкогольной
интоксикацией значительно раньше начинали обращаться за амбулаторной
помощью (средний возраст первичного обращения 20,7±5 лет) по сравнению
с больными с истинным алкоголизмом (средний возраст 30,9±7 лет).
Во время обследования впервые на стационарном лечении оказались
26 больных (31%). В остальных случаях больные стационировались от 2 до
31 раза. 44% пациентов находились на стационарном лечении 4 и более раз.
15
В стационаре назначались антидепрессанты (83,3% больных), антипсихотики
(96,4%), нормотимики (39,3%), транквилизаторы получали все пациенты. По
количеству госпитализаций в психиатрические и наркологические
стационары, средней продолжительности терапевтических ремиссий и
периодов воздержания от алкоголя между тремя группами больных
достоверных различий выявлено не было. Чаще всего продолжительные
ремиссии возникали после проведения комплексной терапии психотропными
препаратами в сочетании с методиками опосредованной психотерапии. У
пациентов 1 группы было выявлено наличие заметной положительной
коррелятивной
связи
между
количеством
госпитализаций
и
продолжительностью терапевтических ремиссий (R=0,51; p=0,002), а также
умеренной связи между госпитализациями и продолжительностью светлых
промежутков (R=0,35; p=0,007). Наиболее целесообразным у больных с
сочетанной патологией представляется проведение комплексных лечебных
мероприятий, включающих последовательное назначение антидепрессантов,
антипсихотиков, а также использование психотерапевтических методик и
методов специфической антиалкогольной терапии. Важным является
профилактика
и
лечение
аффективных
нарушений,
играющих
первостепенную роль в злоупотреблении алкоголем.
При шизотипическом расстройстве, сочетающимся с алкогольной
зависимостью, по сравнению с вялотекущей шизофренией (табл. 2), не
осложненной алкоголизмом, отмечается выраженная тенденция к
доминированию в структуре ведущих синдромов нерезко выраженных
аффективных
нарушений
и
психопатоподобной
симптоматики.
Неврозоподобные нарушения, часто являющиеся ведущими при «чистых»
формах вялотекущей шизофрении, среди больных малопрогредиентной
шизофренией, сочетанной с алкоголизмом, встречаются редко.
Таблица 2. Распределение больных малопрогредиентной шизофренией и
обследованных больных по их состоянию (синдромам) на момент
обследования (в процентах).
Синдромы
Малопрогредиентная ШТР,
р
шизофрения
сочетающееся с
2
(N=309)
алкоголизмом
(N = 84)
1.Неврозоподобные
расстройства (в том числе
неврозоподобные
34,9
9,5
0,0001
нарушения с
аффективными
колебаниями)
2.Нерезко выраженные
аффективные
расстройства ( в том числе
12,9
71,4
0,0000001
субдепрессивные
состояния)
16
3. Психопатоподобные
расстройства
4.Паранойяльные
состояния, включая
сверхценные образования
13.Другие состояния
ВСЕГО…
23,9
19
0,3
19,2
–
–
9,1
100,0
–
100,0
–
2-
архивные данные отдела организации психиатрических служб НЦПЗ РАМН
(Вялотекущая шизофрения: синдром на момент обследования: г.Москва, Пролетарский район,
проанализированы 1132 эпидем. карты, 1979-1987гг.).
Инвалидность по психическому заболеванию была установлена у 15
из 84 больных (17,9%), из них инвалидами 2 группы были 9 больных, 3
группы – 6 больных.
При сопоставлении полученных данных с показателями
инвалидности больных вялотекущей шизофренией установлено, что среди
обследованных больных было меньше пациентов с инвалидностью (табл.3).
Таблица 3. Инвалидность у больных вялотекущей шизофренией и ШТР,
сочетающимся с алкоголизмом
Степень трудоспособности
Число
Число больных
р
больных (%)
(%) ШТР,
вялотекущей
сочетающимся
шизофренией с алкоголизмом
(N=404)3
(N=84)
Без оформления инвалидности
Инвалиды 3 группы
Инвалиды 2 группы
Инвалиды 1 группы
Инвалиды 3-1 группы
Пенсионеры по старости
Всего
3-
51,98
13,36
16,09
2,23
31,68
16,34
77,40
7,14
10,71
0
17,85
4,75
100,0
100,0
0,0001
0,1
0,2
–
0,01
0,006
Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. – М., 1977. – с.94
Несмотря на отсутствие оформленной группы инвалидности, многие
больные с сочетанной патологией не работали на протяжении длительного
времени (18 чел.-21,4%) или у них наблюдалось значительное снижение
профессионального уровня (37 чел.-44%). Среди пациентов с
психопатоподобными расстройствами по сравнению с больными двух других
групп было больше неработающих пациентов и больных с заметным
17
снижением профессионального уровня. Характерной особенностью больных
2 группы было быстрое нарастание социальной дезадаптации, нередко
обнаруживавшееся уже на начальных этапах течения эндогенного
заболевания и усиливавшееся при присоединении алкоголизма.
При использовании экспериментально-психологических методик
(«пиктограмма», «исключение предметов», методика Дембо-Рубинштейн,
заучивание десяти слов) были выявлены некоторые особенности мышления,
памяти,
самооценки
больных
шизотипическим
расстройством,
сочетающимся с алкоголизмом.
Формализованная оценка пиктограмм обследованных больных
показала, что в большинстве протоколов отмечается гиперконкретность
(преобладание конкретных образов) или увеличение числа графических и
метафорических выборов по сравнению с протоколами здоровых
испытуемых. Часто (82%) встречались неадекватные ассоциации. В процессе
выполнения заданий у большинства пациентов выявлялись такие нарушения
мышления как разноплановость, опора на латентные признаки, резонерство,
формальность, алкогольные ассоциации были редки. Показатели
опосредованного запоминания у большинства пациентов находились в
пределах нормы. Средний показатель воспроизведения составил 9,4±2,3
слова. С помощью методики исключения предметов выявлялись такие
нарушения как разноплановость мышления, резонерство, соскальзывание и
опора на латентные признаки. Сравнение полученных при проведении
методики «10 слов» результатов с данными, выявленными при обследовании
здоровых людей, показало, что у обследованных пациентов долговременная
память была снижена по сравнению с нормативными показателями, так как
через час 8-10 слов воспроизводили лишь 37 % пациентов. Согласно
литературным данным, для больных шизофренией характерно наличие
диспропорции между продуктивностью механического и опосредованного
запоминания, отмечается снижение продуктивности опосредованного
запоминания (Рубинштейн С.Я., 1972). О нарушениях памяти, возникающих
при органическом поражении мозга и алкоголизме, свидетельствует низкий
процент запоминания при заучивании 10 слов. Одновременно отмечаются
сравнительно более высокие результаты при опосредованном запоминании.
Доля больных, у которых опосредованное воспроизведение находилось в
пределах нормативных показателей (воспроизведение 9-12 слов через час),
была почти в 2 раза больше (68%) числа больных (37%) с отсутствием
нарушений «механической памяти» (воспроизведение 8-10 слов через час).
Таким образом, для обследованных больных было характерно снижение
продуктивности «механической» памяти по сравнению с опосредованным
запоминанием. Связь между количеством воспроизводимых через час слов
при использовании «пиктограммы» и «10 слов» отсутствует, что показал
коэффициент корреляции рангов Спирмена (R=0,2; р=0,07). Методика
Дембо-Рубинштейн показала, что наиболее часто наблюдался средний
уровень самооценки по всем шкалам. Связь между различными показателями
самооценки отмечалась лишь у пациентов 1 группы. У пациентов 2 и 3
18
группы чаще наблюдалось несоответствие между уровнями самооценки по
различным шкалам. Методика Дембо-Рубинштейн, помимо исследования
самооценки в процессе беседы с больным и выяснения причин,
побуждающих его сделать тот или иной выбор, выявляла также различные
нарушения мышления – такие как резонерство, формализм, разноплановость,
опора на латентные признаки и т.д. Многие ответы больных выглядели
парадоксальными, абстрактно-формальными или мало относящимися к
обсуждаемым темам. Объяснение и выбранная позиция не всегда
соответствовали друг другу. Применение шкалы Гамильтона подтвердило
наличие депрессивных нарушений у большинства больных всех групп.
Полученные оценки подкреплялись и субъективными ощущениями больных,
указывавшими, что после окончания пьянства и исчезновения ААС
выраженность депрессивных нарушений была достаточно отчетливой.
19
ВЫВОДЫ.
1. Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения),
сочетающееся с алкоголизмом и хронической алкогольной интоксикацией,
может
протекать
с
преобладанием
аффективных
(71,4%),
психопатоподобных (19%) и неврозоподобных нарушений (9,6%).
Доминирующими
являются
аффективные
нарушения,
а
не
психопатоподобные и неврозоподобные расстройства. В динамике
сочетанного течения двух заболеваний происходит нарастание негативной
симптоматики, характерной для эндогенных заболеваний. Изменения
личности, присущие больным алкоголизмом, не возникают.
2. Появление первых признаков эндогенного заболевания в большинстве
случаев (95,2%) предшествует началу злоупотребления алкоголем.
Злоупотребление алкоголем характеризуется, как правило, быстротой
формирования и наличием атипичных черт, проявляющихся в отсутствии
четкого разграничения стадий заболевания. Характерным является пьянство
в одиночестве, нередко (в 67,9%) сохраняется возможность умеренного
употребления спиртного
3. Аффективные нарушения провоцируют возобновление алкоголизации, а
злоупотребление алкоголем, в свою очередь, приводит к усилению
аффективных расстройств и обострению эндогенной психопатологической
симптоматики.
3.1. С течением заболевания алкогольное опьянение с эйфорией сменяется
раздражительностью, агрессией или аутистическими проявлениями с
молчаливостью и отгороженностью.
3.2. Особенностью ААС является значительная выраженность аффективных
расстройств (депрессия, тревога, апатия), соматовегетативная и
неврологическая симптоматика выражены умеренно.
3.3. В отличие от больных типичным алкоголизмом критика к
злоупотреблению алкоголем присутствует у большинства больных с
коморбидной патологией. На отдаленных этапах сочетанного течения двух
заболеваний тяжесть пьянства не уменьшается, лишь в некоторых случаях
отмечается редукция злоупотребления
спиртным, что отражает
закономерности длительно протекающего алкоголизма.
4. Для сочетания шизотипического расстройства, протекающего с
преобладанием аффективных нарушений, и алкогольной зависимости
характерно следующее: дебют эндогенного заболевания возникает обычно в
подростковом возрасте, к моменту активного течения заболевания
аффективные нарушения выступают на первый план, неврозоподобная и
психопатоподобная
симптоматика
редуцируются.
Преобладают
субдепрессивные нарушения. Структура депрессий полиморфна и атипична.
Депрессии диссоциированы, характеризуются невыраженностью тоски,
витальный компонент депрессии присутствует нечасто, вектор вины чаще
всего направлен на окружающих, идеи самообвинения не выражены.
Отмечается тенденция к континуальному течению депрессивных состояний.
Злоупотребление алкоголем чаще всего начинается на этапе активного
20
течения заболевания, характер алкоголизации связан с особенностями
аффективной патологии. Переход к злоупотреблению спиртным и
формирование абстинентного синдрома у большинства больных происходят
в короткие сроки, реже (8,3%) отмечается длительное и массивное
злоупотребление алкоголем без формирования ААС.
5. При сочетании шизотипического расстройства, характеризующегося
преобладанием психопатоподобных нарушений, с алкоголизмом или
хронической алкогольной интоксикацией стереотип развития алкоголизма
наиболее близок к неосложненным его формам. Алкоголизация начинается
на этапе инициальных проявлений эндогенного заболевания и поначалу
является одним из симптомов и атрибутов психопатоподобного поведения.
Характерно возникновение длительных запойных состояний или постоянное
пьянство. Злоупотребление спиртным в сжатые сроки приобретает черты
алкогольной зависимости. Провоцируют возникновение очередного запоя
как изменения психического состояния (усиление психопатоподобной
симптоматики, аффективные нарушения), так и влияние ближайшего
окружения. Присоединение алкоголизма значительно утяжеляет социальную
дезадаптацию больных.
6. В отличие от неосложненных форм шизотипического расстройства
неврозоподобные нарушения доминируют у больных с коморбидной
патологией лишь в 9,5% случаев. Начало систематической алкоголизации и
злоупотребления спиртным происходит через несколько лет после
манифестации эндогенного заболевания. Больные прибегают к употреблению
спиртного, используя его как лекарство, обладающее транквилизирующим,
антидепрессивным, адаптогенным действием. Чаще всего возникают
запойные состояния. Полиморфная неврозоподобная симптоматика во всех
случаях тесно связана с нарушениями настроения.
7. Психотические состояния при сочетанном течении шизотипического
расстройства и алкогольной зависимости протекают в форме делириев,
галлюцинозов и эндоформных психозов. Кратковременные психозы в
большинстве случаев возникают после массивного и длительного
злоупотребления спиртным. Возможно усложнение структуры повторных
экзогенных психотических состояний с появлением большого удельного веса
эндогенной симптоматики. У части больных с самого начала отмечается
преобладание эндогенной симптоматики в структуре кратковременных
психозов.
8. По данным патопсихологического исследования выявляются нарушения
мышления, характерные для больных шизофренией – разноплановость, опора
на латентные признаки, резонерство, формальность. Нарушение
интеллектуально – мнестических процессов выражается в ухудшении
«механической» памяти при достаточной сохранности опосредованного
запоминания, что более характерно для больных алкоголизмом и не
характерно для больных шизофренией. Наиболее часто наблюдается средний
уровень самооценки.
21
9. Наиболее продолжительные периоды воздержания от употребления
спиртного возникают в периоды нормализации психического состояния,
когда
уменьшается
выраженность
аффективных
расстройств,
психопатоподобной и неврозоподобной симптоматики. Наилучшие
результаты терапии достигаются при проведении комплексных лечебных
мероприятий,
включающих
применение
психотропных
средств,
психотерапевтических методик и методов специфической антиалкогольной
терапии. Существенным является устранение аффективных нарушений и
профилактика их возникновения.
Практические рекомендации.
Результаты
исследования
позволят
повысить
выявляемость
шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом. Это касается
больных, наблюдающихся в наркологических диспансерах, а также
пациентов, злоупотребляющих алкоголем и перенесших острые
психотические состояния. Наиболее перспективным является применение
комплексного подхода в диагностике коморбидных состояний с
использованием
клинико-психопатологического,
экспериментальнопсихологического и клинико-психометрического методов обследования.
Установление первостепенной роли аффективных нарушений в
злоупотреблении алкоголем и провоцирующей роли пьянства в обострении
эндогенных нарушений позволит целенаправленно использовать комплекс
лечебных мероприятий, включающих последовательное применение
психотропных средств, психотерапевтических методик и методов
специфической антиалкогольной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Особенности
течения
шизотипического
расстройства
(малопрогредиентной шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом
//Материалы конференции «Современные принципы терапии и реабилитации
психически больных», М., 2006, с.316-317
2. Клинические особенности шизотипического расстройства, сочетающегося
с алкоголизмом//Материалы конференции «Взаимодействие науки и
практики в современной психиатрии», М., 2007, с.311-312
3. Аффективные нарушения у больных у больных шизотипическим
расстройством (малопрогредиентной шизофренией), сочетающимся с
алкоголизмом//В соавторстве с Е.С.Лошаковым//Материалы конференции
«Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», М., 2007,
с.288
4. Характеристики алкогольной зависимости у больных шизотипическим
расстройством
(малопрогредиентной
шизофренией)//Материалы
конференции
«Реализация
целевой
подпрограммы
«психические
расстройства», М., 2008, с.343-344
22
5. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиническая картина и
лечение)//В соавторстве с А.Г.Гофманом, К.Д. Малковым; Журнал
«Психиатрия и психофармакотерапия», 2008, выпуск 3, с. 24-27
6. Клиника и терапия шизотипического расстройства (малопрогредиентной
шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом// Журнал «Психическое
здоровье», 2009, №5, стр.39-46
7. Малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство),
сочетающаяся с алкоголизмом//В соавт. c А.Г.Гофманом, Е.С.Лошаковым,
К.Д.Малковым, «Независимый психиатрический журнал», 2009, №1, стр.2125