Для информации

Для информации
Ormel J., Bartel M., Nolen W.A.
Onderbehandeling bij depressie; oorzaken en aanbevelingen
- Ned. Tijdschr.Geneeskd., 2003, Vol.147, P. 1005-1009.
Недолеченность при депрессиях: причины и рекомендации
В последние годы показатели распространенности униполярного депрессивного
расстройства по критериям DSM-IV («большой депрессии»; далее по тексту
«депрессии») в течение года и на протяженности жизни составляют в западных
странах соответственно около 5% и 15% (34, 35). По оценкам ВОЗ, на депрессию
приходится около 6% бремени болезни в мире (34). Течение этого расстройства
отличается большим разнообразием. В то время как примерно от 1/3 до ½
пациентов выздоравливают в течение нескольких месяцев, примерно у 20%
формируется хроническое течение, и сохраняется высокая вероятность рецидива,
особенно при неполном выздоровлении (27, 13, 17).
В последние десятилетия были разработаны разнообразные способы лечения
депрессии, которые показали свою действенность в больших рандомизированных
клинических исследованиях (РКИ) (21). Эти РКИ показали, что антидепрессанты,
когнитивная поведенческая терапия, межличностная терапия и электрошоковая
терапия значительно сокращают длительность депрессивного эпизода, даже
учитывая высокую частоту «спонтанных» улучшений (в т.ч. ответ на плацебо) в
контрольных группах (24, 30, 31, 10).
Своевременное и адекватное применение этих действенных видов терапии должно
привести к сокращению длительности эпизодов, а в идеале к предотвращению или
отсрочиванию рецидива. Так как распространенность определяется через
заболеваемость и среднюю длительность эпизодов болезни, при той же частоте
первых эпизодов болезни цифра распространенности должна уменьшиться. Но
этого не происходит (18); более того, есть сведения о росте распространенности
(15, 6, 11), в первую очередь среди молодых женщин (18) и в низких социальноэкономических слоях общества (P.P. Hodiamont, письменное сообщение, 2002). В
этой связи возникает вопрос о том, какие факторы препятствуют оптимальному
применению действенных видов терапии в повседневной практике. В настоящей
статье мы проанализируем причины и дадим некоторые рекомендации.
Возможные причины
Примерно 1/3 голландцев, страдающих депрессией, за помощью не обращаются;
половина обращается к домашним врачам и менее 1/3 вступает в контакт с
системой психического здоровья (СПЗ), минуя домашнего врача (5). Если
обращение за профессиональной помощью все-таки следует, то это, помимо всего
прочего, нередко случается через несколько месяцев после начала депрессии (8, 14,
22). При этом часто много времени проходит между моментом предъявления жалоб
или их выявления домашним врачом или специалистом из соматической
медицины, и началом лечения. И наконец, определенные задержки связаны с
направлением пациента в СПЗ: во-первых, иногда из-за трудностей контакта между
домашним врачом или специалистом соматической сети и СПЗ и, во-вторых, из-за
большой очереди в СПЗ, ожидание в которой может длиться недели, а то и месяцы
(5, 22, 29, 19).
Уже попав в терапию, многие депрессивные пациенты преждевременно
прекращают прием лекарств и посещение психотерапии по причине побочных
эффектов, отсутствия видимого улучшения, а иногда, наоборот, по причине
быстрого и спонтанного, но, к сожалению, нередко временного, выздоровления
(32). В большинстве РКИ около 30% не заканчивают первых 6-8 недель лечения
антидепрессантами (1). То же относится и к психотерапии, при которой 15-45%
бросают ее досрочно (12). Совершенно ясно, что в практике дела обстоят не лучше.
Такое «противодействие» пациентов может объясняться природой самого
заболевания. Депрессия сочетается с отсутствием энергии, уверенности в себе и
настойчивости в достижении цели, со сниженной самооценкой и склонностью к
изоляции. В комбинации с чувством вины и стыда они поражают способность
заботиться о себе, в том числе способность обратиться за профессиональной
помощью и выдержать назначенное лечение.
Причины недолеченности можно найти и с лечащей стороны. Исследования,
построенные на наблюдениях течения в практике домашних врачей и СПЗ,
показывают, что действенность антидепрессантов, показанная в РКИ, не
соответствует данным повседневной практики (3, 23). Причем, величина зазора
между «действенностью» в РКИ и эффективностью в повседневной практике
неизвестна. Многие пациенты с депрессиями не лечатся в соответствии с
имеющимися инструкциями (23, 4). Нередко дневная доза антидепрессанта
чересчур занижена, особенно это касается трициклических антидепрессантов, а
период назначения – слишком непродолжителен (16). Явно недостаточно
проводится мотивирующих занятий по психообразованию (24) и недостаточно
систематически и регулярно во времени отслеживается адекватность ответа на
препарат и его переносимость (24, 12, 3).
Предложения в отношении политики
Как же уменьшить недолеченность? С нашей точки зрения, необходимы два
изменения в позиции системы здравоохранения. Во-первых, первый эшелон
оказания помощи, а также СПЗ (второй эшелон) слишком мало ориентированы на
население. Лечащий штат, менеджеры здравоохранения и организации, в которых
они работают, уделяют мало внимания вопросам распространенности депрессий в
общей популяции. Они видят только отдельных пациентов. Оценка СПЗ с точки
зрения влияния на распространенность депрессий в населении могла бы многое
добавить в формирование проактивной культуры лечения и организации помощи.
Во-вторых, психиатрическое и психотерапевтическое образование и обучение
делают (слишком) сильный акцент на сравнительно острых проблемах. Поэтому
мы настаиваем на том, что в ходе профессионального обучения больше внимания
должно уделяться хроническим проблемам и рецидивам, а также необходимости
применения лечения у сложных и мало мотивированных пациентов.
Здравоохранение с точки зрения здоровья населения. Помощь может быть
построена таким образом, чтобы и с точки зрения ее содержания, и с точки зрения
организации, оптимально способствовать сокращению распространенности
депрессий. При этом центральным вопросом является уменьшение зазора между
«действенностью» и «эффективностью». При наличии действенного лечения
распространенность депрессий должна снижаться по мере уменьшения зазора
между действенностью и эффективностью, и при сохранении на том же уровне
количества первых эпизодов, Поэтому в первую очередь мы рекомендуем
улучшить диагностику, причем не только в первом эшелоне помощи и СПЗ, но
(более целенаправленно ориентированно на население) также в соматических
поликлиниках, в домах ухода и в системе подростковой помощи. Большую роль в
раннем выявлении депрессий может сыграть просвещение, например, на рабочих
местах, в школах и средствах массовой информации. Во-вторых, следует
интенсифицировать и расширить помощь людям, которые не выздоровели или
выздоровели не полностью после острой фазы, например, по прошествии 3-х
месяцев, и потому у них сохраняется риск развития хронической депрессии.
Поэтому следует обратить внимание на вопросы профилактики обострения и
рецидива болезни у пациентов с повышенным риском. Это возможно при
длительном назначении пациентам тех антидепрессантов, на которые они хорошо
реагировали в острой фазе болезни. Если долговременная фармакотерапия
нежелательна, то необходима психосоциальная противорецидивная программа на
основе принципов когнитивной поведенческой терапии и мотивирующих техник
интервьюирования. Длительную фармакотерапию также следует встраивать в
противорецидивную программу.
Значительная часть проблем, с которыми обращаются к домашнему врачу,
являются по своей природе психическими и имеют психосоциальный фон. И тем не
менее организация помощи и штат помощи первого эшелона всегда в первую
очередь предназначены для соматических проблем. «Боеготовность» первого
эшелона и СПЗ значительно бы возросла, если бы частью практики домашних
врачей были психологи первого эшелона и медсестры, обладающие навыками
когнитивной поведенческой терапии. Под руководством домашнего врача они
могли бы взять на себя основную роль в лечении и дальнейшем ведении пациентов
с депрессивными расстройствами. Значительный выигрыш во времени могли бы
дать последующие консультации с домашним врачом и обследование пациентов в
практике домашних врачей, а также психиатрами и другими специалистами из
второго эшелона СПЗ (9). Домашние врачи и СПЗ могли бы между собой
договариваться о предложении определенной помощи в виде «программ помощи»
и обсуждать вопросы реорганизации помощи в соответствии с этими программами.
В этой связи не мешало бы ликвидировать раскол между соматическим и
психическим здравоохранением. Второй эшелон соматической помощи
представлен в первую очередь поликлиниками больниц общего профиля, в то
время как второй эшелон СПЗ большей частью находится за пределами этих
больниц. Это свой отдельный мир. Возникает вопрос: способствует ли это
реализации целей и прозрачности СПЗ? Развивая идею центров здоровья первого
эшелона помощи, представленной домашними врачами, психологами и
медсестрами, (поли)клиническая СПЗ должна быть частью больницы общего
профиля. Это будет способствовать раннему распознаванию депрессий
специалистами из соматической практики, что важно для оказания быстрой и
эффективной лечебной помощи пациентам с депрессией.
Лечение в соответствии с моделью постепенной (ступенчатой) помощи.
Особенностью многих психических расстройств является то, что они обладают
характеристиками как острых, так и хронических расстройств (29, 26). Особенно
это касается депрессий. В соматической медицине многие хронические страдания
лечатся по ступенчатой модели, в частности, это касается гипертензии (33), болей
(25), гиперхолестеролэмии (20) и диабета (2). Мы призываем использовать в
отношении депрессии ту же модель, причем как в первом эшелоне, так и в СПЗ
(второй эшелон), как в острых, так и в хронических случаях. Данная модель
рассматривает лечение как континуум (29), в котором цели острой помощи
(уменьшение симптомов и предотвращение ограничений и хронификации) могут
быть смещены в хроническую помощь (профилактика обострений и рецидивов, и
минимизация ограничений), и наоборот. Начинают обычно с наименее
интенсивного лечения, от которого можно ожидать результата; так, например, в
случаях психотерапии при депрессиях, в первую очередь рассматриваются такие
краткосрочные формы лечения, как когнитивно поведенческая терапия и
межличностная терапия. Более интенсивные и длительные по времени (а
следовательно более дорогостоящие) выборы терапии используются, если первый
шаг не дает достаточного эффекта. При выборе вида и интенсивности лечения
следует также учитывать индивидуальные аспекты, а именно предшествующее
течение расстройства и прогноз. При неэффективности лечения можно быстрее,
чем раньше переходить к иному лечению или сочетанию терапий (7). При этом
помощь без сомнений можно улучшить через использование электронных
информационных систем, которые позволяют осуществлять мониторинг лечения и
исхода и которые могут быть дополнены автоматическими сигналами
предупреждений при отклонении от установленных схем или неявки пациента (29).
Медработник и пациент как партнеры. Индивидуализированная модель оказания
помощи требует пересмотра ролей пациента и медицинского работника. Если лица,
оказывающие помощь, и организации, в которых они работают, и пациенты, и
члены их семей понимают, что депрессия нередко оборачивается рецидивирующим
или хроническим расстройством, то они могут стать партнерами в лечении.
Медицинские работники дают информацию и могут помочь пациенту на основе
этой информации сделать выбор в отношении лечения и определиться со своим
отношением к болезни, с тем, чтобы повысить способность пациента влиять на
свою жизнь.
Эффективность и затраты
Насколько «доказателен» этот ориентированный на население, проактивный
подход к депрессии как и к острому и хроническому заболеванию через
использование индивидуализированной ступенчатой модели и программы
помощи? В случае депрессии эффективность и затраты пока не оценивались.
Поддержка нашем позиции пока носит прежде всего косвенный характер и
основывается на опыте с различными хроническими и рецидивирующими
соматическими страданиями, такими, например, как гипертензия, боль и диабет.
Максимальный выигрыш определяется, во-первых, действенностью доступного
лечения, как краткосрочного, так и долговременного и, во-вторых, той степенью, в
которой эта действенность может быть реализована в условиях повседневной
практики. Учитывая жесткие критерия исключения, используемые в большинстве
РКИ и (почти) идеальные условия их проведения, результаты таких исследований
дают этакий «взгляд через розовые очки» на эффективность исследуемой терапии.
В то же время вполне возможно, что своевременное и адекватное лечение (в том
числе хорошее психообразование) позволит эффективно лечить те самые от
половины до двух третей пациентов, которые не выздоравливают в течение трех
месяцев. Нам кажется, что это могло бы происходить в первом эшелоне помощи,
усиленном психологами. Оставшаяся одна треть тех, кто не выздоравливает в
течение нескольких месяцев, потребуют более интенсивного поликлинического
лечения. Проактивная индивидуализированная ступенчатая модель может на
индивидуальном уровне оказаться дороже существующей помощи, но затраты на
предотвращение года депрессии и соответствующего бремени болезни на уровне
общей популяции могут оказаться намного ниже, чем при существующей системе
оказания помощи (28).
Перевод с нидерландского Е.Можаевой
Литература
1. Anderson I.M. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic
antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability // J. Affect. Dis. – 2000. –
Vol. 58. – P. 19-36.
2. Anderson R.M. Patient empowerment and the traditional medical model. A case of
irreconcilable differences? // Diabetes Care. – 1995. – Vol. 18. – P. 412-415.
3. Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? // BMJ. – 2001. –
Vol.322. – P. 419-421.
4. Andrews G., Henderson S. (Ed. ) Unmet need in psychiatry: problems, resources,
responses. – New York: Cambridge Univ. Press, 2000.
5. Bijl R.V., Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit, zorggebruik en zorgbehoefte //
Tijdschr. Gezondhdwets. – 1998. – Vol. 76. – P. 446-457.
6. Bland R.C. Epidemiology of affective disorders: a review // Can.J. Psychiat. – 1997.
– Vol. 42. – P. 367-377.
7. Broek W.W. van den, Huyser A.M., Koster A.M. et al. Richtlijn
elektroconvulsietherapie. – Amsterdam : Boom, 2000.
8. Christiana J.M., Gilman S.E., Guardino et al. Duration between onset and time of
obtaining initial treatment among people with anxiety and mood disorders: an
international survey of members of mental health patient advocate groups // Psychol.
Med. – 2000. – Vol. 30. – P. 693-703.
9. Feltz-Cornelis C.M. van der, Lyonns J.S., Huyse F.J. et al. Health services research
on mental health in primary care // Int. J. Psychiatry Med. – 1997. – Vol. 27. – P. 121.
10. Groot P.A. de. Consensus depressie bij volwassenen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. –
1995. – Vol. 139. – P. 1237-1241.
11. Hagnell O., Lanke J., Rorsman B., Ojesjo L. Are we entering an age of melancholy?
Depressive illnesses in a prospective epidemiological study over 25 years: the
Lundby Study, Sweden // Psychol. Med. – 1982. – Vol. 12. – P. 279-289.
12. Hutschemaekers G. Wordt Nederland steed zieker? Kerngetallen en
achetrgrondanalyses // MGV. – 2000. – Vol. 55. – P. 14-35.
13. Kendler K.S., Walters E.E., Kessler R.C. The prediction of length of major
depressive episode: results from an epidemiological sample of female twins //
Psychol. Med. – 1997. – Vol. 27. – P. 107-117.
14. Kessler R.C., Olfson M., Berglund P.A. Patterns and predictors of treatment contact
after first onset of psychiatric disorders // Amer. J. Psychiat. – 1998. – Vol. 155. – P.
62-69.
15. Klerman G.L., Weissman M.M. Increasing rates of depression // JAMA. – 1989. –
Vol. 261. – P. 2229-2235.
16. Lawrenson R.A., Tyrer F., Newson R.B., Farmer R.D.T. The treatment of depression
in UK general practice: selective serotonin reauptake inhibitors and tricyclic
antidepressants compared // J. Affect. Dis. – 2000. – Vol.59. – P. 149-157.
17. McLeod J.D., Kessler R.C., Landis K.R. Speed of recovery from major depressive
episodes in a community sample of married men and women // J. Abnorm. Psychol. –
1992. – Vol. 101. – P. 277-286.
18. Murphy J.M., Laird N.M., Monson R.R. et al. A 40-year perspective on the
prevalence of depression: the Stirling County Study // Arch. Gen. Psychiat. – 2000. –
Vol. 57. – P.209-215.
19. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn an Sport (VWS). Zorgnota 2001. – Den
Haag : Ministerie van VWS, 2000.
20. Nathan D.M. Some answers, more controversy, from UKPDS. United Kingdom
Prospective Diabetes Study [letter] // Lancet. – 1998. – Vol. 352. – P. 832-833.
21. Nathan P.E., Gorman J. (Ed.) A guide to treatments that work. – Oxford: Oxford
Univ. Press, 1998.
22. Olfson M., Kessler R.C., Berglund P.A., Lin E. Psychiatric disorder onset and first
treatment contact in the United States and Ontario // Amer. J. Psychiat. – 1998. – Vol.
155. – P. 1415-1422.
23. Os T.W. van, Brink R.H.S., Jenners J.A. et al. Effects on depression
pharmacotherapy of a Dutch general practitioner training program // J. Affect. Dis. –
2002. – Vol. 71. – P. 105-111.
24. Os T.W. van, Ormel J., Brink R.H. et al. Training primary care physicians improves
the management of depression // Gen. Hosp. Psychiat. – 1999. – Vol. 21 – P. 168176.
25. Oster G., Borok G.M., Menzin J. et al. Cholesterol-reduction intervention study
(CRIS): a randomized trial to assess effectiveness and costs in clinical practice //
Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol. 156. – P. 731-739.
26. Pardell H., Armario P., Hernandez R. Progress in the 1980s and new directions in the
1990s with hypertension management. From the stepped-care approach to the
individualised programme in hypertension treatment and control // Drugs. – 1992. –
Vol. 43. – P. 1-5.
27. Spijker J., Graaf R. de., Bijl R.V. et al. Duration of major depressive episodes in the
general population: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study (NEMESIS) // Brit. J. Psychiat. – 2002. – Vol. 181. – P. 208-213.
28. Sturm R., Wells K.B. How can care for depression become more cost-effective? //
JAMA. – 1995. – Vol. 273. – P/ 51-58.
29. Tiemens B.G. Management of mental health problems in primary care. The doctor,
the patient, and the medical model . – Groninger : Rijksuniversiteit Groningen, 1999.
30. Tiemens B.G., Ormel J., Jenner J.A. et al. Training primary-care physicians to
recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? //
Psychol. Med. – 1999. – Vol. 29. – P. 833-845.
31. Thompson C., Kinmonth A.L., Stevens L. et al. Effects of a clinical-practice
guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in
primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial // Lancet. –
2000. – Vol. 355. – P. 185-191.
32. Vergouwen A.C.M., Hout H.P.J. van, Bakker A. Methoden om de therapietrouw bij
het gebruik van antidepressiva te verbeteren // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2002. –
Vol. 146. – P. 204-207.
33. Von Korff M. Pain management in primary care: an individualized stepped-care
approach // Psychosocial factors in pain: critical perspectives / Ed. by R.J. Gatchel &
D.C.Turk. – New York, 1999. – P. 360-373.
34. World Psychiatric Organization (WHO). World Health Report 2001/ Mental health:
new understanding, new hope. - Geneva: WHO, 2001
35. WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Cross-national
comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders // Bull. World
Health Organ. – 2000. – Vol.78. – P. 413-426.