Карта ребёнка-инвалида (ручное заполнение)

19:03
1
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Учреждение: детская п-ка № /Название_______________________________
детское отд. п-ки № /Название_______________________________________
детское отд. больницы № /Название__________________________________
др. учреждение ______________________________________________
Наименование учреждения
Адрес учреждения: Республика/край/область/АО, АО/район/город обл. подчинения,
город районного подчинения
_____________________________________________________________________
КАРТА РЕБЕНКА ИНВАЛИДА
1. Фамилия___________________Имя__________________Отчество___________
2. Дата рождения: число_____ месяц______________год_____________________
3. Пол: мужской, женский
4. Полис ОМС серия___________№______________________________________
страховая медицинская компания ______________________________________
5.Социальные характеристики
особый социально – средовой статус:
-беженцы, вынужденные переселенцы
-лицо без определенного места жительства
особая социальная категория:
-лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории
6.Характеристика семьи
семья: полная, неполная, многодетная
Кол-во членов семьи:______в т.ч. детей:___
Из числа членов семьи кол-во инвалидов:____ в т.ч. детей-инвалидов:___
Лицо, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом:
мать, отец, родственник, постороннее лиц.
7. Характеристика вида жилья:
не имеет жилья,
19:03
2
отдельная квартира, дом (часть дома),
комната в коммунальной квартире, комната в общежитии,
палата на ___ человек (указать число) в учреждении социального обслуживания.
7.а. Наличие собственной комнаты: да, нет.
8.Характеристика
жилья
с
точки
зрения
удобств
и
вспомогательных
приспособлениий:
8.1 Наличие в жилье основных удобств:
лифт
Центральное паровое отопление
мусоропровод
Печное отопление
горячая вода
газ
холодная вода
электричество
канализация
телефон
ванная (душ)
8.2 Использование вспомогательных приспособлений для
адаптации жилья:
Расширенные дверные проемы
Сигнализаторы
для
ориентации и информации
Пандусы, поручни
Приспособления
в
туалетной и ванной комнате
Приспособления для пользования лифтом Приспособления в жилой
комнате и спальне
Приспособления для открывания дверей Приспособления в кухне
и окон
Приспособления
средств
для
использования Другие
электропитания
и (указать)
электроприборов
9.Ребенок постоянно проживает:
в семье,
в стационарном учреждении системы здравоохранения
приспособления
19:03
3
в стационарном учреждении системы образования
в стационарном учреждении системы социального обслуживания
10.Родители, представители ребенка
мать (Ф.И.О.)________________________________________________________
отец (Ф.И.О.)________________________________________________________
законный представитель (Ф.И.О.)_______________________________________
администрация учреждения (название учреждения)________________________
11. Адрес места жительства ребенка, адрес учреждения, где проживает ребенок:
Республика, кpaй, область_____________________ район___________________
Город (село)__________улица________________дом______кор.______кв._____
12. Диагноз:
Диагноз основного заболевания, приведшего к ограничению
жизнедеятельности_____________________код по МКБ________________
Осложнения основного заболевания__________________________________
Сопутствующее заболевание____________ код по МКБ ________________
13. Причинные факторы, обусловившие возникновение инвалидности:
Заболевание
Травма
Травма, полученная в результате чрезвычайной ситуации
Травма, полученная в результате чрезвычайной ситуации за пределами РФ
14. Место получения травмы или заболевания вследствие чрезвычайной ситуации
Республика, кpaй, область_____________________ район________________
Город (село)__________
за пределами РФ ______________
15. Главное нарушение в состоянии здоровья – в соответствии со II разделом
«Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и
социальной недостаточности» и в соответствии с разделом «Распределение детейинвалидов по главному нарушению в состоянии здоровья» формы 19. (указать
нарушение):
15.1.умственные _____________________________________________________
15.2.другие психологические___________________________________________
15.3.языковые и речевые_______________________________________________
15.4.слуховые и вестибулярные_________________________________________
19:03
4
15.5.зрительные______________________________________________________
15.6 висцеральные и метаболические, расстройства питания________________
15.7.двигательные ____________________________________________________
15.8.уродующие _____________________________________________________
15.9.общие и генерализованные ________________________________________
16. Ведущее ограничение жизнедеятельности - в соответствии со III разделом
«Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и
социальной недостаточности» и в соответствии с разделом «Распределение детейинвалидов по ведущему ограничению жизнедеятельности» формы 19. (указать
ограничение жизнедеятельности):
Снижение способности:
16.1.адекватно вести себя
16.2.общаться с окружающими
16.3.совершать движения
16.4.действовать руками
16.5.владеть телом
16.6.ухаживать за собой
17. Нарушения функций организма и степени их выраженности (заполняется после
получения «Обратного талона» из Федерального Государственного учреждения
медико-социальной экспертизы) :
17.1.нарушения психических функций, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
17.2.нарушения языковых и речевых функций, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
17.3. нарушения сенсорных функций, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
17.4.нарушения статодинамических функций, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
17.5. нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения,
кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции,
иммунитета, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
17.6.нарушения, обусловленные физическим уродством, степень выраженности
(1, 2, 3, 4)
18. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степени их
19:03
5
выраженности (заполняется после получения «Обратного талона» из Федерального
Государственного учреждения медико-социальной экспертизы):
18.1 способность к самообслуживанию, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
18.2 способность к самостоятельному передвижению, степень выраженности (1,
2, 3, 4)
18.3 способность к ориентации, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
18.4 способность к общению, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
18.5 способность контролировать свое поведение, степень выраженности (1, 2, 3,
4)
18.6 способность к обучению, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
18.7 способность к трудовой деятельности, степень выраженности (1, 2, 3, 4)
19. Клинический прогноз:
19.1 благоприятный
19.2 относительно благоприятный
19.3 сомнительный (неопределенный)
19.4 неблагоприятный
20. Реабилитационный прогноз:
20.1. благоприятный
20.2. относительно благоприятный
20.3. сомнительный (неопределенный)
20.4. неблагоприятный
21. Реабилитационный потенциал:
21.1 высокий
21.2. удовлетворительный
21.3. низкий
22. Результаты медико-социальной экспертизы
22.1.Дата освидетельствования_______число_________месяц______год
22.2.№ акта МС экспертизы:
22.3.Руководитель ФГУ МСЭ:
22.4.Дата отправки обратного талона:____число_______месяц______год
22.5.Признать ребенка инвалидом
19:03
6
22.5.1.Дата установления инвалидности ___число_____месяц____год
22.5.2.Дата повторного установления инвалидности
___число_____месяц____год
22.5.3.Срок, на который установлена инвалидность
на 1 год
на 2 года
до 18 лет
22.5.4.Дата, до которой установлена инвалидность
___число_____месяц____год
22.6. Снять инвалидность
22.7. Рекомендации по дообследованию ребенка
22.8. Отказ причина отказа:
23. Рекомендации по индивидуальной программе реабилитации
Назначено
Выполнено
Причина
невыполнения
23.1. Медицинская реабилитация
23.1.1.медикаментозная
терапия_________________________________
_______________________________________
_______________________________________
23.1.2.специальные продукты
питания________________________________
_______________________________________
_______________________________________
23.1.3. Физические методы:
23.1.3.1. электролечение;
23.1.3.2. электростимуляция;
23.1.3.3. лазеротерапия;
23.1.3.4. баротерапия;
23.1.3.5. другие (указать).
23.1.4. Механические методы:
19:03
7
23.1.4.1. механотерапия;
23.1.4.2. кинезотерапия.
23.1.5. Массаж
23.1.6. Рефлексотерапия
23.1.7. Трудотерапия
23.1.8. Водо- и бальнеотерапия:
23.1.8.1. бассейн;
23.1.8.2. лечебные ванны;
23.1.8.3. лечебные души;
23.1.8.4. грязелечение;
23.1.8.5. другие (указать).
23.1.9. Логопедическая помощь
23.1.10. Лечебная физкультура
23.1.11. Реконструктивная хирургия
23.1.12. Протезирование
23.1.13. Ортезирование
23.1.14. Санаторно-курортное лечение
23.2. Психолого - педагогическая
реабилитация
23.2.1. Дошкольное воспитание и
обучение
23.2.2. Общее образование
23.2.3. Психотерапия
23.2.4. Психокоррекция
23.2.5. Психологическая помощь семье
23.3. Профессиональная подготовка
23.3.1. Профориентация
23.3.2. Профессиональное обучение
23.4. Социальная реабилитация:
23.4.1. Обучение самообслуживанию;
23.4.2. Обучение пользоваться
техническими средствами
19:03
8
реабилитации;
23.4.3. Поддержка медико-социальной
реабилитации
23.4.3.1. Протезно-ортопедическая
помощь:
23.4.3.1.4. корсет;
23.4.3.1.5. специальная обувь.
23.4.3.2. Технические средства
реабилитации:
23.4.3.2.1. калоприемник;
23.4.3.2.2. мочеприемник;
23.4.3.2.3. сурдотехника;
23.4.3.2.4 Инвалидные коляски;
23.4.3.2.5. Ходунки;
23.4.3.2.6. Очки;
23.4.3.2.7. контактные линзы
23.4.3.2.8. другие (указать).
24. Оценка результатов выполнения индивидуальной программы реабилитации:
Медицинская
реабилитация
Результаты
достигнуты
полностью
Результаты
достигнуты
частично
Положительные
результаты
отсутствуют
Психологическая
реабилитация
Результаты
достигнуты
полностью
Результаты
достигнуты
частично
Положительные
результаты
отсутствуют
Профессиональная
подготовка
Результаты
достигнуты
полностью
Результаты
достигнуты
частично
Положительные
результаты
отсутствуют
Социальная
реабилитация
Результаты
достигнуты
полностью
Результаты
достигнуты
частично
Положительные
результаты
отсутствуют
25. Движение детей инвалидов
25.1. Признан инвалидом впервые
25.2. Признан инвалидом повторно
19:03
9
25.3. Выбыл из лечебно-профилактического учреждения по возрасту
22.4. Выбыл в связи с изменением места жительства
25.5. Инвалидность снята (достигнута компенсация утраченных функций)
25.6. Летальный исход
(причина смерти)____________________________
26. Дата заполнения карты _____число__________месяц___________год
Подписи:
Главного врача
Лечащего врача
М.П.