Клиническая картина инвазии опухоли средостения в

Клиническая картина инвазии опухоли средостения в дыхательные
пути существенно зависела от уровня трахеобронхеальной обструкции,
стадии заболевания, компесаторных возможностей у пациента, а также
наличия сопутствующей патологии. Исходя из топографо-анатомических
особенностей трахеобронхеального дерева, выделяем следующие уровни
обструкции и соответствующие им клинические синдромы:
I - трахеальный уровень.
II - бифуркационный уровень с выделением II А- уровень правого главного
бронха и II Б- уровень левого главного бронха.
III - долевой уровень с выделением:
- III А1 – правого верхнедолевого бронха;
- III А2 – правого среднедолевого бронха;
- III А3 – правого нижнедолевого бронха;
- III Б1 – левого верхнедолевого бронха;
- III Б2 – левого нижнегдолевого бронха.
Рис. 1
С учетом степени инвазии опухоли в трахею и бронхи выделяем
следующие стадии процесса:
1. сдавление и смещение трахеобронхеального дерева;
2. прорастание опухоли в серозные оболочки;
3. прорастание опухолью всех слоев трахеи или бронха;
4. прорастание опухолью всех слоев трахеи или бронха с
внутрипросветным
выпячиванием
опухоли
обструкции
дыхательных путей.
В наших наблюдениях компрессия трахеобронхеального дерева имела
место у 38 больных. С учетом представленных классификаций распределение
больных основной группы и группы сравнения представлено в таблице 1.
Таблица 1. распределение больных основной группы и группы
сравнения с учетом характеристик компрессии дыхательных путей.
Характеристика
трахеобронхеальной
обструкции
Группы больных
Группа
Основная
сравнения
группа
Всего
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
- трахеальный
12
31
7
18
19
50
- бифуркационный
5
13
3
8
8
21
- долевой
6
16
5
13
11
29
23
60
15
40
38
100
%
I Уровень обструкции:
Всего
II Степень инвазии опухоли:
- сдавление и смещение
9
24
8
21
17
45
6
16
4
10
10
26
5
13
3
8
8
21
3
8
-
3
8
23
61
15
38
100
трахеи и бронхов
- прорастание опухоли в
серозные оболочки
- прорастание опухолью
всех слоёв трахеи
(бронха)
- прорастание опухолью
всех слоёв трахеи
(бронха) с
внутрипросветным
ростом
Всего
39
В зависимости от характеристик трахеобронхеальной обструкции
отмечены особенности клинической симптоматики заболевания. Так, при
трахеальном типе обструкции наблюдали острое и подострое течение
заболевания, что зависело от давности заболевания и сроков поступления,
больных в стационар. При ранних сроках (подострое течение) характерны
нарушения дыхания, связанные со сдавлением и смещением трахеи,
прорастанием опухоли в поверхностные слои трахеи и окружающие ткани.
Имел место стридор, шумное дыхание, умеренный цианоз, чувство нехватки
воздуха, затрудненный вдох. Эти явления усиливались при физической
нагрузке, волнении пациента. Характерными симптомами был сухой кашель
без облегчения («лающий»), при повреждении опухолью паратрахеальных
нервов – симптом Горнера-Бернара на стороне большего поражения.
Традиционной ошибкой лечения таких больных на догоспитальном этапе
является наложение трахеостомы, которая ввиду низкого расположения
опухоли, не приносила облегчения пациенту. В ряде случаев имело место
острое течение заболевания, вплоть до развития состояния удушья,
асфиксии. При поступлении такого ряда больных в клинику выполняли
ургентную бронхоскопию с верификацией диагноза, нижнюю трахеостомию
с бужированием трахеи и её эндопротезированием. Как правило, введение
эндопротеза до уровня бифуркации трахеи позволяла протезировать внешнее
дыхание с выведением пациента из гипоксии в условиях реанимационного
отделения.
Рис.№2
При отсутствии возможности дальнейшей хирургической радикальной
коррекции
больные
выписывались
под
наблюдение
онколога
с
установленным через трахеостому эндопротезом трахеи. При возможности
радикального
удаления
опухоли,
необходимости
в
каких-либо
дополнительных вмешательствах на трахее не возникало. Тем не менее стент
трахеи удерживали до полного исчезновения отёка шеи. После извлечения
стента при условии удаленной опухоли трахеостома самостоятельно
закрывалась.
В случае прорастания опухолью всех слоёв трахеи, а также
внутрипросветного роста опухоли, при установке стента возникала опасность
фрагментации опухолевого узла и его миграции в дистальные отделы
трахеобронхеального
дерева
с
развитием
асфиксии.
Как
правило,
реанимационные мероприятия в этом случае были не эффективны. Поэтому
введение эндотрахеального стента проводили под контролем бронхоскопа с
большой осторожностью и минимальной травмой опухолевой ткани. При
фрагментации
опухоли
производили
извлечение
фрагментов
через
бронхоскоп и трахеостому, сонацию трахеи и бронхов с последующей
фиксацией в просвете трахеи эндопротеза. Учитывая стадию заболевания,
распространенность
опухолевого
процесса,
возможность
радикальной
коррекции трахеальной проходимости была существенно сниженной. Тем не
менее у 5 больных наряду с удалением опухоли произведена резекция трахеи
в пределах здоровых тканей.
Рис. 3
Учитывая,
что
основной
объём
операции
производился
из
вертикального тотального стернотомного доступа, после выполнения
дополнительного разреза на шее обеспечивался адекватный доступ к трахее,
а её мобилизация позволяла выполнить резекцию не менее 5 – 7 колец. В
последние годы для профилактики несостоятельности трахеотрахеального
анастомоза, обусловленной натяжением, мы применяем методику Бойко В.В.
и соавторы (2007), которая заключается в укреплениелинии швов анастомоза
полипропиленовым сетчетым трансплонтантом (фирма «Этикон»). Методика
этого анастомоза представлена на рис.4.
Рис. 4
Линия
также
анастомоза(1) фиксируется к сетчатому трансплантату(3),а
дополнительно
формируется
две
циркулярные
линии
швов,
соединяющих сетку и трахею(2) выше и ниже трахеотрахеального
анастомоза.
Нами
модифицирована
данная
методика.
Суть
усовершенствования состоит в том, что для более активной пролиферации
фибробластов в прилежащей трахеи сетка, субсерозно в трахею по периметру
всего сетчатого трансплантата вводят взвесь аутоклеток костного мозга,
взятых из подвздошной кости (Патент Украины № …). Гистлологически в
эксперименте доказана целесообразность данной методики, адаптирующей
аллопротез к ткани трахеи, а также усиливающей регенерацию фибробластов
в зоне анастамозируемых тканей.
Наиболее трудным для оказания медицинской помощи вариантом
является
бифуркационный
уровень
обструкции
опухолью
трахеобронхеального дерева. В большинстве случаев такое расположение
опухоли свидетельствовало о крайней запущенности процесса с вовлечением
соседних
сосудистых
радикальную
образований,
коррекцию.
Особенно
что
не
большие
позволяло
выполнить
затруднения
вызывали
ситуации, граничащие с ургентными, требующими неотложных решений по
жизненным показаниям. Данная проблема решается по двум направлениям:
миниинвазивные эндотрахеальные вмешательства и расширенные операции
из
стернотомного
вмешательства
доступа.
предусматривают
Миниинвазивные
первичное
эндотрахеальные
бронхоскопическое
исследование, идентификацию степени обструкции бронхов, дилятацию и
стентирование суженных участков. Особенность бифуркационного типа
опухолевого поражения состоит в том, что обструкции подвержены оба
главных бронха. Задачей бронхоскопии является оценка конкретной
клинической ситуации, выявление менее пораженного участка. Первично
выполняется дилятация деформированного опухолью участка бронха при
помощи баллонов фирмы «Cook and Cook».
Рис.№5,
Первичная бронхопластика даже на одной стороне поражения
существенно улучшает клиническую ситуацию (рис.5), восстанавливает
проходимость одного бронха и позволяет полноценно включить целое легкое
в процесс дыхания. В то же время бронходилятация и бронхопластика имеет
кратковременный эффект, что требует дополнительного стентирования.
Выполняли стентирование на одной стороне поражения
либо на двух .
Выполнение стентирования требовало подавления кашлевого рефлекса, что
достигалось
назначением
противокашлевых
препаратов,
адекватного
обезболивания. Как правило, бронходилятация и стентирование бронхов
имели лишь временный лечебный эффект, в то время как постоянным
лечебным
эффектом
обладали
только
радикальные
хирургические
вмешательства.
Рис. 6
На рис.6 представлен объём удаляемых тканей – резекция бифуркации
трахеи. Особенностью этого типа оперативных вмешательств является
выделение бронхов ниже зоны сужения и формирование интраоперационной
бронхиальной вентиляции (Рис.7). резекция трахеи с опухолью и бронхами
выполняется на «выключенной» из дыхания трахее.
Рис. 7
Главные бронхи сшиваются между собой и формируется
трахеобронхиальное соустье, швы которого укрепляем сетчатым
трансплантатом (Рис.8).
Рис.8
С учетом возможных анатомических особенностей, возможны и
другие хирургические реконструкции, представленные на рис 9.
Рис. 9.1
Рис.9.2
Рис.9.3
Подобные
реконструкции
требуют
тщательного
сопоставления
анастамозируемых тканей трахеи и бронхов, т.к. малейшее натяжение швов
способствует
их
интраоперационному
прорезыванию
либо
несостоятельности в раннем послеоперационном периоде.
Для профилактики несостоятельности швов бронхиальных анастомозов
нами разработана методика чрезлегочного дренирования бронхов при
помощи дренажа оригинальной конструкции (Рис.10).