Вмешательства на голове Е. BODNAR Вмешательства на
advertisement
Вмешательства на голове Е. BODNAR Вмешательства на околоушной железе Хирургическая анатомия Все оперативные вмешательства на околоушной железе (glandula parotis) и вокруг нее затруднены особенностями ее топографоанатомического расположения. Железа сама по себе состоит из долек. Поверхностная долька соединена узким устьем с более глубоко расположенной долькой. Мощная фасция околоушной железы (fascia parotidea) покрывает всю поверхность железы, она и разделяет ее на мелкие дольки. Лицевой нерв (п. facialis) делится в соединительнотканном углублении железы, между двумя ее дольками на ветви. При всех операциях на околоушной железе самое главное — избежать повреждения лицевого нерва, которое ведет к параличу мимической мускулатуры и искажению всей половины лица. Лицевой нерв после выхода из шилососцевид-ного отверстия (foramen stylomastoideum) проходит перед сосцевидным отростком (processus mastoideus) и достигает заднего края околоушной железы. Нерв продолжается до устья между поверхностной и глубоко расположенной долями и делится там на две ветви, которые сверху и снизу обходят устье. Вскоре после первого деления нерв вновь делится. Теперь его ветви идут в пяти направлениях: височнолобные ветви (rr. temporo-frontales), глазничные ветви (гг. zygomatici), щечные ветви (гг. buccinatorii), краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibulae) и шейная ветвь (г. colli). Каждый проводимый в околоушной железе разрез должен проходить, по возможности не повреждая главных стволов лицевого нерва и его ветвей. ной железы. Вследствие большой операции у этих больных уменьшается отделение секрета железы, и возникшее воспаление может закончиться абсцедированием. Обычное воспаление без перехода в нагноение и абсцедирование можно успешно лечить сравнительно простым способом. Больному дают жевать жевательную резинку, корочку хлеба или резиновую трубку. Механическое раздражение при жевании возбуждает секрецию железы, и воспаление ликвидируется в течение 1 -2 дней. В ранний период воспаления можно добиться выздоровления рентгенооблучением области околоушной железы (Becker, Usbeck, Oelsner). В один сеанс проводят неглубокое облучение в 20—40 р. Общая доза составляет 50—60р, максимально 200 р. Вмешательства при остром послеоперационном паротите Несмотря на тщательный уход, особенно у больных пожилого возраста, находящихся в тяжелом состоянии, часто возникает воспаление околоуш- Рис. 2-1. Типичная линия разреза при абсцессе околоушной железы. Раскрывая браиши инструмента, расширяют отверстие в фасции околоушной железы 21 Уже образовавшийся абсцесс, благодаря мощной фасции околоушной железы, только в очень редких случаях прорывается наружу. Если такого прорыва не наступило, то необходимо вскрыть абсцесс оперативным путем. Абсцесс околоушной железы вскрывают угловым разрезом, который проводится позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части околоушной железы (fascia parotidea) делают небольшое отверстие, в которое вводят тупоносый зажим, чем обеспечивают отток гнойной жидкости из вещества железы (рис. 2-1). После выделения зловонного крошковатого гноя в разрез вводят дренажную трубку. Заживление можно ускорить ежедневным промыванием полости абсцесса физиологическим раствором через тонкий катетер. Гнойный паротит бывает и у маленьких детей при плохом уходе за полостью рта. Эти абсцессы выбухают через переднюю стенку наружного слухового хода и, прорываясь в него, самостоятельно опорожняются. Если отверстие мало и недостаточно для опорожнения абсцесса, то его расширяют под поверхностным наркозом. Через расширенное отверстие в наружном слуховом ходе образуется достаточный отток, и абсцесс ликвидируется, рана заживает через несколько дней. Оперативное лечение смешанной опухоли околоушной железы Опухоль, для которой характерно специфическое строение тканей, растет многие годы без внешних проявлений.-окруженная оболочкой, инкапсулированная. Неизвестно, что вызывает внезапное злокачественное перерождение ее. При этом оболочка опухоли нарушается, происходит инфильтрация окружающих тканей и очень быстро возникают и распространяются метастазы. Лучезая терапия обычно не дает результата, и лечебный эффект может быть достигнут только при радикальном хирургическом вмешательстве. При этой операции приходится жертвовать лицевым нервом или одной из его ветвей. Повреждение нерва не зависит от технических ошибок оперирующего хирурга. Нерв может быть сращен с опухолью, и отделить его не представляется возможным. Тогда в целях радикальности операции приходится им жертвовать. Перед операцией необходимо предупредить больного о возможности возникновения паралича мимической мускулатуры лица. Операция производится под интубационным наркозом. Разрез кожи производят, начиная чуть выше наружного слухового отверстия, кпереди от ушной раковины, вниз, обходя ушную раковину снизу дугою, обращенной кзади. Затем разрез продолжается через сосцевидный отросток вниз и кпереди до верхнего края щитовидного хряща, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidornastoideus). рас- Рис. 2-2. Экстирпация опухоли околоушной железы, 1. Кожный разрез секается кожа и подкожная клетчатка (рис.. 2-2). Отпрепаровывается от своего основания широкий передний кожный лоскут. Грудино-ключично-сосцевидная мышца оттягивается тупым крючком в сторону затылка, после чего рассекается средняя фасция шеи, отпрепаровывается наружная сонная артерия, идущая кпереди от внутренней сонной артерии, берется на турникет для выключения на время операции. Этим приемом обеспечивается относительно меньшая кровоточивость и лучшие условия для тонкой препаровки. У переднего края околоушной железы находят ее проток, мобилизуют и рассекают между двумя лигатурами. Чтобы не допустить ошибки, целесообразно перед перевязкой и пересечением протока железы ввести через канюлю в просвет предполагаемого протока несколько миллилитров физиологического раствора. Если анестезиолог подтвердит появление жидкости в полости рта, то можно считать, что действительно выделен проток железы и его можно перевязать и пересечь. Удаление околоушной железы начинают с мобилизации поверхностной доли, препарируя от переднего ее края в направлении кзади. Обращенную в сторону железы культю перевязанного протока захватывают зажимом и приподнимают на нем поверхностную долю от ее основания. Для препаровки удобнее всего пользоваться скальпелем. Лезвие скальпеля держат в направлении поверхностной доли, разделяя препаровочными надрезами одну долю от другой (рис. 2-3). 22 дренаж. Если раневая полость незначительна, можно дренаж не вводить. Рана закрывается двумя слоями: подкожная клетчатка, а затем кожа. Некоторые хирурги во время операции определяют прохождение ветвей лицевого нерва электроимпульсатором. Прикасании электродом нервного волокна возникает подергивание соответствующих мышечных волокон. При всем этом, однако, хорошие знания анатомии и спокойная бескровная препаровка имеют большее значение и являются более ценными, чем применение вспомогательных средств. Вмешательства на языке и в околоязычной области Операции в полости рта не входят в повседневную практику общих хирургов. Несмотря на это, нет необходимости направлять каждого пострадавшего с кровоточащим прикушенным языком к специалисту в этой области. При воспалениях языка легко развивается флегмона шеи. Опухоли языка быстро ведут к распространению метастазов в лимфатические узлы шейной области. В этих случаях возникает необходимость в общехирургической помощи. Рис. 2-3. Экстирпация опухоли околоушной железы, II. Поэтому хирургия языка относится к пограничным Препаровка поверхностной доли при контроле ветвей областям между специальной хирургией полости рта и лицевого нерва общей хирургией. При такой препаровке постепенно, миллиметр за миллиметром, выделяют ветви лицевого нерва. Устье находят в том месте, где соединяются в виде бифуркации обе ветви лицевого нерва. 'Устье пересекают без лигирования, после чего целиком удаляется поверхностная доля. Глубже расположенная доля околоушной железы удаляется по частям с необходимыми предосторожностями, чтобы не повредить волокна лицевого нерва. Острой препаровкой скальпелем и ножницами производят удаление вещества околоушной железы так, что наружная поверхность жевательной мышцы (m. masseter) и боковая поверхность глотки полностью освобождаются от нее. После удаления околоушной железы в ране можно различить следующие анатомические соотношения: по нижнему краю операционного поля располагается наружная сонная артерия, наружная яремная вена и заднечелюстная вена (v. retromandibularis); по верхнему краю впереди ушной раковины и наружного слухового прохода — поверхностная височная артерия и вена (a. et v. temporalis superficialis). Затем рана несколько раз промывается теплым физиологическим раствором. С наружной сонной артерии снимается зажим, после чего становятся видны кровоточащие места. При необходимости можно перевязать наружную сонную артерию, что в значительной степени облегчает гемостаз. Перевязка этой артерии не сопряжена с неприятными последствиями. После удаления большой опухоли через дополнительное отверстие в полость раны заводится Шов языка при повреждении зубами Во время еды, при падении или при эпилептическом припадке язык может попасть между двумя рядами зубов, что приводит к его глубокому ранению. Укус языка не только болезнен, но и связан с сильным кровотечением. Значительное кровотечение может быть остановлено только на- Рис. 2-4. Введение лидокаина в область нижнечелюстного луночкового и язычного нервов 23 дежным швом. Вмешательство по поводу повреждения языка производят под местным обезболиванием. Язык в области повреждения смазывают или опрыскивают ксилокаином, после чего проводится инфильтрационная анестезия. Для обеспечения операции при больших повреждениях может понадобиться выключение язычного нерва (п. lingualis) путем проводниковой анестезии. Этот нерв находят в полости рта в области угла нижней челюсти, несколько ближе к средней линии и кзади рядом с альвеолярным нервом нижней челюсти (п. alveolaris mandibularis) (рис. 2-4). Через несколько минут после наступления анестезии приступают к наложению швов на рану языка. Швы должны глубоко проникать в ткани языка, захватывая дно раны, чтобы раневые поверхности на всем своем протяжении плотно прилегали друг к другу. Через шесть дней швы могут быть удалены. под интубационным наркозом с применением назотрахеальной трубки. Это единственный правильный метод вскрытия абсцесса. При глубоко расположенном абсцессе целесообразно производить доступ снаружи через кожу при интубационном наркозе (можно применять оротрахеальную интубационную трубку). Кожный разрез проводится на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти, параллельно ей (см. стр. 58). После пересечения платизмы осторожно тупо препарируют в тканях, чтобы не повредить лицевой нерв. После опорожнения полости абсцесса ее дренируют рыхло заведенным марлевым тампоном. Абсцессы, расположенные к периферии от корня языка, вскрываются из полости рта. Если не обеспечено общее обезболивание, то вмешательство можно производить только под проводниковой анестезией язычного нерва. Для точной локализации абсцесса недостаточно осмотра и пальпации. После наступления обезболивания толстой пункционной иглой ищут полость абсцесса; только при точной локализации абсцесса можно вмешиваться скальпелем. Абсцессы, расположенные по средней линии языка или вблизи от нее, вскрывают со стороны спинки языка. При этом разрез ведут в направлении от средней линии к абсцессу. Отверстие расширяют тупым инструментом, и после опорожнения от гноя производят промывание полости абсцесса физиологическим раствором под давлением струи. Абсцессы, расположенные по боковым поверхностям языка, вскрываются со стороны его края. При этом разрез проводится на 1— 2 мм ниже уров-ня папиллярной поверхности языка, чтобы не нарушить поверхность, воспринимающую вкусовые ощущения. Инфекция, исходящая из корней зубов, может привести к возникновению небольшого или значительного абсцесса области альвеолярного отростка, который будет вытягиваться в полость рта. Вмешательство заключается в обычном разрезе, однако основное лечение должно проводиться зубным врачом. Одним из тяжелейших гнойных процессов в полости рта является флегмона дна полости рта (angina Ludovici). При возникновении этого нагноения показано хирургическое вмешательство (см. стр. 58). Если абсцесс расположен близко от слизистой полости рта, то можно оперировать через полость рта. Во избежание аспирации во время вмешательства операцию следует производить Опухоли языка — как доброкачественные, так и злокачественные — должны оперироваться под интубационным наркозом. Оперативное вмешательство в значительной мере облегчается, если для интубации применяется назотрахеальная трубка. Удаление небольшой доброкачественной опухоли обычно не представляет трудностей. Всегда производится продольный разрез как можно ближе к средней линии. Этим достигается меньшая кровопотеря. Опухоль вылущивают из тканей языка, разрез закрывают глубокими узловатыми швами. При злокачественной опухоли в настоящее время повсеместно проводится комбинированное лечение, состоящее из лучевой терапии опухоли и удаления шейных лимфатических узлов (см. стр. 55). Если по каким-либо соображениям все же возникает необходимость оперативного удаления опухоли, то в целях предотвращения сильного кровотечения операция производится после перевязки язычной артерии пораженной стороны. Язычная артерия выделяется со стороны шеи. Для этого голову больного максимально запрокидывают назад и на противоположную операции сторону. В сонном треугольнике (trigonum саго-ticum) находят наружную сонную артерию (см. стр. 28), ее вторая ветвь и есть язычная артерия. Сосуд дважды лигируют двумя лигатурами, после чего рана послойно закрывается. Небольшие опухоли удаляют из клиновидного разреза, отступя на 2 см от опухоли, в пределах здоровых тканей; края раны закрываются узловатыми швами. Удаление больших распространенных опухолей через полость рта не представляется возможным. В этих случаях рекомендуется производить рассечение нижней челюсти, что предоставляет достаточный доступ. Кожный разрез производят от угла рта до угла нижней челюсти и затем кзади на шее по направлению к подъязычной кости (рис. 2-5). Нижняя челюсть перепиливается на уровне первого премоляра. После разведения , Вмешательства при абсцессах языка Хирургические вмешательства при опухолях языка 24 костных краев нижней челюсти становится широко Удаление подъязычной ретенционной кисты доступным корень языка и дно полости рта (рис. 2-6). (ранулы) После экстирпации опухоли пересеченную нижнюю Ранулами в литературе принято называть челюсть сшивают двумя проволочными швами. ретенционные кисты подъязычной железы, которые Мягкие ткани сшиваются узловатыми швами. при недостаточно радикальном их удалении могут рецидивировать. Операция производится под проводниковой анестезией язычного нерва (см. стр. 23). Слизистая рассекается над ретенционной кистой. Киста обычно плотно сращена с подъязычной железой, и отсоединять кисту от железы не представляется необходимым. Во время препаровки надо следить за тем, чтобы киста по возможности отошла целиком или, во всяком случае, была бы полностью удалена. При этом надо обращать внимание на то, чтобы не повредить язычный нерв и выходной проток подчелюстной железы. Операционный разрез зашивается тонкими атравматич-ными иглами. Вмешательства на миндалинах и в области их расположения Рис. 2-5. Экстирпация распространенной карциномы языка, 1. Линия разреза Много дискутировался вопрос об оптимальном виде анестезии при операциях на миндалинах. Операция, даже у весьма терпеливого пациента, при недостаточно полном местном обезболивании, и в особенности если возникает сильное кровотечение, связана с неприятными переживаниями. Операции же под общим наркозом раньше в ряде случаев приводили к аспирации. Наиболее удачным является применение интубаццонпого наркоза, гарантирующего от возникновения аспирации и освобождающего больного от всех неприятностей, связанных с оперативным вмешательством. Тонзиллотомия и тонзиллэктомия План операции составляется в зависимости от того, будет ли удаляться часть разросшейся миндалины (тонзиллотомия) или при рецидиве воспаленной тонзиллы будет произведено полное удаление (тонзиллэктомия). Инструмент Sluder применяется для частичного удаления тонзиллы. Вмешательство производится следующим образом: правой рукой инструмент вводят с противоположной стороны угла рта, заводя левым указательным пальцем тонзиллу между его браншами. Смыкая бранши, снабженные ножом, производят ампутацию. Кровотечение обычно вскоре останавливается самопроизвольно. Если же возникает сильное кровотечение, то кровоточащий сосуд необходимо выделить и лигировать. Разрез слизистой не зашивается. При типичной тонзиллэктомии миндалину захватывают специальным инструментом в виде крючка и энергично потягивают кнаружи. У основания тонзиллы разъединяют слизистую, и миндалина вылущивается из окружающих тканей. Рис. 2-6. Экстирпация распространенной карциномы языка, II. Пересечение нижней челюсти и линия резекции в пределах мягких тканей 25 Сильное кровотечение из тонзиллярной ветви восходящей небной артерии (a. palatina ascendens) останавливается лигированием. Рана слизистой ушивается несколькими узловатыми швами. Вскрытие перитонзиллярного абсцесса Перитонзиллярный абсцесс может развиться вследствие фолликулярного тонзиллита. В связи с топографоанатомическими особенностями он имеет определенное хирургическое значение. Здесь, в области парафарингеального пространства, проходят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, подъязычный, языкоглоточный, добавочный и блуждающий нервы. При выде- лении абсцесса необходима осторожность, чтобы не поранить названные выше сосуды и нервы. Лучше всего производить вмешательство под интубационным наркозом. Предварительно производится пункция толстой иглой между миндадалиной и язычно-небной дужкой (arcus glossopalatinus), чтобы точно локализовать расположение абсцесса. Затем кончиком скальпеля производят разрез. Нож проводится параллельно продольной оси полости рта (в сагиттальном направлении). Такая позиция скальпеля необходима, чтобы не повредить проходящие сзади и несколько снаружи от миндалины сосуды и нервы. Небольшой разрез тупо расширяют браншами сосудистого зажима. 26
