Таблица 11 - Динамика показателей объективной
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И КУРОРТОЛОГИИ» МИНЗДРАВА РОССИИ На правах рукописи Емельянов Григорий Алексеевич МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО ТРУДА С РАССТРОЙСТВАМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор А.В.Шакула Москва – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................. 5 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ .......................................................................................... 15 ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА У ЛИЦ ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО ТРУДА (обзор литературы) ............... 15 1.1. Особенности профессиональной зрительной деятельности в современных условиях ......................................................................................................... 15 1.1.1. Зрительные аспекты профессиональной деятельности ................................ 15 1.1.2. Нарушения психологической адаптации и профессиональная деятельность............................................................................................................................. 21 1.2. Медицинская реабилитация пациентов зрительно-напряженного труда.. 31 1.2.1. Методы специфического воздействия на функциональное состояние зрительного анализатора ..................................................................................................... 31 1.2.2. Анализ методов неспецифического воздействия на зрительную систему и психоэмоциональное состояние пациентов зрительно-напряженного труда .. 39 ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................... 53 2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов ......................................................................... 53 2.2. Методики комплексного обследования аккомодационной системы глаза, психологического и субъективного статуса пациента ............................................ 59 2.3. Методики физических методов коррекции .......................................................... 66 ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .. 68 3.1. Изучение основных закономерностей расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда ......................................... 68 3 3.1.1. Исследование частоты возникновения и характерных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения.................................................................................. 68 3.1.2. Исследование основных закономерностей нарушений аккомодационного аппарата у больных с расстройствами психологической адаптации ........... 72 3.1.3. Разработка математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда......................................................................................... 82 3.2. Динамика зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационных нарушений ........................................ 91 3.3. Клинико-функциональная оценка эффективности одиночного применения различных методов медицинской реабилитации пациентов зрительнонапряженного труда .............................................................................................................. 98 3.4. Научное обоснование и оценка эффективности комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации ................................................................ 113 3.4.1. Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации ................................................................................................................................ 113 3.4.2. Сравнительный анализ эффективности комплексного применения методов медицинской реабилитации пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации ............................................................ 115 3.4.3. Оценка эффективности комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации ................................................................................................................................ 119 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................. 129 ВЫВОДЫ ............................................................................................................ 144 4 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................ 147 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................. 149 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................... 150 ПРИЛОЖЕНИЯ (А,Б,В,Г,Д,Е)........................................................................ 191 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность и степень разработанности темы Сохранение профессиональной надежности лиц зрительно-напряженного труда представляется актуальной проблемой, имеющей важное медицинское и народно-хозяйственное значение [16,45,53,94,]. В литературе накоплен определенный объем исследований, направленных на диагностику и коррекцию нарушений различных систем, возникающих у лиц зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности, указывающий в целом на возникновение объективных (аккомодационных) и субъективных нарушений [252,263]. Следует подчеркнуть, что все более актуальными признаются расстройства психологической адаптации, связанные, как правило, со стрессовым характером профессиональной деятельности, напряженным темпом современной жизни и быстрыми изменениями рассматриваются окружающей субклинические социальной проявления среды [78]. дезадаптации При этом или даже относительно небольшое снижении уровня психологической адаптации, которые могут оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. В этой связи следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс (МКБ-10, F-43.2), так как именно данные нарушения возникают у практически здоровых людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, ведущим фактором риска которых признаются условия профессиональной деятельности [126,127,246,273]. Одной из приоритетных задач восстановительной медицины является создание на основе современных диагностических технологий индивидуальных программ оздоровительных мероприятий и медицинской реабилитации в соответствии с принципом персонализации, определяющим показания для дифференцированного применения реабилитации и включающим различные математические способы оценки информативности исходных показателей состояния здоровья [29,30]. 6 Рассматривая накопленный опыт медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда, следует подчеркнуть достаточную разработку и апробацию специфического зрительного анализатора воздействия на на аккомодационный основе сочетанного аппарат применения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии [66,73,155,174]. Проведенный анализ литературы указывает на следующие принципиальные особенности ранее проведенных исследований по проблеме функциональной диагностики и медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда: - исследование уровня психологической дезадаптации оценивалось, как правило, у пациентов с соматической патологией или после стрессовых нагрузок, не связанных с интенсивной зрительной деятельностью [60,76,143]; - присутствуют лишь единичные исследования, рассматривающие аккомодационные нарушения как функциональный показатель общего состояния организма, что связывается с отсутствием до недавнего времени объективных методов исследования аккомодационной функции глаза [5]; - оценка функционального состояния лиц зрительно-напряженного труда основывалась на обследовании пациентов с рефракционной патологией, которая оказывает принципиальное влияние на состояние аккомодации как ведущей системы глаза у данного контингента операторов [1,3]; - известны лишь единичные исследования, традиционных для медицинской реабилитации оценивающие физических влияние факторов на состояние аккомодационной системы глаза и субъективный статус. Таким образом, проблема диагностики и медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации требует решения на основе современных методов объективной диагностики и эффективных направлений восстановительного лечения функциональных аккомодационных и субъективных нарушений. Проведенный анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований и требуют 7 существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научнометодического, так и нормативно – организационного планов. Цель работы Научное обоснование и разработка комплексной системы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации на основе дифференцированного подхода к выбору методов диагностики и коррекции. Основные задачи работы: 1. Исследовать частоту возникновения и характерные проявления расстройств психологической адаптации у лиц зрительно-напряженного труда без сопутствующей патологии органа зрения. 2. Изучить основные закономерности нарушений аккомодационного аппарата у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации с учетом оценки динамики зрительной работоспособности в условиях моделирования аккомодационных нарушений. 3. Разработать математическую модель зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда. 4. Провести сравнительную клинико-функциональную оценку эффективности применения специфических низкоэнергетического (комплексное лазерного воздействие излучения и на орган зрения магнитотерапии) и неспецифических (краниальная остеопатическая терапия, физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника, массаж, гальванизация шейно-воротниковой зоны и др.) методов медицинской реабилитации. 5. Обосновать комплексную методику медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации на основе синдромо-патогенетического принципа применения физических методов лечения и персонализации проведения восстановительных мероприятий. 8 6. Провести комплексную оценку эффективности разработанной системы медицинской реабилитации расстройствами пациентов психологической зрительно-напряженного адаптации на основе труда с выявленных информативных клинико-адаптационных показателей состояния организма и зрительного анализатора, функциональных показателей аккомодационной системы и параметров субъективного статуса. 7. Разработать практические рекомендации по функционированию комплексной системы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями. Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы: 1. Профессиональная деятельность человека-оператора зрительно-напряженного труда является фактором риска развития психологической дезадаптации, что подтверждается субъективными проявлениями синдрома хронической усталости, астенопией, снижением качества жизни, объективными клиническими нарушениями, связанными с аккомодационной системой глаза и выраженным снижением уровня зрительной работоспособности при выполнении моделируемой визуальной деятельности в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации. 2. Разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда без сопутствующей патологии органа зрения, основанная на следующих информативных показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии, «качество зрительной жизни», показатели объективной аккомодографии (коэффициенты аккомодационного ответа, микрофлюктуаций и роста аккомодограммы), уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции деятельности, а также суммарные резервы аккомодации. высшей нервной 9 3. Наиболее эффективными методами медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации являются стимулирующие (комбинированное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии), тонизирующие (массаж, гальванизация шейно-воротниковой зоны, краниальная остеопатическая терапия, физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия) и психорелаксирующие (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением) методы. В качестве резервных целесообразно применять седативные (хвойные ванны), в качестве дополнительных – психостимулирующие (кислородные ванны) методы. 4. Разработана (на основе синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов восстановительной лечения медицины) и принципа комплексная персонализированной методика медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации, которая обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и повышение качества жизни. Научная новизна работы Впервые в практике восстановительной медицины разработана комплексная система мероприятий по медицинской реабилитации пациентов зрительнонапряженного труда сопутствующими с расстройствами психологической адаптации и субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями. По данным диспансерного наблюдения установлена частота возникновения признаков психологической дезадаптации у лиц зрительно-напряженного труда в возрасте от 24 до 34 лет (средний возраст 29,6±1,6 лет), которая составляет 37,9% (20,7% случаев - слабо выраженные признаки, 17,2% - умеренно выраженные). 10 Установлено, что в группе пациентов зрительно-напряженного труда с явлениями психологической дезадаптации отмечается увеличение выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости и в 4,1-4,8 раза (p<0,001), снижение «качества жизни» (на 11,4%, p<0,01), субъективного психофизиологического статуса (на 9,1%, p<0,05), а также объективных параметров аккомодационной аккомодационный ответ системы глаза, (на 69,2%-81,3%, p<0,05) характеризующих и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы (на 15,1-87,5%, p<0,05), по сравнению с пациентами, не имеющими психологической дезадаптации. Разработана математическая модель аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительнонапряженного труда без сопутствующей патологии органа зрения с уровнем статистической достоверности 92,9%. Доказано ухудшение (до 62% от исходной, p<0,001) зрительной работоспособности при оптическом моделировании аккомодационных нарушений в условиях дефицита времени и (или) ухудшении яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации. Определены следующие наиболее эффективные методы реабилитации медицинской у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации - воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии, аудиовизуальная стимуляции (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением), краниальная остеопатическая терапия и тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, которые позволяют повысить интегральный показатель эффективности медицинской реабилитации на 18,4%-26,2% (p<0,05). Доказана эффективность разработанной (с учетом принципов персонализации и синдромо-патогенетического применения физических методов лечения) комплексной методики медицинской реабилитации у пациентов зрительнонапряженного труда с расстройствами психологической адаптации, что подтверждается статистически значимым снижением уровня психологической 11 дезадаптации (на 34,2% - 40,1%, p<0,05), улучшение показателей субъективного статуса (на 29,5-46,6%, p<0,05) и параметров аккомодационной системы глаза (на 19,2-41,7%, p<0,05), а также повышением качества жизни (на 7,1-9,2%, p<0,05). Теоретическая значимость работы Впервые обоснованы базовые понятия медицинской реабилитации («реабилитационный диагноз», «реабилитационная цель», «реабилитационный потенциал») для пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации, не имеющих сопутствующей патологии органа зрения. Впервые в практике восстановительной медицины выполнена сравнительная оценка эффективности применения различных физических методов медицинской реабилитации (психостимулирующей, психорелаксирующей аккомодографии, направленности) определяющим тонизирующей, по основные седативной показателям механизмы и объективной положительного воздействия на аккомодационную систему глаза. Обоснована напряженного теоретическая труда на модель влияния аккомодационную интенсивного систему глаза, зрительноа также психологический и субъективный статус пациента без сопутствующей патологии органа зрения. Практическая значимость работы Разработаны организационно-методические рекомендации по функционированию комплексной системы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями. Подготовлены и внедрены на федеральном уровне учебнометодические пособия и программы повышения квалификации врачей по медицинской реабилитации. 12 Методология и методы исследования В работе применялся комплексный подход к оценке функционального состояния пациентов психологической адаптационных зрительно-напряженного адаптации, показателей основанный состояния труда на с расстройствами исследовании организма, базовых клиникопоказателей зрительной системы (в том числе объективных параметров аккомодации), а также субъективного статуса. Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации осуществлялось на основании функционального подхода к применению медицинских технологий восстановительной медицины, синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения, принципа комплексного лечения физическими факторами и принципа персонализированной восстановительной медицины. Степень достоверности результатов Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (618 пациентов, 1144 комплексных обследований), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций, стандартного и пошагового дискриминантного анализов. Внедрение работы Результаты работы включены в следующие методические документы: - Методы сохранения и повышения зрительных возможностей в процессе тренировок и в бытовых условиях (памятка для пациента, Москва, ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, 2011 г.). - Медико-психологическое обеспечение функциональной надежности военнослужащих специальных подразделений (методические рекомендации, Москва, ГВМУ МО РФ, 2011 г.). 13 - Организация и содержание психотерапии в военно-медицинских учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации (методические рекомендации, Москва, ГВМУ МО РФ, 2011 г.). - Стандарт оформления истории болезни (методические рекомендации для врачей, Москва, Филиал №2 ФБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», 2012 г.). Материалы диссертации используются в рамках сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», а также внедрены в клиническую практику ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г.Ульяновск) и Центра медицинской реабилитации филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского Минобороны России». Апробация и публикация материалов исследования Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: международном симпозиуме «Активное долголетие и качество жизни» (Маврикий, 2011); международном симпозиуме «Актуальные проблемы XVII восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии конференции (Рекъявик,2012); «Перспективы межрегиональной развития научно-практической санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2012); V и VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012,2013); научнопрактической конференции «Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России» (Московская обл., п.Архангельское, 2013); YI международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013). 14 Диссертация апробирована на научно-методическом совете ФГБУ «РНЦ МР и К» 26.12.2013 г. Материалы диссертации опубликованы в 49 научных работах, в том числе 19 статьях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура диссертации Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 348 источников, из которых 300 отечественных авторов и 48 иностранных. 15 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА У ЛИЦ ЗРИТЕЛЬНО-НАПРЯЖЕННОГО ТРУДА (обзор литературы) 1.1. Особенности профессиональной зрительной деятельности в современных условиях 1.1.1. Зрительные аспекты профессиональной деятельности В настоящее время во всех областях промышленного производства отмечается нарастающая тенденция к существенному увеличению объема и интенсивности зрительной деятельности. Практическая необходимость сохранения высокого уровня зрительной работоспособности, связанная с рядом факторов (ответственность за конечный результат, дефицит времени, карьерный рост и т.д.), обуславливает стремление лиц зрительно-напряженного труда «любой ценой» выполнить поставленную задачу без учета возможных медицинских последствий со стороны различных систем организма (в первую очередь, зрительной), что, в конечном счете, приводит к развитию первичных функциональных и в последующем стойких нарушений, оказывающих негативное влияние на работоспособность и профессиональной долголетие. Важно подчеркнуть, что до настоящего времени проблема медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда рассматривалась преимущественно врачами-офтальмологами на основании различных методов физиотерапевтического воздействия, что могло служить предметом отдельных монографических исследований [5,45,280]. В тоже время представляется 16 достаточно очевидным системный характер неблагоприятного воздействия интенсивной зрительной деятельности, что, в соответствии с базовыми положениями рефлексивных технологий в медико-психологической реабилитации [186,201,264] определяет и разнонаправленные методы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда. Профессиональную зрительную деятельность человека-оператора в современных условиях характеризуют следующие особенности. Во-первых, профессиональную деятельность можно характеризовать, как зрительно- напряженный труд на близком расстоянии. Многочисленные исследования свидетельствуют, что зрительная работоспособность и зрительное утомление операторов, выполняющих работы на близком расстоянии тесно связаны с состоянием их аккомодации и конвергенции. Исходя из этого, закономерно предположить, что деятельность рассматриваемой группы операторов сопровождается развитием утомления аккомодативно-конвергентной системы органа зрения, т.е. «мышечным» утомлением зрительной системы. Во-вторых, зрительная деятельность происходит в неоптимальных условиях внешней световой среды. Указанные положения могут являться причиной развития утомления в рецепторных механизмах и структурах первичного анализа (на уровне обработки сигнала в сетчатке), т.е. «сенсорного» (нервно-рецепторного) утомления зрительного анализатора. В-третьих, профессиональная зрительная деятельность может сопровождаться сложностью информационного компонента, выраженностью деятельности. гностических Это составляющих определяется объемом зрительно-перцептивной представляемой информации, количеством параметров, скоростью предъявления и т.д. Все это может вызывать изменения функционального состояния анализатора, утомление в механизмах центрального анализа и переработки зрительной информации, т.е. «центрального» (психического) утомления зрительной системы. В-четвертых, применительно к ряду профессий собственно внешние условия деятельности оказывают существенное влияние на работоспособность человека-оператора. Снижению работоспособности данной категории операторов способствуют неблагоприятные 17 параметры микроклимата, газового состава и скорости движения воздуха, значительные перепады температуры. Указанный аспект рассматриваемой проблемы тесно Перенапряжение связан с особенностями функциональных развития систем, общего обеспечивающих утомления. длительное поддержание сосредоточенного внимания, может быть одним из существенных факторов риска выраженного снижения работоспособности и возникновения невротических состояний у лиц, занятых этим трудом. При этом взаимоотношение развивающихся в процессе деятельности общего и зрительного утомления является важным звеном, определяющим как функциональное состояние самого зрительного анализатора, так и общее функциональное состояние организма. И, наконец, в-пятых, профессиональная деятельность человека-оператора в современных условиях несомненно связана с возникновением стрессовых состояния. Таким образом, рассматривая различные профессиональные аспекты деятельности человека-оператора зрительного профиля, следует подчеркнуть, что качество и надежность выполняемой зрительной работы определяется следующими основными факторами: условиями световой среды и собственно деятельности, а также уровнями функционального состояния зрительного анализатора, общей работоспособности и психологической адаптации [16,21,53,54,61,67,105,142,144,151,153,250,336]. Следует подчеркнуть, что на современном этапе развития производства ведущее место в структуре зрительно-напряженного труда придается профессиональной деятельности с электронными системами отображения информации, в том числе с персональными компьютерами. В это связи многие авторы отмечают следующие принципиальным особенностям изображения на экране видеотерминала от традиционного печатного текста [211,303,308,317,328]: - изображение на экране является самосветящимся, тогда как печатный текст воспринимается только в отраженном свете; - изображение на экране формируется дискретными точками или линиями растра, тогда как печатные знаки образованы непрерывными линиями; 18 - значение яркости изображения на экране подвержено колебаниям внутри одного символа (знака); - изображение на экране характеризуется периодическим мерцанием, основной временной характеристикой которого является скорость регенерации, выражаемая в герцах. Указанные особенности являются «нетрадиционными» для зрения, что позволяет рассматривать их в качестве медико-технических факторов риска развития зрительных нарушений. С другой стороны, исследования, выполненные в начале настоящего века, указывают на то, что ведущим локализационным признаком зрительной усталости при работе с ПК является сенсорное (нейрорецепторное) утомление, развивающееся в рецепторах сетчатой оболочки глаза [141,320]. определения Именно такой подход, основанный на пороговом методе яркостной локализационный чувствительности, признак астенопии, позволил связанный определить ведущий сенсорным отделом с зрительного анализатора, что в целом определяет взаимосвязь данных нарушений с общим утомлением и, соответственно, определяет практическую целесообразность применения неспецифических (не связанных непосредственно со зрением) методов медицинской реабилитации. Необходимо также подчеркнуть возможное неблагоприятное влияние на уровень функционального состояния зрительного анализатора даже парциальной недостаточности зрительной системы, связанной, как правило, с рефракционной патологией (слабые величины аномалий рефракции и астигматизма). Проведенные ранее исследования убедительно доказывают, что у пациентов зрительно-напряженного труда с данными нарушениями отмечается снижение контрастной чувствительности и аккомодационного ответа, а также повышение оптических аберраций, что в целом сопровождается ухудшением остроты зрения некорригированной остроты зрения вдаль, возникновением характерных астенопических жалоб и повышением чувствительности органа зрения к длительной зрительной нагрузке. Наряду с этим, статистически значимое ухудшение зрительной работоспособности при выполнении интенсивной 19 зрительной деятельности в условиях дефицита времени, что в целом определяют необходимость оптимальной нарушений у пациентов коррекции данных зрительно-напряженного рефракционных труда [1, 95,96,98,111,305,309,331,332,334,346,341]. Важно отметить, что с позиций гигиены труда традиционно основными психофизиологическими критериями при оценке работоспособности операторов сложных систем служили показатели сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, электрокардиограмма, постановка специальных нагрузочных проб), а также результаты исследования дыхательной системы. Широкое распространение средств электронной индикации (прежде всего экранов видеодисплейных терминалов) резко изменили характер труда операторов. Уменьшается значение физической нагрузки и увеличивается роль умственной деятельности. При этом пользователи видеодисплейных терминалов отмечают возрастание умственного утомления. Объективные функциональные сдвиги при умственном утомлении наблюдаются как со стороны центральной нервной системы (высшей нервной деятельности) так и со стороны анализаторов сенсорной информации, которая объединяет в своей функциях и рецепцию периферического воспринимающего прибора и деятельность нервных центров в коре головного мозга. В этой связи попытки оценить степень умственного утомления по показателям кровоснабжения головного мозга или по данным электроэнцелографии не обеспечивают требуемую в полном объеме информацию и в силу их сложности и недостаточности количественных оценочных показателей, мало применимы для оценки режимов зрительного труда. Поэтому, значительно более перспективным для психофизической оценки умственной работоспособности и утомления является исследование функций анализаторов. Особое внимание привлекают высшие зрительные функции, объединяющие в себя как рецепцию периферического аппарата, так и деятельность высших центров коры головного мозга [6,44,142,210,280,241,263,323]. Многолетний опыт динамического наблюдения за лицами зрительнонапряженного труда свидетельствует о возникновении в процессе 20 профессиональной деятельности характерного синдрома астенопии (утомления), который характеризуется зрительными (чувство «пелены» перед глазами, учащенное мигание, периодическое двоение изображения), глазными (болевые ощущения, покраснение глаз, слезотечение) симптомами, а также сопутствующими психоэмоциональными расстройствами (раздражительность, депрессия, тревога, беспокойство). По мнению большинства авторов, зрительное утомление проявляется как субъективными, так и объективными симптомами, в основе диагностики которых лежит выявление трех групп факторов: субъективных жалоб, предъявляемых лицами зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности или после ее окончания (собственно синдром астенопии), объективных показателей, выявляемых с помощью тестовых исследований зрительного или психологического статуса пациента, а также результатах оценки общей и зрительной работоспособности [43,94, 212,269,280,313]. Анализ литературных данных указывает, что зрительно-напряженные работы имеют много общего в плане воздействия на аккомодационно-рефракционную систему и сопровождаются зрительным утомлением, механизм развития которого состоит в следующем. Работа, связанная с постоянным зрительным напряжением, вызывает перегрузку глазодвигательного и аккомодационного аппаратов глаза, приводя к смещению эмметропической установки глаза в сторону миопии, усилению динамической рефракции, сдвигу исходного зрительного равновесия в сторону экзо- или эзофории. Существенно сокращается объем аккомодации, аккомодация теряет свою «пластичность». Напряжение цилиарной мышцы приводит к спазму аккомодации и появлению динамического астигматизма хрусталика вследствие неравномерного расслабления аккомодационного аппарата. С развитием астигматизма аккомодационный аппарат глаза не обеспечивает в полной мере фокусировку изображения на сетчатой оболочке. Развивающиеся изменения в аккомодационном аппарате глаза приводят к нарушению аккомодативной и ослаблению фузионной конвергенции. Кроме того, с развитием спазма аккомодации обнаруживаются 21 изменения кровенаполнения цилиарной мышцы, нарушения в механизмах регуляции вегетативных сегментарных образований, явления дистонии сосудов мозга, преимущественно парасимпатического типа, на фоне снижения тонуса симпатической нервной системы [17,43,53,280]. Необходимо отметить, что к настоящему моменту достаточно полно были рассмотрены зрительные аспекты функциональных нарушений организма, возникающих у лиц зрительно-напряженного труда. При этом комплекс работ выполнялся в рамках офтальмоэргономических исследований, которые рассматривали широкий круг вопросов, связанных с динамикой состояния зрения и зрительной работоспособности в процессе конкретной зрительной деятельности. В общем виде оценка определенного вида деятельности с позиций офтальмоэргономики включает в себя обследование состояния зрения, исследование собственно зрительной работоспособности, разработку зрительных профессиограм и нормативных показателей зрительных функций для конкретных профессий, а также обоснование методов и средств оптимизации визуальной деятельности [210,213]. Были разработаны ряд конкретных направлений офтальмоэргономики применительно к различным видам зрительного операторского труда, отдельными направлениями исследований являются авиационная, промышленная, компьютерная офтальмоэргономика, оценка зрительной работоспособности при различной рефракционной патологии, после современных офтальмохирургических вмешательств, особенно рефракционных операций, а также разработка комплекса мероприятий по коррекции компьютерного зрительного синдрома [65,66,150,156,195, 263,320,337]. 1.1.2. Нарушения психологической адаптации и профессиональная деятельность В настоящее время все более актуальными признаются нарушения психологической адаптации, связанные, как правило, со стрессовым характером профессиональной деятельности, напряженным темпом современной жизни и 22 быстрыми изменениями окружающей социальной среды. При этом в большинстве случаев рассматриваются субклинические проявления дезадаптации или даже относительно небольшое снижении уровня психологической адаптации, которое, тем не менее, может оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. В этой связи следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс, так как именно данные нарушения могут здоровых (в психическом плане) возникать у практически людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, связанных, в первую очередь, с условиями профессиональной деятельности [91,118,126,127,130,246,273,292,296]. В силу данного положения, современная международная классификация болезней (МКБ10) включает в виде отдельного состояния (рубрика F-43.2) расстройства приспособительных реакций (или расстройства реакций адаптации), трактующиеся как «…состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности в общественной деятельности и поступков, возникающих в период к значительному изменению жизни или стрессовому событию…». Рассматривая основные причины адаптационных расстройств, следует в общем плане отметить, что под понятием «адаптация» понимается устойчивый уровень активности и взаимосвязи функциональных систем, органов и тканей, а также механизмов управления, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма и трудовую активность человека в новых (в том числе и социальных) условиях существования и способность к воспроизведению здорового потомства [4]. Согласно «классическим» работам, выполненным во второй половине прошлого века, приспособление к любой деятельности человека представляет собой сложный, многоуровневый функциональные системы долговременной адаптации процесс, организма. к При различным затрагивающий этом процессы неадекватным различные срочной и условиям характеризуются специфическими и неспецифическими чертами перестройки жизнедеятельности организма, в основе которой лежат как социально- 23 биологические, так и психофизиологические факторы. «Адаптация» составляет лишь одну сторону приспособления, обусловленную изменением структуры и функции биосистемы под влиянием среды. В то же время ее противоположность «компенсация» связана с сохранением структур и функций этой системы, обеспечиваемых той же средой. Положения, выработанные в указанных теориях, имеют особую значимость для решения проблем психосоматики и психотерапии [27,86,132]. Наряду значительных с этим, следует экологических отметить преобразований, практическую приводящих важность к сложным социальным и эволюционно-генетическим процессам развития человека, которые характеризуются постепенной сменой одних сформировавшихся ранее конституциональных типов другими, более адекватными по своим адаптивным возможностям к современным социальным условиям жизни [220,258]. Необходимо подчеркнуть психологической адаптации взаимосвязь с динамики последующим развитием психических расстройств. В этой связи следует отметить, что расстройств пограничных существенное значение для динамики, как позитивной, так и негативной, имеет длительность дезадаптации, колеблющаяся от кратковременных проявлений до длительного или постоянного проявления. Соотношение предболезненных состояний и состояний дезадаптации носит в большинстве случаев аналогичный характер. Однако динамика дезадаптации определяется структурой предболезненных нарушений. Так, при наличии полиморфной астенической симптоматики или транзиторных аффективных нарушений, динамика которых носит периодический характер, дезадаптацияимеет тенденцию к длительному или практически постоянному проявлению. При акцентуациях характера дезадаптивные состояния, как правило, соответствуют аффективным реакциям пациентов, сопровождающимся декомпенсацией состояния, и проявляются преимущественно периодически. В целом, полиморфная астеническая симптоматика и транзиторные аффективные нарушения достоверно значимы для развития невротических и личностных расстройств. При этом полиморфная астеническая симптоматика имела прогностическое значение, прежде всего, для 24 невротических нарушений астенического, истерического, депрессивного неврозов. Акцентуации характера, прежде всего истероидного и неустойчивого типа, имели прогностическое соответственно значение для истерического и развития личностных эмоционально расстройств неустойчивого типа [9,113,114,171,185,208,224,343]. Диагностика расстройств психологической адаптации осуществляется на основании специального медико-психологического тестирования, количественные результаты которого позволяют определить как собственно наличие нарушения, так и выраженность (степень) психологической дезадаптации пациента [76,77]. В качестве одной из первых моделей нарушений психологической адаптации в условиях профессиональной деятельности рассматривался процесс обучения в высшем учебном заведении, который характеризуется выраженными и продолжительными стрессовыми ситуациями, связанными, в первую очередь, с экзаменационной сессией. Наряду с этим, студенты младших курсов становятся объектом воздействия на них целого комплекса неблагоприятных факторов, связанных с совершенно новыми условиями деятельности в вузе по сравнению со школой. Изложенные факторы вызывают напряжение адаптационных механизмов, которые могут в определенных условиях привести к их срыву [80,316]. В этой связи в литературе отмечаются следующие характерные особенности колебания выявляемых расстройств с максимальным значением к концу второго или третьего курса либо последовательное нарастание нарушений от первого до последнего года обучения; последовательный рост частоты «нервнопсихических заболеваний» (включались все виды расстройств) от первого до последнего курса; доминирование ситуационных реакций, преневротических состояний и маскированных депрессий; частое сочетание психотравмирующих ситуаций с дополнительными факторами-преморбидными особенностями, соматическими заболеваниями, отдельными экзогенными вредностями, что в целом, по-мнению авторов, определяет необходимость создания 25 специализированных медицинских учреждений психиатрического профиля для оказания помощи студентам в процессе обучения в институте [106,108,113,324]. Дальнейшие исследования по проблеме психологической дезадаптации рассматривали основные закономерности ее развития у пациентов с различными видами психосоматической патологии. Установлено, что изменения в жизни могут повысить восприимчивость к болезни. Так, исследование жизненных событий показало, что частота и интенсивность изменений в жизни - и тем самым требуемый уровень адаптации нарастают перед манифестацией заболевания. Важным в этом контексте является не столько количество перемен в жизни, сколько качество переживаний этих изменений. Больные язвенной болезнью, а также ишемической болезнью сердца имеют наиболее выраженную динамику практически в половине случаев. В этих группах больных отмечаются существенные жизненные изменения до манифестации заболевания. В других же группах процент кардинальных изменений жизненных стереотипов невелик, это относится прежде всего к больным сахарным диабетом. В этой связи было, в частности, выявлено, что характеристикам психологической адаптации при сердечно-сосудистой патологии отводится достаточно важная роль при формировании медицинского прогноза [9,10,115,319]. В этой связи следует особо выделить современные подходы к оптимизации функционального состояния центральной нервной системы у больных гипертонической болезнью. Авторами указывается, что уровень функциональных резервов организма, во многом, определяется функциональным состоянием центральной нервной системы и вегетативной нервной системы. Центральным звеном патогенеза гипертонической болезни общепризнанна гиперактивность гипоталамических центров симпатической нервной системы. В комплексные реабилитационные программы больных гипертонической болезнью входят различные методы оптимизации функционального состояния центральной нервной системы (психотерапия, психофармакотерапия, фитотерапия, физиотерапия). В последнее время, для коррекции указанных нарушений ЦНС при различных патологических состояниях начали использоваться методы 26 произвольной (когнитивной) саморегуляции на основе биологической обратной связи по электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Результаты успешного применения управления ритмами ЭЭГ при коррекции функциональных расстройств организма указывают на возможность применения методик биологической обратной связи, в частности биоакустической психокоррекции, в реабилитации больных гипертонической болезнью. Проведенными исследованиями установлено, что у больных гипертонической болезнью, наряду с нарушением ряда гемодинамических показателей, определяется психоэмоциональное напряжение, повышенная тревожность, астеноневротические нарушения, нарушение ритмичности и значительная асинхрония биоэлектрической активности корковых нейронов. Наблюдаемые активности головного спектральные мозга, в этой перестройки группе больных, биоэлектрической сопровождаются улучшением звукового образа ЭЭГ. По-видимому, звуковой образ, в процедуре биоакустической психокоррекции, является внешним критерием функционального состояния центральной нервной системы и его улучшение свидетельствует об «упорядоченности» электрической активности. Динамику параметров биоэлектрической активности головного мозга и психологического тестирования в результате реабилитации больных гипертонической болезни, можно характеризовать как нормализацию психофизиологического состояния. Правомерно предположить, что оптимизация функционального состояния центральной нервной системы методом биоакустической психокоррекции, обуславливает снижение активности симпатической нервной системы и, как следствие, нормализацию отдельных гемодинамических показателей. Применение биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью приводит к оптимизации функционального состояния центральной нервной системы, которая выражается в уменьшении уровня межполушарной асимметрии, увеличении колебаний альфа-диапазона и уменьшении доли периодов колебаний бета-диапазона, снижении реактивной и личностной тревожности, улучшении самочувствия, настроения и увеличении активности [60,104,171,173]. 27 В исследованиях показано, что психосоциальное неблагополучие, стресс коррелируют с более высокими уровнями распространенности не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и психогенных расстройств, в первую очередь, расстройств депрессивного спектра – собственно депрессий, и ассоциированных с ними тревожных, истерических и невротических состояний. Психоэмоциональный стресс является основным фактором риска развития артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, язвенной болезни 12перстной кишки, сахарного диабета II типа. На сегодняшний день общепризнанна роль психоэмоционального стресса и психологических факторов в развитии и прогрессировании целого ряда заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых, среди которых наиболее распространенной является артериальная гипертония. Кроме того, стрессовый фактор является развития всех заболеваний, имеющих самостоятельным фактором риска психосоматическую природу [109,128,133,134]. Следует особо подчеркнуть, что расстройства психологической адаптации (или, по мнению рассматривается биологической вегетативными как ряда способ матрицы и авторов, «психосоматическое «компенсации» эмоций органными тревоги, патологического проявляющейся нарушениями. расстройство») изменения психическими, Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и висцеральной сферами. Состояние тревоги выступает ведущим патогенетическим фактором при психосоматической патологии. При этом в фазе ремиссии заболевания состояние тревоги выражено более сильно, а в момент обострения – слабее. Особое внимание в механизмах формирования конфликтов отводится повышенной внутриличностных личностной тревожности как наиболее устойчивой характеристики личности, увеличению невротизации и депрессии. Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям. Существует мнение о том, что тревожные расстройства 28 повышают риск последующего симптомокомплексов является подтверждается наличием развития скорее депрессии. правилом, чем Сочетание данных исключением, что сильной корреляционной связи между ними. По данным ряда авторов, тревожное расстройство у психосоматических больных имеет свои клинические особенности. Наиболее яркими и сложными проявлениями тревоги у таких пациентов являются вегетативный, моторный и сенестопатический компоненты. Когнитивный компонент тревоги (сознательное переживание тревоги и способы борьбы с ней) слабо выражен или отсутствует. Тревожный аффект значительно упрощен, что проявляется подавлением тревожных побуждений к действию, высказыванию, аффективной разрядкой через смех, плач, гнев. Высказано предположение о специфичности симптомов тревожного расстройства при различных психосоматических заболеваниях. В целом правомочность термина «психосоматическая тревога», его значение и содержание требуют дальнейшего уточнения. Клиническое выделение элементов психосоматического тревожного симптомокомплекса, вопросы типологии и систематики, патогенеза и терапии остаются предметом научной дискуссии и заслуживают пристального внимания и изучения [7,8,22,38,55,115,225,247,268]. С нашей точки зрения, «классическими» исследованиями, направленными на оценку уровня психологической дезадаптации, является разработанная медицинская технология «Оценка уровня психологической дезадаптации при соматических заболеваниях на этапе восстановительного лечения». Авторами в общем плане психологической разработаны дезадаптации критерии у оценки больных степени выраженности соматическими заболеваниями основаны на анализе данных психодиагностического обследования с помощью теста СМОЛ и Шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности. Использование этих критериев позволяет применять более эффективные методы по восстановлению здоровья пациентов в зависимости от степени нарушений психологической адаптации. Технология предназначена для отбора пациентов, находящихся на этапе восстановительного лечения, для психокоррекции и выделения группы пациентов, нуждающихся в психотерапевтической помощи. 29 Показаниями к применению медицинской технологии является отбор пациентов, находящихся на этапе восстановительного лечения, для психокоррекции и психотерапии. По данным проведенного авторами исследования психологическая дезадаптация по данным теста СМОЛ выявлена у 83% больных: слабо выраженная - у 41%, умеренно выраженная - у 29% и выраженная психологическая дезадаптация - у 13%. По данным Шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности психологическая дезадаптация выявлена у 68% больных: слабо выраженная - у 34%, умеренно выраженная - у 24% и выраженная психологическая дезадаптация - у 10%. Проведение независимого клинического обследования этих же больных врачом-психиатром выявило совпадение клинической оценки уровня психологической дезадаптации с оценкой, полученной с помощью теста СМОЛ, в 89% случаев, что дает основание рекомендовать тест СМОЛ в качестве надежного метода выявления психологической дезадаптации и определения степени ее выраженности у больных хроническими соматическими заболеваниями. Оценка уровня психологической дезадаптации с помощью Шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности совпала с клинической экспертной оценкой в 74% случаев, что позволяет рекомендовать применение данного теста в качестве простого дополнительного метода оценки уровня психологической дезадаптации у больных хроническими соматическими заболеваниями. Следует особо подчеркнуть, что использование психокоррекции позволяет, наряду со значительным улучшением психологической адаптации, повысить эффективность восстановительного лечения в целом: у больных со слабо выраженной психологической дезадаптацией - на 24%, а у больных с умеренно выраженной и с выраженной психологической дезадаптацией – на 43%. Авторами заключается, что простота, экономичность усовершенствованной медицинской технологии, возможность применения врачами восстановительной медицины в условиях стационарной, санаторно-курортной и амбулаторно-поликлинической помощи делает ее незаменимой для выявления пациентов с нарушением психологической 30 адаптации различной степени выраженности, нуждающихся в психокоррекции для повышения эффективности восстановительного лечения [76,77,78]. Достаточно широко проблема психологической дезадаптации пациента была изучена применительно к специалистам «военных ведомств». При этом, в частности, выполнена комплексная разработка проблемы психического здоровья военнослужащих в условиях боевой обстановки и послевоенного периода, которая базируется на многолетнем опыте личного участия ряда сотрудников в медицинском обеспечении экстремальных (чрезвычайных) действий, что позволяет изложить взгляды теоретического и практического порядка на механизм формирования стрессорных расстройств. Результаты оценки показали, что совокупность экологических и психосоциальных факторов (интенсивность и продолжительность экстремальных (чрезвычайных) действий, переносимые болезни, травмы и ранения, оперативная обстановка, смысл войны, общественная поддержка, сплоченность подразделения, отношение местного населения и др.) оказывает модифицирующее влияние на состояние личностного адаптационного потенциала, на темп истощения функциональных резервов организма и в целом принципиально снижают уровень психологической адаптации пациента [50,70,119,246]. Однако даже собственно выполнение профессиональных задач в обычных условиях сопровождается синдромом психоэмоционального напряжения, который, по мнению ряда авторов, относится к состоянию психологической дезадаптации или состоянию, выходящему при выходе из нормальной психической регуляции. Нарушения психической защиты приводит к появлению нарушений гармонизации психосоматического состояния человека вследствие экстремальных особенностей факторов внешней среды, личностных особенностей и собственно профессиональной деятельности [137]. Проведенные немногочисленные исследования выявили тесную взаимосвязь между уровнем психологической адаптации, функциональным состоянием анализаторных систем и «качеством жизни» пациента зрительно-напряженного труда. При этом, в частности, выявлено, что профессиональная деятельность человека-оператора зрительно-напряженного труда является фактором риска 31 развития признаков психологической дезадаптации, что проявляется выраженной субъективной симптоматикой, характеризующей синдром хронической усталости и общим снижением «качества зрительной жизни». Возникновение явлений психологической дезадаптации непосредственно связано с функциональными нарушениями аккомодационной системы глаза, что в наибольшей степени соответствующей состоянию лабильности (неустойчивости) аккомодации [5, 162,280,287]. Наряду с этим, достаточно интересными представляются результаты недавно выполненных исследований, показавшие целесообразность медикопсихологического отбора кераторефракционной пациентов хирургии. применительно Авторами к установлена проведению корреляционная зависимость показателя субъективной удовлетворенности пациента результатами операции с уровнем личностной и реактивной тревожности а также шкалами «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия» многофакторного опросника для исследования личности «СМОЛ», что в целом определяет уровень психологической адаптации. При этом особо подчеркивается, что медикопсихологического прогнозирование обеспечит повышение уровня оперативного вмешательства и существенно снижает вероятность конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациента при возникновении в послеоперационном периоде возможных клинических осложнений [255,256,286,288]. 1.2. Медицинская реабилитация пациентов зрительно-напряженного труда 1.2.1. Методы специфического воздействия на функциональное состояние зрительного анализатора Среди методов существуют два коррекции функциональных принципиальных направления зрительных – нарушений специфическое и 32 неспецифическое [274]. Специфическое воздействие на аккомодационный аппарат зрительного анализатора подразумевает комплекс методов, имеющих в основе положительного эффекта непосредственное влияние на орган зрения, неспецифическое воздействие основывается на применении альтернативных методов медицинской приложения» в реабилитации, имеющих, как правило, «точку шейно-воротниковой области, определяющей первичную вегетативную иннервацию цилиарной мышцы глаза. Переходя к рассмотрению специфических методов воздействия, необходимо отметить целесообразность адекватной оптической или хирургической коррекции аномалий рефракции, что является предметом отдельного научного рассмотрения, не входящего в целевые установки настоящей работы. В настоящее время ведущим методом коррекции указанных нарушений у пациентов зрительнонапряженного труда является эксимерлазерная хирургия, резервным методом может рассматриваться контактная коррекция мягкими оптическими линзами. Очковая коррекция может быть применена по показаниям, связанными с возрастом, индивидуальным отношением пациента к альтернативным методам, отсутствием повседневной астенопических жалоб и специфическими особенностями зрительной деятельности по параметрам интенсивности и значимости ошибочных действий [2,3,97,304,307,310,314,318,339,347]. Важно также отметить, что согласно последним исследованиям после эксимерлазерной коррекции близорукости отмечаются нарушения аккомодационного аппарата, восстановительная коррекция которых осуществляется на основании проведения курса физиотерапевтической (функциональной) стимуляции органа зрения, эффективность которой подтверждается положительной динамикой базовых субъективных показателей аккомодации, параметров объективной аккомодографии, снижением астенопии и повышением «качества жизни» [19,91,178,193,235,236,273,285]. В этой связи определенный интерес представляет мнение ряда авторов о целесообразности применения методических подходов к восстановлению зрения на основе эксимерлазерного воздействия с позиций восстановительной медицины. 33 Данное положение обосновывается тем, что большинство операций выполняется по профессиональным показаниям, что актуализирует разработку интегральных критериев уровня восстановления зрения. В рамках субъективной оценки состояния зрения необходимо отметить, что в практическом плане офтальмоэргономическая оценка основывается преимущественно на клиникофункциональных данных. Более того, внедрение в офтальмологическую практику новых эффективных методов исследования существенно расширяют диагностические возможности оценки, однако опять же по клиническому направлению. Безусловно, в ряде случаев такая оценка является достаточным для вопроса решения о влиянии астигматизма на профессиональную деятельность, особенно когда последняя не является предметом зрительного операторского труда. В тоже время применительно к пациентам зрительнонапряженного труда необходима разработка интегральных критериев уровня функционирования зрительного анализатора. В качестве ведущей практической реализацией такой оценки могут служить специальные субъективные опросники, оценивающие возможность выполнения пациентом зрительную работу в процессе повседневной деятельности. Проведенный анализ показывает, что в литературе присутствуют исследования, касающиеся динамике показателей «качества жизни» или «качества зрительной жизни», однако число таких исследований невелико, как правило, они выполняются в рамках комплексных диагностических программ и, по–мнению авторов, являются лишь дополнительными методами оценки. Применительно к методическим основам настоящего исследования необходимо использовать компактные субъективные опросники, основанные на оценке преимущественно возможностью зрительных применения и для глазных оценки субъективных количественного симптомов с интегрального показателя «качества жизни» весовых коэффициентов каждого из ответов пациента, а также резервометрические методы оценки базовых зрительных функций (остроты зрения, аккомодации), что широко применяется в практике восстановительной медицины [118,154,177,180,256,285,311,312,315,346]. 34 Переходя к рассмотрению физиотерапевтических методов коррекции зрительных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда, следует отметить, что накопленный опыт диспансерного наблюдения за данным контингентом свидетельствует о возникновении в процессе профессиональной деятельности характерных функциональных нарушений аккомодационной системы глаза. В частности, для зрения на «близких» расстояниях выявляется укорочение зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя к установке на предельно близкое расстояние. Применительно к зрению на «далеких» расстояниях выявляется укорочение зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя к установке на предельно далекое расстояние. При этом чрезмерно высокий уровень работы аккомодации характеризуется укорочением расстояния между ближайшей и ближней точками оптической установки в зоне покоя аккомодации, а чрезмерно низкий уровень – удлинением расстояния между теми же точками. Комплексные исследования, касающиеся оценки новых методов диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопии показали, что аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации, снижением объективных и субъективных показателей работоспособности [69,227,235,243,248,249,251,252,253]. Следует также дополнить, что эволюция изучения механизмов аккомодации привела к пониманию, что практически все структуры глаза, быть может, кроме диска зрительного нерва, принимают участие в процессе аккомодации. Уже один этот факт указывает на ее исключительную важность не только в обеспечении зрения на разных расстояниях, но и самой жизнедеятельности глаза. В рамках данного обзора представляется целесообразным анализ следующих методов специфического аккомодационно-рефракционную лазерного излучения, физиотерапевтического систему магнитотерапи, глаза - воздействия на низкоэнергетического электростимуляции, баротерапии, а также комплексного применения указанных методов. локальной 35 Низкоэнергетическое лазерное излучение более 20 лет с успехом используется в офтальмологической практике. При этом выявлены оптимальные (энергетические, спектральные, пространственно-временные) характеристики излучения, которые позволяют с максимальной эффективностью и безопасностью осуществлять зрительную стимуляцию. [11,124,167]. В настоящее время в клинической практике наибольшее распространение получили газовые лазеры: гелий - неоновый (длина волны 0,63 мкм) и гелий кадмиевый (длина волны 0,44 мкм), а также полупроводниковые инфракрасные лазеры (длина волны 0,78; 0,85; 1,3 мкм). Практикуются, в основном, два методических подхода к их применению: непосредственное облучение элементов глазного яблока лазерным излучением и воздействие отраженным лучом на нервно - рецепторный аппарат зрительного анализатора. В первом случае с помощью специальных устройств (аппараты «АОЛ-1», «ЛАСТ – 1», «ЛОТ- 01» и др.) производится прямое облучение оболочек глаза гелий - неоновым или инфракрасным лазером (МАКДЭЛ - 00.00.09). При втором методическом подходе воздействие осуществляется посредством наблюдения лазерного спекла («ЛАР – 2», «Сокол» «Спекл» и др.) [176]. Рассматривая применение низкоэнергетических лазерных технологий, следует отметить, что ведущее место занимает метод бесконтактного транссклерального инфракрасного облучения цилиарной мышцы глаза с использованием аппарата «МАКДЭЛ-00.00.09». Проведенные морфологические исследования цилиарного тела при воздействии данного типа лазера позволили заключить, что во все сроки наблюдений при различных дозах излучения в оболочках глазного яблока не наблюдалось каких-либо деструктивных изменений, что свидетельствует о безопасности лазерного воздействия. Воздействие на цилиарную мышцу осуществляется бесконтактно транссклерально. Курс лечения обычно составляет 10 сеансов продолжительностью по 2 - 7 мин в зависимости от уровня мощности воздействия. Проведенные клинические исследования показали, что лазерная стимуляция цилиарного тела оказывает выраженное положительное влияние на процесс аккомодации, что выражалось увеличением положительной части 36 относительной аккомодации и достижения данного показателя уровня, который соответствует нормальным показателям. Наряду с этим, выявлено улучшение работоспособности цилиарной исследования), также а мышцы (по увеличение данным эргографического реографического коэффициента [15,71,72,174,271,272,174]. Лазерный спекл представляет собой картину "зернистости", формирующуюся в результате микроинтерференции при освещении когерентным светом шероховатой поверхности. Спекл-структура – это тест, вариабельность свойств которого существенно зависит от способов его формирования. Методом, оптимальным для дифференцированных спеклов, наиболее отвечающих задачам офтальмологии, является формирование их с помощью лазер-оптической системы, построенной по модульному принципу, который реализуется комбинациями низкоэнергетического лазера с оптическими, растровыми и механическими сменными модуляторами. В целях стимуляции аккомодации наиболее показаны диффузный, ориентировочный, точечный и периферийный виды спеклов. аккомодации При этом в зависимости от индивидуальных показателей и субъективных жалоб лечебные мероприятия проводятся избирательно на определенном расстоянии от источника излучения. Важно подчеркнуть, что спеклы применяются, в основном, для функционального лечения аккомодационных нарушений, достоинством которого являются сочетание специфичности и адекватности стимула, возможность дозированного предъявления стимула допороговой величины, широкие возможности индивидуализации воздействия зависимости от ведущего нарушения зрительных функций, а также проведение сеанса одновременно нескольким пациентам [181,272,280]. Магнитотерапия. противовоспалительным, Магнитные поля анальгезирующим и обладают противоотечным выраженным действием. Исходя из особенностей механизма действия магнитного поля, магнитотерапию следует назначать для купирования воспаления и снятия отека, рассасывания инфильтратов, экссудатов и крови, ускорения обменных процессов, улучшения 37 кровообращения (особенно микроциркуляции), оживления трофики и лучшего заживления роговичных ран. Однако, не менее важным направлением применения магнитотерапии в офтальмологической практике является улучшение трофики тканей, что рассматривается рядом авторов как предварительный этап физиотерапевтической коррекции перед воздействием основного физического фактора (низкоэнергетического лазерного излучения), особенно при близорукости средней и высокой степени, при которых альтернативные методы (к примеру, местная баротерапия) могут являться фактором риска возникновения серьезных осложнений на глазном дне [14,116,182,232,233]. Электростимуляция органически входит в структуру лечения глазной патологии и предполагает воздействие слабыми импульсами электрического тока определенной структуры и последовательности на сенсорный и нервно мышечный аппараты глаза. При этом в основе эффекта лежит восстановление работоспособности мышечных волокон вследствие активации процессов регенерации внутри мышечных клеток. Вначале применяли чрезкожную электростимуляцию, при которой активный электрод накладывают либо на верхнее веко пациента, либо на закрытые веки, а индифферентный электрод с большой контактной поверхностью крепят на предплечье. Опыт применения данного метода показал его достаточную эффективность, однако, представляется очевидным значительная аккомодационной мышцы. отдаленность В стимулирующего дальнейшем был аппарата разработан от метод трансконьюнктивальной электроофтальмостимуляции, характерным признаком которого являлось наложение активного электрода непосредственно на конъюнктиву глазного яблока после предварительной его анестезии. Вследствие этого обеспечивалась оптимальная плотность электрического тока минимальными параметрами за счет его концентрации непосредственно на области воздействия. Проведенные исследования показали достаточную стабильность лечебного эффекта. Однако наложение линзы-электрода непосредственно на глаз приводило в ряде случаев к неблагоприятным изменениям со стороны роговицы, кроме того 38 дозировка воздействия осуществлялась по субъективным ощущениям, что в целом снижало общий эффект стимуляции [164,165,216]. Локальная баротерапия. Данный метод проводится с целью улучшения периферического кровообращения, ускорения тока крови, развития коллатерального кровообращения, уменьшения спазма сосудов, улучшения трофики тканей применяется ряд аппаратов, использующих воздушные волны, как средство массажного воздействия. Этот вид массажа получил название пневмомассажа или вакуумного массажа и рядом исследователей была отмечена его высокая терапевтическая эффективность при лечении различных заболеваний. На протяжении последних десятилетий в нашей стране и за рубежом разработан ряд методик массажа глаз путем компрессии и вакуумирования, однако эти методы не нашли достаточно широкого применения в офтальмологии вследствие их несовершенства или отсутствия надежных аппаратов для выполнения пневмомассажа. Проведенными исследованиями было установлено благотворное влияние инфразвукового пневмомассажа на гемо - и гидродинамику глаза, а также оксигенацию тканей. В целом данный метод можно рассматривать как дополнительный в комплексной стимуляции органа зрения, позволяющий осуществить «подготовку» (улучшение кровоснабжения, питания) аккомодационной мышцы глаза к воздействию основных методов стимуляции [42,230,231]. Анализ литературных данных указывает на целесообразность комплексного подхода к проведению физиотерапевтического воздействия на аккомодационнорефракционную систему глаза, так как, по-мнению, ряда авторов воздействие одиночного физического фактора не может рассматриваться с позиций «идеального» метода стимуляции [73,149,175,242,248,249,281]. В этой связи несомненный практический интерес представляют исследования, касающиеся оценки эффективности применения комплексной методики функциональной стимуляции при аккомодационно-рефракционной патологии. Несмотря на различия применяемых методов, все работы являются отражением следующего направления - объединить в одну схему различные пути воздействия на основные 39 звенья патогенеза рефракционных нарушений. Значительное число работ посвящено комбинированным магнитотерапия [216,218]; способам лечения: лазер-стимуляция и электростимуляция тренировок и аккомодации [99,140,169]; лазер и электростимуляции, магнитотерапии и фотостимуляции с медикаментозным и курортным лечением [57], лазерстимуляции инфракрасным и гелий-неоновым лазерами и баротерапии [71]. Достаточно высокая эффективность стимулирующей терапии позволила применять комплексную методику физиотерапевтического воздействия (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия или локальная баротерапия) при пресбиопии [65,66], а также в практике медицинского (офтальмологического) обеспечения спецконтингента операторов зрительного профиля – летного и инженерно-технического состава гражданской и военной авиации [18,165,260], военных специалистов – операторов электронных средств отображения информации [145], профессиональных спасателей [46,51,53,179], сотрудников правоохранительных органов [125], а также профессиональных пользователей персональных компьютеров c явлениями компьютерного зрительного синдрома [57,155,156,168,196]. Обобщая представленные результаты, нельзя не согласиться с мнением авторов работ [100,153,271] о необходимости выработать критерии комплексной эффективности применяемых методов, основанные на возможности стимуляции на максимальное количество звеньев патогенеза, безопасность воздействия и продолжительность его «последействия», стабилизация лечебного эффекта, а также возможность индивидуального подхода, причем последний является ведущим в определении тактики лечения. 1.2.2. Анализ методов неспецифического воздействия на зрительную систему и психоэмоциональное состояние пациентов зрительно-напряженного труда Неспецифическое направление коррекции функциональных расстройств организма у пациентов зрительно-напряженного труда основано на влиянии 40 традиционных для общей физиотерапии и медицинской реабилитации факторов на уровень функционирования зрительного анализатора в целом и аккомодационного аппарата, в частности. Данное направление представляется наиболее актуальных применительно к лицам с расстройствами психологической адаптации, так как представляется достаточно очевидным, что коррекция указанных нарушений должна осуществляться как с позиций опосредованного воздействия на зрительный анализатор, так и с позиций коррекции психоэмоционального статуса. Проведенный анализ показывает, что в литературе апробированы две классификационные системы лечебных физических факторов, основанные либо по механизму воздействия фактора [31], либо по физической природе используемого фактора [182]. С нашей точки зрения, применительно к целевым установкам настоящей работы наиболее целесообразно использование последней из классификаций, обеспечивающей синдромо-патогенетический подход к применению физических методов лечения. Безусловно, подобный подход несколько сужает все многообразие проявлений лечебных эффектов физических факторов, однако она необходима в качестве рабочего инструмента для правильного использования физических факторов в рамках медицинской реабилитации. С этих позиций согласно предлагаемой в работе [182] синдромопатогенетической классификации физических методов лечения расстройства психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда могут быть отнесены к следующим синдромам - астено-невротическому, астенодепрессивному и хронической усталости со стороны центральной нервной системы, при которых рекомендуется применение психостимулирующих (к примеру, кислородные ванны), тонизирующих (лечебный массаж, мануальные или остеопатические технологии, акупунктура) седативных (гальванизация головного мозга и сегментарных зон, хвойные ванны) и психорелаксирующих (к примеру, аудиовизуальная стимуляция) методов. Переходя к краткому рассмотрению некоторых конкретных методов, следует отметить, что наиболее часто применяемым неспецифическим методом 41 медицинской реабилитации рассматриваемого контингента пациентов является массаж, который признается наиболее эффективным немедикаментозным способом релаксации без побочных осложнений. Действие массажа в конечном счете – это усиление микроциркуляции крови и обменных процессов, что положительно влияет как на весь организм, так и на непосредственно орган воздействия. К настоящему моменту достаточно отработаны технологии массажа органа зрения (массаж век, орбитальной области) и шейно-воротниковой зоны, обеспечивающей иннервацию аккомодационной системы глаза [36,202,214]. В этом направлении следует также отметить методы мануальной и (или) остеопатической терапии, показания к которым у пациентов зрительнонапряженного труда, определяются наличием определенных проблем в шейногрудном отделе дисфункции позвоночника. шейного отдела Известно, что позвоночника клинические встречаются проявления в активном трудоспособном возрасте (от 30 до 60 лет) и связаны с перегрузкой шейного отдела вследствие различных причин, одной из основных из которых признается неправильное длительное позиционирование, что характерно для лиц зрительнонапряженного труда. При мануальном обследовании выявляются наиболее часто встречающиеся функциональные нарушения со стороны позвоночника, к числу которых относятся блокады шейно-грудного и пояснично-грудного сочленения, связанные с функциональным дисбалансом лестничных, пояснично-подвздошных мышц и дыхательной диафрагмы, которые являются ключевыми в нарушении статики позвоночника. Отмечается связь болевого поведения с хронической болью и инвалидизацией, неудачными попытками лечения, длительной нетрудоспособностью. Основными эмоциональными нарушениями, связанными с болью в шейно-грудном отделе позвоночника, являются тревога, повышенная фиксация на соматических переживаниях, страх, раздражительность и депрессия, что полностью соответствует выраженному расстройству психологической адаптации. Коррекция этих нарушений значительно улучшает клинической состояние больных, что может рассматриваться как базовый элемент реабилитационной терапии [36,117]. В последние годы значительная роль в 42 данном направлении коррекции придается специальным системам, которые предназначены для тренировки мышц шейного отдела позвоночника. С помощью информации обратной диагностических связи (после мероприятий) соответствующего можно выполнять комплекса изометрические и динамические тренировки шейного отдела позвоночника. В настоящее время информационно-тренажерные системы, способные контролировать функции позвоночника в динамике, подразделяют на две категории в соответствии с механизмами мышечного сокращения. Первая категория - это системы, способные только к изокинетическому сокращению, так называемые пассивные машины. К ним относятся «David», «Кибекс» (Cybex) и «Мерак» (Мегас). Активные системы позволяют производить эксцентрические и концентрические сокращения, а также пассивно-ранжированные движения, которые обеспечивают «Биодекс» (Biodex), «Кин-Ком» (Kin-Com) и «Лидо» (LidoActive). Кин-Ком и Лидо представляют изокинетико-подобные проекты, подразделяемые на варианты приспособления к скорости и сопротивлению, т.е. пациент начинает движение в суставе, компьютер считывает биологически выгодную для данного момента скорость и (или) сопротивление и далее подстраивается под пациента и реабилитационную задачу [120,121]. Подбор адекватных физических нагрузок для пациентов, страдающих дорсопатией шейного отдела позвоночника, позволяет в краткие сроки добиться положительных результатов в виде клинического регресса болевого синдрома, объективного увеличения силы мышц и подвижности шейного отдела позвоночника, уменьшения шейного дисбаланса, что в целом нормализует мышечный тонус и обеспечивает необходимый уровень мышечного корсета [62,85,192,194,221,245] . В общем плане следует, по нашему мнению, согласиться с тезисом о том, что проблема восстановления функциональной взаимосвязи между нервной системой, руководящей двигательным актом и мышцами, непосредственно осуществляющими движение, является одной из ключевой в нейрореабилитации [241]. С этих позиций необходимо подчеркнуть актуальность применения 43 пациентам зрительно-напряженного труда с визуальными расстройствами метода рефлексотерапии как лечебно-профилактической системы, основанной на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма, при этом отмечается, что в большинстве стран используется термин «акупунктура» для обозначения различных по локализации и характеру модальности лечебного фактора (термопунктура, электропунктура, лазерпунктура и т.д.) [39]. Практическое применение данного метода восстановительного лечения увеличивает скоростные показатели кровотока в глазничной и центральной артерии сетчатки с соответствующим снижением показателя индекса резистентности, а также обеспечивает восстановление баланса вегетативной иннервации, снижение болевого синдрома и коррекцию депрессивных расстройств неврологического уровня [13,33,139267,282]. В последние годы доказана эффективность применения рефлексотерапии для коррекции различных вариантов вегетативных дисфункций (сердечно-сосудистого, желудочно-кишечного, респираторного), при этом предложен немедикаментозный метод восстановительной коррекции данных дисфункций, основанный на выявлении и коррекции электроаномальных точек акупунктурной системы, а также на усилении и синхронизации естественного 7дневного биоритма [238,239,240] Особое место в системе медицинской реабилитации пациентов зрительнонапряженного труда с расстройствами психологической адаптации занимают методики коррекции психоэмоционального состояния. В этой связи можно отметить применение методов биоакустической коррекции [102], динамически управляемой световой среды [59], полисенсорной депривации [219], нейробиоуправления [295] и музыкальной терапии (акустической стимуляции) [222,223]. Применительно к последнему методу, следует подчеркнуть, что музыкальная терапия основывается на систематическом применении музыки для достижения немузыкального результата с целью коррекции физических, психических, когнитивных и социальных функций человека. Функциональный уровень восприятия, на котором музыка воздействует на вегетативную нервную 44 систему, является основой функциональной музыки как сферы восстановительной медицины, которые применяет музыкальные сигналы без терапевтического воздействия. Применяется (стимулирующее, два направления тонизирующее) и воздействия трофотропное – эрготропное (расслабляющее, успокаивающее). Эффективность применения музыкотерапии в настоящее время достаточно широка и включает в себя психоневротические заболевания, психосоматические расстройства, а также нарушения психологической адаптации [223,284]. По–нашему мнению, одним из ведущих методов коррекции психоэмоционального состояния у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации может признаваться методика аудиовизуальной стимуляции, основанная на предъявлении пациенту специального психорелаксирующего фильма с сопутствующим музыкальным сопровождением. В этой связи следует отметить, что проблема разработки аудиовизуальных средств коррекции нарушений психо-эмоционального состояния, возникающих у человека под влиянием факторов производственной деятельности, достаточно полно освещена в литературе по восстановительной медицине, офтальмоэргономике и психофизиологии труда. Научно-технический прогресс непрерывно обогащает арсенал аудиовизуальных средств, что в определенной степени повышает эффективность коррекции, не изменяя однако базовый характер собственно аудио-визуального воздействия. Практическое применение методики аудио-визуальной стимуляции обеспечивает существенное повышение эффективности традиционного восстановительного лечение расстройств психологической адаптации [49,152,279, 294,30,]. Анализ литературных данных которые могут быть решены определяет следующий круг основных задач, аудиовизуальными методами коррекции функционального состояния [23,166,191,302,344,335]: - купирование чрезмерно выраженных нервно-эмоционаяьных реакций, обусловленных условиями профессиональной деятельности или индивидуальнопсихологическими особенностями организма; 45 - снижение явлений монотонии, утомления, экстренная активация нервнопсихических функций организма перед ответственными этапами работы; - ускоренное восстановление функционального состояния организма после значительных физических нагрузок; - регуляция мотивационно-волевого статуса, эмоционально-чувственного фона психической деятельности, познавательной, компенсация гедонистической и сенсорной, коммуникативной, эстетической недостаточности, обусловленной специфическими условиями профессиональной деятельности; - преодоление астено-невротических реакций, нормализация цикла бодрствование» в условиях сменной работы или при резкой смене «сон- климато- географических условий; - лечение функциональных заболеваний нервной и сердечно-сосудистой системы; - предварительная подготовка психофизиологического и формирование состояния перед сеансами необходимого гипноза, гетеро – и аутотренинга, электротранквилизации центральной нервной системы. В общем плане следует подчеркнуть, что среди общепризнанных методов коррекции расстройств реакций адаптации даже хорошо зарекомендовавшие себя методы не лишены недостатков. К примеру, фармакотреапия может вызывать комплекс побочных эффектов, которые доставляют пациентам серьезные неудобства, психотерапия требует очень квалифицированного персонала, что в целом повышает актуальность индивидуального психотерапевтического лечения. При этом применение немедикаментозных методов физического воздействия позволяет при относительно низких затратах уменьшить поблочные эффекты медикаментозной терапии и снизить объем дорогостоящего психотерапевтического лечения. С этих позиций применение аудио-визуальных средств признается одним из перспективных направлений современного восстановительного лечения. Достигнутый к настоящему времени уровень научных и технических разработок позволяет достаточно эффективно использовать в кабинетах психологической разгрузки ряд аудиовизуальных методов коррекции функционального состояния при условии достаточного 46 организационного и материального обеспечения. Согласно литературным данным, сочетанное применение аудио-визуальных средств и стимуляции органа зрения низкоэнергетическим лазерным излучением позволяет осуществлять эффективную коррекцию функциональных нарушений зрительной системы у человека-оператора зрительно-напряженного труда, что подтверждается субъективных положительной показателей динамикой зрительной клинико-функциональных системы, работоспособности и и психофизиологических показателей зрительной адаптационных параметров организма. Применение разработанной комплексной методики позволяет проводить эффективную коррекцию основных проявлений синдрома астенопии и может быть, по мнению авторов, рекомендовано для сохранения зрительной работоспособности и профилактики зрительного утомления у лиц с нормальным зрительным статусом или с явлениями близорукости слабых степеней [12,20,24,269,273]. Анализ литературных данных указывает, что в соответствии с базовыми положениями концепции «Охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации [197,198,201,202] рядом авторов была обоснована концепция «Восстановительной офтальмологии» как комплекс мероприятий (немедикаментозных, физиотерапевтических, стимуляционных), направленных на восстановление функционального состояния зрительного анализатора у практически здоровых по органу зрения лиц в процессе повседневной визуальной деятельности («Здоровье здоровых глаз»).В общем виде данное направление представляется как методическая основа комплекса медицинских, социальных и педагогических мероприятий, направленных на сохранение высокого уровня функционирования зрительного анализатора и зрительной работоспособности у человека-оператора, а также профилактику синдрома зрительной астенопии и повышения функциональных резервов зрения у практически здоровых по органу зрения лиц в процессе повседневной деятельности. В практическом плане предлагаемая концепция основывается на трехуровневой системе профилактики и коррекции 47 функциональных расстройств зрения у лиц зрительно-напряженного труда с нормальным зрительным статусом и функциональными расстройствами зрения. Первый уровень – санитарно-гигиенический соответствует положению концепции «Гигиеническое воспитание и обучение» и выражается как система образования, включающая в себя комплексную просветительную, обучающую и воспитательную деятельность, направленную на повышение информированности по вопросам охраны зрения, на формирование культуры здорового глаза, а также закрепления гигиенических навыков, обеспечивающих оптимальные условия зрительного восприятия. В конкретном виде данное направление связано с применением разработанных в настоящем исследовании методов оздоровительной гимнастики для глаз, а также проведением мероприятий офтальмоэргономической (светотехнической) оптимизации рабочего места. Второй уровень – медико-технический соответствует положению концепции «Профилактика заболеваний» и включает в себя систему мер медицинского и технического характера, направленных на предупреждение, снижение риска развития функциональных неблагоприятных мероприятия расстройств последствий данного уровня факторов зрения, а внешней выражаются в виде также среды. уменьшения Медицинские «немедикаментозной поддержки» здорового глаза с использованием концентратов биологически активных веществ или воздействием на орган зрения традиционных для восстановительной медицины методов бальнеотерапии и массажа. Третий уровень – функционально стимулирующий соответствует положению концепции «Оздоровление» и направлен на повышение функциональных резервов и адаптивных возможностей зрительной системы человека, улучшению качества зрительной жизни у лиц, ослабленных в результате действия неблагоприятных факторов среды или деятельности, или имеющих хроническое зрительное утомление, как функциональное преморбидное расстройство зрения. В рамках данного уровня разработан комплекс функциональных (физиотерапевтических) методов, позволяющих рассматривать данное направление в качестве ведущего в 48 рамках коррекции функциональных нарушений зрительной системы [2,17,45,92,94, 161,160,204,274]. Важно подчеркнуть, что экспертное решение в отношении опытных операторов зрительного профиля носит сугубо индивидуальный характер. Это, прежде всего, связано с возрастающей дороговизной подготовки кадров и большими финансовыми издержками в случае медицинской дисквалификации опытных специалистов. В основе индивидуального подхода лежит соотношение различных факторов, учитывающий степень нарушения зрительных и психологических функций, стаж профессиональной работы, оценку качества выполнения конкретных заданий, мотивацию и заинтересованность специалиста в продолжение профессиональной деятельности, а также уровень реабилитационного потенциала. Последний из факторов представляется наиболее актуальным в связи с необходимостью разработки и оценки эффективных методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда [154,170,202,210,215,280]. Анализ литературных данных указывает на то, что в рамках «восстановительной офтальмологии» назрела необходимость разработки и практического внедрения комплекса мероприятий медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с функциональными расстройствами зрения, возникающими вследствие нарушений психологической адаптации. При этом выбор комбинированного применения методов специфического и неспецифического воздействия целесообразно осуществлять в соответствии с общепринятыми методологическими принципами медицинской реабилитации, указывающими на необходимость выделения основных этапов (амбулаторно- поликлинический, госпитальный (стационарный) и санаторный), каждый из которых характеризуется специфическим для этапа решением практических задач медицинской реабилитации [25,45,90,131,199, 254,270,292,295]. Важно также отметить, что патогенетическую коррекцию функциональных зрительных расстройств целесообразно осуществляется комплексно с учетом воздействия специфических (зрительных) и неспецифических методов, направленных на 49 улучшение гемодинамических и вегетативных показателей, а также коррекции психологического статуса. При этом комбинация методов определяется, исходя из разнонаправленного действия факторов, патогенетические звенья нарушений воздействующих на зрительной все системы [17,26,81,103,138,189,200,298]. Особенно следует подчеркнуть, что в соответствии с принципом персонализации в восстановительной медицине методика определения показаний для дифференцированного применения технологий реабилитации включает различные математические способы информативности исходных показателей состояния здоровья с учетом автоматизированных систем оценки [27,28,29,50,278]. В соответствии с изложенным положением наиболее информативными исходными показателями у пациентов зрительно-напряженного труда с функциональными нарушениями зрения психосоматического генеза являются параметры аккомодографии, позволяющих объективно, в режиме «реального» времени оценивать уровень функционирования аккомодационного аппарата зрительной системы [29,257,287,288]. И, наконец, исходя из базовых направлений методологии «оздоровления» [203,215] на всех этапах медицинской реабилитации необходимо применение мотивационных технологий, направленных на усиление самоконтроля и сохранение реабилитационного эффекта [101,110,123], а также пищенутрицевтической [56,84,107,114,123,148,159,147,184,306,311,325,330,340,342,], повышением уровня адаптации пациента к коррекции связанной климато-географическим с и экологическим условиями профессиональной деятельности. Применительно к последнему положению следует отметить исследования, посвященные оценке эффективности препаратов на основе плацентарного комплекса и экстракта черники [34,35,228,229,276,277,322]. Практическое использование экстракта черники может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода повышения зрительной работоспособности и профилактики зрительного утомления человека – оператора с нормальным зрительным статусом при проведении комплекса восстановительных мероприятий в рамках программы «здоровье здоровых глаз» [93,114,147,325,330,342]. 50 Наряду с вышесказанным, в литературе отмечается необходимость практической реализации лицам зрительно-напряженного труда эргономических рекомендаций, связанных с улучшением условий профессиональной деятельности, правильной организацией рабочего места, труда и отдыха, а также специальному уходу за глазами [320,326,327,329]. В заключение данного раздела следует отметить обсуждаемые в литературе новые аспекты медицинской реабилитации, связанные с необходимостью модифицировать идеологические направления в физиотерапии, которая в настоящее время базируется на интердисциплинарном подходе. Хотя основой организационных подходов в медицинской реабилитации является мультидисциплинарный. Это требует от врача-физиотерапевта активно работать в мультидисциплинарной бригаде, которая позволяет четко определить главные составляющие реабилитационного процесса: реабилитационную необходимость, реабилитационную способность, реабилитационный прогноз. По мнению авторов, совершенно необходимо тщательно анализировать исходное состояние организма, динамику его реактивности до лечения и в ходе реабилитационных мероприятий и назначать адекватные по своим физическим свойствам воздействия, корректируя их соответственно этапу патологического процесса. В зависимости от течения заболевания, ликвидации патологического процесса, последовательности особенно при развития или пролонгированном трехэтапном подходе к реабилитации, необходимо последовательное назначение сбалансированных курсов физиолечения. При этом меняются виды физиолечения, интенсивность воздействия. Такой подход требует построения курсовой целенаправленной, строго дифференцированной физиотерапии, а соответственно глубоких и разносторонних знаний врача. Поэтому базисными принципами физиотерапии в системе медицинской реабилитации являются: раннее начало, адекватность, комплексность, этапность, преемственность и мультидисциплинарный подход. В связи с этим, работа в мультидисплинарной бригаде, состоящей из врача специалиста по профилю оказываемой медицинской 51 помощи после обучения по организации и методам реабилитационного лечения, врача по лечебной физкультуре, клинического психолога и при необходимости рефлексотерапевта, специалистов мануального требует от терапевта, психотерапевта врача-физиотерапевта, четкого и других согласования специфичных целей, которые пошагово и к определенной дате должны быть достигнуты. Следовательно, необходим учет течения патологического процесса, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей пациента. Этим же вопросам значительное внимание было уделено и в восстановительной медицине с разработкой принципов персонализации и предсказательности. При выборе природных и физических факторов необходимо учитывать все особенности применения и их действия с целью наилучшего и целенаправленного воздействия на течение патологического процесса. В зависимости от течения заболевания, последовательности развития или ликвидации патологического процесса, особенно при пролонгированной реабилитации, необходимо последовательное назначение сбалансированных курсов лечения. В курсе изменяются виды и интенсивность физиолечения, корректируется назначение медикаментозных средств. Такой подход требует построения курсовой целенаправленной, строго дифференцированной терапии, а соответственно глубоких и разносторонних знаний врача-физиотерапевта. Необходим учет суточных и сезонных биоритмов. При выборе физиотерапевтических методик врачу необходимо иметь глубокие знания и относиться к каждому больному индивидуально. Шаблонный подход к физиотерапии невозможен, иначе он мало эффективен, а так же дискредитирует специальность. Назначая лечение физическими факторами, надо учитывать их разное влияние на организм и системы конкретного пациента [48,83,187,188,215]. Таким образом, представленные результаты научного обзора позволяют сформулировать следующие основные заключения: 52 - проблема настоящее аккомодационно-рефракционных время одной из ведущих в нарушения практике является в «восстановительной» офтальмологии в связи с высокой частотой возникновения у операторов различных видов зрительно-напряженного труда и влияния на зрительную работоспособность и профессиональное долголетие; - многочисленные исследования, выполненные в офтальмологической практике, были направлены исключительно на оценку функционального состояния зрительного анализатора у человека-оператора с наличием патологии органа зрения и, в первую очередь, рефракционных нарушений, оказывающих существенное, принципиальное влияние на состояние аккомодационной системы глаза; - многочисленные исследования, выполненные в практике восстановительной медицины, включали, как правило, обследование зрительного анализатора как дополнительное направление оценки, основанное на традиционных субъективных показателях (острота зрения, внутриглазное давление и т.д.), представляющихся малоинформативными при выявлении функциональных нарушений; - в настоящее время представляется возможность объективного (в режиме реального времени) исследования уровня функционирования аккомодационной мышцы глаза на основе методики объективной аккомодографии; - в литературе присутствуют лишь единичные исследования влияния традиционных для медицинской реабилитации физических факторов с позиций коррекции аккомодационных функциональных нарушений; - - физиотерапевтическая коррекция нарушений должна выполняться комплексно эффективных методов воздействия. аккомодационно-рефракционных с учетом разнонаправленных и 53 ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов Исследование выполнялось на базах ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (г.Москва), ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г.Ульяновск) и филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России» (г.Москва) в период 20082012 г.г. Для решения поставленных в работе задач было выполнено четыре серий клинических и экспериментальных исследований. Первая серия была направлена на исследование частоты возникновения и характерных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда в целях разработки математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений. В исследовании 1-а серии приняли участие 169 пациентов (мужчин) зрительно-напряженного труда в возрасте от 24 до 34 лет (средний возраст 29,6±1,6 лет), профессиональная деятельность которых была связана с повседневной работой с электронными системами отображения информации (банковская сфера, диспетчеры авиационного движения и т.д.). Основными критериями включения пациентов в исследование были: наличие повседневной интенсивной зрительной работы с высоким уровнем ответственности за результат, стаж непрерывной практической деятельности не менее 3-х лет, наличие характерных для расстройств аккомодации субъективных жалоб на состояние органа зрения, отсутствие какой-либо патологии со стороны органа зрения, включая рефракционные нарушения, а также отсутствие в анамнезе за последние 12 месяцев психотравмирующих ситуаций.Всем пациентам 54 в целях определения состояния психологической адаптации было выполнено медико-психологического тестирование, кроме того проводилась оценка аккомодационной функции глаза методом аккомодографии, субъективное исследование «качества жизни» по тестам «Качество зрительной жизни», «Симптомы зрительной усталости» и «Субъективный психофизиологический статус», а также индивидуальное собеседование с пациентом и специальное анкетирование, направленное на оценку различных факторов профессиональной деятельности (общий стаж работы, общее время непрерывной деятельности за компьютером в течение дня, возраст, применение методов самопрофилактики, условия освещенности на рабочем месте). В процессе дальнейших исследований в рамках 1-б серии для разработки математической модели из всей группы было выбрано 103 пациента в возрасте от 24 до 34 лет (средний возраст 27,2±1,4 года), которые по результатам проведенного медико-психологического тестирования были разделены на три группы (критерии разделения на группы представлены в разделе 2.2.): 1. Пациенты без признаков психологической дезадаптации (39 человек). 2. Пациенты, имеющие слабо выраженные нарушения психологической адаптации (35 человек). 3. Пациенты, имеющие умеренно выраженные нарушения психологической адаптации (29 человек). Комплексное обследование пациентов выполнялось однократно по следующим основным направлениям: - клинико-адаптационные показатели состояния организма в целом и зрительного анализатора – артериальное давление, частота сердечных сокращений, индекс физического состояния [122], индекс функциональных изменений [44], вегетативный индекс Кердо [41], величина бинокулярной остроты зрения вдаль, величина средней рефракции обоих глаз; - комплексное обследование аккомодационной системы глаза по традиционным субъективным показателям (объем, резерв аккомодации) и на основании методики проведения объективной аккомодографии; 55 - исследование субъективного статуса по показателям «качества жизни» (с использованием компьютерной программы, разработанной научно-медицинским центром «Радикс»), «качества зрительной жизни», выраженности субъективных симптомов зрительной усталости, хронической усталости, а также оценки состояния вегетативного тонуса по показателям симпатического и парасимпатического тонуса и индексов вегетативной регуляции высшей нервной деятельности. Вторая серия исследований была направлена на исследование динамики зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационных нарушений. При этом моделировалось состояние слабости или дисфункции аккомодации, проявляющееся клинически в виде «ложной» близорукости в пределах 0,5-1,5 дптр [5]. В исследовании приняли участие 26 испытателей-добровольцев (мужчин) патологии органа зрения с в возрасте 20-25 лет без монокулярной остротой зрения не ниже 1,0 и эмметропической рефракцией, подтвержденной на авторефрактометре в условиях циклоплегического обследования. Экспериментальная оценка выполнялась в темной комнате методом плюсовых сферических стекол [135] с использованием персонального компьютера. работоспособности В качестве использовались теста специальная для оценки зрительной компьютерная программа «Гностик», основанная на предъявлении пары цифр, при этом задача испытателя состояла в как можно быстром определении суммы (четная, нечетная), после чего необходимо было нажать на соответствующую клавишу мыши компьютера и задача повторялась вновь с альтернативным набором цифр [142]. Всего предъявлялось 50 вариантов цифр, варьирующими параметрами в ходе эксперимента являлись: время предъявления (1с,3с,5с, без ограничения и яркостные характеристики предъявляемой информации (0,3;3,0;30,0 кд/м 2, что соответствовала фотопическим, мезопическим и скотопическим условиям внешней освещенности). Исследование выполнялось бинокулярно угловые размеры предъявляемой на экране информации соответствовали остроте зрения, равной 1,0, измеряемой с расстояния 5 м. Качество выполнения задания 56 оценивалось по вероятности безошибочного считывания (в %), кроме того, каждый пациент выполнял предъявляемые на экране тесты в очковой оправе с коррекцией каждого глаза +0,25;+0,5;+0,75;+1,0;+1,25 и +1,5 дптр. Третья серия клинических исследований была направлена на сравнительную клинико-функциональную методов медицинской оценку эффективности реабилитации на применения различных функциональное состояние аккомодационной системы глаза и состояние психологической адаптации пациентов зрительно-напряженного труда. Для решения поставленной задачи под наблюдением находилось 296 пациентов (82% мужчин, 18% женщин) в возрасте 22-36 лет (средний возраст 29,4±1,8 лет, предъявлявших характерные жалобы астенопического характера, среди которых было сформированы 10 равнозначных по возрасту, полу, состоянию рефракции и психологической адаптации группы – контрольная и 9 основных. Контрольной группе пациентов (26 человек) был предоставлен 10-дневный отдых от профессиональной деятельности. В основных группах пациентов, наряду с отдыхом, оценивалась эффективность следующих методов (конкретные методики воздействия представлены в разделе 2.3.): - комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения (34 пациента); - применение кислородных ванн (28 пациентов); - сегментарно-рефлекторный массаж шейно-воротниковой области (30 пациентов); - гальванизация воротниковой зоны (по Е.А.Щербаку) (26 пациентов); - применение общих хвойных ванн (30 пациентов); - рефлексотерапия (28 пациентов); - краниальная остеопатическая терапия (30 пациентов); - комплексная тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем (30 пациентов); - аудио-визуальная пациента). коррекция психоэмоционального состояния (34 57 До и после курса у пациентов основных групп, а также у лиц контрольной группы до и после отдыха оценивались выявленные наиболее информативные показатели эффективности - разброс коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюкутаций (по данным объективной аккомодографии), выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталостии астенопии, а также субъективное тестирование по методике «качества зрительной жизни». Четвертая серия клинических исследований была направлена на оценку эффективности разработанного комплекса мероприятий по медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Под наблюдением находилось 86 пациентов – мужчин в возрасте 26-38 лет без патологии органа зрения, разделенных на равнозначные по возрасту и уровню психологической дезадаптации группы- две контрольных (32 и 28 человек) и две основных (34 и 30 человек) соответственно при слабо и умеренно выраженных признаках психологической дезадаптации). Пациентам контрольной группы в течение 14 дней выполнялась традиционная коррекция нарушений психологической адаптации (лекарственные средства, фитопрепараты, адаптогены, общий массаж и др.) без применения физических методов медицинской реабилитации. Пациентам основной группы медицинская реабилитация выполнялась в соответствии с разработанной методикой. До и после лечения всем аналогичное 1-б серии. представлена в таблице 1. пациентам выполнено комплексное обследование Объем и структура проведенных исследований 58 Таблица 1 - Объём и структура клинических исследований Направление исследований Число пациентов Кол-во комплексных обследований 1. Исследование частоты возникновения и 169 характерных проявлений расстройств (разработка математической психологической адаптации у пациентов модели – 103) зрительно-напряженного труда в целях разработки математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений. 272 2. Исследование динамики зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационно - рефракционных нарушений. 26 3. Сравнительная клиникофункциональная оценка эффективности применения различных методов медицинской реабилитации на функциональное состояние аккомодационной системы глаза и состояние психологической адаптации пациентов зрительно-напряженного труда. 4. Исследование эффективности разработанного комплекса мероприятий по медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Итого 26 296 - комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения - 34; - применение кислородных ванн - 28; - сегментарно-рефлекторный массаж шейно-воротниковой области -30; - гальванизация воротниковой зоны - 26; - применение общих хвойных ванн - 30; - рефлексотерапия - 28; - краниальная остеопатическая терапия - 30; - физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем - 30; - аудио-визуальная коррекция психоэмоционального состояния34. 127 618 592 254 1144 59 Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p<0,05), либо более 99% (p<0,01), либо более 99,9% (p<0,001) в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05). Разработка математической модели основывалась на пошаговом дискриминантном анализе статистической характеристике F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор F, равное или более 3,0. Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались непараметрические коэффициенты корреляций Спермена, Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов [207]. 2.2. Методики комплексного обследования аккомодационной системы глаза, психологического и субъективного статуса пациента Исследование аккомодационной системы глаза выполнялось на основании традиционных методов измерения резервов и объема аккомодации [5,280], а также оценки объективных параметров. Применительно к последнему методу использовался прибор «RightonSpeedy-I» (рисунок 1,2). 60 Рисунок 1 - Общий вид прибора «RightonSpeedy-I» 61 Рисунок 2 - Общий вид аккомодограммы 62 Пациенту предъявляется зрительный стимул (мира) на различном расстоянии от глаза – из бесконечности до 20 см. На приборе можно оценивать процесс напряжения цилиарной мышцы и ее релаксации. Первоначально осуществляется рефрактометрия, затем предъявляется зрительный стимул с определенной рефракцией, который называется аккомодационным стимулом. В начале исследования создаются условия слабой релаксации + 0,5Д, затем условия эмметропии и далее ступенчато происходит увеличение рефракция стимула на 0,5Д : -0,5Д; -1,0Д; -1,5Д; -2,0Д и т.д. до -5,0. Во время исследования рефрактометр в непрерывном режиме (частота измерения датчика составляет 600Гц) измеряет рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, что позволяло определить аккомодационный ответ (АО) - способность аккомодации фиксировать объект на определенном расстоянии от глаза. Эти данные обрабатываются и отображаются в виде диаграмм (графика). Аккомодограф работает в пошаговом режиме. Шагом (-0,5 дптр) является многократное измерение рефракции глаза, а именно определение аккомодационного ответа при определенном (одинаковом) значении аккомодационного стимула. Математическая оценка аккомодограммы выполнялась по следующим показателям [5,64,68,69]. 1. Степень напряжения цилиарной мышцы характеризует коэффициент аккомодационного ответа (КАО), КАО=АО/АС, где АО- аккомодационный ответ в диоптриях, АС- аккомодационный стимул в диоптриях. По данным каждой аккомодограммы вычислялся средний КАО по формуле: КАОср=∑КАО/n где КАОср– средняя величина КАО аккомодограммы; ∑КАОnсумма КАО всех столбцов измерений, n- количество столбцов измерений. 2. Для оценки устойчивости аккомодограммы использовалась формула: σКАО=√(∑(КАОi-КАОср)2/n) 3. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы использовали коэффициент роста (КР) аккомодограммы, который определяется по формуле: КР = n∆АО / n, где n∆АО – количество значений неотрицательных значений ∆АО, т.е. 63 АОi-АОi-1 ≥ 0, а n - общее количество измерений во время исследования. 4. Для оценки выраженности высокочастотного компонента АМФ вычислялся средний уровень HFC исследования – коэффициент микрофлюктуаций КМФ: КМФ = HFCср=∑HFCn/n , а также σHFC , где HFCn- ВЧК АМФ каждого измерения. 5. Для оценки устойчивости работы аккомодационной мышцы использовалась формула σКМФ=√(∑(КМФi-КМФср)2/n) В качестве базового метода медико-психологического обследования, направленного на определение уровня психологической дезадаптации пациента, применялся тест СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) [37,75,76,77,78]. Исследование выполнялось с использованием специальной компьютерной программы, разработанной научномедицинским центром «Радикс» (2005 год). Бланки тестовых обследований представлены в приложении А. Тест СМОЛ состоит из 71 утверждения и позволяет объективно оценивать особенности психологического статуса по 11 шкалам: трем оценочным - L, F и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим, позволяющим оценивать следующие депрессивные, психологические истерические, особенности: параноидные, ипохондрические, психастенические, шизоидные, гипоманиакальные. Наличие корригирующих шкал и стандартизация теста позволяют учесть влияние установки обследуемого, его отношения к тестированию и способности к самооценке на результаты исследования. Полученный первичный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение для популяции принимается за 50, а каждый Т-балл соответствует 0,1 среднеквадратичного отклонения. Поскольку измерение проводится одновременно по всем используемым шкалам, применение Т-баллов позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. В соответствии с апробированным в литературе алгоритмом прежде всего оценивается достоверность результатов тестирования. При повышении 64 показателей по любой из оценочных шкал (L, F, K) выше 70 Т-баллов, результаты тестирования считаются недостоверными и для дальнейшей интерпретации не используются. В остальных случаях результаты тестирования признаются достоверными и используются для дальнейшего анализа. Выделяются следующие критерии оценки уровня психологической адаптации: 1) если показатели по всем клиническим шкалам СМОЛ находятся в диапазоне 46-55 Т-баллов, признаки психологической дезадаптации отсутствуют; 2) если показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 56-65 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 36-45 Т-баллов (но ни один из показателей по другим клиническим шкалам не превышает 65 Т-баллов), это свидетельствует о слабо выраженном нарушении психологической адаптации; 3) если показатели по одной или более клиническим шкалам СМОЛ располагаются в диапазоне 66-75 Т-баллов и/или показатель по 9-й шкале располагается в диапазоне 26-35 Т-баллов (но ни один из показателей не превышает 75), это свидетельствует об умеренно выраженной психологической дезадаптации; 4) повышение по одной или более клиническим шкалам СМОЛ выше 75 Т- баллов и/или снижение показателя по 9-й шкале ниже 26 Т-баллов отражает выраженное нарушение психологической адаптации. Исследований субъективного статуса пациента выполнялось с использованием следующих апробированных в литературе опросников. 1.Методика оценки «качества зрительной жизни» (КЗЖ, приложение Б). Анкета включала в себя 25 вопросов, количественно оценивающих выраженность основных жалоб на зрение, а также профессиональные и бытовые аспекты зрительной деятельности обследуемого. Каждый из ответов анкеты имел свой весовой коэффициент в общей оценки КЗЖ, который определялся на основании специального экспертного опроса 30 высококвалифицированных врачей- офтальмологов и оптометристов. При этом каждый ответ представленной анкеты имел бальную оценку (количественная оценка не представлена в связи с 65 патентованием методики). Общая сумма баллов при «идеальном качестве зрительной жизни» составляет 224 [45,153]. 2.Методика оценки коэффициента выраженности астенопии (приложение В). При заполнении анкеты пациенту предлагалось оценить выраженность жалоб на зрение по 10-бальной шкале, где: 0 баллов – жалобы отсутствуют; 10 баллов – максимальная выраженность субъективного симптома. После заполнения анкеты рассчитывался коэффициент выраженности астенопии (КВА), как суммарная выраженность синдрома по всем предлагаемым симптомам (таким образом, минимальная выраженность КВА составляла 0 баллов, максимальная – 100 баллов). 3.Методика оценки субъективных симптомов синдрома хронической усталости Оригинальный опросник был разработан в целях оценки взаимосвязи между субъективными проявлениями синдрома хронической усталости и синдрома зрительной астенопии. Опросник был разработан в соответствии с классическим «критериями Холмса и Каплана» [цит. по 21] и представлен в приложении Г. 4.Методика субъективной оценки психофизиологического зрительного статуса Субъективная оценка психофизиологического статуса выполнялась на основании анонимного анкетного опросника, разработанного и успешно примененного в целях психофизиологического отбора космонавтов [79]. Указанная анкета включала в себя самооценку (по 10-бальной шкале) профессионально значимых психофизиологических качеств с учетом их весовых соотношений в общей (интегральной) субъективной психофизиологической оценке (приложение Д). 5.Методика оценки вегетативного статуса пациента Диагностика функциональных нарушений со стороны вегетативной нервной системы выполнялась на основе опросника А.М.Вейна [41], представляющего собой детальную характеристику жалоб, характерных для вегетативных нарушений. Оценка вегетативного тонуса производится по ряду функциональных систем с подсчетом интегральных показателей симпатического и парасимпатического тонуса и индексов вегетативной регуляции высшей нервной 66 деятельности. При этом преобладание в структуре суммарного симпатического или парасимпатического тонуса проявлений со стороны высшей нервной деятельности расценивается как свидетельство функционального, психогенного генеза данных нарушений. Опросник представлен в приложении Е. 2.3. Методики физических методов коррекции Методика физиотерапевтической стимуляции органа зрения основывалась на комбинированном применении магнитотерапии (аппарат «АМО-АТОС») и низкоэнергетического лазерного излучения (прямого бесконтактного облучения цилиарной мышцы глаза, инфракрасного аппарат «МАКДЭЛ-09», стимуляция лазерными спеклами, аппарат «СОКОЛ».Проведение стимуляции осуществлялось курсом, состоящим из 10 сеансов по общепринятой методике [45]. Применение кислородных ванн выполнялось при помощи аппарата для насыщения воды кислородом, концентрация которого не превышала 50 мг/л. Температура воды составляла 35-36оС, ванны принимались ежедневно в течение 12-15 дней [47]. Сегментарно-рефлекторный массаж шейно-воротниковой области выполнялся в соответствии с общепринятыми приемами (растирание, разминание, поколачивание, вибрация) в течение 20-минут, курс составлял – 12-15 процедур. Гальванизация воротниковой зоны (по Е.А.Щербаку) выполнялась по общепринятой методике, включающей в себя наложение одного электрода, выполненного в форме шалевого воротника, на спине, второго электрода прямоугольной формы – в пояснично-крестцовую область. Процедуру продолжительностью 6 мин. Начинают с тока 6мА, доводя в ходе последующих 67 сеансов до 16 мА и 16 мин, общее число сеансов, проводимых ежедневно, составляло 10 [182]. Хвойные ванны готовили с помощью жидкого хвойного экстракта, температура воды составляла 35-3736оС, ванны принимались ежедневно в течение 12-15 дней [47]. Рефлексотерапия выполнялась с помощью акупунктурного воздействия на биологически активные точки вокруг глаз и отдаленные на руках и ногах, влияющих на метаболизм. Продолжительность одного сеанса составляла 30 мин., длительность курса 10 сеансов [283] Краниальная остеопатическая терапия основывалась на использовании мягких мануальных техник, направленных на устранение гипертонусаподзатылочных, кивательных черепа и глазодвигательных мышц, дисфункции и напряжения костей по стандартной методике [63,265], продолжительность одного сеанса составляла 30 мин, длительность курса 10 сеансов. Комплексная тренировка мышц шейного отдела позвоночника выполнялась на основе специальной системы «TERGUMEDCERVICALSYSTEM», применялась тренировка шейной зоны (сгибание вперед-назад, вправо-влево, количество повторений 40 раз; фронтальное сгибание-разгибание грудной зоны с весом 20 кг 100 раз), продолжительность одного сеанса составляла 20 мин, длительность курса 10 -15 сеансов [36,194]. Аудио-визуальная коррекция психоэмоционального состояния основывалась на предъявлении пациенту специального психорелаксирующего фильма (как базового элемента) с сопутствующим музыкальным сопровождением по апробированной стимуляции в методике рамках [143]. одного Продолжительность сеанса продолжительность курса составляла 10 дней. составляла аудио-визуальной 30 минут, общая 68 ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 3.1. Изучение основных закономерностей расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда 3.1.1. Исследование частоты возникновения и характерных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительнонапряженного труда без патологии органа зрения Результаты первичного медико-психологического тестирования пациентов зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения представлены на рисунке 3. норма слабо выраженные признаки психологической дезадаптации умеренно выраженные признаки психологической дезадаптации Рисунок 3 - Распределение обследуемых пациентов зрительно-напряженного труда по состоянию психологической адаптации 69 Проведенная оценка показала, что нарушения психологической адаптации отмечались в целом у 37,9% обследуемых пациентов зрительно-напряженного труда. При этом слабо выраженные признаки психологической адаптации были выявлены в 20,7% случаев, умеренно выраженные – в 17,2% случаев, пациентов с выраженным нарушением психологической адаптации выявлено не было. Дальнейший анализ результатов индивидуальных собеседований с пациентом и специального анкетирования выявил, что ведущими факторами риска развития нарушений психологической адаптации является общее время непрерывной деятельности за компьютером в течение дня и возраст пациента (коэффициент корреляции с уровнем психологической адаптации составляют 0,76;0,72, p<0,05 соответственно), значительно в меньшей степени определено влияние других факторов (общий стаж работы, регулярность применения методов самопрофилактики, субъективная оценка условий освещенности на рабочем месте и др.), применительно к которым коэффициент корреляции варьировал в пределах 0,18-0,28 (p>0,05). Результаты сравнительной оценки исследуемых показателей у пациентов с различным уровнем психологической дезадаптации представлены в таблице 2. Полученные данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых различиях показателей аккомодографии у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй и третьей групп. В общем виде наличие признаков психологической дезадаптации сопровождается ухудшением КАО (на 61,2-69,2 %), КУА (на 13,3-43,3%), КР (на 20,4-38,8%) и КМФ (на 8,9-15,1%). Представленные в таблице данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых различиях между всеми исследуемыми показателями у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй и третьей групп. В общем виде наличие признаков психологической дезадаптации сопровождается ухудшением КАО (на 61,2-69,2 %), σКАО (на 62,5-81,3%), КУА (на 13,3-43,3%), КР (на 20,4-38,8%), КМФ (на 8,9-15,1%), σКМФ (на 42,9-85,7%), КЗЖ (на 10,811,4%), КВА (на 348-407%), СХУ (на 463-481%) и СПС (на 7,6-9,1%). 70 Таблица 2 - Результаты сравнительной оценки исследуемых показателей у пациентов с различным уровнем психологической дезадаптации (M±m) Показатель Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), отн.ед. σКАО, отн.ед. Выраженность признаков психологической дезадаптации Отсутствуют Слабо Умеренно выражены выражены 0,13±0,01 0,05±0,01** 0,04±0,01** 0,16±0,01 0,26±0,01* 0,29±0,01** Коэффициент устойчивости аккомодограммы (КУА), отн.ед. Коэффициент роста (КР), отн.ед. Коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций (КМФ), отн.ед. σКМФ, отн.ед. 0,30±0,02 0,34±0,02 0,43±0,03* 0,49±0,02 0,39±0,02 0,30±0,02* 53,8±0,4 59,6±0,4* 61,9±0,4** 2,8±0,3 4,0±0,3* 5,2±0,3** «Качество зрительной жизни» (КЗЖ), баллы Синдром хронической усталости (СХУ), баллы «Коэффициент выраженности астенопии» (КВА), баллы «Субъективные психофизиологический статус» (СПС), баллы 207,3±0,9 185,0±1,1** 183,6±1,2** 6,3±0,8 26,9±1,6** 30,3±2,7*** 8,4±1,7 29,2±1,8** 34,2±2,0*** 156,2+1,1 144,4+1,2* 141,6+1,2* Примечание: *- p<0,05;**- p<0,01; ***p<0,001 по сравнению с группой пациентов без признаков психологической дезадаптации 71 Обсуждая полученные результаты применительно к субъективным методам оценки, следует отметить, что уровень «качества жизни» по показателю КЗЖ снизился в среднем, на 10,8-11,4%. В этой связи следует подчеркнуть, что все пациенты являлись лицами с «нормальным» зрением без выраженной рефракционной патологией, наличие которой, согласно ранее проведенным исследованиям, является ведущим фактором выраженного (до 40-50%) снижения КЗЖ [153,177]. Исходя из этого, выявленное снижение КЗЖ у пациентов с явлениями психологической дезадаптации (с учетом статистической достоверности изменений) является, на наш взгляд, достаточно значимым. Наиболее выраженная и «ступенчатая» динамика была выявлена применительно к показателю КВА. При этом средние (по группе) величины у пациентов без нарушения психологической адаптации соответствовали нормальному функциональному состоянию, во второй группе пациентов - состоянию функционального напряжения зрительной системы, и, наконец, в группе пациентов, имеющих умеренно выраженные признаки психологической дезадаптации средний показатель КВА соответствовал состоянию хронического зрительного утомления. В этой связи следует подчеркнуть, что данный опросник представляется наиболее информативным вследствие включения в него зрительных симптомов («усталость» глаз, «пелена» перед глазами, затуманивание зрения, трудность фокусировки и др.), которые являются «классическими» субъективными проявлениями зрительного утомления, возникающего в процессе интенсивной визуальной деятельности [210,280]. Применительно к показателю СПС достаточно интересным представляются результаты анализа психофизиологических динамики качеств отдельных после профессионально проведения коррекции. значимых Наиболее выраженная положительная динамика выявлена применительно к следующим качествам: «умению принять решение в условиях дефицита времени», «выносливости зрения», «быстрого запоминания зрительной информации», а также «умению сохранять работоспособность в условиях развивающегося 72 утомления» и «способности к быстрой смене направления внимания, переходу от одной деятельности к другой». Таким образом, профессиональная деятельность лиц зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения (в том числе, без рефракционных нарушений) сопровождается в 37,9% случаев характерными нарушениями психологической адаптации, которые психологическими диагностируются методами. Возникновение апробированными явлений медико- психологической дезадаптации непосредственно связано с выраженными проявлениями астенопии, соответствующим снижением психофизиологического функциональными статуса нарушениями «качества пациента, жизни», а аккомодационной также субъективного характерными системы глаза, что подтверждается динамикой показателей объективной аккомодографии. Последнее положение требует отдельного рассмотрения. 3.1.2. Исследование основных закономерностей нарушений аккомодационного аппарата у больных с расстройствами психологической адаптации Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых различиях показателей аккомодографии у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй и третьей групп. В общем виде наличие признаков психологической дезадаптации сопровождается ухудшением КАО (на 61,2-69,2 %) и КМФ (на 8,9-15,1%). Более выраженная динамика отмечалась применительно к показателям σКАО и σКМФ, ухудшение которых по сравнению с пациентами контрольной группы составляло 62,5%-81,3% и 42,9%85,7% соответственно. Полученные данные иллюстрируются клиническими примерами аккомодограмм, представленными на рисунках 4,5,6,7,8,9. 73 Рисунок 4 - Аккомодограмма пациента С-ва,23 лет без признаков нарушений психологической адаптации (левый глаз: КАО=0,34;КМФ=55,9; σКАО=0,23; σКМФ=2,6) Рисунок 5 - Аккомодограмма пациента Б-ва,26 лет без признаков нарушений психологической адаптации (правый глаз: КАО=0,24; КУА=0,26;КР=0,62;КМФ=55,1) Примечание: на аккомодограммах пациентов без признаков нарушения психологической адаптации отмечается равномерное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена зеленобурым цветом, что соответствует нормальным показателям коэффициента микрофлюктуаций 74 Рисунок 6 - Аккомодограмма пациента Г-ко,27 со слабо выраженными нарушениями психологической адаптации (правый глаз: КАО=0,16;КМФ=56,8; σКАО=0,32; σКМФ=3,9) Рисунок 7 - Аккомодограмма пациента П-ва, 28 лет, имеющего слабо выраженные признаки психологической дезадаптации (левый глаз: КАО=0,21; КУА=0,37;КР=0,57;КМФ=63,5) Примечание: на аккомодограммах пациентов со слабыми признаками нарушения психологической адаптации отмечается недостаточное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена очагами красного цвета, что свидетельствует об определенных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы глаза. 75 Рисунок 8 - Аккомодограммы пациента Б-ко, 30 лет, имеющего умеренно выраженные признаки нарушения психологической адаптации (левый глаз: КАО=0,14;КМФ=61,1; σКАО=0,48; σКМФ=6,1) Рисунок 9 - Аккомодограмма пациента С-ва, 27 лет, имеющего умеренный выраженные признаки психологической дезадаптации (правый глаз: КАО=0,15; КУА=0,57;КР=0,40;КМФ=66,7) Примечание: на аккомодограммах пациентов со слабыми признаками нарушения психологической адаптации отмечается неадекватная реакция на предъявляемую оптическую нагрузку. Палитра аккомодограммы представлена преимущественно очагами красного цвета, что свидетельствует о выраженных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы. 76 Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что проблема диагностики функциональных нарушений зрительной системы у пациентов зрительно-напряженного труда с явлениями психологической дезадаптации до настоящего времени практически не находила комплексного решения в силу, на наш взгляд, ряда факторов, связанных с исследованием лиц с рефракционной патологией на основании субъективных показателей (объем, резерв аккомодации и т.д.), что в целом оказывало существенное влияние на качество проводимого обследования. В настоящее время внедрен метод объективного измерения аккомодационной обеспечивающий функции глаза (объективная стандартизированную математического расчета диагностику основных показателей, аккомодография), с возможностью отображающих работоспособность аккомодационной мышцы глаза. Полученные нами данные указывают, что наиболее характерными признаками расстройств аккомодационной системы глаза при нарушениях психологической адаптации являются выраженное снижение аккомодационного ответа и существенное повышение высокочастотного компонента аккомодационных микрофлюктуаций. По-нашему мнению, следует особо выделить динамику показателя КМФ, отображающего уровень функционирования цилиарной мышцы глаза. В абсолютных величинах нормативным диапазоном данного показателя является 50-58 отн.ед. Исходя из этого, средние показатели у пациентов первой группы полностью соответствовали норме. У пациентов с нарушениями психологической адаптации отмечаются не только статистически значимые различия по сравнению с первой группой, но существенное (в среднем, на 2,86,7%) ухудшение нормативных значений. В тоже время различные уровни нарушений психологической адаптации отличаются, в первую очередь, уровнем устойчивости аккомодограммы, что отображают показатели σКАО и σКМФ. Сопоставляя полученные данные с предлагаемой в литературе [5] базовой классификацией (слабость (инертность); лабильность (неустойчивость); спазм) объективных нарушений аккомодации, следует отметить, что нарушения аккомодации при психологической 77 дезадаптации пациента в большей степени соответствуют состоянию лабильности (неустойчивости). Данное положение в наибольшей степени подтверждается прогностической значимостью показателей σКАО и σКМФ отображающих, в первую очередь, выраженную неустойчивость функционирования акта аккомодации. В этой связи для полноты картины расстройств аккомодации при психосоматических нарушениях нам представляется целесообразным представить выявленный в ходе повседневной практической деятельности следующий клинический случай. Клинический случай: пациент Г-ко, 28 лет, обратился 17.04.12 с жалобами на резкое снижение зрения вдаль, выраженными затруднениями в фокусировке изображения, постоянной головной болью, выраженной общей усталостью. В анамнезе – пациент является военнослужащим специального подразделения, жалоб со стороны органа зрения до настоящего момента не предъявлял, проходил ежегодно военно-врачебные комиссии с диагнозом «Здоров», посещение врача через день после возвращения из спецкомандировки, где в течение десяти дней постоянно находился в зоне боевых действий. Результаты стандартного офтальмологического обследования не выявили какой-либо патологии со стороны органа зрения (рефракция эмметропическая) за исключением снижения остроты зрения вдаль до 0,6-0,7 на оба глаза без возможности оптической коррекции. В связи с подозрением на острую, выраженную дисфункцию цилиарной мышцы пациенту была выполнена объективная аккомодография (рисунок 10). Представленные результаты свидетельствуют о выраженной дисфункции цилиарной мышцы глаза вследствие утомления, что иллюстрируется цветовой палитрой аккомодограммы, представленной преимущественно красно– оранжевым цветом (показатель высокочастотного компонента аккомодативных микрофлюктуаций соответствует 61–70 микрофлюктуаций в секунду, при этом, чем более выражена красная палитра в аккомодограмме, тем выраженнее утомляемость цилиарной мышцы. 78 Рисунок 10 - Аккомодограмма пациента Г-ко при поступлении, правый глаз (расшифрока в тексте) Рисунок 11 - Аккомодограмма пациента Г-ко, правый глаз непосредственно после курса лечения (расшифрока в тексте) 79 Коэффициент аккомодационного ответа (КАО), отображающий степень напряжения цилиарной мышцы (зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного исследования) составлял стимула чрезвычайно в каждой высокое конкретной значение, «ступени» равное 9,1. Коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций (КМФ), который оценивает отклонение качественного состава аккомодационных микрофлюктуаций от нормы (при этом, чем выше данный показатель, тем больше «сил» затрачивает цилиарная мышца для преодоления предъявляемой зрительной нагрузки в единицу времени), составлял также высокое значение, равное 61,5. В качестве дополнительного метода обследования пациенту было выполнено комплексное психологическое тестирования, которые выявило выраженное нарушение психологической адаптации. Полученные результаты позволили сформулировать диагноз острого расстройства аккомодации психосоматического генеза вследствие хронического утомления и постстрессового вегетативного синдрома. Пациенту было назначено комплексное лечение, включающее в себя: зрительную «диету», физиотерапевтическую стимуляцию органа зрения (прямое инфракрасное облечение цилиарной мышцы глаза, лазерные «спеклы», местная баротерапия), медикаментозное лечение (2,5% «Ирифрин») и расслабляющие процедуры восстановительной медицины (массаж шейно-воротниковой зоны, мануальная терапия, полисенсорная релаксация в альфа-капсуле), психотерапия, фитотерапия. Результаты объективного исследования аккомодации после проведения курса лечения представлены на рисунке 11. Полученные данные свидетельствуют о высоком эффекте комплексной терапии, что проявилось нормализацией аккомодограммы (зеленая палитра высокочастотного компонента аккомодативных микрофлюктуаций) с выраженной положительной динамикой аккомодационных показателей КАО (0,08) и КМФ (42,6). Особенно важно подчеркнуть полное восстановление остроты зрения вдаль. Проведенное через две недели контрольное обследование показало высокую стабильность результатов восстановительного лечения с сохранением высокого уровня объективных показателей КАО (0,09) и КМФ (42,8). 80 Обсуждая возможные механизмы выявленных нарушений, следует подчеркнуть, что к настоящему моменту наиболее изученным является физиологический тонус аккомодации парасимпатической природы, которые может быть определен с помощью циклоплегического обследования, основанного на медикаментозном расширении зрачка и параличе меридиональной и циркулярной порций цилиарной мышцы. В этом случае признается ведущее место парасимпатической иннервации в обеспечении фиксации взора вблизи. Симпатическая составляющая физиологического тонуса аккомодации, напротив, изучена мало и, как правило, связывается с обеспечением взора вдали (так называемая, аккомодация вдаль). Интенсивная профессиональная деятельность лиц зрительно-напряженного труда на фоне высокого уровня ответственности за конечный результат сопровождается возникновением характерных признаков «вегетативного невроза», связанного с активацией симпат-адреналовой системы. Это, в свою очередь, приводит к дисфункции аккомодационной системы глаза при выполнении основной задачи – фиксации зрения вблизи, что подтверждается отрицательной динамикой результатов аккомодографического обследования. В заключение данного раздела следует подчеркнуть, что проблема диагностики функциональных нарушений зрительной системы у пациентов зрительно-напряженного труда с явлениями психологической дезадаптации до настоящего времени практически не находила комплексного решения в силу отсутствия объективных методов исследования. В этой связи следует подчеркнуть, что существующие методы оценки аккомодации по уровню применяемого оборудования можно достаточно условно разделить на три группы [5]. Первая основана на применении простейших оптических средств (стандартный набор стекол, оптотипы), позволяющих определять ближайшую точку ясного зрения и положительные (отрицательные) резервы аккомодации. Вторая группа основана на применении приборов, либо определяющих в стандартных условиях ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения (к примеру, аккомодометр «АКА-01» или оптометры, либо оценивающих аккомодацию с позиций динамической рефракции на основе «лазерных спеклов» 81 (к примеру, лазерный анализатор рефракции «ЛАР-2»). Третья группа аппаратов позволяет оценивать объем аккомодации в динамике (различные варианты глазных эргографов). В этой связи важно подчеркнуть, что все изложенные методы являются субъективными, так как подразумевают активное участие пациента в процессе обследования, связанное с оценкой видимости («вижу», «не вижу») предъявляемого тестового объекта. Исходя из этого, данные методы требуют ряд специфических и порой трудно выполнимых условий, связанных с фиксацией уровня внешней освещенности, стандартизацией расстояния, обеспечения постоянной скорости предъявления объекта, высокой мотивацией и внимательностью пациента, а также ряда других факторов, что в целом существенно снижает качество проводимого исследования. Одной из ведущих тенденций развития диагностического оборудования в медицине является объективизация собственно процесса обследования, что проявляется в различных областях медицинской практики и, в первую очередь, при оценке сердечно-сосудистой системы и рентген диагностики. Указанная тенденция нашла свое отражение и в практике обследования аккомодационной системы глаза с внедрением объективной аккомодографии (на приборе «Righton Speedy-«I») на основе оценки аккомодативных микрофлюктуаций. Проведенные в рамках настоящей работы исследования, а также накопленный опыт практического использования указанного прибора [67,68,69,287] перспективность метода при оценке состояния аккомодации не только в офтальмологической практике (к примеру, для оценки состояния и необходимости коррекции аккомодационных нарушений в рамках эксимерлазерной коррекции различных видах аномалий рефракции или для оценки оптимальности выбранной очковой коррекции при аномалиях рефракции и особенно при пресбиопии), но и в практике восстановительной медицины в качестве одного из ведущих методов оценки состояния организма пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. 82 3.1.3. Разработка математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда Разработка математической модели основывалась на пошаговом дискриминантном анализе статистической характеристике F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор F, равное или более 3,0. Первый шаг анализа заключался в нахождении показателя с максимальной F и последующего его включения в математическую модель. После этого в оставшейся группе показателей осуществлялся новый анализ с нахождением следующего, наиболее информативного по характеристике F, параметра. Таким образом, «шаг за шагом» был выявлен весь диапазон наиболее информативных параметров предоперационного обследования. При этом распределение пациентов выполнялось на три группы в соответствии с указанными в психологического методике проведения тестирования. исследования Результаты критериями оценки медико- статистической характеристики F применительно к информативным (F= или более 3,0) и малоинформативным показателям (F = 1,5-2,9) представлены в таблице 3. Математическая модель зависимости уровня психологической дезадаптации по интегральному показателю уровня психологической адаптации (ИПУПА) была определена в следующем виде с учетом числовых коэффициентов. Отсутствие признаков психологической дезадаптации: ИПУПА= 9,71КЗЖ + 1,25 полных лет + 2,29 СХУ + 64,09 σКАО + 0,44 СТ+ (1,31) ВНД СТ + 5,45 резервы аккомодации + 9,95 σКМФ + 124,11КР + константа (-1101,26) 83 Таблица 3 - Результаты оценки статистической характеристики F применительно к информативным (F более 3,0) и малоинформативным показателям (F = 1,5-3,0) Показатель F p Информативность Возраст пациента, полных лет 9,8 0,0006 Информативный субъективных 9,0 0,0009 Информативный 8,9 0,001 Информативный Разброс (сигма, σ) коэффициента 8,2 0,001 Информативный 0,001 Информативный 0,001 Информативный 0,03 Информативный 0,044 Информативный роста 3,0 0,049 Информативный Суммарные резервы аккомодации, 3,0 0,049 Информативный 0,07 Малоинформативный 0,08 Малоинформативный Выраженность проявлений синдрома хронической усталости, баллы Качество зрительной жизни, баллы аккомодационного ответа, отн.ед. Разброс (сигма, σ) коэффициента 7,8 микрофлюктуаций, отн.ед. Коэффициент выраженности 7,2 астенопии, баллы импатический тонус, % 4,1 Симпатическая регуляция высшей 3,3 нервной деятельности, % Коэффициент аккомодограммы, отн.ед. дптр Коэффициент устойчивости 2,9 аккомодограммы, отн.ед. Суммарный дптр объем аккомодации, 2,8 84 Наличие слабо выраженных признаков психологической дезадаптации: ИПУПА= 8,52КЗЖ + 3,2 полных лет + 3,2 СХУ + 62,83 σКАО + 0,9 СТ+ (-2,65) ВНД СТ + 2,7 резервы аккомодации +1 1,9 σКМФ +1 49,5КР + константа (-967,2) Наличие умеренно выраженных признаков психологической дезадаптации: ИПУПА= 8,72КЗЖ + 2,5 полных лет + 3,22 СХУ + 70,7 σКАО+0,7 СТ+ (-2,48) ВНД СТ+2,06 резервы аккомодации + 12,79 σКМФ + 154,5КР+ константа (-983,5) Проведенный анализ показал, что статистическая достоверность разработанной модели составляет 92,9%, что в полном объеме удовлетворяет требуемый уровень достоверности. Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что традиционные методы оценки аккомодации в значительно меньшей степени определяли уровень психологической дезадаптации пациента (статистическая величина F применительно к суммарным резервам аккомодации составляла «пороговую величину 3,0, а применительно к объему аккомодации составляла всего 2,8), что указывает на необходимость разработки новых методических подходов к оценке состояния аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Представленные результаты свидетельствуют, что ведущими показателями, определяющими уровень психологической дезадаптации пациента являются возраст, а также состояние субъективного статуса пациента по выраженности субъективных проявлений синдрома хронической усталости, астенопии Применительно к возрастному и качества зрительной жизни. показателю полученные результаты представляются достаточно прогнозируемыми, так как у пациентов с нормальным зрительным статусом ведущим фактором снижения уровня функционирования аккомодационного аппарата глаза являются возрастные изменения. Рассмотрение ведущей роли субъективного статуса требует отдельного обсуждения. Накопленный опыт медицинского обеспечения лиц зрительно-напряженного труда, свидетельствует, что синдром астенопии (зрительного утомления) является наиболее характерным функциональным нарушением в процессе профессиональной деятельности. При этом важно подчеркнуть, что симптоматика 85 данного синдрома чрезвычайно разнообразна, иными словами отсутствуют какиелибо специфические, характерные жалобы. Наряду с этим, синдром астенопии характеризуется крайне незначительной отрицательной динамикой объективных показателей при выраженных проявлениях со стороны субъективного статуса [16,145,212,292]. Проведенные нами исследования в полном объеме подтвердили изложенные положения. В этой связи следует особо остановиться на показателе субъективных проявлений синдрома хронической усталости (СХУ). Нами в рамках дополнительного исследования по данному направлению был выполнен анализ оценки состояние аккомодации как индикатора синдрома хронической усталости у пациентов зрительно-напряженного труда. С этой целью из всей обследованной группы пациентов было выделено две равнозначные по возрасту, состояния рефракции группы - основная (48 человек) с явлениями СХУ (в соответствии с «классическими» критериями Холмса-Каплана [21]) и контрольная (38 человек) – без явлений СХУ. Результаты сравнительной оценки исследуемых показателей у пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 4. Таблица 4 - Результаты оценки исследуемых показателей у пациентов основной (СХУ) и контрольной групп (M+m) Показатель Коэффициент аккомодационного ответа, отн.ед. Коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций, отн.ед. Коэффициент выраженности астенопии, баллы Основная группа 0,35+0,02 Контрольная группа 0,44+0,02 <0,05 57,8+0,9 52,8+0,9 <0,05 54,2+1,6 35,6+1,8 <0,01 p Представленные в таблице данные свидетельствуют о статистически значимых различиях между исследуемыми показателями у пациентов контрольной и основной групп, что проявлялось ухудшением показателей КМФ и КАО на 9,5%- 86 25,7% соответственно (p<0,05). Наряду с этим, у пациентов основной группы отмечается существенное повышение коэффициента выраженности астенопии (зрительного утомления, на 52,2%, p<0,01). Иллюстрацией выявленных различий по показателям аккомодографии служат рисунки 12,13. Следует еще раз подчеркнуть, что в норме для аккомодограммы характерны нарастающий ход кривой и устойчивость аккомодограммы, при исследовании показатели аккомодационного ответа должны постоянно нарастать, быть устойчивыми, не давать «провалов». Цветовая палитра высокочастотных микрофлюктуаций аккомодационной мышцы представлена от зеленых тонов, соответствующих нормативным показателям до красных тонов, указывающих на выраженные нарушения аккомодационного аппарата. При этом, чем выше данный показатель, тем больше «сил» затрачивает цилиарная мышца для преодоления предъявляемой зрительной нагрузки в единицу времени. С этих позиций у пациента контрольной группы отмечается «нормальная» аккомодограмма (показатель КАО составлял 0,64, показатель КМФ – 55,2). В тоже время у пациента основной группы выявлена практически отсутствие нарастания аккомодационной (показатель КАО составлял 0,21) при превалировании кривой высокочастотных микрофлюктуаций (показатель КМФ составлял 69,6). Таким образом, полученные данные подтвердили взаимосвязь между выраженностью зрительного утомления (по коэффициенту выраженности астенопии) и субъективными проявлениями синдрома хронической усталости, ранее выявленную в работах [92,275]. Применение в настоящей работе объективных методов исследования аккомодации позволило обосновать тезис о взаимосвязи функциональных расстройств аккомодационной системы глаза (ФРАСГ) с указанными нарушениями. С нашей точки зрения триада клиникосубъективных нарушений (КВА-ФРАСГ-СХУ) отображает основные особенности развития зрительного и общего утомления, возникающего у лиц зрительнонапряженного труда в современных условиях интенсивной профессиональной зрительной деятельности. 87 Рисунок 12 - Аккомодограмма пациента К-ва, 28 лет (пациент контрольной группы, правый глаз) Рисунок 13 - Аккомодограмма пациента Ш-ва , 29 лет (пациент основной группы, левый глаз) 88 Превалирование симпатического тонуса, по результатам оценки опросника Вейна, требует также отдельного рассмотрения. К настоящему моменту установлено, что механизм управления аккомодацией осуществляется с помощью вегетативной нервной системы (ВНС), которая активируется главным образом центрами спинного мозга, ствола мозга и гипоталамусом. Способом управления являются безусловные рефлексы. Сигналы к исполнителю передаются через два основных отдела ВНС – симпатический и парасимпатический, которые всегда активны. Согласно современным представлениям, основные порции цилиарной (аккомодационной) мышцы меридиональная - и циркулярная парасимпатическую иннервацию и, соответственно, нагружены - имеют в норме парасимпатическим тонусом. В тоже время радиальная порция цилиарной мышцы имеет симпатическую иннервацию и, следовательно, имеет симпатический тонус. Таким образом, физиологический тонус мышечного аппарата цилиарного тела, состоящий из двух частей (симпатического и парасимпатического) образует тоническое является обеспечение аккомодации. Наиболее изученным физиологический тонус аккомодации парасимпатической природы, которые может быть определен с помощью циклоплегического обследования, основанного на медикаментозном расширении зрачка и параличе меридиональной и циркулярной порций цилиарной мышцы. В этом случае признается ведущее место парасимпатической иннервации в обеспечении фиксации взора вблизи. Симпатическая составляющая физиологического тонуса аккомодации, напротив, изучена недостаточно и, как правило, связывается с обеспечением взора вдали (так называемая, аккомодация вдаль). Выявленное в настоящем исследовании превалирование симпатического отдела ВНС связано, по нашему мнению, с наличием у обследуемых пациентов хронического стресса, что подтверждается высокой информативностью показателя СХУ и проявляется активацией симпатадреналовой системы. Это, в свою очередь, приводит к дисфункции аккомодационной системы глаза при выполнении основной задачи – фиксации зрения вблизи, что подтверждается отрицательной динамикой результатов аккомодографического обследования. 89 В этой связи особенно важно отметить информативность базовых показателей объективной аккомодографии (σКАО, σКМФ, КР), При этом интересно подчеркнуть, что наиболее информативными оказались не абсолютные значения КАО и КМФ, а характеристика разброса (σ) данных показателей. Сопоставляя данное положение с накопленным опытом применения аккомодографии в офтальмологической практике, следует отметить, что прогностическая значимость данных показателей выявлена впервые и, по нашему мнению, отображает, в первую очередь, выраженную неустойчивость функционирования акта аккомодации у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Косвенным подтверждением данного тезиса является выявленная информативность коэффициента роста аккомодограммы, который рассчитывается как соотношение количества неотрицательных (адекватных) значений аккомодационного ответа к общему числу измерений или, иными словами, характеризует разброс аккомодационного ответа. Таким образом, результаты проведенных исследований в рамках первого направления работы позволяют сформулировать следующие основные заключения: профессиональная напряженного труда деятельность является человека-оператора фактором риска развития зрительнопризнаков психологической дезадаптации, что проявляется выраженной субъективной симптоматикой, характеризующей астенопию (зрительное утомление), синдром хронической усталости и общее снижение качества жизни; информативность традиционных методов оценки аккомодационной системы зрительного анализатора (определение объема, резерва аккомодации) является ниже требуемой, что в целом определяет необходимость применения современных методов, основанных на объективном измерении процесса аккомодации; аккомодографическое обследование уровня функционирования аккомодационной системы глаза лиц зрительно-напряженного труда без 90 сопутствующей (в том числе рефракционной) патологии органа зрения представляется в настоящее время действенным средством оценки уровня психологической дезадаптации; функциональные нарушения аккомодации у лиц зрительно-напряженного труда с признаками психологической дезадаптации связаны с дисфункцией вегетативного баланса в виде преобладания тонуса симпатической системы вследствие активации симпато-адреналовой системы и возрастными изменениями; разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения, основанная на следующих базовых показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений астенопии и синдрома хронической усталости, «качество зрительной жизни», разброс (сигма) коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюктуаций, коэффициент роста аккомодограммы, уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации; полученные данные определяют основные пути комплексной профилактики и коррекции указанных нарушений с учетом воздействия специфических (зрительных) и неспецифических гемодинамических и методов, вегетативных направленных показателей, а на улучшение также коррекции психосоматического статуса пациента; в целях медицинской оценки эффективности реабилитации пациентов раздельного применения зрительно-напряженного методов труда с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими нарушениями аккомодационной системы глаза и субъективного статуса целесообразно применять объективную аккомодографию (преимущественно по показателям σКАО, σКМФ) и специальные опросники, направленные на количественную (в баллах) оценку выраженности астенопии, хронической усталости и качества 91 зрительной жизни; при этом для расчета интегрального показателя эффективности применения одиночного метода медицинской реабилитации целесообразно учитывать выявленные в математической модели весовые коэффициенты каждого из адекватных методов оценки, которые (исходя из максимальной статистической величины F для показателя возраста составляет 9,8) составляют 0,92;0,91;0,84;0,8;0,73 соответственно для параметров СХУ, КЗЖ, σКАО, σКМФ, КВА. в целях оценки эффективности комплексного применения методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими нарушениями аккомодационной системы глаза и субъективного статуса целесообразно применять разработанную математическую модель на основе обследования комплекса вычисления показателей состояния организма и (с учетом представленных весовых коэффициентов) интегрального показателя состояния психологической адаптации. 3.2. Динамика зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационных нарушений Результаты исследования вероятности безошибочного считывания при различной оптической нагрузке в зависимости от временных и яркостных параметров предъявляемой информации представлены в таблицах 5,6,7,8 а также на рисунках 14,15. 92 Таблица 5 - Вероятность безошибочного считывания (в%) при различной оптической нагрузке в зависимости от временных и яркостных параметров предъявляемой информации Яркостные параметры, кд/м2 0,3 кд/м2 3,0 кд/м2 30,0 кд/м2 Временные параметры, с или без ограничения времени (б/о) 5 б/о 1 3 5 б/о 1 3 5 б/о 98 100 100 98 100 100 100 100 100 100 100 90 94 98 100 94 98 100 100 100 100 100 100 +0,75 88 90 94 98 90 92 96 100 94 96 100 100 +1,0 70 76 82 88 76 80 88 92 80 86 90 96 +1,25 36 48 62 70 56 62 74 82 70 76 82 90 +1,5 40 58 64 50 56 68 76 68 70 78 88 1 3 +0,25 98 +0,5 28 Таблица 6 - Вероятность безошибочного считывания (суммарно при всех уровнях оптической нагрузки и времени предъявления) при различных яркостных показателях предъявляемой информации (М±m,%) Яркостные параметры, кд/м2 0,3 кд/м2 3,0 кд/м2 30,0 кд/м2 Вероятность 77,9±0,8** 84,5±0,7* 90,2±0,6 безошибочного считывания Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01 по сравнению с показателем при яркости 30,0 кд/м2 93 Таблица 7 - Вероятность безошибочного считывания (суммарно при всех уровнях оптической нагрузки и яркостных характеристик) при различных временных показателях предъявляемой информации (М±m,%) Временные параметры, с или без ограничения времени (б/о) 1 3 Вероятность 77,0±1,0** безошибочного считывания 81,2±0,9* б/о 5 87,2±0,8 91,3±0,8 Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01 по сравнению с показателем без ограничения времени Таблица 8 - Вероятность безошибочного считывания (суммарно при всех временах предъявления и яркостных характеристик предъявляемой информации) при различной оптической нагрузке (М±m,%) Оптическая нагрузка, дптр +0,25 Вероятность 99,5± безошибочного 0,4 считывания +0,5 +0,75 +1,0 +1,25 +1,5 97,8± 94,8± 83,4± 67,3± 62,0± 0,4 0,6* 0,7** 1,2*** 1,4*** Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 по сравнению с показателем при оптической нагрузке +0,25 дптр 94 120 100 80 0,3 60 3 30 40 20 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 Рисунок 14 - Динамика зрительной работоспособности (по показателю уровня безошибочного считывания, в % вертикальная шкала) при различной оптической нагрузке (дптр, горизонтальная шкала) в зависимости от яркостных характеристик предъявляемой информации 120 100 80 1 3 60 5 б/о 40 20 0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 Рисунок 15 - Динамика зрительной работоспособности (по показателю уровня безошибочного считывания, в % вертикальная шкала) при различной оптической нагрузке (дптр, горизонтальная шкала) в зависимости от времени предъявления информации (с) 95 Полученные данные свидетельствуют об определенных закономерностях динамики зрительной работоспособности, проявляющиеся при изменении всех исследуемых показателей. В меньшей степени указанная динамика проявляется при изменении яркостных показателей, в данных условиях зрительная работоспособность снижается (по средним показателям) максимально на 12,3%. Изменение временных параметров предъявления информации сопровождается снижением зрительной работоспособности (по средним показателям) максимально на 14,3%. Максимальное снижение зрительной работоспособности (на 37,5%) отмечается при изменении оптической нагрузки, при этом оптическая нагрузка в +0,25-+0,75 дптр не оказывает существенного влияния на уровень зрительной работоспособности. Усиление оптической нагрузки до 1,0 приводит к статистически значимым изменениям вероятности безошибочного считывания предъявляемой информации в среднем с 94,8%-99,5% до 83,4%. Наиболее выраженные изменения отмечаются при «шаге» плюсовой оптической нагрузки с 1,0 до 1,25 дптр, при котором зрительная работоспособность ухудшается до 67,3%, дальнейшее усиление оптической нагрузки снижало зрительную работоспособность лишь на 5,3%. Таким образом, «точкой перегиба» оптической нагрузки согласно полученным данным является величина, равная +1,0 дптр. Данное положение убедительно подтверждается статистической величиной средней ошибки средней (m), которая при величине оптической нагрузки в +1,25 дптр повысилась с 0,4-0,7 до 1,2, что свидетельствует о наличии грубых ошибок при выполнении зрительной задачи. При этом важно отметить, что следующим (после оптической нагрузки) по значимости фактором снижения зрительной работоспособности является время предъявления информации. В общем плане необходимо выделить следующую выявленную закономерность - чем меньше времени на выполнение задания или ухудшение условий наблюдения, тем требуется меньшая оптическая нагрузка для достоверного снижения качества деятельности по сравнению с предыдущем уровнем исследования. 96 Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что «критические» величины плюсовой оптической нагрузки (+0,75-+1,0 дптр), при которых возникает существенное снижение зрительной работоспособности по сравнению с предыдущим «плюсовым шагом» в целом соответствуют величине «ложной» близорукости (0,5-1,0 дптр) при возникновении дисфункции аккомодации. Безусловно, полученные данные не следует воспринимать как абсолютный аналог аккомодационно-рефракционных изменений, которые могут возникать у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптацией и сопутствующими нарушениями аккомодационного аппарата. показания к проведению коррекции в силу моделирования астигматизма, В тоже время особенно важно подчеркнуть, что полученные результаты свидетельствуют в целом о снижении качества зрительной деятельности и появлению грубых ошибок в условиях дефицита времени или ухудшения визуальных параметров предъявляемой информации. Последнее положение требует отдельного обсуждения. Анализ литературных данных указывает, что причиной многих ошибочных действий и отказов техники в операторской деятельности являются нарушения информационного взаимодействия в системе «человек–машина». При этом факторы сложности, ответственности, опасности операторской деятельности обусловливают возникновение напряженности и стресса, которые, в свою очередь, становятся причинами появления ошибок, аварий или катастроф. В общем плане по критерию интенсивности воздействия факторов выделяют следующие виды рабочей среды: комфортная, обеспечивающая нормальное самочувствие и оптимальную динамику работоспособности человека-оператора; относительно дискомфортная, вызывающая неприятные субъективные ощущения и изменения функционального состояния и уровня работоспособности к концу рабочего изменения дня; (не экстремальная, ведущие к вызывающая патологии) и выраженные снижение функциональные работоспособности; сверхэкстремальная, вызывающая патологические нарушения в организме и 97 резкое падение работоспособности (или отказ от работы). Функциональное состояние и уровень работоспособности зависят от длительности воздействия неблагоприятных факторов среды и степени развития компенсаторно- приспособительных возможностей, позволяющих человеку защищаться от этих факторов. Интенсивность воздействия факторов внешней среды на деятельность человека-оператора зависит также от уровня его профессиональной подготовки и характера трудовых задач. Факторы рабочей среды могут оказывать не только косвенное влияние на эффективность операторской деятельности, изменяя функциональное состояние и уровень работоспособности человека-оператора, но и прямое воздействие на трудовой процесс в качестве помех для решения задач (шум, нарушение освещенности, дефицит времени и др.). В этой связи было отмечено, что объективное отсутствие регулятивной информации, связанное с подпороговым характером ее подачи, недостатками в обратной связи для регуляции процессов управления или слабой дифференциацией между параметрами различных сигналов практически всегда ведет к нарушениям в результате соответствующей деятельности. Иными словами, широко распространен класс причин ошибок и последующей напряженности, связанный с неиспользованием объективно предложенной информации, что проявляется в невосприятии актуально важных информационных параметров в виду маскировки сигнала, отвлечении внимания (воздействие доминирующих раздражителей), превышении значений пропускной способности приема информации или непреднамеренном пропуске сигналов [6,25,32,111]. Преломляя изложенные положения к полученным в работе результатам, следует подчеркнуть, что в условиях моделирования дефицита времени или ухудшения визуальных характеристик предъявляемой информации наличие аккомодационно-рефракционных нарушений, связанных с психологической дезадаптацией человека-оператора, может вызывать существенные затруднения в выполнении зрительной работы. Исходя из этого, операторская деятельность у лиц с рассматриваемыми нарушениями, связанная с высокой ответственностью за 98 принятие решения в условиях дефицита времени (к примеру, диспетчеры авиационного движения, водители и т.д.), может сопровождаться выраженным перенапряжением зрительного анализатора, повышением психоэмоциональной напряженности, что, в конечном счете, может привести к срыву или отказу от выполнения профессиональных зрительных задач. 3.3. Клинико-функциональная оценка эффективности одиночного применения различных методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда Результаты динамики исследуемых показателей в контрольной группе пациентов представлены в таблице 9. Таблица 9 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после отдыха (M±m) Показатель До лечения После лечения Величина разброса коэффициента 0,22±0,02 0,21±0,02 % улучшения показателя 4,5 p >0,05 4,0±0,3 3,9±0,3 2,5 >0,05 31,8±2,2 30,4±1,9 4,4 >0,05 29,2±3,8 28,0±3,6 4,1 >0,05 Качество зрительной жизни (КЗЖ, 184,7±1,4 187,2±1,5 1,3 >0,05 аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ,отн.ед) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) баллы) 99 Полученные данные свидетельствуют об отсутствии какой-либо значимой динамики исследуемых показателей, что подтверждается изменением объективных показателей 2,5-4,5%, субъективных – в пределах 1,3-4,4%, что согласно методическим основам исследования данных величин соответствует погрешности измерения. Таким образом, пассивный отдых практически не оказывает положительного воздействия на показатели, отражающие уровень психологической дезадаптации пациентов зрительно-напряженного труда. Результаты комплексного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения представлены в таблице 10 и на рисунках 16,17. Полученные данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых (от p<0,05 до p<0,01) изменениях всех исследуемых показателей, при этом положительная динамика выражалась в пределах 7,7-36,7% от исходной. Данные объективной аккомодографии иллюстрируются значительным снижением коэффициентов разброса аккомодационного ответа и микрофлюктуаций. Наряду с этим, отмечается снижение (на 7,4%) показателя КМФ (присутствие палитры аккомодограммы после лечения только зеленого и желтого цветов), что свидетельствует о стабилизационном характере воздействия физического фактора на аккомодационную мышцу глаза. 100 Таблица 10 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения (M±m) Показатель До После % лечения лечения улучшения p показателя Величина разброса 0,26±0,01 0,18±0,01 30,7 <0,05 4,4±0,2 3,0±0,2 31,8 <0,05 35,3±1,7 18,1±1,8 48,7 <0,01 34,6±3,2 20,8±3,4 39,9 <0,05 182,6±1,2 198,1±1,4 8,5 <0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) 101 Рисунок 16 - Аккомодограмма пациента Х-го,26 лет, левый глаз до курса лечения (σКАО=0,2; σКМФ=9,3;КМФ=55,4) Рисунок 17 - Аккомодограмма пациента Х-го,26 лет, левый глаз после курса лечения низкоэнергетическим лазерным излучением и магнитотерапии (σКАО=0,13; σКМФ=4,8, КМФ = 51,6) 102 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса кислородных ванн представлены в таблице 11. Таблица 11 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса кислородных ванн (M±m) Показатель Величина разброса До лечения После лечения 0,28±0,01 0,25±0,01 % улучшения показателя 10,7 p >0,05 4,7±0,3 4,4±0,2 6,3 >0,05 36,5±1,9 26,1±1,7 28,5 <0,05 30,4±3,2 25,4±3,6 13,2 >0,05 189,1±1,2 194,4±1,6 2,8 >0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) Полученные данные свидетельствуют об определенной положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 6,3%-10,7% от исходных (р>0,05), по субъективным – в пределах 2,8% (р>0,05) 28,5% (р<0,05) от исходной. 103 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса массажа шейно-воротниковой зоны представлены в таблице 12. Таблица 12 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курсового массажа шейно-воротниковой зоны (M±m) Показатель Величина разброса До лечения После лечения 0,28±0,02 0,24±0,02 % улучшения показателя 14,2 p >0,05 4,8±0,3 4,2±0,3 12,5 >0,05 38,2±1,9 28,3±1,8 25,9 <0,05 37,0±3,0 29,2±3,4 21,1 >0,05 178,1±1,6 187,2±1,4 5,1 <0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) Полученные данные свидетельствуют об определенной положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 12,5%-14,2% от исходных (р>0,05), по субъективным – в пределах 5,1% (р>0,05) 25,9% (р<0,05) от исходной. 104 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса краниальной остеопатической терапии представлены в таблице 13 и на рисунках 18,19. Таблица 13 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса краниальной остеопатической терапии (M±m) Показатель До лечения Величина разброса коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) 0,25±0,01 Величина разброса коэффициента 4,7±0,2 микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности 39,8±1,7 астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости 37,1±2,2 (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, 179,9±1,4 баллы) После лечения % улучшения показателя 0,18±0,01 28,0 p <0,05 3,4±0,2 27,6 <0,05 26,9±1,9 32,4 <0,05 25,9±2,4 30,1 <0,05 188,6±1,8 4,8 <0,05 Полученные данные свидетельствуют о достаточно выраженной, статистически значимой положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 27,6%-28,0% от исходных (р<0,05), по субъективным – в пределах 4,8% -32,4% (р<0,05) от исходной. В этой связи особенно интересно отметить выявленные (среди всех исследуемых воздействующих факторов) наиболее выраженные изменения непосредственно после сеанса воздействия, в частности существенное улучшение всех показателей аккомодограммы, что иллюстрируют рисунки 18 и 19. 105 Рисунок 18 - Аккомодограмма пациента Б-ва,31 год, правый глаз, перед сеансом лечения (КАО=0,38; σКАО=0,12;КМФ=61,2; σКМФ=4,3) Рисунок 19 - Аккомодограмма пациента Б-ва,31 год, правый глаз, после 4-го сеанса краниальной остеопатической терапии (КАО=0,44; σКАО=0,04;КМФ=56,1; σКМФ=2,2) 106 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса комплексной тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем представлены в таблице 14 и на рисунках 20,21. Таблица 14 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса комплексной тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем (M±m) Показатель Величина разброса коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) До лечения После лечения 0,30±0,01 0,23±0,01 % улучшения показателя 23,3 p <0,05 4,9±0,2 3,7±0,2 24,5 <0,05 40,1±1,4 29,5±1,4 26,4 <0,05 39,8±2,2 26,3±2,4 33,9 <0,05 176,9±2,0 181,5±1,4 2,6 >0,05 Полученные данные свидетельствуют о достаточно выраженной, статистически значимой положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 23,3%-24,5% от исходных (р<0,05), по субъективным – в пределах 2,6% -33,9% (р<0,05) от исходной. Динамика объективных показателей иллюстрируется аккомодограммы до и после лечения (рисунок 20,21). клиническим примером 107 Рисунок 20 - Аккомодограмма пациента Б-ка, 29 лет, правый глаз, до лечения (σКАО=1,07;σКМФ=5,3) Рисунок 21 - Аккомодограмма пациента Б-ка, 29 лет, правый глаз, после проведения курса комплексной тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем (σКАО=0,48;σКМФ=3,2) 108 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса рефлексотерапия на биологические активные точки представлены в таблице 15. Таблица 15 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса рефлексотерапия на биологические активные точки (M±m) Показатель Величина разброса До лечения После лечения 0,25±0,02 0,21±0,02 % улучшения показателя 16,0 p >0,05 4,5±0,2 4,0±0,2 11,1 >0,05 35,0±1,7 24,2±1,8 30,9 <0,05 34,0±2,6 24,1±2,8 29,1 <0,05 181,0±1,2 188,1±1,4 3,9 <0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) Полученные данные свидетельствуют об определенной положительной динамике исследуемых показателей, более выраженной по отношению к субъективным показателям (3,9%-30,9% от исходной р<0,05, в отличии от объективных показателей (на 11,1%-16,0%, p>0,05). 109 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса гальванизация воротниковой зоны представлены в таблице 16. Таблица 16 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса гальванизация воротниковой зоны (M±m) Показатель Величина разброса До лечения После лечения 0,30±0,02 0,24±0,02 % улучшения показателя 20,0 p >0,05 4,4±0,3 3,2±0,3 27,2 >0,05 33,8±1,7 24,7±1,8 26,9 <0,05 34,0±3,2 24,8±3,4 27,0 >0,05 184,0±1,2 187,7±1,4 2,0 >0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) Полученные данные свидетельствуют об определенной положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 20,0%-27,2% от исходных (р>0,05), по субъективным – в пределах 2,0% (р>0,05) 27,0% (р<0,05) от исходной. 110 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса хвойных ванн представлены в таблице 17. Таблица 17 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса хвойных ванн (M±m) Показатель Величина разброса До лечения После лечения 0,35±0,02 0,31±0,02 % улучшения показателя 11,4 p >0,05 4,1±0,2 3,9±0,2 4,8 >0,05 34,0±1,9 27,2±1,7 20,0 <0,05 34,8±3,2 30,1±3,6 13,5 >0,05 188,0±1,2 191,4±1,6 1,8 >0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) Полученные данные свидетельствуют об определенной положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 6,3%-10,7% от исходных (р>0,05), по субъективным – в пределах 2,8% (р>0,05) 28,5% (р<0,05) от исходной. 111 Результаты оценки динамики исследуемых показателей после проведения курса аудиовизуальной стимуляции представлены в таблице 18 и на рис.22,23. Таблица 18 - Динамика показателей объективной аккомодографии и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса аудиовизуальной стимуляции (M±m) Показатель Величина разброса До лечения После лечения 0,24±0,01 0,19±0,01 % улучшения показателя 20,8 p <0,05 3,2±0,1 2,6±0,1 18,7 <0,05 36,8±1,7 20,6±1,8 44,0 <0,01 36,1±3,2 23,4±3,4 35,1 <0,05 190,6±1,2 201,9±1,2 6,9 <0,05 коэффициента аккомодационного ответа (σКАО, отн.ед.) Величина разброса коэффициента микрофлюктуаций (σКМФ, отн.ед.) Коэффициент выраженности астенопии (КВА, баллы) Синдром хронической усталости (СХУ, баллы) Качество зрительной жизни (КЗЖ, баллы) Полученные данные свидетельствуют о достаточно выраженной, статистически значимой положительной динамике исследуемых показателей, которые по объективным параметрам соответствуют 18,7%-20,8% от исходных (р<0,05), по субъективным – в пределах 6,9% (р<0,05) -33,9% (р<0,01) от исходной. Динамика объективных показателей иллюстрируется аккомодограммы до и после лечения (рисунки 22,23). клиническим примером 112 Рисунок 22 - Аккомодограмма пациента Д-а, 33 лет, правый глаз, до лечения (σКАО=0,36;σКМФ=6,8) Рисунок 23 - Аккомодограмма пациента Д-а, 33 лет, правый глаз, после проведения курса аудиовизуальной стимуляции (σКАО=0,27;σКМФ=3,2) 113 3.4. Научное обоснование и оценка эффективности комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации 3.4.1. Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации осуществлялось на основании следующих основных положений, сформулированных в соответствии с полученными в работе результатами или апробированными в медицинской реабилитации и восстановительной медицине базовыми методическими подходами: 1. Функциональный подход к применению медицинских технологий восстановительной медицины, предусматривающий оценку адаптационных и функциональных резервов организма в целях изучения процессов восстановления и укрепления здоровья человека путем динамической оценки адаптационных возможностей организма [28,30]. С этих позиций, согласно полученным в работе данным, расстройства психологической адаптации у пациентов зрительнонапряженного труда следует рассматривать как функциональные нарушения с основными субъективными проявлениями общей или хронической усталости, астенопии (как функционального проявления общей или хронической усталости), а также объективных нарушений со стороны аккомодационной системы глаза. Изложенные положения определяют, в свою очередь, основные «точки приложения» методов медицинской реабилитации, связанные с функциональной коррекцией ведущих синдромов (астено-невротического, астено-депрессивного и 114 хронической усталости) со стороны центральной нервной системы и зрительного анализатора. 1. Синдромо-патогенетический подход к применению физических методов лечения, обосновывающий нарушениях (синдромах) применение при изложенных выше ведущих психостимулирующих, тонизирующих, седативных и психорелаксирующих методов медицинской реабилитации [182,183]. В этой связи следует подчеркнуть, что в рамках настоящей работы была выполнена исследование эффективности применения изложенных методов на основе наиболее информативных критериях эффективности. 2. Принцип комплексного лечения физическими факторами, обосновывающий повышение эффективности комплексного лечения на основе синергизма, потенцирования и проявления новых эффектов. Данный принцип является базовым в физиотерапии, правомочность которого доказана многочисленными исследованиями, в том числе и в рамках «восстановительной офтальмологии» [31,45,103]. Наряду с этим, в указанных работах определяется практическая целесообразность выделения ведущего, резервного (при отсутствии и (или) невозможности проведения ведущего) и дополнительного методов медицинской реабилитации. 3. Принцип персонализированной медицины, обосновывающий модель организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных и реабилитационных технологий в соответствии с механизмами их воздействия на организм, и на основании анализа индивидуальных, генетических, физиологических, биохимических и других особенностей организма, ассоциированных с заболеваниями и рисками их развития [29,40,83]. С этих позиций для реализации принципа персонализированной медицины при медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации в рамках настоящего исследования была разработана математическая модель зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений, позволяющая дифференцировать подходы к 115 восстановительному лечению в зависимости от ряда информативных показателей. 4. В целях определения показаний для дифференцированного применения технологий реабилитации нами из трех базовых методик предиктивного (предсказательного) подхода (1. проведение статистического анализа исходных данных обследования пациентов, ретроспективно разделенных на две группы: лиц с высокой и низкой эффективностью проведенных лечебно-профилактических мероприятий; параметрами 2. проведение корреляционного анализа между фоновыми и показателями, отражающими эффективность лечения; 3. проведение дискриминантного анализа, позволяющего отнести пациентов к группам высокой и низкой ожидаемой эффективности намеченных программ реабилитации по совокупности исходных характеристик пациента [29]) был использован второй из указанных подходов с учетом применения не столько абсолютных значений выявленных предикторов, сколько числовых диапазонов показателя. Наряду с этим, были разработаны конкретные программы медицинской реабилитации с учетом апробированных и (или) альтернативных методов в рамках рассмотренного ранее синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения, обосновывающего пять основных направления воздействия – специфическое (зрительное), тонизирующие, психорелаксирующее, психостимулирующее и седативное. 3.4.2. Сравнительный анализ эффективности комплексного применения методов медицинской реабилитации пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации Сравнительный анализ эффективности применения основных направлений (методов) медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации выполнялся на основании сравнительной оценки интегрального показателя эффективности медицинской 116 реабилитации (ИПЭМР), который рассчитывался как средняя величина улучшения всех исследуемых показателей (в %) с учетом выявленных «весовых» коэффициентов (0,92;0,91;0,84;0,8;0,73 соответственно для параметров СХУ, КЗЖ, σКАО, σКМФ, КВА). Подробный математический анализ ИПЭМР представлен в таблице 19, сводные результаты иллюстрируются рисунками 24,25. Полученные данные свидетельствуют, что наиболее высокая величина ИПЭМР (26,2%) отмечалась при специфическом воздействии на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии. Данное положение было достаточно (аккомодационных, ожидаемым в связи субъективных) с ведущей расстройств у ролью операторов зрительных зрительно- напряженного труда с нарушениями психологической адаптации. В тоже время следует подчеркнуть два, достаточно важных, на наш взгляд, положения. Во-первых, сопоставляя выявленную эффективность специфического воздействия на орган зрения с ранее проведенными исследованиями по применению данной методики у лиц зрительно-напряженного труда [18,45,46,175,196], следует подчеркнуть более низкую эффективность в нашей работе, что, по-видимому, связано с полисистемным характером функциональных расстройств у операторов при нарушениях психологической адаптации по сравнению с лицами с преимущественно зрительными нарушениями. Изложенное положение указывает на актуальность разработки комплексной методики медицинской реабилитации. Во-вторых, следует отметить, что ряд апробированных в работе методов характеризует близкие величины ИПЭМР, что достаточно наглядно иллюстрирует рисунок 25, из аудиовизуального которого, в воздействия, частности, краниальной следует, что эффективность остеопатической терапии, тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем составляла и гальванизация воротниковой зоны 78;77;70 и 65% от максимальной при специфической зрительной стимуляции. Данное положение подтверждает высказанный выше тезис об актуальности разработки комплексной методики медицинской реабилитации. 117 Таблица 19 - Результаты расчета интегрального показателя эффективности медицинской реабилитации (ИПЭМР%, среднее арифметическое улучшение по всем исследуемым показателям) апробированных методов медицинской реабилитации % улучшения показателя с учетом весовых коэффициентов Метод σКАО σКМФ КВА СХУ КЗЖ ИПЭМР 1. 25,8 25,4 35,6 36,7 7,7 26,2 2. 9,0 5,0 20,8 12,1 2,5 9,9 3. 11,9 10,0 18,9 19,4 4,6 13,0 4. 23,5 22,1 23,7 27,7 4,4 20,3 5. 19,5 19,6 19,2 31,2 2,4 18,4 6. 13,4 8,9 22,6 26,8 3,5 15,0 7. 16,8 21,8 19,6 24,8 1,8 17,0 8. 9,6 3,8 14,6 12,4 1,6 8,4 9. 17,4 15,0 32,1 32,3 5,9 20,5 Примечание: 1 - комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения; 2- кислородные ванны; 3- массаж шейно-воротниковой зоны; 4- краниальная остеопатическая терапия; 5- тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем; 6- рефлексотерапия; 7- гальванизация воротниковой зоны; 8- хвойные ванны; 9аудиовизуальная стимуляция 118 30 25 20 15 ИПЭМР,% 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Рисунок 24 - Графическое отображение интегрального показателя эффективности медицинской реабилитации (ИПЭМР%, среднее арифметическое улучшение по всем исследуемым показателям) апробированных методов медицинской реабилитации 9 8 7 6 ИПЭМР,% 5 4 3 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Рисунок 25 - Сравнительная оценка эффективности одиночного применения апробированных методов (ИПЭМР, в % от максимального при комплексном воздействии низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения) Примечание: 1 - комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения; 2- кислородные ванны; 3- массаж шейно-воротниковой зоны; 4- краниальная остеопатическая терапия; 5- тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем; 6- рефлексотерапия; 7- гальванизация воротниковой зоны; 8хвойные ванны; 9- аудиовизуальная стимуляция 119 В этой связи следует также отметить, что наиболее «близкой» по эффективности к специфическому зрительному воздействию отмечалась методика аудиовизуальной стимуляции. При этом, несмотря на наличие определенной зрительной нагрузки во время процедуры, эффекты стимуляции объясняются, понашему мнению, двумя основными факторами – собственно расслабляющим характером предъявляемого изображения и фиксированным расстоянием до экрана, определяющим минимальную работу аккомодации. Рассматривая полученные результаты с позиций синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения, следует отметить, что в качестве ведущих методов медицинской реабилитации можно рассматривать специфическую стимуляцию зрения, тонизирующие и психорелаксирующие методы. В качестве резервных методов можно рассматривать седативные методы. Психостимулирующую группу методов можно рассматривать с позиций дополнительного воздействия. В этой связи особенно важно подчеркнуть, что диапазон применяемых в настоящее время физических методов лечения достаточно широк и постоянно пополняется новыми разработками. Проведенные нами исследования были направлены не столько на конкретную апробацию того или иного метода, сколько на прогнозирования эффективности направления медицинской реабилитации, основанного на синдромо-патогенетическом подходе к применению физических методов лечения. 3.4.3. Оценка эффективности комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации Результаты исследования динамики показателей комплексного обследования организма у пациентов контрольной и основной групп оценивались по динамике наиболее информативных показателей (таблица 20) и интегральному показателю уровня психологической адаптации (ИПУПА) (рисунок 26). 120 Таблица 20 - Результаты исследования динамики (M ±m) наиболее информативных показателей состояния организма пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации (1-слабо выраженные; 2- умеренно выраженные) после проведения курса медицинской реабилитации традиционными методикой (контрольная группа-1,2 и разработанной системой мероприятий (основная группа -1,2) Контрольная Основная группа -1 группа -1 Контрольная Основная группа -2 группа -2 Пока- До После До После До После До После затель лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения σКАО, 0,26± 0,25± 0,24± 0,15± 0,28± 0,27± 0,26± 0,21± отн.ед. 0,02 0,02 0,01 0,01* 0,03 0,03 0,02 0,02 σКМФ, 4,4±0,3 3,9±0,3 4,8±0,3 2,8±0,3* 4,0±0,3 3,9±0,3 4,2±0,3 3,3±0,3 33,2±2,2 30,6±1,9 34,8±2,2 18,6±1,9* 31,0±2,0 29,2±1,9 32,6±2,0 20,1±1,9* 27,2±1,8 26,0±1,6 28,4±1,8 18,0±1,6* 28,4±1,8 26,0±1,6 29,8±1,8 21,0±1,6* КЗЖ, 185,8± 187,2± 182,1± 198,8± 180,1± 184,2± 178,6± 191,2± баллы 1,4 1,5 1,4 1,5* 1,4 1,5 1,4 1,5 отн.ед. КВА, баллы СХУ, баллы Примечание: *- p<0,05 по сравнению с показателями до лечения 121 400 350 300 250 200 До лечения После лечения 150 100 50 0 Контрольная группа-1 Основная группа-1 Контрольная группа-2 Основная группа 2 Рисунок 26 - Динамика интегрального показателю уровня психологической адаптации в контрольных и основных группах 1 (пациенты со слабо выраженными признаками психологической дезадаптации) и группах 2 (пациенты с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации) Результаты оценки ИПУПА свидетельствует, что в контрольных группах динамики данного показателя была незначительная (в среднем, на 4,8-7,3%) и статистически незначима. В тоже время в основных группах выявлена существенная, статистически значимая (p<0,05) динамика ИПУПА, составляющая 40,1%-34,2% для первой и второй основной групп соответственно. Результаты динамики наиболее информативных показателей показала, что в контрольных группах выявленные изменения были незначительны. В тоже время, в основных группах отмечалась выраженная положительная динамика КВА (на 21,4-41,7%), СХУ (на 29,5-36,7%), КВА (на 38,3-46,6%), σКАО (на 19,2-37,5%), σКМФ (на 21,4-41,7%). Выявленная положительная динамика подтверждается клиническими примерами аккомодограмм, представленными на рисунках 27-34. 122 Рисунок 27 - Аккомодограмма пациента Е-ва, 29 лет со слабо выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, до лечения. Отмечается достаточно выраженное усиление и разброс микрофлюктуаций аккомодации (палитра красного и бурого цветов), σКАО=0,16;σКМФ=5,4 Рисунок 28 - Аккомодограмма пациента Е-ва, 29 лет со слабо выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, после лечения. Практически нормальная аккомодограмма без видимой патологии, σКАО=0,08;σКМФ=2,9 123 Рисунок 29 - Аккомодограмма пациента Я-ва, 30 лет со слабо выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, до лечения. Отмечается достаточно выраженное усиление и разброс микрофлюктуаций аккомодации (палитра красного и бурого цветов), σКАО=0,34;σКМФ=4,4 Рисунок 30 - Аккомодограмма пациента Я-ва, 39 лет со слабо выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, после лечения. Практически нормальная аккомодограмма без видимой патологии, σКАО=0,17;σКМФ=1,7 124 Рисунок 31 - Аккомодограмма пациента П-на, 25 лет с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, до лечения. Отмечается достаточно выраженный гипертонус аккомодации, проявляющийся чрезвычайно выраженным усилением и разбросом микрофлюктуаций аккомодации (палитра сливного красного цвета), наличие «ложной» миопии в 1,87 дптр (σКАО=0,38;σКМФ=7,7) Рисунок 32 - Аккомодограмма пациента П-на, 25 лет с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, после лечения. Отмечается выраженное снижение гипертонуса аккомодации, отсутствие очагов усиления микрофлюктуаций, восстановление рефракции с -1,87 дптр до 0,25 дптр, что исключает «ложную» близорукость (σКАО=0,19;σКМФ=2,7) 125 Рисунок 33 - Аккомодограмма пациента С-го, 34 лет с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации, левый глаз, до лечения. Отмечается крайне неустойчивый характер работы аккомодационной мышцы, что подтверждается наличием «провалов» (что характеризует слабость аккомодации) с очагами гипертонуса, что подтверждаются «сливными» очагами красного цвета, что соответствует выраженному усилению микрофлюктуаций (σКАО=0,49;σКМФ=10,9) Рисунок 34 - Аккомодограмма пациента С-го, 34 лет с психологической дезадаптации, левый глаз, после положительная динамика работы аккомодационной предъявляемый стимул и наличием лишь (σКАО=0,17;σКМФ=5,1) умеренно выраженными признаками лечения. Отмечается выраженная мышцы с адекватным ответом на отдельного очага гипертонуса 126 Результаты оценки коэффициента корреляции между положительной динамикой (после - до лечения) интегрального показателя уровня психологической адаптации и обследуемых показателей организма до лечения представлены в таблице 21. Полученные данные свидетельствуют, что большинство исследуемых параметров были слабо взаимосвязаны с динамикой состояния психологической адаптации пациента после лечения. При этом выявлено четыре показателя со значимыми (0,68-0,78) величинами коэффициента корреляции - разбросы (σ) коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюктуаций, а также выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии. С этих позиций применение выявленных в работе информативных предикторов субъективного статуса представляется безусловно перспективным и необходимым. При этом в соответствии с данными литературы были определены следующие диапазоны значений. Применительно к показателю КВА [45]: - 0-9 баллов – нормальное функциональное состояния; 10-29 баллов – состояние функционального напряжения зрительной системы; - 30-65 баллов – состояние хронического зрительного утомления; - более 65 баллов – состояние острого зрительного утомления. При этом следует подчеркнуть, что накопленный нами опыт диспансерного наблюдения за лицами зрительно-напряженного труда свидетельствует о распространении только первых трех из состояний (кроме состояния острого зрительного утомления). 127 Таблица 21 - Величина коэффициента корреляции (Ккор.) между динамикой (после - до лечения) интегрального показателя уровня психологической адаптации и обследуемых показателей организма до лечения Показатель Ккор p Клинико-адаптационные показатели состояния организма и зрительного анализатора Индекс физического состояния, отн.ед. 0,26 >0,05 Индекс функциональных изменений, отн.ед. 0,18 >0,05 Вегетативный индекс Кердо, отн.ед. 0,44 >0,05 Величина бинокулярной остроты зрения вдаль, отн.ед. 0,14 >0,05 Величина средней рефракции обоих глаз, дптр 0,08 >0,05 Клинико-функциональные показатели аккомодационной системы глаза Суммарный (обоих глаз) объем аккомодации, дптр 0,48 >0,05 Суммарный (обоих глаз) резерв аккомодации, дптр 0,38 >0,05 Коэффициент аккомодационного ответа, отн.ед. 0,32 >0,05 Коэффициент роста аккомодограммы, отн.ед. 0,18 >0,05 Коэффициент устойчивости аккомодограммы, отн.ед. 0,22 >0,05 Коэффициент микрофлюктуаций, отн.ед. 0,52 >0,05 Разброс (σ) коэффициента аккомодационного ответа, 0,68 <0,05 отн.ед. Разброс (σ) коэффициента микрофлюктуаций, отн.ед. 0,74 <0,05 синдрома 0,76 <0,05 Коэффициент выраженности астенопии, баллы 0,78 <0,05 «Качество жизни», баллы 0,40 >0,05 «Качество зрительной жизни», баллы 0,58 >0,05 Симпатический тонус, % 0,48 >0,05 Парасимпатический тонус, % 0,36 >0,05 Показатели субъективного статуса Выраженность субъективных проявлений хронической усталости, баллы 128 Применительно к показателю СХУ [21,92]: - 0-15 баллов – нормальное функциональное состояние; - 16-30 баллов – умеренно выраженное состояние хронической усталости; - 31-90 баллов – выраженное состояние хронической усталости; - более 90 баллов – крайне выраженное состояние хронической усталости. В заключении следует еще раз подчеркнуть разработанную в настоящем исследовании (на основе синдромо-патогенетического принципа применения физических методов восстановительных реабилитации лечения, мероприятий) пациентов а также персонализации комплексную зрительно-напряженного проведения систему медицинской труда нарушениями с психологической адаптации, основанную на исходных базовых информативных показателях (уровень психологической дезадаптации, выраженность субъективных проявлений хронической усталости и астенопии, определяющих комплексное применение конкретных методов с учетом основных (зрительное, тонизирующее, психорелаксирующее, психостимулирующее, направлений лечебно-реабилитационных мероприятий. седативное) 129 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время во всех областях промышленного производства отмечается нарастающая тенденция к существенному увеличению объема и интенсивности зрительной деятельности. Практическая необходимость сохранения высокого уровня зрительной работоспособности, связанная с рядом факторов (ответственность за конечный результат, дефицит времени, карьерный рост и т.д.), обуславливает стремление лиц зрительно-напряженного труда «любой ценой» выполнить поставленную задачу без учета возможных медицинских последствий со стороны различных систем организма, что, в конечном счете, приводит к развитию нарушений, оказывающих негативное влияние на работоспособность и профессиональной долголетие. Накопленный опыт диспансерного наблюдения за лицами зрительнонапряженного труда свидетельствует о ведущей роли психоэмоционального состояния и зрительного анализатора в контексте влияния воздействия интенсивного зрительно-напряженного труда на аккомодационную систему глаза, а также психологический и субъективный статус пациента. В этой связи применительно к психоэмоциональному состоянию следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс (рубрика F-43.2, МКБ-10), так как именно данные нарушения могут возникать у практически здоровых (в психическом плане) людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, ведущим фактором риска которых признаются условия профессиональной деятельности. Применительно к зрительному анализатору особое место с позиций качества и надежности профессиональной деятельности у лиц зрительно-напряженного труда занимает аккомодационная система, так как аккомодационные нарушения могут приводить к существенному снижению зрительной работоспособности, вплоть до отказа от выполнения зрительной работы. При этом наиболее частыми признаются спастические состояния (рубрика Н 52.5, МКБ-10), характеризующиеся аккомодационной 130 астенопией, которая проявляется снижением остроты зрения, трудностью фокусировки, светобоязнью, слезотечением, связанными с функциональными нарушениями зрительной системы, а также общей симптоматикой (психоэмоциональная неустойчивость, раздражительность, тахикардия и др.), связанной с проявлениями вегетативного невроза и (или) хронической усталостью. Применительно к методам восстановительной коррекции нарушений аккомодации следует подчеркнуть достаточную разработку и апробацию двух принципиальных направлений Специфическое воздействие анализатора подразумевает на специфического аккомодационный комплекс методов, и неспецифического. аппарат имеющих зрительного в основе положительного эффекта непосредственное влияние на орган зрения. В основе неспецифического направления лежит влияние традиционных для медицинской реабилитации физических факторов на уровень функционирования аккомодационного аппарата. Проведенный анализ литературных данных, касающийся диагностики и коррекции функциональных нарушений у лиц зрительно-напряженного труда выявил следующие принципиальные положения в контексте целевых установок настоящей работы: - многочисленные исследования, выполненные в офтальмологической практике, были направлены исключительно на оценку функционального состояния зрительного анализатора у человека-оператора с наличием патологии органа зрения и, в первую очередь, рефракционных нарушений, оказывающих существенное, принципиальное влияние на состояние аккомодационной системы глаза; - многочисленные исследования, выполненные в практике восстановительной медицины, включали, как правило, обследование зрительного анализатора как дополнительное направление оценки, основанное на традиционных субъективных показателях (острота зрения, внутриглазное давление и т.д.), представляющихся малоинформативными при выявлении функциональных нарушений; 131 - в литературе присутствуют лишь единичные исследования влияния традиционных для медицинской реабилитации физических факторов с позиций коррекции аккомодационных функциональных нарушений; - в настоящее время представляется возможность объективного (в режиме реального времени) исследования уровня функционирования аккомодационной мышцы глаза на основе методики объективной аккомодографии. Таким образом, проблема диагностики и восстановительного лечения пациентов зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения с расстройствах психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями требует решения на основе современных методов объективной диагностики и эффективных направлений восстановительного лечения. Проведенный анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований и требуют существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научно-методического, так и нормативно – организационного планов. Изложенные положения послужили основой для проведения настоящей работы, выполненной с целью научного обоснования и разработки комплексной системы мероприятий по медицинской реабилитации пациентов зрительнонапряженного труда психологической аккомодационными (без патологии адаптации и органа зрения) сопутствующими функциональными с расстройствами субъективными нарушениями на и основе дифференцированного подхода к выбору методов восстановительного лечения. Исследование выполнялось на базах ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (г.Москва), ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г.Ульяновск) и филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России» (г.Москва) в период 20082012 г.г. Для решения поставленных в работе задач было выполнено четыре серий клинических и экспериментальных исследований. 132 Первая серия была направлена на исследование частоты возникновения и характерных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда в целях разработки математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений. В исследовании приняли участие 169 пациентов. Комплексное обследование пациентов выполнялось однократно по клиникоадаптационным показателям состояния организма, зрительного анализатора и аккомодационной системы глаза, а также по показателям субъективного статуса. Вторая серия исследований была направлена на исследование динамики зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационных нарушений. При этом моделировалось состояние слабости или дисфункции аккомодации, проявляющееся клинически в виде «ложной» близорукости в пределах 0,5-1,5 дптр. Третья серия клинических исследований была направлена на сравнительную клинико-функциональную оценку эффективности применения различных методов медицинской реабилитации на функциональное состояние аккомодационной системы глаза и состояние психологической адаптации пациентов зрительно-напряженного труда. Для решения поставленной задачи под наблюдением находилось 296 пациентов, предъявлявших характерные жалобы астенопического характера, среди которых было сформированы 10 равнозначных по возрасту, полу, состоянию рефракции и психологической адаптации группы – контрольная и 9 основных. Контрольной группе пациентов (26 человек) был предоставлен 10-дневный отдых от профессиональной деятельности. В основных группах пациентов, наряду с отдыхом, оценивалась эффективность следующих методов: комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения; применение кислородных ванн; сегментарно-рефлекторный массаж шейно-воротниковой области; гальванизация воротниковой зоны (по Е.А.Щербаку); применение общих хвойных ванн; рефлексотерапия; краниальная остеопатическая терапия; комплексная тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем; аудио-визуальная коррекция 133 психоэмоционального состояния. До и после курса у пациентов основных групп, а также у лиц контрольной группы до и после отдыха оценивались выявленные наиболее информативные показатели эффективности реабилитации. Четвертая серия клинических исследований была направлена на оценку эффективности разработанного комплекса мероприятий по медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Под наблюдением находилось 86 пациентов без патологии органа зрения, разделенных на равнозначные по возрасту и уровню психологической дезадаптации группы - две контрольных и две основных соответственно при слабо и умеренно выраженных признаках психологической дезадаптации). Пациентам контрольной группы в течение 14 дней выполнялась традиционная коррекция нарушений психологической адаптации (лекарственные средства, фитопрепараты, адаптогены, общий массаж и др.) без применения физических методов медицинской реабилитации. Пациентам основной группы медицинская реабилитация выполнялась в соответствии с разработанной методикой. До и после лечения всем аналогичное перовй. пациентам выполнено комплексное обследование Всего в рамках настоящей работы под наблюдением находилось 618 пациентов, выполнено 1144 комплексных обследования. Результаты комплексного диспансерного обследования лиц зрительно- напряженного труда без патологии (включая рефракционные нарушения) органа зрения выявили в 37,9% случаев нарушения психологической адаптации, связанные преимущественно с общим временем непрерывной деятельности за компьютером в течение дня, а также возрастом пациента, проявляющиеся существенным, статистически значимым ухудшением субъективного статуса (усилением выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости и в 4,1-4,8 раза (p<0,001), снижением «качества жизни» (на 11,4%, p<0,01), субъективного психофизиологического статуса (на 9,1%, p<0,05), а также объективных (по данным аккомодографии) параметров аккомодационной системы глаза. При этом основные закономерности функциональных нарушений аккомодационного аппарата у больных с расстройствами психологической 134 адаптации (без патологии органа зрения) определяются ухудшением показателей, характеризующих аккомодационный ответ (на 69,2%-81,3%, p<0,05) и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы (на 15,1-87,5%, p<0,05), что соответствует состоянию функциональной неустойчивости. Результаты исследования динамики зрительной работоспособности у лиц без патологии органа зрения в условиях моделирования аккомодационных нарушений показали статистически значимое ухудшение качества работы при выполнении моделируемой визуальной деятельности в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации; при этом наиболее выраженные изменения отмечаются при «шаге» плюсовой оптической нагрузки с 1,0 до 1,25 дптр, в условиях которой зрительная работоспособность ухудшается с 83,4% до 67,3% (p<0,001) от исходной. Таким образом, профессиональная зрительно-напряженного труда без деятельность патологии человека-оператора (включая рефракционные нарушения) органа зрения является фактором риска развития психологической дезадаптации, что подтверждается медико-психологическим тестированием и проявляется выраженной субъективной симптоматикой (соответствующей синдрому хронической усталости, астенопии, снижению качества жизни), объективными клиническими нарушениями, связанными с аккомодационной системой глаза и статистически значимым ухудшением зрительной работоспособности при выполнении моделируемой визуальной деятельности в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации. Разработка математической модели зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда основывалась на пошаговом дискриминантном анализе статистической характеристике F, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор F, равное или 135 более 3,0. Полученные результаты свидетельствуют, что традиционные методы оценки аккомодации в значительно меньшей степени определяли уровень психологической дезадаптации пациента (статистическая величина F применительно к суммарным резервам аккомодации составляла «пороговую величину 3,0, а применительно к объему аккомодации составляла всего 2,8), что указывает на необходимость разработки новых методических подходов к оценке состояния аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. В этой связи полученные в работе данные доказывают, что аккомодографическое обследование уровня функционирования аккомодационной системы глаза лиц зрительно-напряженного труда без сопутствующей (в том числе рефракционной) патологии органа зрения представляется в настоящее время действенным средством оценки уровня психологической дезадаптации. Таким образом, в исследовании разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительнонапряженного труда без патологии (включая рефракционные нарушения) органа зрения, основанная на следующих информативных показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии, «качество зрительной жизни», показатели объективной аккомодографии (коэффициенты аккомодационного ответа, микрофлюктуаций и роста аккомодограммы), уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации. Результаты клинико-функциональной оценки эффективности одиночного применения различных зрительно-напряженного методов труда медицинской показали, реабилитации наиболее высокие пациентов величины интегрального показателя эффективности медицинской реабилитации (ИПЭМР) отмечались при специфическом воздействии на орган зрения 136 низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии (ИПЭМР=26,2%), аудиовизуальной стимуляции (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением, ИПЭМР=20,5%), краниальной остеопатической терапии (ИПЭМР = 20,3%) и тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем (ИПЭМР=18,4%). Исходя из изложенного, в качестве ведущих методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации целесообразно рассматривать специфическую стимуляцию зрения, тонизирующие (массаж шейно- воротниковой зоны, краниальная остеопатическая терапия, тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия) и психорелаксирующие (аудио-визуальная стимуляция) методы. резервных целесообразно воротниковой зоны, применять седативные рефлексотерапия), психостимулирующие (кислородные ванны) в В качестве (гальванизация качестве шейно- дополнительных – методы. Иллюстрацией данного положения служит рисунок 35. Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации осуществлялось на основании следующих основных положений, сформулированных в соответствии с полученными в работе результатами или апробированными в медицинской реабилитации и восстановительной медицине базовыми методическими подходами: 1. Функциональный подход к применению медицинских технологий восстановительной медицины, предусматривающий оценку адаптационных и функциональных резервов организма в целях изучения процессов восстановления и укрепления здоровья человека путем динамической оценки адаптационных возможностей организма. 137 Рисунок 35 - Сравнительная оценка величины интегрального показателя эффективности медицинской реабилитации (ИПЭМР,%) в зависимости от синдромо-патогенетического подхода к применению апробированных физических методов лечения 138 2. Синдромо-патогенетический подход к применению физических методов лечения, обосновывающий нарушениях (синдромах) применение при изложенных выше ведущих психостимулирующих, тонизирующих, седативных и психорелаксирующих методов медицинской реабилитации. 3. Принцип комплексного лечения физическими факторами, обосновывающий повышение эффективности комплексного лечения на основе синергизма, потенцирования и проявления новых эффектов, в том числе и в рамках «восстановительной офтальмологии»). 4. Принцип персонализированной медицины, обосновывающий модель организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных и реабилитационных технологий в соответствии с механизмами их воздействия на организм, и на основании анализа индивидуальных, генетических, физиологических, биохимических и других особенностей организма, ассоциированных с заболеваниями и рисками их развития. В целях определения показаний для дифференцированного применения технологий реабилитации нами проведен корреляционный анализ между фоновыми параметрами и показателями, отражающими эффективность лечения, результаты которого выявили четыре показателя со значимыми (0,68-0,78) величинами коэффициента корреляции аккомодационного ответа и - разбросы (σ) коэффициентов микрофлюктуаций, а также выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии. В этой связи следует выделить три принципиальных, на наш взгляд, положения. Во-первых, накопленному полученные опыту результаты динамического в полном наблюдения объеме за соответствуют лицами зрительно- напряженного труда без патологии органа зрения, указывающим на ведущую роль нарушений субъективного статуса в процессе профессиональной деятельности на фоне достаточно невыраженной объективной симптоматики. Во-вторых, 139 достаточно четко определяется ведущая роль объективных методов оценки функционального состояния аккомодационной системы зрительного глаза в анализатора контексте и, в показателей частности, объективной аккомодографии. Третье положение определяется одним из базовых тезисов восстановительной медицины, обосновывающим необходимость внедрения в повседневную практику не только наиболее информативных методов оценки, но и методов, практическое медицинской применение реабилитации, что которых в целом возможно на обеспечивает всех этапах унификацию и стандартизацию лечебного процесса. Таким образом, в качестве первичных показателей, определяющих применение конкретных комплексных программ медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации применяются – уровень психологической дезадаптации (УПДА), КВА и СХУ, в качестве основных направлений реабилитации - специфическое (зрительное), тонизирующее, психорелаксирующее, психостимулирующее и Основные методы (направления) разработанных программ седативное. медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической дезадаптации в зависимости от базовых предикторов функционального состояния представлены в таблице 22. При этом следует еще раз подчеркнуть, что собственно диапазон применяемых методов может быть существенно расширен как за счет имеющихся в настоящее время альтернативных методик, так и за счет перспективно разрабатываемых. Основная задача практикующего специалиста по восстановительной медицине в этом случае состоит в определении принадлежности метода к одному из изложенных направлений медицинской реабилитации. 140 Таблица 22 - Основные методы (направления) программ медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической дезадаптации в зависимости от базовых предикторов функционального состояния Предикторы УПДАН,КВАН,СХУН УПДАН,КВАФН,СХУН УПДАН,КВАН,СХУУМ УПДАСВ,КВАФН,СХУН УПДАСВ, КВАН,СХУУМ УПДАСВ, КВАФН,СХУУМ УПДАУВ, КВАФН,СХУУМ УПДАУВ, КВАХЗУ,СХУУМ УПДАУВ, КВАФН,СХУВ УПДАУВ, КВАХЗУ,СХУВ № программы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Методы (направления) медицинской реабилитации ЗритеПсихоТонизиСедаПсихольные релакси- рующие тивные стимулирующие рующие + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Примечание: УПДА – уровень психологической дезадаптации: УПДАН -норма; УПДАСВ -слабо выражены; УПДАУВ - умеренно выражены. КВА- коэффициент выраженности астенопии: КВАН - норма; КВАФН - функциональное напряжение; КВАХЗУ - хроническое зрительное утомление. СХУ – синдром хронической усталости: СХУН - норма; СХУУМ - умеренно выражен; СХУВ - выражен. Примеры апробированных в работе методов медицинской реабилитации – зрительныевоздействии низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения; психорелаксирующие- аудиовизуальная стимуляция; тонизирующие- массаж шейноворотниковой зоны, краниальная остеопатическая терапия, тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия; седативные - хвойные ванны, гальванизация шейно-воротниковой зоны; психостимулирующие – кислородные ванны. Следует отметить предлагаемую нами интерпретацию базовых положений медицинской реабилитации применительно к пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации. Реабилитационный диагноз – расстройства психологической адаптации (слабо или умеренно выраженные), возникшие вследствие зрительно-напряженной нагрузки, проявляющиеся астенопией и (или) хронической усталостью и (или) нарушениями аккомодации. При этом с позиций действующей международной классификации болезней (МКБ-10) данное состояние соответствует двум 141 позициям - расстройства приспособительных реакций (или расстройства реакций адаптации), трактующиеся как «…состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности в общественной деятельности и поступков, возникающих в период к значительному изменению жизни или стрессовому событию…» (рубрика F-43.2) и (или) нарушения аккомодации в виде спазма или пареза (раздел Н 52.5). Реабилитационная цель – снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза, повышение качества жизни. Реабилитационный потенциал определяется, исходя из основных показателей исходного функционального состояния организма - уровня психологической адаптации, состояния субъективного статуса и объективных параметров аккомодации. В этой связи применительно к рассматриваемому контингенту пациентов зрительно-напряженного труда важно подчеркнуть практическую необходимость выполнения в процессе повседневной деятельности комплекса общепринятых профилактических мероприятий (нормализация световой среды на рабочих местах, соблюдение режимов труда и отдыха, ограничение бытовой зрительной нагрузки, профилактическое применение пищенутрицевтической коррекции и др.), которые могут быть рассмотрены в качестве поддерживающей терапии в период между курсами медицинской реабилитации. Применительно к действующим этапам медицинской реабилитации (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно), следует подчеркнуть, что предлагаемая нами система реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации может быть реализована практически на любом из реабилитационных этапов с учетом оснащенности медицинского учреждения необходимого реабилитационного оборудования и временных возможностей пациента по проведению двух-трех недельного курса медицинской реабилитации. 142 Результаты комплексной оценки практического применения пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации разработанного комплекса мероприятий показали высокую эффективность медицинской реабилитации, что проявляется существенным, статистически значимым снижением уровня психологической дезадаптации (на 34,2% - 40,1%, p<0,05 при исходных умеренно и слабо выраженных признаках соответственно) и подтверждается повышением «качества жизни» и выраженной положительной динамикой показателей объективного аккомодографического обследования. В перспективном плане, следует, на наш взгляд, подчеркнуть три основных направления научных исследований. Первое связано с имеющейся тенденцией к методологии медицинской реабилитации на основании функционального подхода, определяющего назначение сбалансированных курсов лечения в зависимости от течения заболевания, ликвидации патологического процесса, последовательности особенно при развития или пролонгированной реабилитации. Применительно к рассматриваемому контингенту пациентов зрительно-напряженного труда, важно отметить перспективность определения конкретных функционально-сочетанных персонализированно диагнозов, позволяющих определять базовые методы медицинской реабилитации. Второе положение определяется необходимостью дополнительного рассмотрения пациентов с рефракционной патологией органа зрения в сочетании с расстройствами психологической адаптации. По нашему прогнозу, принципиальные положения разработанной системы мероприятий не претерпят существенных изменений, однако в этом случае потребуются более «жесткие» требования к выбору физических методов воздействия, учитывающие воздействие на сетчатую оболочку глаза. Третье направление может быть связано с более широкой и всесторонней оценкой явлений психологической дезадаптации пациента в клинической практике и, особенно, в рамках диспансерного обследования специалистов, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными или экстремальными ситуациями. В соответствии с полученными в настоящей работе результатами возникновение психологической дезадаптации 143 представляется достаточно закономерной реакцией на условия и характер собственно профессиональной деятельности, что, в свою очередь, определяет актуальность рассмотрения предлагаемых направлений реабилитации. В этой связи следует подчеркнуть актуальность медицинской продолжения исследований, основанных на деятельностном подходе, учитывающим влияние уровня психологической дезадаптации на уровень общей работоспособности, а также эффективность проводимой медицинской реабилитации с позиций сохранения профессиональной надежности и профессионального долголетия. Подводя итог, необходимо отметить, что разработанная на основе синдромопатогенетического подхода к применению физических методов лечения и принципа персонализированной восстановительной медицины комплексная методики медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации в полном объеме обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на психологической дезадаптации пациента, снижение уровня ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и повышение качества жизни. 144 ВЫВОДЫ 1. Результаты комплексного диспансерного обследования лиц зрительно- напряженного труда без патологии органа зрения выявили в 37,9% случаев расстройства психологической адаптации, психологическим шкалам теста СМОЛ и значимым ухудшением субъективного диагностирующиеся по проявляющиеся статистически статуса (усилением выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости и в 4,1-4,8 раза (p<0,001), снижением «качества жизни» (на 11,4%, p<0,01), и «субъективного психофизиологического статуса» (на 9,1%, p<0,05), а также объективными (по данным компьютерной аккомодографии) нарушениями функционирования аккомодационной системы глаза. 2. Основные закономерности функциональных нарушений аккомодационного аппарата у пациентов зрительно-напряженного труда психологической характеризующих адаптации определяются аккомодационный ответ с расстройствами ухудшением показателей, (на 69,2%-81,3%, p<0,05) и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы (на 15,1-87,5%, p<0,05), а также выраженным снижением (до 67,3% от исходной, p<0,001) качества выполнения зрительной работы при моделировании аккомодационных нарушений в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно- контрастных характеристик предъявляемой информации. 3. Разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности, равной 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда, основанная на следующих базовых показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений астенопии и синдрома хронической усталости, «качество зрительной жизни», разброс (сигма) коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюктуаций, коэффициент роста 145 аккомодограммы, уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации. 4. Результаты сравнительной клинико-функциональной оценки эффективности применения различных физических методов по интегральному показателю эффективности медицинской реабилитации (ИПЭМР) показали, что наиболее высокие его величины отмечались при комбинированном воздействии на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии (ИПЭМР=26,2%), аудиовизуальной стимуляции (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением, 20,5%), краниальной остеопатической терапии (20,3%) и тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем (18,4%). 5. Разработана (на основе синдромо-патогенетического принципа применения физических методов лечения и персонализации проведения восстановительных мероприятий) комплексная система медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации, основанная на исходных психологической базовых дезадаптации, информативных выраженность показателях субъективных (уровень проявлений хронической усталости и астенопии, определяющих комплексное применение конкретных методов с учетом основных направлений воздействия (специфическое, тонизирующее, психорелаксирующее, психостимулирующее, седативное). 6. Результаты оценки практического применения разработанного комплекса мероприятий пациентам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации показали высокую эффективность медицинской реабилитации, что проявляется существенным, статистически значимым снижением уровня психологической дезадаптации (по психологическим шкалам теста СМОЛ, на 34,2% - 40,1%, p<0,05) и подтверждается улучшением показателей субъективного статуса (на 29,5-46,6%, p<0,05) и параметров 146 аккомодационной системы глаза (на 19,2-41,7%, p<0,05), а также повышением качества жизни (на 7,1-9,2%, p<0,05). 7. Разработаны практические комплексной системы напряженного труда сопутствующими рекомендации медицинской с реабилитации расстройствами субъективными и по функционированию пациентов психологической аккомодационными зрительно- адаптации и нарушениями, основанные на понятиях «реабилитационного диагноза», «реабилитационной цели» и «реабилитационного потенциала», формулировка которых изложена в разделе практических рекомендаций. 147 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При диспансерном обследовании пациентов зрительно-напряженного труда и (или) возникновении (при активном посещении) характерных астенопических жалоб проводится комплексное медико-психологическое обследование с использованием теста СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), а также выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости. По результатам тестирования определяется уровень психологической дезадаптации пациента и субъективного статуса. 2. Реабилитационный диагноз – расстройства психологической адаптации (слабо или умеренно выраженные), напряженной нагрузки, проявляющиеся возникшие вследствие характерными зрительно- психологическими показателями, астенопией и (или) хронической усталостью и (или) нарушениями аккомодации (рубрики F-43.2; Н 52.5 МКБ-10). Реабилитационная цель – снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза, повышение качества жизни. Реабилитационный потенциал определяется, исходя из основных показателей исходного функционального состояния организма - уровня психологической адаптации, состояния субъективного статуса и объективных параметров аккомодации. 3. В качестве ведущих методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации целесообразно (на основании синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения) рассматривать специфическую стимуляцию зрения, тонизирующие и психорелаксирующие методы. В качестве резервных целесообразно применять седативные, в качестве дополнительных – психостимулирующие методы. 148 4. Основные методы (направления) разработанных программ медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации в зависимости от базовых предикторов функционального состояния представлены в таблице. Основные методы (направления) программ медицинской реабилитации пациентов зрительнонапряженного труда с расстройствами психологической дезадаптации в зависимости от базовых предикторов функционального состояния Предикторы УПДАН,КВАН,СХУН УПДАН,КВАФН,СХУН УПДАН,КВАН,СХУУМ УПДАСВ,КВАФН,СХУН УПДАСВ, КВАН,СХУУМ УПДАСВ, КВАФН,СХУУМ УПДАУВ, КВАФН,СХУУМ УПДАУВ, КВАХЗУ,СХУУМ УПДАУВ, КВАФН,СХУВ УПДАУВ, КВАХЗУ,СХУВ № программы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Методы (направления) медицинской реабилитации ЗритеПсихоТонизиСедаПсихольные релакси- рующие тивные стимулирующие рующие + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Примечание: УПДА – уровень психологической дезадаптации: УПДАН -норма; УПДАСВ -слабо выражены; УПДАУВ - умеренно выражены. КВА- коэффициент выраженности астенопии: КВАН - норма; КВАФН - функциональное напряжение; КВАХЗУ - хроническое зрительное утомление. СХУ – синдром хронической усталости: СХУН - норма; СХУУМ - умеренно выражен; СХУВ - выражен. Примеры апробированных в работе методов медицинской реабилитации – зрительныевоздействии низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения; психорелаксирующие- аудиовизуальная стимуляция; тонизирующие- массаж шейноворотниковой зоны, краниальная остеопатическая терапия, тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия; седативные - хвойные ванны, гальванизация шейно-воротниковой зоны; психостимулирующие – кислородные ванны. 149 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВНД СТ – показатель высшей нервной деятельности симпатический тонус ИПЭМР - интегральный показатель эффективности медицинской реабилитации ИПУПА - интегральный показатель уровня психологической адаптации КАО - коэффициент аккомодационного ответа σКАО – разброс коэффициента аккомодационного ответа КВА – коэффициент выраженности астенопии КЖ – качество жизни КЗЖ – качество зрительной жизни КМФ - коэффициент микрофлюктуаций аккомодационной мышцы σКМФ – разброс коэффициента микрофлюктуаций аккомодационной мышцы КР - коэффициент роста аккомодограммы ПСТ – парасимпатический тонус СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности СПС – субъективный психофизиологический статус СТ – симпатический тонус СХУ – синдром хронической усталости УПДА - уровень психологической дезадаптации ФРАСГ - функциональные расстройства аккомодационной системы глаза ЦНС – центральная нервная система ШТТ - Шкалы реактивной Тревоги и личностной Тревожности ЭЭГ - электроэнцефалограмма 150 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абрамов, С.И. Офтальмоэргономические миопического астигматизма / С.И. особенности простого Абрамов // Военно-медицинский журнал.- 2012.- Т.133. № 6.- С. 68-69. 2. Абрамов, С.И. Сравнительная оценка субъективных результатов оптической и хирургической коррекции простого миопического астигматизма / С.И. Абрамов, А.А. Кожухов // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (сборник трудов конференции). Астрахань, 2012. С. 3-4. 3. Аветисов, С.Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений / С.Э. Аветисов //Вестн.офтальмол.-2006.-№1.-С.3-8. 4. Агаджанян, Н.А. Адаптация и резервы организма / Н.А. Агаджанян. - Москва: Физкультура и спорт, 1983. - 176 с. 5. Аккомодация: руководство для врачей / под ред. Л.А. Катаргиной.-М.: Апрель, 2012.- 136с. 6. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины / под ред. Н.А. Агаджаняна, В.В. Уйба, М.П. Куликова, А.В. Кочеткова. – М.: Медика, 2006. – 208 с. 7. Александровский, Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение / Ю.А. Александровский. – М.: ГЕОТАРМЕД, 2004. – 240 с. 8. Александровский, Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общие вопросы развития психогенных заболеваний // Ю.А. Александровский // Российский психиатрический журнал. – 2005. – №1. – С. 4–12. 9. Алехин, А.Н. Клинические факторы психической адаптации пациентов с сердечно-сосудистой патологией (на примере легочной артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий). / А.Н. Алехин., И.О Чумакова, Е.В. Андреева // Вестник Южно-Уральского Государственного университета. Серия: Психология. – 2012. - №6 (525). -С. 66-72. 151 10. Ананьев, В.А. Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов. Автореф. дис. … докт. психол. наук. / В.А. Ананьев. - СПб, 1998, -38 с. 11. Аникина, Е.Б. Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии / Е.Б. Аникина, Л.С. Орбачевский, Е.Ш. Шапиро // Лазерная медицина.- 1997.- т.1, вып.2.- С.4-11. 12. Антонюк, С.В. Комплексное применение низкоэнергетического лазерного излучения и аудио-визуальных средств в офтальмологической практике / С.В. Антонюк, И.Г. Овечкин, Т.А. Маликова // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2007.-т.7,№3.-С.61-63. 13. Апрелев, А.Е. Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных с приобретенной близорукостью / А.Е. Апрелев, А.И. Кириличев, М.А. Никоненко // Вестник восстановительной медицины.-2009.-№1.-С.61-63. 14. Аретинский, В.Б. Оценка влияния магнитотерапии на показатели гемодинамики пациентов зрелого возраста / В.Б. Аретинский, А.Б. Исупов //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№4.-С.51-53. 15.Арутюнова, О.В. Роль лазерных методов в физиотерапевтическом лечении аномалий рефракции / О.В. Арутюнова // V Всероссийский съезд физиотерапевтов и курортологии: труды съезда. - Москва, 2002. - С. 255-256. 16. Арутюнова, О.В. Синдром зрительной астенопии у наземных авиационных специалистов - профилактика, коррекция и реабилитация / О.В. Арутюнова // Авиационная и экологическая медицина. - 2003. - Т.1, №2. -С. 60-62. 17. Арутюнова, О.В. Концепция развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины / О.В. Арутюнова //Вестник восстановительной медицины.-2006.-№2.-С.62-68. 18. Арутюнова, О.В. Профилактика компьютерного синдрома зрительной астенопии на основе лазерных методов физиотерапевтического воздействия / О.В. Арутюнова, О.М. Манько, И.Г. Овечкин // Физические факторы и здоровье человека: труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума. - Москва, 2002. - С. 254-255. 152 19. Арутюнова, О.В. Оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с рефракционной амблиопией, перенесших эксимерлазерную коррекцию зрения / О.В. Арутюнова, Г.А. Назарова // Вестник восстановительной медицины.-2007.- №4.-С. 30-32 20. Арутюнова, О.В. Методы восстановительной офтальмологии на этапе реконвалесценции больных и инвалидов / О.В. Арутюнова, А.В. Шакула, Т.А. Маликова // Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе (материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санатория «Янган-Тау».-2007.-Екатеринбур.-2007.-С.19-20. 21. Арцимович, Н.Г. Синдром хронической усталости / Н.Г. Арцимович, Т.С. Галушина - М.: Научный мир, 2001.-221с. 22. Атаманов, А.А. Особенности тревожных синдромов при психосоматических заболеваниях: о правомочности понятия «психосоматическая тревога» / А.А. Атаманов, В.А. Буйков // Соц. и клинич. психиатрия. – 2000. – № 4. – С. 16–20. 23. Аудиовизуальные средства коррекции психосоматических нарушений у человека - оператора / А.В. Шакула [и др.] // Международный. форум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»: сб. науч. тр. - Тунис, 2002. - С. 503-504. 24. Белякин, С.А. Медицинские и организационные основы функционирования кабинета восстановления профессионального зрения в многопрофильном реабилитационном учреждении / С.А. Белякин, А.В. Шакула, Т.А. Маликова // Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007».-М.-2007.-С.32-33. 25. Белякин, С.А. Формирование современной системы реабилитации СОП / С.А. Белякин, А.М. Щегольков, В.Е. медицинской Юдин // Вестник восстановительной медицины.-2011.-№ 1.-С.4-7. 26. Белякин, С.А. Формирование современной системы медицинской реабилитации военнослужащих / С.А. Белякин, А.М. Щегольков, В.Е. //Вестник восстановительной медицины.-2011.-№1.-С.2-4. Юдин 153 27. Бобровницкий, И.П. Экспертные подходы к разработке автоматизированных систем оценки и коррекции метаболических резервов в практике восстановительной медицины / И.П. Бобровницкий // Вестник восстановительной медицины.- 2004.- №2.- С.23-24. 28. Бобровницкий, И.П. Методологические аспекты разработки и внедрения новых технологий оценки и коррекции функциональных резервов в сфере восстановительной медицины // И.П. Бобровницкий // Курортные ведомости. – 2007. – № 3(42). – С.8-10. 29. Бобровниций, И.П. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине // И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко //Вестник восстановительной медицины.-2013.-№1.-С.2-6. 30. Бобровницкий, И.П. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний / И.П. Бобровницкий, О.Д. Лебедева, М.Ю. Яковлев // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 2011.-№6.-С.40-43. 31. Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия: Учебник-Изд3-е, перераб. и доп / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко -М.: Медицина,1999.-432 с. 32. Бодров, В. А. Информационный стресс в операторской деятельности / В. А. Бодров, А. А. Обознов, П. С. Турзин // Психол. журн.- 1998.- Т19, №5.-С. 38-53. 33. Божко, С.А. Эффективность применения нелекарственных методов лечения у больных неврастенией медицины / С.А. Божко, Ю.А. Белетов, В.В. Кошелев //Вестник восстановительной медицины.-2008.-№2.-С.20-22. 34. Бугаенко, И.А. Исследование влияния на зрительный анализатор перорального применения препаратов на основе плацентарного комплекса / И.А. Бугаенко, С.В. Антонюк, Е.В. Нусинов // Материалы VIII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины».- Сочи.2005.- С. 155-156. 35. Бугаенко, И.А. Исследование эффективности комплексного применения препаратов на основе плацентарного комплекса в целях профилактики нервно- 154 эмоционального стресса / И.А. Бугаенко, А.В. Шакула, А.А. Кожухов // Материалы 2-ой научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации».- М.- 2005.- С. 32-33. 36. Бурлак, А.М. Массаж – как составная часть традиционной медицины / А.М. Бурлак //Сб. рефератов депонированных рукописей. - Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с. 37. Бурлачук, Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов - СПб.: Питер, 2003, С. 309-311. 38. Ванчакова, Н.П. Современный тезаурус тревожных расстройств и факторы, лежащие в его основе / Н.П. Ванчакова // Психосоматическая медицина – 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб.,2007. – С. 56-58. 39. Василенко, А.М. Современная терминология и номенклатура рефлексотерапии / А.М. Василенко // Вестник восстановительной медицины.2009.-№1.-С.22-24. 40. Василенко, А.М. ДЭНАС-Вертебра – очередной шаг чрескожной электронейростимуляции в поле доказательной медицины / А.М. Василенко, С.Ю. Рявкин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2012. - №6: 3-8. 41. Вейн, А.М. Вегето-сосудистая дистония / А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, О.А. Колосова - М.: Медицина, 1981.-246с. 42. Веллер, И.А. Эффективность местной баротерапии в офтальмологии / И.А. Веллер // Офтальмол. журн. - 1995. - №6. - С. 346-348. 43. Волков, В.В. Психофизиология зрительного процесса и методы его изучения / В.В. Волков // Клиническая физиология зрения.- М.: Русомед- 1993С.158-179. 44. Военно-морская и радиационная гигиена. В 2-х томах. Т. №1.-СПб.: «ЛИО Редактор», 1998.-912с. 155 45. Восстановительная офтальмология /под ред. А.Н. Разумова. И.Г.Овечкина. – М.: Воентехиниздат,2006. - 96 с. 46. Галчин, А.А. Методические подходы к профилактике нарушений профессионального зрения у лиц опасных профессий / А.А. Галчин, В.В. Матвиенко // Сборник научных трудов Государственного Института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ.-2010.-Т.XII.-С.148-149. 47. Гафиятуллина, Г.Ш. Физиотерапия (учебное пособие) / Г.Ш. Гафиятуллина, В.П. Омпельченко, Б.Е. Евтушенко. -М.:ГЭОТАР-Медиа,2010.-272с. 48. Герасименко, М.Ю. Физические факторы в комплексной реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения (часть 1) / М.Ю. Герасименко, С.А. Афошин //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011.-№4.- С. 46–50. Голуб, Я.В. Применение светозвуковой стимуляции и биологически 49. обратной связи в реабилитации / Я.В. Голуб, В.М. Жиров - СПб.Гиппократ: 2007. – 97 с. 50. Гончаров, С.Ф. Восстановительная медицина и медицинская реабилитация лиц опасных профессий. Руководство для врачей. Том 1 / С.Ф. Гончаров, К.В. Лядов, В.Д. Остапишин – Майкоп: ОАО «Полиграф-ЮГ»,2009. – 464 с. 51. Гундорова, Р.А. К вопросу о выборе методов функциональной коррекции зрения специалистов, выполняющих чрезвычайных условиях деятельности / методы диагностики международной и лечения профессиональные Р.А. Гундорова // рефракционных научно-практической обязанности Функциональные нарушений офтальмологической в материалы конференции. - Москва, 2010. - С. 82-84. 52. Гундорова, Р.А. К вопросу о выборе методов функциональной коррекции зрения специалистов, выполняющих профессиональные чрезвычайных условиях деятельности / Р.А. Материалы международной Гундорова, научно-практической обязанности А.А. в Галчин // офтальмологической конференции «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных 156 нарушений».-М.-2010.-С.82-84. 53. Гундорова, Р. Диагностика и коррекция нарушений зрительной системы у профессиональных спасателей / Р.А. Гундорова, А.А. Галчин // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - Т.1, №3. - С. 14-16. 54. Гундорова, Р.А. Исследование субъективных расстройств зрительной системы у профессиональных спасателей / Р.А. Гундорова, А.А. Галчин // «Актуальные проблемы офтальмологии-2010» (материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО).- Екатеринбург.-2010.- С.41. 55. Давыдов, Д.М. Некоторые психофизиологические аспекты психогенной депрессии у женщин / Д.М. Давыдов, Т.Н. Лаврова // Рос. психиатр. журн. – 2004. – №4. – С. 9–16. 56. Дагбашян, С.С. Медико-социальные аспекты недостаточности цинка при железодефецитных состояниях / С.С. Дагбашян, В.Р. Хачатрян // Современные аспекты реабилитации в медицине (тезисы докладов YI международной конференции).-Ереван.- 2013.-С.83-85. 57. Дотдаева, А.Ш. Перспективы создания глазного лечебно-диагностического комплекса на базе ЗАО «Санаторий Родник», г.Кисловодск / А.Ш. Дотдаева, Ф.Г. Баранцев, Л.Г. Шаталова // Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России (сборник материалов научно-практической конференции).-Московская обл.,п.Архангельское.-2013.- С.80-82. 58. Дотдаева, А.Ш. Потенцирование медикаментозной терапии у детей с миопией курортными факторами Кисловодска / А.Ш. Дотдаева, Либман Е.С., М.Д. Чотчаева // Кардиология 2003: материалы 5-го Всероссийского форума. – Москва, 2003. - С. 23. 59. Доценко, В.И. Влияние динамически управляемой световой среды на нейрофизиологические показатели головного мозга/ В.И. Доценко, М.Г. Потапов, М.А. Скедина // Вестник восстановительной медицины.-2010.-№6.-С.40-44. 157 60. Дыбов, М.Д. Применение методики биоакустической психокоррекции в комплексной медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью: Дис. ... канд. мед. Наук / М.Д. Дыбов– М., 2007. – 130с. 61. Дядина, У.В. Причины и механизмы астенопии / У.В. Дядина, Ю.З. Розенблюм // Вестник оптометрии.-2003. -Т.1, №3.-С.26-28. 62. Егоров, И.А. Показатель качества жизни как критерий эффективности восстановительного лечения больных с заболеваниями позвоночника / И.А. Егоров, А.Д. Бучнов, А.А. Матвиенко // Вестник восстановительной медицины.2007.-№3.-С.42-46. 63. Егорова, И.А. Краниальная остеопатия: Руководство для врачей / И.А. Егорова - М.:Медицина.-2006,488с. 64. Егорова, А.В. Препарат Ирифрин 2,5% в терапии компьютерного зрительного синдрома / А.В. Егорова, Е.С. Мыкольникова // Русский медицинский журнал. -2009.-Т1, №1.- С. 30-32. 65. Елькина, Я.Э. Возможности функциональной коррекции зрения при пресбиопии / Я.Э. Елькина // 10-ая Международная конференция. Современные технологии восстановительной медицины: тезисы докл. Сочи, 2008. С. 115-116. 66. Елькина, Я.Э. Исследование эффективности функциональной коррекции зрения у пациентов с пресбиопией / Я.Э. Елькина // Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008»: материалы. М., 2008. С. 83. 67. Жаров, В.В. Синдром хронического дизадаптационная близорукость / В.В. зрительного утомления и Жаров // Проблемы офтальмологии.- 2006.- №1. С. 52-55. 68. Жаров, В.В. Клиническая оценка состояние аккомодации с помощью метода компьютерной аккомодографии / В.В. Жаров // Ерошевские чтения: тез. докладов. Самара, 2007. – С.437–440. 69. Жаров, В.В. Состояние аккомодационной функции у компьютеропользователей трудоспособного возраста с различными видами рефракции, осложненными астенопией, по результатам компьютерной 158 аккомодометрии / В.В. Жаров, А.В. Егорова, Е.С. Мыкольникова // Научнопрактическая конференция «Восток-запад» с международным участием: сб. науч. трудов. Уфа, 2012. С.94-95. 70. Жиляев, Е.Г. Проблемные вопросы медицинской оценки боеспособности личного состава Вооруженных Сил / Е.Г. Жиляев, Н.Н. Златоустов, В.Г. Кострица // Военно-медицинский журнал.-1999.- № 3.- С. 56-61. 71.Журавлева, Л.А. Опыт применения метода бесконтактной транссклеральной лазерстимуляции цилиарной мышцы при лечении миопии / Л.А. Журавлева // YIII съезд офтальмологов: тез. докладов. - Москва, 2005. - С. 720. 72. Журавлева, Л.А. Опыт применения метода бесконтактной транссклеральной лазерстимуляции цилиарной мышцы при лечении миопии / Л.А. Журавлева, С.Ю. Загляда, В.А. Екидина // YIII съезд офтальмол.: тез. докл. Москва, 2005. С. 720. 73. Заворотная, С.В. Разработка методики физиотерапевтической коррекции функциональных проявлений синдрома зрительной астенопии: автореф. дисс. ….. канд. мед. наук. / С.В. Заворотная. - Москва, 2004. - 24с. 74. Заворотная, С.В. Функциональная коррекция зрения при близорукости, осложненной синдромом зрительной астенопии / С.В. Заворотная, И.Г. Овечкин, Т.Ю. Клюваева // науч. - практ. конф. Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: тез. докладов. - Москва, 2003. - С. 23-24. 75. Зайцев, В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult / В.П. Зайцев // Психол. журн.-1981.- №3.-С. 118-123. 76. Зайцев, В.П. Компьютерные психодиагностические экспертные системы / Зайцев В.П. // Диагностические и оздоровительные технологии восстановительной медицины. М., 2003.-№1.-С. 132. 77. Зайцев, В.П. Психологический тест СМОЛ / Зайцев В.П. // Актуальные вопросы восстановительной медицины. – 2004. –№ 2.-С. 17-19. 78. Зайцев, В.П. Оценка уровня психологической дезадаптации при соматических заболеваниях на этапе восстановительного лечения / В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. –2008. –№ 9. –С. 12-18. 159 79. Зверев, Л.П. Цветовые измерения в космосе / Л.П. Зверев, И.Г. Овечкин, О.О. Рюмин – М., Машиностроение- 1996.– 176с. 80. Здоровье студентов / под. ред. Н.А. Агаджаняна. - М.: Изд - во РУДН, 1997. - 199 с. 81. Зилов, В.Г. восстановительной Физиологические медицины основы медицины / нелекарственных В.Г. Зилов методов //Вестник восстановительной медицины.-2007.-№1.-С.7-12. 82. Иванов, А.Н. Традиционная медицина в практике офтальмолога / А.Н. Иванов, Т.А. Малиновская, Л.О. Болотова //Традиционная медицина.-2013.-№3.С.17-20. 83. Иванова, Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития /Г.Е.Иванова // Вестник восстановительной медицины.-2013.-№5.-С.3-8. 84. Ивашкив, И.И. Обоснование необходимости пищенутрицевтической коррекции уровня функциональных резервов у военнослужащих срочной службы / И.И. Ивашкив, А.А. Скальный, А.И. Катулин //Вестник восстановительной медицины.-2011.-№5.-С.55-56. 85. Ижванова, А.Ю. Мануальная терапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в сочетании с аутоиммунным тиреотоксикозом / А.Ю. Ижванова // Вестник восстановительной медицины.-2006.-№2.-С.62-68. 86. Казначеев В.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения / В.П. Казначеев, P.M. Баевский, А.П. Берсенева. Ленинград: Медицина, 1980. - 207 с. 87. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации / В.П. Казначеев. - Новосибирск: Наука, 1980. - 192 с. 88. Кирюшин, В.А. Динамика психофизиологических показателей у студентов / В.А. Кирюшин, С.П. Лобанов, Г.И. Студенеева // Гигиена и санитария. - 2003.№1. С. 47-49. 89. Клебанов, В.Ф. Синдром хронической усталости / В.Ф. Клебанов // Гигиена и санитария.-1995.-№1.-С.144-148. 160 90. Клячкин, Л.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей / Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков М.: Медицина, 2000.- 328с. 91. Князева, С.В. Эффективность комплексного восстановительного лечения в восстановительном периоде у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции / С.В. Князева // Междунар. конгресс «Здравница 2008»: материалы конгр. Москва, 2008.-С. 41. 92. Кожухов, А.А. Базовые термины восстановительной офтальмологии / А.А. Кожухов // «Современные Сборник подходы трудов к 2-ой программам научно-практической восстановительной конференции медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении».- М.- 2005.- С. 51-52. 93. Кожухов, А.А. К вопросу о механизмах воздействия антоцианозидов экстракта черники на зрительный анализатор / А.А. Кожухов // Рефракционная хирургия и офтальмология.– 2005.–Т.5, №3. – С.63-64. 94. Кожухов, А.А. Методические аспекты «восстановительной офтальмологии» / А.А. Кожухов // Тез. докл. международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005».-М.-2005.- С.70. 95. Кожухов, А.А. Острота зрения при моделировании рефракции простого миопического астигматизма / А.А. Кожухов, С.И. Абрамов // Труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского, - «Ерошевские чтения». Самара, 2012. С. 377-378. 96. Кожухов, А.А. Сравнительная оценка статической и динамической визометрии у пациентов с простым миопическим астигматизмом / А.А. Кожухов, С.И. Абрамов // Труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского, - «Ерошевские чтения». Самара, 2012. С. 378380. 97. Кожухов, А.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с простым миопическим астигматизмом / А.А. Кожухов, С.И. Абрамов // Вестник медицинского стоматологического института.- 2012.- № 2.-С.27-29. 161 98. Кожухов, А.А. Клинические особенности простого миопического астигматизма / А.А. Кожухов, С.И. Абрамов // Офтальмология.- 2012.- Т. 3. № 3.С. 25-28. 99. Кожухов, А.А. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с аномалиями рефракции/ А.А. Кожухов, С.И. Абрамов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2008. - Т.3, №1. - С. 128-129. 100. Кожухов, А.А. Лазерная коррекция функциональных нарушений зрения у операторов зрительно-напряженного труда с близорукостью / А.А. Кожухов, Г.А. Емельянов // Новые технологии в офтальмологии: материалы Международной научно-практической конференции. - Казань, 2008. - С. 133-135. 101. Колов, С.А. Эффективность биопсихосоциальной модели реабилитации участников боевых действий / С.А. Колов // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - № 1. - С. 29-31. 102. Комплексная медицинская реабилитация больных психосоматическими заболеваниями с применением биоакустической коррекции / Щегольков и [др.] //Вестник восстановительной медицины.-2013.-№1.-С.21-26. 103. Комплексная методика «оперативной» и «долговременной» коррекции функциональных расстройств зрения у авиационных специалистов / Овечкин И.Г. и [др.]// Медицина труда и промышленная экология- 2002.- №6.- С.32-35. 104. Константинов, К.В. Саморегуляция психофизиологического состояния человека в условиях ЭЭГ-акустической обратной связи: Дис. ... канд. мед. наук. / К.В. Константинов– СПб, 2002.– 121с. 105. Корнюшина, Т.А. Физиологические механизмы развития зрительного утомления и перенапряжения и меры их профилактики: автореф. дис. … докт. мед. наук. / Т.А. Корнюшина. - Москва, 1999. 46 с. 106. Коррекция психоэмоциональной сферы у лиц с синдромом эмоционального выгорания / Суховершин А.В. [и др.] // Международный конгресс «Здравница2009». Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: сб. науч. тр. - Москва, 2009. - С. 186. 162 107. Корчина, Т.Я. О необходимости пищенутрицевтической коррекции резервов антиоксидантной системы у жителей северных районов / Т.Я. Корчина, В.И. Корчин, Г.И. Кушникова //Вестник восстановительной медицины.-2010.-№3.-С.810. 108. Красик, Е.Д. Нервно-психические заболевания студентов / Е.Д. Красик, Б.С.Положий, Е.А. Крюков - Томск, 1982. - 114 с. 109. Курпатов, В.И. Механизмы формирования психосоматических расстройств с позиции биопсихосоциального подхода / В.И. Курпатов, В.В. Титова // Психосоматическая медицина – 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб., 2007. – С. 3–13. 110. Кучма, В.Р. Проблемы формирования здорового образа жизни учащихся высших образовательных учреждений / В.Р. Кучма, И.А. Демина, А.К. Демин // Гигиена и санитария. 2000. - №3. - С. 52-56. 111. Лазерная стробоскопия и компьютерное тестирование в оценке зрительной работоспособности у лиц диспетчерского и летного состава гражданской авиации / Шаповалов С.Л. [и др.] // Медицина труда и промышленная экология.- 2002. №6.- С. 36-39. 112. Лебедев, М.А. Предболезненные состояния при пограничных психических расстройствах / М.А. Лебедев // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1997. - Вып. 6. - С. 22-25. 113. Лебедев, М.А. Клинико-эпидемиологическое, катамнестическое изучение аффективных расстройству студентов / М.А. Лебедев, С.Ю. Палатов // Человек и экология. - 2001. - Т.1, №4. - С 32-34. 114. Лебедева, М.В. Сравнительное исследование эффективности биологически активных добавок «Окулист» и «Лютеин-комплекс» у лиц с нормальным зрительным статусом / М.В. Лебедева, В.Д. Антонюк, А.В. Шакула // Современные технологии восстановительной медицины (сборник трудов VII Международной конференции), Сочи.- 2004.- С.386-387. 115. Левичева, Е.Н. Сравнительная характеристика качества жизни и физического статуса больных ишемической болезнью сердца и аортальными 163 пороками / Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, Г.Н. Окунева // Кардиология.- 2009. Т. 49, № 4. - С. 4-8. 116. Леднев, В.В. Биоэффекты слабых комбинированных, постоянных и переменных магнитных полей / В.В. Леднев // Биоэффекты магнитных полей. 1996. - Т.41, №1. - С. 224-232. 117. Леонов, Б.И. Методика дефанотерапии в лечении вертебральной патологии / Б.И. Леонов, М.А. Бобырь, Е.Н. Поморцева // Современные аспекты реабилитации в медицине (тезисы докладов YI международной конференции).Ереван.- 2013.-С.142-143. 118. Леонова, А.Б. Комплексная стратегия анализа профессионального стресса: от диагностики к профилактике и коррекции / А.Б. Леонова // Псих.журнал.-2004.Т. 25, № 2.- С. 75—85., 119. Литвинцев, С.В. О результатах работы сотрудников ВМедА, групп психического здоровья и специалистов кабинетов медико-психологической коррекции окружных военных госпиталей по социально-психологическому изучению, психофизиологическому и психиатрическому обследованию личного состава частей и подразделений, прининимавших участие в контртеррористической операции на территории Северо-Кавказского региона / С.В. Литвинцев, С.В. Чермянин– СПб.: ВМедА, 2000. – 67 с. 120. Ли Цинхэ. Лечение поясничного остеохондроза с применением нетрадиционных методов / Ли Цинхэ, Т.Д. Зырянова, С.А. Калинина // Травматология и ортопедия России. - 1996. - №2. - С. 23-24. 121. Лытаев, С.А. Адаптивные механизмы системы движения / С.А. Лытаев, Ю.Н. Шанин, О.Б. Шевченко - Санкт-Петербург.-2006.- 269с. 122. Мазурин, Н.В. Гомеостатический потенциал и биологический возраст человека / Н.В. Мазурин, В.А. Пономаренко, Г.П. Ступаков - М.: Медицина, 1991.-124с. 123. Макогон, С.И. Мотивационный фактор обучения эффективности и лечения миопии / С.И. Макогон, А.С. восстановительной медицины.-2009.-№6.-С.24-26. в повышении Макогон //Вестник 164 124. Манько, О.М. Применение лазерных систем в офтальмологии – характерный пример совершенствования медицинских технологий / О.М. Манько // Офтальм инфо. - 2003. - вып. 8. - С. 10-14. 125. Манько, О.М. Экспериментально-теоретическое обоснование и разработка комплекса зрительного мероприятий анализатора по восстановлению сотрудников ОМОН, функционального состояния выполняющих служебные обязанности в чрезвычайных ситуациях: автореферат дисс. … докт. мед. наук / О.М. Манько - Москва, 2003. - 44 с. 126. Манько, О.М. Роль профессионально важных качеств психолога в сохранении его профессионального здоровья / О.М. Манько, А.В. Морозов, Г.Х. Измайлова //Вестник восстановительной медицины.-2013.-№1.-С.7-9. 127. Манько, О.М. Проблема эмоционального выгорания в профессиональном здоровье педагогов / О.М. Манько, И.Ю. Поспелова, Л.И. Фортунатова //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№6.-С.16-18. 128. Марилов, В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз / В.В. Марилов // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006. – № 1. – С. 21–23. 129. Маруняк, С.В. Психофизиологические факторы сохранения ментального здоровья у лиц экстремальных профессий / С.В. Маруняк, И.Г. Мосягин, И.М. Бойко // Военно-медицинский журнаю.- 2010.-Т.331,№12.-С.30-35. 130. Матвиенко, В.В. Состояние здоровья и качество жизни студентов с низким уровнем нервно-психической устойчивости / В.В. Матвиенко, К.А. Цоллер, А.Д. Бучнов // Современный опыт работы и перспективы развития санаторнокурортных учреждений Минобороны России (сборник материалов научнопрактической конференции).-Московская обл.,п.Архангельское.-2013.-С.130-131. 131. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации // Методическое пособие для врачей. Ч.1. Терапевтические и инфекционные заболевания. Под редакцией Ракова А.Л., Щеголькова А.М.– М.: ГВМУ., 2004.– 192с. 165 132. Медведев, В.И. Классификация поведенческой адаптации / В.И. Медведев // Физиология человека. - 1982. - Т.3, №3. - С. 362-374. 133. Менделевич, В.Д. Современные представления о психологических механизмах неврозогенеза / В.Д. Менделевич // Рос. психиатр. журн. – 2005. – №3. – С. 4–7. 134. Механизмы развития соматической патологии у лиц с длительным психоэмоциональным перенапряжением Психосоматическая медицина – / С.В. Дударенко, [и др.] // 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб., 2007. – С. 76. 135. Милявская, Т.И. профессиональную Моделирование дефектов зрения и их влияние на деятельность пилота / Т.И. Милявская, В.Н. Головань // Офтальмоэргономика и оптометрия. М.: МНИИ ГБ 1988.-С.69-71. 136. Мирзаян, Э.И. Технология работы специалиста по реабилитации / Э.И. Мирзаян // Современные аспекты реабилитации в медицине (тезисы докладов YI международной конференции).-Ереван.- 2013.-С.176-179. 137. Миронов, Н.А. Влияние психологических раздражителей, их последствий на военнослужащих / Н.А. Миронов, С.Г. Шеина, А.И. Феденко // Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России (сборник материалов научно-практической конференции).Московская обл.,п.Архангельское.-2013.-С.56-58. 138. Момот, В.А. Роль и место психологической службы в системе комплексной реабилитации инвалидов по зрению/ В.А. Момот // Вестник восстановительной медицины.-2004.-№4.-С.46-48. 139. Наприенко, Н.В. Рефлексотерапия в реабилитации больных с хроническими формами головной боли/ Н.В. Наприенко, Л.М. Кудаева // Вестник восстановительной медицины.-2009.-№3.-С.74-77. 140. Нгуен Тхи Минь. Комбинированный метод лечения миопии слабой и средней степени у детей. Автореф. дисс. … канд. мед. Наук/ Нгуен Тхи Минь Москва, 2002. - 27 с. 166 141. Нестерюк, Л.И. Компьютерная диагностика функционального состояния органа зрения как элемент комплексной системы охраны зрения населения / Л.И. Нестерюк, А.Б. Прокофьев // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. Т.1, №6. - С. 18-22 142. Нестерюк, Л.И. Компьютерная диагностика функционального состояния органа зрения как элемент комплексной системы охраны зрения населения/ Л.И. Нестерюк, А.Б. Прокофьев // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. Т.1, №6. - С. 18-22 143. Никулин, Д.И. Аудио-визуальная коррекция расстройств реакций адаптации у студентов: автореф. дисс. ….. канд. мед. Наук / Д.И. Никулин - Москва, 2011. 23с. 144. Норенко, В.В. Методологические основы интегрированных процессов управления качеством медицинской помощи на этапе восстановительного лечения/ В.В. Норенко // Вестник восстановительной медицины.-2011.-№1.- С.8-10. 145. Овечкин, И.Г. Восстановление профессионального зрения военных специалистов в условиях многопрофильного реабилитационного центра/ И.Г. Овечкин // Военно-медицинский журнал. - 2000. - Т.1, №1. - С. 34-38. 146. Овечкин, И.Г. Функциональная коррекция зрения / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин, В.Д. Антонюк - Санкт-Петербург: АСП., 2003. - 96 с. 147. Овечкин, И.Г. Исследование влияния биологической активной добавки к пище «ОКУЛИСТ» на функциональное состояние зрительного анализатора/ И.Г. Овечкин, В.Д. Антонюк, С.А. Шевкунова // Вестник восстановительной медицины.- 2003.- №4.- С.46-48. 148. Овечкин, И.Г. Перспективы применения в авиационной офтальмоэргономике биологически активных добавок/ И.Г. Овечкин, В.Д. Антонюк, С.А. Шевкунова // Авиационная инженерная психология и эргономика, (материалы международной конференции), М.- 2003.- С.210-211. 167 149. Овечкин, И.Г. Физиотерапевтическое лечение прогрессирующей близорукости с позиций «идеального метода» стимуляции органа зрения / И.Г. Овечкин, О.В. Арутюнова, О.М. Манько // Современные технологии восстановительной медицины и курортологии. Труды V Международной конференции.- Сочи, 2004.- С.317-319. 150. Овечкин, И.Г. Основные направления «восстановительной офтальмологии» в условиях многопрофильного реабилитационного центра / И.Г. Овечкин, С.А. Белякин, А.А. Кожухов // Военно-медицинский журнал. 2005. – Т.327. - №10. - С. 31-35. 151. Овечкин, И.Г. Профилактика и коррекция функциональных расстройств зрения в соответствии с базовыми положениями концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации / И.Г. Овечкин, С.А. Белякин // Вестник восстановительной медицины.-2005.-№2.-С.7-8. 152. Овечкин, И.Г. Аудиовизуальная коррекция психофизиологического статуса военных специалистов / И.Г. Овечкин, Д.И Никулин, М.Д. Дыбов // Военномедицинский журнал.- 2011.-Т.332, №2.-С.57-59. 153. Овечкин, И.Г. Функциональная коррекция зрения / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин, В.Д. Антонюк -СПб.: АСП, 2003.- 96 с. 154. Овечкин, И.Г., Пожарицкий М.Д. Применение методических подходов восстановительной коррекции зрения медицины / И.Г. к оценке Овечкин, эффективности М.Д. эксимерлазерной Пожарицкий // Вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 2. – С. 64-66. 155. Овечкин, И.Г. Комплексная физиотерапевтическая профилактика прогрессирования близорукости у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома / И.Г. Овечкин, Н.Р. Рагимова // «Профессиональное здоровье и качество жизни» (тезисы межд. симпозиума).- Сингапур.-2010.-С.83-84. 156. Овечкин, И.Г. Исследование динамики функционального состояния сенсорного отдела зрительного анализатора в процессе профессиональной 168 деятельности на персональном компьютере / И.Г. Овечкин, Н.Р. Рагимова // Офтальмология.- 2010.- Т7, №4.- С. 32-35. 157. Овечкин, И.Г. Научное обоснование комплексной коррекции компьютерного зрительного синдрома в соответствии с базовыми положениями концепции «охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации / И.Г. Овечкин, Н.Р. Рагимова // Вестник восстановительной медицины .-2010.-№6.-С.2-4. 158. Овечкин, И.Г. Медико-психологическое прогнозирование оценки пациентом результатов эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции / И.Г. Овечкин, С.Ю. Щукин // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2012.- Т. 12, № 3.- С. 49-51. 159. Овечкин, И.Г. Сравнительная оценка эффективности использования «типовых» биологически активных добавок, улучшающих зрение, применительно к задачам восстановительной медицины / И.Г. Овечкин, А.В. Шакула, В.Д. Антонюк // Современные технологии восстановительной медицины и курортологии (Матер. межд. форума «Здравницы Урала и Поволжья»), Уфа.2004.- С.140-141. 160. Овечкин, И.Г. Методологические аспекты концепции «здоровье здоровых глаз» / И.Г. Овечкин, А.В. Шакула, А.А Кожухов // Материалы международного конгресса «Актуальные проблемы восстановительной медицины курортологии и физиотерапии «Здравница-2005».- М.- 2005.- С. 159-160. 161. Овечкин, И.Г. Организационные аспекты обучения специалистов восстановительной медицины методам восстановительной офтальмологии / И.Г. Овечкин, А.В. Шакула, А.А. Кожухов // Материалы 2-ой научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации».- М.- 2005.- С. 76-77. 162. Овечкин, И.Г. Восстановительное лечение астенопии у СОП специальных подразделений / И.Г. Овечкин, В.Е. Юдин // № 5.- С.66-67. Воен. мед.журн.- 2011. - Т. 332. - 169 163. Оковитов, В.В. Трансконъюнктивальная электроофтальмостимуляция в медицинской и профессиональной реабилитации летного состава с аномалиями рефракции / В.В. Оковитов // Военно- медицинский журнал. - 1997. - №3. - С. 58-61. 164. Оковитов, В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии / В.В. Оковитов Москва: ЦВНИАГ, 1999. - 158с. 165. Оковитов, В.В. Методы восстановительной физиотерапии близорукости у летного состава ВВС / В.В. Оковитов // Военно-медицинский журнал. - 2002. Т.323, №4. - С. 54-57. 166. Оптимизация профессиональной адаптации лиц операторского профиля с помощью аудиовизуальных средств коррекции / А.В. Шакула [и др.] // X1 международный симпозиум «Эколого - физиологические проблемы адаптации»: сб. науч. тр. - Москва, 2003. - С. 623-624. 167. Орбачевский, Л.С. Некоторые аспекты применения низкоэнергетических лазеров в офтальмологической практике / Л.С. Орбачевский, К.Б. Першин, С.Н. Пасечный // Лазер информ. - 2002. - Т.1, №5-6. - С. 11-14. 168. Орловская, Л.Е. Компьютерный зрительный синдром: клиника и лечение / Л.Е. Орловская, Ю.С. Мамедов // Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений: тез. докл. конференции. 2010. С. 70-74. 169. Осман Шерго Осман. Отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующей близорукости: автореф. дисс. … канд. мед. Наук / Осман Шерго Осман - М, 2002. - 24 с. 170. Основные направления профилактики и коррекции зрительного утомления у авиационных специалистов-операторов средств электронной индикации / Арутюнова О.В., [и др.] // XII конференция по космической биологии и авиакосмической медицине (материалы конференции), М.- 2002.- С.30. 171. Особенности применения немедикаментозных методов восстановительной коррекции функционального расстройствах / Бобровницкий состояния И.П. [и организма др.] // при Вопросы физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2006. - №2. – С. 18 – 21. вегетативных курортологии 170 172. Особенности распространенности, структуры и динамики пограничных психических расстройств у лиц подросткового возраста / М.А. Лебедев [и др.] // Респуб. совещание психиатров-наркологов. Вопросы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией: сб. науч. тр. - Москва, 1993. - С. 23-26. 173. Оценка эффективности и успешности использования метода биологической обратной связи в управлении потенциалами мозга / Святогор И.А., [и др.]// Биологическая обратная связь. – 2000. - №1. – С. 8-11. 174. Пасечный, С.Н. Современные низкоэнергетические лазерные методы восстановительного лечения в офтальмологии / С.Н. Пасечный // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: материалы VIII Междун. Форума. - Москва, 2002. - С. 36-37. 175. Пасечный, С.Н. Разработка медицинских и организационных принципов работы специализированного кабинета функциональной стимуляции зрительного анализатора авиационных специалистов: Автореф. дисс. ...канд. мед. Наук / С.Н. Пасечный - М, 2003.- 26с. 176. Першин, К.Б. Сравнительная оценка эффективности низкоэнергетической лазерной терапии применительно к задачам авиационной офтальмологии / К.Б. Першин, О.В. Арутюнова, О.М. Манько // Новые лазерные технологии в медицине: сб. научн. трудов. - Калуга, 2002. - С. 114. 177. Першин, К.Б. Оценка эффективности эксимерлазерных операций при проведении врачебной экспертизы в военно-медицинских ведомствах / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, И.Г. Овечкин // Рефракционная хирургия и офтальмология.-2002.- Т2, №1.-С. 79-83. 178. Першин, К.Б. Комплексное исследование функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК / К.Б. Першин, Н.Ф Пашинова, И.Г. Овечкин // Офтальмохирургия и терапия. 2001. - Т1, №1. - С. 1721. 179. Петриашвили, Г.Г.. Основы восстановительного лечения и реабилитация участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций с поражением органа 171 зрения / Г.Г. Петриашвили, А.А. Галчин // Материалы VII Юбилейной научнопрактической конференции "Федоровские чтения».-М.- 2007.-С.385-387. 180. Пожарицкий, М.Д. Комплексная оценка эффективности фемтоласика при коррекции близорукости / М.Д. Пожарицкий, В.Н. Трубилин // Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии»: материалы конференции. Казань, 2010. С. 171-172. 181. Полунин, Г.С. Физиотерапевтические методы в офтальмологии / Г.С. Полунин, И.А. Макаров М: Медицинское информационное агентство, 2012.- 208 с. 182. Пономаренко, Г.Н. Физические методы лечения:Справочник.-Изд.2-е, перераб. и доп / Пономаренко Г.Н. -СПб.:ВМедА,2002.-299с. 183. Пономаренко, Г.Н. Физические методы лечения. - 3-е изд. перераб., доп / Пономаренко Г.Н. - СПб.:Балтика, 2002. - 326 с. 184. Потемкина, Н.С. Проблема здорового питания и возможности ее решения с помощью современных компьютерных технологий / Н.С. Потемкина //Вестник восстановительной медицины.-2008.-№5.-С.63-66. 185. Предболезненные состояния у подростков / М.А.Лебедев [и др.] // II Межд. научн. конгресс «Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты»: сб. науч. тр. - Чебоксары, 1996. - С. 164-165. 186. Прилипко, Н.С. Потребность населения в помощи по восстановительной медицине / Н.С. Прилипко, Т.Н. Большакова //Вестник восстановительной медицины.-2010.-№4.-С.2-4. 187. Прилипко, Н.С. Потребность взрослого населения России в медицинской реабилитации / Н.С. Прилипко, М.Н. Бантьева // Вестник восстановительной медицины. – 2013, №3.- С. 2-4. 188. Прилипко, Н.С. Анализ работы реабилитационных медицинских учреждений здравоохранения Российской Федерации / Н.С. Прилипко, Е.Л. Поважная // Вестник восстановительной медицины. – 2012.- №4. - С.2–4. 172 189. Применение комплекса физиотерапевтических методов функциональной стимуляции органа зрения в оздоровительных целях (пособие для врачей).М.:РНЦ ВМ и К.-2005.-27с. 190. Применение сочетанных физиотерапевтических воздействий для повышения функциональных резервов физического и психического здоровья человека / Т.В. Кончугова [и др.] // Международный конгресс «Здравница-2009». Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: сб. науч. тр. - Москва, 2009. - С. 93-94. 191. Применение цветомузыкального комплекса биообратной связи для коррекции функционального состояния военных специалистов / А.В. Шакула [и др.] // научно-практическая психофизиологического конференция обеспечения «Актуальные учебно-боевой проблемы деятельности личного состава Вооруженных Сил»: тез. докладов. - Москва, 1997. - С. 19-20. 192. Принцип обратной биологической связи при лечении хронического болевого синдрома шейной локализации / Сорока А.В. [и др.] // Вестник восстановительной медицины.-2009.-№4.-С.24-26. 193. Профилактика функциональных нарушений зрения у перенесших фоторефракционные операции пользователей персональных компьютеров. Часть 2. Методика стимуляции зрительных функций в условиях офтальмологического кабинета / Овечкин И.Г. [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология.2003.- Т.3,№1.- С.88-90. 194. Пятин, В.Ф. Физическая нагрузка ускорением – расширение реабилитационных возможностей восстановительной медицины / В.Ф. Пятин, И.В. Широлапов // Вестник восстановительной медицины.-2009.-№1-С.24-28. 195. Рагимова, Н.Р. Методы оценки функциональных резервов зрительной системы у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома / Н.Р. Рагимова // Профессиональное здоровье и качество жизни (межд. симпозиум, ): тезисы докладов. Сингапур, 2010. С. 84-85. 196. Рагимова, Н.Р. Физиотерапевтическая коррекция компьютерного зрительного синдрома / Н.Р. Рагимова // Военно-медицинский журнал.-2011.- 173 Т.332,№1.-С.60-61. 197. Разумов, А.Н. О концепции федеральной целевой программы «Развитие курортного дела в Российской Федерации на 2006-2011 годы» / А.Н. Разумов // Современные технологии восстановительной медицины. Тез. 8 межд. конфер. Сочи, 2005.- С.7-21. 198. Разумов, А.Н. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления ее реализации в системе здравоохранения / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Вестник восстановительной медицины.-2002.-№1.-С.3-9. 199. Разумов, А.Н. Восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Вестник восстановительной медицины.-2004.- №2.-С. 4-6. 200. Разумов, А.Н.Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории-этапы и направления развития / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий //Вестник восстановительной медицины.-2008.-№3.-С.7-13. 201. Разумов, А.Н. Восстановительная медицина и ее роль в охране профессионального здоровья работающего населения / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Проблемы «человеческого фактора» и безопасность движения транспортных средств.: мат. межотраслевой конф. М., 2003. С. 23-36. 202. Разумов, А.Н. Массаж как культура повседневной жизни здоровых людей / А.Н. Разумов, В.Ф. Головин // Вестник восстановительной медицины.-2009.-№6.С.86-88. 203. Разумов, А.Н. Некоторые физиологические аспекты механизмов действия традиционных оздоровительных методик (Цигун, индийская и тибетская йога) / А.Н. Разумов, Г. Т. Намсараева, В. К. Фролков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2008. - № 4. - С. 55-59. 204. Разумов, А.Н. Восстановительная офтальмология как одно из направлений восстановительной медицины / А.Н. Разумов, И.Г. Овечкин, А.А. Кожухов // Актуальные вопросы восстановительной медицины.– 2005.- №4.-С. 28-33. 174 205. Разумов, А.Н. Здоровье здорового человека (Основы восстановительной медицины) / А.Н. Разумов, В.А. Пономаренк, В.А. Пискунов - М.: Медицина, 1996.- 413с. 206. Разумов, А.Н. Оздоровление населения – стратегическая задача российского социума / А.Н. Разумов, О.В. Ромашин // Вестник восстановительной медицины.2004.-№2.-С.12-17. 207. Реброва, О.Ю. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва // Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2006. 312 с. 208. Рогозина, М.А. Алгоритмизация ранней диагностики пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа / М.А. Рогозина, С.Н. Подвигин // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т.7, №1. С. 17-21. 209. Рогозина, М.А. Выявление информативных показателей и автоматизированная диагностика пограничных психических расстройств у студентов медицинского ВУЗа / М.А. Рогозина, С.Н. Подвигин, Е.А. Балашова// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.8, №3. С. 772-775. 210. Розенблюм, Ю.З. Офтальмоэргономика в Институте им.Гельмгольца. Четверть века развития / Ю.З. Розенблюм // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной конференции института. М., 2000. С. 45-47. 211. Розенблюм, Ю.З. Оптическая корреция пользователей компьютерами: пособие для врачей / Ю.З. Розенблюм, Т.А. Корнюшина, А.А. Фейгин. - Москва, 2000. - 8 с. 212. Розенблюм, Ю.З. Профессиональная офтальмопатия / Ю.З. Розенблюм, Т.А. Корнюшина, А.А. Фейгин // Медицина труда и промышленная экология.- 1995.№4.-С. 14-16. 213. Розенблюм, Ю.З. Пути развития офтальмоэргономики / Ю.З. Розенблюм, Т.А. Корнюшина, А.А. Фейгин // Медицина труда и промышленная экология.2002.-Т.1, №6. С. 1-5. 175 214. Роль предоперационной терапевтической гигиены век в профилактике осложнений после эксимерлазерных операций / Куренков В.В. [и др.] // Офтальмология. - 2012. – Т. 9, № 3. - С. 86-92. 215. Ромашин, О.В. Оздоровление человека на этапах медицинской реабилитации / О.В. Ромашин [и др.] //Вестник восстановительной медицины.2012.-№3.-С.2-5. 216. Рябцева, А.А. Электростимуляция и магнитотерапия в лечении спазма аккомодации и профилактики прогрессирования миопии у детей и подростков. / А.А. Рябцева, М.Ю. Герасименко, М.М. Савина // Медицинская техника. - 2002. Т.1, №6. - с. 27-29. 217. Рябцева, А.А. Электростимуляция и магнитотерапия в лечении спазма аккомодации и профилактики прогрессирования миопии у детей и подростков / А.А. Рябцева, М.Ю. Герасименко, М.М. Савина // Медицинская техника.- 2002.№6.-С. 27-29. 218. Савина, М.М. Эффективность электростимуляции и магнитотерапии в лечении и профилактике миопии. дисс. … канд. мед. Наук / М.М. Савина– Москва, 2002. - 23 с. 219. Саккелион, Д.Н. Восстановление физической активности головного мозга при полисенсорном воздействии / Д.Н. Саккелион, Н.З. Мухамеджанов //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№2.-С.32-36. 220. Салманов, П.Л. Особенности функционального состояния организма в условиях целенаправленной деятельности: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.Л. Салманов. - Москва, 1989. - 22 с. 221. Саморуков, А.Е. Физические факторы в восстановительном лечении больных с синдромом вертебральной артерии при дисфункции шейного отдела позвоночника / А.Е. Саморуков, И.П. Бобровницкий, Л.Ю. Тарасова //Вестник восстановительной медицины.-2010.-№1.-С.49-53. 222. Самсонова, Г.О. Музыкальная психотерапия в комплексе реабилитационных технологий – опыт применения в отечественной и зарубежной 176 практике / Г.О. Самсонова //Вестник восстановительной медицины.-2013.-№1.С.31-37. 223. Самсонова Г.О. Методы акустической стимуляции в реабилитационных программах детей с тревожной симптоматикой в психоневрологического стационара / Г.О. Самсонова, Н.Е. условиях Осомловская //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№6.-С.43-46. 224. Севрюкова, Г.А. Адаптивные изменения функционального состояния и работоспособность студентов в процессе обучения / Г.А. Севрюкова // Гигиена и санитария. - 2006. - Т.1, №1. - С. 72-74. 225. Седоров, П.И. Психосоматическая медицина / П.И. Седоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 13–63. 226. Сергеев, В.Н. Обоснование применения незаменимых факторов питания в реабилитационных и профилактических программах / В.Н. Сергеев, И.Г. Бобровницкий //Вестник восстановительной медицины.-2010.-№6.-С.45-47. 227. Сердюченко, В.И. Исследование аккомодации в различных меридианах глаза и модифицированная гиперметропической методика амблиопии лечения ее нарушений при / В.И. Сердюченко, И.А. Вязовский // Биомеханика глаза: сб. научн. тр. М., 2004. С. 33-37. 228. Серебрякова, И.Б. Профилактика психоэмоционального стресса нелекарственными препаратами плацентарного комплекса / И.Б. Серебрякова // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики (Материалы Всеармейской научно- практической конференции, посвященной 90-летию « Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыки.-М.-2009.-С. 347-348. 229. Серебрякова, И.Б. Исследование возможностей перорального применения препаратов на основе плацентарного комплекса в восстановительной медицине / И.Б. Серебрякова, А.А. Кожухов // Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе (тез. Всероссийсокй научно-практической конференции).- Белокуриха.-2009.-С.100-111. 177 230. Сидоренко, Е.И. Возможности инфразвукового пневмомассажа в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации сетчатки / Е.И., Сидоренко, А.К. Гаунова // Вестник восстановительной медицины.-2008.-№1.С.50-51. 231. Сидоренко, Е.И. Изменение тканей глаза при местном воздействии на него инфразвука / Е.И. Сидоренко, М.Х. Зеликман, А.В. Каплина // Офтальмол. журн. - 1998. - №2. - С. 109-111. 232. Скринник, А.В. О применении магнитных полей в офтальмологии / А.В. Скринник, Н.Н. Моисеева // Офтальмол. журн. - 1990. - Т.7, №8. - С. 492-496. 233. Скрипка, В.К. Лечение спазмов аккомодации электромагнитом / В.К. Скрипка // Магнитобиология и магнитотерапия. - Витебск, 1990. - С. 240-241. 234. Смиренная, Е.В. Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции / Е.В. Смиренная, О.В. Арутюнова // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2008.- Т8, №3.- С. 16-21. 235. Смиренная, Е.В. Комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции / Е.В. Смиренная, О.В. Арутюнова, С.В. Князева // Пятый Междунар. конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: тезисы докл. Москва, 2008. С. 17-18. 236. Смиренная, Е.В. Метод восстановительного лечения у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции зрения // Е.В. Смиренная, О.В. Арутюнова, С.В. Князева // Рефракционная хирургия и офтальмология.2008.- Т8,№2.- С. 24-27. 237. Соколов, А.В. Диагностические технологии восстановительной медицины: достигнутые результаты и перспективы развития / А.В. восстановительной медицины. – 2008. – №5. – С.4-9. Соколов // Вестник 178 238. Спасова, Н.В. Особенности вегетативного статуса при различных клинических вариантах дисфункций у лиц молодого возраста / Н.В. Спасова // Авиакосмическая и экологическая медицина.-2007.-Т41,№4.-С.63-68. 239. Спасова, Н.В. Вегетативные дисфункции у студентов. Перспективы восстановительного лечения / Н.В. Спасова, В.Б. Любовцев, А.Н. Разумов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2007.№3.-С.48-51. 240. Спасова, Н.В. Роль точек акупунктуры во взаимодействии организма человека с межпланетным электромагнитным полем / Н.В. Спасова, В.Б. Любовцев, А.Н. Разумов // Вестник восстановительной медицины.-2007.-№4.С.103-104. 241. Стариков, С.М. Нейромышечная активация – системный подход / С.М. Стариков //Вестник восстановительной медицины.-2011.-№4.-С.22-26. 242. Страхов, В.В. Проблемы аккомодации глаза / В.В. Страхов - Ярославль: ЯГМА, 2004.– 32 с. 243. Страхов, В.В. Аккомодативная регуляция офтальмотонуса при прогрессирующей близорукости / В.В. Страхов, Е.Г. Гулидова // Научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. трудов М., 2011. Т2. С. 194-198. 244. Стрелкова, Н.И. Применение кислородных ванн в ранней реабилитации больных, перенесших транзиторные церебральные дисфункции / Н.И. Стрелкова //Журн.невропатол.психиатр.-1990.-Т90,№6.-С.40-48. 245. Субботина, Е.А., Засядько К.И. Адаптивная коррекционно-развивающая гимнастика как средство коррекции у подростков с задержкой психического развития / Е.А. Субботина, К.И. Засядько //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№4.-С.-14. 246. Сыркин, Л.Д. Основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья / Л.Д. Сыркин, А.В. Шакула, В.Е. восстановительной медицины.-2011.-№ 1.-С.24-27. Юдин // Вестник 179 247. Тадевосян, А. Стрессология как теоретическая концепция стрессовых расстройств (аналитический обзор) / А. Тадевосян // Рос. психиатр. журн. – 2006. – №6. – С. 86–92. 248. Тарасова, Н.А. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации при миопии / Н.А. Тарасова // Всерос. научнопрактическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. научн. тр. М., 2010. С. 190. 249. Тарасова, Н.А. Различные виды расстройств аккомодации при миопии и критерии их дифференциальной диагностики / Н.А. Тарасова // Российская педиатрическая офтальмол.-2012.- №1.- С. 40-44. 250. Тарасова, Н.А. Исследование прямой и содружественной аккомодации парных глаз / Н.А. Тарасова, Е.П. Тарутта // Всерос. научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. научн. тр. М., 2010. С. 192-194. 251. Тарутта Е.П. Тонус аккомодации при миопии, измеренный различными способами, и его возможное прогностическое значение / Е.П. Тарутта, Н.А. Тарасова // Вестн. офтальмол.-2012.- №2.- С. 34-37. 252. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Долженко О.О. Результаты оценки объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи / Е.П. Тарутта, Н.А. Тарасова, О.О. Долженко // Вестн. офтальмол.- 2011.- №6.С. 21-24. 253. Тарутта, Е.П. Объективная аккомодометрия с помощью Grand Seiko binocular open field autorefkeratometer WR-5100K / Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, Н.А. Тарасова // VII офтальмологическая конф. «Рефракция 2010»: сб. научн. тр. Самара. - 2010. - С. 50-53. 254. Тришкин, Д.В. Принципы научно-методического обоснования санаторного (климато - двигательного) режима в военных санаториях / Д.В. Тришкин, И.Г. Титов, С.А. Нечипорук // Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России (сборник материалов 180 научно-практической конференции).-Московская обл.,п.Архангельское.-2013.- С.2-6. 255. Трубилин, В.Н. Исследование зависимости субъективных эксимер-лазерной коррекции близорукости от результатов предоперационных и интраоперационных факторов / В.Н. Трубилин, С.Ю. Щукин // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2012.-Т.12, №1.-С. 24-26. 256. Трубилин, В.Н. Субъективные результаты эксимерлазерной коррекции близорукости. Обзор литературы / В.Н. Трубилин, С.Ю. Щукин // Офтальмология.- 2012.- Т.9, № 3.- С. 4-8. 257. Трубилин, В.Н. Факторы, определяющие субъективные результаты эксимерлазерной коррекции зрения / В.Н. Трубилин, С.Ю. Щукин // Современная оптометрия.- 2013.- № 1.- С. 30-34. 258. Тукаев, Р.Д. Проблема оценки эффективности психотерапии психогений / Р.Д. Тукаев // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. – Т.2, №4. - С. 102108. 259. Туманян, Н.А. О дезадаптации студентов с пограничными психическими расстройствами / Н.А. Туманян, А.А. Меграбян // Журн. невропатолог, и психиатр. - 1986. - Вып. 12. - С. 1851-1852. 260. Ушаков, И.Б. Комплексная методика “оперативной” и “долговременной” коррекции функциональных расстройств зрения у авиационных специалистов / И.Б.Ушаков, О.В. Арутюнова, О.М. Манько // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - Т.1, №6. - С. 32-35 261. Фейгин А.А. Роль спектральных фильтров в динамике рефракции у пользователей компьютерами / А.А. Фейгин // Вестн. офтальмол. - 2003. - Т.1, №2. - С. 39-40. 262. Фейгин, А.А. Лечение общего и зрительного утомления у пользователей компьютерами / А.А. Фейгин, С.П. Михалева, Т.В. Корж // Профессия и здоровье. Матер. III Всерос. конг.- М.-2004.- С.500-501. 181 263. Фейгин, А.А. Профессиональная офтальмопатия и гипокинезия: диагностика, лечение, профилактика / А.А. Фейгин, С.П. Михалева, Т.В. Корж // Профессия и здоровье. Матер. III Всерос. конг.-М.- 2004.- С.415-417. 264. Филипченкова, С.И. Рефлексивные технологии в медико-психологической реабилитации / С.И. Филипченкова, С.А. Линок, И.А. Качуровский //Вестник восстановительной медицины.-2011.-№6.-С.16-19. 265. Черкес-Заде, Д.Д. Остеопатическая диагностика и лечение заболеваний позвоночника. / Д.Д. Черкес-Заде -М.:ПромГрупп. – 2007. - 120с. 266. Черняк С.И. Наш опыт программного прогнозирования исходов санаторного лечения на основе системного анализа / С.И. Черняк, Т.В. Шаталова // Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России (сборник материалов научно-практической конференции).-Московская обл.,п.Архангельское.-2013.-С.38-40. 267. Черныш, И.М.. Реперный принцип в реализации новых технологий электропунктурной диагностики / И.М. Черныш, А.А. Гуров, А.М. Василенко //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№2.-С.9-13. 268. Чухрова, М.Г. Психосоматическая патология как результат состояния незавершенной адаптации / М.Г. Чухрова, В.П. Леутин // Психосоматическая медицина, 2007: Материалы 2-го Международного конгресса. – СПб.: Реноме, 2007. – С. 162. 269. Шакула, А.В. Основы технологии полисенсорной зрительной релаксации как метода коррекции общего и зрительного утомления / А.В. Шакула, С.В. Антонюк, Т.А. Маликова // Материалы 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед 2007».-М.-2007.-С.32. 270. Шакула, А.В. Основные направления практической работы в специализированном кабинете зрительной разгрузки / А.В. Шакула, А.А. Кожухов, Я.Э. Елькина // Современные технологии восстановительной медицины: тезисы 10-ой Международной конференции. Сочи, 2008. С. 282-283. 271. Шакула, А.В. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в восстановительной офтальмологии: показания, методы, эффективность / А.В. 182 Шакула, А.А. Кожухов, Я.Э. Елькина // Вестник восстановительной медицины. 2008. - Т.1, №2. - С. 14-17. 272. Шакула, А.В. Современное оборудование для лазерной стимуляции органа зрения / / А.В. Шакула, А.А. Кожухов, Я.Э. Елькина // 10-ая международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины»: тезисы докл. Сочи, 2008. С. 281-282. 273. Шакула, А.В. К вопросу о методах диагностики функциональных нарушений психической адаптации / / А.В. Шакула, Д.И. Никулин // Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов».: тезисы докладов YIII научно-практической конференции Центрального Федерального округа Российской Федерации. М., 2010. С. 166. 274. Шакула, А.В. Специфические физиотерапевтического воздействия и в неспецифические рамках направления «восстановительной офтальмологии» / А.В. Шакула, И.Г. Овечкин, А.А. Кожухов // Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2005».: тез. докл. - М. 2005. - С. 137-138. 275. Шакула, А.В. К вопросу о возможности применения методики полисенсорной зрительной релаксации в практике медицинского обеспечения летного состава / А.В. Шакула, И.Г. Овечкин, Т.А Маликова // Актуальные вопросы авиационной медицины» (сборник тезисов 37 научно-практической конференции врачей 5ЦВКГ ВВС.: М, Воентехиниздат, 2007.-С.78-79. 276. Шакула, А.В. Возможности применения препаратов на основе плацентарного комплекса в оздоровительных целях / А.В. Шакула, И.Б. Серебрякова // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики (Материалы Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию « Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыки).-М.-2009.- С. 360-361. 183 277. Шакула, А.В. Применение препаратов на основе плацентарного комплекса в оздоровительных целях – показания, методики, эффективность А.В. Шакула, И.Б. Серебрякова // Вестник восстановительной медицины.-2009.-№2.-С. 27-30. 278. Шакула, А.В. Система «Эффект» для автоматизированной интегральной оценки эффективности восстановительных мероприятий / А.В. Шакула, А.И. Труханов, А.В. Пулик // Вестник восстановительной медицины.- 2003.- №2.- С.1213. 279. Шакула, А.В. Применение функциональной музыки при психорегулирующих астено-невротических слайд-фильмов и состояниях / А.В. Шакула, В.В. Яменсков, Т.С. Иванова // Вестник восстановительной медицины. - 2004. - Т.1, №1. - С. 25-27. 280. Шаповалов, С.Л. Режимы зрительной работы операторов видедисплейных терминалов / С.Л. Шаповалов, Т.И. Милявская // Медицина труда и промышленная экология.- 2002.-Т1, №6.-С. 22-25. 281. Шелудченко, В.М. Изменение объективных показателей аккомодации при миопии и оценка результатов аккомодационных тренировок / В.М. Шелудченко, Ю.З. Розенблюм, М.Г. Колотов // Вест. офтальмол.- 2000.- Т.116, №2.- С. 25-27. 282. Шевцов, С.А. Восстановительное лечение депрессивных расстройств невротического уровня медицины / С.А. Шевцов, С.А. Божко, Л.В. Смекалкина // Вестник восстановительной медицины.-2007.-№4.-С.81-84. 283. Шнорренбергер, К.К. Терапия акупунктурой. / К.К. Шнорренбергер М.:Balbe,2003,т.1,380с. 284. Шушарджан, С.В. Обоснование рефлекторно-резонансной теории акустических воздействия и перспективы использования технологии музыкальной терапии в восстановительной медицине / С.В. Шушарджан, Р.С. Шушарджан, Н.И. Еремина //Вестник восстановительной медицины.-2009.-№3.-С.34-37. 285. Щукин, С.Ю. Современные принципы оценки эксимерлазерной коррекции зрения с позиций восстановительной медицины / С.Ю. Щукин // Активное 184 долголетие и качество жизни. Тезисы международного симпозиума. – Маврикий. 2011. - С. 97-98. 286. Щукин, С.Ю. Исследование зависимости субъективных результатов восстановительной эксимерлазерной коррекции зрения от уровня психологической дезадаптации пациента / С.Ю. Щукин // «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». Сборник материалов X научно-практической конференции. - М. - 2012. - С. 497. 287. Щукин, С.Ю. Динамика показателей объективной аккомодографии после эксимерлазерной коррекции близорукости/ С.Ю. Щукин // Катарактальная и рефракционная хирургия.- 2012.- Т. 12, № 4.- С. 31-35. 288. Щукин, С.Ю. Субъективные результаты эксимер-лазерной коррекции близорукости в зависимости от медико-психологического состояния пациента / С.Ю. Щукин // Новые технологии в офтальмологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Казань. - 2012.- С. 234-235. 289. Щукин, С.Ю. Взаимосвязь субъективной оценки врача и пациента результатов эксимерлазерной коррекции близорукости / С.Ю. Щукин // Российский офтальмологический журнал. - 2013. – Т.6., № 1. - С. 58-60. 290. Щукин, С.Ю. Субъективные результаты восстановительной эксимерлазерной коррекции близорукости в зависимости от уровня психической адаптации пациента / С.Ю. Щукин // «Перспективы развития санаторнокурортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе». Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Белокуриха. - 2012. - С. 281. 291. Щукин, С.Ю. Медико-психологические аспекты проведения кераторефракционной хирургии у военных специалистов / С.Ю. Щукин // Военномедицинский журнал. - 2013. - Т.134., № 1. - С. 60-62. 292. Юдин, В.Е. Патогенетические механизмы снижения профессиональных качеств у лиц опасных профессий и их медико-психологическая реабилитация / В.Е. Юдин // Вестник восстановительной медицины.-2011.-№ 3.- С.14-17. 185 293. Юдин, В.Е. Некоторые особенности использования циклических тренажеров в программах восстановительного лечения вертеброгенного болевого синдрома у раненых с травмой верхней конечностью / В.Е. Юдин, А.М. Бурлак, А.В. Тренева // Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико- психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (тезисы докладов) - М., 2010. – С. 679-670 . 294. Юдин, В.Е. Аудиовизуальная коррекция психофизиологического статуса военных специалистов / В.Е. Юдин, М.В. Дыбов // Военно – медицинский журнал.- 2011. - Т. 332, № 2.- С.63-64. 295. Юдин, В.Е. Медико-психологическая реабилитация СОП специального контингента в условиях реабилитационного центра с применением методики нейробиоуправления / В.Е. Юдин, М.В. Дыбов // Медицинский вестник МВД.2011.-№3.-С.61-62. 296. Юдин, В.Е. Особенности психических нарушений и оценки качества жизни у СОП, получивших ранения в локальных вооруженных конфликтах / В.Е. Юдин, В.П. Ярошенко, М.В. Лямин // Воен. мед.журн. – 2011. Т332, №2. - С.21-25. 297. Эллер, К.И. Аналитические подходы к определению действующих веществ и подлинности биологически активных добавок к пище / К.И. Эллер, О.И. Соловьева // Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи: Материалы V международного симпозиума.- Красноярск, 2001.- С.282-284. 298. Эффективность комплексного подхода в восстановительном лечении пациентов с диабетической ретинопатией / Кончугова Т.В [и др]. //Вестник восстановительной медицины.-2012.-№6.-С.55-58. 299. Яковлев, М.Ю. Применение диагностического программного модуля мониторинга функциональных резервов организма для оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных Бобровницкий, О.Д. мероприятий / М.Ю. Яковлев, И.П. Лебедева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.– 2011.–№5.– с.25-29. 186 300. Яменсков, В.В. Психофизиологическое обоснование аудиовизуальных средств коррекции функциональных нарушений у человека в условиях производственной деятельности / В.В. Яменсков, И.А. Завьялов, Т.С. Иванова // Вестник восстановительной медицины. - 2003. - Т.1, №4. - С. 29-32. 301. Airiani, S. Accommodative spasm after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) / S. Airiani, R.E. Braunstein // Am J. Ophthalmol. - 2006. – Vol.141, №6. - P. 1163-1164. 302. Andersen, T.S. Factors influencing audiovisual fission and fusion illusions. / T.S. Andersen, K. Tiippana, M. Sams // Brain Res Cogn Brain Res. - 2004. - V.21, №3. - P. 301-308. 303. Anshel, J. Accomodation for computer users … and more / J. Anshel // Optometry. - 2002. - V.73, №7. - P.405-406. 304. Atkins, N.P. Enhancing the approach to selecting eyewear (EASE): A multicentre, practice-based study into the effect of applying contact lenses prior to dispensing / N.P. Atkins, S.L. Morgan, P.B. Morgan // Cont. Lens Anterior Eye. - 2009. - Vol.32, №3. - Р. 103-107. 305. Bedell, H.E. Comparison of letter and Vernier acuites with dioptric and diffusive blur / H.E. Bedell, S. Patel, S.T. Chung // Optom. Vis. Sci. - 1999. - Vol. 76, №1. - P. 115-120. 306. Bernstein, P.S. Resonance Raman measurement of macular carotenoids in normal subjects and in age-related macular degeneration patients. / P.S. Bernstein, D.Y. Zhao, S.W Wintch // Ophthalmology. - 2002.- Oct.- №109(10).- P.1780-1787. 307. Bragheeth, M.A. Effect of refractive and topographic astigmatic axis on LASIK correction of myopic astigmatism / M.A. Bragheeth, H.S. Dua // J. Refract. Surg. 2005. - Vol.21, №3. - P. 269-275. 308. Burgess-Limerick, R. Visual display height / R.M. Burgess-Limerick, V.L. MonWilliams., Coopard // Human factors. - 2000. - Vol.42, №1. - P. 40-50. 309. Carkeet, A. Modeling logMAR visual acuity scores / A. Carkeet // Optom. Vis. Sci. - 2001. - Vol. 78, №4. - P. 529-538. 187 310. Cho, P.C. Vision of low astigmats through thick and thin lathecut soft contact lenses / P.C. Cho, G.C. Woo // Cont. Lens Anterior Eye. - 2001. - Vol.24, №1. - Р. 153160. 311. Christen, W.G. Design of Physicians' Health Study II--a randomized trial of betacarotene, vitamins E and C, and multivitamins, in prevention of cancer, cardiovascular disease, and eye disease, and review of results of completed trials. / W.G. Christen, J.M. Gaziano, C.H. Hennekens // Ann Epidemiol.- 2000.- Feb, №10(2).- P.125-134. 312. Clemons, T.E. National eye institute visual function questionnaire in the age– related eye disease study (AREDS): Report No. 10 / Clemons T.E., E.Y Chew, S.B. Bressler, W McBee // Arch. Ophthalmol. - 2003. – Vol.121. №2. - P. 211–217. 313. Collins, M. VDT screen reflections and accomodation responce. / M. Collins, B. Davis, D. Atchison // Ophthical. Physiol. Opt.-2004.- Vol.14, N4.- P.193-198. 314. Contact lens fitting to correct irregular astigmatism after corneal refractive surgery / Alio J.L., Belda J.I., Artola A.// J. Refract. Surg. - 2002. - Vol.28, №12. - P. 1750-1757. 315. Doherty, M. Five years follow-up of LASIK for all levels of myopia / M. Doherty, M. Keeffe, M. Kelleher // Br. J. Ophthalmology. - 2006. – Vol.901, №1.- P. 20-23. 316. Doornen, L. Sex differences in physiological reactions to stress and their relationship to psychological variables / L. Doornen // Psychophysiology. - 1985. Vol.27, №22. - P. 617. 317. Doughty, M.J. Consideration of three types of spontaneous eye blink activity in normal humans: during reading and video display terminal use, in primary gaze, and while in conversation / M.J. Doughty // Optom Vis Sci. - 2001. - Vol.78, №10. - P. 712725. 318. Edrington, Т.В. A literature review: The impact of rotational stabilization met hods on toric- soil contact lens performance / Т.В. Edrington // Cont. Lens Anterior Eye.- 2011. - Vol.34, №3. - Р. 104-110. 319. Freedland, K.E. Effect of depression on prognosis in heart failure. / K.E. Freedland, R.M. Carney, M. Rich // W Heart Fail Clin. - 2011. - Vol.,№1.- P. 11-21. 188 320. Garsia Perez, M.A. Luminance artifacts of catode-ray tube displays for vision research. / M.A. Garsia Perez, E. Peli // J. Spat. Vis. - 2001. - V.14, №2. - Р. 201-215. 321. Gray, L.S. Accommodativ microfluctuation and pupil diameter / L.S. Gray, B. Winn, B. Gilmartin // Vision Reasearch.-1999.- V.33,№8.-P.2083–2090. 322. Holcberg, G. New aspects in placental drug transfer. / G. Holcberg, M. T sadkinTamir, O. Sapir // Isr. Med Assoc J.- 2003.- Dec.- V.5(12).- P.873-876. 323. Kaneko, K. Spontaneous blinks as a criterion of visual fatigue during prolonged work on visual display terminals. / K. Kaneko, K. Sakamoto // J. Percept. Mot. Skills.2001.- V.92- №1-P.234-250. 324. Kashani, J.H. Difference in depressive symptoms and depression among college students / J.H. Kashani, M. Priesmeger // Amer. J. Psychiatry. - 1983. - Vol.104, №8. P. 1081-1082. 325. Khachik, F. Chemistry, distribution, and metabolism of tomato carotenoids and their impact on human health. / F. Khachik, L. Carvalho, P.S. Bernstein. // Exp Biol Med (Maywood).- 2002.- Nov.- №227(10).- P.845-851. 326. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye Work Shop (2007) / Ocul Surf. 2007. - V.5. - P. 163-178. 327. Mclean, L. Computer terminal work and the benefit of microbreaks / L. Mclean, M. Tingley, R.N. Scott // Appl Ergon. - 2001. - Vol.32. - P. 225-237. 328. Measurement and evaluation of visual index in VDT operators under Multi-user system/ G.F. Liao [et al.] // Space Med. - Beijing, 2000. - Vol.13, №1. - P. 61-64. 329. Mocci, F. Psychological factors and visual fatigue in working with video display terminals / F. Mocci, A. Serra, G.A. Corrias // J. Occup. Environ. Med. - 2001. - Vol.58, №4. - P. 267-271. 330. Muth, ER. The effect of bilberry nutritional supplementation on night visual acuity and contrast sensitivity / ER Muth, JM Laurent, P Jasper // Altern Med Rev.– 2000.- Apr;5(2).-Р.164-173. 189 331. Norton, T.T. Animal models of emmetropization: matching axial length to the focal plane / T.T. Norton, J.T. Siegwart // J.Am.Optom Assoc. 1995.Vol. 66, №3. P. 405-414. 332. Oechener, U. Multidimensional refraction: dependence of the measurement accuracy on the number of meridians refracted / U.Oechener, R.Kusel // Optom. Vis. Sci. - 1997. - Vol. 74, №3. - P. 425-433. 333. Pesudovs, K. The Quality of Life Impact of Refractive Correction (QIRC) questionnaire: development and validation / K. Pesudovs, E. Garamendi, D.B. Elliott // Optom. Vis. Sci. - 2004.- Vol.8, №5. - Р.769-777. 334. Purket, S. Visual acuity rsults in school-aged children and adults: Lea symbols chart versus Bailey-Lovie chart / S.Purket // Optom. Vis. Sci. - 2003. - Vol. 80, №4. P. 650-654. 335. Retinotopic effects during spatial audio-visual integration / A. Meienbrock [et al.] // Neuropsychologia. - 2007. - Vol.45, №3. - P. 531-539 336. Scheiman, M. Clinical management of binocular vision: Heterophoric, accommodative, and eye movement disorders / Mitchell Scheiman, Bruce Wick. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins. - 2008. - 748 p. 337. Serhers, J. Posture, muscle activity and muscle fatigue in prolonged VDT work at different screen height settings / J.Serhers, A.Jochem, A.Spaepen // Ergonomics. 2003. - №10. - P. 714-730. 338. Solomon, K.D. LASIK World Literature Review. Quality of Life and Patient Satisfaction / K.D. Solomon, E. Luis, C. Fernandez // Ophthalmology. - 2009. – Vol.116, №6. - Р. 691-701. 339. Tanna, M. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome: a retrospective comparison of visual outcomes at 3 months / M.Tanna, S.C. Schallhorn, K.A. Hettinger // J Refract.Surg. - 2009. - Vol.25, №7. - Р. 668-671. 340. Tsinopoulos, I. Role of electroretinography in the assessment of retinal function as an indicator of vitamin A status. / I.Tsinopoulos, S. Nousia-Arvanitakis, A. GalliTsinopoulou // Doc Ophthalmol.- 2000.- Nov.- №101(3).- P.211-221. 190 341. Tsukamoto, M. Accommodation causes with the rule astigmatism in emmetropes / M. Tsukamoto // Optom. Vision Sci. - 2000. – Vol.77, №3. - P. 150-155. 342. Ugarte, M. Zinc in the retina. / M. Ugarte, N.N. Osborne // Prog Neurobiol.2001.- Jun.- №64(3).- P.219-249. 343. Variables affecting the academic and social integration of nursing students /1. Zeitlin-Ophir [et al.] // J Nurs Educ. - 2004. - Vol.43, №7. - P. 326-329. 344. Wada, Y. Audio-visual integration in temporal perception / Y. Wada, N. Kitagawa, K. Noguchi // Int J Psychophysiol. - 2003. - Vol.50, №1-2. - P. 117-124. 345. Wolffsohn, J.S. Effect of uncorrected astigmatism on vision / J.S. Wolffsohn, G. Bhogal, S. Shah // J Cataract Refract Surg. - 2011. - Vol. 37, №3. - P. 454-460. 346. Wolffsohn, J.S. Design of the low vision quality-of-life questionnaire (LVQOL) and measuring the outcome of low-vision rehabilitation. / J.S. Wolffsohn, A.L. Cochrane //Am. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol.130- №6- P.793-802. 347. Young, G. Clinical evaluation of factors affecting soft toric lens orientation / G. Young, R. Mcllraith, С. Hunt // Optom. Vis. Sci. - 2009. - Vol.86, №11. - Р. 1259-1266. 348. Zadok, D. The effect of anthocyanosides in a multiple oral dose on night vision / D. Zadok, Y. Levy, Y. Glovinsky // Eye. – 1999. - Dec;13 (Pt 6).- P.734-736. 191 ПРИЛОЖЕНИЯ (А,Б,В,Г,Д,Е) ПРИЛОЖЕНИЕ А Тест СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) Уважаемый пациент! Читайте каждое утверждение и решайте, ВЕРНО ли оно по отношению к Вам. Не тратьте время на раздумье. Наиболее естественна та реакция, которая первой приходит к Вам в голову. Возможно некоторые утверждения Вам трудно будет отнести к себе, тогда постарайтесь сделать наилучший предположительный выбор. Если утверждение по отношению к Вам бывает ВЕРНО и НЕВЕРНО, то выбирайте решение в соответствии с тем, что бывает чаще. Если утверждение по отношению к Вам бывает ВЕРНО и НЕВЕРНО в разные периоды Вашей жизни, выбирайте решение так, как это правильно в настоящее время. При сомнениях помните, что всякое утверждение, которое Вы не можете расценить по отношению к себе как ВЕРНО, следует считать НЕВЕРНЫМ. Не следует бояться ошибиться в выборе, поскольку ВЕРНО или НЕВЕРНО каждое утверждение определяется только по отношению к Вам и в соответствии с Вашим собственным мнением. При расшифровке результатов исследования содержание утверждений не учитывается и вся дальнейшая обработка проводится ЭВМ, поэтому Вы можете быть совершенно ОТКРОВЕННЫ! В конце каждого вопроса на отдельном специальном бланке напишите номер Вашего утверждения (ответа) цифрой 1 или 0, где: ВЕРНО – цифрой 1 или НЕВЕРНО –цифрой 0 1.У Вас хороший аппетит. 2.По утрам Вы обычно чувствуете, что выспались и отдохнули. 3.В Вашей повседневной жизни масса интересного. 4.Вы работаете с большим напряжением, 5.Временами Вам приходят в голову такие нехорошие мысли, что о том, что лучше не рассказывать. 6.У Вас очень редко бывает запор. 7.Иногда Вам очень хотелось навсегда уйти из дома. 8.Временами у Вас бывают приступы неудержимого смеха или плача. 9.Временами Вас беспокоит тошнота и позывы на рвоту. 10.У Вас такое впечатление, что Вас никто не понимает. 11.Иногда Вам хочется выругаться. 12.Каждую неделю Вам сняться кошмары. 13.Вам труднее сосредоточиться, чем большинству других людей. 14.С Вами происходили (или происходят) странные вещи. 15.Вы достигли бы в жизни гораздо большего, если бы люди не были настроены против Вас. 192 16.В детстве Вы одно время совершали мелкие кражи. 17.Бывало, что по несколько дней, недель или целых месяцев Вы ничем не могли заняться, потому что трудно было заставить себя включиться в работу. 18.У Вас прерывистый и беспокойный сон. 19.Когда Вы находитесь среди людей, Вам иногда слышатся странные вещи. 20.Большинство знающих Вас людей не считают Вас неприятным человеком. 21.Вам часто приходилось подчиняться кому-нибудь, кто знал меньше вашего. 22.Большинство людей довольно своей жизнью более, чем Вы. 23.Очень многие преувеличивают свои несчастья, чтобы добиться сочувствия и помощи. 24.Иногда Вы сердитесь. 25.Вам определенно не хватает уверенности в себе. 26.Часто у Вас бывают подергивания в мышцах. 27.У Вас часто бывает чувство, как-будто Вы сделали что-то неправильное или нехорошее. 28.Обычно Вы удовлетворены своей судьбой. 29.Некоторые так любят командовать, что Вам хочется все сделать наперекор, хотя Вы знаете, что они правы. 30.Вы считаете, что против Вас что-то замышляют. 31.Большинство людей способны добиваться выгоды не совсем честным путем. 32.Вас часто беспокоит желудок. 33.Часто Вы не можете понять, почему накануне Вы были в плохом настроении и раздражены. 34.Временами Ваши мысли текли так быстро, что Вы не успевали их высказать. 35.Вы считаете, что Баша семейная жизнь не хуже, чем у большинства Ваших знакомых. 36.Временами Вы уверены в собственной бесполезности. 37.В последние годы Ваше самочувствие в основном было хорошим. 38.У Вас бывали периоды, во время которых Вы что-то делали и потом не могли вспомнить, что именно. 39.Вы считаете, что Вас часто незаслуженно наказывали. 40.Вы никогда не чувствовали себя лучше, чем теперь. 41 .Вам безразлично, что думают о Вас другие. 42.С памятью у Вас все благополучно. 43.Вам трудно поддерживать разговор с человеком, с которым Вы только что познакомились. 44.Большую часть времени Вы чувствуете общую слабость. 45.У Вас редко болит голова. 46.Иногда Вам бывало трудно сохранять равновесие во время ходьбы. 47.Не все Ваши знакомые Вам нравятся. 48.Есть люди, которые пытаются украсть Ваши идеи и мысли. 193 49.Вы считаете, что совершили поступки, которые нельзя простить. 50.Вы считаете, что Вы слишком застенчивы. 51.Вы почти всегда о чем-нибудь тревожитесь. 52.Ваши родители часто не одобряли Ваших знакомств. 53.Иногда вы немного сплетничаете. 54.Временами Вы чувствуете, что Вам необыкновенно легко принимать решения. 55.У Вас бывает сильное сердцебиение и Вы часто задыхаетесь. 56.Вы вспыльчивы, но отходчивы. 57.У Вас бывают периоды такого беспокойства, что трудно усидеть на месте. 58.Ваши родители и другие члены семьи часто придираются к Вам. 59.Ваша судьба, никого особенно не интересует. 60.Вы не осуждаете человека, который не прочь воспользоваться в своих интересах ошибками другого. 61.Иногда Вы полны энергии. 62.3а последнее время у Вас ухудшилось зрение. 63.Часто у Вас звенит или шумит в ушах. 64.В Вашей жизни были случаи (быть может только один), когда Вы чувствовали, что на Вас кто-то действует гипнозом. 65. У Вас бывают периоды, во время которых Вы необычайно веселы без особой причины. 66.Даже находясь в обществе, Вы обычно чувствуете себя одиноко. 67.Вы считаете, что почти каждый может солгать, чтобы избежать неприятностей. 68.Вы чувствуете острее, чем большинство других людей. 69.Временами Ваша голова работает как бы медленнее, чем обычно. 70.Вы часто разочаровываетесь в людях. 71.Вы злоупотребляли спиртными напитками. 194 ПРИЛОЖЕНИЕ Б Методика оценки качества зрительной жизни Уважаемый пациент! Выберите подходящий для Вас вариант ответа и обведите его кружком 1. Отмечаете ли Вы изменение остроты зрения (флюктуации) в течение рабочего дня? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 2. Отмечаете ли Вы сухость глаз? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 3. Отмечаете ли Вы повышенную чувствительность к свету в ночных условиях? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 4. Отмечаете ли Вы трудности в адаптации зрения после резкого перехода из света в темноту? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 5. Испытываете ли Вы затруднения при чтении 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 195 3. Скорее да, чем нет 4. Да 6. Испытываете ли Вы затруднения при рассмотрении объектов, расположенных на расстоянии более 5 метров? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 7. Отмечаете ли Вы дополнительные “ореолы” вокруг источника света или светящихся предметов? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 8. Отмечаете ли Вы двоение предметов? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 9. Считаете ли Вы свое зрение неполноценным? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 10. Ограничиваете ли Вы себя в Вашей повседневной жизни из-за зрения? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 11. Считаете ли Вы, что Ваше зрение мешает проводить досуг так, как Вам этого хотелось бы? 196 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 12. Бывают ли у Вас случаи нарушения узнавания знакомых людей? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 13. Интересует ли Вас литература, посвященная улучшению зрения? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 14. Возникают ли у Вас опасения, что Ваше зрение может ухудшиться? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 15. Испытываете ли Вы затруднения в зрительной ориентировке в пространстве? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 16. Испытываете ли Вы вне дома (на улице, в общественных местах) затруднения, связанные со зрением? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 197 4. ЕЖЕДНЕВНО 17. Бывают ли у Вас затруднения в производственной деятельности, связанные с Вашим зрением? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 18. Испытываете ли Вы затруднения в “бумажной” работы? 1. Нет выполнении повседневной 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 19. Отмечаете ли Вы снижение качества Вашего зрения в процессе рабочего дня? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 20. Хочется ли Вам изменить Ваше зрения для более успешной работы? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 21. Прибегаете ли Вы к помощи других людей из-за проблем со зрением? 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 22. Возникает ли у Вас сниженное настроение, чувство беспокойства, тревоги по поводу Вашего зрения? 198 1. НИКОГДА 2. 1-2 РАЗА В МЕСЯЦ 3. КАЖДУЮ НЕДЕЛЮ 4. ЕЖЕДНЕВНО 23. Считаете ли Вы, что в последнее время стали значительно больше и скорее уставать во время традиционной для Вас зрительной работы? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 24. Считаете ли Вы, что стали менее уверены в себе и своих зрительных возможностях? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 25. Посоветовали бы Вы другим людям с плохим зрением сделать операцию для его улучшения? 1. Нет 2. Скорее нет, чем да 3. Скорее да, чем нет 4. Да 199 ПРИЛОЖЕНИЕ В Методика оценки коэффициента выраженности астенопии При заполнении анкеты пациенту предлагалось оценить выраженность жалоб на зрение по 10-бальной шкале, где: 0 баллов – жалобы отсутствуют; 10 баллов – максимальная выраженность субъективного симптома. Методика субъективной оценки астенопии № № п/п 1. Субъективные симптомы 2. Покраснение глаз 3. Пелена перед глазами, затуманивание зрения 4. Слезотечение 5. Чувство инородного тела, песка, жжения в глазу 6. Учащенное мигание 7. Кратковременное двоение 8. Тяжесть в глазах 9. Болевые ощущения в глазах, висках, на веках 10. Трудность фокусировки Чувство «усталости» зрения 0------10 баллов 200 ПРИЛОЖЕНИЕ Г Методика исследования субъективных симптомов синдрома хронической усталости Просьба оценить выраженность предлагаемых жалоб на состояние здоровья по 10-бальной шкале, где 0 баллов – жалобы отсутствуют 10 баллов – максимальная выраженность субъективного симптома в течение последних 6 месяцев. № № п/п Субъективные симптомы 1. Внезапное появление непроходящей усталости 2. Резкое снижение активности 3. Усталость глаз 4. Общая усталость 5. Общая слабость. 6. Головная боль 7. Боли в горле 8. Боли в животе 9. Боли в глазах и (или) светобоязнь 10. Болезненность лимфатических узлов 11. Боли в мышцах и (или) в суставах 12. Нарушения сна 13. Ухудшение памяти, рассеянность 14. Плаксивость, эмоциональная нестабильность, раздражительность 15. Нарушение равновесия, чувство «покалывания», «мурашек» в ногах или руках 0------10 баллов 201 ПРИЛОЖЕНИЕ Д Методика субъективной оценки психофизиологического статуса Просьба оценить Ваши профессионально важные качества по 10-бальной шкале, где 0 баллов – минимальный уровень 10 баллов – максимальный уровень Предлагаемые для самооценки (от 0 до 10 баллов) психофизиологические качества и их весовые коэффициенты в общей оценке субъективного психофизиологического статуса Качества Правильная глазомерная оценка размеров наблюдаемых объектов и расстояний Способность к оцениванию различий в форме объектов (фигур) Умение выделить в зрительной информации главное Различие основных цветов Умение принять решение в условиях дефицита времени Различение мелких и отдаленных предметов Выносливость зрения Быстрое запоминание зрительной информации Точное воспроизведение материала сразу после кратковременного его зрительного предъявления Способность проанализировать ситуацию и принять решение на основе имеющихся наглядных образов (восприятий, представлений) Умение действовать нешаблонно, быстро принимать новые решения в изменяющейся обстановке Умение сохранять работоспособность в дефиците времени Высокий уровень ответственности за правильность самостоятельно принимаемых решений и выполняемых действий Длительное сохранение зрительной информации в памяти Способность четко, лаконично сформулировать сообщения Весовой коэффициент 1,0 0,9 0,8 202 Различие силы зрительного раздражителя Умение сохранить работоспособность в условиях развивающегося утомления Обнаружение и распознавание пространственного расположения предметов (объектов) Различие величин углов Быстрое восстановление зрительной функции после воздействия помех (засветка глаза) Способность к быстрой смене направления внимания, переходу от одной деятельности к другой Способность к одновременному выполнению нескольких действий в процессе одной деятельности (совмещенная деятельность) Умение оперировать представлениями с целью предвидения возможных результатов деятельности 0,7 0,6 203 ПРИЛОЖЕНИЕ Е Методика оценки вегетативного статуса пациента Просьба оценить наличие или отсутствие предлагаемых жалоб на состояние здоровья Бывает ли у вас: 1.Повышенная потливость, повышенная влажность кистей ДА[ ] НЕТ[ ] рук или стоп? 2.Приливы внезапного жара? ДА[ ] НЕТ[ ] 3.Ощущения покраснения лица и шеи? ДА[ ] НЕТ[ ] 4.Ощущения онемения в руках и ногах? ДА[ ] НЕТ[ ] 5.Ощущения покалывания в руках и ногах? ДА[ ] НЕТ[ ] 6.Ощущения "ползания мурашек" по спине? ДА[ ] НЕТ[ ] Бывает ли у вас в условиях комфортной температуры воздуха (в теплое время года или в теплом помещении): 7.Ощущение зябкости? ДА[ ] НЕТ[ ] 8.Озноб, сопровождающийся мышечной дрожью? ДА[ ] НЕТ[ ] Легко ли Вы переносите: 9. Холод? 10.Жару, душные помещения? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] Какие температурные условия Вы предпочитаете? 11.Холод ? ДА[ ] НЕТ[ ] 12.Жару ? ДА[ ] НЕТ[ ] Когда Вы болеете острыми простудным заболеваниями (ОРЗ, гриппом), как высоко обычно поднимается температура: 13.Не выше 37,0 - 37,5 градусов? 14.До 38 градусов и выше? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] Отмечаете ли Вы: 15.Повышенную жажду (более 1 литра жидкости в день)? ДА[ ] НЕТ[ ] 16.Пониженную жажду (менее 0,5 л жидкости в день)? ДА[ ] НЕТ[ ] 204 Считаете ли Вы, что Ваш аппетит: 17.Повышен? 18.Снижен? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] Бывает ли у Вас: 19.Сердцебиение в покое? ДА[ ] НЕТ[ ] 20.Чувство сдавления в области сердца? ДА[ ] НЕТ[ ] 21.Боли (сжимающие,ноющие,колющие) в области сердца? ДА[ ] НЕТ[ ] 22.Ощущение замирания или остановки сердца? 23.Перебои сердца? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] 24.Чувство стеснения в области сердца? 25.Головокружение ? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] 26.Ощущение одышки с затруднением выдоха? 27.Приступы удушья ? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] Беспокоит ли Вас нарушение пищеварения: 28.Тошнота? ДА[ ] НЕТ[ ] 29."Схватывающие" боли в верхней части живота? 30.Запоры? ДА[ ] НЕТ[ ] 31.Понос? ДА[ ] НЕТ[ ] 32.Вздутие живота? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] 33.Ощущение неудобства в животе, схватывающие боли ДА[ ] НЕТ[ ] в средней или нижней части живота? Бывает ли нарушение мочеиспускания: 34.Учащенное мочеиспускание, моча очень светлой ДА[ ] НЕТ[ ] окраски? 35.Неудержимые позывы на мочеиспускание, моча очень ДА[ ] НЕТ[ ] темная? Беспокоит ли Вас нарушение сна: 36.Бессонница? ДА[ ] НЕТ[ ] 37.Позднее засыпание или раннее пробуждение? 38.Повышенная сонливость? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] 205 39.Сон короткий, беспокойный? ДА[ ] НЕТ[ ] 40.Много сновидений? ДА[ ] НЕТ[ ] 41.Сон глубокий, продолжительный? ДА[ ] НЕТ[ ] 42.Замедленный переход к активному бодрствованию ДА[ ] НЕТ[ ] по утрам? Ваша физическая работоспособность в последнее время: 43.Повышена? 44.Снижена? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] Ваша умственная работоспособность в последнее время: 45.Внимание хорошее? 46.Быстрая отвлекаемость? 47.Рассеянность? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] 48.Способность к сосредоточению хорошая? 49.Неспособность сосредоточиться? ДА[ ] НЕТ[ ] ДА[ ] НЕТ[ ] 50.Работоспособность выше до обеда? ДА[ ] НЕТ[ ] 51.Работоспособность выше вечером? ДА[ ] НЕТ[ ] 52.Одинаковая в течение дня, но в замедленном темпе? ДА[ ] НЕТ[ ] Ваш характер: 53.Увлекающийся, темпераментный? ДА[ ] НЕТ[ ] 54.Невозмутимый, относительно холодный, апатичный? ДА[ ] НЕТ[ ] 55.С жаром к работе? ДА[ ] НЕТ[ ] 56.Добросовестность в рамках умеренности? ДА[ ] НЕТ[ ] 57.Вспыльчивость, чрезмерная чувствительность,легкая ДА[ ] НЕТ[ ] обидчивость? 58.Тревожность, чрезмерная обеспокоенность своим здоровьем? ДА[ ] НЕТ[ ]
