8-летний опыт применения холецистогастроанастомоза из

Авзалетдинов А. М., Плечев В. В., Гарипов Р. М., Булгаков Я. У.
Кафедра госпитальной хирургии, клиника БГМУ
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ АБСЦЕССОВ
ЛЕГКИХ
Нами проведен анализ лечения 454 больных абсцессами легких. Подавляющее
большинство больных поступали сначала в терапевтическое отделение, где проводилась комплексная консервативная терапия, включающая дезинтоксикацию,
санацию трахеобронхиального дерева, бронхолитики: восполнение потери белка,
витаминотерапия, иммунокоррекция и антибиотикотерапия.
В последнее время происходит снижение количества больных, нуждающихся в
радикальных операциях по поводу абсцесса легкого. Появление новых антибактериальных препаратов, доступность их в аптечной сети позволяют на ранних стадиях заболевания использовать антибиотики широкого спектра. В стационарах, по
нашим данным, чаще назначаются сочетания антибиотиков в момент поступления
больного в отделение. Затем монотерапия с учетом анализа на чувствительность.
По данным центра торакальной хирургии при абсцессах легкого чаще высеваются
стафилакокки, стрептококки. Чувствительность при бактериальном посеве мокроты и бронхиальном смыве у более 60% больных выявляется к цефапиразинам
и цефипиму.
Несмотря на успехи неинвазивной консервативной терапии, у более 30% больных
течение заболевания приобрело осложненные формы в виде кровохарканья, прогрессирования гнойно-деструктивного процесса и переход в хроническую стадию
заболевания. Эта группа больных подлежит переводу в специализированное торакальное отделение для проведения комплексной терапии с использованием
малоинвазивных технологий. Нами проводились пункции абсцесса и его дренирование, микротархеостомия, эндотрахеальная установка катетера в полость абсцесса, торакоскопия, окклюзия долевого или сегментарного бронха при бронхоплевральных осложнениях. У 118 больных (35% всех больных абсцессами легких)
комплексная терапия в сочетании с малоинвазивными методами привели к выздоровлению больных. 163 больным (36%) произведены радикальные вмешательства на легких.
Таким образом, рациональная комплексная терапия в сочетании с малоинвазивными технологиями позволяет уменьшить количество больных, нуждающихся
в радикальных операциях по поводу абсцессов легкого.
–1–
Алиев М. А., Байманов Б. Б., Жураев Ш. Ш.,
Шайхиев Е. У., Рахимов Е. Р., Балабеков А. Г.
Научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова
Минздрава Республики Казахстан, г. Алматы
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ ДОПОЛНЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНОВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ
РУБЦОВЫХ СУЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА
К настоящему времени решены многие вопросы показаний к эзофагопластике,
техники операций, выбора трансплантата. Однако, результаты этих операций все
еще зависят от характера и протяженности поражения пищевода, степени алиментарной недостаточности, сохранности компенсаторных возможностей организма, ранней диагностики, выбора достаточной длины надежно васкуляризованного трансплантата, его мобилизации, подведения к здоровой стенке пищевода,
вида соединения с пищеводом и шовного материала. Вышесказанное требует
дальнейших поисков и научных разработок в решении проблем, связанных с экстирпацией пищевода и выполнением одномоментной эзофагопластики при послеожоговом рубцовом сужении пищевода.
Трансхиатальная экстирпация пищевода и эзофагогастропластика с проведением
трансплантата в заднем средостении при рубцовом сужении пищевода выполнена
137 больным.
Особых технических трудностей при экстирпации пищевода из абдомино-цервикального доступа в наших наблюдениях не имелось. Наиболее значимыми осложнениями во время пластики пищевода и в ближайшем послеоперационном периоде считаются кровотечение, повреждение трахеобронхиального дерева, некроз трансплантата и дыхательная недостаточность. Во время хирургического
вмешательства, при выделении пищевода, нами зафиксированы осложнения, такие как: кровотечение из непарной вены (1 случай), что потребовало торакотомии
с лигированием сосуда; в 3 случаях отмечено повреждение мембранозной части
трахеи (произведено ушивание дефекта, в 1 случае потребовалась торакотомия);
повреждение селезенки отмечено у 3 больных. В 4 случаях интраоперационно не
диагностировано повреждение медиастинальной плевры, что явилось причиной
гемоторакса у данных больных. При анализе возникающих осложнений при пластике пищевода установлено, что наиболее неблагоприятные условия для реконструктивно-пластических операциях имеются при щелочных ожогах, при которых
наблюдается выраженный периэзофагит, обширные рубцовые изменения и спаяние пищевода с прилежащими анатомическими структурами.
Учитывая данные литературы и собственный опыт, недостатками абдомино-цервикального доступа считаем невозможность мобилизовать «на глаз» среднюю и
верхнюю треть грудного отдела пищевода, выделение пищевода тупым путем без
перевязки его собственных артерий может приводить к значимой кровопотере, а
также недостаточный обзор операционного поля не позволяет визуализировать
анатомо-топографические особенности в заднем средостении.
Во избежание возможных интраоперационных осложнений нами был внедрен в
клиническую практику способ комбинированной экстирпации пищевода под контролем видеолапароскопической техники.
Способ заключается в том, что после мобилизации доступных для осмотра отделов пищевода через диафрагмальное отверстие пищевода в средостение вводится тубус видеокамеры. Дальнейшие этапы экстирпации пищевода производятся под контролем эндовидеоаппаратуры. При помощи лапароскопических ин–2–
струментов можно производить коагуляцию, клиппирование сосудов, недоступных
для перевязки традиционным способом. После удаления пищевода представляется возможность для ревизии всего заднего средостения с целью выявления повреждений медиастинальной плевры и трахеи, недоступных обычному осмотру,
производить гемостаз. Этот способ был использован у 33 больных при экстирпации пищевода. Благодаря лапароскопически дополненной экстирпации пищевода
были диагностированы осложнения, которые невозможно обнаружить при обычном осмотре: разрыв мембранозной части трахеи (1), который был ушит чресшейным доступом, повреждение медиастинальной плевры в верхней трети (4), что потребовало дренирования плевральной полости, кровотечение из пищеводной артерии (2), которое было остановлено клиппированием сосуда.
Таким образом, комбинированная экстирпация пищевода с применением эндовидеоскопической техники позволяет своевременно диагностировать и корригировать осложнения, возникающие при экстирпации пищевода.
Асамов Р. Э., Шукуров Б. И., Рахманов Р. О., Шоумаров З. Ф.
Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи,
г. Ташкент, Узбекистан
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ И ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ ГРУДИ
Нами проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 181
пострадавших с плевролегочными осложнениями травм груди. Причинами указанных состояний были: закрытые травмы груди у 145 (80,1%) больных и ранения
грудной клетки у 36 (19,9%) пострадавших.
Всем больным при поступлении выполняли рентгенологические исследования. В
трех случаях рентгенобследование не проведено из-за крайне низких показателей
гемодинамики, в связи с чем ограничились выполнением УЗИ и/или диагностической плевральной пункцией в условиях операционной. Далее старались выполнить диагностическую торакоскопию, показаниями к которой явились: рентгенологические признаки гемо- и/или пневмоторакса, наличие достоверных признаков
проникающего ранения грудной клетки, особенно при локализации раны в так называемых сердечной и торакоабдоминальной зонах, когда высока вероятность
повреждения перикарда, средостения и диафрагмы. Вместе с тем, при явных клинических и рентгенологических признаках ранения сердца, крупных сосудов, профузного внутриплеврального кровотечения выполнение торакоскопии считали излишним, прибегая в таких случаях к широкой торакотомии.
По вышеперечисленным показаниям необходимость проведения экстренной диагностической и лечебной торакоскопии возникла у 155 (85,6%) пострадавших.
Эндоскопию по возможности выполняли под общим обезболиванием с интубацией трахеи или контрлатерального главного бронха (для однолегочной вентиляции «здорового легкого»). При наличии частичного пневмоторакса без признаков
гемоторакса или при позднем обращении больных, когда хирург априори уверен в
отсуствии продолжающегося внутриплеврального кровотечения, допускается использование местной анестезии. В 16 случаях (10,3% всех торакоскопий) местная
анестезия была достаточной для проведения всего объема эндовизуальной диагностики, а у 139 (89,7%) пациентов торакоскопические лечебно-диагностические
манипуляции провели под наркозом. Для полноценной ревизии и свободного производства лечебных манипуляций в плевральной полости создавали избыточное
–3–
давление в пределах +6 – +8 мм рт. ст., при этом необходимость в раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой не возникала.
При диагностической торакоскопии повреждения легкого выявлены у 101 пострадавших, из них у 3 – двусторонние, ранения диафрагмы – у 7, ранения перикарда
и легкого – у 8, внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов имело
место в 21 случаях. При этом в 12 эпизодах было диагностировано повреждение
двух и более из вышеназванных структур.
У 37 (23,9%) пострадавших при эндоскопической ревизии мы удостоверились в
отсутствии ранения органов грудной клетки и признаков продолжающего внутриплеврального кровотечения. Во всех этих случаях нам удалось эндоскопическим
способом санировать плевральную полость от крови и ее сгустков. Еще у 61
(39,4%) пациентов малоинтенсивное внутриплевральное кровотечение из межреберных тканей, поверхности легкого и диафрагмы было остановлено эндоскопической электрокоагуляцией. Даже при наличии небольших поверхностных ран легкого без признаков кровотечения эндоскопическую ревизию завершали электрокоагуляцией травмированной поверхности и дренированием плевральной полости
с последующей управляемой вакуум-терапией, что обеспечивало раннее и стойкое расправление легкого.
Переход к широкой торакотомии потребовался в 8 (5,2%) случаях, когда был выявлен гемоторакс объемом более 1 литра. Во всех остальных случаях (49 пострадавших – 31,6%) последствия травмы были ликвидированы через миниторакотомный доступ путем видеоассистирования. Уровень миниторакотомии определяли в зависимости от эндоскопически установленной локализации повреждения
и, как правило, находился в пределах IV-VI межреберьев по подмышечным линиям. В отличие от торакоскопии, при минидоступе значительно быстрее и надежнее осуществляется гемостаз из межреберных сосудов, во всех случаях легко
удается выполнить фрагментацию и удаление свернувшегося гемоторакса, полностью осмотреть труднодоступные при торакоскопии участки плевральной полости сочетанием прямой и эндоскопической визуализации, без особых сложностей ушить раны легкого и диафрагмы. У 5 больных с ранением диафрагмы вторым этапом произведена лапаротомия, а двум другим пациентам – лапароскопия.
Осложнений после торакоскопических и видеоассистированных вмешательств
нами не отмечено, в 1 случае имело место персистирующее поступление воздуха
по дренажной трубке из недиагностированного при торакоскопии раны легкого. У
трех больных после миниторакотомии отмечен выраженный и длительный болевой синдром в области торакотомной раны.
Таким образом, видеоассистированные миниторакотомные вмешательства успешно сочетают в себе миниинвазивные преимушества торакоскопии и широкие
лечебные возможности традиционных торакотомных доступов.
–4–
Баженов И. В., Зырянов А. В., Истокский К. Н.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГИДРОНЕФРОЗА
МЕТОДОМ ОТКРЫТОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИИ
Оперативное лечение гидронефроза, обусловленного заболеванием лоханочномочеточникового сегмента (ЛМС), с использованием современных малоинвазивных технологий является актуальной проблемой современной урологии. Прежде
всего, мы придерживаемся тактики расширения показаний к сохранению органа
при хирургическом лечении гидронефроза, поэтому наше исследование направлено на изучение результатов реконструктивных операций при гидронефрозе и
анализ эффективности различных методов пластических операций на ЛМС. Мы
считаем возможным выполнение органосохраняющих операций при гидронефротической трансформации почек при их относительном функциональном вкладе
до 20-30%, а при наличии двухстороннего процесса – 15-20%. Применение метода
открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической (РПС) микрохирургической
пластики ЛМС позволяет достигнуть основной цели – ликвидации обструкции ЛМС
при условии максимального сохранения иннервации и васкуляризации тканей, что
обеспечивает малую травматичность операции, снижение продолжительности
пребывания больного в стационаре, хороший косметический эффект.
С 1996 по 2003 гг. в клинике урологии УГМА выполнено 120 реконструктивных
РПС операций при патологии ЛМС различными методами. Возраст больных – от
15 до 65 лет. Средняя продолжительность операции составила 90 минут. Послеоперационный койко-день – 6 суток. Обязательным условием проведения операции считается дренирование верхних мочевых путей стентированием мочеточника (ретроградное или антеградное). У большинства пациентов (88 человек) изучены отдаленные результаты хирургического лечения гидронефроза. В среднем
после РПС реконструктивных операций при гидронефрозе отличные и хорошие
результаты наблюдались в 58 случаях (66%), удовлетворительные в 22 случаях
(25%), неудовлетворительные в 8 случаях (9%).
Общее число изученных отдаленных результатов реконструкции ЛМС при гидронефрозе с использованием малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии
(РПС) мы разделили на 2 группы:
– 1 группа – пациенты после резекционных методов коррекции стриктуры ЛМС –
«расчленяющая» пластика (резекция ЛМС, операция Anderson-Hynes, антевазальный пиелопиелоанастомоз, антевазальный уретеропиелоанастомоз) –
59 пациентов;
– 2 группа – пациенты после «лоскутных» методик коррекции стриктуры ЛМС –
«нерасчленяющая» пластика (операции Foley, Culp de Weerd, Schwyzer),
уретеропиелоанастомоз без резекции ЛМС (операция Albarran, Lichtenberg),
пациенты после уретеропиелолиза (рассечение периуретеральных спаек,
фасциального «паруса» в области ЛМС) – 29 пациентов.
Методы обследования, с помощью которых можно точно поставить предоперационный диагноз с определением стадии заболевания, его осложнений, характера и
точной локализации патологического процесса в зоне ЛМС, возраст больного являются важнейшими моментами, которые позволяют определить тактические варианты проведения реконструктивных операций на пиелоуретеральном сегменте.
Так, при компенсированной форме гидронефроза и наличии механической причины нарушения уродинамики возможно применение «лоскутных» операций на
ЛМС, а при субкомпенсированной форме мы считаем целесообразнее проведение
резекционных операций с экономной резекцией лоханки. Кроме того, хорошие ре–5–
зультаты «лоскутных» операций можно ожидать только у молодых пациентов
(до 25-30 лет), в более возрастной категории пациентов целесообразно применять
резекционные методы операции. При резекции пораженного сегмента и расширенной лоханке мы использовали методику Anderson-Hynes, что составляет
большую часть клинических наблюдений. Резекция ЛМС и части лоханки с наложением пиелоуретерального анастомоза в пределах здоровых тканей восстанавливает соответствие объемов чашечек и лоханки, тем самым нормализуется проходимость ВМП, ликвидируются условия для застоя мочи и присоединения пиелонефрита. Степень дилятации ЧЛС следует учитывать при определении границ
резекции лоханки: при небольшой внутрипочечной лоханке выполнялась экономная резекция ЛМС, поскольку лоханка при восстановлении пассажа мочи из почки
сокращается даже без резецирования ее части. Выявление декомпенсированной
формы гидронефроза предполагает выполнение расширенной резекции лоханки
вместе ЛМС и наложением широкого пиелоуретерального анастомоза.
Опыт других современных эндоскопических методов лечения гидронефроза
(лапароскопия, закрытая (газовая) ретроперитонеоскопия, а также эндопиелоуретеротомия) показывает успешную возможность применения нерасчленяющих
пластических операций на ЛМС.
Таким образом, при выборе способа реконструктивной операции при гидронефрозе принимались во внимание многие факторы: этиология заболевания, стадия
заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний почки, возраст
пациента. При этом хирургическое лечение гидронефроза требует индивидуального подхода к каждому конкретному случаю, и методом малоинвазивного ретроперитонеоскопического оперативного лечения может быть как резекция ЛМС, так
и нерасчленяющая «лоскутная» пластика ЛМС. Кроме того, хирургическое лечение гидронефроза с использованием открытой (безгазовой) ретроперитонеоскопии может рекомендоваться также в специализированных урологических отделениях детских больниц.
Большаков В. Н., Сухоруков А. М., Фокин В. А., Дударев А. А.
МУЗ ГКБ № 20 им. И. С. Берзона, Красноярская Государственная медицинская
академия, г. Красноярск
ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Одним из ключевых моментов в лечении неспецифической эмпиемы плевры, непосредственно влияющим на конечный результат лечения, является способ дренирования и санации плевральной полости. Тактика санации эмпиемной полости
сегодня основывается на принципах активного дренирования, ранней стерилизации и облитерации эмпиемной полости. Несмотря на положительные результаты
лечения больных эмпиемой плевры, полученные в посление годы, существует необходимость переспективность поиска новых методов санации плевральной полости в сочетании с малоинвазивными способами хирургического лечения.
Цель исследования: разработка и внедрение новых способов санации плевральной полости и малоинвазивных вмешательств при лечении больных с эмпиемой плевры.
Материал и методы. Проведено исследование 404 больных с неспецифической
эмпиемой плевры. I группу (контрольную) составили 196 больных, пролеченных по
–6–
традиционной методике; II группу (исследуемую) составили 208 больных, пролеченные за последние 5 лет. Больным исследуемой группы наряду с закрытыми и
открытыми методами лечения применены торакоскопия с малоинвазивными вмешательствами в комбинации с новыми, разработанными в клинике, способами санации гнойных полостей с применением аппарата «Гейзер» полиионным гиперосмолярным раствором (360 и 450 мосм/л) в объеме 18 литров.
Результаты. При торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции:
аспирация гноя и фибрина – в 100% случаев, разрушение интраплевральных
осумкований – в 40,4%, частичная декортикация легкого и плевры – 56,3%, трансторакальная окклюзия бронхиального свища – 8,7%, трансбронхиальная и трансторакальная окклюзия бронха – 26%, санация плевральной полости аппаратом
«Гейзер» в 100%, установка торакопорта для динамической торакоскопической
санации плевральной полости – 26,9%, активное дренирование плевральной полости – в 100%. Дальнейшая тактика зависела от наличия или отсутствия легочноплеврального сообщения и продолжающейся деструкции легкого.
Наша тактика при отсутствии легочно-плеврального сообщения (у 91 больного):
наложение аспирационно-промывной системы через два дренажа и санация
аппаратом «Гейзер» со скоростью 400-450 мл/мин в течение 40-45 минут в
течение 1–3 недель ежедневно. Отсутствие положительной динамики отмечалось
у 9 больных (9,9%), что явилось показанием для оперативного лечения. Средний
койко-день составил 24,7. Умер 1 больной. Осложнений – 5.
Тактика при наличии легочно-плеврального сообщения (117 больных): проводится
бронхоскопия, при выявлении бронхо-плеврального свища проводится временная
эндобронхиальная окклюзия бронха с селективным дренированием. Дальнейшее
лечение зависит от вида легочно-плеврального сообщения по классификации
М. А. Потапенко (1995).
При I типе легочно-плеврального сообщения (61 больной) проводилось сквозное
дренирование, в 19 случаях с окклюзией бронха с селективным дренированием.
Затем ежедневно:
– санация плевральной полости аппаратом «Гейзер»;
– в условиях отделения в течение дня продолжается фракционная санация с активной аспирацией в объеме 6 литров;
– в ночное время – активная аспирация;
– утром следующего дня – ретроградная активная аспирационно-промывная система аппаратом «Гейзер».
Весь цикл повторяется на протяжении всего периода лечения(1–3 недели).
В этой группе оперированных больных не было. Средний койко-день – 26,3.
Умерло 2 больных. Осложнений – 2.
При II и III типах легочно-плеврального сообщения (56 больных) проводилась
бронхоскопия, закончившаяся окклюзией бронха – 35 больных. Всем проводилась
установка 2–3 торакопортов, сквозное дренирование с активной аспирационнопромывной системой аппаратом «Гейзер». Временная трансторакальная пломбировка бронха – 18 больных. Торакоскопическая динамическая санация проводилась через двое суток, в промежутках между ними – санация плевральной полости
по методике, описанной выше. При необходимости во время динамической торакоскопической санации осуществлялась частичная декортикация легкого и
плевры, разрушение осумковании, контроль за дренажом. Оперативному лечению
–7–
подверглись 14 больных (25%). Средний койко-день – 30,2, умерло 2 больных, осложнений – 14.
Таким образом, при лечении 208 больных с применением методов малоинвазивной хирургии в оперативном лечении нуждались только 23 человека (11%). В контрольной группе было оперировано 126 больных (64.3%). Послеоперационные осложнения в контрольной группе – 22,3%, в основной – 10,1%. Летальность в контрольной группе составила 13,7%, в основной – 2,4%. Средний койко-день уменьшился с 48,7 до 26,7.
Выводы. Применение малоинвазивных методов, торакоскопической санации
плевральной полости через торакопорт, сквозного дренирования, селективного
дренирования дренирующего бронха с временной окклюзией, использование аппарата «Гейзер» в полном объеме позволяет оптимизировать хирургическую тактику у больных с неспецифической эмпиемой плевры, существенно улучшить результаты лечения больных этой группы.
Волков Е. И., Гинзбург Г. А.
Свердловский областной онкологический диспансер, г. Екатеринбург
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ФДТ)
С ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРОМ (ФС) РАДАХЛОРИН В ЛЕЧЕНИИ
ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Введение. В настоящее время ФДТ, в том числе и с новыми ФС, довольно широко внедряется в клиническую практику, в частности в онкологии. Однако, режимы, апробированные на доклинической стадии и при клинических испытаниях,
зачастую не оказываются оптимальными, с учетом достаточно широкого спектра
показаний. Каждый вариант опухоли требует индивидуального подбора режима
ФДТ, учитывающего гистологический вариант, локализацию и цель проведения
ФДТ (радикальная или паллиативная). Кроме того, разработка методики использования ФС предполагает изучение фармакокинетики препарата и морфологических изменений, связанных с ФДТ. Однако, используемые нами схемы ФДТ основаны на имеющихся данных о фармакокинетике Радахлорина, которые были получены на доклиническом этапе и при клинических испытаниях перпарата.
Цель: разработка методики ФДТ с ФС Радахлорин по поводу злокачественных
опухолей головы и шеи.
Материалы и методы. Всего было пролечено 40 больных с различными опухолями кожи и слизистых. Самую обширную группу составили больные с базалиомой кожи – 26 человек, 14 из которых – с рецидивами опухоли после лучевой терапии. Они были разделены на следующие группы:
1.
Больные с опухолями различных размеров без признаков глубокой инвазии
(17 больных). В этой группе использовались минимальная доза ФС и света
(0,5 мг/кг, 300 Дж/см2).
2.
Больные с опухолями «неудобных» локализаций и конфигураций без признаков глубокой инвазии (5 больных). Использованный режим – 0,5 мг/кг,
600 Дж/см2.
3.
Больные с опухолями различных размеров и признаками глубокой инвазии
(4 больных). Использованный у этой группы режим – 1 мг/кг, 600 Дж/см2.
–8–
Восьми первичным больным меланомой кожи без метастазов выполнена
предоперационная ФДТ с последующим хирургическим этапом, проводимым
в различные сроки (от 3 часов до 14 суток). Использованный режим – 0,5 мг/кг,
600 Дж/см2.
Двоим больным рецидивным (после лучевой терапии) раком наружного слухового
прохода и троим больным рецидивным раком слизистой ротовой полости выполнена радикальная ФДТ. Использованный режим – 0,5 мг/кг, 600 Дж/см2.
Двоим больным диссеминированной меланомой кожи без метастазов во внутренние органы выполнена ФДТ с паллиативной целью. В одном случае доза радахлорина составила 0,5 мг/кг в другом – 1,0 мг/кг, плотность энергии в обоих случаях – 600 Дж/см2.
Результаты: из 26 больных базалиомой кожи полной регрессии после 1-го курса
ФДТ удалось достичь у 20 больных (77%), у всех остальных (23%) наблюдался
частичный эффект, позволивший выполнить либо хирургическое лечение в меньшем объеме, либо провести 2-й курс ФДТ до полной регрессии опухоли.
В группе первичных больных меланомой кожи не отмечено местных рецидивов
опухоли, а также отдаленных метастазов. Из восьми больных только в одном случае (12%) отмечен единичный регионарный метастаз, реализовавшийся через
12 месяцев после лечения первичного очага.
У обоих больных рецидивным раком наружного слухового прохода благодаря использованию ФДТ удалось добиться полной регрессии опухоли с сохранением
слуха, что можно рассматривать как альтернативу операции Конлея, приводящей
к инвалидизации больного.
У двух из трех больных раком полости рта диагностированы в разные сроки рецидивы заболевания, связанные, по-видимому, с недостаточно точной оценкой распространенности опухоли.
Выводы
1.
Радахлорин является эффективным и удобным в клинической практике ФС.
2.
Методика ФДТ может значительно отличаться в зависимости от вида и локализации опухоли.
3.
Определение истинных границ опухоли и адекватное формирование полей
засветки обеспечивает наилучшие результаты ФДТ.
4.
Для разработки методики ФДТ с ФС Радахлорин необходимо детальное
изучение фармакокинетики ФС, а также морфологии после ФДТ при различных видах опухолей.
–9–
Воробьев И. Н., Киршина О. В.
Уральская государственная медицинская академия,
Екатеринбургский консультативно-диагностический центр, г. Екатеринбург
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ
В ЛЕЧЕНИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Большая распространенность узловых образований щитовидной железы диктует
необходимость выработки конкретных и адекватных лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от размеров, структуры и морфологической характеристики узлов. Ряд авторов (Бубнов А. Н. и соавт., 2003, Ли С. Л., 2003 и др.), предлагают узловые образования менее 1 см не исследовать, а только наблюдать
в динамике, хотя другие (Sabel M. et al.,1998 и др.) считают необходимым выполнять биопсию независимо от размеров узла.
Учитывая противоречивость мнений, нами разработан и с 2004 г. внедрен в работу МУ ЕКДЦ лечебно-диагностическиий алгоритм при узловых образованиях
щитовидной железы.
Узел в щитовидной железе до 5 мм
1.
Одиночное кистозное образование на фоне неизмененной ткани щитовидной
железы – пункционная биопсия, эвакуация коллоида под контролем УЗИ,
нарушение целостности капсулы кисты для предупреждения формирования
из нее узла. Большой диагностической ценности содержимое кисты не имеет,
так как практически не содержит клеток. При полной эвакуации содержимого
кисты и ее регрессе при контрольном УЗИ через 1 неделю показан профилактический прием препаратов йода (100 мкг в сут.) в течение 6 месяцев.
В случае наполнения кисты – L-тироксин в супрессивной дозировке.
2.
Одиночное узловое образование на фоне неизмененной ткани щитовидной
железы – L-тироксин в супрессивной дозировке, контроль УЗИ через 3 месяца, в последующем – 1 раз в 6 месяцев. У пожилых больных – только динамическое наблюдение, при росте узла – пункционная биопсия его под контролем УЗИ.
3.
Одиночные и множественные кистозные и узловые образования на фоне
диффузного увеличения щитовидной железы – L-тироксин в супрессивной
дозировке в сочетании с препаратами йода (100–150 мкг/сут.). Контроль УЗИ
через 6 мес., при росте образования – пункционная биопсия его под контролем УЗИ.
4.
Одиночные и множественные кистозные и узловые образования на фоне
аутоиммунного тиреоидита ( ТТГ,  Ат-ТПО) – лечение L-тироксином.
При росте образования – пункционная биопсия под контролем УЗИ узлов и
окружающей ткани щитовидной железы для подтверждения АИТ.
Узел в щитовидной железе более 5 мм
При узлах более 5 мм показана пункционная биопсия их под контролем УЗИ.
Биопсию даже больших пальпируемых образований без УЗИ-контроля считаем
нецелесообразной, так как в большинстве случаев такие узлы имеют очаги кистозной дегенерации и только контроль УЗИ позволяет взять клеточный материал.
При получении неинформативных мазков – повторная пункция.
1.
Одиночное кистозное образование – эвакуация содержимого. При наличии
пристеночного компонента проводится прицельная биопсия его до и после
– 10 –
эвакуации. Кистозные узлы с геморрагическим содержимым и пристеночным
компонентом или узлы более 4 см пунктируются несколько раз, так как они
наиболее сомнительны в плане злокачественности. Через 1 неделю – контрольное УЗИ щитовидной железы, в зависимости от степени наполнения
кисты определяются показания к склеротерапии.
2.
Множественные узловые образования – пунктируются все, при большом их
количестве выбираются для биопсии образования с учетом их эхогенности,
размеров, наличия кальцинатов, неправильности формы или неровности
капсулы.
Всем больным проводился клинический осмотр, УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, сТ4, по показаниям – сТ3, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, УЗИ лимфатических узлов шеи, цветное доплеровское
картирование щитовидной железы.
В 2004 г. 2244 пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Средний возраст пациентов
составил 44,8 лет, мужчин было 113(5,0%), женщин – 2131(95,0%).
Соответственно представленному лечебно-диагностическому алгоритму, результаты лечения кистозных образований щитовидной железы в 2004 г. оказались
следующими:
1.
Кисты щитовидной железы выявлены у 100 пациентов, из них у 40 (40,0%)
размер их не превышал 5 мм, у 60 (60,0%) – от 5 до 10 мм.
2.
Из 40 пациентов с кистозными образованиями до 5 мм было 37 женщин и
3 мужчины. После выполнения ТАБ и контрольного УЗИ через 1 неделю у 22
(55,0%) пациентов кистозных образований в щитовидной железе не выявлено. У 12 (30,0%) пациентов контуры кистозного образования при контрольном УЗИ стали нечеткими (размытыми). У 6 (15%) пациентов размер кисты
уменьшился на 1/2.
3.
Из 60 пациентов с кистами щитовидной железы от 5 до 10 мм было 55 женщин 5 мужчин. Всем больным выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) выявленных кистозных образований щитовидной железы под контролем УЗИ с целью эвакуации коллоида. Через 1 неделю выполняли контрольное УЗИ с целью определения степени наполняемости кисты, при этом
у 17 (28,3 %) пациентов ни кистозных, ни узловых образований щитовидной
железы при контрольных УЗИ не выявлено в течение последующих 12 месяцев (контроль через 1 неделю, 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес.). С профилактической целью этим пациентам назначались препараты йода 100 мкг в сут.
4.
У 34 (56,6%) пациентов через 1 неделю размер кисты при контрольном УЗИ
уменьшился на 1/2, в последующем на фоне назначения L-тироксина в супрессивной дозе у 18 (30,0 %) – кистозные образования не были обнаружены
при контрольном УЗИ как через 6, так и 12 месяцев после ТАБ щитовидной
железы.
5.
У 9 (15 %) больных размер кистозных образований после ТАБ практически
не уменьшился при контрольном УЗИ через 1 неделю, в связи с чем 5 из них
выполнена склеротерапия кист с уменьшением их размеров на 1/2. У 4 пациентов не наступило клинического эффекта ни после ТАБ, ни на фоне супрессивных доз L-тироксина.
– 11 –
Таким образом, из 100 пациентов анализируемой группы у 96 (96,0%) отмечена
позитивная динамика, что позволяет сделать вывод о несомненной перспективе
малоинвазивных вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы.
Гарипов Р. М., Гатауллин Н. Г., Плечев В. В., Чудновец Л. Г.,
Ишметов В. Ш., Шестаков А. И., Утенская И. Д.
Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
ОПЫТ РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
У ПОДРОСТКОВ И МУЖЧИН
Распространенность варикоцеле в среднем составляет 100 : 1000 лиц мужского
пола и достигает 36% по данным ВОЗ. После различных операций перевязки сосудов остается довольно значительное число рецидивов варикоцеле, достигающее 22,9%.
Это заболевание сопряжено с нарушением фертильности и бесплодием почти
у 1/3 семейных пар, а нарушение сперматогенеза характеризуется снижением основных дискриминационных показателей спермограммы и гораздо реже – тератои азооспермией [13].
При эндоваскулярной эмболизации по данным Н. А. Лопаткина рецидив составляет 1,5–2,0%. Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и путей лимфооттока, не наблюдается осложнений, возникающих при использовании других
методик (гидроцеле, атрофия яичка).
Материалы и методы. В нашем отделении операция выполняется под местной
анестезией надключичным доступом через правую подключичную вену по Йоффе.
По Сельдингеру устанавливается интродьюсер, проводится катетер в нижнюю полую вену, производится поочередная катетеризация правой и левой почечных вен
с измерением прямого инвазивного кровяного давления. Затем на пробе Вальсальвы проводится селективная ретроградная флебография левой почечной
вены. При наличии выраженного рефлюкса контраста по яичковой вене и давлении в левой почечной вене менее 10 мм рт. ст. выставляются показания к эмболизации яичковой вены.
За период 2003–2005 гг. в нашем отделении выполнено 48 чрескатетерных эмболизаций левой яичковой вены. 7 больных прооперированы по поводу рецидива
варикоцеле после операции Иванисевича.
Продолжительность заболевания составила от нескольких месяцев до 11 лет.
Возраст обследованных больных варьировал от 16 до 38 лет, средний возраст –
23±5 лет. Основной контингент составили пациенты из центра планирования семьи с репродуктивными дисфункциями на фоне варикоцеле – 67%.
Степень расширения вен лозовидного сплетения по Bomalaski, была различной:
с I степенью больных не было, II cтепень выявлена у 18, III cтепень – у 20 пациентов.
Результаты и обсуждения. Из 48 случаев эмболизаций левой ВСВ общее количество имплантированных спиралей составило 62 единиц. В 18 случаях имплантировано 2, а в 3 случаях – 3 спирали. Одиночный ствол яичковой вены был выявлен у 59%, а в сочетании с венами-сателлитами – у 39% пациентов.
– 12 –
В одном случае были проблемы с катетеризацией левой внутренней семенной
вены, потребовавшие применения гидрофильного проводника.
Трем пациентам с направительным клиническим диагнозом варикоцеле, но сомнительным по УЗДС вен семенного канатика (не четко лоцируемый реверсивный
поток по яичковой вене), с инвазивным почечным давлением в 5 мм рт. ст., а на
флебограмме – без заброса контраста в левую ВСВ (состоятельный клапанный
аппарат) эмболизация левой ВСВ не проводилась.
Двум пациентам с выраженным забросом в левую внутреннюю семенную вену,
впадающей в левую почечную вену резко извитым стволом, технически недоступным к катетеризации, в нашем отделении выполнена операция по Иваниссевичу,
без рецидивов.
Все операции прошли в штатном режиме, из осложнений в двух случаях возникла
экстравазация контраста из левой почечной вены при выполнении левосторонней
почечной флебографии с развитием болевого синдрома в области левой почки,
купированном на операционном столе.
С двусторонним варикоцеле прооперировано 2 пациентов. По данным УЗДС, выполненных после эмболизации левой ВСВ, свидетельствовало о прекращении
обратного потока по яичковым венам с двух сторон.
Среди наблюдавшихся в отдаленном послеоперационном периоде был выявлен
в одном случае заболевания рецидив (сохранился реверсивный поток по левой
ВСВ). При обследовании определялась недиагностированная (в период внедрения и освоения методики) коллатеральная ветвь на фоне множественных дополнительных венозных стволов в систему надпочечниковых и поясничных вен.
Выполнена эмболизация вены-сателлита. По данным УЗДС вен семенного канатика – прекращение обратного потока.
По данным M. F. Armellino, G. Romano проведен сравнительный анализ операций
по хирургическому лечению варикоцеле по Иваниссевичу, эндоваскулярной
окклюзии левой ВСВ и лапароскопическому пересечению ВСВ, где приведены недостатки каждой из указанных методик. Мы считаем, что выполнение эндоваскулярной окклюзии ВСВ надключичным доступом сводит к минимуму все недостатки:
1.
Вредность рентгеновских лучей – чем больше процедур мы выполняем, тем
меньше «чистого» рентгеновского времени необходимо для выполнения
процедуры (в среднем 7–8 минут), а с применением современных цифровых
ангиографических аппаратов в импульсном режиме время рентгеноскопии
можно уменьшить до 1 минуты.
2.
Облучение области яичек – область яичек облучается только при трансфеморальном доступе. Мы работаем надключичным доступом через подключичную вену, и яички пациента надежно укрыты просвинцованной пеленкой.
3.
Осуществить процедуру оказывается невозможным у 10–25% больных. При
работе надключичным доступом катетеризация ВСВ намного проще, чем
трансфеморальным. В одном случае технически не удалось пунктировать
правую подключичную вену (анатомическая особенность – выраженный изгиб последней). Процедура выполнялась трансфеморальным доступом,
единственный недостаток – управление катетером несколько ограничено
ввиду угла в 90 градусов между нижней полой и левой почечной венами.
Неудавшихся катетеризаций ВСВ у нас не было.
– 13 –
4.
Большая продолжительность операции (1–3 часа). У нас эта процедура занимает в среднем 1,5–2,0 часа, и мы за это время измеряем инвазивное давление в обеих почечных венах, выполняем ретроградную флебографию, катетеризацию и эмболизацию ВСВ, делаем экспозицию в 30 минут и контрольную флебографию. Необходимо отметить, что значительная часть
времени затрачивается на проявку рентгеновских снимков и тромбообразование. Приобретение современной ангиографической установки значительно
сократило бы и этот показатель.
5.
Тщательный подбор спирали, исходя из размеров вены на флебограмме,
сводит к минимуму вероятность ее дислокации.
Главной целью оперативного лечения варикоцеле при бесплодии является достижение беременности в семье до этого бесплодных женатых больных. Улучшение показателей спермограммы, особенно подвижности и морфологии сперматозоидов отмечено в 43,7% наблюдений (21 пациент), а беременность наступила
у партнерш 15 пациентов, что составило 31,5% случаев в сроки через 4–6 месяцев после операции.
Выводы
1.
Эндоваскулярная чрескатетерная эмболизация внутренней семенной вены
является методом выбора при лечении больных с варикоцеле, особенно при
рецидивах.
2.
Выполнение процедуры надключичным доступом через подключичную вену
значительно облегчает выполнение операции, что сокращает продолжительность процедуры и «чистое» рентгеновское время.
Резюме. Рентгенхирургический метод диагностики варикоцеле позволяет определить гемодинамический тип патологии путем использования метода прямого измерения инвазивного давления в почечных венах, а после проведения ретроградной ренофлебографии грамотно выставить показания к хирургической тактике лечения: рентгенэндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены или микрососудистому тестикуло-илиакальному анастомозированию.
Дубровин В. Н., Табаков А. В.
Республиканская клиническая больница республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола
ПРЕИМУЩЕСТВА МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАЦИИ
В ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
В урологическом отделении республиканской больницы республики Марий Эл
с 1990 по 2004 годы оперировано 135 женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи (СНМ). Больным проведено комплексное амбулаторное и стационарное обследование, включающее клинические, биохимические анализы, рентгеноурологическое обследование, ультразвуковую диагностику, эндоскопию и уродинамическое обследование. Среди пациенток 1 тип заболевания, по классификации J.C. Blaivas и Ed. McGuire, обнаружен у 41 женщины, 2 тип – у 78 и 3 тип –
у 16 женщин. Средний возраст больных составил 43,6 (24–62) года.
Больные были оперированы малоинвазивными способами (эндоскопическая
игольчатая кольпосуспензия и малоинвазивная кольпосуспензия через минидоступ) и традиционными «открытыми» методами (операция Гебель-Штеккеля,
Маршалла-Марчетти-Крантца, Берча).
– 14 –
Эндоскопическая игольчатая кольпосуспензия (ЭИК) произведена 25 женщинам.
Устанавливалось 2 троакара в предпузырную клетчатку для лапароскопа и диссектора, накладывались нерассасывающиеся лигатуры на переднюю стенку влагалища, специальной иглой проводились в предпузырное пространство по обе
стороны от шейки мочевого пузыря. Лигатуры фиксировались к апоневрозу передней брюшной стенки. Средний возраст больных составил 42,3 года (31–59).
У 10 больных диагностировано СНМ 1 типа, у 15 – 2 типа. Среднее время операции составило 43,1 (26–48) минуты. В послеоперационном периоде после удаления катетера через 2–3 суток у 4 (16%) больных была необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря в течение 3–5 суток. В послеоперационном периоде у 3 (12 %) пациенток наблюдалась выраженная боль в области операции, требовавшая применения наркотических анальгетиков более 3 суток.
Малоинвазивная кольпосуспензия производилась через минидоступ над лоном,
экстраперитонеально мобилизовывалась шейка мочевого пузыря начальный отдел уретры, параутеральная область. Накладывались швы на парауретральные
ткани, которые фиксировались к внутренней запирательной мышце и связке Купера. Оперировано 24 женщины, у 15 (62,5%) из которых диагностирован 1 тип
СНМ, у 9 (37,5%) – 2 тип СНМ. Средний возраст больных был 42,4 (24–62 года).
Среднее время операции составило 35,3 (24–45) минут. В 3 (12,5%) случаях наблюдалось умеренное кровотечение из стенки влагалища (менее 200 мл), остановленное прошиванием. Конверсии в открытый метод операции не наблюдалось.
В послеоперационном периоде обезболивание наркотическими анальгетиками
более 2 суток потребовалось 2 (8,3%) больным. Все больные активизировались
на 2 сутки после операции. После удаления катетера у всех больных восстановилось самостоятельное мочеиспускание, 2 (8,3%) – требовалась катетеризация
мочевого пузыря в течение 3 суток.
Операция Гебель-Штеккеля (Г-Ш) выполнена 59 женщинам. Средний возраст составил 41,2 (27–59) лет. У 43 (72,9%) из них диагностирован 2 тип, у 16 (27,1%) –
3 тип СНМ. При наличии выраженного цистоцеле, в 35 случаях операция сопровождалась пластикой передней стенки влагалища, 6 женщинам выполнена пластика передней и задней стенки влагалища. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Среднее время операции составило 100,4 (50–210) минуты.
В послеоперационном периоде у 37 (62,7%) больных наблюдался выраженный болевой синдром, купирующийся наркотическими анальгетиками в течение 4–5 суток. Средний койко-день после операции составил 13,6 (9–28) дня.
В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (3,4%) больных развился тромбофлебит глубоких вен голени, 13 (23,7%) пациенток не смогли мочиться самостоятельно после удаления уретрального катетера, проводилась длительная (до 7
суток) катетеризация, мочеиспускание восстановилось. В отдаленном послеоперационном периоде у 2 (3,4%) женщин развилась послеоперационная вентральная грыжа, больные повторно оперированы, без рецидива. У 1 (1,7%) больной
развилась стойкая задержка мочеиспускания, на фоне детрузорно-сфинктерной
диссинергии, больной наложена эпицистостома.
Позадилонная уретровезикопексия (операция Маршалла-Марчетти-Крантца или
операция Берча) выполнена 27 больным, средний возраст которых составил 41,6
(30–62) года. 1 тип СНМ был установлен у 16, 2 тип – у 11 женщин.
Операция Маршалла-Марчетти-Крантца (М-М-К) проведена 18 больным, средний
возраст 42 (30–58) лет. Среднее время операции составило 65,3 (30–90) минут.
Выраженная болевая реакция наблюдалась у 8 (44,4%) больных, обезболивание
наркотическими анальгетиками проводилось в течение 3 суток. Задержка мочеис– 15 –
пускания после операции, ликвидированная периодической катетеризацией в течение 5 суток, наблюдалась у 1 (5,6%) больной. Средний койко-день после операции составил 13 (8–26) дней. У 4 (22,2%) женщин в послеоперационном периоде
развился остеит лонных костей.
Операция Берча (Б) проведена 9 женщинам, средний возраст 45,1 (32–62) года.
Время операции составило в среднем 64,5 (30–120) минут. Выраженного кровотечения и прочих инраоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде катетер Фолея удерживался в мочевом пузыре 2–3 суток. Раневая
боль, требовавшая обезболивания наркотическими анальгетиками более 3 суток
наблюдалась у 3 (33,3%) больных. У 1 (11,1%) пациентки послеоперационное течение осложнилось парезом кишечника, успешно купированном консервативными
мероприятиями. Раны зажили первичным натяжением у всех больных. Средний
койко-день после операции составил 10 (8–16) дней.
Функциональные результаты операции оценены через 1 и через 3 года после операции по результатам опроса и осмотра больных. Непосредственные и отдаленные результаты операций представлены в таблице.
Таблица
Результаты применения различных методов операций при СНМ у женщин
Г-Ш
М-М-К
Б
ЭИК
МК
59
18
9
25
24
Возраст
41,2
42
45,1
42,3
42,4
Время операции (мин)
100,4
65,3
64,5
43,1
35,3
П/о койко-день
13,6
13,0
10,0
7,1
6,9
Результат через 1 год
89,8%
83,3%
88,9%
80%
91,7%
Результат чрез 3 года
86,4%
72,2%
77,8%
66,7%
76,9%
Всего
Выводы
При применении малоинвазивных методов оперативного лечения СНМ сокращается время операции, сроки послеоперационного лечения, уменьшается количество послеоперационных осложнений.
В лечении СНМ у женщин предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам операции.
Малоинвазивная кольпосуспензия с использованием минидоступа является малотравматичным методом, обеспечивающим хорошие функциональные результаты
в лечении СНМ у женщин.
– 16 –
Дубровин В. Н., Табаков А. В., Мельник Г. А.,
Шакиров Р. Р., Михайловский О. В.
Республиканская клиническая больница республики Марий Эл, г. Йошкар-Ола
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО И МИНИДОСТУПА В УРОЛОГИИ
В настоящее время при различных оперативных вмешательствах в урологии наблюдается тенденция к снижению операционной травмы. В связи с этим расширяются показания к различным эндоскопическим и малоинвазивным вмешательствам.
В республиканской больнице РМЭ с 1998 г. выполняются лапароскопические операции при различных урологических заболеваниях. В 2000 году в республиканской
больнице производятся различные оперативные вмешательства через минидоступ с минимальным повреждением тканей. В урологическом отделении разработаны методы операций «малоинвазивная кольпосуспензия при стрессовом недержании мочи у женщин» и «малоинвазивная простатэктомия» (патенты РФ).
Выполненные операции представлены в таблицах № 1 и № 2.
Лапароскопическим доступом оперировано 90 больных, из них 25 женщин оперировано по поводу стрессового недержания мочи методом эндоскопической игольчатой кольпосуспензии, когда троакары устанавливались в предпузырную клетчатку для контроля прохождения иглы со стороны стенки влагалища, остальным
больным осуществлен традиционный лапароскопический доступ.
Таблица №1
Лапароскопические операции
Вид лапароскопической операции
Кол-во больных
Время (мин)
Койко-день
п/о
Клипирование семенных вен
45
25,5
2,4
Игниорезекция
8
105,0
3,9
Уретеролитотомия
4
90,2
5,3
Кольпосуспензия по Берчу
6
242,5
6,2
Резекция и пластика лоханки почки
2
240,5
21,0
Эндоскопическая игольчатая кольпосуспензия
25
43,1
7,1
Лапароскопическая цистэктомия с кишечной пластикой по Studer
2
570
18
Лапароскопическая цистэктомия произведена по поводу рака мочевого пузыря
в стадии Т2N0M0, сопровождалась удалением семенных пузырьков, предстательной железы и одноэтапно после нижнесерединной минилапаротомии проводилась
тазовая лимфаденэктомия и кишечная пластика мочевого пузыря по Studer.
Все лапароскопические операции проводились под эндотрахеальным наркозом.
Наблюдалось 2 случая конверсии: 1 – при проведении лапароскопической кольпосуспензии и 1 – при пластике лоханки почки, операции закончены через минидоступ. Осложнений после лапароскопических операций в послеоперационном периоде не наблюдалось.
– 17 –
С использованием минидоступа всего оперирован 181 больной. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом у 139 (72,2%) больных, внутривенным –
у 34 (18,8%), при операции на тазовой области проводилась перидуральная анестезия в 8 (9,9%) случаях.
Таблица №2
Операции с использованием минидоступа
Вид операции из минидоступа
Количество
Среднее
время (мин)
Средний п/о
койко-день
Кольпосуспензия
24
35,3
6,9
Нефрэктомия
17
77,3
8,6
Простатэктомия при ДГПЖ
5
60,2
13
Резекция и пластика лоханки почки
9
105,4
12,3
Пиелолитотомия
28
75,6
11,9
Уретеролитотомия
64
41,2
7,4
Нефропексия
9
65,4
9,2
Игниорезекция
25
22,1
6,5
Особенности проведения минидоступа – топографо-анатомический выбор доступа
с целью наименьшей травматизации сосудисто-нервных пучков мышечной стенки,
расположение разреза кожи над зоной операции при наименьшем расстоянии до
«объекта» вмешательства, малая травматизация тканей на всех этапах операции,
косметическое ушивание операционной раны.
Конверсия после проведения минидоступа была произведена всего в 15 (8,3%)
случаях: в 6 случаях – при операции пиелолитотомии и в 9 случаях – уретеролитотомии, вследствие трудностей извлечения конкремента из-за его миграции. При
использовании минидоступа при отработанной методике время операции увеличивается незначительно по сравнению с традиционным хирургическим доступом.
Специфических для минидоступа послеоперационных осложнений не наблюдалось. Больные активизировались на 1–2 сутки. Послеоперационное обезболивание требовалось первые 1–2 суток. Послеоперационный койко-день уменьшен по
сравнению с открытым способом операции, что связано с малой травматичностью
операции, быстрой реабилитацией больных.
Выводы. Благодаря малоинвазивному методу операций, примененному по строгим показаниям, достигаются следующие преимущества:
1)
малая травматизация тканей, косметический эффект операции;
2)
уменьшение количества медикаментов в послеоперационном периоде (обезболивающие, антибиотики и т.д.);
3)
ранняя активизация больного, что ведет к более быстрой реабилитации и сокращению сроков нахождения в стационаре;
4)
применение в одной клинике различных малоинвазивных доступов позволяет
проводить их индивидуально, комбинировать различные малотравматичные
– 18 –
доступы. При наличии опыта работы с инструментами перечень операций
с использованием минидоступа может расширяться;
5)
дальнейшее изучение результатов применения различных малоинвазивных
хирургических доступов позволит определить показания и противопоказания
к их преимущественному использованию.
Журавлев В. Н., Баженов И. В., Борзунов И. В.,
Истокский К. Н., Деминов Д. А., Бурцев С. А.
г. Екатеринбург
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОТКРЫТАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ КИСТ ПОЧЕК
Цель и задачи. Кисты почек – одно из наиболее распространенных урологических
заболеваний. Наиболее часто встречаются солитарные кисты почек в 3–5%
от всех вскрытий (Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б., 1982). У 50% урологических больных
при вскрытии обнаруживаются кисты почек (Bell F. T., 1990). Клиническая картина
данного заболевания характеризуется различными симптомами. Наиболее часто
встречаются: тупая боль в поясничной области – 43,8%; чувство распирания в поясничной области – 15,6%; пальпируемая опухоль – 29,7%; артериальная гипертензия – 14,1%; макрогематурия – 4,7%; температура – 4,7% (Баженов И. В.,
2003). Кисты могут вызывать нарушение уродинамики. Наиболее неблагоприятны
в этом отношении центрально расположенные кисты и кисты нижнего сегмента
почек (Holmberg G., 1992). Хотя часто артериальная гипертензия и почечные
кисты являются просто совпадением, факт связи кист почек с гипертензией сегодня ни у кого не вызывает сомнения. В литературе приводится много данных
о снижении артериального давления и нормализации ренина плазмы после опорожнения кист (Гильязов А. Х.,1989, Ибрагимов В. Ш.,1989).
Методом выбора при лечении простых кист почек является аспирационная пункция кисты со склеротерапией. В то же время существуют кисты, при которых методы аспирационной пункции кисты не показаны. В эту группу входят больные
с подозрением на рак в кисте (3–4 тип по классификации Bosniak,1986 г.), с большими кистами при их интрапаренхиматозном расположении, с мультилокулярными кистами, с кистами почечного синуса, с парапельвикальными кистами и т. д.
Материал и методы. В клинике урологии Уральской Государственной Медицинской Академии за период с 1995 по 2005 гг. всего пролечено 960 пациентов с кистами почек. Чрескожная аспирационная пункция простых кист почек была нами
применена у 866 (90,4%) больных. Для иссечения так называемых «сложных» кист
почек с 1995 г. в клинике урологии УрГМА применяется метод малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии со срочным гистологическим исследованием. Всего
с 1995 г. по 2005 г. было проведено 95 (9,6%) операций: 58 (6,1%) – иссечение
свободного края кисты почки, 18 (1,8%) – резекция кисты, 11 (1,05%) – энуклеация
кисты, 6 (0,6%) – доступ был расширен до люмботомии при получении гистологического заключения «светлоклеточный рак почки», с выполнением радикальной
нефрэктомии. В двух случаях при получении срочного гистологического заключения «светлоклеточная аденома» выполнена энуклеация опухолевого узла размером до 3,5 см в диаметре. Показаниями к выполнению малоинвазивной открытой
ретроперитонеоскопии с иссечением кист являлись: диаметр кисты, превышающий 8–9 см, особенно при интрапаренхиматозном расположении – у 19 (2%) пациентов; рецидив кисты после 2–3 пункций – у 2 (0,2%) больных; парапельвикаль– 19 –
ные кисты почек с резким нарушением уродинамики – у 4 (0,4%); солитарные
кисты почечного синуса более 100 см3 – у 11 (1,15%); мультилокулярные кисты
почек – у 19 (1,9%); подозрение на рак в кисте – у 7 (0,6%); «атипичные» кисты почек – у 9 (0,9%); посттравматические кисты почек – у 4 (0,4%); кисты, не позволяющие выполнить их пункцию атравматично, – у 2 (0,2%); толстостенные кисты
почек – у 14 (1,5%); кисты с кальцинированными стенками и кисты забрюшинного
пространства – у 8 (0,7%); поликистоз почек с нагноением кист – у 2 (0,2%); сочетание с другими урологическими заболеваниями, требующими хирургической коррекции, – у 6 (0,6%) пациентов.
Результаты. При сравнении течения послеоперационного периода у больных после малоинвазивных операций и у больных после традиционной люмботомии
(31 больной), мы выяснили, что послеоперационных осложнений после малоинвазивных операций было меньше в 3 раза (р<0,01), послеоперационный койко-день
сократился по сравнению с традиционной операцией в 1,9 раза (p<0,01), обезболивающие препараты отменялись на 3 день из-за отказа пациентов, а при традиционных методах лечения они применялись до 10 дней (р<0,01), сроки раневого
отделяемого при малоинвазивных вмешательствах были меньше в 1,3 раза
(р>0,05), а среднее время операции составило при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической кистэктомии 55,8±8,6 минут, а при традиционном иссечении кисты - 62,1 ±15,3 минут (р>0,05).
Заключение. Таким образом, по нашему мнению, метод открытого ретроперитонеоскопического иссечения кист почек является малотравматичным, сочетается
с низким уровнем осложнений и короткими сроками реабилитации больных, что
делает его методом выбора в лечении кист большого размера, осложненных кист
почечного синуса, мультилокулярных, геморрагических и других атипичных кист
почек. При подозрении на рак в кисте почки, малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая кистэктомия со срочным гистологическим исследованием
стенок кисты может считаться методом выбора.
Журавлев В. Н., Зырянов А. В., Путинцев А. Е.
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОТКРЫТАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Несмотря на многообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря,
результаты остаются малоутешительными. По сводным данным, 5-летняя продолжительность жизни больных при Т1 стадии составляет 70–90%, при Т2 стадии – 60–70%, при Т3 – 30–50%, а при Т4 стадии – от 0 до 10%. Это связано как с
проблемой терапии злокачественных опухолей вообще, так и с факторами, характерными для этой локализации. К ним относятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и
степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующей патологии у больных.
Все это создает значительные трудности в оптимальном подборе радикальной
терапии. В клинике урологии УГМА разработан новый метод оперативного лечения рака мочевого пузыря – малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря.
С 2002 по 2005 г. по данной методике прооперированно 132 пациента (12 женщин
и 120 мужчин). Всем больным перед операцией проведены общеклинические методы обследования: лабороторные анализы, УЗИ, уретроцистоскопия, обзорная и
экскреторная урография, по показаниям избранным пациентам было выполнено
КТ или МРТ малого таза.
– 20 –
Показаниями для оперативного лечения считались:
1.
Одиночная, первичная опухоль (по стадии процесса Т1–Т3 G1–G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не превышает 5–6 см. В случаях, когда невозможно
выполнить ТУР:
–
непроходимая стриктура уретры,
–
опухоль в дивертикуле мочевого пузыря,
–
опухоль располагающаяся в так называемой «слепой зоне» для ТУР,
–
острый простатит или хронический простатит в стадии обострения,
–
доброкачественная гиперплазия простаты (в тех случаях, когда ТУР
простаты не показан),
–
рак простаты в стадии Т3–Т4,
–
аномалии развития уретры и мочевого пузыря.
2.
Одиночная, первичная опухоль (по стадии процесса меньше или равно
Т3 G1–G2) с необходимостью реимплантации мочеточника (избранные больные).
3.
Феохромоцитома, остеосаркома мочевого пузыря.
Техника операции. Разрез проводим по средней линии живота от лобка по направлению к пупку, рассекая кожу и подкожно-жировую клетчатку длиной 2–3 см
(на ширину зеркала ретроперитонеоскопа), прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводим в стороны и вскрываем предпузырную клетчатку, сохраняя
целостность сосудистых и нервных пучков. Резекция мочевого пузыря осуществляется, отступая от видимого края опухоли на 2–2,5 см. Если это необходимо,
выполняется реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по одной из антирефлюксных методик. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер.
Мочевой пузырь ушивается наглухо.
Средний койко-день пребывания больных в стационаре после малоинвазивной
открытой резекции мочевого пузыря составил 6,4 дня, в том числе после операции – 5,2 дня, тогда как после традиционной резекции мочевого пузыря койко-день
составлял ранее 21,6 и 13,6 дней соответственно. Анализируя результаты лечения данной группы пациентов, мы считаем, что малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря может быть применена не только после попыток удалить
опухоль другими способами, но и как самостоятельный полноправный метод лечения данной категории больных. Данный вид оперативного вмешательства является щадящим методом, сохраняющим кровоснабжение и иннервацию мочевого
пузыря, снижающим травматичность и способствующим более быстрому восстановлению уродинамики, что наиболее важно для процесса реабилитации пациентов.
– 21 –
Журавлев В. Н., Журавлев О. В., Коган О. С., Путинцев А. Е., Заец М. В.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОТКРЫТАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ
УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ
Введение. В настоящее время дистанционная ударно-волновая литотрипсия, контактная литотрипсия и чрезкожные методы лечения конкрементов нижней трети
мочеточника позволяют избавить пациента от камней мочевыводящих путей в 95–
97% случаев. Однако, открытое оперативное пособие выполняется в 3–5% случаев, поэтому мы считаем необходимым совершенствование техники открытых
операций.
Материал и методы. В клинике урологии Уральской государственной медицинской академии разработан метод открытой ретроперитонеоскопической малоинвазивной уретеролитотомии. В течение 1996–2004 гг. нами выполнено 116 уретеролитотомий в нижней трети мочеточника с использованием набора инструментов,
специально разработанного для проведения малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций, причем 26 больным операция выполнена по неотложным показаниям. Среди пациентов, подвергшихся малоинвазивной операции, было 48
мужчин (41%) и 68 женщин (59%) в возрасте от 15 до 69 лет, причем 72% больных
в возрасте 30–49 лет. В то же время в нашей клинике выполнено 95 традиционных
открытых уретеролитотомий в нижней трети мочеточника. Показаниями к выполнению малоинвазивной операции мы считаем: конкременты, не поддающиеся в течение длительного времени другим методам лечения; конкременты, вызвавшие
окклюзию мочеточника и острый пиелонефрит; конкременты, нарушающие пассаж
мочи и вызвавшие выраженную дилатацию ЧЛС; камень больших размеров, создающий угрозу атаки острого пиелонефрита; заболевания мочеточника, требующие хирургической коррекции (перегиб мочеточника, пролежень от длительного
стояния конкремента, аномалия развития конкремента и т.д.). Среди противопоказаний мы выделяем заболевания крови, нарушающие работу свертывающей системы крови, наличие рубцов от ранее выполненных операций, ожирение 3 степени, причем ожирение считаем относительным противопоказанием с совершенствованием навыков хирурга.
Результаты. Все вмешательства проводились под общим обезболиванием в положении больного на спине. Доступ к мочеточнику осуществлялся межмышечным
доступом в подвздошной области длиной 3–4 см, необходимого для установки в
операционную рану клинка ретроперитонеоскопа. Существенно разнятся доступ
(у нас его размер минимальный) и собственно этап уретеролитотомии, который в
нашей клинике выполняется с применением микрохирургической техники под 3–4кратным увеличением, позволяющим вскрыть мочеточник (косым разрезом) в бессосудистой зоне с максимальным сохранением иннервации и кровоснабжения органа, а также максимально атравматично ушить дефект органа.
Выводы. Применение малоинвазивной операции позволило снизить средний
койко-день до 6,6 против 21,6 в группе сравнения, сократить период трудовой реабилитации больных (85% больных после малоинвазивной операции приступили к
труду в течение 30 дней после оперативного пособия, при обычной уретеролитотомии – 31%), добиваться хорошего косметического эффекта.
Таким образом, малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети является эффективным методом лечения больных с камнями нижней трети мочеточника, имеющим значительные преимущества перед
традиционной операцией.
– 22 –
Журавлев В. Н., Баженов И. В., Зырянов А. В., Истокский К. Н.,
Давыдкин П. Н., Бурцев С. А., Деминов Д. А., Гальперин А. М., Борзунов И. В.
Уральская Государственная Медицинская Академия, Областная клиническая
больница № 1, клиника урологии, г. Екатеринбург
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ
ОТКРЫТОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕОСОКОПИИ
Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия как метод хирургического лечения заболеваний почек и мочеточника в последнее время приобретает все большее значение и охватывает практически весь спектр проводимых операций. Успех
данных операции во многом зависит от выбора хирургического доступа, позволяющего создать наиболее благоприятные пространственные отношения в ране
в виде минимальной глубины операционной раны и максимальной степени свободы угла наклона оси операционного действия.
Считается, что оперативный доступ должен соответствовать следующим требованиям: 1 – быть адекватным характеру патологического процесса; 2 – соответствовать анатомо-конституционным особенностям больного; 3 – иметь кратчайший
выход к оперируемому месту; 4 – обеспечивать визуальный контроль соседних
органов; 5 – быть максимально щадящим к мышечным пластам и сосудисто-нервным пучкам, а при решении вопроса о характере доступа к внутренним органам
во время хирургических вмешательств следует исходить из двух принципов – максимальной доступности и малой травматичности (Морозов А. В. 2000 г.).
Особенностью хирургического доступа при малоинвазивных открытых ретроперитонескопических операциях является выполнение разреза кожи длиной 2,5–4 см,
с послойным разделением тканей, межмышечным доступом в забрюшинное пространство, помня, что основные сосудисто-нервные пучки лежат в фасциальном
влагалище между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Операционная рана представляет собой усеченный конус, вершина которого лежит не в глубине раны, как при традиционных методах операции, а на поверхности кожи.
Основываясь на опыте более 700 хирургических вмешательств на почке и мочеточнике, мы подразделили операционные доступы к почке на поясничные и доступы в межреберье, а в зависимости от их проекции к подмышечным линиям – на
передние, средние и задние. Поясничные доступы подразделили на поперечные и
косопоперечные. Кроме того, выделили хирургические доступы в поясничной и
подвздошной областях для операций на средней и нижней трети мочеточника,
а также поперечный доступ над лоном с целью хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря.
Наиболее технически сложными являются хирургические доступы к почке. В зависимости от вида операции, локализации операционного действия на почке и забрюшинном пространстве, типа конституционного строения пациента, пола, возраста, длинны 12 ребра, особенностей анатомического строения почки, степени
ее подвижности, особенностей строения позвоночника, проекционной анатомии
органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку и поясничную
область определили для каждого доступа свой характер операции, возможные
осложнения и меры их профилактики. Так, поясничные доступы, особенно передний и средний, более благоприятны у пациентов с астеническим телосложением,
у женщин, при длинной грудной клетке, подвижной почке, проекции уровня лоханки ниже проекции 12 ребра, локализации процесса в области нижнего сегмента
почки. При заднем поясничном доступе возможны операции только на задней поверхности почки и области нижнего сегмента. При доступах в межреберье спектр
– 23 –
проведения операций значительно увеличивается. Поясничные доступы, особенно задний, выполняемый по задней подмышечной линии, имели ограниченное
применение из-за сниженных возможностей ревизии почки, осуществления манипуляций на передней ее поверхности.
Таким образом, мы определили, что операционный доступ при проведении малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций является одним из
наиболее важных этапов хирургического вмешательства, во многом определяющим его успех, а спектр проводимых операций по данной методике охватывает
практически все операции, выполняемые на почке традиционным способом (иссечение «сложных» кисти почек, нефропексия, пиелолитотомия, реконструктивные
операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте, нефрэктомия, комбинированные операции, уретеролитотомия на всех уровнях, пластика мегауретер, малоинвазивная цистолитотомия, малоинвазивная резекция мочевого пузыря и т. д.).
Основными противопоказаниями к выполнению малоинвазивных операций на
почке, по нашему мнению, являются: 1) наличие послеоперационных рубцов в области операционного доступа и предшествующих операций на почке; 2) общее
тяжелое состояние, не позволяющее предпринять оперативное вмешательство,
3) нарушение свертывающей системы крови; 4) ожирение считаем относительным
противопоказанием к выполнению данного вида операций.
Жураев Ш. Ш., Рахимов Е. Р., Шайхиев Е. У., Балабеков А. Г.
Научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова, г. Алматы
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА
Лечение больных со свищами пищевода представляется одной из сложных проблем современной медицины. Со свищами пищевода различных локализаций и
форм приходится сталкиваться врачам различных специальностей – хирургам,
терапевтам, педиатрам, рентгенологам, эндоскопистам и др. Сама патология и ее
лечение характеризуются высокой летальностью и различными тяжелыми осложнениями.
Наиболее частой причиной приобретенных пищеводных свищей многие авторы
считают прорастание и распад злокачественной опухоли пищевода или дыхательных путей. В последние годы отмечена тенденция к снижению в возникновении свищей вследствие злокачественных опухолей, а также на почве туберкулеза
и сифилиса. Вместе с тем возросло число травматических свищей. Эта тенденция
обусловлена увеличением числа и объема внутригрудных операций на пищеводе,
бронхах, легких и средостении, а также эндоскопических исследований пищевода,
бужирования пищевода по поводу ожоговых стриктур, а также удаления из пищевода или дыхательных путей различных инородных тел.
В НЦХ им. А. Н. Сызганова находились под наблюдением 65 больных со свищами
пищевода различных локализаций (мужчин – 39, женщин – 26) в возрасте 15–69
лет. У 19 пациентов имели место бронхопищеводные, у 20 – трахеопищеводные,
у 12 – пищеводно-плевральные, у 4 – пищеводно-медиастинальные, у 10 – наружные пищеводные свищи на шее. Наиболее частой причиной образования свищей
пищевода явились открытые и закрытые повреждения шеи и грудной клетки
(26 пациентов). Возникновение пищеводного свища как осложнение после ранее
перенесенных оперативных вмешательств отмечено в 13 случаях. Свищ пищевода развился вследствие длительного нахождения в просвете трахеи различных
– 24 –
эндопротезов в 10 случаях. Дивертикул пищевода (у 8 больных), злокачественные
опухоли (у 6), туберкулез лимфатических узлов средостения (у 2 больных).
Патогенез свищей пищевода в основном определяется их этиологией, однако, ведущими факторами являются воспаление и некроз.
Диагностика свищей пищевода основывалась на результатах рентгенологического
и эндоскопического исследований.
59 пациентам было выполнено хирургическое лечение. Операции по поводу свищей пищевода носили паллиативный или радикальный характер. К паллиативным
операциям относили гастростомию в различных ее модификациях, дренирование
гнойных полостей в плевре, средостении. Данный вид лечения выполнен у 26
больных. Радикальные хирургические вмешательства удалось выполнить у 33 пациентов.
Суть радикальной операции состояла в разъединении патологического сообщения
пищевода с дыхательными путями и другими тканями и закрытии в них свищевых
отверстий. Принципиально важным моментом хирургической техники после ушивания отверстия на пищеводе является укрытие линии шва лоскутом париетальной плевры, выкроенным мышечным лоскутом или лоскутом диафрагмы на ножке.
Группа больных с наружными пищеводными свищами на шее (10 больных) оперированы по разработанной методике выделения и устранения свища с помощью
струны-проводника, проводимой эндоскопически из просвета пищевода. У всех
больных были достигнуты хорошие результаты. Осложнений после лечения этой
группы больных не выявлено.
Ревизия окружающих тканей пищевода, а также стенки пищевода, несущей свищ,
при проведении традиционного хирургического лечения требует расширенного
операционного доступа, значительного обнажения стенок пищевода, а также
большой продолжительности операции, что связано с повышенной ее травматичностью и, следовательно, риском осложнений, поэтому очевидно предпочтение
предлагаемого способа, который облегчает ревизию и значительно снижает возможные осложнения после устранения наружного пищеводного свища на шее.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 6 месяцев до 9 лет у 33 радикально
оперированных больных и у 26 после паллиативных операций. В целом, благоприятное течение отдаленного послеоперационного периода отмечено у 41 (69%)
пациента.
Иная картина отмечена в группе больных после паллиативных операций. 6 пациентов «раковыми» свищами умерли в ближайшие 6 месяцев после гастростомии
от прогрессирования основного процесса. У 12 больных со свищами травматического происхождения наложение гастростомы способствовало их закрытию в течение длительного времени до 18 месяцев, причиняя тем самым больному немалые страдания. У 2 больных с пищеводно-плевральными свищами паллиативным
вмешательством ликвидировать свищ не удалось, эти больные до сих пор находятся под наблюдением, остальные 6 больных отказались от дальнейшего хирургического лечения.
Таким образом, представленный опыт лечения свищей пищевода еще раз подчеркивает всю неоднородность и сложность этого заболевания, достижение же
каких-либо положительных результатов в лечении зависит от верно выбранного
хирургического тактического подхода к каждому индивидуальному случаю.
– 25 –
Мазурин В. С., Фролов А. В., Гукасян Э. А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт, г.
Москва
ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КАРДИОДИЛАТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ОСЛОЖНЕННОЙ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
Среди хирургических заболеваний пищевода ахалазия кардии является самым
распространенным доброкачественным заболеванием и наблюдается примерно
в 20% случаев.
Запоздалое и неадекватное применение известных методов лечения ахалазии
кардии ведут к прогрессированию болезни и появлению осложнений.
В отделении грудной хирургии МОНИКИ с 1988 года по поводу ОАК лечилось
197 больных. Мужчин – 81, женщин – 116, средний возраст пациентов – 47 лет.
Лечение больных с ОАК проводилось по разработанному в клинике комплексному
методу диагностики, лечения и профилактики осложнений ахалазии кардии,
а именно:
1)
своевременное выявление осложнений ахалазии кардии и исключение неопластического генеза изменений в кардиоэзофагеальной зоне с использованием рентгенологических, эндоскопических, лабораторных, патоморфологических и др. методов;
2)
использование в комплексном лечении медикаментозной терапии;
3)
использование по разработанной методике инструментального расширения
ахалатической зоны под рентгенологическим контролем бужами (при рубцовых осложнениях) и пневматическим кардиодилататором, конструкция которого разработана в клинике и позволяет одновременно проводить как местную медикаментозную терапию, так и лазеротерапию;
4)
своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, в т. ч. с использованием эндоскопической техники;
5)
профилактика послеоперационных осложнений посредством проведения медикаментозной и лазерной терапии, в том числе инструментальным эндоэзофагеальным способом.
Комплексное лечение с использованием кардиодилатации использовано в лечении 159 больных с ОАК: 48 пациентов выписано с клиническим выздоровлением
(30%), 91 – с улучшением (57%), в результате лечения 20 больных существенного
эффекта достигнуто не было (13 %).
38 больным с ОАК в комплексном лечении использовано хирургическое вмешательство.
Таким образом, пневматическая кардиодилатация, будучи малоинвазивным методом лечения, в используемой нами схеме комплексного лечения ОАК применяется первым этапом и дает положительный результат у 87 % пациентов, что позволяет избежать выполнения оперативного вмешательства.
– 26 –
Мирошниченко В. В.
Уральский НИИ Фтизиопульмонологии, г. Екатеринбург
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОПЕКСИЯ
МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ ВО ФТИЗИОУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В Уральском НИИ фтизиопульмонологии г. Екатеринбурга на базе урогенитального отделения с ноября 2004 года выполняется малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая надкапсулярная нефропексия расщепленным мышечным
лоскутом, выкроенным из m. psoas major, по передней и задней поверхности почки
на границе нижнего и среднего сегментов. Методика выполнения операции описана в патенте на изобретение РФ № 2159024 «Способ нефропексии». По данному способу прооперировано 7 женщин (20–40 лет) с правосторонним нефроптозом II и III степени. Все пациентки поступили в клинику с подозрением на туберкулез мочевой системы с рецидивирующим хроническим пиелонефритом. По данным комплексного фтизиоурологического обследования туберкулез у данных
больных исключен. Вместе с тем, у этих больных диагностирована патологически
подвижная почка справа с ротацией. Показаниями к операции явились осложнения нефроптоза: частые обострения хронического пиелонефрита (2 и более раз
в год) и стойкая артериальная гипертензия при патологически подвижной почке,
а также нарушения уродинамики и гемодинамики почки, связанные с нефроптозом
и подтвержденные функциональными методами исследования (динамической
нефросцинтиграфией и ультразвуковой допплерографией почечных сосудов).
Интра- и послеоперационных осложнений не выявлено. Ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, в сочетании с минимальной травматичностью операции, снижает вероятность послеоперационного пареза кишечника и
улучшает уро- и гемодинамику почек. Послеоперационный койко-день составил
от 6 до 7 дней.
Оценив результаты малоинвазивной нефропексии, мы пришли к выводу, что данная операция является современным высокоэффективным методом лечения
больных нефроптозом. Внедрение в урологическую практику малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической надкапсулярной нефропексии расщепленным
мышечным лоскутом дает возможность ликвидировать патологическую подвижность почки при условиях малой травматичности операции, снизить продолжительность пребывания больного в стационаре, уменьшить расходы на лекарственные препараты и добиться хорошего косметического эффекта.
Мотус И. Я., Бабинцев Д. В., Вдовина Е. А., Неретин А. В.
Уральский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, Уральская Государственная
медицинская Академия, Областной пульмонологический центр, г. Екатеринбург
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ В ХИРУРГИИ
ЛЕГКИХ, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ
Традиционные оперативные доступы, применяющиеся в хирургии легких, средостения и плевры, являются достаточно травматичными, что обусловлено анатомическим строением грудной клетки. Так, для проникновения в грудную полость и
обеспечения оптимальных условий оперирования необходимо рассечение межреберных мышц на большом протяжении и раздвигание ребер ранорасширителем, неизбежно приводящее к вывихам в реберно-позвоночных суставах и грудино-реберных сочленениях, а зачастую – к переломам ребер. Заднебоковой дос– 27 –
туп, кроме того, требует рассечения трапециевидной, ромбовидной и широчайшей
мышц. Таким образом, именно доступ в ряде случаев является наиболее травматичным этапом всей операции. Развитие эндоскопических и видеоассистированных хирургических методик дало возможность свести к минимуму травматичность
доступа. Мы считаем необходимым дать четкое определение понятия «малоинвазивный оперативный доступ», а также предложить классификацию малоинвазивных доступов применительно к торакальной хирургии.
1.
Троакарный торакоскопический доступ. Выполняется посредством
троакарных портов (торакопортов). Позволяет проводить следующие процедуры: диагностические (биопсийные) вмешательства на париетальной
плевре и в средостении; биопсию легкого при диффузных поражениях легких
(ДПЛ) с помощью кусачек, эндопетли или троакарного эндостеплера; коагуляцию субплевральных булл на легком; коагуляционный плевродез; париетальную плеврэктомию; торакоскопическую декортикацию легкого; грудную
симпатэктомию и ваготомию; разделение плевральных спаек при неэффективном искусственном пневмотораксе; санационные вмешательства при эмпиеме плевры и свернувшемся гемотораксе; Санационные и биопсийные
вмешательства при спондилитах.
2.
Миниторакотомия с видеоподдержкой. Два-три троакарных порта и миниторакотомия. При этом в миниторакотомический доступ вводится сшивающий аппарат типа УО. Такой подход позволяет выполнять экономные резекции легкого при спонтанном пневмотораксе, туберкуломах; биопсию легкого
при шаровидных образованиях; удаление кист легкого и перикарда. Подразумевается, что для извлечения удаляемого препарата не требуется расширения миниторакотомического доступа.
3.
Доступ, аналогичный предыдущему. Выполняются вмешательства большего объема: лобэктомии, пневмонэктомии, удаление опухолей средостения.
Однако, для извлечения удаляемого препарата требуется применение ранорасширителя. Последнее, однако, более соответствует стандартному доступу, нежели малоинвазивному.
4.
Доступы с введением медиастиноскопа. Классический доступ по Карленсу
позволяет выполнять медиастиноскопию по Карленсу при раке легкого и
лимфаденопатиях средостения. Кроме того, таким способом можно удалять
небольшие кисты центрального средостения, а также проводить окклюзию
главных бронхов при бронхиальных свищах. Введение медиастиноскопа в
грудную полость через парастернальный доступ дает возможность исследовать средостение чресплеврально, а также грудную полость и легкое от купола да диафрагмы. Данный доступ также применяется при раке легкого,
внутригрудных лимфаденопатиях (ВГЛАП) и ДПЛ. Биопсия легкого возможна
как внутри плевральной полости, так и с извлечением легкого через парастернальный доступ.
– 28 –
С 1994 (год внедрения видеоподдержки) по 2004 год нами выполнено 1398 диагностических и лечебных хирургических вмешательств с использованием того или
иного малоинвазивного оперативного доступа (табл. 1).
Таблица 1
Хирургические вмешательства с использованием малоинвазивных
оперативных доступов с видеоподдержкой
Заболевания
Вид вмешательства
Кол-во больных
МС
ТС
ТС+МТ
Злокачественные ВГЛАП
65
20
–
85
Tbc лимфаденит
12
–
–
12
Саркоидоз
51
–
–
51
ДПЛ
49
12
–
61
Рак легкого
482
49
–
531
Туберкулезный плеврит
–
72
–
72
Опухоли плевры
–
103
5
108
Эмпиема плевры
–
12
–
12
Свернувшийся гемоторакс
–
19
–
19
Искусств. пневмоторакс
–
16
–
16
Спонтанн. пневмоторакс
–
43
198
241
Грудная симпатэктомия
–
71
–
71
Туберкулома
–
–
23
23
Туберкулезный спондилит
–
4
–
4
Кисты средостения
2
6
5
13
Опух. средостения и гр. ст.
49
–
30
79
Итого
710
427
261
1398
Примечания: МС – вмешательство с применением медиастиноскопа, ТС – торакоскопия, ТС+МТ – торакоскопия + миниторакотомия.
Осложнения отмечены в 2,2% случаев. Летальные исходы имели место у двух пациентов с медиастинальными лимфомами, осложненными синдромом медиастинальной компрессии, что заставило нас в дальнейшем крайне осторожно подходить к хирургическим диагностическим вмешательствам у таких больных.
Эндоскопические и видеоассистированные методики свели к минимуму травматичность оперативного доступа и создали принципиально новые условия оперирования в грудной полости и средостении. Если попытаться применить здесь
классические критерии оценки качества оперативного доступа (по А. Ю. СозонЯрошевичу, 1954), то можно сказать, что значение такого критерия, как глубина
раны, нивелируется посредством видеоподдержки и соответствующего инструментария, что позволяет создать хорошие условия оперирования практически
в любом отделе грудной полости и средостения. А в то же время, правильный выбор мест для торакопортов и миниторакотомии дает возможность выбрать оптимальные углы и направления оси оперативного действия и, следовательно, – оптимальную зону доступности. Препятствовать этому может лишь облитерация
плевральной полости. При доступах в средостение с применением медиастиноскопа всегда можно выбрать с учетом топографо-анатомических условий в средостении надлежащую ось операционного действия, направленную к объекту опе– 29 –
рации. Тубус медиастиноскопа при этому исключает контакт хирурга с близлежащими крупными сосудами, оставляя малое пространство, необходимое и достаточное для осмотра и манипуляций.
Понятия «миниторакотомия», «минидоступ» следует, на наш взгляд, ограничить
подходами в грудную полость с минимальной травмой межреберья и без применения ранорасширителей.
Решающее преимущество видеоподдержки при использовании эндоскопических и
малоинвазивных хирургических доступов – высокое качество визуализации
на всех этапах вмешательства. Этим обеспечивается, во-первых, высокая диагностическая и лечебная эффективность хирургических эндоскопических методов во
фтизиохирургии и, во-вторых, сравнительная безопасность при хирургических манипуляциях в плевральной полости, на легких и в средостении.
Таким образом, наш опыт свидетельствует, что минидоступы зарекомендовали
себя в торакальной хирургии с самой лучшей стороны и применение их имеет хорошие перспективы, сдерживаемые, пожалуй, лишь отсутствием и дороговизной
соответствующей аппаратуры и инструментария.
Плаксин О. Ф., Шестаковский А. И., Бавильский В. Ф.
Городская клиническая больница № 1, Городская клиническая больница № 5,
кафедра урологии и андрологии УГМАДО, г. Челябинск
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА
ИЗ МИНИДОСТУПА
Актуальность исследования. Патологическая подвижность почки по литературным данным встречается в 2,1% в популяции. Для оперативной коррекции данного патологического состояния предложено большое количество методик нефропексии, наиболее часто применяемой является метод нефропексии по ПытелюЛопаткину. Однако широкое использование оперативного лечения сдерживает
травматичность данной операции, длительные сроки нахождения в стационаре и
нетрудоспособности. Это привело к поиску менее травматичных методов операции на почке и органах забрюшинного пространства, одним из которых является
способ безгазовой ретроперитонеоскопии из минидоступа (Зильберман М. Н.,
1978; Баев В. А., 1990; Журавлев В. Н. с соавт., 1998). Целью нашего исследования была оценка эффективности собственной методики нефропексии из минидоступа в оперативном лечении нефроптоза.
Материалы и методы исследования. Показанием для оперативного лечения
нефроптоза являлось наличие болевой симптоматики в проекции почки в ортостазе, усиливающейся после физической нагрузки; наличие хронического пиелонефрита; повышение артериального давления; мочекаменная болезнь; снижение
показателей секреторно-экскреторной функции почки по данным изотопной ренографии; снижение показателей артериального кровотока в ортостазе по данным
ультразвукового доплеровского исследования почечного кровотока. Обязательным критерием являлось наличие признаков патологической подвижности почки
по данным экскреторной урографии в ортостазе – деформация чашечно-лоханочной системы почки, грушевидная деформация почки, смещение продольной оси
почки, расширение чашечно-лоханочной структуры почки, извитость мочеточника
при отсутствии этих признаков в клиностазе. Оперировано 305 пациентов в возрасте от 17 до 45 лет в период с 1994 по 2004 гг. Их них 105 пациентам выполнена
– 30 –
операция нефропексия по методике Пытеля-Лопаткина в стандартной методике и
200 пациентам выполнена нефропексия из минидоступа по Ривоир-Пытелю-Лопаткину в собственной модификации (патент на изобретение РФ № 2190963
от 20.10.2002). Метод заключается в проведении мышечного лоскута, выкроенного
из большой поясничной мышцы, через субкапсулярный канал в области нижнего
полюса почки и фиксации его кетгутом № 5 к поперечной мышце живота. С учетом
времени полного рассасывания кетгута в течение 2 недель на этот срок обеспечивалась надежная фиксация почки и возможность ранней активизации больных,
при этом осуществлялось надежное сращение мышечного лоскута с паренхимой
почки в субкапсулярной зоне в области нижнего полюса. А полное рассасывание
кетгута через 2 недели создавало предпосылки для сохранения физиологической
дыхательной подвижности почки.
Результаты исследования. После нефропексии по методу Пытеля-Лопаткина
больным разрешалось вставать через 7 суток после операции, средний срок пребывания в стационаре после операции составил 19 суток, в течение 3 суток требовалось введение наркотических анальгетиков, средний срок нетрудоспособности составил 30 дней после операции. Во второй группе больных после выполнения операции нефропексии по собственной методике из минидоступа больным
разрешалось вставать на вторые сутки после операции, средний срок пребывания
в стационаре после операции составил 8 суток, введение наркотических анальгетиков требовалось в течение первых суток после операции, средний срок нетрудоспособности составил 24 дня после операции. Больные первой и второй группы
через 6 месяцев после операции отмечали значительное уменьшение болей
в проекции почки, нормализацию или снижение артериального давления, отсутствие атак пиелонефрита.
– 31 –
Выводы. Способ нефропексии из минидоступа в собственной модификации позволяет:
1.
Значительно уменьшить травматичность операции
2.
Активизировать больных через 1 сутки после операции
3.
Значительно уменьшить дозу обезболивающих препаратов и сроки нахождения больных в стационаре
4.
Уменьшить финансовые затраты на лечение данной категории больных
Плечев В. В., Гарипов Р. М., Авзалетдинов А. М., Исмагилов Ф. Ш., Латыпов Ф.
Р., Марфина Г. Ю., Чижиков А. В.
Отделение грудной хирургии Клиники БГМУ
ТОРАКОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПОНТАННЫМ
ПНЕВМОТОРАКСОМ
По данным нашего отделения отмечается рост больных с этим заболеванием
в течение последних лет. Преобладающим заболеванием, являющимся причиной
этого экстренного состояния, является кистозно-буллезная эмфизема легких, составляющая 77,38% операционных находок (по данным Бисенкова Л. Н. – 95%).
Проведен анализ 284 наблюдений больных со спонтанным пневмотораксом, по
результатам работы отделения грудной хирургии ГКБ № 6 за 2000-2004 годы
(7 лет). Данная патология чаще всего возникает у лиц (мужчин) трудоспособного
возраста. Мужчины составляли 91,67%. Больных до 20 лет – 14,3%; 21-40 лет –
48,8%; 41-60 лет – 27,4%; старше 60 лет – 9,5%. Основная масса больных приходится на возраст 21-40 лет.
По нашим данным правосторонний спонтанный пневмоторакс встречается несколько чаще, чем левосторонний. Так, левосторонний – в 41,67% случаев, правосторонний – 54,76%, двухсторонний – 3,57%. Лечение больных начиналось с консервативных мероприятий. К сожалению, разгрузочная плевральная пункция оказалась эффективна лишь в 15,96% случаев, в остальных случаях потребовалась
активная тактика проведения оперативного вмешательства.
Больные, поступающие с рецидивным пневмотораксом, подлежат операции
в срочном порядке при отсутствии противопоказаний, ибо попытки их консервативного ведения, как правило, безуспешны. У «первичных» больных мы после разгрузочной плевральной пункции при отсутствии расправления легкого выставляем
показания к операции.
Показания к проведению оперативного вмешательства при спонтанном пневмотораксе:
– видеоторакоскопическая операция: напряженный пневмоторакс или пневмомедиастинум, рецидивный пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс;
– «открытая» операция: внутриплевральное кровотечение, перфорированные
гигантские кисты легкого, распространенный поликистоз легкого, «лобарная
эмфизема».
– 32 –
Виды оперативных вмешательств, применявшиеся в отделении грудной хирургии
Клиники БГМУ (2000-2004):
– 75 торакоцентезов с дренированием плевральной полости (47%);
– 55 видеоторакоскопий с атипичной резекцией пораженных участков легкого,
в том числе операции через минидоступ и в т. ч. под местной анестезией
(35%);
– 29 торакотомий с атипичной резекцией или декортикацией легкого (в том числе
при осложненных формах буллезной болезни легких – 18%).
В ходе оперативного вмешательства выполнялся химический плевродез (с помощью введения внутриплеврально 96% р-ра этилового спирта), дополненный механической скарификацией париетальной плевры или электроабразия купола
плевры, частичная плеврэктомия. Также в ходе операций выполнялась электрокоагуляция или клиппирование разрывов и булл легкого небольших размеров.
Указанные способы дополнялись обработкой травмированных участков медицинским клеем «Сульфакрилат». Послеоперационный период протекал без особенностей. Рецидивов пневмоторакса у таких оперированных больных не наблюдалось. Применялась миниторакотомия через 4-5-сантиметровый разрез в 5 межреберье по среднеаксиллярной линии, с видеоподдержкой через два порта для видеокамеры и манипуляторов. Атипичная резекция легкого выполнялась аппаратом
УО-40, швы дополнительно дублировались ручными автоматическими швами.
В окончании выполнялся плевродез.
Таким образом:
– Использование метода видеолапароскопии позволяет более полно обследовать больных со спонтанным пневмотораксом, определить причину заболевания и обеспечивает выбор адекватного метода их лечения.
– Видеоторакоскопические вмешательства являются альтернативой открытых и
паллиативных операций на легком, существенно уменьшая их число при спонтанном пневмотораксе.
– Изучение отдаленных результатов показало, что активная хирургическая тактика позволяет значительно уменьшить число рецидивов и осложнений
у больных спонтанным пневмотораксом.
Разумовский А. Ю., Аллаберганов К. А., Алхасов М. Б.
РГМУ, кафедра детской хирургии ДГКБ № 13 им. Филатова, г. Москва
ЛЕЧЕНИЕ БУЛЛЕЗНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
С ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИМИ ОПЕРАЦИЯМИ
Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении врожденных и
приобретенных кистозных заболеваний легких, затруднительной остается тактика
лечения буллезной болезни у детей. Это связано с упорным рецидивирующим
пневматораксом, возникающим после традиционного лечения.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности ВТО при лечении
буллезной эмфиземы у детей.
В торакальном отделении ДГКБ № 13 им. Филатова г. Москвы получены положительные результаты в лечении буллезных кист с применением видеоторакоскопической коагуляции участков разрыва легочной ткани. За последние 5 лет проле– 33 –
чено 9 больных. Возраст больных: от 8 месяцев до 3 лет – 6 детей, 3–7 лет –
3 ребенка.
Всем больным проводили рентгенографическое исследование, радиоизотопную
сцинтиграфию, КТ и ультразвуковое исследование органов грудной клетки. При
УЗИ с высокой степенью точности диагностировали буллы различной локализации. После обследования производили видеоторакоскопию (ВТС). ВТС начинали
с обзора висцеральной и париетальной плевры участков коллабирования легких.
Определенные трудности представляли мелкие вскрывшиеся буллы, определение места нахождения которых затруднялось из-за коллабирования легких. При
таких ситуациях мы разработали определенную методику уточнения места разрыва, которая заключалась в следующем: через троакар вводили небольшое количество стерильного фурациллина 1 : 5000, затем увеличивали вентиляцию легких, во время которой наблюдалось высвобождение воздуха из места разрыва.
Последний участок легкого мобилизовали и производили коагуляцию плевры, затем проверяли на герметичность, после чего операцию заканчивали дренированием плевральной полости.
В наших наблюдениях с одинаковой частотой отмечались одиночные большие
буллы, так и множество мелких. В 6 случаях мы произвели поверхностную коагуляцию буллезно измененных участков легкого на всем протяжении. В трех случаях
произведена частичная резекция буллы с ушиванием полости. Рецидива пневматоракса не наблюдалось. Средняя продолжительность дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде составила 3,6 дней. При исследовании функции внешнего дыхания в динамике после ВТО отмечены нормальные показатели. ВТС операции в плевральной полости при буллезной болезни привели
к быстрейшему выздоровлению больных.
Таким образом, ВТС коагуляция осложненных форм буллезной болезни является
методом выбора.
Разумовский А. Ю., Аллаберганов К. А., Алхасов М. Б.
РГМУ, кафедра детской хирургии ДГКБ № 13 им. Филатова, г. Москва
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ (ТС)
ПРИ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ У ДЕТЕЙ
Несмотря на современные диагностические возможности и соответствующие лечение, эмпиема плевры остается серьезной проблемой.
Целью настоящего исследования явилась оценка оправданности и эффективности ТС в лечении фибринозно-гнойной эмпиемы плевры после неэффективного
дренирования.
В торакальном отделении детской хирургической клиники ДГКБ № 13 им. Филатова г. Москвы получены положительные результаты в лечении осложненных
форм гнойно-воспалительных заболеваний легких (ГВЗЛ) и плевры благодаря
разработанной и внедренной в лечебную практику новой методики видеоторакоскопической операции на легких и плевре.
За последние 5 лет в торакальном отделении пролечен 81 больной с различными
формами ГВЗЛ и плевры. Из них 40 больным произведены видеоторакоскопические операции. Из них пиопневматоракс – у 11 (33,3%) больных, пневматоракс – у
9 (27,3%) больных, пиоторакс у 3 (6%) больных. Детей до 3 лет было 21 больных,
– 34 –
до 7 лет – 6 больных, до 15 лет – 6 больных. Правосторонний – у 22 (66,7%) больных, левосторонний у 11(33,3%).
ТС санация плевральной полости 23больным, при которой произвели иссечение
эмпием. ТС коагуляция булл – 9 больных. ТС резекция легких – 8 больных.
Всем больным проводилось диагностическое рентгенографическое исследование,
радиоизотопная сцинтиграфия, КТ и ультразвуковое исследование органов грудной клетки. При УЗИ с высокой степенью точности диагностировали фибриноторакс, пиоторакс, пиопневматоракс. Широко использовали УЗИ при осложненных
формах ГВЗЛ, что позволило нам снизить количество рентгенологических исследований и достоверно судить об эффективности проводимого лечения.
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что после ТС у детей
быстрее купировались экссудация и синдром острой дыхательной недостаточности, уменьшалась эндогенная интоксикация. В 23 случаях ТС было успешным. В 8
случаях произвели видеоассентирование резекция легких с микроторакотомии.
Осложнений при ТС не наблюдали. Средняя продолжительность послеоперационного дренирования составило 4,2 дня. При динамическом наблюдении с исследованием газов крови и функции внешнего дыхания после ТС отмечены нормальные показатели. Рецидива эмпиемы не отмечено. Период тяжелого состояния у
детей после ТС операций был в 2 раза короче, чем в группе сравнения. Достоверно отмечалась нормализация лейкоцитарной формулы и красной крови в основной группе раньше на 1,6 дня, чем у детей, получавших лечение традиционными методами.
ТС является методом выбора при лечении осложненных формах ГВЗЛ.
Сергийко С. В., Привалов В. А.
Челябинская государственная медицинская академия
«МАЛЫЕ» ДОСТУПЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Одной из составляющих успеха любого оперативного вмешательства является
выбор оптимального хирургического доступа. При выборе доступа к надпочечнику
необходимо учитывать ряд обстоятельств. Наиболее важными среди них являются размер опухоли надпочечника, наличие эндокринно-обменных нарушений,
сторона поражения и конституционные особенности пациента. Глубокое труднодоступное расположение надпочечников, сложные топографо-анатомические
взаимоотношения с окружающими структурами, гемодинамические и эндокринные
нарушения делают эти операции травматичными и опасными для пациентов.
С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического
лечения было предложено более 50 различных доступов к надпочечникам. В начале 90-х годов XX века появились публикации о новом методе удаления надпочечников – эндоскопической адреналэктомии. С тех пор эндоскопические адреналэктомии широко применяются в крупных хирургических центрах, количество
операций, выполняемых с использованием эндоскопической методики, в некоторых из них достигает 70–80%.
Существенным ограничением для применения эндовидеохирургических операций
является высокая стоимость аппаратуры, инструментария, расходных материалов, а также необходимость наличия определенных навыков у персонала.
– 35 –
Другой малоинвазивной методике – адреналэктомии из «малых» доступов –уделяется незаслуженно мало внимания. Со времен выполнения первой диагностической лапараскопии Д. О. Оттом (1903) прошло более 100 лет. Сегодня оперативные вмешательства из минидоступов выполняются при различных заболеваниях брюшной, грудной полости, сердца и сосудов, в клетчаточных пространствах.
Первые публикации об адреналэктомии, выполненной через минилюмботомический доступ, появились в конце 90-х годов (Цуканов Ю. Т. с соавт., 1998).
Приоритетным направлением работы нашей кафедры в этой области является
разработка и совершенствование способов оперативных вмешательств на надпочечниках из «малых» доступов.
С конца 1999 по 2004 годы в Челябинском областном центре хирургической эндокринологии выполнено 134 операции при различной патологии надпочечников и
опухолях забрюшинного пространства. Из них у 84 (62,7%) пациентов операции
выполнены с применением малоинвазивных методик, в оставшихся случаях использовали традиционные хирургические доступы. Возраст оперированных больных составил от 12 до 82 лет. Размеры опухолей варьировали от 2,0 до 28 см
в диаметре, располагались справа у 83 больных и в забрюшинном пространстве
слева в 51 случае. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,5.
В зависимости от конституционных особенностей пациента, стороны поражения,
а также характера гормональных и местных изменений в надпочечниках мы применяли различные виды «малых» доступов или использовали традиционные способы операций. Наиболее часто – у 88 (65,7%) больных – для выполнения адреналэктомии использовали разработанный в клинике передний трансабдоминальный минидоступ. Возможность выполнения операций на забрюшинном пространстве из трансабдоминального минидоступа обеспечивается специальной конструкцией инструментов. Результаты использования данного доступа позволяют
применять его при любой доброкачественной патологии надпочечников, включая
гормонально-активные опухоли размерами до 8 см. Наиболее удобен этот доступ
при операциях справа. Недостатком переднего минидоступа к левому надпочечнику является необходимость мобилизации селезеночного изгиба ободочной
кишки и хвоста поджелудочной железы, что у некоторых больных затрудняет выделение надпочечника и повышает операционную травму. В тоже время, при переднем трансабдоминальном доступе центральная вена надпочечника оказывается наиболее доступной, что позволяет использовать его при гормонально-активных опухолях. Достаточное операционное пространство, инструментально
созданное из минидоступа в брюшной полости, позволяет оперировать при умеренном спаечном процессе после ранее перенесенных операций и выполнять симультанные вмешательства на близлежащих органах. У 17 (12,7%) пациентов изза больших размеров опухоли, выраженного перипроцесса и при трудностях обнаружения надпочечников произведена незначительная конверсия доступа (от 2
до 5 см). При этом расширение доступа справа потребовалось лишь у двух,
а слева – у 15 пациентов. Небольшая конверсия доступа с сохранением стабильной конструкции из ретракторов, по нашему мнению, существенно не влияет на
течение послеоперационного периода. У одного пациента развилось раннее вторичное кровотечение из мелких сосудов забрюшинной клетчатки слева и у одного
больного с тяжелым гиперкортицизмом после одномоментной двухсторонней адреналэктомии из минидоступов – нагноение раны.
Другой разновидностью «малых» доступов, разработанных и используемых в клинике, является заднепоясничный внебрюшинный минидоступ. Учитывая недостатки трансабдоминального минидоступа при операциях слева у пяти больных
– 36 –
с небольшими (до 5 см в диаметре) опухолями надпочечников был использован
заднепоясничный минидоступ. Положительными сторонами доступа считаем наименьшую глубину раны, минимальную операционную травму и хорошие анатомические ориентиры. К недостаткам следует отнести сложную операционную укладку на животе, невозможность первоочередной обработки центральной вены
надпочечника и острый угол операционного действия. Считаем этот доступ оптимальным для удаления небольших гормонально-неактивных опухолей левого
надпочечника у пациентов нормостенического телосложения.
Боковой внебрюшинный минидоступ при операциях слева успешно использован
нами у 2 пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированном синдроме. Положительным отличием бокового доступа от заднего является более
простая укладка на операционном столе, отрицательным – большая глубина раны
и трудности обнаружения надпочечника при неопухолевой патологии у пациентов
с избыточной массой тела.
Другой разновидностью операций, разработанных и используемых в клинике, являются эндоскопически-ассистированные минидоступные адреналэктомии. Основной этап этих операций осуществляется через трансабдоминальный минидоступ, а при необходимости осуществляется лапароскопическая поддержка. Лапароскоп вводится в операционную рану через дополнительный прокол в подреберье и далее операция продолжается с применением эндоскопической и открытой хирургической техники. Такие операции выполнены нами у четырех пациентов. Это позволило избежать конверсии доступа при возникших технических трудностях на основном этапе операции во время выделения опухоли надпочечника
от нижней полой вены.
Оценивая результаты пятилетнего использования «малых» доступов в хирургии
надпочечников, можно сделать вывод о том, что при индивидуальном комплексном подходе эти операции значительно облегчают течение послеоперационного
периода, обладают минимальной травматичностью, безопасны, экономически более эффективны и доступны.
Шевченко Ю. Л., Кашеваров С. Б., Аблицов Ю. А., Кузин Н. М., Харнас С. С.
НИИ грудной хирургии и факультетская хирургическая клиника им. Н. Н.
Бурденко, ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА
Вмешательства в торакальной хирургии с использованием видеотехнологий применяем с 1994 года. Начало положено в 1997 году, когда впервые в клинике пациентке, страдающей раком нижней трети пищевода, выполнена торакоскопическая
резекция пищевода с одномоментной пластикой трубкой из большой кривизны
желудка. За последующие годы были выполнены операции 21 пациенту. 13 больным раком средней и нижней трети пищевода выполнена торакоскопическая резекция пищевода с одномоментной пластикой трубкой из большой кривизны желудка, 8 пациентам выполнено удаление доброкачественных опухолей пищевода.
Еще у трех больных со злокачественной опухолью пищевода выполнить операцию торакоскопически не удалось, была выполнена резекция пищевода из стандартного торакотомного доступа.
Видеоторакоскопические операции выполняли под наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением легкого из акта дыхания на стороне операции. Мы
– 37 –
выполняем вмешательство справа в положении больного на животе, что дает ряд
преимуществ (хороший обзор, спавшееся правое легкое смещается вниз, геморрагическое содержимое не накапливается в зоне операции). Использовали 4 торакопорта, которые вводили справа по лопаточной и задней подмышечной линиям.
Во время операции по поводу рака пищевода удается удалить лимфоузлы и параэзофагеальную клетчатку. Операции практически бескровные, в среднем кровопотеря не превышает 150–200 мл. Послеоперационных осложнений, связанных
с торакоскопической резекцией пищевода, не было. При анализе результатов доказано, что послеоперационный период после видеоконтролируемых операций
протекает легче, чем после традиционных стандартных торакотомий.
При анализе результатов нашей работы мы выяснили, что видеоторакоскопические вмешательства являются перспективным направлением в грудной хирургии.
У больных с доброкачественными опухолями пищевода видеоторакоскопическая
операция является операцией выбора. При раке пищевода целесообразность выполнения радикальных операций с помощью видеооборудования до конца не
ясна, в связи с чем требуется дальнейшее совершенствование техники операции
и изучение отдаленных результатов.
– 38 –