ВМС -2010

Тема №25: Внутриматочные средства.
Разбор теоретической части темы.
1. Место проведения занятия, оснащение:
- семейная поликлиника, аудитория
- флипкарты, кодоскоп, транспарации, учебные руководства, муляжи, ВМС
2. Продолжительность изучения темы - 250минут
3. Цель занятия
Обучение консультированию пациентки по методам внутриматочной контрацепции; дать
понятие обо всех существующих типах ВМС и механизме их действия; знать преимущества
и недостатки ВМС перед другими видами контрацепции, показания и противопоказания к
введению ВМС; проводить консультирование пациентки, использующей ВМС, на повторных
приёмах, включая оказание помощи при возникновении побочных эффектов и осложнений.
Задачи
ВОП должен знать:
1. Все существующие типы ВМС и механизм их действия;
2. Преимущества ВМС перед другими видами контрацепции и его недостатки;
3. Показания и противопоказания к введению ВМС;
4. Объём медицинского обследования перед введением ВМС и в процессе его
использования;
5. Возможные осложнения, побочные эффекты и меры борьбы с ними.
ВОП должен уметь:
1. Проводить консультирование пациентки по конкретному методу (ВМС);
2. Проводить медицинское обследование и отбор пациенток для использование ВМС;
3. Проводить консультирование пациентки перед введением ВМС;
4. Проводить консультирование пациентки, использующей ВМС, на повторных
приёмах,
включая оказание помощи при возникновении побочных эффектов и
осложнений;
5. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования.
4. Мотивация
Обучить знаниям по ВМС, навыкам консультирования по данному методу, а также
технике введения и удаления
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Проблема предупреждения абортов имеют большое социальное, демографическое и
медицинское значение. Знание анатомии, нормальной физиологии и изучение охраны
репродуктивного здоровья, консультирования, формирование здоровой семьи и
рациональное
применение
современных
контрацептивных
средств
с
учетом
индивидуального подбора способствует расширенному клиническому и логическому
мышлению студентов.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
ВМС- маленькие гнущиеся устройства, вводимые в полость матки. Современные
разновидности сделаны из пластика и содержат лекарственный препарат (медленно
высвобождают небольшие количества меди или прогестина). Развитие внутриматочной
контрацепции связано с предложением R. Richter (1909) вводить в полость матки кольцо,
изготовленное из кишки шелковичного червя.
Классификация современных ВМС:
 Инертные:Lippes Loop
 Медевыделяющие (медные): Copper T 380A, Nova T и Multiloаd 375
 Выделяющий прогестин (прогестиновые): Progestaserd и Levo Nova (LNG), Мирена
Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько
теорий:
 теория спермо-токсического действия ионов меди;
1
 теория абортивного действия;
 теория ускоренной перистальтики маточных труб;
 теория асептического воспаления;
 теория энзимных нарушений;
 теория подавления функциональной активности эндометрия.
Показания к применению ВМС:
 Женщинам любого репродуктивного возраста и с любым количеством беременностей
в анамнезе, желающим высокоэффективного долгосрочного метода контрацепции, не
требующего ежедневных действий.
 Женщинам успешно пользовавшимися ВМС в прошлом
 Кормящими матерями, нуждающимися в контрацепции
 Женщинам после родов, не кормящими грудью
 Пациенткам после аборта, не имеющими признаков тазовой инфекции
 Женщинам, которые не могут помнить о ежедневном приеме таблеток.
 женщин имеющих одного постоянного партнёра (т.к. отсутствует риск возникновения
заболеваний, передаваемых половым путём).
 Женщинам, предпочитающими не использовать гормональные средства, или теми,
кто не должен их использовать (например, активными курильщицами старше 35 лет)
Преимущества
 Высокая эффективность (0,5-1,0 беременностей на 100 женщин в течение первого
года использования для Copper T 380А)
 Эффективен немедленно
 Долгосрочный метод (ВМС Copper T 380А эффективна вплоть до 10 лет)
 Не связан с половым актом
 Не влияет на кормление грудью
 Немедленный возврат фертильности после удаления
 Мало побочных эффектов
 Кроме послеустановочного визита, пациентке следует показаться врачу только в
случае возникновения проблем
 Пациентке не надо ничего покупать или иметь в запасе
 Может вводиться специальной медсестрой или акушеркой
 Недорогой метод (Copper T 380А)
Неконтрацептивные преимущества
 Уменьшение менструальных болей (только прогестиновые)
 Уменьшение менструального кровотечения (только прогестиновые)
 Уменьшение риска эктопической беременности (за исключением Progestaserd)
Недостатки
 Перед введением требуется тазовый осмотр и рекомендуется обследование на ИПП
 Требуется наличие подготовленного медработника для введения и удаления
 Необходимость проверки усиков спирали после менструации, сопровождающийся
болями, схватками или мажущими кровянистыми выделениями
 Женщина не может сама прекратить использование (зависит от медработника)
 Усиление менструальных кровотечений и болей в первые несколько месяцев (только
для медных ВМС)
 Возможно спонтанная экспульсия
 Редко <1/100 случаев) случается перфорация матки во время введения
 Не предотвоащает все внематочные беременности
 Может увеличить риск воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ) с
последующим бесплодием у женщин, входящих в группу риска заражения ИПП и
другими ЗППП (например, ВГВ, ВИЧ/СПИД)
Когда начинать
 В любое время, когда есть уверенность, что пациентка не беременна
2


С 1-го по 7-й день менструального цикла
После родов (сразу после; в первые 48 часов или спустя 4-6 недель; спустя 6 месяцев,
если использует МЛА)
 После аборта (сразу или в течение 7 дней), если нет признаков тазовой инфекции
 После прекращения использования другого метода
Объяснение способа применения
Действуйте следующим образом
1. После вставления ВМС спланируйте вместе с женщиной ее повторный визит через 3-6
недель – например, после менструации – для проверки и гинекологического осмотра. Для
того, чтобы удостовериться, на месте ли ВМС и нет ли инфекции. Визит можно
назначить на любое удобное для женщины время, но не в период менструации. После
этого повторного визита другие визиты не требуются.
2. Убедитесь, что женщина знает:
 Какой тип ВМС она использует и как этот тип ВМС выглядит.
 Когда ей следует удалить или заменить ВМС. Дате карточку с записью месяца и года
установки ВМС
 При посещение медицинских учреждений женщина должна сообщать медицинским
работникам о том, что у нее установлено ВМС
Инструкции
Женщина должна знать, что после установки ВМС:
1. У нее могут быть:
 Болезненные спазмы в течение 1-2 дней после установки. Можно принять НПВС
(ибупрофен, нимесил)
 Вагинальные выделения в течение нескольких недель после установки. Это
нормально.
 Более обильные менструации. Возможны кровотечения между менструациями,
особенно в течение первых нескольких месяцев после установки ВМС.
2. Проверка положения ВМС.
 Раз в неделю в течение первого месяца после установки
 Время от времени после менструации.
Для проверки положения ВМС женщина должна:
1. Вымыть руки.
2. Присесть на корточки.
3. Как можно глубже ввести во влагалище 1 или 2 пальца, пока она не нащупает нити
ВМС. Если женщине кажется, что ВМС сместилось, необходимо снова обратиться в
медицинское учреждение.
Нельзя тянуть за нитку – может привести к выходу ВМС из полости матки
4. Еще раз вымыть руки
При установке ВМС после родов нити не всегда выходят за пределы шейки матки,
поэтому их можно не обнаружить.
Состояния требующие мер предосторожности (противопоказания)
Абсолютные:
 Беременность ( известная или подозреваемая) ВОЗ класс 4
 Необъяснимые вагинальные кровотечение (до выяснение причин) ВОЗ класс 4
 ВЗОТ ( в настоящее время или последние 3 месяца) ВОЗ класс 4
 Сильные гнойные (гноеподобные) выделения ВОЗ класс 4
 Деформированная полость матки (фиброма или анатомические аномалии, такие как
двойная матка) ВОЗ класс 4
 Туберкулез (известный тазовый туберкулез) ВОЗ класс 4
 Рак половы органов (шейки матки, эндометрия или яичников) ВОЗ класс 4
 Женщина, имеющая более одного партнера или чей партнер имеет более одного
полового партнера ВОЗ класс 3
Относительные:
3





Цервикальный стеноз.
Заболевания крови, анемия
Болезненные менструации
Эрозия шейки матки
Экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические
воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями
 рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков
 аллергия на медь
Побочные эффекты
 Аменорея – исключить беременность и генитальную патологию
Больше - характерна для прогестиновых ВМС
 Нерегулярные кровотечения – провести гинекологический осмотр исключить:
- беременность маточную или внематочную
- заболевание шейки матки
- ВЗОМТ
При необходимости провести лечение выявленной патологии
- успокоить женщину, эти изменения характера менструальных кровотечений
Нормальное явление и со временем они, вероятно, уменьшаться
- Если имеется анемия провести курс лечения
 Кровотечение
Провести гинекологический осмотр исключить:
- беременность маточную или внематочную
- заболевание шейки матки
- ВЗОМТ
При необходимости провести лечение выявленной патологии
Спросить женщину. Хочет ли оставить ВМС
- Если да, дать НПВС, железосодержащие препараты и повторное
консультирование через 3 месяца
- Если нет, удалить ВМС и помочь выбрать другой метод контрацепции
 Схваткообразные боли
- УЗИ положение ВМС в полости матки
- осмотр органов малого таза исключить беременность, ВЗОМТ.
- назначить НПВС
 Партнер жалуется на ощущение усиков во время полового акта
- нити можно обрезать короче
Проблема - Осложнение
 Отсутствие усиков – провести осмотр, УЗИ для выявления положения и
наличия ВМС в полости матки
 Тазовая инфекция – провести лечение
 Вагинальные выделения – провести лечение
 Подозрение на перфорацию контроль, при наличие признаков внутреннего
кровотечения
экстренная
оперативное
вмешательств
ушивание
перфоративного отверстия.
Приложение№1:
«Числовая игра»
За 1 день на каждого участника заготавливается листок с напечатанными вразброс цифрами
от 1 до 60. Каждому студенту раздается по 3 листка.
Преподаватель вначале просит всех студентов выслушать внимательно его инструкции. Как
он только засечет время – 30 секунд, каждый студент должен взять 1й листок и рукой
соединять линии цифр по порядку. Как только время закончится, студент обводит в ободок
последнюю найденную цифру. Затем преподаватель на доске рисует график и заносит
показатели всех студентов на 1й столбик по оси абсцисс. Выбирается среднеарифметический
показатель группы и отмечается как «Средняя отметка» на графике. Игра имеет повторение 2
4
раза. Таким образом, нарисованы 3 столбика с серединными отметками. Когда все
результаты представлены, из графика видно, что результаты группы увеличивались с
каждым разом.
Вывод: Игра способствует развитию внимания, сосредоточению в начале учебного дня,
кроме того, из графика видно, что тренировка улучшает результат. «Повторение - мать
учения». Тот же вывод можно сделать к любому вновь приобретаемому навыку.
Приложение №2
Преподаватель делит группу на 2 подгруппы расчетом 1,2,1,2, и т.д. Все 1 номера
составляют первую группу и пересаживаются в левую половину аудитории, все 2 номера –
вторую группу – в правую.
Дается задание:
1. Преимущества ВМС
2. Недостатки ВМС
По жребию команды вытягивают задания. Затем дается время на подготовку 10 мин. для
записи ответа группы в рабочие тетради. В группе студенты по окончании задания выбирают
представителя для оглашения ответа. Конкурирующая группа вместе являются экспертами.
Обсуждение ответа.
(Инструктаж -5 мин. Деление на группы – 5 мин. Время на подготовку –10 мин, выступление
– 10 минут.)
Правильно ответившая группа поощряется и объявляется победителем.
Приложение№3
Ролевые игры по консультированию ВМС
Группа делится на 3 подгруппы для практики проведения консультирования пациентки на 3х стадиях:
- по использованию ВМС
- непосредственно перед процедурой введения ВМС
- на последующих приёмах.
Участникам даётся 20 мин на обсуждение этапов и практику консультирования пациентки
на различных стадиях. На плакате записываются основные моменты, которых надо
коснуться, проводя консультирование на каждой стадии. Затем каждая подгруппа
представляет консультирование на данном ей этапе (ролевая игра) перед остальной группой
в течении 30 мин (10 мин каждая). Преподаватель оказывает помощь подгруппам, если у них
будут проблемы, или проясняет те моменты, которые были нечётко сформулированы.
См. Учебные руководства по консультированию и технике введения/удаления ВМС
Приложение№4: Разбор побочных эффектов ВМС
Группа делится на 3 подгруппы по 3-4 человека и каждой группе предлагается разобрать
случаи, касающиеся побочных эффектов, осложнений при использовании ВМС, оказание
помощи и показания к его удалению.
Ситуация №1 – Боли после введения
Ситуация №2 – Гиперполименорея
Ситуация №3 – Беременность и ВМС
После 15-минутного обсуждения представитель от каждой подгруппы представляет
результаты перед всей группой. Узнаётся мнение остальной группы с предложенным
вариантом решения. Преподаватель отвечает на возникшие вопросы и объясняет неясности.
6.2 Аналитическая часть
Ситуационная задача №1
Пациентка 20 лет, у нее 6-месячная девочка. Она с мужем не хочет иметь ребенка в
следующие 3-х лет. Ее подруга сказала ей, что ее мать и бабушка не беременели в течение 2
лет после родов. Она слышала по радио, что ВМС является эффективным методом
контрацепции. Она хотела бы побольше узнать об этом методе, а также о том, что сказала
подруга и хочет его использовать. Муж согласен, что им не следует иметь детей в течение 23 лет
Вопрос:
1. Тактика ВОП
5
2. Методы исследования
3. Интерпретация анализов
4. Дальнейшая тактика ВОП
Ответ:
1. Консультирование по всем методам контрацепции и по методу ВМС, рассказать о
том, что может забеременеть в ближайшее время
2. Осмотр в зеркалах бимануальный осмотр, общий анализ крови, анализ выделений из
3-х точек
3. Нормальные показатели Hb (а также при анемии 1 ст.), при степени чистоты
влагалища 1ст и 2 ст.) являются показанием введения ВМС
4. Введение ВМС
Ситуационная задача №2
Женщина 35 лет, обратилась в семейную поликлинику с жалобами на боли и обильные и
длительные менструации в течении 3-х месяцев. Объективно: кожа и видимые слизистые
бледные Из анамнеза: mensis по 7-8 дня регулярные, через 28 дней. Беременностей-5, роды3, абортов-2. в зеркалах: визуализируется нижний полюс и усики ВМС.
РV: тело матки нормальной величины, безболезненно, область придатков – б/о. Выделения
кровянистые умеренные.
Вопрос:
1. Диагноз
2. Методы исследования
3. Тактика ВОП
Ответ:
1. Экспульсия ВМС. Анемия
2. Общий анализ крови
3. Удаление ВМС, антианемическое лечение, предохранение другими методами
контрацепции после проведения консультирования
Тесты 1 уровня сложности
1. Современные ВМС имеют в составе:
А) Этинил-эстрадиол (ЭЭ)
Б) Медь, золото, серебро, прогестерон*
В) Эстрадиола валерат
Г) Медь
2. Если женщина с ВМС после менструации не прощупала усики спирали:
А) Не надо беспокоиться, потому что иногда спираль бывает вне полости матки
Б) Подождать следующую менструацию и потом проверить усики спирали, до этого
ничего не делать
В) Проверять каждый день до обнаружения
Г) ВМС может выпасть, женщина может забеременеть, поэтому надо обратиться к
врачу*
3. Индекс Перля при использовании ВМС, равен:
А) 0,5-1,0*
Б) 0,1
В) 0,2-0,4
Г) 1-2
Д) 3-2
4. ВМС не применяется у женщин:
А) Ранее использовавших ВМС
Б) Кормящим женщинам
В) Не имеющим воспалительные заболевания органов малого таза
Г) Забывающим ежедневно принимать таблетки
Д) Имеющим несколько половых партнеров*
5. При введении ВМС могут наблюдаться следующие побочные эффекты:
А) Тошнота
6
Б) Гиперполименорея, схваткообразные боли*
В) Аменорея
Г) Головные боли
Д) Ожирение
6. ВМС нельзя вводить в следующие сроки:
А) Через 20 дней после операции кесарево сечение*
Б) После аборта (сразу, в течение 7 дней)
В) Сразу после родов в течение 48 ч. или после 6 недель
Г) Кормящим женщинам после 6 месяцев
Д) С 1 по 7 день менструации
7. При подозрении на перфорацию матки при введении ВМС неправильное действие врача:
А) Прекратить манипуляцию, удалить ВМС
Б) Измерить АД, пульс
В) Оказать хирургическую помощь при нарастании симптомов внутреннего
кровотечения
Г) Наблюдать 2 часа и отправить домой, при отсутствии изменений в гемодинамике
Д) Через 0,5 часа можно отпустить*
8. Максимальный срок ношения ВМС Copper T 380A:
А) 10 лет*
Б) 7 лет
В) 3 года
Г) 5-6 лет
Д) 1-2 года
9. Укажите виды спиралей оказывающие лечебный эффект:
А) С медью, золотом, прогестероном*
Б) С оловом
В) С никелем
Г) С радиоактивными веществами
Д) Ничего из перечисленного
10. Какие осложнения наблюдаются при введении ВМС:
А) Перфорация матки и экспульсия спирали*
Б) Экспульсия спирали
В) Цервицит
Г) Бесплодие
Д) Кольпит
6.3 Практическая часть
1. Осмотр в зеркалах
2. Бимануальный осмотр
3. Определение степени чистоты влагалища
4. Введение ВМС
5. Удаление ВМС
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
7. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный
- письменный
- решение ситуационных задач
- тестирование
- демонстрация освоенных практических навыков
8. Критерии оценки текущего контроля (ТК)
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
9. Хронометраж
№
Этапы занятия
Форма занятия
7
Продолж
ительнос
ть
Приветствие. Разбор распорядка дня
Умственная разминка
Вводное слово (обоснование темы, цель
2
занятия)
3 Ожидания студентов
Разбор темы – презентация методом дискуссии
4
1
5 Работа в малых группах
Приложение № 1
15
ФК
10
ФК
ФК и презентация
компьютере
Приложение №2
10
на
Перерыв
Проводят участники
методом Презентация
на
компьютере, дискуссия
6 Физическая разминка
Продолжение
–
презентации
7 дискуссии
8
Ролевые игры по консультированию ВМС
Деловые игры
группах»).
(игра
«Работа
в
Приложение № 3
малых Приложение №4
Заключение педагога по теме. Оценка знаний Информация, вопросы для
каждого студента по 100 - балльной системе и самостоятельной
9
объявление оценки. Предоставление вопросов подготовки.
по теме следующего занятия (см. по ротации).
45
30
30
10
40
45
35
10
Итого
250
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10. Контрольные воросы
Виды внутриматочных средств
Механизм их действия
Преимущества и недостатки ВМС
Показания к введению ВМС
Противопоказания к введению ВМС
Побочных эффекты
Возможные осложнения.
11. Литература
Руководство по контрацепции под редакцией А.Хамасуридзе 1998г США.
Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции под редакцией
Р.Блюменталь 1998г. США
Отчёты и приказы МЗ РУЗ 1994-1998 гг.
Б. Семейная медицина, под ред. Краснова А.Ф., Самара, 1996
В. Справочник врача общей практики. Мерта. Англия
Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции. Издание 2
UNFPA, РЗ по исследования ВОЗ, Женева, 2004
Медицинские критерии приемлимости для использование методов контрацепции.
Издание 3, UNFPA, РЗ и исследования ВОЗ, Женева, 2005
8