Задача 1 - Pedis.ru

Задача 1.01 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно
нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.
Обоснуйте топографо-анатомический прием.
Ответ: При переломах под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный
отломок может смещаться книзу – сдавление плечевого сплетения и ранению
подключичной вены, которая прилежит непосредственно к ключице.
Задача 1.02. Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения
невролиза.
Ответ: На поверхности суставной капсулы к нутри от длинной головки
трехглавой мышцы плеча: косс сверху вниз по направлению к шейке.
Подмышечный нерв выходит из подмышечной области через 4-стороннее
отверстие, объединяясь с задней артерией, огибающей плечевую кость сзади;
прилежит к хирургической шейке плеча сзади – и попадает в поддельтовидное
пространство, располагаясь проксимально от ее сосудов.
Задача 1.03. Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в
точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы.
Ответ: Т.к. латеральнее вена расположена кпереди и книзу от подключичной
артерии. Медиально – за веной пучки передней лестничной мышцы,
подключичная артерия, затем купол плевры.
Задача 1.04. При катетеризации подключичной вены возможны осложнения:
пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.
Ответ: Пнвмоторакс – ранение купола плевры. Гематоракс – прорыв гематомы в
плевральную полость, травма плевры и сосуда. П\к эмфизема – скопление
воздуха под кожей.
Задача 1.05. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции
дренирования субпекторальной флегмоны.
Ответ: Субпекторальная флегмона – между большой грудной мышцей и
ключично-грудной фасцией – замкнуто и суживается книзу – нижняя граница на
уровне нижнего края большой грудной мышцы. Вскрыть: послойный разрез
вдоль нижнего края большой грудной мышцы кпереди от lig.suspensorium axillae.
Слои – к, п\к, пов.ф., собств.ф. и по переднему краю бол.грудной мышцы за нее.
Затек гноя в: подмышечную впадину, по ходу v.cephalica на руку.
Задача 1.06. В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность
самостоятельно отвести руку до горизонтального положения.
Ответ: Хирургическая шейка плеча.
Задача 1.07. В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением
подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном
направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидноплечевой мышцы. Ответ: n.medianus. Исчезает чувствительность на ладонной
поверхности большого, указательного, среднего и ½ безымянного пальца кисти;
возникает слабость мышц возвышения большого пальца (не может отвести
большой палец, слабость кисти, нарушение захвата).
Задача 1.08. У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного
треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном
участке. Ответ: Разрез кожи, п\к клетчатки и фасции делают вдоль внутреннего
края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии,
проведенной через границу между пер. и средней третями ширины подмышечной
впадины. Вскрывают по желобоватому зонду фасциальный футляр мышцы –
через его заднюю стенку просвечивают срединный нерв и сосуды – эту фасцию
также вскрывают по желобоватому зонду. Медиально от подмышечной артерии
Задача 1.09. Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на
уровне подгрудного треугольника. Укажите внешний ориентир для
осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения
лучевого нерва в операционной ране. Ответ: Сухожилие широчайшей мышцы
спины
Задача 1.10. В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением
области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным
кровотечением. Ответ: Анастомоз a.suprascapularis и a.circumflexa scapulae,
r.descendens a.transversae coli.
Задача 1.11. У больной ревматическим митральным пороком с
внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке,
чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Ответ: Тромбоз плечевой
артерии – компенсация по артерии profunda brachii.
Задача 1.12. В травматологическое отделение доставлен больной с переломом
плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в
дельтовидной области. Какие сосуды были повреждены?Ответ: Передняя и
задняя артерии, огибающие плечевую кость; в поддельтовидном пространстве.
Задача 1.13. В гнойное отделение хирургической клиники поступил
больной
с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение
гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.
Ответ: Гной
→ 4-сторонее отверстие → поддельтовидное клетчаточное
пространство → 3-сторонее отверстие → подостная мышца→ СНП → наружный
треугольник шеи, клетчатка плеча → сосуды и нервы → субпекторальная
клетчатка.
Задача 1.14. В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением
плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены
затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели
передней области плеча. Ответ: Через vagina sinovialis intertubercularis полость
сообщается с поддельтовидным пространством; гной пошел по септальным
перегородкам (продольным).
Задача 1.15. У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке
между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной
артерий.
Ответ: Да: анастомозы – a.circumflexa scapulae образует анастомозы с
a.suprascapularis (щитошейный ствол) и r.descendens a.transversae coli.
2. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ЛОКТЯ, ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
Задача 2.01. У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между
верхней и средней третью плеча. Возможно ли восстановление кровотока в
верхней конечности?
Ответ: Да. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча,
которая превращается в лучевую коллатеральную артерию и отдает помимо
дельтавидной ветви, питающих ветвей и мышечных ветвей среднюю
коллатеральную артерию, которая принимает участие в формировании суставной
сети локтя. Чуть ниже отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Задача 2.02. У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства
предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.
Ответ: Из пространства Пирогова гной может распространяться по ходу сосудов
(об. межкостных артерий и вен)
Между m.supinator, m.abductor pollicis longus и mm. extensores carpi radialis longus
et breves, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris/
Задача 2.03. Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного
длительное время было прижато к краю операционного стола.
Ответ: Лучевой нерв, т.к. в средней трети плеча n.radialis прилежит
непосредственно к кости.
Задача 2.04. У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на
наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой
кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области
наружной части поверхности тыла кисти. Ответ: R.superficialis n.radialis
Задача 2.05. У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились
симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.
Ответ: Разрез кожи, п\к клетчатки и пов.фасции длиной 5-7 см делают по
проекционной линии, проведнной от внутреннего надмыщелка плеча к
наружному краю плечевой кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см
кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и
отводят его кнаружи, позади него обнажается локтевая артерия, кнутри от нее нерв
Задача 2.06. Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой,
области. Какие внешние и внутренние ориентиры использует… Ответ: Плечевая
артерия располагается у медиального края m.bicips brachii. Разрез кожи, п\к
клетчатки и пов.фасции производят в локтевой ямке по средней линии,
соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с нар.краем
предплечья; v/mediana basilica пересекают между лигатурами, медиальный
кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают
aponeurosis m.bicipitis brachii (фасция Пирогова) – через фасц.влагаличе
просвечивают сосуды и срединный нерв кнутри от них. Внутренний край
сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis является
ориентиром для нахождения плечевой артерии
Задача 2.07. При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено,
что локтевой отросток смещен вверх. Предположите диагноз, дайте топографоанатомическое обоснование. Ответ: Перелом локтевого отростка – под тягой
трехглавой мышцы.
Задача 2.08. Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети
передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между
шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное
направление. Ответ: N.medianus. M.pallmaris longus, m.flexor digitorum
superficialis, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris. Отведение большого
пальца
Задача 2.09. После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя
(v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в
окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль
передневнутренней. Ответ: Повреждение иглой, гематомой, сдавление сдавление
n.cutaneus antebrachii medialis
Задача 2.10. В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной
раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном
направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.
Ответ: m.flexor digitorum superficialis, m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum
profundus, a.et v.ulnaris, n.ulnaris
Пережать жгутом на плече или прижать между головками m.flexor carpi ulnaris к
кости.
Задача 2.11. У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального
ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите
анатомические пути распространения затека. Ответ: По ходу m.brachioradialis
Задача 2.12. В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной
раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от
сухожилия двуглавой мышцы плеча. Ответ: m.brachioradialis, m.supinator,
m.brachialis… n.radialis: r.profundus, r.superficialis
Задача 2.13. После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка
образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.
Ответ: Гемобурсит – подкожная, внутрисухожильная, подсухожильная
синовиальные сумки. Связи нет.
Задача 2.14. У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом
шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через
3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение
функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных
фаланг)
Ответ: Глубокая ветвь лучевого нерва идет в спиральном канале (canalis
supinatorius), который проходит вблизи шейки лучевой кости. Чувствительность
сохранена за счет поверхностной ветви лучевого нерва, которая в канал не
входит.
Задача 2.15. У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки.
Какие
коллатерали
могут
обеспечить
сохранение
кровоснабжения
дистальных отделов конечности? Ответ: Rete articulare cubiti: локтевая артерия
→ общая межкостная → возвратная локтевая → (1) передняя ← a.collateralis
ulnaris inferior (a.brachialis)
→ (2) задняя ← a.collateralis ulnaris superior.
Лучевая артерия →
возвратная лучевая артерия ← a.collateralis radialis (a.profunda brachii).
3. ОБЛАСТИ КИСТИ
Задача 3.01. В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка
гной распространился в комиссуральное отверстие ладони. В каком слое
расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения
гнойных затеков. Ответ: Под ладонным апоневрозом. Через запястный канал в
пространство Пирогова.
Задача 3.02. У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит.
Произведено вскрытие синовиального влагалища.
Ответ: Повреждена двигательная ветвь срединного нерва в запретной зоне
Канавела → парез мышцы, противопоставляющий большой палец.
Задача 3.03. В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной
раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным
кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?
Ответ: Локтевой СНП.
Задача 3.04. Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при
вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий
сгибателей пальцев. Укажите возможную причину некроза. Ответ: Сдавление
гноем. Затеки в область сухожилий → нарушение их кровоснабжения.
Задача 3.05. У больного тендовагинит 3-го пальца. Как проводится дренирование
синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно
наметить линии разрезов? Ответ: По Иоффе: небольние разрезы кожи, п\к
клетчатки на боковых поверхностях средней и основных фаланг, вскрывают
костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. В области головок
пястных костей вскрывают проксимальные завороты синовиальных влагалищ.
При переходе воспаления на жировую клетчатку комисуральных отверстий - 2
параллельных разреза проксимальнее межпальцевых складок над возвышениями
в дистальной части ладони.
Задача 3.06. Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой
фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно
рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей. Укажите,
какие осложнения могут возникнут. Ответ: Переход воспаления на надкостницу.
Задача 3.07. У больного У-образная флегмона ладони. Дайте топографоанатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и
хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида
флегмоны. Ответ: Имеется сообщение между локтевой и лучевой
синовиальными сумками.
Разрезы: 2 на боковых поверхностях основной фаланги 1пальца, 1 в дистальной
половине thenar, 2 на боковых поверхностях посередине основной и средней
фаланги 5 пальца, 1 вдоль наружного края hypothenar, по разрезу с лучевой и
локтевой сторон в нижней трети предплечья
Задача 3.08. У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони.
Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого.
В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения
мышц большого пальца. Ответ: Т.к. по Войно-Ясенецкому в срединное ложе
проникают через переднюю и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая
из тупым путем, то это может сопровождаться инфицированием наружного и
внутреннего ложа.
Задача 3.09. У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого
валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое
обоснование оперативному лечению. Ответ: Паронихий. П-образный разрез.
Задача 3.10. В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной
раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным
кровотечением.
Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?
Ответ: Лучевая артерия. Нерв – поверхностная ветвь лучевого нерва.→проверить
чувствительность
Задача 3.11. У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте
топографо-анатомическое
обоснование
разрезам, которые необходимо
произвести для дренирования гнойного очага. Ответ: Разрезы:, 2 на боковых
поверхностях посередине основной и средней фаланги 5 пальца, 1 вдоль
наружного края hypothenar не заходя в проксимальную часть, по разрезу с
лучевой и локтевой сторон в нижней трети предплечья -вскрытие пространства
Пирогова
Задача 3.12. В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти.
Дайте топографо-анатомичсские варианты расположения гнойного процесса.
Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон
тыла кисти. Ответ: - через центр флюктуации
- послойные разрезы кожи, п\к клетчатки, пов.фасции и тыльного апоневроза над 2
и 5 пястными костями при подапоневротической флегмоне.
Задача 3.13. Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны
срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.
Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки
кровотечения в ране? Ответ: Поверхностная артериальная ладонная дуга.
Перевязать с 2 сторон.
Задача 3.14. У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом
проксимального конца синовиального влагалища. Какими путями будет
распространяться гнойно-воспалительный процесс? Ответ: При расплавлении
гноем проксимальных участков синовиального влагалища → в срединное
фасциально-клетчаточное пространство ладони (далее в пространство Пирогова).
Задача 3.15. После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у
больного нарушилась функция приведения большого пальца. Какой нерв был
поврежден при проведении разреза для дренирования? Ответ: Глубокая ветвь
локтевого нерва, которая сопровождает глубокую артериальную дугу и идет к
мышце, приводящей большой палец.