Курганская А.В. ПРИЕМЫ РАБОТЫ ПО РАСТОРМАЖИВАНИЮ

ПРИЕМЫ РАБОТЫ ПО РАСТОРМАЖИВАНИЮ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С
ГРУБОЙ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИЕЙ
Курганская А.В.
Логопед Центра патологии речи и нейрореабилитации
Г. Москва
В настоящее время катастрофически растет число больных с
последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического
вмешательства. Среди них увеличивается число больных молодого возраста.
Невозможность речевого общения, самообслуживания и самостоятельного
передвижения или значительное ограничение этих функций приводит к
тяжелым депрессиям и ряду других психических расстройств, причем
важнейшим фактором считаются именно нарушения речи. Учитывая эти
факторы, огромное значение приобретает комплексная реабилитация, особое
место в которой отводится восстановительному обучению, главной целью
которого является восстановление речевой функции.
Особое место занимают больные с грубой афферентной моторной
афазией, которые являются практически "безречевыми" и перед логопедом
стоит задача по преодолению нарушений кинестетического артикуляторного
праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения
понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и
письменного высказывания.
Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной
моторной афазии опирается на включение сохранного зрительного и
акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов
левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и
слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала,
контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного
уклада и т. п.
При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном
этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного
обучения
являются:
1)
растормаживание
или
восстановление
произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3)
восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование
элементарной ситуативной речи.
Прямые растормаживающие методы работы в основном используются
в индивидуальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию
резервных внутрифункциональных возможностей.
Обходные методы
подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной
функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря,
восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, "обходных"
способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических
операций. Необходимо также строго учитывать особенности каждого
конкретного случая заболевания. Восстановительное обучение проводится по
специальной, заранее разработанной программе. Программа должна
включать определённые задачи и соответствующие им методы работы,
дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии),
степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных
особенностей нарушений речи, но восстановительная работа в ней должна
вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми,
которые пострадали первично. Кроме того, восстановительное обучение,
прежде всего, должно быть направлено на восстановление коммуникативных
способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не
только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.
Нами было отмечено, что значительные положительные результаты
отмечались именно у тех больных, родственники которых принимали
активное участие в восстановительном обучении и закрепляли навыки,
полученные на занятиях, в повседневной речи.
Наибольшие трудности возникают в восстановлении речи больных с
такой грубостью речевой афферентной апраксии, которая проявляется в
распаде даже автоматизированных речевых рядов, служащих обычно
компенсаторной опорой для восстановления артикуляционного праксиса на
первоначальном этапе. Иногда больной вместо продуцирования слов,
входящих в эти ряды, может произнести только какое-либо стереотипно
повторяющийся слог или слово (речевой эмбол). Этот эмбол "забивает всю
активную речь больного.
Предлагаемые методы по затормаживанию эмбола путем введения его
в слово, или во фразу в нашей практике не всегда оказывались
эффективными. Большего эффекта нам удавалось добиться путем
соблюдения между речевыми раздражителями оптимальных интервалов,
позволяющих "угаснуть" после выполнения каждого задания возникшему
возбуждению, паузой в занятиях при первом же намеке на возникновение
персеверации и временным ограничением разговоров с окружающими, за
исключением логопеда. При соблюдении этих условий, нам с большой долей
эффективности удавалось добиться затормаживания эмбола.
На следующем этапом если оказывалось не эффективным пение песен,
проговаривание автоматизированных рядов, договаривание фраз с жестким
контекстом, мы предлагали задания по звукоподражанию, подкрепленные
визуальной опорой: больным предлагалось озвучить картинку с плачущим
ребенком (у-а), картинку с девочко й в лесу (а-у), картинку с поездом (ту-ту),
и т.д. В результате появившиеся у больного кинестетические оральноартикуляторные ощущения позволяют уже перейти к следующему этапу в
восстановительном обучении.
На этой стадии также эффективно применение эмоциональных
методов: обозначений, связанных с профессией или любимым делом
больного и т.д.
Одной из наших пациенток (пианистке), у которой отмечался распад
автоматизированных рядов и пение со словами было не доступно, я
предложила пение по нотам, больная с легкостью и видимым удовольствие
пропела гамму. Опираясь на это мы перешли к проговариванию слов: до дом; ми - мир; соль - соль в солонке; си - сила и т.д.
С другим больным, у которого также наблюдался распад
автоматизированной речи,
мы начали растормаживание с просмотра
семейного фотоархива. Просматривая фотографии, больной эмоционально
комментировал их: «мама», «папа», «Ляля»- жена Оля и т.д.
М.К. Шохор-Троцкая, предлагает в подобных случаях прибегать
к вызову каждого звука методом зрительно-слуховой имитации с опорой на
чтение и надстрочные знаки.
Л,С. Цветкова предлагает в подобных случаях использовать
интонационные методы: - больному произносится предложение, четко
интонированное, и он должен найти соответствующую интонации картинку
лил ее составные части (метод "интонированного предложения");
- "самостоятельное интонирование на основе заданных картинок с
эмоциональным сюжетом;
- с целью использования сохранного ритма речи у этой группы больных
следуем широко использовать чтение стихов, известных больному,
ритмическое проговаривание с одновременным отстукиванием ритма
различных фраз и т.д.
- широко используются, и не только на этой стадии, чтение или
прослушивание известных песен, что создает соответствующее настроение у
больного, вызывая положительные эмоции, воспоминания, актуализируя
образы-представления, и все это способствует восстановлению умения
произносить слова сначала только в процессе чтения, а позже и вне его.
Важный раздел составляет здесь и работа по автоматизации артикулем
в словах, где они занимают различные позиции и разных по
слогоримтической структуре. Это необходимо для преодоления литеральных
парафазий. В рамках письменной речи преследуется цель восстановления
ассоциативной связи "артикулема-фонема-графема". Этого результата мы
добивались путем списывания и письма букв, соответствующих
произнесенным звукам речи, прочтение этих букв непосредственно после
написания.
Параллельно с этой работой (или последовательно) мы проводили
работу непосредственно над оживлением образа слова, его значения и
смысла, значения и смысла целых ситуаций
С этой целью мы применяли невербальные методы:
- метод классификации предметов по заданному признаку.
- метод рисования отдельных предметов по заданному признаку- метод
"Четвертый лишний", невербальный его вариант: больной должен из
лежащих перед ним картинок выбрать "лишний" предмет.
- метод "Целое и части",
Все эти виды невербальной работы направлены на растормаживание
моторной стороны соответствующих слов и предложений на основе
актуализации в предметной деятельности значений и смысла предметов, с
которыми больной работает, обобщения слов в группы и т.д.
К невербальным методам относится и целый ряд игр - домино, лото,
шахматы, шашки. Применение этих предметов дает высокий эффект, так как
это способствует растормаживанию речи, актуализации и закреплению
продуктивных слов.
В нашей практике мы обычно начинаем восстановительное обучение с
игр, т.к. это способствует еще и установлению эмоционального контакта с
больными, у которых нередко отмечается негативное отношение к занятиям
и выполнению упражнений.
Часто для растормаживания речи у больных с афферентной моторной
афазией мы использовали жесты, так как у взрослых людей жест очень
прочно и тесно связан со словом (погрозить пальцем – «ай-яй-яй»; поманить
пальцем – «иди сюда»; помахать рукой – «пока»; жест рукой – «дай» и т.д.).
Этод метод является очень эффективным практически для всех больных.
Кроме жестов для вызова слов используются и особые рисованные
знаки (пиктограммы), подобные тем, которые применяются как дорожные и
для международной коммуникации. Набор таких знаков и методика их
использования в работе с больными были разработаны в Центре патологии
речи и нейрореабилитации Т.Г.Визель в соавторстве с В.М. Шкловским и
Т.Г. Боровенко.
Еще одним эффективным методом восстановления речи у больных с
грубой формой афферентной моторной афазии является "смыслослуховой"
метод, разработанный на основе метода В.М. Когана, который писал о
необходимости восстановления многозначности слова и его связей.
Смыслослуховой метод предусматривает переключение внимания больного с
артикулярной стороны речи на слуховую (звуковую) и семантическую.
Двигательный и слуховой компоненты слова взаимодействуют с семантикой
слова, т.е. с его значением и смыслом. Поэтому многие авторы (А.Р. Лурия,
В.М. Коган, Л.С. Цветкова и др.) считают, что подготовить слово для
произнесения - это значит включить его в систему его связей, оживить их.
Кроме того, зная, что слово тесно связано с предметным образом, и
воздействуя словом на больного с афазией методом смыслослуховой
стимуляции, мы тем самым создаем условия для актуализации наглядного
образа предмета, его признаков, качеств, свойств во всей его
полимодальности. Актуализированный же образ поможет и актуализации
механизма произнесения нужного слова, его артикуляторного образа (слово предметный образ - артикуляторный образ - произнесение).
Следует также подчеркнуть, что исключается пользование зеркалом, и
зондами при работе с этой группой больных. Традиционный оптикотактильный метод направлен на восстановление произнесения отдельных
звуков путем опоры на оральный образ звука и контроль позы звука через
зеркало не соответствует механизмам нарушения речи при афферентной
моторной афазии. Он ведет работу "в лоб" над нарушенным артикуляторным
звеном в структуре речи, действия произнесения звука отрабатываются на
произвольном, осознанном уровне. Все это противопоказано при
афферентной моторной афазии. Во-первых, звук для человека не несет
никакой информации, нужно работать на информативном, смысловом и
значимом для больного вербальном материале. Во-вторых, известно, что
произнесение слова для этой группы больных проще, чем произнесение
отдельных звуков.
Эффективность всех перечисленных нами методов заключается в
переключении внимания от самой речи, при данных методах предметом
действия является не речь, а рисование, игра, конструирование, жест, и т.д.
Все описанные методы действуют по механизму переключения внимания
больного с речи, сделав ее не предметом действия, а целью, результатом
этого действия.
В результате использования данных методик сглаживаются явления
орально- артикуляторной апраксии, что позволяет перейти к вербальным
методам восстановительного обучения, используемым не только при
афферентной моторной афазии, но и практически при всех других формах
фазии.
Возможно также сочетание приемов, которое будет определяться
логопедом в зависимости от личностных особенностей больного,
эмоционального состояния больного, обстановки во время проведения
занятий. Хороший эффект может быть достигнут при использовании
компьютерных программ, которые сейчас разрабатываются.
Литература:
1.
Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. - М., 2005
2.
Цветкова Л.С. Афазиология: современные проблемы и пути их
решения. - М., 2002
3.
Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у
больных с разными формами афазии. - М.: "Ассоциация дефектологов", В.
Секачев, 2000
4.
Шохор - Троцкая (Бурлакова) М.К. Речь и афазия. Методологический
подход к преодолению речевых расстройств. - М., 2001