Методические основы организации эффективной работы
реклама
Д 66 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии А.С.Доможирова, А.В.Важенин МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ СМОТРОВЫХ КАБИНЕТОВ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ Учебно-методическое пособие предназначено для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования по специальности «Онкология» Челябинск 2013 УДК 614.2 ББК 5 Доможирова А.С. Методические основы организации эффективной работы смотровых кабинетов Челябинской области / А.С.Доможирова, А.В.Важенин. - Челябинск: Издательство «Иероглиф», 2013. - 35 с. Рецензенты: Орлов Олег Алексеевич - заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич – заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Авторы: Доможирова Алла Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России Важенин Андрей Владимирович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России В настоящем издании рассмотрены методические и организационные моменты работы смотровых кабинетов, нацеленные на раннее выявление злокачественных новообразований визуальных локализаций. Описаны необходимые практические навыки, позволяющие заподозрить новообразование, а также регламентирующая нормативная документация. Обоснована целесообразность включения смотровых кабинетов в разряд эффективных мероприятий вторичной профилактики рака в регионе, приведен накопленный опыт и результаты работы смотровых кабинетов Челябинской области. Учебно-методическое пособие подготовлено с учетом требований типовой программы по специальности «Онкология», утвержденной ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава» в 2006 г. Учебно-методическое пособие предназначено для широкого круга медицинских работников: врачей учреждений первичного звена здравоохранения, слушателей циклов усовершенствования по онкологии в образовательных учреждениях высшего и среднего профессионального образования, а также руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений, средних медицинских работников смотровых кабинетов. Учебно-методическое пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России от « 18 » января 2013 г. протокол № 5. Пособию присвоен гриф УС ЧелГМА и рекомендовано для внутривузовского использования от « 21 » января 2013 г. 2 Оглавление 1. Предисловие……………………………………………………………………………. 4 2. Роль смотровых кабинетов в раннем выявлении злокачественных новообразований у населения Челябинской области ……………………………………………………. 5 3. Методика обследования в смотровом кабинете ……………………………………… 9 4. Перечень нормативных документов, необходимый для работы смотрового кабинета Челябинской области ………………………………………………………………. 16 5. Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 27.08.2010 №1129 «Об организации работы смотровых кабинетов в учреждениях здравоохранения Челябинской области» ……………………………………………………………...... 17 6. Тесты для самоконтроля ……………………………………………………………….. 31 7. Эталоны ответов к тестовым заданиям ……………………………………………… 33 8. Список рекомендуемой литературы …………………………………………………… 34 3 1. Предисловие Проблема распространенности онкологической патологии в условиях реализации стратегической задачи государства по увеличению продолжительности жизни приобретает значение первостепенной задачи, требующей решения и принятия действенных мер. Ущерб, наносимый обществу онкологическими заболеваниями сегодня, поистине колоссален. Повсеместно отмечается увеличение частоты возникновения и высокий уровень смертности, обусловленный онкологическими заболеваниями. В мире регистрируется более 10 миллионов новых случаев опухолевых заболеваний в год. В развитых странах наблюдается тенденция к замедлению и снижению смертности от злокачественных новообразований за счет эффективно работающих профилактических программ и улучшения раннего выявления рака, что может и должно служить ориентиром для регулирования ситуации в других странах, в том числе и нашей, где такая тенденция четко не прослеживается. Следует констатировать, что более половины регистрируемых онкологических больных в РФ имеют распространенную стадию заболевания. Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических обследований всех категорий населения. В целом показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ. Мероприятия, направленные на более раннее выявление онкологической патологии – это борьба за сохранение жизни и социальной активности граждан, а также за экономию средств на лечение и долечивание пациентов, что ежегодно выражается в значительных финансовых расходах. Наиболее перспективным, простым и доступным направлением является раннее выявление рака визуальных локализаций. Об актуальности темы говорит тот факт, что свертывание программ по профилактике и раннему выявлению в регионах страны привело к росту запущенности и одногодичной летальности, падению пятилетней выживаемости пациентов. Становится очевидным, что в российских регионах хватает сил и финансовых ресурсов на решение единичных проблем: чаще отдаются предпочтения изолированным методикам скрининга – флюорография, маммография, анкетированию и т.д. Только комплексный подход может привести к улучшению ожидаемых результатов. Масштаб проблемы, имеющей медицинский, социальный и экономический аспекты и рассматриваемой как важная государственная задача, диктует необходимость разработки и внедрения в практику адекватных онкологической ситуации методов воздействия. Перечисленные выше моменты и отсутствие эффективных решений послужили отправными точками для внедрения в работу системы здравоохранения такого крупного, индустриального и урбанизированного региона как Челябинская область организационных схем, нацеленных на эффективное применение технологий раннего выявления злокачественных новообразований, к которым в первую очередь относится работа смотровых кабинетов. 4 2. Роль смотровых кабинетов в раннем выявлении злокачественных новообразований у населения Челябинской области Смотровой кабинет организуется в амбулаторно-поликлиническом учреждении как самостоятельное подразделение или структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения с приоритетной целью выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций, а также предопухолевых заболеваний. Работу в кабинете осуществляет медицинский работник со средним медицинским образованием (фельдшер, акушерка), прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий сертификат или врач (для женских смотровых кабинетов - акушер-гинеколог, дерматовенеролог, для мужских – уролог, хирург, дерматовенеролог, терапевт), прослушавший цикл тематического усовершенствования по вопросам онкологии не менее 72 учебных часа. Работник смотрового кабинета осуществляет проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций, а также артериальной гипертензии: женского населения старше 20 лет, мужского населения старше 40 лет. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки. Забор цитологического материала цервикального канала и шейки матки на исследование проводится у всех женщин. Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы. Цитологическое исследование проводится при наличии видимых изменений либо подозрений на заболевание. Пациент направляется в смотровой кабинет из регистратуры либо от любого врача при его обращении в поликлинику. В случае обнаружения у пациента отклонений от нормы, сведения о нем передаются врачу, обслуживающему пациента (участковый врач, врач общей практики) и в случае реализации подсистемы регистра сомнительных случаев информация должна быть передана в него в электронном виде. Не подлежат направлению в смотровой кабинет пациенты с острыми процессами, резкими болями, высокой температурой, и заболеваниями, требующими неотложной помощи, а также пациенты, состоящие на учете у онколога. Пациенты с острыми состояниями проходят обследование в смотровом кабинете в плановом порядке после стихания острых явлений и нормализации температуры. Руководство и контроль за деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий поликлиникой или заместитель главного врача по поликлинике, при их отсутствии - заместитель главного врача по лечебной работе, который также контролирует количество посещений смотрового кабинета с периодичностью 1 раз в неделю. Работник смотрового кабинета в свою очередь с периодичностью 1 раз в неделю подает ответственному лицу сведения о количестве посещений по каждому участку. Методическое руководство работой кабинета осуществляет врач-онколог учреждения, а также врачи-методисты организационно-методического отдела областного онкологического диспансера. Смотровые кабинеты за время своей работы показали свою высокую результативность, о чем более подробно будет сказано ниже. 5 Программа совершенствования работы смотровых кабинетов, их новое открытие и нацеливание на выявление ЗНО визуальных локализаций было реализовано в 2005 году на основании приказа Минздрава Челябинской области №61 от 16 февраля 2005 года «О мерах по совершенствованию работы смотровых кабинетов», который в последующем времени был переиздан (приказ Минздрава области №1129). До того времени женские смотровые кабинеты в основном предлагали пациенткам гинекологический осмотр, а мужские – урологический, забывая про такие визуальные локализации рака как слизистые оболочки, анальный канал, молочные железы, кожа и др. Количество осмотренных граждан в смотровых кабинетах, а также и число смотровых кабинетов возрастало с течением времени. Так, в 2005 году в области работало только 100 кабинетов. На два женских кабинетов приходится один мужской. Такая пропорция сохранилась до 2011 года, когда суммарно уже работал 161 смотровой кабинет (табл. 1). Таблица 1. Показатели работы смотровых кабинетов Челябинской области Показатель 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 100 116 134 156 158 147 161 365776 515 440265 548 488859 535 586432 680 620649 755 590976 832 603749 954 0,14 0,12 0,11 0,12 0,12 0,14 0,16 Выявлено ЗНО I-II ст., сл. 317 355 357 485 466 602 678 Выявлено ЗНО I-II ст.от числа всех выявленных ЗНО в смотровых кабинетах, в % 61,6 64,8 66,7 71,3 61,7 72,4 71,1 46,5 47,3 48,1 48,3 49,5 50,9 51,7 5697 5795 6012 6047 6228 6531 7217 Кол-во работающих смотровых кабинетов Осмотрено, чел. Выявлено ЗНО, сл. Выявлено ЗНО, в % от числа осмотренных Частота выявления ЗНО I-II ст. в Челябинской области, в % от всех ЗНО Частота выявления ЗНО I-II ст. в Челябинской области, сл. Также со временем росло и число выявленных ЗНО в смотровых кабинетах: в 2005 году было выявлено 515 случаев заболеваний, а в 2011 году - 954. Результативность программы составила от минимального значения – 0,11% от числа осмотренных в 2007 году, до 0,16% - в 2011 году. Принципиально важным результативным показателем является стадийная структура, выявляемых ЗНО. В смотровых кабинетах она значительно превышает таковую, характерную для Челябинской области в целом, а именно: минимальный процент выявления ЗНО I-II стадий в смотровых кабинетах был отмечен в 2005 году (61,6%), когда программа совершенствования работы смотровых кабинетов только стартовала, а максимальный – 72,4% - в 2010 г. При этом показатель выявления ранних стадий среди всех зарегистрированных ЗНО в Челябинской области в эти годы был максимальным в 2011 году – 51,7%, что на 20% ниже результатов работы смотровых кабинетов. Чаще всего выявляются ЗНО молочных желез (от 32,1% до 37,2%), ЗНО кожи (от 19,8% до 20,6%), ЗНО предстательной железы (от 11,2% до 16,0%), ЗНО тела матки (от 10,8% до 13,3%) и шейки матки (от 8,8% до 10,5%), а также прямой кишки (от 3,1% до 4,2%). ЗНО остальных локализаций выявлялись в смотровых кабинетах реже. В ходе исследования выявлена прямая зависимость между количеством обследованных больных и количеством выявленных ЗНО, как показано на рисунке 1. Данные были аппроксимированы с помощью метода наименьших квадратов. Коэффициент корреляции со6 ставил 0,93. Методом наименьших квадратов аппроксимированы имеющаяся прямая зависимость между количеством осмотренных пациентов и количеством выявленных ЗНО, коэффициент детерминированности составил 0,86, таким образом, имеет место высокая корреляции модели с реальными данными. Рис. 1. Оценка корреляции между количеством обследованных больных и количеством выявленных случаев ЗНО в смотровых кабинетах Но, за прошедшее время работы были отмечены некоторые отрицательные моменты организации осмотра населения. Прежде всего, это касалось закрытия части смотровых кабинетов в силу отсутствия медицинского работника. Другим сдерживающим моментом является плохая организация потоков, направляемых на осмотр, что наиболее характерно для мужских смотровых кабинетов. Также остается описанная в других программах проблема контроля за пациентами и их своевременная явка на обследование. Учитывая перечисленные факты в настоящей работе было решено прогнозировать эффективность смотровых кабинетов при их полной загрузке. Расчет мощности производился исходя из регламентированной длительности рабочего дня кабинетов - 7 часов (1 смена) с осмотром 4 пациентов в час 252 рабочих дня в году (табл. 2). Оказалось, что в настоящее время смотровые кабинеты загружены на 51-57% от возможного уровня. Несмотря на то, что количество смотровых кабинетов не соответствует количеству населения тех возрастных групп, которые подлежат осмотру, нет надобности в открытии новых кабинетов, так как существующие кабинеты не выполняют нагрузку. При этом для открытия новых кабинетов потребуются дополнительные денежные вливания. Также стоит отметить, что Челябинская область занимает четвертую позицию среди регионов по количеству кабинетов. При полной загрузке в смотровых кабинетах выявлялось бы гораздо больше опухолевой патологии, в том числе ранних стадий. Такие расчеты относительно возможного числа осмотренных (при 100-процентной) загрузке кабинетов были также произведены. 7 Таблица 2. Расчетные показатели работы смотровых кабинетов Челябинской области в 2005-2011 гг. с учетом возможной полной загрузки Показатель 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 100 116 134 156 158 147 161 705600 818496 945504 1100736 1114848 1037232 1136016 Возможное кол-во выявленных ЗНО при полной загрузке кабинетов, сл. 993 1019 1035 1276 1356 1460 1795 Возможное кол-во выявленных ЗНО I-II ст. при полной загрузке кабинетов, сл. 612 653 690 910 837 1057 1276 5992 6097 6345 6472 6599 6986 7815 48,9 49,8 50,8 51,7 52,4 54,4 56,0 46,5 47,3 48,1 48,3 49,5 50,9 51,7 51,8 53,8 51,7 53,3 55,7 57,0 53,1 Кол-во работающих смотровых кабинетов Возможная загрузка смотровых кабинетов, чел. Возможное кол-во выявленных ЗНО I-II ст. в Челябинской области при полной загрузке кабинетов, в сл. Возможная частота выявления I-II ст. ЗНО в Челябинской области при полной загрузке кабинетов, в % от всех ЗНО Частота выявления ЗНО I-II ст. в Челябинской области, в % от всех ЗНО Текущая загруженность относительно возможной полной, в % При увеличении выявления ранних стадий в смотровых кабинетах увеличилось бы и общее число выявленных пациентов с I-II стадиями ЗНО в области в целом и показатель частоты выявляемости таких раков увеличился бы на 2,4-4,3% в год относительно существующего уровня. Так, в 2005 году вместо среднеобластного показателя выявляемости I-II стадий ЗНО – 46,5% был бы зафиксирован больший показатель – 48,9%, а в 2011 году можно было бы ожидать уровня раннего выявления рака около 56% вместо текущих 51,7%. Стоит добавить, что работа смотровых кабинетов финансируется из текущих заработанных средств лечебным учреждением за счет посещений к врачам поликлиники. Отдельного тарифа для смотровых кабинетов территориальный орган Фонда медицинского страхования до настоящего времени не разработал, что может являться сдерживающим моментом в улучшении работы кабинетов, но с другой стороны результативность смотровых кабинетов высока и можно говорить о малозатратности этой программы в существующем варианте. Таким образом, работа смотровых кабинетов является одной из самой эффективной в плане раннего выявления рака визуальных локализаций, в том числе – лидеров по текущей и прогнозируемой заболеваемости (рак молочной железы, предстательной железы, кожи и др.). 8 3. Методика обследования в смотровом кабинете (на основе Методических рекомендаций Минздравсоцразвития России «Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению», утвержденных 28 июля 2010 года) В смотровых кабинетах подлежат обследованию в обязательном порядке кожные покровы, органы ротовой полости, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, половые органы, прямая кишка. Перед началом осмотра медицинский работник проводит краткий доврачебный опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, изменение цвета или появление примесей крови в выделениях. При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи – опухоль пищевода или кардиального отдела желудка. Следует выяснить, нет ли «ранок» во рту, увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи, выделений из сосков. При опросе женщин следует обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. У мужчин выясняется нет ли затруднений при мочеиспускании и его частота в ночное время. Отмечается также наличие запоров и чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи. Результаты анкетирования заносятся в анамнестическую карту посетителя смотрового кабинета. Осмотр полости рта. Обследование начинают с ротовой полости. С помощью одноразового шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра – обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой. Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний. Соскоб на цитологическое исследование с язвенной поверхности слизистой оболочки рта, кожи, нижней и верхней губы осуществляют тупым скальпелем. Полученный материал наносят тонким слоем на обезжиренное предметное стекло. При наличии на язве гнойнонекротического налета его необходимо удалить сухим ватно-марлевым тампоном. Мазки подсушивают на воздухе. Осмотр кожных покровов. Последовательно осматривают кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений. Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в области тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов (трение краев одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д.). С течением времени на этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией рака и предрака является кожа лица. 9 Большую опасность на наличие злокачественной пигментной опухоли кожи – меланомы, представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей. С пигментных опухолей материал получают только методом отпечатков путем прикладывания чистого обезжиренного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности. Пальпация лимфатических узлов. Последовательно пальпируют периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении пациента стоя или сидя. Медицинский работник становится позади обследуемого. Пальпацию проводят двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится отдельно с каждой стороны. При этом медицинский работник стоит спереди от пациента, положив его руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые лимфатические узлы пальпируются в положении пациента «лежа на кушетке». В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции. Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфогранулематоза или лейкозов – системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат организма. Пальпация щитовидной железы. Пальпацию щитовидной железы можно проводить стоя спереди или сзади от обследуемого. При положении сзади от пациента пальпация осуществляется четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации предлагается обследуемому сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция щитовидной железы. Щитовидная железа располагается на уровне гортанных хрящей и в норме не содержит уплотнений и узловых образовании. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения одной из ее долей. Обследование молочных желез. Обследование молочных желез включает осмотр и их пальпацию. Осмотр проводится в положении «поднятые руки положены на затылок». Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав пациентке полубоковое положение и попросив ее поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные железы, как правило, имеют одинаковую форму и величину. Соски располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, следует рассматривать как признаки злокачественного заболевания. Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемого: стоя и лежа. Проводят «плоской» ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами с целью выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы. Ощупывать молочные железы нужно тщательно, последовательно обследуя каждый участок. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациента сперва на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, следует выяснить нет ли патологических выделений из соска. 10 В норме молочные железы мягкие, уплотнений не содержат. Злокачественные опухоли определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ, часто сопровождающихся втяжением соска или фиксацией кожи. При правильной пальпации можно выявить опухоли размером до 1 см. При больших размерах молочных желез, в которых трудно пальпаторно обнаружить опухоль, целесообразно направить женщину на маммографию. Методика осмотра грудных желез у мужчин не отличатся от таковой у женщин. При осмотре и пальпации обращают внимание на величину и форму сосков, наличие уплотнений в железах, выделений и болевых ощущений. Рак грудной железы у мужчин составляет примерно 1% от всех случаев рака молочной железы у женщин, т.е. это заболевание у мужчин встречается в 100 раз реже, чем у женщин. Основным предрасполагающим фактором развития рака грудной железы у мужчин является гинекомастия - дисгормональное увеличение молочных желез. Средний возраст клинического проявления рака молочной железы у мужчин составляет 64 года. Основным симптомом рака грудной железы у мужчин является наличие узлового образования в молочной железе. Обычно опухоль располагается под соском, ареолой или недалеко от них. Нередко отмечаются кровянистые выделения из соска. При запущенном раке отмечается изъязвление кожи. При распространении опухоли в подмышечные лимфоузлы отмечается их увеличение и уплотнение. Материалом для цитологического исследования молочных желез являются выделения из сосков. Для качественного получения материала необходимо провести легкий массаж молочной железы поглаживанием в направлении к соску. Затем производят «сцеживание» на предметное стекло. Готовят 4 – 5 мазков, распределяя выделенную жидкость тонким слоем. Осмотр и пальпация живота. Осмотр живота проводится в положении пациента стоя и лежа. Следует обращать внимание на величину и форму живота, наличие асимметрии, изменение сосудистого рисунка кожи, состояние пупка и участие живота в акте дыхания. Пальпацию живота проводят в положении обследуемого лежа с согнутыми и несколько приведенными к животу ногами, опущенными вдоль тела руками и при полном расслаблении передней брюшной стенки. Пальпацию начинают с левой паховой области, мягкими давящими движениями всей ладонной поверхностью пальцев, постепенно продвигаясь по ходу толстой кишки до правой паховой области. Затем пальпацию продолжают по средней линии живота от лона вверх, пальпируют области пупка, эпигастрия до мечевидного отростка. Далее пальпируют правое и левое подреберья (печень и селезенку). При этом обращают внимание на наличие плотных образований, узлов. Увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита. При пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних и нижних отделах живота, а также в области пупка. Обследование женских половых органов. В гинекологическом кресле при хорошем освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком рака вульвы. Осмотр с помощью зеркал. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и подъемниками. При осмотре определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как «эрозия». Обнаружение белых налетов и бляшек говорит о лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены образования, напоминающие цветную капусту, характерные для рака шейки матки. 11 Цитологический скрининг. Во время осмотра шейки матки производят забор мазков для цитологического исследования. Цитологический скрининг проводится путем взятия соскоба из шейки матки и последующего его просмотра цитологом. Взятие соскоба из шейки матки в ходе цитологического скрининга имеет своей главной задачей выявление и последующее лечение предопухолевых изменений шейки матки. Цитологический скрининг предусматривает новый подход – выявление предопухолевых изменений на клеточном уровне: дисплазии различной степени (слабая, умеренная, тяжелая) и преинвазивная карцинома. Цитологический скрининг шейки матки принципиально отличается от всех видов скрининга, применяемых в противораковой борьбе, например, скрининг рака молочной железы, скрининг рака желудка. В отличие от всех видов скрининга, которые направлены на раннюю диагностику рака и снижение смертности от рака, цитологический скрининг имеет своей целью выявление и лечение предопухолевых заболеваний шейки матки и снижение заболеваемости раком шейки матки. В связи с этим принципиально отличаются и основные принципы организации цитологического скрининга. Взятие соскоба для цитологического скрининга при отрицательном результате первичного обследования проводится с интервалом 1 раз в 3 года. Обработка и просмотр соскобов из шейки матки проводится в централизованных цитологических лабораториях, которые обслуживают несколько районов. Сбор и пересылка мазков в такие лаборатории, просмотр мазков и пересылка ответов не должна превышать для районных ЛПУ 1 мес., для городских – 1 нед. Следует иметь ввиду, что цитологический скрининг направлен на выявление дисплазий и преинвазивной карциномы. И еще одна принципиальная особенность цитологического скрининга состоит в том, что соскоб из шейки матки для цитологического исследования в ходе скрининга берется только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено макроскопически патологических изменений. Если такие изменения выявляются, медицинский работник не должен производить соскоб, а обязан направить женщину для дообследования к гинекологу. Гинеколог может взять соскоб для цитологического исследования, либо биопсию. Но в данном случае как соскоб, так и биопсия относятся уже к чисто диагностическим мероприятиям и подлежат обработке и просмотру в соответствии с правилами и сроками диагностических морфологических исследований. Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки проводят забор мазков для цитологического исследования. Непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до бимануального исследования. Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается на месте соединения плоского эпителия влагалищной части шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, соскоб для забора материала должен обязательно включать эту зону («зону превращения») и эпителий цервикального канала. Эта зона у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину не менее 2,5 см. У женщин с визуально нормальной шейкой матки мазки берутся методом поверхностного соскоба, производимого одноразовой цервикс-щеточкой типа «cervix brush» или «cyto brush». Это одноразовый инструмент, изготавливаемый из полиэтилена и имеющий общую длину 20 см. Верхняя часть цервикс-щеточки, используемая для сбора клеток, представляет собой гибкую щеточку, состоящую из 57 полукруглых пластиковых щетинок различной длины. По форме она соответствует контурам шейки матки, а самые длинные средние щетинки захватывают достаточно глубокие участки цервикального канала. Более короткие боковые ворсинки предназначены для соскоба клеток с поверхности шейки матки и с зоны перехода 12 плоского эпителия шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала. Гибкость ворсинок щеточки позволяет собрать клетки со всей поверхности шейки матки и предотвращает повреждение ее тканей. Методика забора материала. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на поверхности шейки матки. При незначительном количестве слизи ее осторожно удаляют, промокая мягким ватным тампоном. Упаковка цервиксщеточки вскрывается, щеточка вводится во влагалище под контролем глаза и ее конус осторожно направляется в цервикальный канал. После введения конуса щеточки в цервикальный канал щеточка прижимается к поверхности шейки и производится 5 полных круговых движений – трижды по часовой стрелке и дважды против. Очень важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный канал, т.к. от этой манипуляции зависит качество взятия соскоба. Далее щеточка удаляется из влагалища, ее содержимое наносится на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки. При окраске по Папаниколау мазок фиксируется, при других окрасках фиксация не требуется (мазки высушиваются на воздухе). Предметные стекла для цитологического исследования заготавливаются заранее в большом количестве, они должны быть без царапин, обезжирены в растворе хромовокислого калия и смеси Никифорова не менее 24 час. Мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же или на следующий день должен быть направлен в цитологическую лабораторию. Маркировка цитологических препаратов производится простым карандашом или стеклографом по матовой поверхности предметного стекла. Направление на цитологическое исследование, сопровождающее препарат, оформляется по форме №446/у приказа МЗ РФ от 24.04.2003 №174. Двуручное гинекологическое исследование. При двуручном гинекологическом исследовании следует обращать внимание на величину и форму шейки матки, ее плотность, величину, форму, консистенцию и подвижность матки, положение матки в малом тазу. Увеличение и плотная консистенция шейки матки, смещение матки к одной из стенок таза и ограниченность ее подвижности, укорочение и уплотнение сводов влагалища могут быть признаками рака шейки матки. Увеличение матки, неровная узловатая поверхность ее обычно характерны для фибромиомы. Опухолевые образования в области придатков и в заднем своде влагалища всегда подозрительны по наличию рака яичников. Учет и результаты цитологического исследования мазков. Результаты цитологического исследования поступают из лаборатории в учреждение, где производился забор материала, и фиксируется в картотеке или журнале. В целом срок от забора материала до получения заключения не должен превышать 7 дней для лечебно-профилактических учреждений города, где имеется цитологическая лаборатория, и не более 30 дней для отдаленных районов области. Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных ответов: цитограмма без особенностей (для женщин репродуктивного возраста); цитограмма соответствует возрастным особенностям слизистой оболочки; цитограмма соответствует пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия; цитограмма соответствует воспалительному поражению слизистой оболочки; цитограмма соответствует бактериальному вагиниту; цитограмма соответствует атрофическому (возрастному) кольпиту; цитограмма соответствует нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия – легкой дисплазии или изменениям, возможно связанным с папилломавирусной инфекцией; цитограмма соответствует выраженным изменениям клеток плоского эпителия – умеренной дисплазии, тяжелой дисплазии; 13 цитограмма соответствует раку плоскоклеточному, плоскоклеточному с ороговением, раку из мелких клеток, аденокарциноме; другие виды цитологического заключения (например, такие редкие цитологические заключения, как цитограмма не противоречит клиническому диагнозу «полип», «эндометриоз»). О результатах цитологического скрининга медицинский работник извещает женщину. При ответе «цитограмма без особенностей» заключение передают в регистратуру поликлиники для помещения в амбулаторную карту; «воспалительный процесс», «легкая дисплазия» и другие неопухолевые процессы заключение направляют в женскую консультацию; при обнаружении рака или предраковых изменений (умеренная и тяжелая дисплазия) больную направляют непосредственно в онкологический диспансер. В последнем случае пациентке выдается на руки направление с указанием адреса онкологического учреждения, для дообследования и уточнения диагноза. Исследование органов мошонки и полового члена. У мужчин при визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов половых органов, наличие ссадин и трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена, величину и форму яичек. При пальпации органов мошонки отмечаются размеры яичек, придатков, семенного канатика, их консистенция и наличие уплотнений и узелковых образований. В ранней стадии рака яичка прощупывается небольшой плотный безболезненный узелок, в последующем яичко становится плотным, бугристым. В норме доступная пальпации часть уретры на всем протяжении нечувствительна, упруго-мягкой консистенции. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в виде равномерного шнурка или отдельных узелков указывают на патологические изменения в стенке уретры. Пальцевое исследование прямой кишки. Перед исследованием прямой кишки необходимо тщательно осмотреть кожные покровы области крестца и копчика, межъягодичной складки, промежности, ануса. Осмотр и пальпация области ануса у мужчин производится в положении обследуемого на спине или коленно-локтевом положении, у женщин – в гинекологическом кресле. При осмотре промежности и области ануса обращают внимание на рубцы, деформацию, воспалительные инфильтраты, наружные отверстия гнойных свищей, перианальные бахромки, остроконечные кондиломы, наружные геморроидальные узлы. Перианальные бахромки представляют собой мясистые радиально расположенные вокруг ануса складки перианальной кожи, образовавшиеся на месте затромбированных наружных геморроидальных узлов. При большом количестве перианальных бахромок, препятствующих туалету области ануса, может быть поставлен вопрос об их оперативном удалении, и такие больные могут быть направлены к проктологу. Наружные геморроидальные узлы располагаются по краю анального отверстия, бывают одиночными и множественными, покрыты синюшной или фиолетового цвета кожей. Консистенция их мягкая, при надавливании они слегка болезненны и не спадаются. Тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается выраженными воспалительными явлениями. При часто повторяющихся острых тромбозах больного следует отправить к проктологу. Перианальные остроконечные кондиломы представляют собой множественные мелкие плотноватые бородавчатые узелки, нередко в области ануса образующие разрастания в виде цветной капусты. Этих больных также необходимо направить к проктологу. Для осмотра стенок анального канала следует раздвинуть его края и попросить обследуемого слегка натужиться. При этом выявляются анальные трещины, выпадающие крупные анальные (фиброзные) полипы, наружные отверстия подкожно-подслизистых свищей пря- 14 мой кишки, иногда можно увидеть нижние полюса внутренних геморроидальных узлов, особенно при их склонности к выпадению. Острая анальная трещина представляет собой резко болезненный продольный дефект задней или передней стенки анального канала. Изредка анальная трещина может располагаться на боковой стенке. Хроническая анальная трещина отличается от острой более плотными (каллезными) краями, дно ее покрыто сероватым налетом, нередко у верхнего края имеется небольшое фиброзное образование – «сторожевой бугорок». У больных с анальной трещиной из-за резкой болезненности пальцевое исследование в смотровом кабинете лучше не выполнять, а направить пациента к проктологу. Выпадающий крупный анальный полип имеет вид гладкого сигарообразного образования сероватого цвета, плотноватого на ощупь и легко вправляемого в прямую кишку. Эти полипы не являются предраком, но вызывают болевые ощущения и поэтому подлежат оперативному удалению. Для ректального исследования используют напальчник, который надевают на указательный палец и обильно смазывают вазелином. Палец вводят в прямую кишку и обследуют ее стенки по ходу часовой стрелки. Обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки. При снижении тонуса и жалобах на недержание газов и жидкого (Ι-ΙΙ степень недостаточность анального жома) или твердого кала (ΙΙΙ-ΙV степень) больного необходимо направить к проктологу. Внутренние геморроидальные узлы располагаются соответственно 3, 7 и 11 часам воображаемого циферблата (6 часов циферблата вне зависимости от положения осматриваемого находятся в области копчика). Они определяются на стенках анального канала в виде подвижных (легко смещаемых), мягких, умеренно болезненных или безболезненных образований, иногда кровоточащих при обследовании. В некоторых случаях при натуживании больного внутренние геморроидальные узлы имеют тенденцию к выпадению. Диагноз хронического геморроя может быть установлен только при имеющейся клинической картине заболевания: болей, кровотечения каплями алой крови, значительным увеличением узлов с тенденцией к выпадению при натуживании или выпадении их из анального канала. Само по себе наличие геморроидальных узлов не является заболеванием и не должно служить поводом для направления обследуемого к специалисту. Анальные (фиброзные) полипы представляют собой значительно гипертрофированный анальный сосочек. Они определяются при пальцевом исследовании прямой кишки в виде плотного легко смещаемого безболезненного образования на длинной ножке, исходящего из области зубчатой линии (чаще задней ее полуокружности). Крупные анальные полипы могут выпадать из прямой кишки и ущемляться в анусе, вызывая боли. Аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли и злокачественные новообразования прямой кишки определяются как узлы различной плотности и размеров на слизистой оболочке, или как уплотнения в виде инфильтрата стенки кишки. При пальпации через стенку прямой кишки также могут быть обнаружены уплотнения в параректальной клетчатке. Их всегда следует специально искать. Все эти больные направляются к проктологу, что отслеживается медицинским работником смотрового кабинета. При пальцевом исследовании прямой кишки следует обращать внимание на наличие патологического отделяемого в просвете кишки: крови, гноя, слизи, которые остаются на напальчнике. Указание в анамнезе на выделение при дефекации темной крови (иногда сгустками), гноя или обильной слизи могут свидетельствовать о наличии в вышележащих отделах кишки злокачественного новообразования или ворсинчатой опухоли. Такие больные подлежат обследованию проктолога или онколога. При удалении пальца из прямой кишки его осматривают на наличие следов крови или гноя. Обязательным элементом ректального исследования у мужчин является исследование предстательной железы. Определяют ее размеры, консистенцию, болезненность и границы. При диффузном увеличении железы междолевая бороздка становится глубокой и четко вы15 раженной. Иногда предстательная железа значительно увеличена в размерах и выбухает в просвет прямой кишки. В начальных стадиях рака в предстательной железе прощупывается одно или несколько уплотнений, иногда хрящевидной консистенции. Железа при этом может быть не увеличена. 4. Перечень нормативных документов, необходимый для работы смотрового кабинета 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Приказ Минздравсоцразвития России № 944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях». Приказ Минздравсоцразвития России № 154 от 15.03.2006 г. «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи при заболеваниях молочной железы». Методические рекомендации Минздравсоцразвития России «Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению», утвержденные 28 июля 2010 года. Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 08.05.2009 № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Челябинской области» Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области № 1129 от 27.08.2010 г. «Об организации работы смотровых кабинетов в учреждениях здравоохранения Челябинской области». Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 29 марта 2012 года № 420 «Об организации скрининга заболеваний предстательной железы у мужского населения Челябинской области в 2012 году». Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 29 марта 2012 года №421 «Об организации маммографического скрининга женского населения Челябинской области в 2012 году». 16 5. Приказ министерства здравоохранения челябинской области от 27.08.2010 №1129 «Об организации работы смотровых кабинетов в учреждениях здравоохранения Челябинской области» В целях раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций и артериальной гипертонии, обеспечения контроля за работой смотровых кабинетов учреждений здравоохранения Челябинской области (далее именуется – смотровой кабинет) ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить прилагаемые: Примерное положение о смотровом кабинете учреждения здравоохранения; Форму вкладыша в медицинскую карту амбулаторного больного; Форму журнала учета посещений смотрового кабинета; Форму журнала учета выявленной патологии; Табель оснащения женского смотрового кабинета; Табель оснащения мужского смотрового кабинета; Форму реестра пациентов с подозрением на злокачественное новообразование, выявленное в смотровом кабинете; Форму реестра пациентов с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, выявленными в смотровом кабинете; Показатели оценки работы смотровых кабинетов; Форму «Отчет о работе смотровых кабинетов». 2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области рекомендовать обеспечить: 1) внесение в комплексный план работы учреждения в раздел «онкология» создание женских и мужских смотровых кабинетов в соответствии с требованиями настоящего приказа; 2) организацию работы смотрового кабинета в соответствием с Примерным положением о смотровом кабинете учреждения здравоохранения, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа; 3) оснащение женского смотрового кабинета в соответствии Табелем оснащения женского смотрового кабинета, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа; 4) оснащение мужского смотрового кабинета в соответствии Табелем оснащения мужского смотрового кабинета, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа; 5) назначение лиц, ответственных за работу смотровых кабинетов, в том числе с целью контроля обеспечения схемы маршрутизации пациентов в случае подозрения на злокачественные новообразования визуальных локализаций, копии приказов направить в государственное лечебно-профилактическое учреждение «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» в срок до 23 июля 2010 года; 6) выявление артериальной гипертонии у пациентов, обратившихся в смотровой кабинет путем измерения артериального давления у всех обратившихся в смотровой кабинет; 7) регистрацию случаев посещений смотрового кабинета в журнале учета посещений смотрового кабинета и вкладыше в медицинскую карту амбулаторного больного, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа; 8) регистрацию случаев выявленной патологии в смотровом кабинете в журнале учета выявленной патологии, утвержденном пунктом 1 настоящего приказа; 9) ведение реестра пациентов с подозрением на злокачественное новообразование, выявленное в смотровом кабинете в соответствии с Формой реестра пациентов с подозрением на злокачественное новообразование, выявленное в смотровом кабинете, утвержденной пунктом 1 настоящего приказа; 17 10) ведение реестра пациентов с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, выявленными в смотровом кабинете в соответствии с Формой реестра пациентов с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, выявленными в смотровом кабинете, утвержденной пунктом 1 настоящего приказа; 11) контроль на уровне регистратуры и специалистов поликлиники прохождения обследования в смотровом кабинете всех пациентов впервые обратившихся в поликлинику в текущем году с регистрацией информации о прохождении осмотра во вкладыше в медицинскую карту амбулаторного больного, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа; 12) информирование пациентов о необходимости прохождения обследования в смотровом кабинете, посредством размещения соответствующих агитационных материалов в регистратуре, в холлах и кабинетах специалистов поликлиники; 13) приоритет первоочередности обследования пациентов с подозрением на злокачественное новообразование; 14) необходимый уровень подготовки медицинского персонала смотрового кабинета; 15) представление сводного отчета о работе смотровых кабинетов учреждений здравоохранения муниципального образования Челябинской области в государственное лечебнопрофилактическое учреждение «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» один раз в квартал – до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом (квартальная форма), за полугодие – до 15 июля отчетного года (полугодовая форма) и до 20 января года, следующего за отчетным годом (годовая форма) на бумажном и электронном носителе в соответствии с Формой отчета о работе смотровых кабинетов и Показателями оценки работы смотровых кабинетов, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа. 3. Главному врачу ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (Важенину А.В.) обеспечить: 1) ежегодное методическое руководство работой смотровых кабинетов; 2) прием и анализ отчетов о работе смотровых кабинетов в разрезе муниципальных образований Челябинской области в соответствии со сроками утвержденными подпунктом 15 пункта 2 настоящего приказа; 3) разработку и ежегодное представление в Министерство здравоохранения Челябинской области перспективных предложений по развитию данного направления и совершенствованию работы смотровых кабинетов; 4) ежегодное проведение совещаний с руководителями муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области и работниками смотровых кабинетов по вопросам совершенствования организации работы смотровых кабинетов; 5) проведение анализа работы смотровых кабинетов и представление сводного отчета о работе смотровых кабинетов учреждений здравоохранения муниципальных образования Челябинской области в отдел профилактики Министерства здравоохранения Челябинской области (Королев А.В.) за полугодие – до 20 июля отчетного года (полугодовая форма) и до 25 января года, следующего за отчетным годом (годовая форма) на бумажном и электронном носителе в соответствии с Формой отчета о работе смотровых кабинетов и Показателями оценки работы смотровых кабинетов, утвержденными пунктом 1 настоящего приказа. 4. Признать утратившими силу: приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 16 февраля 2005 года № 61 «О мерах по совершенствованию работы смотровых кабинетов»; приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 27 марта 2008 г. № 197 «О совершенствовании работы смотровых кабинетов». 5. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Челябинской области. Положение о смотровом кабинете 1. Смотровой кабинет (далее именуется - кабинет) организуется в установленном порядке в амбулаторно-поликлиническом учреждении как самостоятельное подразделение или 18 структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения с целью выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций, предопухолевых и хронических заболеваний, а также артериальной гипертензии. 2. Кабинет размещается на 1 этаже поликлиники или на этаже, где ведется основной прием пациентов в непосредственной близи от регистратуры в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается специальным оборудованием и инструментарием согласно табелю оснащения Смотрового кабинета, утвержденного настоящим приказом. 3. Смотровой кабинет работает в течение всего рабочего дня поликлинического отделения, в две смены и обеспечивает осмотр 4 пациентов в час. 4. Работу в кабинете осуществляет медицинский работник со средним медицинским образованием (фельдшер, акушерка), прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий сертификат или врач (для женских смотровых кабинетов - акушер-гинеколог, дерматовенеролог, для мужских – уролог, хирург, дерматовенеролог, терапевт), прослушавший цикл тематического усовершенствования по вопросам онкологии не менее, чем 72 учебных часа. 5. Руководство и контроль за деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий поликлиникой или заместитель главного врача по поликлинике, при их отсутствии - заместитель главного врача по лечебной работе, который также контролирует количество посещений смотрового кабинета с периодичностью 1 раз в неделю. Работник смотрового кабинета в свою очередь с периодичностью 1 раз в неделю подает ответственному лицу сведения о количестве посещений по каждому участку. 6. Методическое руководство работой кабинета осуществляет врач-онколог учреждения на основании настоящего приказа, а также рекомендаций Министерства здравоохранения Челябинской области и ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». 1) врач-онколог или врач, ответственный за маршрутизацию формирует реестр подозрительных случаев на основании переданных из смотрового кабинета данных и назначает обследование пациента в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области № 454 от 08.05.2009 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Челябинской области», контролирует результат обследования в течение 10 дней, обменивается полученной информацией с работником смотрового кабинета. 2) при подтверждении выявления злокачественного новообразования врач-онколог или врач, ответственный за маршрутизацию заполняет форму №090/У «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (приказ Минздрава России от 19.04.1999 г. № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра») и в обязательном порядке отмечает графу «выявлен в смотровом кабинете». 7. Работник смотрового кабинета осуществляет: - опрос пациентов; - проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций, а также артериальной гипертензии: женского населения старше 20 лет, мужского населения старше 40 лет; - обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков с цервикального канала и шейки матки и направление мазков в цитологическую лабораторию для исследования; - забор цитологического материала при видимых изменениях тканей и подозрении на злокачественное новообразование (кожи, слизистых оболочек), в том числе и у мужского населения; 19 - при подозрении на злокачественное новообразование направление пациентов к врачу-онкологу или врачу, ответственному за маршрутизацию для уточнения диагноза и дальнейшей маршрутизации; - активный контакт с врачом-онкологом или врачом, ответственным за маршрутизацию, для контроля результатов дообследования с периодичностью 1 раз в 10 дней после направления; - при выявлении предопухолевых или хронических заболеваний направление пациентов к врачу соответствующей специальности с заполнением реестра пациентов с подозрением на злокачественное новообразование, выявленное в смотровом кабинете, утвержденного настоящим приказом; - учет и регистрацию проводимых осмотров в смотровом кабинете и их результатов в соответствии с установленными учетными формам; - анализ проводимых осмотров в смотровом кабинете и их результатов в соответствии с установленными отчетными формам; - измерение артериального давления; -проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих смотровой кабинет. 8. Учетные и отчетные формы заполняются каждым отдельно взятым смотровым кабинетом или ФАПом, визируются ответственным за работу смотрового кабинета лицом учреждения здравоохранения и передаются в органы управления здравоохранением муниципального образования Челябинской области, где данные анализируются и сводятся в единую отчетную форму по муниципальному образованию и далее представляются в виде отчетных обобщенных данных в ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» один раз в квартал – до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом (квартальная форма), за полугодие – до 15 июля отчетного года (полугодовая форма) и до 20 января года, следующего за отчетным годом (годовая форма), а также внепланово - по запросу Министерства здравоохранения Челябинской области или ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» на бумажном и электронном носителе. 9. Не подлежат направлению в смотровой кабинет пациенты с острыми процессами, резкими болями, высокой температурой, и заболеваниями, требующими неотложной помощи, а также пациенты, состоящие на учете у онколога. Пациенты с острыми состояниями проходят обследование в смотровом кабинете в плановом порядке после стихания острых явлений и нормализации температуры. 10. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам. 11. Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфоузлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы. 12. К смотровым кабинетам в функциональном отношении приравниваются фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), совмещающие в себе работу и женского и мужского смотрового кабинетов. Работники ФАПов формируют полицевую картотеку приписного населения (женского, старше 20 лет и мужского, старше 40 лет) и активно приглашают жителей для осмотра в текущем году. Работники ФАПов используют в работе рекомендованные учетные и отчетные формы. При выявлении случая, подозрительного на злокачественное новообразование, направляют пациента на дообследование в центральную районную или городскую больницу к участковому врачу-онкологу или врачу, ответственному за маршрутизацию в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области № 454 от 08.05.2009 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрени20 ем на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Челябинской области». 13. В ФАПе поток пациентов обеспечивается медицинским работником на основании составленной полицевой картотеки. 14. В функции ФАПа в плане работы в качестве смотрового кабинета входит (на основе методических рекомендаций, утвержденных 27.12.2007 г. N 9588-ВС Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации): осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости; пальпация живота, молочных желез, щитовидной железы, лимфатических узлов, двуручное гинекологическое обследование, пальцевое исследование прямой кишки, цитологический мазок с шейки матки и цервикального канала. Форма Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного №_____* Локализация \ год 2010 2011 2012 Кожа Слизистые Молочные железы Щитовидная железа Живот Лимфатические узлы Наружные половые органы Шейка матки и влагалище Матка и придатки Предстательная железа Прямая кишка *рекомендуемый размер вкладыша - формат А 6 21 2013 2014 Табель оснащения женского смотрового кабинета Оборудование: 1. Гинекологическое кресло; 2. Кушетка; 3. Осветитель на шарнирах; 4. Хирургический столик для инструментария; 5. Сушильный шкаф для стерилизации инструмента; 6. Ширма для подготовки женщин к осмотру; 7. Вешалка для одежды; 8. Шкаф и тумбочка для хранения документов, картотеки, инвентаря и медикаментов; 9. Тонометр с фонендоскопом; 10. Подставка для тазов и биксов; 11. Зеркало размерами не менее, чем 45 х 60 см 12. 3 – 4 стула; 13. Однотумбовый письменный стол; 14. Педальное ведро для мусора. Инструментарий: 1. металлические или одноразовые шпатели для осмотра полости рта (30-35 штук), 2. 2 корцанга; 3. несколько разных пинцетов; 4. ложкообразные гинекологические зеркала и подъемники типа Симса (40-45 шт.); 5. щеткообразные наконечники для забора цитологического материала (40-45 шт.); 6. одноразовые хирургические перчатки; 7. 40-45 шт. одноразовых пеленок или клеенок; 8. вата; 9. марля для приготовления салфеток, используемых при осмотре языка и анальной области; 10. напальчники (500 шт./ мес.) 11. вазелин для пальцевого исследования прямой кишки (2,0 кг на 1000 осмотренных); 12. хозяйственное и туалетное мыло; 13. дезинфицирующие растворы; 14. 2 дозатора для кожных антисептиков и жидкого мыла; 15. не менее 3 биксов средних размеров для хранения ваты, марлевых салфеток, перчаток; 16. 1-2 обливных кювета для размещения стерильных шпателей, салфеток или 2 почкообразных лотка; 17. емкости на подставках для замачивания в моющем растворе использованных инструментов и перчаток; 18. емкости для хранения дезрастворов 19. емкость для использованных салфеток, ваты, напальчников Необходимое белье: 1. салфетки на столик с инструментами и тумбочку; 2. полотенце для вытирания рук; 3. одноразовые бахилы для посетителей (40-45 пар/день) Набор для оказания первой помощи. 22 Табель оснащения мужского смотрового кабинета 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Гинекологическое или урологическое кресло; Кушетка; Осветитель направленного освещения; Хирургический столик для инструментария; Сушильный шкаф для стерилизации инструмента; Ширма; Вешалка для одежды; Шкаф и тумбочка для хранения документов, картотеки, инвентаря и медикаментов; Тонометр с фонендоскопом; Подставка для тазов и биксов; 3 – 4 стула; Однотумбовый письменный стол; Педальное ведро для мура. Инструментарий: 1. металлические или одноразовые шпатели для осмотра полости рта (30-35 штук), 2. 2 корцанга; 3. несколько разных пинцетов; 4. резиновые хирургические перчатки; 5. 40-45 шт. одноразовых пеленок или клеенок; 6. вата; 7. марля для приготовления салфеток, используемых при осмотре языка и анальной области; 8. напальчники (500 шт./ мес.) 9. вазелин для пальцевого исследования прямой кишки (2,0 кг. на 1000 осмотренных); 10. тальк для перчаток; 11. хозяйственное и туалетное мыло; 12. дезинфицирующие растворы; 13. 2 дозатора для кожных антисептиков и жидкого мыла; 14. не менее 3 биксов средних размеров для хранения ваты, марлевых салфеток, перчаток; 15. 1-2 обливных кювета для размещения стерильных шпателей, салфеток или 2 почкообразных лотка; 16. емкости на подставках для замачивания в моющем растворе использованных инструментов и перчаток; 17. емкости для хранения дезрастворов. 18. емкость для использованных салфеток, ваты, напальчников Необходимое белье: 1. салфетки на столик с инструментами и тумбочку; 2. полотенце для вытирания рук; 3. одноразовые бахилы для посетителей (40-45 пар/день). Набор для оказания первой помощи. 23 Форма Реестр пациентов с подозрением на злокачественное новообразование, выявленное в смотровом кабинете * № п/п Паспортные данные Дата (ФИО, возраст, адрес, № участка) осмотра Причина Перечень обследованаправления (предваний ** рительный диагноз) Контроль (дата***, результат) * рекомендуется тетрадь или журнал формата А4, книжная ориентация листа; ** в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 08.05.2009 № 454 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения Челябинской области»; *** дата контроля исчисляется прибавлением 10 дней к дате осмотра. Форма Реестр пациентов с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, выявленными в смотровом кабинете * № п/п Паспортные данные (ФИО, возраст, адрес, № участка) Дата осмотра Причина направления (предварительный диагноз) *рекомендуется тетрадь или журнал формата А4, книжная ориентация листа; ** контроль осуществляется в срок не более чем 30 дней, начиная с даты осмотра. 24 Контроль (дата**, результат) Показатели оценки работы смотрового кабинета и формулы их расчета * (* - показатели рассчитываются за отчетный период отдельно для мужских и отдельно для женских смотровых кабинетов) Представляют Учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе смотровые кабинеты, представляют в органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области Органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области представляют в ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер в отдел профилактики заболеваний Министерства здравоохранения Челябинской области Учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе смотровые кабинеты, представляют в органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области представляют в: Сроки представления Годовая до 20/I года, следующего за отчетным Полугодовая до 15/VII отчетного года Квартальная до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" № п/п Показатель Формула расчета 1. Посещаемость, чел. Число осмотренных лиц в смотровом кабинете 2 Удельный вес лиц, осмотренных в смотровом кабинете (в %) Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете x 100 % Число лиц, впервые обратившихся в поликлинику 3. Процент охвата цитологическим обследованием (в %) Число лиц, обследованных цитологическим методом x 100 % Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете 4. Процент информативности цитологического обследования (в %) Количество неинформативных цитологических исследований** x 100 % Общее количество произведенных цитологических исследований 5. Процент лиц, направленных на дообследование (в %) Число лиц, направленных на дообследование*** x 100 % Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете 6. Процент подтвержденных диагнозов (в %) Число подтвержденных диагнозов x 100 % Число лиц, направленных на дообследование 7. Выявляемость злокачественных новообразований (в %) Число выявленных злокачественных новообразований x 100 % Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете 8. Выявляемость предопухолевых заболеваний (в %) Число выявленных предопухолевых заболеваний x 100 % Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете 9. Выявляемость хронических заболеваний (в %) Число выявленных хронических заболеваний x 100 % Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете 10. Выявляемость заболеваний (ЗНО, предопухолевые и хронические Общее число всех выявленных заболеваний x 100 % 25 вместе взятые) (в %) Число лиц, осмотренных в смотровом кабинете 11. Удельный вес злокачественных новообразований в структуре выявленных заболеваний (в %) Число выявленных ЗНО различных локализаций x 100 % Число выявленных заболеваний 12. Удельный вес предопухолевых заболеваний в структуре выявленных заболеваний (в %) Число выявленных предопухолевых заболеваний x 100 % Число выявленных заболеваний 13. Удельный вес хронических заболеваний в структуре выявленных заболеваний (в %) Число выявленных хронических заболеваний x 100 % Число выявленных заболеваний 14. Процент активного выявления злокачественных новообразований (в %) Число лиц с ЗНО, выявленных в смотровом кабинете x 100 % Число лиц, с ЗНО впервые взятых на учет у онколога ** к неинформативным цитологическим исследованиям относятся те, которые не позволяют дать четкого заключения и содержат формулировки «недостаточно материала», «оценка не возможна» и т.п. *** данные представляются на основании журнала учета выявленной патологии (приложение 4 к настоящему приказу). 26 № п/п Паспортные данные (ФИО, возраст, адрес, № участка) Дата осмотра *рекомендуется тетрадь или журнал формата А4, с альбомной ориентацией листа Цитологическое исследование, результат Прямая кишка Предстательная железа Матка и придатки Шейка матки и влагалище Наружные половые органы Лимфатические узлы Живот Щитовидная железа Молочные железы Слизистые Кожа Форма Журнал учета посещений смотрового кабинета* Форма *рекомендуется тетрадь или журнал формата А 4, с альбомной ориентацией листа; ** дата контроля исчисляется прибавлением 10 дней к дате осмотра. 28 Предстательная железа Прямая кишка Наружные половые органы Шейка матки и влагалище Матка и придатки Лимфатические узлы Живот Щитовидная железа Предварительный диагноз Слизистые Дата осмотра Кожа № Паспортные данные п/п (ФИО, возраст, адрес, № участка) Молочные железы Журнал учета выявленной патологии* Контроль (дата**, специалист, результат, диагноз) Форма Отчет о работе смотровых кабинетов учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области Представляют Сроки представления Органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области представляют в ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" в Отдел профилактики заболеваний Министерства здравоохранения Челябинской области Годовая до 25/II следующего за отчетным года УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Полугодовая до 20/VII отчетного года Челябинской области Учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе смотровые кабинеты, представляют в органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области органы управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области представляют в: ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер" от "_27__" _____08___2010 г. № __1129___ Квартальная до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом Наименование отчитывающейся организации, адрес___________________________________________________________ Количество смотровых кабинетов в данном муниципальном образовании Численность населения старше 30 лет, закрепленного за территорией обслуживания Муж. Муж. старше 40 лет Жен. Всего Жен. старше 20 лет Всего Из них Численность населения впервые обратившихся в поликлинику в текущем году Муж. старше 40 лет Жен. старше 20 лет Осмотрено в смотровом кабинете Муж. старше 40 лет Всего 29 Жен. старше 20 лет Всего Обследовано цитологическим методом Муж. старше 40 лет Жен. старше 20 лет Всего Осмотрено на наличие артериальной гипертензии Муж. Жен. Всего Число выявленных заболеваний в смотровом кабинете Число выявленных больных Хронические заболевания Предопухолевые заболевания Злокачественные новообразования Визуальные локализации I стадии Муж. Жен. Всего Муж. Жен. Всего Муж. Жен. Муж Кожные покровы Видимые слизистые оболочки Область грудных желез (молочные железы у женщин) Щитовидная железа Живот Периферические лимфатические узлы Предстательная железа у мужчин Шейка матки и влагалище у женщин Наружные половые органы Матка и придатки у женщин Прямая кишка ИТОГО Руководитель поликлиническим отделением Медработник смотрового кабинета Дата "__" ______20__г. Подпись ___________ Руководитель органа управления (учреждения) здравоохранения данного муниципального образования Подпись _______________ Телефон ___________ Подпись _________ Заместитель Министра здравоохранения Челябинской области 30 II стадии III стадии IV стадии Всего Жен Муж Жен Муж Жен Муж Жен 6. Тесты для самоконтроля Выберите несколько правильных ответов. 1. ХАРАКТЕРНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ МОЖНО СЧИТАТЬ 1) склонность к гематогенному метастазированию 2) быстрый инвазивный рост 3) склонность к лимфогенному метастазированию 4) медленный местнодеструирующий рост 5) прорастание глубжележащих тканей 2. ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ ПРИМЕНЯЮТ 1) соскоб с поверхности опухоли 2) мазок-отпечаток с поверхности опухоли 3) тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию опухоли 4) хромолюминесцентный метод 5) инцизионную биопсию опухоли 3. К ЦЕНТРАЛЬНОМУ РАКУ ЛЕГКОГО ОТНОСЯТСЯ ОПУХОЛИ, ИСХОДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ 1) главные бронхи 2) долевые бронхи 3) субсегментарные бронхи 4) сегментарные бронхи 5) альвеолы 4. К НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ СИМПТОМАМ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ОТНОСЯТСЯ 1) пальпируемая опухоль 2) слабость, недомогание 3) гематурия 4) дизурия 5) отдаленные метастазы 5. ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ 1) на фоне предраковых заболеваний кожи 2) на фоне лучевой язвы 3) на фоне пигментного невуса 4) на фоне трофической язвы 5) на неизмененной коже Выберите один правильный ответ. 6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) плоскоклеточный рак 2) базальноклеточный рак 3) аденокарцинома 4) веретеноклеточный рак 5) меланома 7. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩЕЙСЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛЬЮ КОЖИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) базальноклеточный рак 2) плоскоклеточный рак 3) меланома 4) саркома 31 5) крупноклеточный рак 8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ГЕМАТОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫЯВЛЯЮТСЯ В 1) печени 2) костях 3) отдаленных лимфатических узлах 4) легких 5) головном мозге 9. В КАКОЙ СТАДИИ РАК ЯИЧНИКОВ ВЫЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО 1) I стадии 2) II стадии 3) III стадии 4) IV стадии 5) равномерное распределение 10. НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ПРОГНОСТИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИМ ЧАСТОТУ ПОРАЖЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ВУЛЬВЫ, ЯВЛЯЕТСЯ 1) наличие фоновых процессов 2) глубина инвазии 3) наибольший диаметр опухоли 4) возраст пациентки 5) локализация опухоли 11. К ТРИАДЕ КЛАССИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ ОТНОСЯТСЯ 1) гематурия, боль, слабость 2) гематурия, боль, ускоренная СОЭ 3) гематурия, потеря веса, слабость 4) гематурия, боль, повышенная температура тела 5) гематурия, боль, пальпируемая опухоль 12. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТАСТАЗИРУЕТ 1) в кости 2) в легкие 3) в печень 4) в головной мозг 5) в плевральную полость 13. ЧАЩЕ МАЛИГНИЗИРУЮТСЯ ЯЗВЫ 1) антрального отдела желудка 2) малой кривизны желудка 3) большой кривизны желудка 4) тела желудка 5) кардиального отдела желудка 14. ТИПИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЯВЛЯЕТСЯ 1) кожа туловища 2) кожа конечностей 3) кожа наружных половых органов 4) кожа ареолы кожа 5) головы и шеи 15. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА МЕЛАНОМУ КОЖИ ПРИМЕНЯЮТ 1) соскоб с поверхности опухоли 2) тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию опухоли 3) мазок-отпечаток с поверхности опухоли 32 4) инцизионную биопсию опухоли 5) хромолюминесцентный метод 16. ГДЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЯВЛЯЮТСЯ ЛИМФОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1) парастернальном лимфатическом коллекторе 2) в надключичной области 3) подмышечном лимфатическом коллекторе 4) в противоположной молочной железе 5) в телах грудных позвонков 17. К ПРЕДРАКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ШЕЙКИ МАТКИ ОТНОСЯТСЯ 1) эндоцервикоз шейки матки 2) полип цервикального канала 3) лейкоплакия шейки матки 4) дисплазия шейки матки 5) эндометриоз шейки матки 18. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ СИМПТОМОМ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ ЯВЛЯЕТСЯ 1) кровянистые выделения из половых путей 2) боли 3) анемия 4) увеличение живота 5) повышение температуры тела 19. ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ВУЛЬВЫ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА РАК НЕОБХОДИМО 1) противовоспалительное лечение 2) динамическое наблюдение 3) гистологическое исследование 4) вульвоскопия 5) цитологическое исследование 20. ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ ВСТРЕЧАЕТСЯ 1) серозная цистаденокарцинома 2) муцинозная цистаденокарцинома 3) эндометриоидная аденокарцинома 4) светлоклеточная аденокарцинома 5) смешанные опухоли 7. Эталоны ответов к тестовым заданиям: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - 2,3,5 1,3,5 1,2,4 3,4 1,2,5 1 1 2 3 2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 - 5 1 3 5 4 3 4 4 3 1 33 8. Список рекомендуемой литературы 1. Бердов Б.А. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки / Б.А.Бердов, А.Ф.Цыб, Н.И.Юрченко. - М.: Медицина, 1986. 2. Блохин Н.Н. Клиническая онкология / Н.Н.Блохин, Б.Е.Петерсон. - М.: Медицина, 1977. 3. Бохман Я.В. Руководство по онкологии / Я.В.Бохман. - М.: Медицина, 1989. 4. Важенин А.В. Избранные вопросы онкоофтальмологии / А.В. Важенин, И.Е.Панова. – М.: Издательство РАМН, 2006. 5. Гарин А.М. Рак толстой кишки / А.М.Гарин. - М., 1998. 6. Доможирова А.С. Первичные опухоли головного мозга: учеб. пособие / А.С.Доможирова, А.В.Важенин. – Челябинск: Иероглиф, 2007. 7. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под редакцией Е.И.Камповой, Е.Б.Полевой, С.С. Чистякова. - М.,2006. 8. Кныш В.И. Рак анального канала / В.И.Кныш, Ю.М.Тимофеев. - М., 1998 9. Краевская И.С. Рак яичника / И.С.Краевская. - М.: Медицина, 1978. 10. Летягин В.П. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / В.П.Летягин, И.В.Высоцкая, А.А.Легков.- М.:РОНДО, 1997. 11. Мариенбах Е.Б. Клиническая онкоурология / Е.Б.Мариенбах. - М.: Медицина, 1975. 12. Павлов А.С. Рак шейки матки / А.С.Павлов, К.Н.Костромина. - М.: Медицина, 1983. 13. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И.Пачес. - М.: Медицина, 1983. 14. Петерсон Б.Е. Рак легкого / Б.Е.Петерсон. - М.: Медицина, 1971. 15. Петров Н.Н. Злокачественные опухоли / Н.Н.Петров, С.А.Холдин. - Л.: Медгиз, 1948. 16. Серебров А.И. Рак матки / А.И.Серебров. - Л.: Медицина, 1968. 17. Симбирцева Л.П. Лимфогранулематоз / Л.П.Симбирцева, Л.Холсти. - М.: Медицина, 1985. 18. Трапезников Н.Н. Опухоли костей / Н.Н.Трапезников. - М., 1986. 19. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х.Трахтенберг. - М.: Медицина, 1987. 20. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи / Г.В.Фалилеев. - М.: Медицина, 1978. 21. Федоров В.Д. Рак прямой кишки / В.Д.Федоров. - М.: Медицина, 1979. 22. Фокина Е.А. Диагностика злокачественных и доброкачественных заболеваний шейки матки: учеб.-метод. пособие. / Е.А. Фокина. – Челябинск: УГМАДО, 2005. 23. Харченко В.П. Рак легкого / В.П.Харченко, И.В.Кузьмин. – М.: Медицина, 1994. 24. Шаназаров Н.А. Рак прямой кишки: учеб. пособие / Н.А. Шаназаров. – Челябинск: УГМАДО, 2003. 25. Шаназаров Н.А. Рак желудка: учеб. пособие / Н.А. Шаназаров. – Челябинск: УГМАДО, 2001. 26. Шаназаров Н.А. Рак легкого: учеб.-метод. пособие / Н.А. Шаназаров. – Челябинск: УГМАДО, 2002. 27. Шаназаров Н.А. Рак пищевода: учеб. пособие / Н.А. Шаназаров. – Челябинск: УГМАДО, 2002. 28. Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря / В.И.Шипилов. - М.: Медицина, 1983. 34
