1 На правах рукописи Джанашия Николоз Тамазович ОБЪЕМ
реклама
1 На правах рукописи Джанашия Николоз Тамазович ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОКАРИОЗНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – Болезни уха, горла, носа. Автореферат диссертация на соискание ученной степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава РФ» Научный руководитель: доктор медицинских наук, Член. корр. РАМН, заслуженный деятель наук РФ, профессор Пальчун Владимир Тимофеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович Доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждениие высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Защита диссертации состоится 17 марта 2011г. в 14:00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан 14 февраля 2011г. Ученный секретарь Диссертационного совета Кандидат медицинских наук ______________________ Ю.В. Лучшева 3 Актуальность В настоящее время в оториноларингологии общепринятым является положение, что практически любая форма хронического гнойного среднего отита (ХГСО) подлежит хирургическому лечению (Ш.В. Джапаридзе и соавт., 2005г., В.Т. Пальчун и соавт., 2002г., O.L. Cruz et. al. 2003). В связи с этим важное место занимает разработка новых и оптимизация существующих типов реконструктивных вмешательств и клиническая оценка их функциональной эффективности (В.В. Вишняков 1999г., О.К. Патякина и соавт., 2002г.). Однако до сих пор нет единого подхода в отношении типа и объема рекомендуемых хирургических вмешательств на височной кости в зависимости от сроков заболевания, характера патологического процесса, степени деструкции, распространенности процесса. Общеполостная санирующая операция при ХГСО в стадии обострения, получила поддержку и широкое распространение у отохирургов (Ю.А. Кротов 2000г., А.И. Крюков и соавт., 2008.) Неоспоримым преимуществом ее являются наилучшие условия для интраоперационной ревизии всех отделов барабанной и мастоидальной полостей, возможность послеоперационного контроля за наиболее опасными участками патологического процесса, что является надежным гарантом решения важнейшей задачи санирующей операции на ухе – предотвращение внутричерепных осложнений. В.Т. Пальчун (2002) предложил максимально сохранять все звукопроводящие элементы барабанной полости, основываясь на том, что после хирургической элиминации кариозно-инфекционного очага в полостях среднего уха, кариес слуховых косточек прекращается и в последующем покрываются тонким рубцовым, соединительнотканным слоем. Исходя из этого автор предлагает придерживаться следующих правил при хирургическом лечении ХГСО. Все больные с ХГСО должны лечиться хирургическим путем; санирующая операция должна быть, как минимум слухосохраняющей; кариозно деструктивный процесс не является противопоказанием к слухоулучшающей реконструкции после санирующей операции. При наличии ХГСО в стадии обострения сохраняется актуальным решение вопросов оптимизации хирургического лечения, сокращения сроков эпидермизации послеоперационной полости, а также создание единого терапевтического подхода к этим больным. Цель исследования Разработать дифференцированный лечебно-диагностический подход и определить объем хирургического вмешательства при различных формах хронического гнойного среднего отита с деструкцией в период обострения. 4 Задачи исследования 1. Провести комплексное клинико-инструментальное обследование больных различными формами хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с использованием аудиологических и микробиологических методов исследования, а также КТ височных костей. 2. Выявить уровень заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в структуре ЛОР-патологии по данным многопрофильного учреждения 1 ГКБ г. Москвы им. Н.И. Пирогова. 3. Определить показания и объем хирургического лечения при различных формах хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с позиций полной элиминации очага инфекции в среднем ухе и максимального сохранения и улучшения слуха. 4. Оптимизировать эпидермизацию послеоперационной полости с применением для пластики свободного кожного трапециевидного трансплатанта. 5. Оценить эффективность хирургического лечения на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств в зависимости от выбранного типа операции. Научная новизна исследования На основании комплексного обследования и хирургического лечения с последующим анализом ближайших и отдаленных результатов, разработаны дифференцированные подходы объема хирургических вмешательств при различных формах хронического гнойного среднего отита в стадии обострения с позиций полной элиминации очага инфекции, сохранения и улучшения слуха. На большом клиническом материале показано преимущество открытого типа антромастоидотомии при хроническом гнойном среднем отите в стадии обострения. Уточнен микробиологический пейзаж возбудителей при различных формах хронического гнойного среднего отита в динамике. Практическая значимость работы Доказаны преимущества методики открытой аттикоантромастоидотомии при санации хронического очага инфекции в среднем ухе в стадии обострения, которая позволяет достигать стойкого санирующего и слухосохраняющего эффекта. Уточнены важные аспекты эпидемиологии, распространенности современного спектра бактериальных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам при хроническом воспалении среднего уха. Оптимизировано послеоперационное восстановление больных хроническим гнойным средним отитом за счет щадящего функционального хирургического вмешательства на среднем ухе и различных вариантов пластики послеоперационной полости. 5 Положения выносимые на защиту 1. Деструктивная форма хронического гнойного среднего отита в стадии обострения является показанием к санирующей общеполостной операции на среднем ухе с полным удалением задней стенки наружного слухового прохода, что дает возможность полной хирургической санации хронического очага инфекции. 2. Сохранение задней стенки наружного слухового прохода или неполное ее удаление при кариозной форме хронического гнойного среднего отита в стадии обострения не всегда позволяет произвести полную санацию аттикоантральной, мастоидальной областей и предупредить рецидивы заболевания после операции. 3. Наличие социально значимого для больного слуха при хроническом гнойном среднем отите в стадии обострения является показанием к слухосохраняющему методу операции на ухе, независимо от степени деструкции среднего уха, в том числе и звукопроводящих структур. 4. Пластика послеоперационной полости среднего уха трапециевидным и свободными кожными лоскутами, сокращает сроки эпидермизации послеоперационной полости у больных хроническим гнойным средним отитом. Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации используются в практической работе оториноларингологических отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, ГКБ им. С.П. Боткина, а также МНПЦ оториноларингологии. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов факультета усовершенствования врачей, кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на заседании Московского научнопрактического общества оториноларингологов (Москва 2008г;. VIII общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва 2009г); научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, (Москва 2010 г). Апробация диссертации проведена на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей ЛОР – отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 16 декабря 2010 г., протокол №16/2010. Публикация материалов исследования По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК. 6 Структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из них 135отечественных и 74 - зарубежных. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных Для решения поставленных задач, нами с 2007 по 2010 гг. было проведено обследование 90 больных с односторонним ХГСО в стадии обострения, которым проводились различные методы санирующей общеполостной операции. У наблюдаемых больных не применялись методы тимпанопластики в виду того, что они поступали в клинику по экстренным показаниям, в стадии обострения ХГСО с болевой симптоматикой, с повышением температуры. Из обследованных больных у 35 диагностирован эпитимпанит, у 35 мезотимпанит и у 20 больных - эпимезотимпанит. Возраст наблюдаемых больных колебался от 19 до 75 лет, из них 49 мужчин и 41 женщина. У подавляющего числа обследованных больных давность заболевания составляла 6-15 лет. Большинство обследованных больных отмечали частые обострения процесса – 2 и более раза в год. Лабораторные исследования включали в себя, кроме общепринятых анализов крови и мочи, посев отделяемого из уха на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам. Особое внимание уделяли выявлению анаэробной инфекции, так как при ХГСО роль анаэробной флоры мало изучена, а частота встречаемости облигатно-анаэробных микроорганизмов при ХГСО по данным литературы, растет. Экспресс-диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции проводилась методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) на хромотографе «Цвет-106». Забор материала производился из антрума во время операции и при перевязках из послеоперационной полости. О присутствии анаэробов судили по наличию на хроматограмме пиков летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся метаболитами анаэробных бактерий. Традиционное бактериологическое исследование с выделением чистой культуры и идентификации анаэробных микроорганизмов проводилось на кафедре микробиологии ММА им. И.М. Сеченова. Хроматографическое исследование проводилось в лаборатории хроматографии института хирургии РАМН им. А.А. Вишневского. 7 Проводилось гистологическое исследование операционного материала височной кости. Для исследования интраоперационно брали фрагменты кортикального слоя, кость в области периантральных клеток, стенки антрума, кость задней стенки наружного слухового прохода в области сформированного «мостика». Для определения наличия и распространенности патологического процесса в височной кости (деструкция, холестеатома и т.д.) а также вариантов анатомического строения среднего уха, всем больным производилась КТ височных костей. Определение слуха проводили с помощью речевого, камертонального исследования и тональной пороговой аудиометрии. Результаты эпидемиологического обследования больных хроническим гнойным средним отитом за период 2007-2010 гг. Ниже в таблице представлены данные о госпитализированных пациентах в ЛОР отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова за 3 года по экстренным показаниям (в стадии обострения) на основании ретроспективного анализа историй болезни. Таблица 1 Количество больных госпитализированных по экстренным показаниям в ЛОР стационар с 2007-2009гг. 2007 2008 2009 Итого Количество оперированных больных Общее количество больных 4622 4709 5360 Острый средний отит 396 458 496 14691 (100%) 1350 (9,2%) ХГСО Эпитимпанит 102 121 138 361 (33,1%) 286 Мезотимпанит 168 174 191 533 (48,9%) 1090 (7,4%) 321 Эпимезотимпанит 71 63 62 196 (18%) 126 Как видно из приведенной выше таблицы, количество больных, поступивших в стационар с диагнозом острый средний отит превышает количество больных ХГСО на 1,8%. Среди больных ХГСО пациенты с мезотимпанитом составляют - 48,9% от общего количества больных с ХГСО, с эпитимпанитом - 33,1% и с эпимезотимпанитом - 18%. По сравнению с общим количеством больных, пациенты ХГСО составляют 7,4% в 2007г. 7,6% - в 2008г. 7,3% - в 2009г. Большинство больных с ХГСО были 8 прооперированы в стадии обострения (733 больных), однако часть пациентов (357 больных) отказались от хирургического вмешательства в острый период, и оперированы в плановом порядке. Данные компьютерной томографии височных костей у больных хроническим гнойным средним отитом Этот фрагмент работы проведен в отделении КТ совместно с зав. отделением лучевой диагностики Института педиатрии МЗ соцразвития РФ, доктором мед. наук, Е.И. Зеликович. Различные типы строения сосцевидного отростка отчётливо дифференцировались на томограммах височных костей. Полученные на КТ признаки и их комбинации позволили при исследовании судить о наличии и распространенности деструктивных изменений костных структур среднего уха. Сочетание кариозных и склеротических изменений, снижение пневматизации пещеры и периантральных клеток является симптомокомплексом воспалительного процесса. КТ височных костей позволило оценить особенности барабанной полости ее размеры, пневматизацию и ее расположение. Пневматизация может быть многообразной – пневматизированная полость, частично пневматизирована и отсутствие пневматизации барабанной полости. Из 90 обследованных больных у 36 барабанная полость была обычных размеров, пневматизация не была нарушена. У 30 пациентов отмечалось гомогенное снижение пневматизации барабанной полости. У 24 пациентов скопление жидкостного содержимого в барабанной полости. Оценивая состояние антрума обнаружено, что у 67 пациентов, антрум хорошо развит, а у 23 пациентов малоразвит, имеет щелевидную форму. Пневматизация антрума была нарушена у большинства больных – 71 пациент, и у 19 пациентов антрум был пневматизирован. С целью оценки состояния цепи косточек мы взяли за критерии следующие показатели: наличие или отсутствие цепи, состояние отдельных элементов слуховых косточек (головка молоточка, тело наковальни), состояние наковальне-стременного сочленения. Наиболее распространенным вариантом изменения цепи слуховых косточек в наших исследованиях являлась деформация тела наковальни (у 39 больных) и нарушение наковальне-стременного сочленения (у 28 больных). К варианту строения височной кости относится, так называемое низкое стояние дна средней черепной ямки, при котором последнее располагается ниже крыши барабанной полости. Низкое стояние дна средней черепной ямки выявлено у 24 больных. При этом, существует опасность случайного проникновения в полость черепа во время операции на височной кости, из-за указанного анатомо-топографического соотношения. Резюмируя вышесказанное, нами составлена таблица отражающая частоту поражения отдельных структур височной кости при ХГСО в наших наблюдениях (Таблица 2). 9 Таблица 2 Данные КТ структур среднего уха при воспалительных процессах (n=90) Структура Сосцевидный отросток Барабанная полость Цепь слуховых косточек Антрум Канал лицевого нерва Сигмовидный синус Расположение дна средней черепной ямки Состояние Хорошо развитая ячеистая система Смешанный тип развития Склеротический тип развития Гомогенное снижение пневматизации Экссудат с уровнем жидкости Не изменена Кариес и деформация тела наковальни Недифференцируемый конгломерат Изменения длинного отростка наковальни Не изменена Расширен Щелевидный Не изменен Деструкция костной стенки Не изменен Предлежание стенки синуса Не изменен Обычное Низкое Частота 41 37 12 30 24 36 39 27 11 8 48 39 3 11 43 9 42 52 38 Приведенные примеры демонстрируют возможности КТ височных костей в предоперационной оценке анатомо-топографических и патологических отклонений в структурах среднего уха, что играет важную роль при хирургическом вмешательстве, и позволяет планировать операцию, а также избегать интраоперационные осложнения. 10 Клиническое обследование больных хроническим гнойным средним отитом Многочисленные жалобы в период обострения, условно можно разделить следующим образом: усиление гноетечения, болевой синдром в области уха, головная боль, повышение температуры тела, снижение слуха, появление головокружения, нарушение координации. Не описывая детально клинические проявления при ХГСО, мы представили наиболее частые жалобы в таблице 3. Таблица 3 Жалобы предъявляемые больными ХГСО в период обострения по результатам собственных исследований. Форма ХГСО Эпитимпанит Мезотимпанит Эпимезотимпанит Всего: Оторея 30 22 18 70 Снижение слуха 19 24 16 59 Жалобы Боль в ушах 24 13 15 52 Головокружение 13 4 3 20 Головная боль 14 15 14 43 Как видно из таблицы, наиболее частой жалобой у большинства из этих больных было гноетечение из уха – 70 человек (77,8%), жалобы на болевую симптоматику в области уха и сосцевидного отростка предъявляли 52 пациента (57,8%). Жалобы, указывающие на вестибулярные нарушения – головокружение, неустойчивость при ходьбе, чувство тошноты или рвоты, предъявляли 20 пациентов (22,2%). Снижение слуха отмечали 59 больных (65,5%). При аудиологическом исследовании характер аудиологической кривой практически у всех больных носил смешанный характер с различным костно-воздушным интервалом. При этом обнаружено превалирование смешанных форм тугоухости у пациентов с ХГСО, причем выраженность нарушения остроты слуха и наличие сенсорного компонента указывающих на интоксикацию внутреннего уха, зависят во многом от длительности протекания хронического процесса. Результаты микробиологических исследований при хроническом гнойном среднем отите Всем больным проводили традиционное микробиологическое исследование, которое включало в себя выделение чистой культуры микроорганизмов и их идентификацию (включая облигатно-анаэробных микроорганизмов), хроматографическое исследование смыва содержимого 11 антрума на присутствие метаболитов анаэробов – летучих жирных кислот (ЛЖК). У всех больных которым было произведено исследование отделяемого из уха и содержимого антрума на присутствие микроорганизмов аэробного спектра, получены следующие результаты: рост бактерии был получен у 21 больного, у 9 при посеве в аэробных условиях роста микроорганизмов не получено. Из 21 пациента, у которых был получен рост микроорганизмов, монофлора была высеяна в 9 (42.8%) случаях, ассоциации микроорганизмов у 12 (57,1%) пациентов. Всего выделено 119 штамов аэробных микроорганизмов, из них: S. saprophyticus 14 (11,8 %), S. aureus 10 (8,4%), S. epidermidis – 18 (15,1%), E. coli – 13(10,9%), энтерококки (B. faecalis, B. faecium) – 16 (13,4%), Str. pyogenes – 8 (6,7%), Pseudomonas aeruginosa – 19 (16,0%), Bacillus spp. – 11 (9,2%), Proteus spp. - 10 (8,4%). Всем больным производилось исследование аэробной микрофлоры в послеоперационном периоде. При этом изменение микрофлоры отмечено у 12 больных (40,0%), отсутствие роста микроорганизмов у 11 (36,7%). У 7 (23,3%) сохранился тот же характер микрофлоры, как и до операции, таким образом, аэробные бактерии высеивались в послеоперационном периоде у 19 больных (63.4,7%), несмотря на санирующий характер операции и применение тампонов с антибактериальными препаратами. Исследование чувствительности аэробной микрофлоры к антибиотикам проводилось методом диско-диффузионным методом. Чувствительность к 1-2 антибиотикам была у 36 штаммов (30,0%), к 35 антибиотикам у 22 штаммов (18,5%), высокая чувствительность к 10-12 антибиотикам отмечена у 14 штаммов (11,8%), поливалентная резистентность отмечена у 23 штаммов микроорганизмов (19,3%) Pseudomonas aeruginosa, E. coli и Proteus spp.. При этом наибольшая чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов отмечена к препаратам фторхинолонового ряда, полимиксину, низкая чувствительность выявлена к антибиотикам групп тетрациклинов, пенициллиннев и макролидам. При проведении параллельного микробиологического исследования в аэробных и анаэробных условиях, стерильных посевов не было получено. Облигатно-анаэробные микроорганизмы выделены в патологическом материале, полученном от 12 больных. При этом анаэробы в виде монокультур обнаружены у 3 пациентов, анаэробно-анаэробные ассоциации у 2, аэробно-анаэробные ассоциации у 9 и микроорганизмы аэробного спектра в виде монокультур и в ассоциациях у 6 пациентов. Таким образом, в патологическом отделяемом из уха у 5 больных были выявлены только анаэробные микроорганизмы. Всего выделено 19 штаммов облигатноанаэробных микроорганизмов, в том числе: Peptostreptococcus anaerobius – 6, Peptococcus magnus – 4, Bacteroides asaccharolyticus – 3, Bacteriodes melaninogenicus – 3, Fusobacterium nucleatum -1, Bacteroides ruminicola – 2. 12 При исследовании отделяемого из антрума, взятого интаоперационно и в дальнейшем из послеоперационной полости при первой перевязке, а также при последующих перевязках на присутствие в нем метаболитов анаэробных микроорганизмов – ЛЖК. Оценку участия анаэробных микроорганизмов в патологическом процессе производили по суммарной метаболической активности (количественной сумме концентрации ЛЖК в данном исследовании). С целью изучения связи между участием анаэробных микроорганизмов в патологическом процессе и выраженностью деструктивных изменений, в исследование были введены следующие параметры: величина кариозной полости сосцевидного отростка (измерялась в мм., после окончания санирующей части операции), выраженность блока адитуса, малый размер перфорации, наличие обтурируещего полипа наружного слухового прохода, плохая проходимость слуховой трубы 1-4ст.), наличие холестеатомы, общая тяжесть процесса (которая исчислялась в виде суммы факторов: размера кариозной полости, наличия осложнений и перифокальных разрушений: обнажение оболочек мозга, фистулы полукружного канала, разрушение канала лицевого нерва), выраженность нейросенсорного компонента, величина костно-воздушного разрыва (в дБ), а также степени снижения слуха после операции (в дБ). По результатам исследования ЛЖК были выявлены в содержимом антрума у всех больных, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Результаты исследования суммарной метаболической активности ЛЖК представлены в таблице 4. Таблица 4 Распределение больных в зависимости от величины суммарной метаболической активности летучих жировых кислот (n=30) Величина суммарной метаболической активности (ммоль/л) Высокая (1,0 ммоль/л) Средняя (0,15-1,0 ммоль/л) Низкая (0,0015-0,1 ммоль/л) Очень низкая (0,00020,001 ммоль/л) Всего: При заборе из антрума во время операции 5 При заборе из послеоперационной полости при перевязках 2 7 5 8 9 10 14 30 30 Из таблицы следует, что у 12 больных во время операции и у 7 больных в послеоперационном периоде были получены довольно высокие и средние концентрации метаболитов анаэробных бактерий, что свидетельствует об активном участии этих микроорганизмов в гнойно- 13 воспалительном процессе при хроническом гнойном среднем отите, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Низкие и очень низкие концентрации метаболитов у 18 больных в дооперационном и у 23 больных в послеоперационном периоде, свидетельствуют о вегетировании анаэробных микроорганизмов в полостях среднего уха у этих больных, однако неблагоприятные условия для их развития (достаточная аэрация) не позволяла достичь высоких концентраций. Следует отметить, что у 3 больных в послеоперационном периоде концентрация метаболитов возросла по сравнению с исходной за время нахождения в послеоперационной полости тампона, а затем при последующих перевязках и ведении раны открытым способом снизилась до низких и очень низких показателей. На основании корреляционного анализа выявлена высокая степень корреляции между суммарной метаболической активностью анаэробных условий (0,588). Низкая корреляция была отмечено между суммарной метаболической активностью и размерами кариозной полости (0,300), проходимостью слуховой трубы (0,376), наличием холестеатомы (0,386). Корреляция между выраженностью нейросенсорного компонента тугоухости и величиной костно-воздушного интервала с суммарной метаболической активностью оказалась низкой – соответственно 0,129 и 0,132, в то время, как корреляция между суммарной метаболической активностью анаэробов и степенью послеоперационного изменения слуха оказалась выше – 0,305. Другие исследованные параметры (размер перфорации, проходимость слуховой трубы, величина нейросенсорного компонента, величина костновоздушного разрыва) оказались ниже 0,500 и, таким образом, значимость этих факторов несущественна. Исследована зависимость тяжести процесса в среднем ухе от величины суммарной метаболической активности анаэробов, данные этого исследования приведены в таблице 5. Таблица 5 Распределение больных по клинической и хроматографической характеристикам (n=30) на основании кластерного анализа Метаболическая активность анаэробов Высокая и средняя Тяжесть течения процесса Средней Тяжелая Всего тяжести 75,0% 25,0% 100% (66-84%) (16-34%) 12 больных Низкая и очень 11,1% 88,9% 100% низкая (4-32%) (68-96%) 18 больных Примечание: в скобках нижняя и верхняя граница доверительного интервала (p=0,005) 14 По результатам исследования можно судить о роли анаэробной микрофлоры в развитии и особенностях течения ХГСО. Чем выше концентрация метаболитов анаэробных бактерий в очаге хронического воспаления, тем тяжелее протекает кариозный процесс, возникает больший объем разрушений и осложнений. Изучение содержания метаболитов анаэробных бактерий во время операции в антруме и их содержание в послеоперационной полости, при первой перевязке (на 3-4 сутки) и при последующих перевязках, когда рана достаточно долго остается открытой и аэрируемой, показало, что с момента операции до первой перевязки концентрация метаболитов уменьшается в 1,21,5 раза, а со времени первой перевязки до 6-7 суток – в 3-4 раза, таким образом, адекватная аэрация является важнейшим фактором лечения анаэробной инфекции. Исходя из этого следует, что анаэробные микроорганизмы играют значительную роль в формировании деструктивных изменений при ХГСО. Обсемененность послеоперационной полости, несмотря на санирующий характер операции и применение турунд с антибиотиками, остается высокой: 68% больных у которых были выделены микроорганизмы аэробного спектра и у 100% с выделенными облигатно-анаэробными бактериями. Ограниченные возможности общей и местной антибактериальной терапии, увеличение концентрации анаэробных микроорганизмов в послеоперационном периоде в закрытых условиях позволяет придти к заключению о целесообразности открытого способа операции на ухе для обеспечения полноценной санации кариозного процесса при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита. Важнейшим фактором лечения анаэробной инфекции является создание аэробных условий. Варианты хирургического вмешательства при хроническом гнойном среднем отите, использованные в работе Всем наблюдаемым нами больным (90 человек), было проведено хирургическое лечение. Применение того или иного объема хирургического вмешательства зависело от данных клинического обследования, длительности процесса, аудиологического и рентгенологического исследований, данных КТ, которые являлись одним из решающих факторов выбора метода хирургического вмешательства. В I группе больных (50 пациентов), у которых был диагностирован ХГСО в стадии обострения с холестеатомой и распространенной деструкцией височной кости, наличием грануляций в антруме с блоком адитуса, проводилась методика открытой аттикоантромастоидотомии. Суть операции заключалась в полном удалении латеральной стенки аттика, снятии задней и задневерхней стенки наружного слухового прохода, удалении мостика и сглаживании шпоры до ампулы горизонтального полукружного канала и 15 ревизии системы звукопроведения. По существу производилась санирующая общеполостная операция с объединением клеток сосцевидного отростка, удаление патологически измененных тканей с широким сообщением с наружным слуховым проходом. При этом варианте операции создается возможность визуализации и хирургической санации всех отделов среднего уха. Во II группе больных (40 пациентов), у которых был диагностирован ХГСО с остеитом в сочетании с явлениями мукозита, с умеренно выраженным деструктивным процессом и умеренными грануляциями без блока адитуса, мы проводили санирующую операцию с вариантом закрытой антромастоидотомии. При этой операции сохраняли полностью или удаляли частично заднюю стенку наружного слухового прохода, формировали «мостик», но не удаляли его полностью, и самое важное расширяли адитус и вход в барабанную полость за счет истончения латеральной стенки. Исходя из этого, все больные II группы были разделены поровну, по 20 пациентов, на две подгруппы. В I подгруппе сохраняли заднюю стенку (закрытая антромастоидотомия), а во II подгруппе частично удаляли заднюю стенку, формировали мостик, оставляли тонкий костный участок (полуоткрытая антромастоидотомия). Операция по существу заключается в хирургической санации полостей сосцевидного отростка, антрума и адитуса. Условием выполнения подобного объема операции являлось сохранение проходимости адитуса, отсутствие в нем грануляций и костной деструкции. Положительной стороной этой методики является сохранение архитектоники структур среднего уха и цепи звукопроведения. Однако, при этом ограничивается осмотр всего среднего уха и остаются невизуализированы в полной мере все отделы барабанной полости. Всем больным мы производили пластику послеоперационной полости двумя видами лоскутов: первый вид - меатальный трапециевидный лоскут из задней стенки наружного слухового прохода, который частично накрывал слуховые косточки и частично разделял друг от друга барабанную и послеоперационную полости. Второй вид лоскута – свободный кожный трансплантат размером примерно 0,5х1см., который брался из нижних отделов наружного слухового прохода и укладывался на слуховые косточки, остатки барабанной перепонки, дно антрума, адитуса, изолируя таким образом барабанную и постоперационную полость. Всем больным производили Г-образную пластику для формирования общей полости среднего уха и слухового прохода. Все хирургические вмешательства проводили заушным доступом, для обеспечения полной санации среднего уха. Классическую радикальную операцию и антротомию не выполняли ни одному больному, т.к. считаем, что данные методики операций при ХГСО имеют в первом случае - чрезмерную травматичность и нефункциональность, в связи с удалением звукопроводящей системы среднего уха; а во втором – малоэффективны в связи с неполной санацией среднего уха. 16 Открытая аттикоантромастоидотомия. Этот вид операции произведен 50 пациентам; 26 пациентам с эпитимпанитом, 10 пациентам с мезотимпанитом и 14 пациентам с эпимезотимпанитом. Операция производилась заушным доступом. После разреза отсепаровывались от кости мягкие ткани с надкостницей от наружной поверхности сосцевидного отростка, причем мягкие ткани отсепаровывались таким образом, чтобы хорошо обозревалась надпроходная ость (spina suprameatum), далее от задней и, частично от, нижней и верхней стенок наружного слухового прохода. Для сохранения барабанного кольца, особая осторожность требовалась при отсепаровке в медиальной части наружного слухового прохода. Далее, бором, выполнялась костная часть операции по типу Цауфаля-Левина. Последовательно снимался кортикальный слой, вскрывались, пораженные процессом, костные клетки сосцевидного отростка, вскрывался антрум и периантральные клетки. Далее аккуратно снималась задняя стенка наружного слухового прохода, под контролем микроскопа формировался мостик, который истончался и полностью снимался. Затем снималась латеральная стенка аттика, под контролем микроскопа сглаживалась шпора до уровня горизонтального полукружного канала. Полное удаление мостика необходимо производить крайне осторожно, так как сразу же под мостиком, касаясь его нижней стенки, располагаются слуховые косточки, в частности, короткий отросток наковальни. Далее, под микроскопом, производилась ревизия барабанной полости и цепи слуховых косточек. Из антрума, адитуса, барабанной полости и из области устья слуховой трубы удалялись грануляции, холестеатомные массы. Удаление грануляций производилось до полного очищения слуховых косточек, карманов и синусов среднего уха. После полного очищения слуховых косточек производилась визуальная проверка сохранности сочленений между косточками. Свободно лежащие слуховые косточки или их фрагменты удалялись. Под контролем микроскопа производилась ревизия мастоидальной полости, сглаживались ее стенки. Производилась ревизия и санация области угловых клеток, верхушечных клеток, области шпоры, области расположения фаллопиевого канала. Для изоляции послеоперационной полости от барабанной полости и слуховой трубы выкраивался трапециевидный меатальный лоскут на ножке из глубоких отделов наружного слухового прохода, размерами 1х0,5 см и укладывался на наковальню с переходом на адитус. Далее производилась пластика послеоперационной полости меатальным нижним Г-образным лоскутом. В связи с тем, что кожа наружного слухового прохода в костном отделе очень тонкая, при формировании Г-образного лоскута необходимо сохранять целостность барабанной перепонки. Сформированный лоскут укладывался в нижний отдел мастоидальной полости и подшивался к нижнему углу заушного 17 разреза. Производилась тампонада послеоперационной полости. Рана ушивалась наглухо. Полуоткрытая антромастоидотомия с частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода и формированием «мостика» Указанный вид операции был произведен 20 пациентам; 5 пациентам с эпитимпанитом, 9 пациентам с мезотимпанитом и 6 пациентам с эпимезотимпанитом. Среди этих больных у 6 больных была сохранена вся цепь слуховых косточек, у 2 больных обнаружена холестеатома, наковальня большей частью была лизирована, наковально-стременное сочленение сохранено. Перфорация у 12 больных не превышала ¼ площади барабанной перепонки, у 6 не превышала ½ ее площади. Операция у этой группы больных отличалась тем, что производилось максимальное истончение задней стенки наружного слухового прохода, формирование мостика, но полностью его не сносили. Факторами, позволяющими сохранять мостик, являются - отсутствие кариеса на его внутренней поверхности и хорошая проходимость адитуса. Сохранность цепи слуховых косточек, оставление мостика диктовалось функциональным сохранением слуха. Преимуществом данного вида операции перед классической операцией является частичное сохранение, задней стенки слухового прохода, при условии отсутствия блока адитуса. Тем самым создается доступ к барабанной полости и устраняется опасность повреждения цепи слуховых косточек при хирургическом вмешательстве, сохраняется уникальная архитектоника БП и возможность ее изолирования от послеоперационной мастоидальной полости, т.е. предпосылки для слухоулучшения. Закрытая антромастоидотомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода Предпосылкой для выполнения этого типа операции является незначительный воспалительный и грануляционный процесс в барабанной полости, аттике и адитусе, отсутствие холестеатомы и признаков деструкции кости в области «мостика». Операция проведена 20 пациентам с ХГСО; из них с диагнозом – мезотимпанит было 16 больных, а с диагнозом эпитимпанит – 4 пациента. У всех больных была сохранена система звукопроведения, размер перфорации составлял не более ½ размера площади барабанной перепонки. Техника операции состояла в следующем: заушный разрез, отсепаровка кожи в типичном месте, костная часть операции проводится также как и при открытом типе операции. Необходимо обратить внимание на тщательность отсепаровки кожи наружного слухового прохода в области барабанно-сосцевидной щели, где кожа плотно сращена с костью. В этом 18 месте отсепаровку тканей целесообразно производить узким острым распатором. Бором вскрывается антрум, удаляются, пораженные процессом, кариозные клетки сосцевидного отростка, задняя стенка слухового прохода снимается незначительно, мостик сохраняется. Производится ревизия адитуса. Смещается кпереди отсепарованная кожа стенок наружного слухового прохода вместе с барабанной перепонкой, производится ревизия барабанной полости, осторожно удаляются грануляции. Формирование меатального Г-образного и трапециевидного лоскута при пластике послеоперационной мастоидальной полости Общепринятым является формирование Г-образного меатального лоскута при санирующей операции для стимуляции эпидермизации трепанационной мастоидальной полости и создания широкого сообщения операционной полости с наружным слуховым проходом. Как правило, производится тугая мазевая тампонада меатального лоскута на длительное время – более 7 суток. Отрицательным моментом этого способа иногда является появление интенсивных болевых ощущений в оперированном ухе, длительное нахождение инородного тела приводит, в ряде случаев, к нагноению тампонов, нарушению дренажа в оперированном ухе, что утяжеляет послеоперационное течение. Также, в ряде случаев, прижатие лоскута тампоном оказывается недостаточным и после удаления тампона лоскут оказывается «висящим» над задним отделом мастоидальной полости, что приводит к приживлению лоскута вторичным натяжением, увеличивая сроки лечения. Учитывая эти отрицательные моменты фиксации лоскута тампоном, нами предложен новый способ фиксации Г-образного лоскута за пределами операционной раны. С этой целью, сформированный лоскут прошивается П образным швом за его дистальный конец, отступя от края лоскута на 3-4 мм, насквозь хирургическим шелком №3 или №4. Далее, шелковая нить выводится наружу и фиксируется в заушной области отступя от края заушного разреза на 8-10 мм, над марлевой турундой пропитанной спиртом. Послеоперационная полость рыхло тампонируется мазевой турундой на 3-4 дня, шелковая нить, играющая роль основного фиксатора меатального лоскута, удаляется на 7-8 день. С целю улучшения условий эпидермизации трепанационной полости нами предложен способ пластики послеоперационной полости трапециевидным меатальным лоскутом. Для этого производится поперечный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода длиной 10-12 мм, отступя 12-15 мм от барабанного кольца. От краев произведенного разреза производятся два параллельных, или слегка расходящихся разреза, вниз, по направлению к барабанной перепонке, не доходя 3-5 мм. к барабанному кольцу. Таким образом, образуется трапециевидный кожный меатальный лоскут из задней стенки наружного слухового прохода. Полученный 19 трапециевидный лоскут, благодаря длинной питающей ножке, получается достаточно мобильным и легко смещается кпереди и книзу. Свободный конец лоскута укладывается на перфорацию барабанной перепонки, слуховые косточки, адитус, аттик и частично в мастоидальную полость. При необходимости лоскут можно положить на ампулу горизонтального полукружного канала, при наличии в этой области фистулы лабиринта. Послеоперационная полость тампонируется, рана ушивается. Отграничение лоскутом зияющего адитуса и барабанной полости от мастоидальной полости, с сохранением мостика, имеет целью улучшить условия эпидермизации трепанационной мастоидальной полости за счет кожного трапециевидного лоскута, а также исключить заброс в мастоидальную полость слизи, врастание слизистой оболочки и грануляций из барабанной полости, врастание эпидермиса в барабанную полость из мастоидальной через адитус. Другим отрицательным моментом при санации среднего уха является следующее обстоятельство: мазевая марлевая тампонада мастоидальной полости, при ее удалении на 4-7 сутки, может вызвать смещение меатального лоскута или тимпанального лоскута на барабанной перепонке или слуховых косточках, что может отрицательно сказаться на результатах тимпанопластики. С другой стороны, удаление тампонов, склеившихся со стенками послеоперационной полости, вызывает повышенную кровоточивость и болезненность при первой перевязке. Нами предложен новый, более щадящий метод тампонады послеоперационной полости. Для тампонады послеоперационной полости нами использовалась резиновая полоска 0,7х2,0 см, вырезанная из перчаточной резины, две марлевые турунды длиной 2,5 см и эластический тампон, изготовленный из резинового перчаточного пальца, в который погружается полоска поролона 6,0х1,5х1,5 см, перед операцией подвергаемые стерилизации автоклавированием. Перед укладкой в полость, элементы тампона обрабатываются раствором антибиотика, левомеколем, диоксиколем или гиоксизоном. По окончании костной части операции на ухе и формирования меатального и нижнего Г-образного кожных лоскутов и их укладки в область адитуса, аттика, барабанная перепонка прикрываются резиновой полоской. Кнаружи от полоски рыхло укладываются две марлевые турунды, прижимающие полоску к медиальной части полости. Через наружный слуховой проход вводится, ранее приготовленный, эластический тампон слепым концом в мастоидальную полость. Открытый конец тампона выстоит из наружного слухового прохода. Заушная рана ушивается наглухо. Через складки, образующиеся на поверхности эластичного тампона, происходит дренаж раневого отделяемого из послеоперационной полости. Эластический тампон удаляется на 3-4 сутки, производится тщательный туалет послеоперационной полости, марлевые турунды заменяются на новые, 20 пропитанные антибактериальными препаратами и удаляются на 9-10 сутки, когда происходит приживление меатотимпанального лоскута. В дальнейшем послеоперационная полость ведется, как на тампонах, так и открытым способом. Применение свободного кожного трансплантата при пластике послеоперационной полости Для тампонады послеоперационной полости мы предложили новый вариант пластики послеоперационной полости с применением свободного кожного трансплантата, который формировали из нижних отделов задней стенки наружного слухового прохода. По окончании костной части операции на ухе, для накрытия слуховых косточек и разъединения мастоидальной и барабанной полостей выкраивали и укладывали фрагмент кожи слухового прохода, размером около 1см. в длину и 0,6 см. в ширину. Сверху кожный лоскут накрывали резиновой полоской. Кнаружи от полоски производилась рыхлая тампонада марлевой турундой. Свободный кожный трансплантат применялся у 50 больных ХГСО. Из них этот вид пластики был применен у 30 больных с открытой аттикоантромастоидотомией, и у 20 больных с закрытой антромастоидотомией, при первом варианте операции (частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода). Всем оперированным больным одномоментно с меатальным и свободным кожным трансплантатом производилась Г – образная пластика. (За исключением третьей группы больных (20 человек) при котором сохраняли заднюю стенку наружного слухового прохода). 21 БЛИЖАЙЩИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ Большинство, оперированных нами больных (90 пациентов), были обследованы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Ближайшие результаты, в срок через 1-1,5 месяцев после операции, прослежены у 90 пациентов. Отдаленные результаты, в срок 1-1,5 года прослежены у 44 пациентов. Проводилось исследование послеоперационной полости и слуховой функции. Для анализа состояния послеоперационной полости нами выделены 3 группы больных. В первую группу вошли 40 пациент, им была произведена пластика трапециевидным меатальным лоскутом, прикрывающим слуховые косточки, адитус, аттик, и разграничивающим барабанную полость от мастоидальной. Во вторую группу вошли 50 пациентов, которым была произведена пластика свободным кожным лоскутом. В третью группу вошли 25 пациентов, которым применялся стандартный Г-образный лоскут. (По данным архивного материала). Результаты состояния послеоперационной полости приведены в таблице 6. Таблица 6 Результаты состояния послеоперационной полости в ближайшем и отдаленном периодах после операции Группы больных Параметры Наблюдений Количество больных Начало эпидермизации (в сутках ) Эпидермизация 2/3 полости (в сутках) Срок наступления полной эпидермизации (сутки после операции) Количество больных с уменьшившейся перфорацией барабанной перепонки Количество больных с полной эпидермизации послеоперационной полости Количество больных с «отшнуровавшейся» мастоидальной полостью I – Группа Пациенты с пластикой послеоперационной полости трапециевидным меатальным лоскутом Ближайшие Отдаленные результаты результаты (до 1,5 мес.) (до 2 лет) 40 19 II – Группа Пациенты с пластикой послеоперационной полости свободным кожным лоскутом. Ближайшие результаты (до 1,5 мес.) 50 Отдаленные результаты (до 2 лет) 25 III – Группа Пациенты с пластикой послеоперационной полости с применением Гобразного лоскута. Ближайшие Отдаленные результаты результаты (до 1,5 мес.) (до 2 лет) 25 25 10-11 - 10-11 - 14-15 - 15-16 - 16-17 - 24-26 - 28-31 - 29-32 - 45-48 - 15 (37,5%) - 19 (38,0%) 17 (89,5%) 1 (5,3%) - 2 (8,0%) 23 (92,0%) 1 (4,0%) - 20 (80,0%) 1 (8,0) 22 Анализ данных, приведенных в таблице, позволяет придти к заключению, что применение меатотимпанального трапециевидного лоскута, укладываемого на слуховые косточки, адитус и аттик при операциях, позволяет ускорить процесс полной эпидермизации мастоидальной полости, в среднем, на 10 суток, по сравнению с теми больными у которых не применялся меатотимпанальный лоскут или больными с «малым» меатотимпанальным лоскутом, что по-видимому, обусловлено тем, что нарастание эпидермиса в мастоидальной полости идет с двух лоскутов – трапециевидного меатотимпанального и нижнего Г-образного – навстречу друг другу и, таким образом, расстояние, которое проходит нарастающий эпидермис, сокращается. В отдаленном периоде, после наших операций стойкая полная эпидермизация мастоидальной полости отмечена у 90,8% больных, в то время как после классической санирующей операции у - 80,0%. Это мы объясняем тем, что операции с формированием меатотимпанального лоскута позволяют отграничить мастоидальную полость от барабанной полости, содержащей слизистую оболочку. Соответственно, в меньшем проценте случаев (20,2%) было разрастание патологических грануляций в послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде. Образование «отшнуровавшейся» мастоидальной полости во всех группах больных оказывается приблизительно одинаковым – 5,3%, 4,0% и 8,0% и, по нашим наблюдениям, встречается у больных с мастоидальной полостью небольших размеров, при большой кривизне мастоидальной полости. Таким образом, применение меатотимпанального трапециевидного лоскута позволяет ускорить сроки наступления полной эпидермизации, позволяет сделать ее более стойкой, сократить или закрыть перфорацию барабанной перепонки у большего числа больных. Использование свободного кожного лоскута позволяет ускорить стойкую полную эпидермизацию мастоидальной полости, в результате отграничения мастоидальной и б/полости, и следовательно слизистую оболочку от эпидермизации. Начало эпидермизации у больных с меатальным трапециевидным лоскутом и свободным кожным лоскутом практически совпадают, тогда, как сроки эпидермизации при Г-образном способе пластики значительно удлиняют послеоперационный период. 23 ВЫВОДЫ 1. По нашим данным (ЛОР-отделении 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова) в настоящее время пациенты с обострением хронического гнойного среднего отита составляют 7,5% от общего числа экстренно госпитализируемых больных, и 41,3% - среди больных с заболеваниями уха. 2. Анаэробная инфекция является доминирующей (около 65%) у больных различными формами хронического воспаления среднего уха, при этом в большинстве случаев (71%) встречаются ассоциации микроорганизмов: анаэробно-аэробных, анаэробно-анаэробных и аэробно-аэробных. 3. У пациентов с хронической воспалительной патологией среднего уха в стадии обострения хирургическое вмешательство на среднем ухе должно носить санирующий слухосохраняющий характер, при котором оптимальный санирующий эффект достигается при заушном подходе. 4. Нами доказано, что открытая аттикоантромастоидотомия эффективна при выраженном деструктивном процессе в височной кости с холестеатомой; полуоткрытая антромастоидотомия эффективна при хроническом гнойном среднем отите без холестеатомного процесса и при умеренном блоке адитуса; закрытая антромастоидотомия - эффективна при незначительной выраженности деструктивных изменений и отсутствии блока адитуса. 5. Пластика послеоперационной полости свободным кожным лоскутом и трапециевидным лоскутом позволяет добиться эпидермизации в послеоперационном периоде в более ранние сроки (в среднем на10 суток), чем Г - образным лоскутом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Открытая аттикоантромастоидотомия является оптимальным методом санации среднего уха у больных с деструктивными формами хронического гнойного среднего отита в стадии обострения. 2. Закрытая антромастоидотомия предпочтительнее при недеструктивных формах хронического гнойного среднего отита и при хорошей проходимости адитуса. 3. Меатальный трапециевидный лоскут и свободный кожный лоскут являются основой эпидермизации послеоперационной полости у больных хроническим гнойным средним отитом и укорачивают сроки заживления послеоперационной полости. 4. Бактериологическое исследование необходимо проводить, как в аэробных, так и анаэробных условиях, что позволяет практически в 100% случаев определить этиологию заболевания. 24 СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. Способ тимпанопластики хрящевым трансплантатом. / Пальчун В.Т., Миронов А.А., Муратов Д.Л., Джанашия Н.Т. // Материалы VII всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва, 2008. – С. 193-194. Трепанация сосцевидного отростка в комплексном лечении вялотекущих мастоидитов. / Джанашия Н.Т., Магомедов М.М., Иванец И.В., Никиткин А.В. // Материалы IX Российской конференции оториноларингологов. – Москва, 2010. – С. 74. Оптимизация послеоперационного периода у больных при эндоназальных операциях. / Магомедов М.М., Джанашия Н.Т., Магомедов Г.М., Ибрагимов Ш.И. // Материалы IX Российской конференции оториноларингологов. – Москва, 2010. – С. 183-184. Выбор тактики лечения больных хроническим гнойным средним отитом исходя из особенностей его течения. / Джанашия Н.Т. // Российская оториноларингология. - СПб. - №1. – 2011. – С. 56-60. Санирующая хирургия при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой. / Крюков А.И., Гаров Е.В., Седорина Н.Г., Федорова О.В., Голубовский О.А., Джанашия Н.Т. // Вестник оториноларингологии. – Москва, - №1. – 2011. – С. 62-65.
