Дифтерия - Борисовский медицинский колледж

УО «Борисовский государственный медицинский колледж»
Теоретическое занятие
(лекция – атака мыслей)
для учащихся третьего курса специальности
2-79 01 01 «Лечебное дело»
ДИФТЕРИЯ
методы – наглядный (иллюстративно-демонстрационный),
проблемно – поисковый.
Преподаватель: Татарченко
Светлана Анатольевна
2010г
ИНСТРУКЦИЯ
для преподавателя по проведению занятия технологии
«Атака мыслей»
Технология «Атака мыслей» решает учебные проблемы посредством
объединения творческих мыслей учащихся, создание «коллективного мозга».
Данная технология воспитывает сотрудничество и развивает креативность
учащихся. Предполагается, что в ничем не стеснённой обстановке возникает
эффект «пинг–понга идей», раскрепощается воображение, которое подсказывает новые идеи. Поскольку тема «Дифтерия» изучалась учащимися на 3-м
курсе, то данная технология позволяет повторить и обобщить пройденный
материал темы с точки зрения инфекционных болезней, одновременно изучить новые стороны темы с точки зрения эпидемиологии.
Трудоёмкость подготовки занятия оправдывается педагогическими результатами. Затруднение может вызвать отсутствие навыков преподавателя стимулировать деятельность учащихся, не оценивая их, не критикуя. Не опасаясь
отрицательной обратной связи, негативных замечаний преподавателя, учащиеся учатся творить, повышают свою самооценку. Это положительно влияет на умение говорить, вызывает позитивные эмоции и формирует положительную Я – концепцию.
Ход занятия:
1. Сообщается тема, цель и пробуждается интерес.
2. Сообщаются общие правила сотрудничества.
3. Сообщаются критерии оценки. Указывается, что на занятии будут оцениваться только правильные ответы, которые будут фиксировать секретари.
4. Назначаются или выбираются научные эксперты и секретарь. Секретарей может быть несколько. Это делается для того, чтобы они успевали
записывать высказываемые мысли учащихся.
5. Преподавателем излагается новый материал и даётся исходная проблемная ситуация. В ней говорится о том, что предстоит обсудить.
6. Учащимся предлагается высказывать любые идеи. Все предложения
будут записаны секретарями. Предлагается, не думать о том, реальны
они или не реальны.
7. Указывается, что нельзя критиковать другие предложения.
8. Поведение преподавателя должно быть доброжелательным, с чувством
юмора. Критики не допускается.
9. Проводится атака мыслей. Каждый учащийся выступает с краткими
деловыми предложениями в свободной форме. Секретари фиксируют
предложения, указывая фамилии выступающих.
10.Эксперты помогают кратко формулировать мысли, которые секретари
фиксируют.
11.Преподаватель постоянно поддерживает атаку мыслей с помощью реплик,
констатирующих и одобряющих замечаний, стимулирующих напряжение и
продуктивное мышление.
12.На предложения учащихся никто не отвечает, по их поводу не дискутируют, их не оценивают и не анализируют, а записывают в том виде, в котором
они излагаются.
13. Когда активность учащихся иссякла и предложения не поступают, атака
мыслей заканчивается.
14.Преподаватель сообщает правильное решение проблемной ситуации.
15.Эксперты фиксируют фамилии учащихся, высказывания которых соответствуют правильному решению проблемы.
16.Преподаватель даёт следующую часть теоретического занятия и сообщает
следующую проблемную ситуацию.
17.Атака мыслей возобновляется.
18.В конце занятия эксперты доводят до сведения преподавателя фамилии
учащихся, чьи высказывания соответствовали правильному решению проблемной ситуации.
19.Преподаватель совместно с экспертами в соответствии с рейтинговой
шкалой занятия выставляет отметки за теоретическое занятие.
20.Преподаватель подводит итоги занятия и выдаёт домашнее задание к следующему занятию.
ИНСТРУКЦИЯ
для самостоятельной работы учащихся с методическим комплексом по
теме «ДИФТЕРИЯ».
1.Прежде чем приступить к изучению темы внимательно изучите вопросы,
входящие в неё.
2.Ознакомтесь с основным материалом темы (прочитайте, останавливая внимание на тех абзацах или отрывках, которые вас больше всего заинтересовали)
3.Разбейте весь материал на части, удобные для более детального изучения.
4.Разделите вопросы темы соответственно выделенным вами частям.
5.Составьте краткий конспект по вопросам темы.
6. Попытайтесь решить предложенные проблемные ситуации, не заглядывая
в правильное решение проблемы
7. Сравните свой ответ с итоговым ответом. Если расхождения значительны,
просмотрите соответствующие материалы .
7.Внимательно прочитайте тему заново.
8.Ответьте на вопросы домашнего задания.
9.Выборочно постарайтесь воспроизвести ответы на вопросы вслух.
10.В случае, если воспроизведение затруднительно, внимательно прочитайте
материал ещё раз.
11. Ознакомьтесь с темами рефератов.
12. Если какая - то из предложенных тем вас заинтересовала, просмотрите
материалы темы ещё раз, выберите те материалы, которые соответствуют
выбранной теме.
13.Ознакомьтесь с дополнительными материалами темы.
14.Кратко законспектируйте заинтересовавшие вас вопросы.
ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: «Дифтерия»
ВИД ЗАНЯТИЯ: лекция – атака мыслей
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:
ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ: Сформировать представление об эпидемиологических особенностях дифтерии и организации мероприятий по профилактике этой инфекции.
РАЗВИВАЮЩАЯ: Овладеть методикой самостоятельного составления
плана противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии.
ВОСПИТАТЕЛЬНАЯ: Привить учащимся чувство ответственности по
отношению инфекционной безопасности своей страны, помочь осознать
свою роль как будущего медицинского работника в профилактике инфекционных заболеваний.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
 Мультимедийная установка
 Действующие приказы и постановления практического
здравоохранения.
ХОД ЗАНЯТИЯ:
1. Организационно воспитательный момент: оценка готовности группы к
занятию (наличие медицинской формы, журнала группы, дневника старосты, необходимого оснащения, готовность аудитории, знакомство с группой)(5 мин).
2. Фронтальный устный опрос по вопросам домашнего задания (10 мин) :
1.Что такое эпидемический очаг? Каковы задачи и методы эпидемиологического обследования очага?
2.Что такое грипп? (Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение).
3.Какие эпидемиологические мероприятия проводятся в очагах гриппа?
4.Что такое ОИВДП? (Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение)
5.Какие эпидемиологические мероприятия проводятся в очаге ОИВДП?
6.Что такое менингококковая инфекция? (Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение)
7.Какие эпидемиологические мероприятия проводятся в очаге менингококковой инфекции?
8.Что включает в себя менингонастороженность фельдшера ФАПа при объективном обследовании детей с признаками ОИВДП?
9.Каковы особенности независимых сестринских вмешательств при уходе за
больным менингококковой инфекцией?
10.В чём заключается работа фельдшера ФАПа по профилактике менингококковой инфекции?
2.Рассмотрение выполненных творческих заданий, заслушивание рефератов.(10 мин)
3. Сообщение темы, цели и хода теоретического занятия. (3 мин)
4. Назначение из числа учащихся экспертов и секретаря.(2 мин)
6. Изложение нового материала. (60 мин)
6.1. Дифтерия. Определение, история.
6.2.Эпидемиология дифтерии.
6.3.Механизмы и пути передачи.
6.4.Восприимчивость и иммунитет.
6.5.Патогенез дифтерии.
6.6.Исходная проблемная ситуация: Учитывая механизм и пути передачи дифтерии составить перечень источников инфекции, обосновав каждый из них.
6.7.Клиника дифтерии.
6.8.Исходная проблемная ситуация: Учитывая клинику дифтерии составить перечень возможных осложнений болезни.
6.9.Исходная проблемная ситуация: Учитывая клинику дифтерии составить перечень методов диагностики заболевания.
6.10.Лечение дифтерии.
6.11.Профилактика дифтерии.
6.12.Мероприятия в очаге дифтерии.
6.13. Исходная проблемная ситуация: Фельдшер ФАПа, вызванный к ребенку 5 лет, диагностировал у него дифтерию. Ребенок болен 3 дня. Мать
заболевшего — учительница 1-го класса школы - сообщила фельдшеру,
что она сама за 10 дней до заболевания ребенка перенесла ангину, однако
работы в школе не прекращала и к врачу не обращалась. Семья больного
занимает комнату в общежитии. Кроме заболевшего в семье есть еще
один ребенок; 2 лет, не посещающий детского учреждения, вакцинированный против дифтерии в соответствии с календарём прививок. В соседней
комнате живет продавщица отдела детских игрушек и ее мать — санитарка детской соматической больницы. На этаже находятся еще 4 детей,
из них ребенок 4 лет, посещающий детский сад, вакцинированный и ревакцинированный год тому назад, и двое школьников 10 и 11 лет, ревакцинированные против дифтерии 4 года тому назад. Установите возможный
источник инфекции. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.
6.14. Выставление преподавателем совместно с экспертами в соответствии с
рейтинговой шкалой занятия выставляет отметки за теоретическое занятие.
7. Домашнее задание.(5минут)
8.Литература для учащихся
9.Литература для преподавателей
10.Дополнительная информация по теме «Дифтерия»
Технологическая карта урока
Структура
Дидактическая структура
урока
Технология урока
Методическая подструктура
Методы обучения
1
1.Контроль усвоения материала по предыдущей теме
«Грипп. ОИВДП. Менингококковая инфекция».
2.Подготовка к проведению атаки мыслей. Формирование представления
о системе противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах
дифтерии.
3
1.1.Устный опрос по Репродуктивный
вопросам
домашнего
задания
3.Изучение организации и
проведения противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах
инфекционных заболеваний.
3.1 Объяснение нового Инструктивноматериала преподава- практический
телем
3.2.Рефлексия усвоен- Репродуктивный
ного материала. Подведение итогов мнемотурнира.
2
3
1
2
Средства обучения
Формы организации
деятельности уча-хся
4
Конспект лекций
5
Фронтальная
2.1Работа учащихся по Проблемный
ответам на проблемные
ситуации.
2.2. Объяснение нового Проблемный
материала преподавателем.
Индивидуальная
Групповая
Мультимедийная уста- Фронтальная
новка
Индивидуальная
Фронтальная.
4
5
3. Применение знаний на 3.1 Обсуждение места и
практике.
роли фельдшера в профилактике инфекционных заболеваний.
Выработка согласованного мнения.
3.2 Домашнее задание.
Комментирование..
Продуктивнопрактический
Информационно–
рецептивный.
Парно–
индивидуальная
Темы сообщений для Фронтальная.
самостоятельной работы. Темы рефератов по
проблемам эпидемиологии.
3. Изложение нового материала: (60 минут)
6.1. Дифтерия.
Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся
местным воспалительным процессом, преимущественно слизистых оболочек,
явлениями общей интоксикации и токсическим поражением сердечнососудистой и нервной систем.
Эпидемии дифтерии были известны еще Гиппократу. Первое достоверное
описание дифтерии принадлежит историку-врачу Аретею, жившему в I веке
нашей эры. Эта инфекция описывалась под разными названиями: египетская или сирийская болезнь, чумная язва глотки, злокачественная ангина,
трахеальная ангина, удушающая болезнь, болезнь дыхательной трубки и т.
д. С XVIII века по настоящее время применяется термин «круп» при поражении дифтерийным процессом гортани. Вгеtоnnеаu предложил назвать болезнь «дифтеритом», что по-гречески означает – «ложная кожа», «ложная
пленка». С 1846 года применяется термин «дифтерия» (Тгоussеаu), подчеркивающий значение общих явлений в картине болезни.
Возбудитель дифтерии был обнаружен в 1883
году С1еbs на срезах пленок, снятых из зева
больных. В 1884 году эти данные были подтверждены Loffleг выделением чистой культуры бактерий дифтерии и изучением некоторых их
свойств.
6.2.Эпидемиология дифтерии.
Основным источником дифтерийной инфекции является человек – больной дифтерией
или Бактерионоситель токсигенных дифтерийных
микробов. В организме больного дифтерией возбудитель обнаруживается
уже в инкубационном периоде, находится в течение всей острой стадии болезни и у большинства лиц продолжает выделяться спустя некоторое время
после нее. Эпидемиологически наиболее опасны лица, находящиеся в инкубационном периоде болезни, больные со стертыми, атипичным формами дифтерии, особенно редких локализаций (например, дифтерия кожи в виде экземы, опрелостей, гнойничков и др.), которые отличаются более длительным
течением по сравнению с дифтерией обычной локализации и типичного течения а поздно диагностируются.
Бактерионосительство развивается после перенесенной дифтерии и у
здоровых лиц, при этом может быть носительство токсигенных, атоксигенных и одновременно обоих типов коринебактерий.
При дифтерии широко распространено здоровое носительство, оно значительно превышает заболеваемость, встречается повсеместно и даже в местах
(Филиппины, Индия, Малайя), где эта инфекция никогда не регистрировалась. В формировании длительного носительства большое значение придают
сопутствующей стафило-, стрептококковой микрофлоре, особенно у детей с
хроническими патологическими изменениями со стороны носоглотки.
Помимо человека, источником дифтерийной инфекции в природе могут
быть и домашние животные (коровы, лошади, овцы и др.), у которых коринебактерии обнаруживаются на слизистых оболочках рта, носа, влагалища.
Большую эпидемиологическую опасность представляет наличие на вымени
коров гнойничков и хронических, неподдающихся лечению язв, в содержимом которых определяются дифтерийные палочки. Носительство и заболеваемость дифтерией среди животных зависит от заболеваемости ею среди людей. В период спорадической заболеваемости дифтерией среди людей
уменьшается заболеваемость ею и среди животных.
6.3.Механизм передачи инфекции:
Механизм передачи аэрозольный. Передача инфекции происходит главным образом воздушно-капельным путем. Инфекция рассеивается больным или носителем при разговоре, кашле и чихании. В зависимости от
удельного веса капельки отделяемого могут оставаться в воздухе в течение
нескольких часов . Заражение может произойти сразу при контакте или же
через зараженный воздух спустя некоторое время. Не исключена возможность косвенного заражения дифтерией через инфицированные предметы:
игрушки, одежду, белье, посуду и др.(контактно – бытовой путь). Известны "молочные" вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молочные продукты(пищевой путь).
6.4.Восприимчивость и иммунитет:
Восприимчивость к дифтерии невысокая, индекс контагиозности колеблется в пределах 10-20%. Так, грудные дети до 6 мес. невосприимчивы к
этому заболеванию из-за наличия у них пассивного иммунитета, переданного от матери плацентарным путем. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети в возрасте от 1 года до 5-6 лет. К 18-20 годам и старше невосприимчивость достигает 85%, что обусловливается приобретением активного иммунитета.
Но в последнее время возрастной состав больных дифтерией резко изменился. Большинство больных составляют подростки и взрослые, резко
уменьшилась заболеваемость среди детей дошкольного возраста.Инфекция
побеждена, если вакцинацией охвачено 90 % детей до 2 лет и 70 % взрослых. Определенное место занимают и социально-экологические факторы.
6.5.Патогенез дифтерии.
Входными воротами обычно являются слизистые оболочки ротоглотки
(микробы используют слизь как среду обитания), носа, гортани, реже глаз,
половых органов, кожного покрова. Характерные местные изменения возникают при дифтерии на месте внедрения и локализации инфекции. Возбудитель проникает в глубь слизистой оболочки или кожи, где размножается и
продуцирует токсин. Последний постепенно, небольшими порциями всасывается в лимфо- и кровоток, действует на нервные окончания, заложенные в
стенках местных сосудов. В результате развивается местная застойная гиперемия. В межклеточном пространстве этого участка формируется экссудат..
Экссудат при выходе на поверхность некротизированных под воздействием
токсина покровов превращается в фибрин. На поверхности пораженных покровов формируется фибринозный налет, в состав которого, кроме фибрина
и некротизированных поверхностных тканей, входят дифтерийные микробы, их токсин, любая другая микрофлора, лейкоциты. Из-за спаянности волокон фибрина налет приобретает эластичную консистенцию. Он формируется в течение первых дней болезни. При насильственном снятии в эти дни
налет образуется вновь. Отслоение его происходит или под влиянием антитоксической лечебной сыворотки, или вследствие формирования антитоксического иммунитета по мере борьбы макроорганизма с инфекцией.
В непосредственной
близости от пораженных лимфатических
узлов возникает отек
подкожной клетчатки
шеи. Этот отек обусловлен
серозным
воспалением с многочисленными клеточными инфильтратами,
а общетоксическое действие – токсином, поступающим в кровь.
6.6.Исходная проблемная ситуация: Учитывая механизм и пути передачи дифтерии составить перечень источников, обосновав каждый из них.
Учащимся предлагается высказывать любые идеи. Все предложения записываются секретарями. Предлагается, не думать о том, реальны они или не
реальны. Указывается, что нельзя критиковать другие предложения. Проводится атака мыслей. Каждый учащийся выступает с краткими деловыми
предложениями в свободной форме. Секретари фиксируют предложения,
указывая фамилии выступающих.Эксперты помогают кратко формулировать мысли, которые секретари фиксируют. На предложения учащихся ни-
кто не отвечает, по их поводу не дискутируют, их не оценивают и не анализируют, а записывают в том виде, в котором они излагаются.
Когда активность учащихся иссякла и предложения не поступают, атака
мыслей заканчивается. Преподаватель сообщает правильное решение проблемной ситуации:
Источником дифтерии может быть человек и домашние животные (коровы,
лошади, овцы и др.)  Больной (0,5 баллов)
 Носитель токсигенных штаммов (0,5 баллов)
 Носитель нетоксигенных штаммов (0,5 баллов)
(0,5 баллов)
 Транзиторный носитель
 Кратковременный носитель(0,5 баллов)
 Носитель средней продолжительности(0,5 баллов)
 Затяжной носитель(0,5 баллов)
Эксперты фиксируют фамилии учащихся, высказывания которых соответствуют правильному решению проблем и баллы, которые соответствуют этим ответам.
6.7.Клиника дифтерии.
В зависимости от ворот проникновения инфекции и реакции макроорганизма развиваются различные клинические формы дифтерии по локализации и тяжести. Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10
дней. Клинические формы: в связи с различной локализацией местного процесса и выраженностью общетоксических явлений дифтерия отличается
многообразием клинических форм.
1. Дифтерия локализованная:
а) наиболее часто встречающаяся (зева, носа, гортани);
б) редких локализаций (кожи, глаз, полости рта, уха, ран пупка у новорожденного, наружных половых органов и др.).
2. Дифтерия распространенная. Местные изменения имеются минимум в
двух смежных или несмежных органах (зев + гортань, зев + нос, зев + слизистая оболочка полости рта или глот- ки, нос + кожа, зев + наружные половые
органы и др.).
3. Дифтерия токсическая – тяжелая дифтерия, сопровождаю- щаяся значительным токсикозом и отеком подкожной клетчат- ки (зева, носа и редких
локализаций).
4. Дифтерия-микст (стрептодифтерия, дифтерия + скарлатина, дифтерия +
корь, дифтерия + ветряная оспа и др.).
5. По характеру и степени выраженности местного процесса подразделяется на типичную и атипичную.
6. По тяжести заболевания подразделяется на легкую, средне- тяжелую и
тяжелую.
Большинство больных (66,7-82%) переносят локализованную форму дифтерии. Второе место занимает токсическая дифтерия, затем – распространенная и дифтерия редких локализаций.
Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в ротоглотке. На долю
дифтерии зева приходится 90% всех случаев. Различают локализованную,
распространенную и токсическую формы дифтерии зева.
Локализованная дифтерия ротоглотки – наиболее частая форма. При локализованной форме налеты
располагаются только на миндалинах и не выходят за
их пределы. Заболевание начинается остро, обычно с
повышения температуры тела до 38-39°С и появления слабо выраженных симптомов интоксикации.
Пациенты жалуются на общее недомогание, головную боль, незначительные боли при глотании. При
осмотре общее состояние мало нарушено, отмечается небольшое увеличение
регионарных лимфатических узлов с обеих сторон, реже с одной стороны.
Лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.
В зависимости от характера поражения зева различают пленчатую, островчатую и катаральную
формы локализованной дифтерии зева. Наиболее
типична пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, с довольно четко очерченными краями, покрывает всю миндалину. Пленка располагается на поверхности миндалин, трудно снимается. При насильственном ее отторжении
ткань миндалин кровоточит, а сам пленчатый налет не растирается между
двумя предметными стеклами.
Токсическая форма – это наиболее тяжелая форма
дифтерии зева. Заболевание начинается бурно. С первых часов болезни температура тела повышается до
40°С, пациенты становятся вялыми, сонливыми, жалуются на сильную слабость, головную боль и боль в
горле, иногда боли в животе, в шее. В зеве с первых часов заболевания отмечаются диффузная гиперемия и
отек, который нередко предшествует появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются. Мягкое небо, дужки и маленький язычок отечны. Налеты вначале имеют вид нежной паутинообразной сетки или желеобразной пленки, которые легко снимаются, однако на
их месте быстро появляются вновь, утолщаются, уплотняются и распро-
страняются. Уже на 2-3-й день болезни налеты толстые, грязно - серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Дыхание через нос затруднено, храпящее, из носа сукровичные выделения, раздражающие кожу вокруг носа,
иногда видны пленки на перегородке носа. Голос сдавленный с носовым оттенком.
Характерно поражение лимфатических узлов и
появление отека шейной клетчатки. Увеличиваются все шейные лимфатические узлы, иногда они
образуют большой конгломерат, величиной с куриное яйцо. При пальпации они бывают эластичными и болезненными. Кожные покровы над
отечными тканями не изменены, надавливание
безболезненно и не оставляет ямок.В зависимости
от выраженности и распространенности отека
шейной клетчатки различают токсическую дифтерию I степени – отек
шейной клетчатки достигает середины шеи;
токсическую дифтерию II степени –
отек шейной клетчатки до ключицы,
токсическую дифтерию III степени – отек шейной
клетчатки ниже ключицы, «бычья шея».
Дифтерийный круп. При локализации процесса в дыхательных путях возникает дифтерийный круп – клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым
голосом, грубым лающим кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. Дальнейшее течение дифтерийного
крупа характеризуется неуклонным прогрессированием
симптомов и постепенным переходом во вторую стадию –
стенотическую, для которой характерен стеноз дыхательных путей, дыхание становится затрудненным, шумным,
появляются втяжение податливых мест
грудной клетки (межреберий, над- и подключичных впадин, яремной ямки),
напряжение вспомогательной дыхательной
мускулатуры грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной и др.). Голос в этом
периоде стойко сиплый или афоничный,
кашель вначале грубый, «лающий», постепенно становится беззвучным. Стенотический период длится от нескольких
часов до 2-3 сут.
Дифтерией носа чаще болеют дети от грудного возраста до 3 лет, иногда в более старшем
возрасте и даже у взрослых. Различают первичную и вторичную дифтерию носа. Последняя
обычно развивается в результате распространения процесса из зева или гортани. В таких случаях клиническая картина ее затушевывается проявлениями дифтерии зева или гортани. При дифтерии носа на коже вокруг ноздри и верхней губе может отмечаться шелушение, а на слизистой носа — корки или пленчатый налет. При пленчатой
форме у детей младшего возраста появляется сопение вследствие набухания
слизистой оболочки носа. Через 2-3 дня из одной, позже из обеих ноздрей
начинает выделяться слизистая или серозная жидкость, которая вскоре приобретает кровянисто-гнойный характер. Периодически наблюдаются носовые кровотечения. Кожа у носовых входов и верхней губы мацерируется в
виде бороздки. На носовой перегородке образуются пленки, которые редко
могут распространиться на раковины, дно носа.
Иногда на щеках, лбу, подбородке появляются
разбросанные сухие корочки, очевидно, специфического характера, которые исчезают вскоре после
введения сыворотки. Затрудняется дыхание, особенно во время сна, из-за этого сон становится
тревожным, ребенок часто просыпается, плачет,
дышит открытым ртом. Кормление грудью за-
труднено. Температура может быть нормальной, субфебрильной и редко
высокой. Дифтерия носа у детей первых месяцев жизни иногда протекает
без выделений из носа в виде затруднения дыхания.
Дифтерия зева и гортани. Обычно дифтерийный
процесс распространяется из зева на гортань по стенкам глотки или, минуя ее (вторичный круп), изредка
возможен переход налетов с гортани на зев. Клинически первичный и вторичный крупы мало отличаются
друг от друга, разница лишь в том, что при вторичном
крупе его симптомы начинают проявляться с 3-4-го дня
поражения зева.
К дифтерии редких локализаций относятся дифтерия кожи, ран, глаз, слизистой оболочки рта, уха, наружных половых органов и др. Изолированное
первичное поражение дифтерией этих органов наблюдается чрезвычайно
редко. Оно обычно возникает в результате распространения дифтерии или
заноса инфекции из первичных очагов ее.
Дифтерия кожи, по данным различных авторов, составляет 0,5-20% от других локализаций. Типичная (пленчатая) форма дифтерии
кожи у детей грудного возраста характеризуется появлением плотных фибринозных пленок
на фоне воспаленной кожи. Обычно процесс
локализуется в области опрелости на шее, за
ушной раковиной, в паховых складках. У детей
старшего возраста и взрослых протекает в виде
язвенно-пленчатой формы по типу локализованной или токсической дифтерии. Образуется долго не заживающая язва с отечными красноватыми краями, покрытая серовато-грязной пленкой и скудным отделяемым. При токсической форме с отеком кожи и подкожной клетчатки вокруг язвы наблюдаются и симптомы общей интоксикации.
Дифтерия слизистой оболочки полости рта – чрезвычайно редкое явление. Дифтерийный процесс может возникнуть на слизистой оболочке щек, губ, десен и языка обычно в виде сравнительно большой язвы округлой или овальной
формы, покрытой фибринозной пленкой с инфильтрированными краями и отечностью слизистой оболочки
вокруг.
Дифтерия наружных половых органов встречается редко (в пределах 0,11,1% случаев), в основном у девочек 5-8 лет как вторичная локализация при
дифтерии зева или носа. Но иногда может быть и первичная локализация,
обычно у детей младшего возраста в результате попадания возбудителя от
ухаживающих за ними бактерионосителей (во время проведения ими туалета половых органов детей).Постоянный симптом для всех форм дифтерии
половых органов – отек с темно-вишневой гиперемией пораженных слизистых оболочек. Он обусловлен паралитическим расширением кровеносных
сосудов, венозным стазом и кровенаполнением. Характерны увеличение и
болезненность паховых лимфатических узлов, а также расстройство мочеиспускания. Заболевание обычно протекает с незначительным нарушением
общего состояния.
6.8.Исходная проблемная ситуация: Учитывая клинику заболевания
необходимо составить перечень возможных осложнений и обосновать
их.
Учащимся предлагается высказывать любые идеи. Все предложения записываются секретарями. Предлагается, не думать о том, реальны они или не
реальны. Указывается, что нельзя критиковать другие предложения. Проводится атака мыслей. Каждый учащийся выступает с краткими деловыми
предложениями в свободной форме. Секретари фиксируют предложения,
указывая фамилии выступающих.Эксперты помогают кратко формулировать мысли, которые секретари фиксируют. На предложения учащихся никто не отвечает, по их поводу не дискутируют, их не оценивают и не анализируют, а записывают в том виде, в котором они излагаются.
Когда активность учащихся иссякла и предложения не поступают, атака
мыслей заканчивается. Преподаватель сообщает правильное решение проблемной ситуации: Наиболее характерные осложнения дифтерии возникают со стороны сердечно - сосудистой системы (миокардит)( 1 балл), периферической нервной системы (невриты и полиневриты)( 1 балл)) и почек
(нефротический синдром)( 1 балл)). Осложнения дифтерии связаны со
специфической интоксикацией и возникают, как правило, при токсических
формах, при поздно начатом лечении противодифтерийной сывороткой.
При токсической дифтерии зева III степени и особенно при гипертоксических формах массивная токсемия может привести к развитию острой сердечно - сосудистой недостаточности вследствие кровоизлияния в надпочечники. ) ( 1 балл) При этом у больного падает АД, пульс становится слабым, нитевидным. Кожные покровы бледные, цианотичные. При нарастающих явлениях сосудистого коллапса может наступить смерть) ( 1 балл).
Кроме того, могут возникнуть паралич гортани ( 1 балл) (голос и кашель становятся беззвучными), поражение глотки ( 1 балл). (больной не
может проглотить пищу и даже слюну), паралич диафрагмы( 1 балл). (па-
радоксальные движения брюшной стенки – втяжение живота при вдохе),
возможно поражение механизмов иннервации сердца. Перечисленные
симптомы встречаются изолированно или в различных сочетаниях и могут
угрожать жизни больного.
Эксперты фиксируют фамилии учащихся, высказывания которых соответствуют правильному решению проблем и баллы, которые соответствуют этим ответам.
6.9.Исходная проблемная ситуация: Учитывая клинику заболевания
необходимо составить перечень возможных методов диагностики дифтерии и обосновать их.
Учащимся предлагается высказывать любые идеи. Все предложения записываются секретарями. Предлагается, не думать о том, реальны они или не
реальны. Указывается, что нельзя критиковать другие предложения. Проводится атака мыслей. Каждый учащийся выступает с краткими деловыми
предложениями в свободной форме. Секретари фиксируют предложения,
указывая фамилии выступающих.Эксперты помогают кратко формулировать мысли, которые секретари фиксируют. На предложения учащихся никто не отвечает, по их поводу не дискутируют, их не оценивают и не анализируют, а записывают в том виде, в котором они излагаются.
Когда активность учащихся иссякла и предложения не поступают, атака
мыслей заканчивается. Преподаватель сообщает правильное решение проблемной ситуации:
Диагноз дифтерии основывается на обнаружении характерных фибринозных, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистой оболочки или кожи.(1 балл)
Клиническая диагностика имеет решающее значение, так как медлить с
введением противодифтерийной сыворотки и ждать результаты лабораторного исследования не представляются возможным. .(1 балл)
Из методов лабораторной диагностики наибольшее значение имеет бактериологическое исследование.(1 балл) Материал, собранный стерильным
ватным тампоном из места поражения, засевают на элективные среды
(Леффлера, Клауберга и др.) и после роста в термостате при температуре
37°С в течение 24 ч. проводят бактериологическое исследование. В случае
обнаружения коринебактерий дифтерии дают предварительный результат, а
окончательный – через 48-72 ч после изучения биохимических и токсигенных свойств выделенной чистой культуры. Исследование выделенных культур на токсигенность имеет решающее значение для подтверждения диагноза дифтерии, особенно в сомнительных и сложных для диагностики случаях. Определить токсигенность коринебактерий можно in vivо на морских
свинках, (1 балл) однако в практической работе определение проводят in
vitro – на плотных питательных средах методом преципитации в агаре по
Оухтерлони. (1 балл)
Серологические методы исследования основаны на обнаружении антимикробных антител в РПГА.(1 балл) Реакцию ставят с культурой дифтерийной палочки. Она считается положительной, если отмечается нарастание
титра антител в динамике заболевания. Для определения напряженности антитоксического противодифтерийного иммунитета имеет значение реакция
Шика (1 балл) и метод количественного определения антитоксина в крови
по Йенсену (1 балл)при этой инфекции.
Эксперты фиксируют фамилии учащихся, высказывания которых соответствуют правильному решению проблем и баллы, которые соответствуют этим ответам.
6.10.Лечение дифтерии.
Успех в лечении дифтерии зависит исключительно от своевременного введения противодифтерийной сыворотки. Доза сыворотки зависит от формы и
тяжести дифтерии. Раннее введение сыворотки обеспечивает благоприятный
исход даже при тяжелых токсических формах. При локализованных формах
дифтерии сыворотку вводят обычно однократно, но если задерживается очищение зева от налетов, через 24 ч вводят сыворотку повторно. При токсической форме II-III степени противодифтерийную сыворотку вводят 2 раза в
сутки на протяжении первых 2 или 3 дней лечения. Введение сыворотки прекращают после явной тенденции к уменьшению налетов.
Для уменьшения симптомов интоксикации и улучшения гемодинамики
больному с токсической дифтерией II-III степени показано внутривенное
введение нативной плазмы (50-150 мл), неокомпенсана, реополиглюкина, гемодеза (50-150 мл) в сочетании с капельным введением 10% раствора глюкозы из расчета20-50 мл/кг массы тела ребенка в сутки. Вместе с растворами
вводят кокарбоксилазу (50-100 мг), аскорбиновую кислоту, инсулин. Для коррекции кислотно-основного состояния используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, с целью дегидратации – эуфиллин, лазикс, маннитол. При токсических формах показаны гормональные препараты коры надпочечников. В
1-й день внутривенно или внутримышечно вводят гидрокортизон, одновременно внутрь назначают преднизолон из расчета 2-3 мг/кг массы тела в сутки.
Курс лечения 5-7 дней. Для профилактики синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин.
Особенности ухода за больным дифтерией:
1.Запрещается поднимать больного и даже усаживать его в постели. Все процедуры, связанные с лечением, кормлением, туалетом, должны производится
в лежачем положении. При токсической дифтерии I-II степени постельный
режим назначают на 3-5 нед., при III степени – на 5-7 нед.
2.Следует уделять большое внимание поддержанию чистоты ротовой полости, глотки, носовым ходам, освобождая их от некротических масс, скопившейся слизи и образовавшихся корок с помощью полосканий и ватных тампонов, смоченных в дезинфицирующих растворах.
3.Нельзя пытаться отмывать дифтерийные плёнки и тем более удалять их механически шпателем, так как это приводит к усилению местного процесса и
общего токсикоза.
4.При явлениях крупа следует придать пациенту полусидящее положение.
5.Постоянное присутствие возле пациента, если пациенту сделана интубация
или трахеотомия и предупреждение всего, что может вызвать возбуждение
или беспокойство больного.
6.Если происходит закупоривание трубки густой слизью или плёнкой, у
больного начинают выслушиваться клокочущий дыхательный шум. Необходимо извлечь трубку, чтобы прочистить или убрать её совсем.
7.При уходе за больным дифтерией следует одевать отдельный халат и маски
– респираторы.
6.11.Профилактика дифтерии.
Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация. Для этих целей применяют дифтерийный анатоксин в составе комбинированной АКДС-вакцины (адсорбированная коклюшно-дифтерийностолбнячная вакцина). Вакцинацию начинают в возрасте 3 мес. Вводят по
0,5 мл вакцины АКДС троекратно с интервалом 30-40 дней. Через 1,5 года
проводят первую ревакцинацию той же вакциной и в той же дозе. Вторую и
третью ревакцинации проводят в 6 и 11 лет АДС-М анатоксином (адсорбированный дифтерийно - столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством анатоксина) в дозе 0,5 мл. Дети, имеющие относительные противопоказания к прививкам, прививаются АДС-М анатоксином. По показаниям
АДС-М анатоксином прививают также подростков и взрослых.
6.12.Меоприятия в очаге дифтерии.
1.Выявление, ранняя диагностика заболевших.
2. Экстренная сигнализация.
3. Изоляция больного с момента выявления заболевания.
4. Текущая дезинфекция заключается во влажной уборке помещения (пол,
кровать, дверные ручки, судно) с применением любого дезинфицирующего
средства, обладающего вирулицидным действием. Посуда после каждого использования кипятится в 2% растворе соды или мыла 15 минут с момента закипания.
5. Немедленная госпитализация больного в инфекционное отделение до клинического выздоровления. Выписка после 2-х кратного отрицательного бактериологического исследования.
6.Заключительная дезинфекция.
7.Выявление, регистрация контактных. Осмотр контактных Лор-врачом и
бактериологическое обследование слизи с задней стенки носоглотки. До получения отрицательного результата контактные не допускаются в коллектив.
8. Наблюдение за контактными в течении 7 дней. Во время наблюдения:
 Ежедневное измерение температуры
 Ежедневный осмотр Лор-врачом
 Бактериологическое обследование носоглотки
 При появлении признаков заболевания помещение больного в
изолятор учреждения
 Вакцинация всех детей, у которых подошёл срок вакцинации.
 Вакцинация АД-М или АДС анатоксином всех контактных в
возрасте 16 лет и старше и не имеющих противопоказаний к вакцинации.
 Вакцинация АД-М или АДС анатоксином в населённом пункте,
где зарегистрирован случай дифтерии, всех лиц повышенного
риска, не получавших ревакцинацию последние 10 лет:
-лиц, проживающих в общежитии
-работников сферы обслуживания
-студентов и сотрудников средних и высших учебных заведений
-учителей, обслуживающий персонал школ, работников детских
и медицинских учреждений.
9.Лечение выявленных носителей .
6.13.Исходная проблемная ситуация:
Фельдшер ФАПа, вызванный к ребенку 5 лет, диагностировал у него
дифтерию. Ребенок болен 3 дня. Мать заболевшего — учительница 1-го
класса школы - сообщила фельдшеру, что она сама за 10 дней до заболевания ребенка перенесла ангину, однако работы в школе не прекращала и к
врачу не обращалась. Семья больного занимает комнату в общежитии.
Кроме заболевшего в семье есть еще один ребенок; 2 лет, не посещающий
детского учреждения, вакцинированный против дифтерии в соответствии
с календарём прививок. В соседней комнате живет продавщица отдела
детских игрушек и ее мать — санитарка детской соматической больницы.
На этаже находятся еще 4 детей, из них ребенок 4 лет, посещающий дет-
ский сад, вакцинированный и ревакцинированный год тому назад, и двое
школьников 10 и 11 лет, ревакцинированные против дифтерии 4 года тому
назад. Установите возможный источник инфекции. Составьте план
противоэпидемических мероприятий в очаге.
Учащимся предлагается высказывать любые идеи. Все предложения записываются секретарями. Предлагается, не думать о том, реальны они или не
реальны. Указывается, что нельзя критиковать другие предложения. Проводится атака мыслей. Каждый учащийся выступает с краткими деловыми
предложениями в свободной форме. Секретари фиксируют предложения,
указывая фамилии выступающих.Эксперты помогают кратко формулировать мысли, которые секретари фиксируют. На предложения учащихся никто не отвечает, по их поводу не дискутируют, их не оценивают и не анализируют, а записывают в том виде, в котором они излагаются.
Когда активность учащихся иссякла и предложения не поступают, атака
мыслей заканчивается. Преподаватель сообщает правильное решение проблемной ситуации:
Источником инфекции для ребенка скорее, всего была мать, перенесшая
ангину за несколько дней до заболевания своего ребенка. (1 балл)
2.Мероприятия в очаге:
2.1. Вызвать скорую помощь для госпитализации ребёнка в инфекционный стационар. Больного ребенка госпитализировать.(1 балл)
2.2.Мать ребенка подвергнуть бактериологическому обследованию на дифтерию (мазок из зева и носа) и до получения отрицательного результата лабораторного обследования отстранить от работы.(2 балла)
2.3.Соседей: продавщицу отдела детских игрушек и санитарку детской соматической больницы подвергнуть бактериологическому обследованию на дифтерию (мазок из зева и носа) , и до получения отрицательного результата
лабораторного обследования отстранить от работы. (2 балла)
2.4.Двоим детям 4 и 10 лет поставить пробу Шика для выяснения наличия у них
иммунитета к дифтерии.(1 балл)
2. Ребенку 11 лет и всем взрослым провести прививку против дифтерии и
столбняка вакциной АДС подкожно 0,5 мл.(1 балл)
2.6.В 1-м классе, где работает мать заболевшего, провести весь комплекс
мероприятий среди лиц, контактных с больным дифтерией.(1 балл)
2.7.Установить медицинское наблюдение за всеми контактными в течении 7дней
с момента госпитализации больного ( температура, состояние зева). (1 балл)
Рейтинговая шкала оценки работы учащихся на занятии.
№п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Количество набранных баллов за
занятие
20,5
20,0 – 18,5
18,0 - 17,0
16,5 – 14,0
13,5 – 11,0
10,5 - 8,0
7,5 - 5,0
4,5 - 3,0
2,5 - 1,0
0,5 - 0
Отметка учащегося за занятие
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Домашнее задание.(5минут)
1.Подготовить устные ответы на следующие вопросы:
1. Что такое дифтерия? Определение, история.
2.Эпидемиология дифтерии
3.Механизмы и пути передачи дифтерии.
4.Каковы восприимчивость и иммунитет к дифтерии у населения?
5.Патогенез дифтерии.
7.Клиника дифтерии.
8.Лечение дифтерии.
9.Профилактика дифтерии.
10.Мероприятия в очаге дифтерии.
2.Повторить этиологию, патогенез, клинику и лечение туберкулёза.
3.Темы рефератов:
3.1.Задачи и методы профилактики дифтерии.
3.2.Пандимическая опасность дифтерии.
3.3.Противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия в очаге дифтерии.
3.4. Профилактика дифтерии в Республике Беларусь.
3.5.Диспансерное наблюдение за переболевшими дифтерии.
3.6.Значение иммунопрофилактики в изменении эпидситуации дифтерии.
3.7.Роль фельдшера в профилактике дифтерии.
4.Темы бесед:
4.1. Что должна знать молодая мать о дифтерии?
4.2.Можно ли избежать дифтерии?
4.4. Дифтерии половых органов.
4.5.Дифтерия кожи.
4.6.Дифтерийный круп.
10.Мероприятия в очаге дифтерии.
Литература для учащихся:
Обязательная:
1. Ющук Н.Д.: Эпидемиология – М.: Медицина, 1993
2. Ющук Н.Д. и др.: Эпидемиология: сборник тестов, задач - М.: Медицина,
1997
3. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х.: Эпидемиология - М.: Медицина, 1989.
4. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шрага М.Х..: Введение в эпидемиологию
инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. - М.: Медицина,
2001
5. Покровский В.И., Пак С.Г. и др.: Инфекционные болезни и эпидемиология
– ГЭОТАРМЕД, 2000
Дополнительная
1. Эпидемиология. Под ред. И. И. Елкина. М., 1979.
2. Т и т о в А. И. и Ф л е к с е р С. Я. Дифтерия. М., 1967.
Интернет ресурсы:
http://mgfoms.ucoz.ru/_pu/6/73425252.jpg
http://gsbs.utmb.edu/microbook/images/fig32_2.JPG
http://formommy.ru/uploads/posts/2009-01/1231988845_13.jpg
Литература для преподавателей:
1. Ющук Н.Д.: Эпидемиология – М.: Медицина, 1993
2. Ющук Н.Д. и др.: Эпидемиология: сборник тестов, задач - М.: Медицина,
1997
3. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х.: Эпидемиология - М.: Медицина, 1989.
4. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шрага М.Х..: Введение в эпидемиологию
инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. - М.: Медицина,
2001
5. Покровский В.И., Пак С.Г. и др.: Инфекционные болезни и эпидемиология
– ГЭОТАРМЕД, 2000
6. Эпидемиология. Под ред. И. И. Елкина. М., 1979.
7. Т и т о в А. И. и Ф л е к с е р С. Я. Дифтерия. М., 1967.
8.Андерсон Р., Мэй Р. Инфекционные болезни человека. Динамика и контроль: Пер. с англ. – М.: Мир, «Научный мир», 2004. –784 с.
9.Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. – М.: Медицина, 1989.
– 416 с.
10.Биглхол Р., Бонита Р., Кьельстрем Т. Основы эпидемиологии: ВОЗ. –
Женева, 1994. – 259 с.
11.Борткевич В.С., Мороз А.Г., Чистенко Г.Н., Лапушкина Т.Н. Диссеминация ксенобиотиков и их влияние на состояние здоровья населения с позиций факториальной эпидемиологии // Медицинские новости. - 1998, № 11.
- С.43-45.
12.Частная эпидемиология. Руководство для врачей, в 2 томах / Под ред.
Б.Л.Черкасского. – М.: ИНТЕРСЭН, 2002. – 260 с.
13. А. П. Казанцев, В. С. Матковский. Справочник по инфекционным болезням. М., «Медицина», 1979.— С. 46 - 50.
14. Hemilä H. / Vitamin C, respiratory infections and the immune system.// Trends
Immunol. 2003. — Iss. 11. — P. 579—80. [13].
Интернет ресурсы:
1.«http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D1%80%D0%B8%D0%BF%D0%BF»
2.http://www.vak.org.by/index.php?go=Box&in=view&id=380
4.http://ru.wikipedia.org/wiki/Хронология вспышки свиного гриппа в 2009году
5.http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1 pandemic phase6
20090611/en/index.html
6. © Блог врача скорой помощи, 2007 - 2009. Работает на WordPress. Дизайн
от Cordobo (с изменениями).
7.http://mgfoms.ucoz.ru/_pu/6/73425252.jpg
8.http://gsbs.utmb.edu/microbook/images/fig32_2.JPG
9.http://formommy.ru/uploads/posts/2009-01/1231988845_13.jpg
УО «Борисовский государственный медицинский колледж»
Теоретическое занятие
(лекция – атака мыслей)
для учащихся четвёртого курса специальности
2-79 01 01 «Лечебное дело»
ДИФТЕРИЯ
методы – наглядный (иллюстративно-демонстрационный),
проблемно – поисковый.
Преподаватель: Татарченко
Светлана Анатольевна
2010г
СОДЕРЖАНИЕ
1.Электронные материалы для учащихся по теме «Дифтерия»
2.Презентация электронных материалов по теме «Дифтерия»