1.2. Расспрос больного (Interrogatio) Расспрос больного

1.2. Расспрос больного (Interrogatio)
Расспрос больного представляет собой важнейший метод клинического
обследования, включающий в себя жалобы и анамнез, а при необходимости и
дополнительный опрос по органам и системам организма.
Жалобы (Molestia) Вначале необходимо излагать основные, наиболее характерные
для данного заболевания жалобы, время и последовательность их появления, указать на
каком фоне и после воздействия какого фактора (возможно, нескольких) эти жалобы
развились. Затем следует писать жалобы второстепенные или же характерные для
сопутствующих заболеваний. Важно помнить, что с изложения жалоб начинается
"первая диагностическая гипотеза" (по И.А. Шамову, 1986), и от того, как умело проведен
этот раздел во многом зависит и своевременная постановка правильного диагноза. Если
на момент курации отсутствуют жалобы (в связи с лечением), то необходимо отразить их
как при поступлении в клинику.
История
заболевания
(Anamnesis
morbi)
является
логическим
продолжением
начавшегося
с
жалоб
диагностического
процесса.
Она
включает ответы на следующие вопросы: когда и как началось заболевание;
как оно протекало в динамике (быстро или медленно); какие проводились
исследования (имеются в виду специфические для данного заболевания),
указать их результаты; какой был поставлен ранее диагноз; какое
проводилось лечение, отметить его эффективность; находился ли больной в
последующем на диспансерном учете; наличие рецидивов или обострений
болезни, с чем они связаны (инфекция, стрессы, травма и др.).
■*
В процессе собеседования с больным необходимо выяснить историю заболевания
от появления первых клинических признаков до настоящего времени. Раздел должен
завершаться мотивами госпитализации в клинику (обострение болезни, уточнение
диагноза, впервые выявленное заболевание, решение экспертных вопросов - ВТЭК,
военкомат и т.д.).
Если установлен диагноз сахарного диабета, что наиболее часто встречается в
эндокринологической практике, необходимо выяснить склонность к гипогликемиям и
ацидозу, развитие инсулино- и сульфамидорезистентности (первичная, вторичная).
Декомпенсация диабета часто, редко, постоянно. Лечение больного до поступления в
клинику, вид инсулина, дозы и режим применения. Колебания гликемии и гликозурии в
течение суток. Результаты последних анализов крови и мочи на сахар.
Развитие диабетических ангиопатий (ретинопатия, нефропатия и др.). нейропатии,
поражений сердца (ИБС, кардиопатия), сосудов мозга, нижних конечностей, быстрота их
прогрессирования.
В завершении этого раздела необходимо отметить цель настоящей
госпитализации. Это может быть уточнение диагноза при впервые выявленном
заболевании, необходимость компенсации при его обострении или рецидиве, подбор доз
лечения, изменение его характера, развитие осложнений, а также решение экспертных
вопросов (ВТЭК, военкомат).
История жизни (Anamnesis vitae) - содержит сведения о предыдущей жизни больного,
необходимые для выяснения причины и условий возникновения настоящего заболевания.
Этот раздел должен содержать ответ на вопрос -"почему у конкретно данного больного
развилось заболевание".
Расспрос необходимо начать с выяснения общебиографических
сведений. Имеет значение место рождения и жительства больного, так как известно, что
некоторые болезни и, в частности, эндемический зоб, встречаются чаще в
определенных местностях и редко в других. Далее уточняют, каким по счету, когда и с
какой массой тела родился, течение беременности и родов (в срок, преждевременные,
патологические). Вскармливание грудное, искусственное, смешанное. Когда начал
держать голову, сидеть, ходить, говорить. Возраст родителей при рождении. Как
учился, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии. У женщин
важно выяснить количество и течение беременностей, родов, абортов, развитие
осложнений и мертворождений. Масса детей при рождении (наличие крупного плода
массой более 4,5 кг). Менопауза, срок.
Трудовая
деятельность,
характер
выполняемой
работы,
наличие
профессиональных вредностей.
;
Перенесенные заболевания, начиная с детства до момента госпитализации,
при этом особое внимание следует обращать на хронические инфекции, интоксикации,
травмы, операции и т.д.
Факторы здорового образа жизни; курение, употребление алкогольных напитков,
наркомания, особенности питания, отдыха и двигательной активности, психическая
сфера, семейная и половая жизнь, наличие стрессовых ситуаций в быту, на работе.
Наследственность, наличие подобного или другого заболевания у близких
родственников по горизонтальной и вертикальной линиям.
Аллергические реакции на медикаменты, пищевые вещества, профессиональные
факторы, характер аллергии.
Экспертные данные; находился ли больной ранее на больничном листе и с какого
времени, является ли инвалидом, какой группы и с какого времени.
Дополнительный расспрос по железам внутренней секреции.
Гипоталамус, гипофиз. Ускорение или замедление темпа роста, прогрессирующее
похудание или прибавка в массе тела (с какого возраста, времени и на сколько кг).
Изменение пропорций тела и характера распределения жировой клетчатки. Анорексия,
полифагия, булимия. Жажда, о б ъ е м в ы п и в а е м о й ж и д к о с т и . П о л и д и п с и я ,
п о л и ур и я , о л и г ур и я . 11ерсистирующая лактация, агалактия. Гигантомастия.
Щитовидная железа. Наличие опухолевидного образования на передней
поверхности шеи (время появления и темп роста), чувство давления, "комка" в
области шеи. Боли в проекции щитовидной железы, характер, иррадиация, условия
возникновения. Наличие признаков сдавления, осиплость голоса, удушье, дисфагия,
поперхивание при приеме жидкости или пищи, кашель.
Выпячивание глазных яблок, боль и тяжесть в глазах, слезотечение, чувство песка,
двоение в глазах. Выпадение волос, запоры, наличие отеков, их локализация.
Паращитовидные железы. Наличие приступа судорог, характер их (клонические,
тонические), локализация и частота, длительность, болезненность, условия их
возникновения. Парестезии. Боли в костях, мышцах, локализация и интенсивность
их, затруднение походки, патологические переломы. Ломкость ногтей.
Поджелудочная железа. Сухость во рту, жажда, объем выпиваемой жидкости.
Аппетит (повышен, понижен). Похудание. Зуд кожных покровов, вульвы. Полиурия,
диурез. Боли в руках, ногах, парестезии, чувство похолодания, приступы судорог.
Плохое заживление ран, фурункулез. Липо дистрофия.
Надпочечники. Анорексия, адинамия, тошнота, рвота, похудание. Замедление
темпа роста у детей. Изменение внешнего вида (матронизм, телосложение), наличие
вирилизации у женщин, феминизации у мужчин, время их развития. Гипертрихоз,
гирсутизм, выпадение волос. Гиперпигментация и локализация, характер "импетиго".
Стрии, время и интенсивность их развития, локализация.
Половые железы. Оволосение своевременное, раннее, позднее, избыточное,
отсутствует. Выпадение волос на лобке, подмышечных ямках, на лице. Развитие
грудных желез своевременное, раннее, отсутствует. Увеличение грудных желез у
мужчин. Менструации, возраст появления, регулярность, обильные или скудные,
болезненность, отсутствуют, менопауза, с какого времени. Аменорея первичная или
вторичная. Наличие маточных кровотечений: длительность, частота. Бесплодие первичное
или вторичное. Недоразвитие или преждевременное развитие наружных половых органов.
Половое влечение нормальное, отсутствует, пониженное, повышенное. Эрекция
усилена, ослаблена, отсутствует.
1.3. Объективное исследование больного (Status praesens) включает данные,
полученные в основном физическими методами, об общем состоянии организма и
состоянии внутренних органов и систем.
Общий
осмотр
(Inspectio).
Общее
состояние
больного
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание ясное,
нарушенное (ступор, сопор, кома). Положение больного активное, пассивное,
вынужденное (указать - какое). Выражение лица спокойное, возбужденное, безразличное,
страдальческое и т.д. Состояние глаз, носа, рта. Шея, форма, подвижность, пульсация
сосудов. Телосложение правильное, неправильное, особенности; тип конституции
(астенический, нормостенический, гиперстенический). Рост в см., масса тела в кг, по
показаниям - другие антропометрические параметры (окружность грудной клетки,
динамометрия). Температура тела
Кожа: цвет, влажность, тур гор, шелушение, наличие следов расчесов, акне,
ксантомы, ксантелазмы, кровоизлияния, рубцы (характер, цвет). Оволосение в
"необычных" местах. Развитие подкожно-жирового слоя, степень, характер
распределения (равномерный, диспластический). Наличие отеков, их локализация,
распространенность. Лимфатические периферические железы (узлы), их размеры,
болезненность, локализация, подвижность.
Органы дыхания. Дыхание через нос свободное, затрудненное. Форма грудной
клетки коническая, цилиндрическая, эмфизематозная, рахитическая, куриная,
воронкообразная и др. Надчревный угол (острый, прямой/тупой). Симметричность
движений грудной клетки при дыхании, отставание той или другой половины, участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля). Частота
дыхательных движений в минуту. Величина максимальной экскурсии легких.
Болезненность при пальпации грудной клетки. Голосовое дрожание усиленное,
ослабленное, неизменное, с какой стороны. Перкуссия легких: обычный звук,
притупление, тупость, коробочный звук, тимпанит и др. Определение границ легких
(при наличии
патологии). Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное (локализация),
усиленное, отсутствует, бронхиальное, амфорическое и др. Дыхательные шумы,
крепитация, хрипы: характер и локализация. Бронхофония ослаблена, усилена,
отсутствует, в норме. Шум трения плевры. Выдох (вдох) в норме, удлинен, укорочен.
Органы кровообращения. Осмотр сосудов шеи, их пульсация, выбухание.
Сосуды конечностей, пульсация артерий стоп, варикозное расширение вен. Пульс,
частота, наполнение, напряжение. Артериальное давление в мм. рт. ст.
Область сердца: характеристика, особенности, верхушечный толчок, характер,
локализация. Границы абсолютной и относительной тупости сердца. Частота
сердечных сокращений в минуту. Ритм "перепела", "галопа", маятникообразный. Шумы:
разновидность
(систолический,
диастолический,
систолодиастолический;
функциональный или органический), характер (мягкий, дующий, пилящий и др.), сила
(резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий,
нарастающий, убывающий). Места наибольшей интенсивности выслушивания шума.
Изменение характера шума в зависимости от физических нагрузок, перемены положения
тела. Шум трения перикарда.
Органы пищеварения. Язык чистый, обложен налетом, сухой, влажный;
увеличен в размерах, следы отпечатков зубов. Слизистая полости рта неизменна,
гиперемированная, пигментированная (симптом "чернильных" пятен), афты,
изъязвления, лейкоплакии. Десны розовые, бледные, разрыхленные, кровоточащие,
пигментированная кайма, альвеолярная пиорея. Зубы кариозные, шатающиеся,
отсутствуют, крошатся, вставные. Зев неизменен, гиперемирован. Миндалины не
увеличены, увеличены, гиперемированные, имеется налет (характер).
Живот обычной (правильной) формы, втянут, увеличен в объеме, выпячивание в
покое, характер венозного рисунка. Состояние пупочного кольца, белой линии, паховых
колец. Участие в акте дыхания равномерное.
неравномерное. При пальпации живот мягкий, болезненный (локализация,
интенсивность), безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки (всей или
отдельных участков). Симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечник спазмирован,
болезнен, неизменен. Особенности перкуссии.
Печень не увеличена, увеличена, размер ее по Курлову, край (острый,
закругленный), поверхность (гладкая, бугристая), плотность, болезненность (отсутствует,
умеренно выраженная, резкая). Болезненность в проекции желчного пузыря. Симптом
Ортнера. Пальпация поджелудочной железы, селезенки. Кишечные шумы.
Органы мочевыделения. Осмотр поясничной области. Болезненность при
пальпации в проекции почек. Если почки прощупываются, то указать их величину,
подвижность, консистенцию, поверхность. Симптом Пастернацкого. Пальпация и
перкуссия мочевого пузыря.
Костно-мышечная система. Скелетные мышцы, степень развития, тонус и
мышечная сила, наличие судорог (характер, локализация), болезненность мышц
при пальпации, наличие уплотнений. Кости: деформаций, искривления, утолщения,
болезненность при пальпации. Характер походки. Суставы: конфигурация (припухлость,
утолщения), объем движений (активных, пассивных), контрактуры, анкилозы,
болезненность при пальпации, хруст при движении. Состояние кожи над суставами
(гипертермия, гиперемия). Походка правильная, утиная, хромота. Пульсация сосудов на
стопе. Симптом Самюэлса.
Нервная система. Интеллект не нарушен, снижен, дебильность. Речь обычная,
замедленная, бессвязная, ускоренная. Мимика живая, бедная. Состояние глаз
(экзофтальм, птоз, нистагм, подвижность глазных яблок, ширина и равномерность
глазных щелей). Симптом Рисмана. Зрачки (ширина и равномерность, анизокория,
реакция на свет). Аккомодация. Очаговые (девиация языка, ассиметрия носогубных
складок и др.) и менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, Оппенгейма,
ригидность затылочных мышц и др.). Устойчивость в позе Ромберга, дермографизм.
Тремор рук.
Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильные). Патологические рефлексы
(Бабинского и др.)- Парезы и параличи. Болезненность по ходу нервных стволов,
корешков (локализация, интенсивность). Болевая и тактильная чувствительность не
нарушены, нарушены (локализация, характер нарушения - гипостезия, анестезия,
гиперстезия).
Эндокринная система. Гипоталамус. Гипофиз: Рост в см. Отклонения в
росте: гигантизм, нанизм, субнанизм (избыток и дефицит роста в сигмальных
отклонениях). Масса тела (в кг). Нарушения питания: гипотрофия, истощение,
ожирение (степень, характер). Синдром Барракера-Симмондса. Черты лица:
акромегалоидные, старообразные, гипотиреоидные, моложавые, мелкие и др. Прогерия,
прогнатизм, диастема. Матронизм. Деформации скелета (утолщения, разрастания,
патологические переломы), их локализация. Пахиакрия. Гигантомастия. Галакторея.
Полосы растяжения на туловище и конечностях (стрии). Климактерический горбик.
Жировой "фартук".
Щитовидная железа. Осмотр и пальпация передней поверхности шеи с целью
определения степени и характера увеличения (диффузное, узловое, смешанное)
щитовидной железы. Расположение железы на обычном месте, подъязычное, загрудинное
и др. Консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, "доскообразная"). Кожа
над железой не изменена, гиперемирована, теплая, холодная. Венозный рисунок.
Симптом "глотка" (положительный, отрицательный). Подвижность железы не
нарушена, ограничена, отсутствует. Контуры железы четкие, нечеткие. Поверхность
дольчатая, гладкая. Регионарные лимфатические узлы шеи (увеличены, не увеличены),
подвижность их, локализация. Симптом Гуттмана.
После
ст румэк т омии
н еобходи мо
оц ени ть
состояние
послеоперационного рубца, спаенность его с подлежащими тканями, расположение
культи, размеры, плотность, болезненность.
Экзофтальм двухсторонний, односторонний (справа, слева), неравномерный
с преимущественным увеличением справа (слева), отеки
вокруг глаз. Глазная щель сужена, расширена, не изменена. Подвижность глазных яблок
не ограничена; ограничена кверху (кнаружи, книзу). Симптомы Грефе, Мебиуса,
Бостона, Кохера, Сентона, Еллинека, Сукера, Жоффруа, Боткина, Брейтмана, Брауна,
Розенбаха, Штельвага, Дальримпля, Мелихова-Репрева, Гиффорда, Энрота, Книса,
Попова и др. Гиперемия и отечность конъюнктивы. Трофические поражения
конъюнктивы (хемоз, язва). Зрачки (сужены, расширенны), реакция на свет. Симптом
Хертохе. Тремор всего тела (симптом "телеграфного столба"), отдельных частей (век,
языка, головы, кистей). Дермографизм: выражен, отсутствует; цвет (красный, белый);
быстрота появления (быстрый, медленный); четкость (четкий, расплывчатый).
Околощитовидные железы. Тонус скелетных мышц (повышен, понижен,
нормальный). Симптомы Хвостека (I, II, III), Труссо, Вейса, Бехтерева, Шлезингера,
Гофмана, Виленкина, Пуля, Шульца, Люста, Эрба. Судороги (тонические, клонические),
локализация, выраженность. Симптомы "рука акушера", "конская стопа", "рыбий рот",
тризм жевательных мышц. Ларингоспазм.
Опустотонус.
Деформация
и
патологические переломы костей. Трофические изменения ногтей, волос, зубов.
Надпочечные
железы.
Диспластическое
отложение
жировой
клетчатки. Атрофия скелетной мускулатуры. Матронизм. Гиперпигментация
(локализация,
интенсивность).
Витилиго.
Симптомы
Гунтера,
Сержана.
Мраморность и цианоз кожи. Акне, петехии, кровоизлияния. Стрии, их
характер, локализация, цвет, размеры. Симптом Шеллонга (ортостатическая
гипотензия).
1
Половые железы. Формирование наружных половых органов правильное по
изосексуальному типу, неправильное. Пальпация яичек (размеры, консистенция,
локализация). Паховый крипторхизм (характер, локализация). Анорхизм (справа, слева).
Мошонка сформирована правильно; морщинистость, пигментация, недоразвитие. Половой
член соответствует, не соответствует возрасту. Размеры вне эрекции в см. (длина,
толщина).
Состояние
головки
и
крайней
плоти.
Нар ужное
отверстие
мочеиспускательного канала: норма, эписпадия, гипоспадия. Большие и малые губы
сформированы правильно, недоразвиты. Вход во влагалище (локализация, особенности).
Клитор не увеличен, гипертрофирован. Особенности телосложения. Голос (обычный,
низкий, высокий). Оволосение на лобке (ромбовидное, треугольной формы).
Гипертрихоз. Гирсутизм. Оволосение в подмышечных ямках, на лице. Молочные железы:
размеры (нормальные, недоразвиты, гипермастия, гигантомастия, отсутствуют),
наличие уплотнений, болезненность при пальпации. Состояние соска, ареолы.
Гинекомастия: характер (истинная, ложная), локализация (одно- или двухсторонняя).
Выделения из соска - галакторея (характер, цвет, количество). Менструации есть,
нет. Возраст в годах их появления и становления, цикличность, характер кровопотери.
Маточные кровотечения. Менопауза. Либидо и потенция (в норме, повышено, понижено).
Эрекция (в норме, понижена, отсутствует, повышена). Половая жизнь (возраст начала,
регулярность). Беременность, роды, аборты, выкидыши (количество, течение, осложнения).
Формула полового развития.
1.4. Предварительный диагноз и его обоснование
Вначале необходимо четко сформулировать диагноз в соответствии с
существующими классификациями с указанием не только основных нозологических
форм заболевания, но и особенностей течения их, наличия осложнений, требующих
подтверждения в процессе обследования. Обоснование диагноза проводится па
основе расспроса и данных объективного исследования больного, выделяя наиболее
важные и латогномоничные симптомы и особенности болезни (ней). По мнению проф.
Шамова И.А., "обоснование диагноза - это запись в истории болезни краткого хода
рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного
больного имеется то или иное заболевание".
1.5.
План обследования. Этот раздел состоит из перечня
лабораторных, функциональных, инструментальных и других методов
исследования, необходимых для уточнения предполагаемого диагноза и
проведения стационарного лечения. Здесь же целесообразно указывать
консультации смежных специалистов. В процессе курации и дальнейшего
наблюдения за больными план обследования может быть дополнен, в том
числе и различными диагностическими пробами. От правильно назначенного
обследования во многом зависит полнота постановки диагноза заболевания и
его осложнений. В то же время следует воздержаться от чрезмерного
расширения объема обследования без наличия четких показаний и соблюдать
определенную последовательность в выборе методов исследования.
1.6. План лечения. Включает в себя лечебные мероприятия, которые
планируются для проведения больному в стационаре. При отсутствии
острого заболевания или осложнений, требующих неотложного
медикаментозного лечения, лекарственную или иную терапию назначают
обычно после уточнения клинического диагноза. При этом в плане лечения
намечается лишь основной ориентир, а конкретные назначения с указанием
доз, способов применения, приводятся в записях дневников или на отдельном
листке назначений истории болезни.
План лечения обычно включает следующие разделы:
1. Общий режим (свободный, полупостельный, постельный, покой и
т.д.) в зависимости от диагноза, стадии и фазы болезни. В случае
предполагаемого изменения режима могут быть указаны сроки. Например:
полный покой 1 -2 недели, далее постельный режим и т.д.
2. Диета. Она должна соответствовать нескольким основным
принципам. Во-первых, покрывать энергетические потребности организма в
зависимости от возраста, пола, характера физической активности. Во-вторых,
быть сбалансированной по основным пищевым компонентам. В-третьих,
индивидуализированной с учетом характера заболевания. Например, при сахарном
диабете исключаются легкоусвояемые углеводы; при гипотиреозе ограничиваются
поваренная соль, продукты, богатые холестерином и т.д.
3. Наиболее предполагаемый вариант медикаментозной терапии.
4. Немедикаментозные методы лечения (ЛФК, массаж, иглотерапия,
лазеро- и физиотерапия и др.).
5. Другие возможные направления лечения.
6. Ориентировочный срок пребывания больного в клинике (до 1
недели, до 3-х недель и т.д.).
Об основных моментах плана лечения, естественно, следует информировать
больного. В этом случае легко завоевать его доверие и он становится надежным
помощником врача.
План лечения в ряде случаев (изменение диагностической гипотезы, обнаружение
неожиданных сдвигов в лабораторных данных) может быть изменен в процессе
обследования и лечения. В этих случаях врач единолично или совместно с опытными
коллегами намечает новый план лечения.
1.7. Дневник наблюдений. Дневник - наиболее частая запись в истории
болезни. К сожалению, существует расхожее мнение о дневниках как о "ненужной
формальности". Между тем, дневник важнейшая часть истории болезни, где отражается
вся динамика лечения болезни, основные результаты функциональных и лабораторных
данных, ход лечения больного.
Дневник состоит из трех основных частей: динамика основных жалоб,
объективных симптомов и размышлений врача с принятием решения. В первой части
врач указывает, как изменились жалобы больного на день осмотра.
Пример: "Жажда продолжает беспокоить больного", "жажда усилилась",
"жажда уменьшилась" или "сохраняется бессонница", "улучшился сон" и т.д. Здесь
же указывается реакция больного на первые назначения. Пример: "вчера после приема
манинила у больной была рвота"
или "после взятия крови было обморочное состояние". В последующем может быть
дополнение к ранее изложенным жалобам. Например, у больного появился сухой кашель,
головная боль и т.д.
Вторая часть дневника - динамика объективных симптомов. Пример:
"щитовидная железа прежних размеров (III ст.)". Описание патологических
симптомов следует давать каждый день. О тех органах и системах, которые
не вовлечены в патологический процесс, запись следует делать два раза в
неделю ("в легких дыхание везикулярное", "печень и селезенка не
увеличены" и т.д.). После этих данных в дневнике приводятся важнейшие
лабораторные данные, полученные на этот день. Пример; "сохраняется
гипергликемия (19 ммоль/л)", "выявлена гиперхолестеренемия (9 ммоль/л)" т.д . . . , . . . . . . . . .
■-•-■■
Третья часть дневника - итог размышлений врача и принятие решений.
Например: "учитывая появившийся кетоацидоз, больному назначается капельное
вливание щелочных растворов (трисамин 100 мл)" или "появившийся кашель, влажные
хрипы в легких и лейкоцитоз указывают на пневмонию, что требует назначения
антибиотиков". Рядом с основной записью в колонку записывается перечень
назначений на сегодня с указанием времени приема.
Дневник, изложенный в указанном порядке отражает всю динамику течения
болезни, лечения болезни.
1.8. Результаты дополнительных исследований. Тщательный анализ результатов
дополнительных исследований и их интерпретация дает возможность врачу уточнить
предварительно выставленный диагноз заболевания и вариант его течения. Кроме
того, сравнение полученных данных с показателями нормы, а также проведения
медикаментозных проб и оценка результатов позволяет врачу установить тяжесть
заболевания, определить локализацию и глубину поражения.
1.9. Дифференциальный диагноз (Diagnosis differentialis) - это
процесс
отбора
единственно
возможного
или
наиболее
вероятного
заболевания на основании выявления и сопоставления целого ряда
симптомов.
Начинается
он
с
критической
оценки
выявленных
при
обследовании
симптомов
и
признаков
болезни.
Выявленные
признаки
группируются по степени их важности с выделением синдрома или группы
симптомов. Облегчается процесс дифференциального диагноза, если среди
выявленных
синдромов
или
симптомов
окажется
какой -либо
патогномоничный, т.е. характерный с большей вероятностью для того или
иного заболевания.
.
1.10. Клинический диагноз и его обоснование. Выставляется обычно
спустя 3-5 дней от начала госпитализации и основывается на данных
предварительного диагноза, клинических наблюдений за период нахождения
пациента в отделении, результатах лабораторно-инструментальных
обследований и консультаций
специалистов,
а
также
процесса
дифференциального диагноза.
Клинический диагноз, как и предварительный, должен быть выставлен в
соответствии с общепринятыми классификациями с выделением в структуре
диагноза основных заболеваний, их осложнений и сопутствующего(щих)
заболевания(й). Затем, следует обоснование клинического диагноза по тем же
принципам, что и предварительного.
1.11. Этиология и патогенез. В этом разделе описываются причины,
вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его
осложнений, если таковые есть. Хотя во врачебных историях болезни этот
раздел отсутствует, тем не менее для лучшего усвоения и изучения
курируемой болезни, считаем целесообразным на основе изучение данных
литературы и собственного наблюдения с современных позиций описать
причинные факторы, вызвавшие болезнь у данного пациента. При этом
важно установить является ли данное заболевание у курируемого больного
самостоятельным (первичным) или вторичным, развившимся вследствие других
заболеваний. Нередко у одного и того же больного может быть сочетание нескольких
причин и фоновых факторов.
При описании патогенеза существенно не столько останавливаться на
общепринятых теориях, сколько конкретно описать каким образом указанные
выше причины и фоновые факторы могли привести к развитию данной болезни и его
осложнений, т.е. рассмотреть в этом разделе конкретные патологические механизмы
формирования заболевания у курируемого больного.
1.12. Выписной эпикриз. Этот раздел содержит сведения о характере и дате
госпитализации, краткое изложение основных жалоб, особенностей анамнеза,
клинического и лабораторного исследования больного; наблюдений за течением
болезни, проводимого лечения и его ■эффективности. На основании оценки всех
полученных данных следует выставить окончательный (заключительный) диагноз. В
конце выписного эпикриза и необходимо выделить в виде подразделов рекомендации по
дальнейшему
лечению
и
профилактике
болезни,
реабилитации
больного,
диспансеризации и экспертизе трудоспособности, а также прогнозе -возможном
исходе болезни.
Подпись куратора ____________________Дата __________
__________