г. Казань « __ » _______ 201_

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
г. Казань
« __ » _______ 201_
Я, потребитель (пациент, законный представитель)__________________________________________ ______
_______________________________,________года рождения, паспорт серии_______№_____________
выдан ______________________________________________________________________________проживающий
в рамках договора об оказании платных медицинских услуг N ____ от "___"___________ 201__ г., желаю получить
платные медицинские услуги, указанные в Приложении №1 к вышеуказанному договору в ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» (далее
- медицинское вмешательство), при этом мне разъяснено и мной осознано следующее:
1. Я, получив от работников ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» полную информацию о возможности и условиях предоставления
мне бесплатных услуг (из средств бюджетов различных уровней и средств обязательного медицинского страхования) в
ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ
медицинской помощи на территории РТ, а также о перечне услуг, не входящих в Программу государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на территории РТ даю свое согласие на оказание мне
платных медицинских услуг, которые мной выбраны добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с
врачом и готов (а) оплатить их из собственных средств в соответствии с действующим Прейскурантом ГАУЗ «РКОБ
МЗ РТ» в сумме _____________________________________________________________________________________.
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько услуг.
3. Я понимаю, что услуги, оплачиваемые мною, не финансируются страховой компанией (территориальным
фондом).
4. Я подтверждаю, что мне (пациенту) разъяснены права пациента при обращении за медицинской помощью и ее
получении, на: выбор врача и выбор медицинской организации; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую
реабилитацию в медицинской организации в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и
обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация
о состоянии его здоровья; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных
условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение
вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; допуск к нему адвоката или законного
представителя для защиты своих прав; допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении
в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых
возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает
внутренний распорядок медицинской организации.
5. Мне разъяснено, в чем смысл медицинского вмешательства, и я не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу.
Согласен на проведение медицинского вмешательства в предложенном объеме. Мне разъяснены основные этапы анестезии. Я
сообщил (а) сведения о наличии у меня (у пациента) сопутствующих и перенесенных ранее заболеваний. Я осознаю, что любое
медицинское вмешательство связано с риском для здоровья.
6. Я уведомлен (а), что в процессе медицинского вмешательства и после него могут возникнуть осложнения,
связанные с биологическими особенностями моего (пациента) организма. При этом врачи могут быть поставлены перед
необходимостью значительно изменить доведенный до моего (пациента) сведения план лечения. Может потребоваться
дополнительное медицинское вмешательство. Могут удлиниться общие сроки лечения.
7. Я извещен (а), что откладывание, отказ от медицинского вмешательства или его прекращение может привести к
негативным последствиям, что в итоге может поставить под угрозу мою жизнь и здоровье (здоровье и жизнь пациента). Я
получил (а) информацию об альтернативных методах лечения (исследования).
8. Я согласен (а) с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить
вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных
биологическими особенностями
организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, предъявляемых к методам
диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» не
несет ответственности за их возникновение.
9. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен (а) исполнять все назначения,
рекомендации и советы врачей ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ».
10. Я обязуюсь соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать
врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов.
11. Я извещен (а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольного самолечения
могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
12. Я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия, исследования и
манипуляции, которые они сочтут необходимыми, в том числе:
взятие крови из пальца и вены; внутривенные, внутримышечные, ретробульбарные, интравитреальные,
субконъюктивальные инъекции; лучевые методы исследования; консультации специалистов и возможные
инструментальные методы осмотра, диагностики и лечения; медикаментозную терапию;оперативное вмешательство.
13. Я предупреждён (а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях медицинского вмешательства,
включая: повышенную кровоточивость (гифема, гемофтальм, экспульсивное кровотечение); тромбоз, эмболию
(закупорку сосудов); развитие инфекционно-воспалительных осложнений (гипопион, эндофтальмит, панофтальмит);
1
аллергические реакции; колебания артериального давления; возможность неблагоприятного жизненного прогноза;
эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы; вторичная глаукома; вторичная катаракта; вывих хрусталика в
стекловидное тело; подвывих интраокулярной линзы; грыжа стекловидного тела; отслойка сетчатки; кистозный отёк
макулы; нарушение адаптации послеоперационной раны; расхождение послеоперационного шва.
14. Я проинформирован (а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь
в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в ГАУЗ
«РКОБ МЗ РТ».
15. Я извещен (а) о наличии у специалистов ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» права не приступать к оказанию услуг
/приостановить оказание услуг/, отказаться от оказания услуг в случаях, когда имеет место нарушения мной
(пациентом) своих обязанностей.
16. Я имел (а) возможность задать любые интересующие меня вопросы о состоянии моего здоровья (здоровья
пациента), получил (а) на них надлежащие ответы и имел(а) достаточно времени на обдумывание решения о согласии на
предложенное мне (пациенту)медицинское вмешательство.
17. Подписанием данного документа, я подтверждаю, что информирован (а) о цели, характере, ходе и объеме
предстоящего медицинского вмешательства, возможных неблагоприятных эффектах, а также о том, что мне
(пациенту) предстоит делать во время его проведения, и, сознавая все вышеизложенное, даю добровольное
информированное согласие на проведение мне (пациенту) медицинского вмешательства, в том числе с использованием
высокотехнологичных методик с применением дорогостоящих медицинских препаратов.
18. Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам:
(указать кому, Ф.И.О.)
Настоящее согласие мною прочитано, врач ответил на все мои вопросы.
Я, подписывая данный документ, даю информированное добровольное согласие на предложенные условия
осуществления вышеуказанного медицинского вмешательства.
(Ф.И.О. пациента)
«_____»____________________ 201__ г.
(Подпись пациента)
Я,_______________________________________________________законный представитель
пациента________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.
Пациента)
даю согласие на предложенные условия осуществления вышеуказанного медицинского вмешательства.
(Ф.И.О. законного представителя)
«_____»____________________201__ г.
(Подпись законного представителя)
Также настоящим я, потребитель (пациент, законный представитель) свободно, своей волей и в своём интересе
даю письменное согласие на обработку моих персональных данных ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» в объеме и способами,
указанными
в
ФЗ
от
27.07.2006г.
№
152-ФЗ
«О
персональных
данных».
______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента, законного представителя)
(подпись пациента, законного представителя)
«
» _____________ 201__ г.
Настоящее согласие подписано пациентом после проведения врачом разъяснительной беседы.
Беседу провел врач _______________________________
« ____ » ________ 201__г.
(Ф.И.О., подпись врача)
2