Методич рекомендаци по написанию истории болезни

ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра терапевтической стоматологии
Методические рекомендации
по написанию академической истории болезни
для студентов 3 (6 семестр)
на кафедре терапевтической стоматологии СГМА
к модулю "Кариесология и заболевания твердых тканей зубов"
[Составители: доцент Е.В. Петрова, доцент А. И. Николаев, доцент
Т.А. Галанова , доцент Л.Б. Тургенева, профессор Л. М. Цепов ]
Смоленск
2016 г.
1
«Студенческая» история болезни, в отличие от «врачебной», должна
завершаться разделами «Обоснование диагноза», «Этиология и патогенез
заболевания», «План лечения и его обоснование», написание которых
позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного диагноза, а
преподавателю – в глубине знаний студента и умении последнего
пользоваться новейшими све;´дениями, почерпнутыми им из литературы.
Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию
обследования больных значение классических приемов диагностики –
детального расспроса и последовательного тщательного объективного
исследования – остается незыблемым. К сожалению, большинство ошибок,
которые продолжают совершать студенты и врачи, проистекают из-за
пренебрежения этими классическими методами исследования: больного
опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.
Общие све;´дения о диагностике заболеваний. Учение о методах
распознавания болезней носит название диагностики (диагностика от греч.
diagnostikos – способный распознавать). Это – раздел медицинской науки,
излагающий методы и ход процесса обследования больного, наблюдения и
рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного
с целью назначения необходимого лечения, профилактических мер,
определения прогноза. Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) – краткое
врачебное заключение на том или ином этапе процесса диагностики о
сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах
современной медицинской науки. Diagnosis morbi – обозначение болезни по
принятой классификации (заболеваний зубов кариозного и некариозного
происхождения; воспаления пульпы и периодонта; заболеваний пародонта и
слизистой оболочки рта). В структуре диагноза должны быть отражены три
категории понятий: основное заболевание (т.е. заболевание, по поводу
которого пациент обратился в стоматологическую поликлинику), его
осложнения (т.е. патологические процессы и состояния, патогенетически
связанные с основным заболеванием) и сопутствующие заболевания (т.е. все
обнаруживаемые болезни или их последствия, которые не оказывают /не
оказывали/ существенного влияния на течение основного заболевания или
его осложнения).
Исходы болезни: выздоровление полное; выздоровление неполное
(сохранение в организме т.н. остаточных явлений болезни); рецидив
(повторное появление или повторное усугубление симптомов болезни после
их устранения); ремиссия (вре;´менное ослабление /временная ремиссия/ или
устранение /полная ремиссия/) болезни.
Дифференциальная диагностика проводится путем сравнения наиболее
важных симптомов болезни пациента со сходными признаками близких по
клинике заболеваний с отражением особенностей их проявления у данного
пациента.
2
При взаимоотношениях студента с больным следует неукоснительно
соблюдать принципы деонтологии. Деонтология – это наука о
взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача, которая
носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos – долг,
должное; logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также
определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими
работниками профессиональных обязанностей. При общении с больным
студенту необходимо больше слушать, меньше говорить; не спешить вносить
свои коррективы в логические построения пациента: пока он не все сказал,
он не готов принять никакую Вашу помощь. Следует обращать внимание не
только на то, что говорит пациент, но и на то, как он говорит. Обсуждение
любых профессиональных и организационных вопросов в присутствии
больного недопустимо.
Расспрос
Жалобы (при обращении в клинику): а) основные (они отражают
важные симптомы данного заболевания и указывают в той или иной мере на
локализацию процесса); б) второстепенные (субъективные ощущения, лишь
указывающие на наличие сопутствующего заболевания).
Как правило, на приёме пациент предъявляет жалобы на боль. В связи с
этим, необходимо выявить следующие критерии такой боли: а) локализация;
б) она – самопроизвольная или «причинная»; в) интенсивность и характер
(ночная, иррадиирующая, появляющаяся при накусывании на зуб и т.д.); г)
длительность боли.
В истории болезни должны быть отражены (зафиксированы) основные
жалобы или мотивы визита пациента к стоматологу.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Указывается, когда пациент заболел, с чего начались первые проявления
заболевания, как развивалось оно до момента обращения за
стоматологической помощью. Куда обращался пациент и чем лечился,
влияние лечения на течение заболевания. Следует отметить, что дословная
запись рассказа больного не представляет собой никакой диагностической
ценности. Необходимо добиваться от больного таких ответов, которые могли
бы трактоваться однозначно не только Вами, но и любым другим
медработником. Именно в таком случае ответы больного приобретают черты
объективной информации и необходимый для диагностики конкретный
смысл.
Полезной является информация о последнем посещении специалистастоматолога, оказанной им помощи (проведенном лечении) и данных
последнего обследования, включая рентгенограммы зубов и альвеолярных
отростков челюстей.
Перенесенные заболевания, семейный анамнез и наследственность
3
Указывается, какие заболевания, начиная с детства, перенес пациент и
их последствия. Важно выявить контакт с инфекционными больными
(эпидемиологический анамнез). Существенными являются данные о наличии
у
пациента
и
его
родственников
аллергических
заболеваний
(аллергологический анамнез) и наследственных заболеваний. Выясняется
наличие сопутствующей патологии (проблемы со стороны сердечнососудистой системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и
др.), какие лекарственные препараты длительно принимает пациент.
Заполнение общемедицинской части истории болезни необходимо для
выявления предрасполагающих состояний (сахарный диабет, артериальная
гипертензия,
беременность,
курение,
лекарственная
зависимость
/наркомания/), которые могут влиять на выбор врачебной тактики, результат и
исход лечения.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Этот раздел включает данные: а) о развитии в детстве, учебе в школе,
особенностях развития в юношеском возрасте; б) бытовой анамнез (условия
жизни, питание – характер и полноценность); в) трудовой анамнез
(профессия, условия труда, профвредности); г) вредные привычки (курение,
употребление алкоголя, наркотиков); д) гигиенические навыки по уходу за
полостью рта.
Данные объективного исследования
Осмотр:
А. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое). Поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное,
негативное).
Б. Сознание. Речь больного (внятная, невнятная).
В. Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное).
Г. Кожа лица, шеи, кистей и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых
слизистых оболочек (глаз, рта).
Студент вначале осматривает лицо больного в целом. Затем
последовательно он осматривает уши, нос, глаза, полость рта и глотку.
Осматривая лицо в целом, он обращает внимание на общее его выражение,
правильность черт, симметричность и пропорциональность отдельных его
частей, окраску кожи, наличие высыпаний, отечности (одутловатости).
Пальпируются регионарные лимфатические узлы, описываются их размеры,
консистенция и т.д. Внеротовые структуры челюстно-лицевой области (в том
числе височно-нижнечелюстных суставов) также требуют исследования и
оценки.
Полость рта и глотка. Обследованию, оценке и регистрации в истории
болезни в обязательном порядке подлежат органы и ткани полости рта.
Последовательно студент осматривает губы, слизистую оболочку щек,
твердого и мягкого неба, передних дужек, небных миндалин и задней стенки
глотки язык. Необходимо оценить состояние десен, зубных рядов, зубных
протезов, «беззубые» участки челюсти, участки искусственных реставраций,
окклюзионные и межзубные взаимоотношения.
4
При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму
и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового (периорального)
пространства, выраженность носогубных складок. В норме губы имеют
правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не
нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная.
Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротовой
области не изменена.
Затем студент предлагает больному широко открыть рот, максимально
высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять
его к нёбу. Это позволяет определить полноту открывания рта, положение и
объем движений языка, его размеры, форму, характер дорсальной
поверхности («спинки») и состояние расположенных на ней сосочков. После
этого студент просит больного удержать язык у нёба, а сам, поочередно
оттягивая шпателем, углы рта и осторожно отводя верхнюю и нижнюю губы,
осматривает вестибулярную и оральную поверхности зубов и десен,
слизистую оболочку преддверия рта, нижней поверхности языка, его уздечки
и щек. Затем студент предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на
среднюю часть его «спинки» и, плавно отдавливая язык книзу и кпереди,
осматривает, таким образом, твердое и мягкое нёбо с язычком, передние
дужки, миндалины и заднюю стенку глотки. Для того, чтобы можно было
определить степень подвижности мягкого неба, больной должен протяжно
произнести звук «а» или «э». При осмотре небных миндалин отмечают их
размеры, особенности строения и состояние поверхности.
При осмотре полости рта и глотки обращается внимание на цвет, степень
увлажненности и целостность слизистой оболочки, наличие на ней
высыпаний (элементов поражения) и патологического отделяемого. При
описании элементов поражения следует придерживаться определенной
системы и последовательности:
1) локализация патологического процесса (со ссылкой на близлежащие органы
и ткани полости рта);
2) вид первичных элементов поражения (папула, бугорок, пузырь и т.д.);
3) вид вторичных элементов поражения (эрозия, экскориация, вегетация и т.д.);
4) размеры элементов поражения (мм, см);
5) окраска;
6) поверхность (гладкая, шероховатая, зернистая);
7) границы (четкие, не резко выраженные, ровные, фестончатые);
8) форма (округлая, овальная);
9) при описании таких элементов поражения как язва, эрозия, трещина
характеризуется дно (ровное, зернистое, покрытое грануляциями), края
(подрытые, ровные);
10) вид налета (фибринозный, покрышка пузыря, некротический, гнойный и
т.д.);
11) консистенция края и основания (плотные, мягкие);
12) субъективные ощущения больного (болезненность, зуд);
13) распространенность, симметричность локализации очагов поражения;
5
14) наличие фоновых изменений слизистой и/или красной
(гиперкератоз, застойная или яркая гиперемия, лихенизация и т.д.).
каймы
Отмечают форму и целостность зубов, зубных рядов. При исследовании
зуб рассматривается с разных позиций. При описании поверхности зуба
(вестибулярной, язычной, окклюзионной, медиальной /мезиальной/ и
дистальной) дают характеристику рельефа и границ (контуров зуба) этой
поверхности. В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Для
обозначения наличия зубов в зубном ряду, патологических изменений зубов
(при кариесе и некариозных поражениях, пульпите, периодонтите),
последствиях их лечения используют так называемую зубную формулу, в
которой верхние квадранты по общепринятому обозначению соответствуют
верхней челюсти, а нижние – нижней челюсти. При этом левые квадранты
соответствуют правой половине челюстей, а правые – левой половине.
Нумерацию зубов у взрослых в каждом квадранте при этом ведут от первого
резца (1) в сторону «зуба мудрости» (8).
Система кодировки: кариес (С), пульпит (Р), периодонтит (Pt), корень
зуба (R), пломба (П), удаленный (отсутствующий) зуб (0), искусственная
коронка зуба (К), искусственный зуб (И).
Десны в норме бледно-розового цвета, плотно прилегают к шейкам зубов
и полностью закрывают их. Они имеют закругленный край и плотную
консистенцию. Межзубная часть десны (межзубной сосочек) в области
отдельных групп зубов имеет разную конфигурацию, которая определяется
формой апроксимальной поверхности коронок зубов. Так, во фронтальном
участке межзубная десна имеет пирамидальную форму, в то время как в
области моляров вершины межзубных сосочков уплощены в оральновестибулярном направлении.
Обнаружение патологических изменений при осмотре описанных
анатомических образований является показанием для более детального
осмотра и анализа согласно правилам, отраженным в соответствующих
разделах учебников, руководств, методических пособий.
Результаты дополнительных
(лабораторных и инструментальных) исследований
Лабораторные и инструментальные исследования являются строго
индивидуальными и определяются планом обследования пациента, который
составляется с учетом особенностей основного заболевания. Так, при:
кариесе и его осложнениях обязательны данные электроодонтометрии,
рентгенографии; при болезнях пародонта – ортопантомография, клинический
и биохимический (на определение уровня глюкозы) анализы крови,
консультации врачей-интернистов; при заболеваниях слизистой оболочки рта
– клинический и биохимический анализы крови, результаты цитологического
(мазки-отпечатки) и/или гистологического (биопсия), серологические
реакции (сифилис, ВИЧ), консультации дерматолога и врачей смежных
специальностей (эндокринолога, гематолога и др.).
6
Дифференциальная диагностика
Проводится путем сопоставления наиболее важных симптомов болезни
пациента со сходными признаками близких по клинике заболеваний, с
отражением особенностей их проявления у данного пациента. В истории
можно в виде таблицы привести: общие признаки, свойственные
заболеванию у курируемого пациента и дифференцируемым с ним
заболеванием, а также отличия их друг от друга.
Клинический (окончательный) диагноз и его обоснование
Он должен состоять из обоснования диагноза основного заболевания и
сопутствующих заболеваний (на основании жалоб, основных и
дополнительных методов исследования).
Этиология и патогенез основного заболевания у данного больного
Желательно указать связь отдельных симптомов, данных лабораторного
и инструментального методов исследования, полученных у курируемого
пациента.
План лечения и его обоснование
Общее представление о лечении стоматологических заболеваний
Лечение больного является основной задачей врача. Наилучших
результатов лечения достигают в тех случаях, когда удается устранить
причину, вызвавшую заболевание (например, воздействовать на возбудителя
антимикробными препаратами). Такое лечение называется этиотропным.
При воздействии на отдельные звенья патогенеза – патогенетическим; при
устранении отдельных симптомов заболевания – симптоматическим.
Базируясь на результатах обследования больного, исследованиях
органов и тканей челюстно-лицевой области, полости рта, постановке
диагноза, студент составляет план лечения, который должен быть предложен
пациенту и обсужден с ним. Пациента необходимо информировать о наличии
и особенностях патологического процесса, имеющихся альтернативах
лечения, возможных осложнениях, ожидаемых результатах и обязанностях
студента и пациента для достижения этих целей. Пациенту должны быть
понятно объяснены последствия в случае его отказа от предложенного
лечения.
Дневник курации больного
В дневнике в хронологическом порядке, начиная с обращения пациента
за стоматологической помощью, отражается динамика течения основного
заболевания (состояние больного, изменения в местном статусе, все
лечебные вмешательства, а также данные консультаций преподавателя и
врачей смежных специальностей). Заносятся дополнительные сведения из
анамнеза, вновь выявленные симптомы, реакция на проводимую терапию.
Прогноз (для поражённого органа и организма в целом)
7
Указывается исход заболевания (выздоровление, возможное обострение,
развитие осложнений, влияние на другие органы и системы).
Эпикриз
В эпикризе необходимо отразить следующее: а) паспортные данные и
сроки наблюдения при курации студентом; б) развернутый клинический
диагноз; в) проведенное лечение и необходимость дальнейшего лечения (у
какого врача и по поводу конкретного заболевания); г) рекомендации
больному (по лечению и наблюдению, включая уход за полостью рта).
Литература,
рекомендуемая для обследования больных при
написании академической истории болезни
1.
Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний / В.
И. Яковлева, Е. К. Трофимова, Т. П. Давидович, Г. П. Просверяк.- 2-е изд.,
перераб. и доп.- Мн.: Выш. шк., 1994.- 494 с.
2.
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.М.:МЕДпресс-информ, 2013.- 928 с.
3.
Пропедевтическая стоматология/ под ред. Э.А. Базикяна.- М., 2013.766с.
4.
Схема истории болезни / Сост.: В. Н. Ослопов, А. Р. Садыкова, А. Р.
Шамкина.- 2-е изд.- М.: МЕДпресс-информ, 2002.- 32 с.
5.
Терапевтическая стоматология. Учебник / Е. В. Боровский, В. С. Иванов,
Ю. М. Максимовский, Л. Н. Максимовская. Под ред. Е. В. Боровского, Ю. М.
Максимовского.- М.: Медицина, 1998.- 736 с.
6.
Терапевтическая стоматология: Учебник / под ред. Ю.М. Максимовского.М.: Медицина, 2002.- 640 с.
7.
Терапевтическая стоматология. Учебник в 3-х частях: Часть 1 Болезни
зубов., ил. / Волков Е.А., Янушевич О.О.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 168 с.
8