Договор медицинского наблюдения ребенка от рождения до 1 года

ДОГОВОР
медицинского наблюдения ребёнка от рождения до 1 года
Программа «Карапуз Стандарт»
№______от «
» _________ 2016 г.
ООО "Центр семейной медицины" - ООО "ЦСМ", именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице директора Чернышенко Инны Олеговны, действующей на
основании Устава ( лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-63-01003180 от 25 мая 2015 г., выданная Министерством здравоохранения и социального
развития Самарской области , 443020 г. Самара, ул. Ленинская, дом 73 телефон
(8846)332-94-44),
с
одной
стороны
и
законный
представитель________________________________________________________________
несовершеннолетнего (ребёнка)_______________________________________именуемый
в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, при совместном упоминании - «Стороны»,
заключили договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель оказывает медицинские услуги (далее по
тексту договора «услуги») по медицинскому наблюдению ребёнка. Дата рождения
ребенка______________________
1.2. Заказчик поручает и оплачивает, а Исполнитель выполняет услуги согласно
Договору медицинского наблюдения ребёнка от рождения до 1 года ( далее по тексту
Договор), а также «Календарного плана медицинских мероприятий» и «Программы
наблюдения детей в течение первого года жизни» (Приложение №1, Приложение №2
соответственно к Договору).
1.3. Приложение №1 состоит из наименования услуг и сроков выполнения этих
услуг. Перечень и наименование услуг в Приложении №1 согласовываются с Заказчиком
до заключения Договора согласно нормативным документам МЗ РФ.
Конкретные сроки выполнения услуг, входящих в Приложение №1, согласовываются
с Заказчиком в процессе осуществления Договора.
Приложение №1 и Приложение №2 подписываются Сторонами, являются
неотъемлемой и существенной частью настоящего Договора. В случае изменения
Приложения №1, Приложения №2 в течение времени действия заключенного Договора,
новый вариант Приложения №1, Приложения №2 может заменить собой предыдущий,
по согласованию сторон, без перезаключения Договора.
1.4. Исполнитель ведет всю обязательную медицинскую документацию согласно
нормативным документам МЗ РФ и действующему законодательству РФ.
2. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ
…
Приложение № 1 к Договору №_______ от _______2016 г.
Календарный план медицинских мероприятий
Возраст ребенка (в месяцах)
Плановая консультация
педиатра на дому
Плановая консультация
педиатра в клинике
Плановая консультация
невролога в клинике
Плановая консультация
ортопеда в клинике
1
2
1
1
2
3
1
1
1
1
5
1
6
1
1
7
8
1
9
1
1
10
11
12
1
1
1
1
1
1
Плановая консультация
офтальмолога в клинике
1
Плановая консультация
детского хирурга в клинике
Плановая консультация
оториноларинголога в
клинике, в т.ч. консультация
врача – к.м.н.
Общий анализ мочи в
клинике
4
1
1
1
1
1
к.м.н
1
1
1
Общий анализ крови в
клинике
1
1
1
Анализ крови на сахар в
клинике
Кал на дисбактериоз в
клинике
1
1
1
УЗИ органов брюшной
полости и почек
УЗИ тазобедренных
суставов
1
УЗИ головного мозга
(нейросонография)
1
ЭКГ
1
1
ЭхоКГ
Заказчик______________________
1
Исполнитель______________________
М.П.
Приложение № 2 к Договору №_______ от ________2016 г.
Программа наблюдения детей в течение первого года жизни
«Карапуз Стандарт»
По настоящей программе клиника «Центр семейной медицины» организует и выполняет
следующие амбулаторно-поликлинические медицинские услуги.
1. Амбулаторно-поликлинические услуги:
1.1. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования:
■ Трехкратное проведение анализа крови (плановые исследования в 3, 6 и 12
месяцев). Забор анализов крови производится в клинике.
■ Четырехкратное проведение анализа мочи (плановые исследования в 1. 3 и 12
месяцев). Анализ мочи приносится в клинику.
■ Однократно, в возрасте 3 месяцев исследование кала (копрограмма). Анализ кала
приносится в клинику.
■ УЗИ тазобедренных суставов, УЗИ головного мозга, УЗИ органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, УЗИ почек проводится однократно в
возрасте 1 месяца. Обследование проводится в клинике.
■ ЭХОКГ однократно в течение первого года жизни. Обследование проводится в
клинике.
1.2. Наблюдение врача-педиатра:
■ Активный патронаж на первом месяце жизни на дому - два визита (по адресу,
указанному при заключении настоящего договора) согласно приложения №1. Один
раз в месяц - плановые консультации педиатра в клинике, начиная с первого
месяца жизни. Всего четырнадцать консультаций педиатра (два осмотра на дому,
двенадцать в клинике). Экстренные случаи и случаи острого заболевания не входят
в программу «Карапуз стандарт». Запись к педиатру - предварительная, расписание
приема врача - по индивидуальному графику.
1.3. Наблюдение врачей-специалистов в клинике 12 консультаций (невролог, ортопед,
хирург, офтальмолог, оториноларинголог) за год, согласно Приложению №1. Запись к
специалистам предварительная, расписание приема врача - по индивидуальному
графику.
2. За дополнительную плату согласно действующему прейскуранту ООО «ЦСМ»
оказываются следующие услуги:
■ Все виды лабораторных анализов, не входящие в программу «Карапуз
Стандарт»;
■ Все виды диагностических, инструментальных обследований, не входящие в
программу «Карапуз Стандарт»
■ Все виды амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, не входящие в
программу «Карапуз Стандарт»
3. Стоимость абонентного наблюдения детей в течение первого года жизни по программе
«Карапуз Стандарт» составляет 27 460 (двадцать семь тысяч четыреста
шестьдесят) рублей.
Заказчик______________________
Исполнитель_____________________