Совершенствование профилактики

Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в
учреждениях здравоохранения
Бойцов С.А., Вылегжанин СВ., Гилева Ф.А., Гулин А.Н., Ипатов П.В., Калинина A.M.,
Линчак Р.М.,Пономарева Е.Г.
Опыт стран, достигших значимых успехов в снижении смертности населения от
хронических инфекционных заболеваний показал, что это снижение более чем на половину (на
50-55%) произошло преимущщественно за счет комплексных мер профилактики, что
позволило сформулировать три основные стратегии ее реализации - популяционная, стратегия
высокого риска и вторичная профилактика. Основным содержанием популяционной стратегии
является повышение уровня информированности и мотивирования населения к ведению здорового
образа жизни, а также обеспечение для этого соответствующих условий. Данная стратегия,
влияние которой ориентировано практически на все население страны, может обеспечить не
менее половины успеха от общего вклада всей профилактической работы в снижение смерти. При
этом затраты на ее реализацию по экспертной оценке составят не более 10% от общей суммы
средств, затрачиваемых на борьбу с неинфекционными заболеваниями. Более того, имеются
достоверные доказательства высокой экономической эффективности различных методов
популяционной профилактики (Barton P. Tffectivencss and cost effectiveness of cardiovascular
disease prevention in whole populations: modelling studu. BMJ 2011;343:d4044 doi:
10.1136/bmj.d4044). Государственная система здравоохранения в реализации популяционной
стратегии выполняет преимущественно методическую функцию. Помимо органов управления
здравоохранением координирующую функцию в практической реализации популяционной
стратегии профилактики неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья населения на уровне
субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.
Смысл стратегии высокого риска заключается в раннем выявлении лиц с высоким
суммарным сердечно-сосудистым риском по системе SCORE (при отсутствии доказанных
заболеваний атеросклеротического генеза и сахарного диабета) или с совокупным высоким риском
хронических неинфекционных заболеваний и в снижении этого риска посредством коррекции как
биологических, так и поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний.
Эпидемиологические исследования показывают, что доля популяции с высоким риском
неинфекционных заболеваний составляет не менее 20%. Стратегия высокого риска реализуется в
рамках мер медицинской профилактики и является функциональной обязанностью
учреждений здравоохранения всех уровней, Затраты на ее реализацию при правильной
организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать
30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с неинфекционными заболеваниями, что может
обусловить 20% вклада в снижение смертности. Учитывая то, что Россия относится к категории
государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий
сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей
страны. Одно из ключевых мест в реализации стратегии высокого риска в учреждениях
здравоохранения принадлежит первичной медико-санитарной помощи.
Стратегия вторичной профилактики традиционно понимается как предотвращение
развития первичных или повторных осложнений у лиц, имеющих доказанные хронические
неинфекционные заболевания посредством применения качественных лечебных мер медикаментозных, интервенционных или хирургических. По экспертной оценке в зону действия
данной стратегии попадает порядка 25-30% населения. Расходы на ее реализацию в нашей
стране пока составляют не менее 90% от общей суммы затрат на бор ьбу с
неинфекционными заболеваниями. При правильной организации мер профилактики их доля
должна составлять не более 60%, но без уменьшения ее абсолютного значения, при этом доля
средств, идущих на коррекцию факторов риска у больных с хроническими неинфекционными
заболеваниями должна существенно возрасти. При смене баланса расходов на реализацию трех
стратегий профилактики на первых порах неизбежно потребуется увеличение общих затрат на
здравоохранение, главным образом, за счет дополнител ьных инвестиций в реализацию
раннего выявления лиц с высоким риском заболеваний. Однако, постепенное возрастание
роли и эффективности популяционной стратегии и стратегии высокого риска позволит замедлить
рост расходов на вторичную профилактику заболеваний. В настоящее время в нашей стране ведущую
роль в снижении
смертности населения, наряду с факторами социально-экономической
стабилизации, играет стратегия вторичной профилактики. При достижении рационального баланса
между тремя стратегиями ее вклад в достижение успеха должен составлять порядка 30%.
С 2013 года в нашей стране под эгидой Правительственной комиссии по охране здоровья
граждан начинается системная работа по реализации на федеральном уровне стратегии
популяционной профилактики на межведомственной основе с привлечением целого ряда
министерств, ведомств, общественных и религиозных организаций. Большая роль в решении этой
задачи отводится региональным программам по формированию здорового образа жизни и
комплексной профилактике неинфекционных заболеваний. В рамках региональных программ
предусмотрены также меры по совершенствованию системы раннего выявления лиц с высоким
риском и организации мер по коррекции факторов риска, то есть реализации стратегии высокого
риска.
В 80-е годы минувшего века в нашей стране с запуском всеобщей диспансеризации в системе
первичного звена здравоохранения создана инфраструктура для внедрения мер медицинской
профилактики – отделения и кабинеты медицинской профилактики поликлиник. Однако, главным
образом в 90-е годы эта инфраструктура значительно разрушена. Диспансеризация работающего
населения, начавшаяся в 2006 году, и организуемая по производственному принципу, не могла в
достаточной мере способствовать воссозданию инфраструктуры мединской профилактики, а значит и
развитию всей медицинской профилактики в рамках первичной медико-санитарной помощи в целом.
Поэтому процесс ее восстановления пока еще реально не начался.
Настоящая статья посвящена именно вопросам восстановления и совершенствования
медицинской профилактики в рамках первичной медико-санитарной помощи. В статье
рассматривается также вопрос о перспективах внедрения практики коррекции поведенческих
факторов риска в стационарах, реабилитационных центрах и санаториях, то есть в рамках стратегии
вторичной профилактики.
Совершенствование медицинской профилактики в рамках первичной
медико-санитарной помощи.
Диспансеризация взрослого населения. Модернизация в здравоохранении, как
система мер, предполагает обязательное решение трех задач: подготовку и принятие
актуализированных нормативных документов, создание и ресурсное обеспечение инфраструктуры
и подготовку кадров. Шансы на успех подобного процесса существенно увеличиваются, если он
организуется через посредство так называ емого системообразующего мероприятия. Таким
системообразующим мероприятием для медицинской профилактики в рамках первичной
медико-санитарной помощи является диспансеризация населения.
Диспансеризация в нашей стране имеет давнюю историю. Программа всеобщей
диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ Минздрава СССР от 30.05.1986 г.,
№ 770), согласно которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики,
увеличена
численность
участковых
врачей
и
педиатров,
улучшено
лабораторно-инструментальное
оснащение.
По
результатам
диспансери зации
рекомендовалось выделять группы здоровых, практически здоровых и больных. Впервые
указывалось, что в каждой из вышеперечисленных групп следует учитывать лиц с факторами риска
возникновения определенных заболеваний (производственного, бытового, генетического
характера) и давались рекомендации по их диспансерному (динамическому) наблюдению.
Однако запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было достаточно
обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения и оказалось весьма затратным, в
значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и в конечном итоге
недостаточно эффективным. В 90-е год и в начале первого десятилетия нового века, хотя Приказ
Минздрава СССР №770 и не был отменен, он практически бездействовал. Фактически проводилась
диспансеризация отдельных групп населения (военнослужащие, государственные служащие, дети и
подростки, ветераны Великой Отечественной войны, инвалиды, ликвидаторы последствий аварии на
ЧАЭС и др.), а ее организация регламентировалась отдельными норматив ными документами.
Как уже говорилось, с 2006 года круг лиц, подпадавших под диспансеризацию, существенно
расширился, когда в него было включено работающее население страны. Однако этот этап развития
диспансерного метода не только не способствовал развитию профилактической помощи
населению, включая восстановление структуры медицинской профилактики, но и показал
недостаточную результативность. Анализ диспансеризации работающих граждан в Российской
Федерации в период с 2008 по 2011 годы демонстрирует, что количество лиц, прошедших
диспансеризацию в 2011 году было меньше в 1,9 раза. В определенной мере объясняться тем, что
в первые 3-4 года после возобновления диспансеризации на регулярной основе (2006-2009 годы) ее
проходили лица, большинство из которых не были у врача несколько лет, в связи с ч ем их
мотивация к данному мероприятию была достаточно высокой. Вследствие того, что
диспансеризация работающего населения была организована по производственному принципу
из-за организационных нестыковок результаты обследования конкретного гражданина зачастую не
попадали в руки врачу-терапевту того участка, на котором он проживает и должен наблюдаться.
Кроме того, в процесс диспансеризации во многих случаях не был вовлечен тот врач, который
должен отвечать за организацию профилактических мер у лиц, проживаю щих на своем
участке. К сожалению, не было в полной мере реализовано и несомненное преимущество
большей, простоты производственного принципа организации диспансеризации. Так, в 2010 году
среди работающего населения от числа лиц, подлежащих диспансеризации ее прошло только
42,7%.
В связи с этим с 2013 года начинается обновленная диспансеризация, которая в
соответствии с определением статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» представляет собой комплекс
мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение
необходимых методов обследования, осуществляемых в отоношении определенных групп
населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Диспансеризации подлежат как работающие, так и неработающие граждане, а также
обучающиеся в образовательных организациях. Понятие «определенные» группы населения
предполагает, что, во-первых, диспансеризация проводится 1 раз в три года, начиная с 21 года, в
определенные
возрастные
периоды,
предусмотренные
нормативным
документом,
утвержденным Минздравом России (Порядок проведения диспансеризации определенных групп
взрослого населения). Во-вторых, данный Порядок не применяется в случаях, когда
законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен
порядок проведения диспансеризации отдельных категорий граждан.
Новый порядок диспансеризации разрабатывался с учетом не только
отечественного, но и международного опыта. Диспансеризация взрослого населения проводится
путем углубленного обследования граждан в целях:
раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний),
являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения
Российской Федерации, основных факторов риска их развития, туберкулеза, а также
потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;
- определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических,
лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих
заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан;
проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых
граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического
консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для граждан с
высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;
определения
группы
диспансерного
(динамического)
наблюдения
граждан,
с
выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан,
имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.
Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:
- участковый принцип ее организации (правда следует иметь в виду, что в соответствии
с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012
г. № 406н, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации,
выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной м едико-санитарной
помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа
организации врачебных участков);
- возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения,
находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее
руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в
состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения
терапевтического, в том числе цехового, участка - на врача-терапевта участкового, врача-терапевта
цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача) (далее - участковый
врач-терапевт);
- двухэтапный принцип проведения диспансеризации; первый этап диспансеризации
(скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных
заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных
веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению
дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на
втором этапе диспансеризации; первый этап заканчивается npиемом (осмотром) врача-терапевта,
включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и
проведение краткого профилактического консультирования; второй этап диспансери зации
проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания
(состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя
проведение
по
определенным
на
первом
этапе
показаниям
целого
ряда
инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов;
- конкретизация понятия «факторы риска» в рамках диспансеризации, к которым относятся
повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, гипергликемия, курение табака,
пагубное потребления алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность,
избыточная масса тела и ожирение;
- дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования в
целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного
пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний;
уменьшения числа групп здоровья с шести до трех и новый принцип их
определения, позволяющий четко обозначить порядок действий в отношении каждого
гражданина; к первой группе относятся граждане с низким и средним и средним
сердечно-сосудистым риском, определенным по шкале SCORE (таким гражданам проводится
краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска врачом-терапевтом
в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья); ко второй - с
высоким и очень высоким риском гражданам проводится коррекция факторов риска хронических
неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре
здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные
препараты для коррекции факторов риска, и эти граждане подлежат диспансерному наблюдению
в отделении (кабинете) медицинской профилактики); к третьей группе относятся граждане,
имеющие доказанные заболевания, (состояния), требующие установления диспансерного
наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи, а также граждане с прдозрением на наличие заболевания (состояния), нуждающегося в
дополнительном обследовании, при этом гражданам, имеющим факторы риска, проводится их
коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;
обязательное проведение профилактического консультирования в целях коррекции
факторов риска уже в процессе медицинского осмотра в рамках диспансеризации.
Без учета отдельных категорий граждан, проходящих диспансеризацию в соответствии с
иными законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации,
ежегодно диспансеризации начиная с 2013 года, будет подлежать порядка 26 миллионов человек (с
учетом наиболее вероятного 50% отклика это объем обследованных составит около 13 миллионов
человек). Безусловно, это потребует тщательной подготовки каждой медицинской организации,
принимающей участие в диспансеризации, и главным образом это коснется поликлиник. Во-первых,
в каждой поликлинике должно быть организовано отделение медицинской профилактики, в
котором согласно приложению № 7 и № 27 к Положению об организации оказания первой
медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства
здравоохранения социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н
помимо кабинетов заведующего и кабинетов медицинской профилактики должны быть
предусмотрены подразделения и помещения для выполнения следующих функций1:
анамнестический кабинет (кабинет для проведения анкетирования по стандартной
форме граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их
развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача);
- кабинет функциональных (инструментальных) исследований (кабинет для проведения
антропометрии, измерения артериального давления, определения экспресс-ментодом содержания в
крови глюкозы и общего холестерина, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом,
определение суммарного сердечно-сосудистого риска);
- кабинет пропаганды здорового образа жизни (кабинет для проведения
краткого и углубленного индивидуального профилактического консультирования, школ
пациентов и пропаганды здорового образа жизни);
- кабинет централизованного учета ежегодной диспансеризации;
- кабинет медицинской помощи при отказе от курения.
Во-вторых, для проведения первого этапа в каждой медицинской организации
потребуется наличие оборудования как электрокардиограф,
флюорограф,
маммограф,
прибор для ультразвукового исследования органов брюшной полости (для
граждан старше 39 лет), приборы для экспресс-анализа содержания глюкозы и холестерина в
крови, измерения внутриглазного давления (глаукома, не относящаяся к перечню
хронических неинфекционных заболеваний, является одной из основных причин инвалидизации
населения по причинe слепоты), а также возможность проведения клинического анализа крови,
общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, биохимического общетерапевтического
анализа крови (в объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена,
креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансферазы, глюкозы, холестерина, натрия,
калия), определения в крови простат-специфического антигена у мужчин (старше 50 лет) и
проведения цитологического исследования мазка с шейки матки у женщин. Для проведения
второго этапа диспансеризации потребуется такое оборудование как прибор для дуплексного
сканирования сонных артерий, фиброгастродуоденоскоп, фиброколоноскоп
(ректороманоскоп), возможность определения концентрации гликированного гемоглобина в
крови или проведения теста на толерантность к глюкозе, а также возможность
проведения консультации такими специалистами как невролог, хирург, офтальмолог,
акушер-гинеколог.
В стране в настоящее время из 11 000 поликлиник отделения (кабинеты) медицинской
профилактики имеются только в 2700. Это означает, что в короткие сроки предстоит
провести большую организаторскую работу по подготовке и при необходимости
дополнительное оснащение медицинских организацию принимающих участие в
диспансеризации. В случае отсутствия у медицинской организации, осуществляющей
диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным вилам работ (услуг),
необходимых для проведения диспансеризации в полном объеме или необходимого оборудования,
медицинская организация может заключить договор с иной медицинской организацией о
привлечении соответствующих медицинских работников и/или использовании соответствующего
оборудования при проведении диспансеризации.
Безусловно, проведение диспансеризации увеличит нагрузку на всю медицинскую
организацию. Проведение ее первого этапа помимо отделения медицинской профилактики в
основном вызовет увеличение нагрузки на кабинеты ультразвуковой диагностики, маммографии,
флюорографии, а также медицинскую сестру кабинета офтальмолога (при отсутствии в
медицинской организации прибора для бесконтактного определения глазного давления). Расчеты
показывают, что нагрузка на участкового врача-терапевта должна возрасти более чем на 10%.
Проведение второго этапа диспансеризации должно увеличит и нагрузку на кабинеты
врача-невролога, врача-хирурга, врача-уролога, врача-офтальмолога, кабинеты дуплексного
сканирования сонных артерий, фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопии.
С целью апробации предлагаемой модели диспансеризации взрослого населения в
пяти различных поликлиниках Московской области (городских, в составе центральных
районных и участковых больниц) был проведен пилотный проект, в ходе которого решались
следующие задачи и оценивались показатели:
активность участия населения - общее количество, возрастной и половой состав
граждан, пришедших на диспансеризацию:
возможность выполнения программы диспансеризации с учетом реального
оснащения, существующих штатов и кадров различных (крупных и небольших) поликлиник;
- степень влияния диспансеризации на текущую работу поликлиник;
- реальную
длительность
прохождения
диспансеризации
(выполнения
законченного случая диспансеризации).
За пять недель пилотного проекта в пять избранных поликлиник на
диспансеризацию пришло 3082 человек (в среднем по 120 человек в неделю на одну
поликлинику). Наибольший отклик имел место среди лиц, среднего и старшего возраста - доля
граждан в возрасте от 51 до 60 лет составила 24%, от 61 до 70 лет - 22% и от 71 до 80 лет - 18%
(доля лиц старше 80 лет была 2%). Доля лиц в возрастных декадах до 50 лет была меньше - в
возрасте от 21 до 30 лет она равнялась 10%, от 31 до 40 лет - 10%, от 41 до 50 лет - 14%. Доля
мужчин составила 23,5%.
В таблице 1 представлено сравнение возрастной структуры населения, пришедшего на
диспансеризацию с возрастной структурой населения РФ старше 20 лет. Так, в возрасте до 40 лет,
доли обследованных граждан была практически вдвое меньше доли этой возрастной группы
населения РФ. Доля граждан в возрасте 41-50 лет, пришедших на диспансеризацию, оказалась
сопоставима со структурой населения РФ (14% и 17% соответственно). В возрасте старше 50
лет доля лиц, пришедших на диспансеризацию, превышала долю лиц данного возраста среди
населения РФ, достигая двукратного превышения в возрасте 61-70 лет. Таблица 1 Сравнительная характеристика возрастной структуры граждан, пришедших на
диспансеризацию и населения РФ старше 20 лет
Возрастной диапазон
Доля граждан в
Доля граждан,
населении РФ,% (Росстат,
пришедших на
21-30
10 %
2012)
21
диспансеризацию,
31-40
10
19
41-50
14
17
51-60
24
19
61-70
11
22
70 и старше
20
13
Возможно вследствие преобладания на диспансеризации граждан среднего и старшего
возраста доля лиц, имевших первую группу здоровья, оказалась 11%. Вместе с тем, расчеты
показали, что при условии обеспечения сопоставимости возрастных структур обследованных и
населения РФ старше 20 лет доля лиц с низким и средним риском, ориентируясь на результаты
проведенных обследований, не превысит 15-16%. Лиц с высоким и очень высоким риском
оказалось 24% {вторая группа здоровья). Самой многочисленной была третья группа
(граждане, имеющие доказанные заболевания, требующие диспансерного наблюдения или
оказания специализированной медицинской помощи, а также граждане с подозрением на
наличие заболевания, нуждающегося в дополнительном обследовании) - 59%. Около 6% лиц на
момент окончания пилотного проекта не могли быть отнесены к той или иной группе по причине
не готовности результатов отдельных анализов.
Первый этап диспансеризации в среднем удалось выполнить за три дня с двумя
посещениями пациента. При этом доля лиц с законченным случаем диспансеризации в рамках
первого этапа, которым был выполнен неполный перечень запланированных услуг (по причине
выполнения той или иной услуги в течение последнего года) составила 13%.
На второй этап диспансеризации направлен 41% граждан от общего
числа прошедших на диспансеризацию. В процессе пилотного проекта полностью второй этап
закончили 79% пациентов, 21% граждан не успели пройти второй этап в рамках пилотного
исследования и заканчивали его в течение последующего месяца, то есть для большинства
граждан для прохождения второго этапа потребовалось около одного месяца.
Таблица 2 - Доля граждан, прошедших отдельные услуги второго этапа
диспансеризации
Наименование услуги
Доля от общего числа Доля от числа граждан,
граждан, пришедших пришедших на второй
на диспансеризацию, этап
диспансеризации,
%
%
Консультация хирурга (уролога)
17
1,5
Консультация невролога
13
33
Консультация офтальмолога
3
8
Консультация хирурга (проктолога)
3
8
Исследование липидного спектра крови
33
80
Фиброгастродуоденоскопия
6
15
2
4
Фиброколоноскопия/
ректороманоскопия
8
19
Дуплексное сканирование брахиоцефальных
артерий
Как показано в таблице 2, наибольшее количество пациентов, направленных на
второй этап диспансеризации, нуждались в исследовании липидного спектра крови
(80%). Консультация невролога требовалась 33% пациентов, дуплексное сканирование
брахиоцефальных артерий - 19%, консультация хирурга или уролога для исключения
злокачественной
опухоли
предстательной
железы
при
повышенном
уровне
простатспецифического антигена - 17% и фиброгастродуоденоскопия для исключения
злокачественной опухоли желудка при наличии подозрений по результатам анкетирования 15%.
По истечении уже первой недели был отработан оптимальный алгоритм работы
поликлиники в условиях внедрения ежедневной диспансеризации уже не было
дополнительных очередей к участковым врачам-терапевтам, в отделения медицинской
профилактики, к врачам-неврологам. Сохранялись очереди только в кабинеты
врачей-хирургов, ультразвукового исследования брюшной полости, дуплексного
сканирования брахиоцефальных артерий и фиброгастродуоденоскопии. Следует
отметить, что
при
организации диспансеризации работающего населения многие
поликлиники использовали практику выделения двух дней в неделю для ее проведения в
первой половине дня.
В целом пилотное исследование показало реалистичность проведения
диспансеризации с увеличенным объемом инструментально-лабораторных исследований
без существенного затруднения текущей работы поликлиники. Безусловно, даже более
длительный и масштабный пилотный проект не сможет высветить все места нового
варианта диспансеризации взрослого населения. Следует иметь в виду, что со временем
качественно организованная профилактическая работа (в том числе за счет диспансеризации,
диспансерного динамического наблюдения, профилактических медицинских осмотров)
должна будет привести к уменьшению обращаемости населения по поводу обострений
заболеваний. Очевидно, что органам управления здравоохранением и медицинским
организациям, готовящимся к проведению диспансеризации на peгулярной основе,
необходимо предусмотреть не только открытие отделений медицинской профилактики, но и
достаточное оснащение учреждений необходимым диагностическим оборудованием или, в
крайнем случае, заключением договоров с медицинскими организациями, имеющими это
оборудование в достаточном количестве.
Профилактический медицинский осмотр. Опыт всеобщей диспансеризации 80-х
годов прошлого столетия показал, что при ежегодном ее проведении она является слишком
большой нагрузкой для здравоохранения в целом. Однако очевидно, что чем больше интервал
времени между медицинскими осмотрами на предмет раннего выявления хронических
неинфекционных заболеваний, тем больше вероятность про то их развития, поскольку для
большинства из них типично скрытное течение на начальных стадиях, им согласно статьи 46
Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» предусмотрено проведение профилактических медицинских
осмотров в целях (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и
факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных
веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья
и выработки рекомендаций для пациентов. Профилактический медицинский осмотр
проводится 1 раз в 2 года за исключением года прохождения диспансеризации, Таким
образом, в течение шестилетнего цикла, включающего две диспансеризации, гражданин имеет
право пройти еще дважды профилактический медицинский осмотр, итого пройти
медицинское обследование четыре раза за шесть лет.
В соответствии с нормативным документом Минздрава России (Порядок проведения
профилактического осмотра) профилактический медицинский осмотр направлен на раннее
выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной
причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации,
факторов риска их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и
психотропных веществ без назначения врача. Если диспансеризация проводится путем
углубленного медицинского обследования, то набор медицинских услуг в рамках
профилактического осмотра, хотя и значительно меньше, но достаточен для выявления
основных хронических неинфекционных заболеваний и риска их развития.
Профилактический медицинский осмотр включает в себя анкетирование на выявление
хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза,
потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача,
антропометрию, измерение артериального давления, определение общего холестерина и
глюкозы крови экспресс-методом, определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для
граждан в возрасте до 65 лет), флюорографию легких, маммографию (для женщин 39 лет и
старше), клинический анализ крови, исследование кала на скрытую кровь (для граждан 45 лет и
старше), прием (осмотр) врача-терапевта или у врача (фельдшера) кабинета медицинской
профилактики, краткое профилактическое консультирование, а также при наличии
медицинских показаний направление граждан для получения специализированной
медицинской помощи, на санаторно-куротное лечение.
Кроме того, в отличие от диспансеризации в проведении профилактического
медицинского принимает участие только участковый врач, основными задачами которого является:
- проведение заключительного медицинского осмотра гражданина, установление диагноза
заболевания (состояния), определение группы состояния здоровья, группы диспансерного
наблюдения у врача-терапевта или у врача (фельдшера) кабинета медицинской профилактики,
назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на
дополнительные диагностические исследования, не входящие в программу
профилактического медицинского осмотра, или для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;
- проведение краткого профилактического консультирования, направление граждан с
выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в
отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской
помощи по коррекции факторов риска.
Принцип организации профилактического осмотра аналогичен таковому для
диспансеризации и также предполагает большую роль отделения (кабинета) медицинской
профилактики.
Особо необходимо подчеркнуть, что согласно статьи 24 Федерального закона от 21 ноября
2011-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» работодатели обязаны
обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а
также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.
Диспансерное
(динамическое)
наблюдение.
Согласно
Порядку
проведения
диспансеризации
оделенных групп
взрослого
населения
и
Порядку
проведения
профилактического медицинского осмотра одной из основных задач этих мероприятий является
установление группы диспансерного (динамического) наблюдения у врача-терапевта или у врача
(фельдшера) кабинета медицинской профилактики. Диспансерное наблюдение в соответствии со
статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» представляет собой динамическое наблюдение, в том числе
необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими
заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного
выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний,
их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Согласно Порядку проведения диспансерного наблюдения, диспансерное наблюдение
осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических
неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а
также в отношении граждан, находящихя в восстановительном периоде после перенесенных
тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений). Диспансерное
наблюдение входит в часть комплекса мероприятий по проведению диспансеризации и
профилактических медицинских осмотров населения.
Диспансерное
наблюдение
могут
осуществлять
участковый
врач-терапевт,
врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина), врач (фельдшер) отделения
(кабинета) медицинской профилактики поликлиники, или в составе центра здоровья (в
отношении лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, но без доказанных
болезней системы кровообращения), а также фельдшер фельдшерско-акушерскогo пункта
(фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него функций лечащего врача.
Диспансерный прием (осмотр, консультация) включает:
- оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;
- назначение и оценку лабораторных, инструментальных и иных исследований;
- установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
- проведение краткого профилактического консультирования;
- назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных
и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую
организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую
помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской
профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального
профилактического консультирования и/или группового профилактического консультирования
(школа пациента);
- разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания
(состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил
действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.
В таблице 3 представлен перечень заболеваний, по поводу которых проводится
диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом.
Таблица 3 - Перечень заболеваний (состояний), по поводу которых проводится
диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом*
№
1.
Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение
Хроническая ишемическая болезнь сердца без жизнеугрожающих нарушений ритма,
хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не выше II функционального класса
2.
Состояние после перенесенного инфаркта миокарда по прошествии более 12 месяцев, при
отсутствии стенокардии или при наличии стенокардии I-II функционального класса со
стабильным течением выше II функционального класса
3.
Стенокардия напряжения I-II функционального класса со стабильным течением у лиц
трудоспособного возраста
Стенокардия напряжения I-IV функционального класса со стабильным течением у лиц
пенсионного возраста
Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым артериальным давлением на фоь
гипотензивных лекарственных препаратов
Легочная гипертензия I—II функционального класса со стабильным течением
4.
5.
6.
7.
Состояние после перенесенного не осложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного
лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии 6 месяцев от даты операции
8.
Состояние после перенесенного осложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного
лечения сосудистых заболеваний по прошествии более 12 месяцев от даты операции
ХСН I-III функционального класса, стабильное состояние
9.
18.
Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы при
эффективно профилактической антиаритмической терапии)
Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и
постоянная эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема
лекарственных препаратов)
Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии
при эфе профилактической антиаритмической терапии
Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный)
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндроклеточной метаплазии - пищевода
Баррета)
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит
Полипы (полипоз) желудка
19.
Дивертикулярная болезнь кишечника.Легкое течение
20.
Полипоз кишечника, семейный полипоз толстой кишки, синдром Гартнера, синдром
Пейца-Егерса Турко
21.
Состояние после резекции желудка (по прошествии более 10 лет после операции)
22.
Рубцовая стриктура пищевода
23.
Рецидивирующий и хронический бронхит
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
24.
25.
26.
27.
Бронхиальная астма (медикаментозно контролируемая)
28.
Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность, в стабильном состоянии,
с хронической почечной недостаточностью 1 стадии
29.
Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии),
в стабильном состоянии, с хронической почечной недостаточностью 1 стадии
30.
Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек
31.
Остеопороз
32.
Инсулин-независимый сахарный диабет (2 тип)
33.
Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения со стабильным
течением по прошествии 6 месяцев после острого периода
Деменции, иные состояния, сопровождающиеся когнитивными нарушениями, со стабильным
течением
Последствия легких черепно-мозговых травм, не сопровождавшихся нейрохирургическим
вмешательством, со стабильным течением
Последствия травмы нервной системы, сопровождавшейся нейрохирургическим
вмешательсвом, со стабильным течением по истечении 6 месяцев после операции
34.
35.
36.
*В диагностике и подборе лечения практически всех заболеваний (состояний), по поводу
которых проводится диспансерное наблюдение участковым врачом-терапевтом принимает участие
врач-специалист по профилю заболевания, который дает конкретные рекомендации
участковому врачу терапевту по объему и частоте диспансерных исследований и осмотров
пациента.
Оказание профилактической помощи населению в отделении (кабинете)
медицинской профилактики в повседневном режиме вне выполнения задач
диспансеризации и профилактических осмотров. Очевидно, что участие отделений
(кабинетов) медицинской профилактики в организации и проведении диспансеризации
взрослого населения и профилактических медицинских осмотров будет занимать большую долю в
их занятости. Однако в задачи этих структур входит также следующее:
- проведение индивидуального углубленного профилактического
консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациентов) лиц с
высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, высокими уровнями
отдельных факторов риска как по обращаемости, так и по направлениям врачами;
- оказание методической помощи медицинским работникам учреждения по
вопросам факторной профилактики хронических неинфекционных заболеваний на регулярной
основе (плановые занятия, отдельные консультации);
совместно с участковыми врачами-терапевтами проведение на регулярной основе
работы по повышению уровня информированности населения, обслуживаемого
медицинским учреждением, и его мотивации к сохранению и укреплению здоровья,
здоровому образу жизни.
Оказание профилактической помощи населению в центрах здоровья.
Взаимодействие профилактических структур. Основными задачами центров здоровья
являются пропаганда здорового образа жизни, проведение на добровольной основе скрининговой
оценки функционального состояния основных систем организма, выявление факторов риска
заболеваний и их коррекция. Деятельность центров здоровья тесно связанa с отделениями
(кабинетами) медицинской профилактики и участковыми врачами-терапевтами. Граждане,
отненные по результатам диспансеризации (профилактического осмотра) к 1-й группе здоровья
направляются участковыми врачами-терапевтами для коррекции выявленных факторов риска
преимущественно в центы здоровья. Все граждане, отнесенные ко 2-й группе здоровья
подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению и коррекции факторов риска в
отделении (кабинете) медицинской профилактики. Граждане отненные к 3-й группе здоровья
подлежат диспансерному наблюдению участкового врача или другого специалиста по профилю
заболевания и при наличии факторов риска направляются для их коррекции, как в отделение
(кабинет) медицинской профилактики, так и в центры здоровья.
В ряде поликлиник в состав центра здоровья, сформированного на их базе, введено
отделение (кабинеты) медицинской профилактики. Такие укрупненные центры здоровья на базе
поликлиник будут выполнять все функции по обеспечению проведения диспансеризации и
профилактических медицинских осмотров населения, коррекции выявленных факторов риска и
диспансерного наблюдения лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым
риском.
Подготовка кадров. Создание отделений (кабинетов) медицинской профилактики
практически в поликлинике потребует подготовки большого числа врачей и средних медицинских
работников (фельдшеров, медицинских сестер), владеющих знаниями проведения индивидуального
углубленного профилактического консультирования и группового профилактического
консультирования (школ пациентов) граждан с высоким и очень высоким суммарным
сердечно-сосудистым риском, а также лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Для заведующих отделениями (кабинетами) медицинской профилактики и врачей,
находяшихся на должности «врач медицинской профилактики», данная подготовка может быть
организована в рамках циклов тематического усовершенствования в объеме 72 часа
«Профилактика хронических неинфекционных заболеваний» на базе терапевтических
кафедр медицинских ВУЗов. Там же должна быть opганизована подготовка участковых
врачей-терапевтов по проведению краткого профилактического консультирования в объеме 72
часа. Учебные программы данных циклов размещены на сайте www.gnicpm.ru.
Для среднего медицинского персонала отделений (кабинетов) медицинской
профилактики обучение методам индивидуального углубленного профилактического
консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациентов)
граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, а также лиц с
сердечно-сосудистыми заболеваниями должно быть организовано в рамках циклов
темаатического усовершенствования в объеме 72 часа «Раннее выявление и
профилактика xpoнических неинфекционных заболеваний и их факторов риска в практике
среднего медицинского персонала в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи» на
базе медицинских колледжей. Учебная программа данного цикла размещена на сайте
www.gnicpm.ru.
В настоящее время назрела насущная необходимость пересмотра учебных программ
медицинских ВУЗов и медицинских колледжей (училищ), а также учебников внутренних болезней
в целях организации обучения на регулярной основе студентов высших и средних медицинских
учебных заведений вопросам факторной профилактики хронических неинфекционных
заболеваний.
Стационары, санатории, реабилитационные центры.
Многочисленными исследованиями убедительно доказано, что эффективность лечения
практичеки всех хронических неинфекционных заболеваний существенно снижается при
сохранении у пациента устранимых факторов риска. Медицинская помощь (профилактическое
консультирование) по коррекции факторов риска у больных ишемической болезнью сердца,
цереброваскулярными заболеваниями, атеросклеротическим поражением аорты, центральных
и периферических артерий, сахарным диабетом, онкологическими и бронхолегочными
заболеваниями входят обязательным компонентом во все международные и национальные
рекомендации по их лечению, и являются одним из ведущих показателей качества работы
стационарных лечебных и реабилитационных учреждений.
В Российской Федерации ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об
основах здоровья граждан в Российской Федерации») обязывает все медицинские
организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи, «обеспечивать проведение профилактических
мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития заболеваний и на раннее
их выявление», а также «проводить пропаганду здорового образа жизни и
санитарно-гигиеническое просвещение населения». Вторичная профилактика, являясь
основной составной частью медицинской помощи в стационарах, санаторно-курортных
организациях и реабилитационных должна в обязательном порядке включать в себя адресную
коррекцию факторов риска. Для проведения такой полноценной вторичной профилактики
неинфекционных заболеваний все врачи перечисленных учреждений должны овладеть
методикой профилактического индивидуального консультирования и проведения группового
профилактического
консультирования
(школ
пациента)
по
основным
факторам
риска
xpoнических неинфекшюнных заболеваний. Точно также врачи санаторно-курортных
организаций должны в совершенстве овладеть методикой индивидуального углубленного и
группового (школы здоровья) профилактического консультирования по коррекции
нездорового питания, избыточной массы тела, недостаточной физической активности и других
факторов риска по профилю деятельности санатория.
Для более полной реализации указанных требований и методической работы в этой области
в штат стационарных лечебных учреждений, санаторно-курортных организаций и
реабилитационных центров целесообразно введение кабинета(ов) медицинской профилактики,
кабинета(ов) медицинской помощи по отказу от курения, кабинета психологической
(психотерапевтической) помощи по коррекции факторов риска хронических неинфекционных
заболеваний. Оснащение, структура и штатная численность медицинского и другого персонала
указанных кабинетов устанавливаются руководителем учреждения, в составе которого создается
кабинеты, исходя из объема проводимой профилактической работы и численности обслуживаемого
населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов и оснащения в соответствии с приказом
Минздрава России от 23 сентября 2003 г., № 455 «О совершенствовании деятельности
органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации»
и приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об
организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
С этой же целью во все стандарты медицинской помощи при хронических
неинфекционных заболеваниях, реализуемых в стационарных лечебных учреждениях и
санаторно-курортных медицинских организациях целесообразно ввести медицинские услуги по
коррекции основных факторов риска (потребление табака, нездоровое питание, избыточная масса
тела и ожирение, недостаточная физическая активность, психоэмоциональные факторы,
дислипидемия).
Четкие и ясные рекомендации больному от лечащего врача (оперирующего хирурга)
стационара о необходимости коррекции факторов риска обладают наибольшей мотивирующей
силой и позволят значительно повысить эффективность не только профилактической работы, но
и в целом стационарного, санаторно-курортного и восстановительного лечения, в том числе и
высокотехнологических вмешательств.
В заключении следует подчеркнуть, что совершенствование профилактики хронических
неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения - проблема многоплановая и на
пути ее решения предстоит преодолеть не только организационные и ресурсные барьеры, но
наиболее труднопреодолимые традиционно сложившиеся в сознании каждого медицинского
работника парадигмы медицинской помощи в целом - предстоит переосмысливание и формирование
у врачей всех уровней здравоохранительной идеологии и понимания не только важности
медицинских профилактических функций, но их особенностей и принципиальных отличий от
традиционного медицинского, преимущественно лечебно-диагностического вмешательства. Только
при этих условиях будет возможно преодолеть декларирование профилактической
направленности российского здравоохранения и достичь принятия профилактической парадигмы в
реальной повседневной практике.
В профилактической медицине, особенно в первичной профилактике неинфекционных
заболеваний, врачу (фельдшеру) приходится иметь дело чаще всего с пациентами, не
предъявляющими жалоб на свое здоровье, но имеющими те или иные факторы риска. В этой
ситуации задача каждого лечащего врача (фельдшера) убедить пациента в необходимости
сделать шаг в сторону оздоровления, отказаться от вредных привычек, избавиться от лишнего веса,
урегулировать питание, режим и др., контролировать выполнение рекомендаций, обеспечивать
преемственность профилактических рекомендаций при оказании медицинской помощи на разных
уровнях, и поддержку последовательными советами и помощью.
Вместе с тем, только комплексный подход и интеграция всех стратегий профилактики, как
подчеркнуто выше, является наиболее рациональным и экономически целесообразным
подходом к снижению преждевременный смертности населения и улучшения демографической
ситуации в нашей стране.