Временное руководство CDC с рекомендациями по

Временное руководство CDC с
рекомендациями по противовирусным
препаратам для пациентов с инфекцией,
вызванной новым вирусом гриппа А(H1N1), и
их ближайшего окружения
Цель: обеспечить обновление временного руководства по использованию противовирусных
Препаратов для лечения и химиопрофилактики инфекции вируса нового гриппа (H1N1), и
помощи клиницистам в определении приоритетов использования противовирусных препаратов
для лечения или химиопрофилактики пациентов с повышенным риском связанных с гриппом
осложнений. Ожидаются дополнительные пересмотры настоящих рекомендаций по
противовирусному лечению по мере увеличения знаний об эпидемиологии и клинической
картине инфекции вируса нового гриппа А (H1N1). Это руководство может быть адаптировано
согласно местным эпидемиологическим данным и особенностям снабжения противовирусными
препаратами.
Группы высокого риска: на данный момент человека из группы высокого риска осложнений от
инфекция вируса нового гриппа (H1N1) можно определить так же, как и в случае с сезонным
гриппом. Поскольку поступает больше эпидемиологических и клинических данных, эти группы
риска могут быть пересмотрены.



Дети до 5 лет. Риск серьезных осложнений от сезонного гриппа является самым высоким
среди детей младше 2 лет.
Взрослые от 65 лет и старше.
Люди со следующими показателями:
o Хронические легочные (включая астму), сердечно-сосудистые (кроме
гипертонии), почечные, печеночные, гематологические (включая болезнь
серповидноклеточной анемии), неврологические, нервно-мышечные или
метаболические расстройства (включая сахарный диабет);
o Иммуносупрессия, включая вызванную лечением ВИЧ или ВИЧ;
o Беременные женщины;
o Лица младше 19 лет, получающие долгосрочную терапию на основе аспирина;
o Пациенты домов престарелых и других учреждений для хронически больных.
Передача инфекции: Передача нового гриппа типа А (H1N1) изучается как часть
продолжающегося исследования вспышек инфекции; но доступные ограниченные данные
показывают, что этот вирус, вероятно, передается такими же путями, как и другие вирусы
гриппа. Сезонные вирусы гриппа человека, как предполагается, распространяются от человека к
человеку прежде всего воздушно-капельным путем через большеразмерные частицы (например,
когда зараженный человек кашляет или чихает около восприимчивого к болезни человека).
Передача через большеразмерные частицы требует тесного контакта между источником болезни
и реципиентами, так как частицы не остаются в воздухе и в целом могут двигаться лишь на
коротком расстоянии (менее 6 шагов). Контакт с загрязненными поверхностями – это еще один
возможный источник передачи инфекции и передачи через ядра частиц (также названный
передачей «по воздуху»). Поскольку ограничены данные о передаче новых вирусов типа H1N1,
нельзя говорить о возможной окулярной инфекции, конъюнктивальной, или желудочнокишечной. Так как это - новый вирус гриппа, распространяющийся среди людей, то возможно
распространение передачи инфекции от зараженных людей к находящимся поблизости
окружающим. Потенциально инфекционными следует считать все респираторные секреции и
жидкости тела (диарейный стул) от людей, зараженных новым гриппом типа А (H1N1).
Тесный контакт в данном документе определяется возникающий при уходе за лицом или
проживании с лицом с подтвержденным заражением новым гриппом типа А (H1N1), с
вероятностью или подозрением на эту инфекцию; или пребывание в местах с высокой
вероятностью контакта с зараженными частицами и/или жидкостями тела такого лица. Примеры
тесного контакта включают поцелуй или объятия, еду или питье из общей посуды, физические
занятия или любой другой контакт между людьми, который может подвергнуть их воздействию
распространяющихся в воздухе частиц. Тесный контакт обычно не включает в себя такие
действия, как прогулка мимо инфицированного человека или пребывание напротив лица с
симптомами болезни в комнате ожидания или офисе.
Специальные Рекомендации для Детей
Аспирин или содержащие аспирин продукты (например, висмута субсалицилат – PeptoBismol)
нельзя вводить ни при каких случаях подтвержденной или подозреваемой инфекции вируса
нового гриппа H1N1 у детей 18 лет и младше из-за риска развития синдрома Рэйе. Для снижения
температуры рекомендуется лечение другими антипиретиками, такими как ацитоминофен или
нестероидными жаропонижающими препаратами.
Детям до 4 лет не следует давать отпускаемые без рецепта препараты для лечения простуды без
предварительной консультации врача.
Устойчивость к противовирусному лечению
Вирус нового гриппа (H1N1) по предварительным данным чувствителен (восприимчив) к
препаратам на основе ингибитора нейраминидазы: занамивиру и оселтамивиру. Он устойчив к
противовирусным лекарствам на основе адамантанов, амантадину и римантадину.
Чувствительность вируса к противовирусным препаратам в настоящее время изучается на
биологических моделях и в дальнейшем будет уточняться на основе накопленных данных
Противовирусное лечение нового гриппа (H1N1)
Для противовирусного лечения инфекции вируса нового гриппа (H1N1) рекомендуется
использовать оселтамивир или занамивир.
Таблица 1. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут изменяться по
мере поступления данных по противовирусной эффективности, клиническому спектру болезни, о
неблагоприятных случаях в результате использования противовирусных препаратов, и данных о
восприимчивости к противовирусным препаратам.
Клиническая оценка - важный фактор в принятии решений относительно лечения. Людям с
подозрением на новый грипп H1N1, у которых неосложненное лихорадочное заболевание,
болезнь обычно не требуется лечение, если нет повышенного риска осложнений от гриппа; и в
зонах ограниченного доступа к антивирусным препаратам местные органы здравоохранения
могут предоставить рекомендации о приоритетности лечения внутри группы повышенного риска
инфекции.
Лечение рекомендовано:


Всем госпитализированным пациентам с подтвержденным новым гриппом (H1N1),
вероятным или подозреваемым случаем этой болезни.
Пациентом повышенного риска осложнений от сезонного гриппа (см. выше).
Если пациент не входит в группу высокого риска или не госпитализирован, для принятия
решения о лечении лечащему его органу следует исходить их клинической оценки; а при оценке
состояния детей следует помнить, что наибольший риск серьезных осложнений от сезонного
гриппа у детей младше 5 лет грозит детям до 2 лет. У многих пациентов, у которых была
инфекция вируса нового гриппа (H1N1), но которые не входили в группу риска, заболевание
проходило без лечения, как в случае с типичным сезонным гриппом. Для большинства этих
пациентов положительный эффект от использования противовирусных препараты может быть
низким. Поэтому обследование, лечение и химиопрофилактика должны быть направлены прежде
всего на людей, которые госпитализированы или находятся в группе повышенного риска
осложнений от гриппа.
Как только принято решение о начале противовирусного лечения, лечение с помощью
занамивира или оселтамивира должно быть начато как можно скорее после начала симптомов.
Наиболее положительный эффект от противовирусного лечения, согласно исследованиям
сезонного гриппа, имеется тогда, когда лечение начато в течение 48 часов после начала
болезни. Однако, некоторые исследования лечения госпитализированных пациентов с сезонным
гриппом оселтамивиром указали на положительные результаты, включая сокращения смертности
или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начата
спустя больше чем 48 часов после начала болезни. Рекомендуемая продолжительность лечения
составляет пять дней. Дозы противовирусных препаратов, рекомендуемые для лечения инфекции
вируса нового гриппа H1N1 для взрослых и детях от 1 года и старше, остаются теми же, что и для
лечения сезонного гриппа (Таблица 1). Использование оселтамивира для детей менее 1 года
было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA)
США согласно Разрешению на использование в чрезвычайной ситуации (EUA); и дозировка для
детей этой категории основана на возрастных показателях (Таблица 2) (См. Разрешение на
использование Тамифлю (оселтамивира) в чрезвычайной ситуации).
Важно: В районах, где продолжается активность сезонного гриппа, особенно с оселтамивирустойчивыми вирусами сезонного гриппа человека типа А (H1N1), более желательным может
быть применение занамивира или комбинации оселтамивира и римантадина или амантадина,
которое обеспечит адекватное лечение или химиопрофилактику для пациентов с инфекцией
вируса сезонного гриппа человека типа А (H1N1).
Противовирусная химиопрофилактика нового гриппа (H1N1)
Для противовирусной химиопрофилактики инфекции нового гриппа (H1N1) рекомендуется
использовать оселтамивир или занамивир (Таблица 1). Продолжительность постконтактной
противовирусной химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего известного контакта
с новым гриппом (H1N1). Определение постконтактной химиопрофилактики основано на тесном
контакте с человеком с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией вируса нового
гриппа типа А (H1N1) во время протекания инфекционного периода данного заболевания.
Согласно проведенным исследованиям, инфекционный период у людей, зараженных вирусом
нового гриппа типа А (H1N1), как предполагается, аналогичен инфекционному периоду при
сезонном гриппе. В случае с сезонным гриппом исследования показали, что люди могут
передавать инфекцию, начиная за 1 день до развития симптомов, и до 7 дней после того, как
заболели. Дети, особенно малолетние, потенциально могут оставаться заразными в течение
более длительных периодов. Тем не менее, в рамках данного руководства, инфекционный период
определен как: 1 день до и семь дней после начала болезни. Если контакт произошел с больным,
болезнь которого началась раньше, чем за 7 дней до контакта с лицом, по отношению к которому
рассматривается возможность лечения противовирусными препаратами, то в таком случае в
химиопрофилактике нет необходимости. Для предконтактной химиопрофилактики
противовирусные лекарства следует давать во время вероятного периода контакта с инфекцией,
и продолжать давать в течение 10 дней после последнего известного контакта человека с
инфекцией вируса нового гриппа (H1N1) на время инфекционного периода этих болезней.
Оселтамивир также может использоваться для химиопрофилактики согласно Разрешению на
использование в чрезвычайной ситуации (EUA) для детей до 1 года (см. Дети до 1 года).
Применение постконтактной противовирусной химиопрофилактики с оселтамивиром или
занамивиром может быть рассмотрено для следующих случаев:

Тесные контакты заболевших (с подтвержденной, вероятной или подозреваемой
инфекцией), подверженных высокому риску осложнений от гриппа

Медицинский персонал, работники органов здравоохранения, или первые респонденты, у
которых был подтверждённый, незащищенный тесный контакт с человеком с инфекцией
(подтвержденной, вероятной или подозреваемой) вируса нового гриппа (H1N1) во время
инфекционного периода данного человека.
Пердконтактную противовирусную химиопрофилактику следует применять только в
определенных случаях и при консультации с местным медицинским или здравоохранительным
органом. Определенные лица с постоянным профессиональным риском контакта, которые также
подвержены повышенному риску осложнений от гриппа (например, медицинский персонал,
работники органов здравоохранения или первые респонденты, которые работают в сообществах
со вспышками гриппа H1N1), должны тщательно следовать руководящим принципам по
применению соответствующих СИЗ или рассмотреть возможность временного перевода по
службе.
Использование противовирусных препаратов для контроля за вспышками нового
гриппа H1N1
Использование противовирусных препаратов для лечения и химиопрофилактики гриппа было
краеугольным камнем в вопросе контроля вспышек сезонного гриппа в домах престарелых и
других учреждениях долгосрочного медицинского ухода. (см. MMWR: Предупреждение и
контроль за гриппом: Рекомендации консультативного комитета по методам иммунизации (ACIP),
2008). На данный момент подобные учреждения не сообщали ни об одной вспышке нового
гриппа типа А (H1N1). Однако, если такие вспышки имели место, рекомендуется больных
пациентов лечить оселтамивиром или занамивиром, и химиопрофилактику с применением
оселтамивира или с занамивира начать как можно раньше для уменьшения распространения
вируса, - как это рекомендуется в случае со вспышками сезонного гриппа в подобных
учреждениях. Химиопрофилактику нужно провести всем небольным пациентам и продолжат
минимум 2 недели. Если наблюдение показывает, что новые случаи заражения продолжают
происходить, химиопрофилактику следует продолжать в течение еще примерно 7 дней после
начала болезни у последнего пациента. В дополнение к противовирусному лечению другие меры
контроля за вспышками включают надлежащий контроль за инфекцией, определение
контингента пациентов с подтвержденным или подозреваемым гриппом, ограничение
передвижения сотрудников между палатами или зданиями, и ограничение контактов между
больным персоналом или посетителями и пациентами, а также активный надзор за новыми
случаями. Медицинским руководителям учреждений долгосрочного медицинского ухода следует
пересмотреть свои планы по контролю за вспышками гриппа. Дополнительное руководство по
мерам контроля за инфекцией в учреждениях долгосрочного ухода можно найти по адресу:
Использование противовирусного лечения в целях контроля за вспышками гриппа в
учреждениях.
Дополнительно в домах престарелых противовирусная химиопрофилактика также может
рассматриваться как средство по контролю за вспышками гриппа в других учреждениях
закрытого или полузарытого характера (например, исправительные учреждения или иные
учреждения, где люди живут в непосредственной близости друг от друга).
Таблица 1. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении или химиопрофилактики
инфекции нового гриппа (H1N1). (Таблица извлечена из Руководящих принципов по сезонному
гриппу Американского общества инфекционных болезней ).
Препарат, группа
Лечение
Химиопрофилактика
Оселтамивир
Капсула по 75 мг дважды в
Капсула на 75 мг один раз в день
день в течение 5 дней
Взрослые
Дети ≥ 12
месяцев
15 кг или меньше
60 мг в день деленное на 2
30 мг один раз в день
дозы
15-23 кг
90 мг в день деленное на 2
45 мг один раз в день
дозы
24-40 кг
120 мг в день деленное на
60 мг один раз в день
2 дозы
> 40 кг
150 мг в день деленное на
75 мг один раз в день
2 дозы
Занамивир
Взрослые
Две ингаляции по 5 мг
(общее количество на 10
мг) дважды в день
Дети
Две ингаляции по 5 мг
Две ингаляции по 5 мг (общее
(общее количество на 10
количество на 10 мг) один раз в день
мг) дважды в день (7 лет и
(5 лет и старше)
старше)
Две ингаляции по 5 мг (общее
количество на 10 мг) один раз в день
Дети до 1 года
Дети до года подвержены высокому риску осложнений от инфекции вируса сезонного гриппа
человека. Особенности инфекции вируса нового гриппа человека (H1N1) продолжают изучаться,
и неясно, подвержены ли малолетние дети повышенному риску осложнений, связанных с
инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), в сравнении со старшими детьми и взрослыми.
Использование оселтамивира для детей малдше 1 года не лицензировано. Однако, ограниченные
данные о безопасности использования оселтамивира при лечениеи сезонного гриппа у детей до 1
года показывают, что неблагоприятные эффекты случаются редко.
Поскольку среди младенцев имеется высокий уровень заболеваемости и смертности от гриппа, то
может быть полезно лечение младенцев с инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), используя
оселтамивир. (Таблицаы 2 и 3, Разрешение на использование Тамифлю (оселтамивира) в
чрезвычайной ситуации).
Таблица 2. Рекомендуемые дозировки при противовирусном лечении детей до 1 года с
использованием оселтамивира.
Возраст
Рекомендуемая доза лечения на 5 дней
<3 месяца
12 мг два раза в день
3-5 месяцев
20 мг два раза в день
6-11 месяцев
25 мг два раза в день
Таблица 3. Рекомендуемые дозировки при противовирусной химиопрофилактике детей до 1
года, с использованием оселтамивира.
Возраст
Рекомендуемая доза при профилактики на 10 дней
<3 месяца
Не рекомендуется, если ситуация не считается критической, в связи с
ограниченными данными об использовании для этой возрастной группы
3-5
месяцев
20 мг один раз ежедневно
6-11
25 мг один раз ежедневно
месяцев
Медицинским учреждениям следует знать об оганиченном характере данных по безопасности и
дозировке, когда ими рассматривается вопрос об использовании оселтамивира для серьёзно
больных малолетних детей с подтвержденной инфекцией вируса нового гриппа (H1N1), или у
которых был контакт с больным новым гриппом (H1N1); а также следует тщательно наблюдать
младенцев на предмет отрицательных событий, когда используется оселтамивир.
Беременные женщины
Беременные женщины, как известно, подвержены повышенному риску осложнений от инфекции
с сезонными вирусами гриппа, и во время последних пандемий сообщалось о тяжёлых типах
болезни среди беременных женщин. Ранее сообщалось о подтвержденных случаях инфекции
вируса нового гриппа (H1N1) у беременных женщин, приводящих к серьезной болезни; одна
беременная женщина умерла в 1988, будучи зараженной другим типом вируса свиного гриппа.
Оселтамивир и занамивир – это препарат лечения при «Беременности категории C», что
указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности
этих лекарств для беременных женщин. Хотя и сообщалось о нескольких отрицательных
эффектах у беременных женщин, принимавших данные препараты, никакой связи между
использованием этих лекарств и теми отрицательными эффектами установлено не было.
Беременность нельзя считать противопоказанием к использованию занамивира или
оселтамивира. Из-за своей системной активности оселтамивир предпочтителен при лечении
беременных женщин. Менее ясно, как выбирать препарат для химиопрофилактики. Занамивир
может быть предпочтительнее из-за его ограниченной системной абсорбции; однако
респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром из-за его
ингаляционного способа применения, следует учитывать, особенно в случаях с женщинами,
подверженными риску респираторных проблем.
Неблагоприятные эффекты и противопоказания
Дальнейшую информацию о противовирусных лечениях гриппа, включая противопоказания и
отрицательные эффекты, можно найти:



Противовирусные средства для лечения сезонного гриппа: побочные эффекты и
неблагоприятные реакции
MMWR: Предупреждение и контроль за гриппом: рекомендации Консультативного
комитета по методам мммунизации (ACIP), 2008 MMWR 8 августа 2008 / 57 (RR07); 1-60
Harper SA, Bradley JS, Englund JA, и др. Руководство Американского общества
инфекционных болезней. Сезонный грипп у взрослых и детей – Диагностика, лечение,
химиопрофилактика и учрежденческое управление по борьбе со вспышками: Руководство
по клинической практике Американского общества инфекционных болезней.