Локальные и распространенные гнойно

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию с дисциплины “Хирургические болезни с
детской хирургией и онкологией ” для студентов VІ курса медицинского
факультета.
Модуль № 4. “Симптомы та синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических
болезней ”
Тема № 13. “ Локальные и распространенные гнойно-воспалительные
процессы органов брюшной полости и брюшины. Этиология, патогенез,
клиника, диагностика и лечение”
Обсуждены и утверждены
на методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г. Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014 г.
2
ЛОКАЛЬНЫЕ И РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРОЦЕССЫ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШИНЫ. ЭТИОЛОГИЯ,
ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ"
1.Актуальнисть темы.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости занимают видное место
среди всех хирургических заболеваний. Под острыми хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости подразумевают заболевания, возникающие внезапно,
протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущениями различной силы, раньше
или, позднее усложняются при несвоевременно начатом лечении перитонитом и имеющие
ряд общих симптомов. В зависимости от причин возникновения все эти заболевания
можно разделить на следующие подгруппы:
• острые заболевания воспалительного происхождения (острый аппендицит, острый
холецистит, панкреатит, перитонит и т.д.);
• острые заболевания, вызванные деструкцией органа (перфоративные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, разрывы маточной
трубы при внематочной беременности, разрыв яичника, инфаркт кишечника);
• все виды острой кишечной непроходимости;
• заболевания женской половой сферы;
• заболевания смешанного генеза от воздействия ферментов и бактерий (некоторые формы
холецистита и панкреатита);
• открытые и закрытые повреждения груди и живота;
• заболевания, симулирующие синдром «острого живота».
Большое количество больных с острыми хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости, сложность диагностики и лечения, значительная летальность
обусловливают актуальность проблемы адекватного лечения больных этой категории“
Велика кількість хворих з гострими хірургічними хворобами органів черевної порожнини,
складність діагностики та лікування, значна летальність обумовлюють актуальність
проблеми адекватного лікування хворих цієї категорії.
2. Цели занятия:
2.1.Общие цели:
Студент должен научиться:
1. Выявлять анамнестические и клинические объективные признаки заболеваний,
приведших к развитию локальных и распространенных гнойно-воспалительных процессов
органов брюшной полости и живота. II уровень
2. Анатомические данные и физиологические свойства брюшины. II уровень
3. Основным принципам диагностики и проведения дифференциальной диагностики
острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. II уровень
4. Назначать план обследования с использованием лабораторных, рентгенологических,
эндоскопических методов обследования. III уровень
5. Оказать экстренную консервативную помощь больным с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости III уровень
6. Определять показания к оперативному вмешательству и теоретически знать методику
их проведения. II уровень
2
3
7. Научиться принципам клинического обследования больных с острым перитонитом,
уметь обобщить полученные данные для построения диагноза, проведение
дифференциальной диагностики, выбора тактики лечения. II уровень.
8. Научиться принципам диагностики, дифференциальной диагностики, хирургической
тактики при лечении распространенных форм острого перитонита, абсцессов брюшной
полости. II уровень
2.2.Обучающие цели:
1. Формирование профессионально значимой личности врача.
Подчеркнуть достижения национального хирургической школы хирургов в разработке
современных методов лечения локальных и распространенных гнойно-воспалительных
процессов органов брюшной полости и живота.
2.3.Конкретни цели:
знать:
- Анатомию брюшной полости и живота;
- Клиническую картину острых хирургических заболеваний органов брюшной полости;
- Дифференциально-диагностические признаки острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости;
- Методики инструментального и лабораторного исследования больных с острыми
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;
- Консервативное и оперативное лечение больных с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости.
- Знать принципы клинического обследования больных с острым перитонитом, уметь
обобщить полученные данные для построения диагноза, проведение дифференциальной
диагностики, выбора тактики лечения.
- Знать принципы диагностики, дифференциальной диагностики, хирургической тактики
при лечении распространенных форм острого перитонита, абсцессов брюшной полости
2.4. На основе теоретических знаний по теме.
Уметь (овладеть методиками):
- Собрать анамнез заболевания.
- Проводить клиническое обследование больных с острым перитонитом.
- Провести дифференциальную диагностику между различными острыми хирургическими
болезнями органов брюшной полости;
- Определить диагноз заболевания.
- Сформулировать развернутый клинический диагноз согласно классификации МКБ,
обосновать его на основе дифференциального диагноза.
- Назначить консервативную терапию заболевания.
- Определить хирургическую тактику. Сформулировать показания к консервативному и
оперативному лечению.
- Оказать неотложную помощь больному с острым перитонитом на догоспитальном этапе.
- зондировать и промывать желудок
- Оформить историю болезни с обоснованием плана обследования больных и показаний к
оперативному вмешательству.
- Выполнять пальцевое исследование прямой кишки.
3
4
- Прочитать и интерпретировать результаты общеклинических исследований,
инструментальных исследований, результаты рентгенограмм с учетом возрастных
особенностей и семиотики заболевания.
- Оценить раневой процесс и выполнить перевязку с учетом фазы раневого процесса,
оценить выделение по дренажам.
3. Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке (междисциплинарная
интергация)
№
п/п
1
Дисциплины
2
Знать
Уметь
3
4
І.Предыдущие дисциплины
Брюшной полости и брюшины Уметь во время операций
выполнить
адекватную
санацию брюшной полости.
1.
Анатомия
2.
Физиология и
патофизиология
3.
Биохимия
4.
Фармакология
1.
острые
заболевания
воспалительного
происхождения
2.
острые
заболевания,
вызванные
деструкцией
органа
Стадия течения заболеваний,
клиническая
картина
осложнений
дифференциальную
диагностику
Применять полученные знания
при изучении этиологии и
патогенеза при проведении
дифференциальной
диагностики и лечения
3.
все виды острой Стадия течения заболеваний,
кишечной
клиническая
картина
непроходимости осложнений
дифференциальную
диагностику
Заболевания
Знать
особенности
Применять полученные знания
при изучении этиологии и
патогенеза при проведении
дифференциальной
диагностики и лечения
Применять полученные знания
4.
Особенности
патогенетических механизмов
развития ендогенной
интоксикации при перетоните
Биохимию воспаления.
Уметь
интерпретировать
нарушения
вследствие
эндогенной интоксикации у
больных
с
острыми
хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости.
Уметь
интерпретировать
данные
лабораторных
исследований.
Механизм
действия
антибактериальных
препаратов и препаратов для
симптоматической терапии
ІІ.Внутрішньо-предметна інтеграція
Стадия течения заболеваний, Применять полученные знания
клиническая
картина при изучении этиологии и
осложнений
патогенеза при проведении
дифференциальную
дифференциальной
диагностику
диагностики и лечения
4
5
женской
половой сферы
клинической
картины
Дифдиагностика
5.
заболевания
смешанного
генеза от
воздействия
ферментов и
бактерий
Знать особенности
клинической картины и
Дифдиагностика
6.
открытые и
закрытые
повреждения
груди и живота
«гострого
живота».
Знать особенности
клинической картины и
Дифдиагностика
7.
и при изучении этиологии и
патогенеза при проведении
дифференциальной
диагностики и лечения
Применять полученные знания
при изучении этиологии и
патогенеза при проведении
дифференциальной
диагностики и лечения
Знать особенности
клинической картины и
Дифдиагностика
4. Содержание темы.
ЛОКАЛЬНЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРОЦЕССЫ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШИНЫ. ЭТИОЛОГИЯ,
ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика
Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является
неотложной. На догоспитальном этапе обследования острое заболевание органов
брюшной полости не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Наблюдение
за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. Это
неизбежно приводит к осложнениям, среди которых - перитонит, омертвление органов
тканей, невосполнимая кровопотеря.
На догоспитальном этапе семейный врач не располагает рядом дополнительных методов
исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено и неосуществимо;
невозможно оказать больному в полном объеме необходимую помощь до уточнения
диагноза.
Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание
органов брюшной полости и он нуждается в срочной госпитализации.
Именно в таких случаях выручает не очень точное, не очень конкретное, но полезное
определение «острый живот».
Оно отличается краткостью и выразительностью, несет информацию о острое
хирургическое заболевание, при котором показана немедленная госпитализация в
хирургическое отделение.
Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и
одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и
ответственному - к направлению больного в стационар.
Необходимо четко представлять, что промедление при этом состоянии смерти подобно.
В настоящее время точно установлено, что исходы лечения больных с острым животом
зависят от сроков поступления их в хирургическое отделение.
Одним из постоянных признаков острого живота является боль, которая может
возникнуть с самого начала заболевания или развиваться постепенно, медленно, достигая
максимума в течение многих часов, но чаще возникает молниеносно (при прободных
5
6
язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых видах кишечной непроходимости,
остром панкреатите).
Г. Мондор писал, что искусственное снятия боли не устраняет причины ее возникновения,
а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и приносит
огромный и непоправимый вред.
Решение о госпитализации больного с острым животом является единственно
правильным.
Нужно твердо знать, чего не следует делать и к чему может привести кажущаяся
полезной, но опасная помощь.
Вслед за уменьшением болей больной отказывается от госпитализации и операции и
только через некоторое время после возобновления болей и ухудшения состояния вновь
обращается за помощью, которая оказывается запоздалой.
Огромный вред приносит прием слабительных средств.
При тошноте, рвоте болях, распирании в надчревной области делают промывание
желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя.
В одних случаях такие манипуляции приводят к резкому повышению внутрибрюшного
давления и усилению кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), в
других - способствуют разрыву воспаленного органа (острый аппендицит),
прогрессированию перитонита (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может
усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с
острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного
передвижения, его нужно транспортировать лежа, на спине или на боку.
Анамнез
Анамнез заболевания имеет большое значение для диагностики. Следует уточнить время
возникновения заболевания и выяснить не только день, но, по возможности, час и даже
минуту. Уточнить характер и первичную локализацию боли, иррадиацию.
Не должны остаться без внимания головокружение, обморок, длительная потеря сознания,
рвота (однократная, многократная, обильная или скудная), характер рвотных масс (пища,
желчь, кровь, застойный содержимое, «фекалоидная» и т.д.), тошнота, отрыжка , икота.
Особое внимание следует уделить особенностям стула, характеру кала (окраска,
консистенция, наличие крови), отхождению или задержке газов, мочеиспусканию
(нормальное, учащенное, затрудненное, полная задержка, боли при мочеиспускании).
Из анамнеза следует выяснить, были ли когда-нибудь подобные приступы, лежал ли в
больнице, установлен ли диагноз; подвергался ли хирургическим операциям и каким, для
женщин - время последних менструаций, количество родов, абортов, выкидышей,
гинекологические заболевания.
Объективное исследование больного.
1. Общее состояние больного: а) степень тяжести состояния (крайне тяжелое, очень
тяжелое, тяжелое), б) поведение (спокойное, стонет от болей), в) типичный вид лица,
"маска Гиппократа", вынужденное положение - на спине, полусидя, с приведенными к
животу ногами, г) тип телосложения и степень упитанности, д) состояние кожных
покровов (цвет, бледность, лихорадочный румянец), тургор (обычный, пониженный),
влажность (холодный пот, сухие), е) температура тела (повышеная , пониженная - в
градусах), ж) состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, шум
трения перикарда) и легких (шум трения плевры, наличие выпота в плевральной полости,
высокое стояние диафрагмы), з) язык (сухой, налет) , и) состояние сознания.
2. Исследование органов брюшной полости:
Осмотр: форма, втянутость, вздутие, асимметричность, степень участия в акте дыхания
(не участвует, участвует поверхностно, не участвует правая, левая или нижняя половина
живота).
6
7
Пальпация: болезненность (локализация и степень выраженности), напряжение брюшных
мышц (локализация, степень выраженности), симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга и Менделя (их локализация и степень выраженности), наличие и
размеры пальпируемоего инфильтрата (очертить на коже границы) , его локализация,
характер поверхности, подвижность, пальпация печени и селезенки, их границы,
поверхность, консистенция, край, болезненность.
Перкуссия: высокий тимпанит, притупление перкуторного звука над инфильтратом при
ограниченном перитоните, притупление перкуторного звука в отлогих местах, размеры
печени по Курлову (увеличение размеров печеночной тупости вверх).
Аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, отсутствие
перистальтики, "шум плеска" и "шум падающей капли".
3. Вагинальное или ректальное исследование - нависание заднего свода влагалища,
набухание в просвет передней стенки прямой кишки, бимануальное – определяется ли
инфильтрат в малом тазу, его размеры, подвижность, болезненность, наличие
флюктуации, взаимоотношения с органами малого таза.
Дополнительные исследования
1. Лабораторные а) общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ б)
биохимический - глюкоза, амилаза, билирубин, трансаминаза, остаточный азот, мочевина,
креатинин крови, молочная кислота, молекулы средней массы, коагулограмма, белок и его
фракции, КЩС, в) общий анализ мочи, суточный диурез. 2. Рентгенологическое: а)
высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, б) чаши Клойбера. 3.
Инструментальное исследование: а) лапароцентез с бактериологическим исследованием
выпота и на наличие ферментов поджелудочной железы, б) лапароскопия. 4.
Бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением
чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое
гниероднымы микробами, - стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной
палочкой и др..
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости стоит на первом
месте (58-72%). 99% больных подвергаются оперативному вмешательству. Общая и
послеоперационная летальность низкая, однако число больных, ежегодно погибающих
при этом заболевании больше, чем при перфоративной язве.
Основной причиной летальности являются запоздалые операции, а основной причиной
запоздалых операций является поздняя госпитализация больных.
Что касается основных причин запоздалой госпитализации, то тут на первом месте
является позднее распознавание острого аппендицита и отказ больных от госпитализации.
Казалось бы, основные вопросы диагностики и лечения были решены в нашей стране,
однако до сих пор врачами на разных этапах допускается немало диагностических и
лечебно-тактических ошибок, которые отрицательно сказываются на результатах лечения
этого заболевания.
И.И. Греков называл аппендицит из-за чрезвычайного разнообразия клинических
проявлений «хамелеоноподобным заболеванием».
Естественно, что возможны диагностические ошибки на всех этапах обследования
больного.
Положение слепой кишки и червеобразного отростка отличается изменчивостью. Чаще
аппендикс находится в правой подвздошной области, однако при слепой кишке, часто
встречается подвижный, он может находиться в разных отделах брюшной полости (под
печенью, в малом тазу, в левой подвздошной области, занимать ретроцекальное
положение - (позади слепой кишки).
Согласно классификации В.И. Колесова, различают 4 формы острого аппендицита:
7
8
• аппендикулярная колика;
• простой (поверхностный, или катаральный) аппендицит;
• деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной
(перфоративный) гангренозный;
• осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат, б) аппендикулярный
абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) другие осложнения (сепсис, пилефлебит).
Аппендикулярная колика встречается в 3% случаев и характеризуется незначительными
воспалительными явлениями, которые могут ликвидироваться или перейти в тяжелую
форму.
На догоспитальном этапе при слабо выраженной симптоматике острого аппендицита
нельзя задерживать больного для наблюдения - необходима госпитализация.
Прорыв червеобразного отростка является следствием нарушения целости стенки под
влиянием некротического процесса. Оно может возникнуть под влиянием постороннего
предмета, попавшего в просвет (рыбья кость, скорлупа, аскарида и т.д.). Патологический
процесс чаще всего не ограничивается только отростком, однако выходит за его пределы
(ограниченный или разлитой перитонит).
Одним из видов осложненного острого аппендицита является аппендикулярный
инфильтрат - воспалительный конгломерат, состоящий из возбужденного отростка и его
брыжейки, слепой и части восходящей кишки, большого сальника и петель тонкой кишки.
Аппендикулярные инфильтраты в начале заболевания очень плотные, малоподвижные,
занимают всю правую подвздошную область, рассасываются очень медленно. В
некоторых случаях инфильтраты небольшие, подвижные, быстро рассасываются.
Инфильтрат может увеличиться в размерах, размягчиться и угрожать прорывом гноя в
брюшную полость, приводя к разлитому перитониту.
Осложнением деструктивного аппендицита являются ограниченные гнойники
(аппендикулярные абсцессы) различной локализации (подвздошные, межкишечные,
тазовые, подпеченочные, поддиафрагмальные, ретроцекальные).
Очень редко наблюдаются внутрипеченочные абсцессы (пилефлебит) вследствие переноса
инфекции из отростка по венам.
Клиника острого аппендицита
Боли в животе при остром аппендиците возникают вследствие раздражения нервных
окончаний, расположенных в стенке отростка. Боли отличаются разнообразием: чаще они
появляются внезапно, носят постоянный характер.
Схваткообразные, режущие, колющие, опоясывающих боли нетипичны для аппендицита.
В первые 6-12 час от начала заболевания боли чаще локализуются в правой подвздошной
области. Иррадиация болей в правое бедро наблюдается у 10% больных.
Возникновение и окончательная локализация болей в правой подвздошной области
является характерным симптомом острого аппендицита.
В типичных случаях (у 30-35% больных) заболевание начинается с умеренной боли в
эпигастрии, которая через 4-6 час смещается в правую подвздошную область (симптом
Кохера-Волковича). Может быть затяжная эпигастральная фаза, на которую надо обратить
внимание.
Тошнота беспокоит 60% больных, в 40-45% она сопровождается рвотой, которая носить
рефлекторный характер, не принося облегчения.
Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой.
Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжести в животе.
Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы аппендицита - это бурное
течение заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и
чувство переполнения в эпигастральной области.
Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле.
Иногда наблюдается задержка газов.
8
9
Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении
отростка.
Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно.
При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные
предпочитают лежать на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных
суставах, или на правом боку с ногами, приведенными к животу.
Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39 ° С и выше. У пожилых и
старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.
В 45-50% больных пульс не учащается, в 40% - до 100 ударов в 1 мин и в 10-15% - более
100 ударов в 1 мин.
Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними
указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит).
В 60% больных язык влажный, однако обложен, в 10% - сухой.
Живот больных зачастую ничем не привлекает внимания.
При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.
При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развитом
перитоните с большим количеством экссудата.
Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, начинать следует подальше от
того места, где, по словам больного, он чувствует боль.
Необходимо определтьь, имеется ли болезненность и где она локализуется, есть ли
напряжение брюшной стенки.
Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной
области.
Следует выделить основные симптомы, характерные для патологии червеобразного
отростка:
• симптом Щеткина-Блюмберга (80-85%) - резкое усиление боли в момент быстрого
отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной
области;
• симптом Ровзинга (60-70%) - появление боли в правой подвздошной области при
толчкообразных тисках на нисходящую толстую кишку;
• симптом Воскресенского (симптом скольжения) - появление резкой боли в правой
подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от
правого подреберья вниз к правой подвздошной области;
• симптом Ситковского - появление боли в правой подвздошной области при положении
больного на левом боку.
Изменения крови при остром аппендиците выражаются в повышенном количестве
лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще
при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательное измерение температуры
тела и ректальное (разница в 1 ° С должна насторожить врача).
Описанная клиника - клиника типичного расположения червеобразного отростка, однако
встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное.
Ретроцекальное положение отростка характеризуется болями, распирающими,
иррадиирующими в праве бедро. Правая боковая брюшная стенка немного напряжена,
болезненна. Другие перечисленные выше классические симптомы нерезко выражены.
Тазовое расположение червеобразного отростка имеет некоторые особенности. Боли
возникают над правым паховым связыванием, в нижней части правой подвздошной
области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и
крови свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и
прямой кишки. При вовлечении в процесс матки и придатков отмечаются боли в низу
живота.
При подпеченочной локализации отростка сначала появляются боли в желудке, затем
локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Отсутствует
9
10
иррадиация болей в правое плечо и лопатку. Положительные симптомы ЩеткинаБлюмберга, Ровзинга, Ситковского.
Разнообразные клинические проявления острого аппендицита объясняются не только
различными положениями отростка, нои возрастом больного.
Возрастные особенности острого аппендицита
Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни.
Протекает с выраженными общими и местными симптомами (повышение температуры
тела до 38-39 ° С, тахикардия, расхождение между частотой пульса и температурой).
Болезненность и напряжение живота в правой подвздошной области, положительный
симптом Щеткина-Блюмберга. Быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к
распространению патологического процесса.
У детей старшего возраста протекает менее остро.
Острый аппендицит у пожилых людей характеризуется стертым течением, недостаточно
выраженными местными и общими симптомами, что связано с пониженной
реактивностью.
Аппендицит протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной температурой,
без лейкоцитоза и тахикардии. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом
раздражения брюшины недостаточно выражены, определяется только локальная
болезненность в области отростка.
Острый аппендицит у беременных после 2-3 мес. беременности протекает своеобразно в
связи с изменением положения слепой кишки, вызванного увеличенной маткой. В связи
со смещением слепой кишки вверх местные симптомы аппендицита локализуются выше,
при больших строках беременности - в области правого подреберья.
Напряжение мышц выражена слабо. Беременную необходимо направить в
гинекологическое отделение с обязательным осмотром хирургом.
Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек,
придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, панкреатитом,
гастритом, энтероколитом, пищевой токсикоинфекцией и другими заболеваниями. Трудна
диагностика у детей, женщин и стариков, при атипичном его расположении. Малейшего
предположения о наличии аппендицита вполне достаточно, чтобы безотлагательно
направить больного в хирургическое отделение.
Лечение острого аппендицита
Общепризнанным методом лечения острого аппендицита является срочная
аппендэктомия.
Основной задачей, стоящей перед семейным врачом, является установление или
допущение острого аппендицита, направление больного для госпитализации в
хирургическое отделение. Больному запрещают прием пищи и питья, применение
болеутоляющих средств.
Причины, влияющие на летальность: поздняя госпитализация из-за несвоевременного
обращения за медицинской помощью, а потому и поздняя операция (позднее 24 ч).
Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного
аппендикулярного инфильтрата, который образуется на 2-4 сутки от начала заболевания.
Послеоперационное лечение острого аппендицита
При неосложненном аппендиците после аппендэктомии больные получают
антибактериальную терапию.В течение первых 2 дней больному дают бульон, кефир,
жидкую кашу, кисель. На 3 - 4-й день - протертые супы, на 5-й день - паровые котлеты, в
дальнейшем переводят на общий стол. Разрешается вставать с кровати на 2-й день.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
10
11
Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат
деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее
собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди
других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10-12%. Острый
панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу.
Общая летальность при остром панкреатите составляет 5-10% и достигает 35% при
возникновении осложнений.
Этиология и патогенез острого панкреатита
Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно
представить в виде нескольких синдромов.
• панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная).
• панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые
дивертикулы двенадцатиперстной кишки, повышение внутридуоденального давления при
дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный
панкреатит).
• Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология).
• Токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители,
яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсикоаллергические и инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей).
• Травмы поджелудочной железы.
• Эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость
панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах
водно-электролитного обмена); аллергический статус, хронические заболевания печени
(гепатоз, гепатит, цирроз).
Согласно распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в
основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под влиянием того
или иного фактора.
Классификация острого панкреатита
Существует 4 формы острого панкреатита:
• острый отек поджелудочной железы;
• острый геморрагический панкреатит;
• острый панкреонефроз;
• острый холецистопанкреатит.
По мнению А.Д. Толстого, основным структурным признаком классификации является
объем некроза поджелудочной железы.
• Отечный (интерстициальний) панкреатит (85% случаев) отличается легким течением. В
клинической картине определяющее значение имеет отек тканей.
• Мелкоочаговий жировой некроз поджелудочной железы (средняя тяжесть состояния).
Осложнения (перитонит, желтуха), летальность - 6,7%.
• Крупноочаговий распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим
компонентом (тяжелое состояние). В начале развивается панкреатогений шок, а затем гнойные осложнения. Летальность - 36,4%.
• Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность - 80%).
Клиническая картина острого панкреатита
Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности
патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений.
Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90%). Из
данных литературы известно, что острый панкреатит у детей - редкое заболевание.
Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления
динамической кишечной непроходимости.
11
12
Боль в животе - постоянный и ведущий симптом - бывает очень сильной и может привести
к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в
эпигастральний области и носит опоясывающий характер у некоторых больных боль
ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и
принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно, другие имеются.
Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного
нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в
спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т.д.
Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, необузданной, мучительной,
частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой
форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на
плохой прогноз.
Мучительные икота и отрыжка горечью.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, нередко оказывается желтушность
кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным»
рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции.
Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).
Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок
живота). При более тяжелом состоянии нарастают явления интоксикации и одышка.
Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс
учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут,
особенно в подложечной области, через парез поперечно-ободочной кишки.
Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка
участвует в дыхании. Кашлевой толчок всегда усиливает боль в области желудка.
Пальпация передней брюшной стенки болезненна в эпигастральной области. Зона
болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6-7 дней
от плевральной полости.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Возможности правильной и своевременной диагностики острого панкреатита на
догоспитальном этапе зависят от знания особенностей панкреатической колики и
изменений симптоматики.
Чтобы правильно оценить диагностические ошибки на догоспитальном этапа, их надо
разделить на 2 группы:
• ошибки хирургического профиля;
• ошибки терапевтического профиля.
Если больные с ошибочным диагнозом «острый панкреатит» и страдающие другими
острыми хирургическими заболеваниями направляются в хирургическое отделение, то
такая ошибка не является грубой, потому что диагноз быстро уточняется, и они получают
своевременную помощь.
Больные с подобными же ошибками терапевтического профиля, страдающие острыми
терапевтическими заболеваниями (инфаркт миокарда, плевропневмония, инсульт), при
поступлении в хирургическое отделение, где диагностика терапевтических болезней
менее совершенная и несвоевременная, не получают своевременного лечения, такая
ошибка является грубой.
Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым
гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной
непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в
правом подреберье, иррадирующей в правую лопатку, плечо, повышением температуры,
резко выраженной болезненностью и напряжением в правом подреберье. Острый
холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации,
12
13
коллапсом. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются
постепенно при развитии перитонита.
Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной
полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в
области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез
кишечника).
Боль иррадиируе в правое плечо, лопатку, купируется наркотиками. При остром
панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.
Острый гастрит сопровождается менее резким болевым синдромом, чем панкреатит, хотя
боль по своей локализации идентична. Острый гастрит возникает при приеме едких
веществ, алкогольных суррогатов или острой пищи, сопровождается резко выраженной
изжогой, отрыжкой и рвотой, после которой ощущается временное улучшение. При
остром панкреатите после рвоты наблюдается ухудшение.
Хронический гастродуоденит сопровождается менее интенсивными, непостоянными
болями. Они возникают либо ночью, либо натощак.
В отличие от перфоративной язвы, острый панкреатит протекает с быстро нарастающими
симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствует язвенный анамнез
и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно
наличие свободного газа под куполом диафрагмы.
Острая кишечная непроходимость
Для механической кишечной непроходимости характерны схваткоподобная боль,
многократная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым в более поздних
стадиях, выраженное вздутие живота, симптомы Валя, Склярова. Симптомы острой
кишечной непроходимости при остром панкреатите носят функциональный характер и
быстро исчезают при консервативном лечении. При рентгенологическом исследовании
для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера.
Почечная колика характеризуется сильными болями в поясничной участке,
иррадирующимы в правую половину живота, паховую область, ускоренным,
затрудненным мочеиспусканием. Больные во время приступа больные не находят места в
постели. В анализе мочи - белок, свежие эритроциты в большом количестве.
Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом очень
трудно в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушением сердечнососудистой деятельности, парезом кишок и выраженностью болевого синдрома. При
тромбозе может отмечаться жидкий стул с примесью крови, редко рвота. Боль носит
разлитой характер, отмечается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности
при пальпации в проекции поджелудочной железы. Характерные акроцианоз и
мраморнисть кожи. В этих случаях надо выяснить, нет ли у больного заболеваний сердца
(пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбофлебит нижних конечностей и т.д.).
Острый панкреатит
Может сопровождаться сильной болью в надчревном участке, но не характерна рвота
желчью, локальная болезненность живота в проекции поджелудочной железы,
выраженный парез кишечника и ригидность мышц живота. Данные ЭКГ свидетельствуют
о выраженных нарушениях сердечной деятельности.
Диагностические затруднения возникают у больных пожилого возраста. У них острый
панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию
сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти
заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых
заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и
тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника).
Лабораторная диагностика острого панкреатита
• Общий анализ крови и мочи.
• Определение амилазы крови и мочи.
13
14
• Сахар крови.
• Билирубин.
• Общий белок.
• Сулемовая проба.
• Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы крови.
• свертывающей системы крови.
• Определение кальция крови.
• Определение мочевины, креатинина.
• Определение электролитов.
• Исследование КЩС.
Инструментальная диагностика
• Рентгеноскопия (графия) грудной клетки, брюшной полости для выявления косвенных
признаков панкреатита (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы, в
брюшной полости видны пневматизованые тонкокишечные арки слева на уровне тел II-III
поясничных позвонков, горизонтальный уровень жидкости вследствие дуоденостаза).
• ЕРХГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
• УЗИ.
• Эндоскопические методики: лапароскопия (забор экссудата для исследования).
• Селективная ангиография чревного ствола.
• Компьютерная томография.
Лечение острого панкреатита
Основным методом лечения острого панкреатита является консервативный.
Консервативное лечение направлено на создание максимального функционального покоя,
инактивацию ферментов поджелудочной железы, детоксикацию, нормализацию функций
сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, нарушений водносолевого, углеводного и белкового обменов.
I. Торможение панкреатической секреции:
местная гипотермия (холод на эпигастральную область);
• голод в течение 3-5 суток с запретом через рот не только пищи, но и воды;
• отсасывание желудочного содержимого;
• атропинизация (0,5 мг 2 - 3 раза в день); введение обволакивающих средств через зонд альмагель; внутривенно-циметидин - антагонист Н 2-рецепторов;
• внутрижелудочная гипотермия (промывание желудка холодной водой).
II. Борьба с болью
• блокада чревных нервов или паранефральная блокада (0,25%-ный раствор новокаина);
• нитроглицерин под язык, спазмолитики (2%-ный раствор папаверина, но-шпа, галидор,
0,2%-ный раствор платифилин)
• наркотические анальгетики (промедол), дроперидол - 2,0 мл в течение 4-6 ч. Морфин
противопоказан, так как он имеет вагомимитическое действие, вызывает спазм большого
дуоденального сосочка, в связи с чем наступает застой желчи и панкреатического сока;
• ненаркотические анальгетики (анальгина 50%-ный раствор -4-5 мл, баралгин - 5 мл,
димедрол 1%-ный - 2,0 мл);
• новокаиновая терапия (0,5%-ный раствор - 20-40 мл новокаина внутривенно
одномоментно или 0,25%-ный раствор с добавлением 5%-ный глюкозы, 400 мл медленно).
III. Антиферментная терапия.
Антиферментная терапия состоит из введения препаратов, блокирующих трипсин и
каликреин (тразилол, контрикал, гордокс), или препаратов, тормозящих протеиновый
синтез в железе и выработку ферментов (цитостатики - 5-фторурацил, фторафур):
• контрикал 100 тыс. -120 тыс. ЕД в физиологическом растворе 3 - 4 раза в сутки;
• гордокс. Сначала вводить 500 тыс. ЕД в медленно, а затем 5 тыс. ЕД каждый час;
14
15
• епсилонаминокапроновая кислота (ЕАКК) является мощным ингибитором фибринолиза,
оказывающие тормозящее действие на активацию плазминогена в плазмин. Вводят
внутривенно 5%-ный раствор в количестве 200-300 мл.
IV. Коррекция водно-электролитного баланса:
• раствор Рингера до 2000 мл в сутки;
• 5%-ный раствор глюкозы, 1500 мл + инсулин;
• 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция;
• сухая плазма, альбумин;
• гемодез.
V. Противошоковая терапия:
• реополиглюкин или полиглюкин;
• 10%-ный раствор альбумина;
• 125 мл гидрокортизона внутривенно;
• норадреналин, 2-3 мг в сутки.
VI. Антиаллергическое терапия: пипольфен, димедрол.
VII. Противовоспалительная терапия: препараты тетрациклинового ряда, пенициллин.
VIII. Симптоматическая терапия.
В случае безуспешности консервативного лечения в течение 24 часов проводится
лапароскопическое дренирование брюшной полости.
В лечении деструктивного панкреатита применяются цито-статики (5-фторурацил,
средняя суточная доза - 350 мг, в т.ч. тромбоз мезентериальных сосудов 1-4 суток;
фторафур - 4%-ный раствор, 10 мл).
Высокая летальность, развитие различных осложнений у больных с острым панкреатитом
объясняют актуальность поиска новых методов лечения.
В настоящее время доказана высокая эффективность Сандостатина. Последний
представляет собой синтетический октапептид, являющийся производным естественного
гормона соматостатина, вырабатываемого передней долей гипофиза и пищеварительным
трактом. Препарат подавляет секрецию пептидов - гастрина, глюкагона, инсулина,
холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического
полипептида, а также ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина),
снижает желудочную кислотность и объем панкреатического секрета.
Сандостатин имеет больший период полувыведения, что позволяет увеличить интервал
его назначения. При остром панкреатите сандостатин уменьшает интенсивность болевого
синдрома (он исчезает на 2-е сутки лечения) и снижает частоту осложнений, особенно при
применении высоких доз препарата (600-1500 мкг в сутки).
Клинические данные об уменьшении отека поджелудочной железы и окружающих тканей,
исчезновении панкреатического асцита и активации ретинулоендотелиальнои системы
печени и селезенки под влиянием сандостатина позволяют предположить наличие
цитопротективного эффекта этого препарата.
Лечение высокими дозами сандостатина (200-500 мкг 3 раза в день) достоверно улучшал
клиническое течение панкреатита и уменьшал число случаев смерти (8,3% против 14,8%).
Оперативное лечение острого панкреатита
Показания к ранней операции:
• нарастание признаков перитонита;
• нарастающая желтуха и признаки деструкции желчного пузыря;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч. Ранние операции
проводятся в первые 2-3 дня заболевания.
Отсроченная операция (через 2-3 недели после начала заболевания)
Показания:
• отсутствие эффекта от консервативного лечения;
• клинические и рентгенологические признаки септической деструкции железы;
• эррозивные кровотечения из сосудов панкреатодуоденального участка.
15
16
Объем хирургического лечения может варьировать в зависимости от морфологических
изменений в железе и распространенности процесса.
В основном операции сводятся к дренированию сальниковой сумки, брюшной полости,
декомпрессии желчных путей.
Осложнения:
Ранние осложнения острого панкреатита:
• ферментативный разлитой перитонит;
• плеврит и перикардит;
• серозно-геморрагический панкреатит;
• ранние острые язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки;
• ранние тромбозы сосудов брюшной полости;
• инфаркт миокарда;
• отек легких.
Поздние осложнения острого панкреатита:
• абсцессы железы;
• гнойный парапанкреатит, оментобурсит, перитонит;
• абсцессы брюшной полости;
• абсцессы печени, легких;
• гнойный плеврит;
• сепсис;
• свищи железы;
• поздние эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта;
• эррозивные кровотечения.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ
Острый холецистопанкреатит представляет собой сочетание двух взаемоотягощающих
друг друга процессов - холецистита и острого панкреатита. В 85% случаев
холецистопанкреатит является осложнением желчнокаменной болезни, у 15% вторичные, ферментативные холециститы.
Клиника острого холецистопанкреатит
При остром холецистопанкреатит на первый план выступают симптомы поражения
желчного пузыря и желчных протоков. Панкреатит указывает на большую
распространенность болей в эпигастрии, правом подреберье, правом боковом канале,
опоясывающих болях. Наибольшая болезненность отмечается в правом подреберье,
характерны мучительная рвота, ранняя желтуха.
Поколачивание по правом подреберье сопровождается резкой болезненностью.
Диагностика острого холецистопанкреатит
Диагностика основывается на анамнезе, клинике с учетом лабораторных данных.
Лечение острого холецистопанкреатит
Показания к срочному оперативному лечению:
• выраженный перитонит;
• наличие клиники деструктивного холецистита или панкреатита;
• безуспешность консервативного лечения.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Среди основных форм острого живота острый холецистит по общему количеству
больных занимает второе место, уступая лишь острому аппендицита. Болеют
преимущественно женщины (90%). Возраст разный, старше 30-40 лет - 80%. У детей
отмечается редко.
Под термином «острый холецистит» следует понимать ситуацию, когда у больного
впервые в жизни или страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает
16
17
приступ с характерной клинической картиной. Холецистит объединяет все
воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии
острого холецистита ведущую роль играет фактор застоя, усугубляющийся
присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной
могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб),
набухание слизистой, посторонние предмета (аскариды), а следствием - развитие
гипертензии в пузыре.
Классификация
острого холецистита А.М. Джавадян и Л.Б. Крылова (1976 г.):
I. Неосложненные холециститы:
• катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескамений), первичный и
обострение хронического;
• деструктивный (калькулезный или бескамений), первичный или обострение
хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.
II. Осложненные холециститы:
• обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);
• прободной (местный или разлитой перитонит);
• острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаза, холангит б)
структура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;
• острый холецистопанкреатит;
• острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.
Клиника острого холецистита
Клиника острого холецистита зависит от изменений в желчном пузыре, длительности
заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в
воспалительный процесс органов, окружающих желчный пузырь (печень, желудок,
желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает
отпечаток на клиническую картину и течение.
Острый холецистит протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете
(прием жирной, жареной, соленой пищи и т.д.), но ему предшествует длительно
существующая желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, иррадиирующими в
область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область.
Рвота наблюдается у 60% больных и чаще всего бывает многократной. Обильная или
скудная рвота никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту.
Температура тела повышается до 38-39 ° С, иногда с ознобом.
У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может
протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом.
Общее состояние больных значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются
отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при
деструктивных формах острого холецистита с различными осложнениями.
Во время приступа больной находится лежа на правом боку, но может принимать другое
положение.
Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при
деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100120 ударов в 1 мин.
Артериальное давление чаще понижено и только при болевом шоке, развивается на
высоте приступа острого холецистита, может быть резко сниженным.
Дыхание немного ускоренно и поверхностно. Язык суховат, обложен белым или
коричневым налетом.
При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье,
напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но
никогда не достигает состояния «доскообразный живота». В 60% больных удается
17
18
прощупать немного увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и в
85-92% - увеличенный, болезненный желчный пузырь.
Препятствовать пальпации желчного пузыря при остром холецистите может:
• интенсивное напряжение брюшных мышц;
• чрезмерное развитие подкожной клетчатки;
• низкое расположение реберной дуги.
Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой
реберной дуге).
Симптом Мерфи - больной не может сделать глубокий вдох при глубокой пальпации в
правом подреберье.
Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в правой
надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы.
В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный
желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая
болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. При исследовании
крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе - гипербилирубинемия.
Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1-2 суток,
развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого
возраста.
Трудности распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого
возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием в них
сопутствующих заболеваний. Если у всей группы больных с острым холециститом резкие
боли в животе отмечены в 68%, то у старых - в 7,5% случаев. Тупые боли в животе
наблюдаются в 93% случаев.
Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения
мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца,
инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при
существовании камня в желчном пузыре. В 74% желчная колика заканчивается развитием
воспаления.
Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из
желчного пузыря камнем, вклинившегося в пузырный проток. Нарушение оттока желчи
вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли.
Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в
правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при
мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря
связана со склерозом его стенок. Температура нормальная.
Возможна комбинация острого холецистита и механической желтухи.
Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и
желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные
паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а
механической - в инфекционных.
Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени,
сердце, почках.
Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь,
воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли.
Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных
протоков. Как правило, в пролив попадают камни из желчного пузыря.
Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика) с типичной иррадиацией в
спину, правую лопатку, плечо.
Возникновению боли предшествует погрешность в диете.
18
19
Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12-24 ч появляется желтушность склер и кожи.
Моча темная, стул светло-серой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд.
При длительных желтухах на коже есть расчесы.
При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени,
край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в
области желчного пузыря и в эпигастрии.
Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и
проявляется высоким подъемом (до 39-40 ° С) температуры, ознобами, проливным потом.
В отличие от холедохолитиаза желтуха развивается медленно, постепенно прогрессируя,
кожа имеет оливково-зеленый цвет. Постоянные боли возникают позже. В дожелтушном
периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При
осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень.
При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный,
напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Острый холецистит у детей
Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном
пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрения паразитов
и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.
Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего
связано с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный
гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные
боли.
Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше
справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается.
Повышается температура, отмечается субэктеричность склер.
При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадранте. Печень
болезненная, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В
период обострения - лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия.
При флегмонозный и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более
выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура.
Состояние больного тяжелое, выраженные симптомы интоксикации, язык сухой. Живот
равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки по всей правой половине.
Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от
лямблиоза.
Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано
с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте
являются исключением, так же как и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к
оперативному вмешательству.
Дифференциальная диагностика острого холецистита
Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики,
острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого
аппендицита.
Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется
возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией вниз - в область
половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура
нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при
почечной колике отмечаются редко.
В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие
живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота.
При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют
симптомы раздражения брюшины.
В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.
19
20
Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может
симулировать острое воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией
болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым
течением с быстрым развитием гнойного перитонита.
Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно
неправильно диагностировать как острый холецистит.
Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие
язвенного анамнеза, наличие ранее перенесенных приступов холецистита и
желчнокаменной болезни.
Острый холецистит протекает с повторной рвотой, иррадиацией болей в плечо, лопатку,
повышенной температурой, лейкоцитозом.
Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженной напряжением мышц
передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; отмечается локальная
боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и
двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита.
Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно
для перфорации язвы.
Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации,
тахикардией, парезом кишок. В области желудка характерная боль, присутствует
неукротимая рвота.
Повышенное содержание диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита.
Возможна комбинация острого холецистита и механической желтухи вследствие
обтурации камнем общего желчного протока (описано выше).
Для дифференциальной диагностики между холециститом и вирусным гепатитом имеет
значение определение активности трансаминаз в сыворотке крови. При легких формах
вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых - в 40 раз.
Выраженный подъем АлАТ.
Диагностика острого холецистита
• Обзорная рентгенография правой реберной области. В 10-70% случаев при остром
холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного
пузыря.
• Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не
контрастируется через блокаду пузырного протока.
• Внутривенная холецистохолангиография.
• Инфузионно-Капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и
точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.
• УЗИ.
• ЭРХПГ (ендоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
• лапароскопия.
Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря,
выразительность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.
Лабораторная диагностика острого холецистита
• Общий анализ крови и мочи.
• Общий белок.
• Билирубин.
• Трансаминаз.
• Щелочная фосфатаза.
• Сулемовая проба.
• Протромбин.
• Определение активности аминотрансфераз.
• Сахар крови.
20
21
Лечение острого холецистита
При установлении диагноза «острый холецистит» больного следует госпитализировать в
хирургическое отделение. Лечение дома или в терапевтическом отделении недопустимо.
Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики (0,2%-ный раствор платифиллина,
атропин, нитроглицерин и т.д.). После подтверждения диагноза всем больным
предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа,
выраженности симптомов воспаления, характера осложнений.
Консервативная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или
восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятия
воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет,
гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма).
Снятие спазма из мышечного гнета пузырного протока и терминального отдела холедоха.
Введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин, нитроглицерин). Новокаиновая
блокада круглого связывания печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно 0,25%-ный раствор новокаина, 200 мл.
Дезинтоксикационная терапия (5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез).
Для профилактики печеночной недостаточности назначаются кокарбоксилаза и
аскорбиновая кислота.
При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности
показано применение панангина.
Антибиотики сначала не назначаются. Они показаны при деструктивных формах
холецистита, перитонита.
Хирургическое лечение острого холецистита
Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и
отсроченные операции.
Экстренные операции проводятся в течение первых суток с момента поступления
(перфоративний холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи
с желтухой, гнойным холангитом).
Срочную операцию делают в течение 24-48 ч с момента вступления, если начатая
консервативная терапия оказалась неэффективной.
Отсроченные операции проводятся через 2-3 недели после острого приступа и
консервативного лечения.
Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Операция по
поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной
полости, восстановить проходимость желчных путей.
Холедохотомия (вскрытие холедоха)
Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужение желчных протоков,
широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе.
Холедоходуоденастомия
Показания: широкий холедох, стриктуры, неудаляемый, вклиненный в большой
дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит
При очень тяжелом состоянии больных производят Холецистостомия.
Питание после операции начинается на 2-3 день. С 4-5 дня после операции разрешается
садиться, а затем вставать.
Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является
непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых
болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия
противопоказано.
Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала
острого холецистита в ткани печени выявляются дистрофические изменения.
Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать ранее.
21
22
Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений,
если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарисы,
бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушина, пижма, чистотел, корень
шиповника и т.д.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы С. И.
Спасокукоцкий, С. С. Юдин, А. В. Вишневский, Петров, Малт, Кузин и другие.
Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, в 6-20% случаев, отсутствие
язвенного анамнеза встречаются у 5-10% больных молодого возраста. Среди больных с
прободной язвой мужчины составляют 95%. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет
(80%), старше 60 - в 4,2%.
Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение
язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями питания.
Прорыв может произойти в любое время суток.
Факторы, способствующие прободения язвы:
• употребление алкоголя;
• обильная еда;
• физическое напряжение;
• нервное перенапряжение (стресс);
• после зондирования желудка.
Поскольку прорыв является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной
болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого
труда обнаружить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом.
Существуют бессимптомные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»),
проявляющиеся клинически в момент прорыва.
У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается
коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде,
предшествовавшем прорыву: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение
болезни и симптомы зависят от локализации прорыва. Прободное отверстие при язве
желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве
двенадцатиперстной кишки.
Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, потому что для
спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить перитонит и
причину его возникновения.
Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной
гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.
I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта
стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой
благоприятной для лечения при условии срочной операции.
Боль - внезапная, жестокая, болезненная. Каждый больной описывает боль по-своему, но
чаще: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар
кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что через невыносимую боль теряли
сознание и падали.
Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).
22
23
Обзор. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.
Больной стонет, пульс в первые часы жидкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.
В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.
АД в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может
нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и веса перитонита.
Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.
Температура нормальная.
Дыхание в первой фазе ускоренно до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в животе.
После прорыва больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижная, не принимает участия в дыхании, втянута.
Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».
Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения
клинической картины меняется и степень напряжения, и зона обнаружения симптома
Щеткина-Блюмберга.
При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит,
высокий коробочный звук над печенью.
Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое,
пища, но и воздух, который направляется вверх. Воздух располагается под диафрагмой,
над печенью.
Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более выразительным будет этот
симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием
для исключения прорыва. В более поздний период при перкуссии живота определяется
притупление в отлогих частях.
При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).
II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно
часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют «предательской».
Острые, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.
Больной как бы приходит в себя, ему начинает казаться, что еще немного - и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчивое. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о
чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 °
С.
Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой («ножницы»).
Артериальное давление снижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.
Отмечается вздутие живота.
При пальпации - выразительная ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области не менее, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.
III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: запавшие глаза,
синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрекращающаяся боль
23
24
в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного
содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия,
локализации, возрастной патологии, сопровождающей группы.
Температура тела - до 38-39 ° С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное
давление снижено.
Вздут, напряжен, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.
У некоторых больных удается обнаружить предшествующую прорыву
предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли
под ложечкой и тошнотой, появлением рвоты. Названные симптомы являются
свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство располагает к возникновению прорыва. Благоприятным обстоятельством
этого осложнения служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного
рвотой и физическим напряжением.
Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва),
впервые проявляется прорывом. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не
истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.
В 3-4% всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на задней стенке).
Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или
сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной
стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.
Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых.
Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного
обследования больного, неумении сопоставлять данные анамнеза и симптомы.
Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5% случаев.
Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания
соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождения его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или
незначительно наполненном желудке.
Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только
напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.
Кроме обновления заболевания (прорыв), возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитонита.
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки
У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать
от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной
непроходимости.
При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области
мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной
не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена
нерезко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва - у мужчин. Сильная
боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается
шокоподобного состояния, менее выраженное напряжение, не так резко выражен симптом
Щеткина-Блюмберга, рано повышается температура.
24
25
Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите - беспокойный.
После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при
холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного
пузыря.
При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало
выражены через 6 ч от начала заболевания.
Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной
язве - локализуется в надчревье и правой половине живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в
подвздошной области.
Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер.
Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска
проявляется при кишечной непроходимости.
Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• Анамнез заболевания (язвенный).
• Клиника.
• Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном
положении пациента или в положении на левом боку (латерография).
• Рентгенологическое исследование у 70% больных обнаруживает присутствие свободного
газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.
• Пневмогастрография или введения контрастного вещества через зонд в желудок, после
чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на
рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной
полости указывает на перфорацию язвы.
• фиброгастродуоденоскопии. При прикрытых перфорациях внутрижелудочного
нагнетания воздуха при фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление
воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.
• Лапароцентез по методике шарещего катетера, для выявления перитонита, выпота в
брюшной полости.
• Проведение диагностической пробы Неймарк (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 45 капель 10%-ный йодной настойки).
• Если в жидкости есть примесь желудочного содержимого, то под влиянием йодной
настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (через остаток крахмала).
• Лапараскопия, которая позволяет выявить признаки перитонита.
• Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца сделать
ЭКГ, осмотр терапевтом.
Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Методом лечения больных с прободной гастродуоденальной язвы -хирургический.
Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с
брюшной полостью и санация последней.
В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных
язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует
подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной другой.
25
26
Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала
выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также
играют определенную роль в выборе метода операции.
На определение степени операционного риска у больного может влиять сопутствующая
соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка
хирурга.
В ходе проведения операции большое значение придается весу и распространенности
перитонита.
При прободной язве используются 3 вида операций:
• резекция язвы;
• резекция желудка;
• органосохраняющие операции в комбинации с ваготомией.
Показания к ушивание язвы
• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков
хронического и язвенного стеноза.
• При распространенных формах перитонита.
• При высокой степени операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая
патология).
• Более 6 часов с момента перфорации.
В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество
осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или
иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).
Показания к резекции желудка при перфоративной язве
• Срок с момента перфорации не более 6 ч.
• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.
• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрация.
Показания к органосохраняющей операциям
• Молодой возраст.
• Отсутствие распространенности перитонита.
• Комбинация перфорации и кровотечения.
• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого
язвенного инфильтрата, переходит на окружающие органы.
Ваготомия с иссечением язвы и пиваготомия с иссечением язвы и
пилоропластикалоропластика
• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.
• При комбинации перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.
Лечебно-тактические ошибки
• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического
заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар
является ошибочным.
• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и
более, с тяжелой сопутствующей патологией.
Поздняя госпитализация (позднее 6-24 ч) связана не только с поздним обращением
больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной
диагностикой и ошибками в распознавании болезни.
Причины ошибок разнообразны:
• поверхностное ознакомление с анамнезом;
• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача дома и в поликлинике;
26
27
• случаи атипичных перфораций;
• прикрытые перфорации;
• изменения в клинической картине, которые связаны со сроком, прошедшим от начала
заболевания.
Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических
язв.
Вовремя поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и
послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с
перфоративными язвами.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные
геморрагии составляют 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы
развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время известно более ста
заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы
органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте - как у младенцев, так и у лиц
старческого возраста (Матвеев, Н. А. Николаев, 1970 г.). Внезапность развития
осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают
высокую летальность - 32-33% у пациентов с развитым рецидивом кровотечения (Эсперов
Б. Н., Цыганок Н. С., 1990 г.).
В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет
значение несколько основных патогенетических факторов:
• повышение активности кислотопептического фактора;
• снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной
кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;
• первичное повреждение сосудистой стенки, обусловлено ее варикозным расширением,
повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;
• Нарушения в системе гемокоагуляции, в диссонансе,
Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего
является аррозированный артериальная сосуд, реже - вена.
При язвенной кровотечения происходят следующие нарушения:
• гиповолемический шок;
• гипоксия мозга;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• гипоксия миокарда;
• интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной
локализацией острых язв является тело желудка.
У 30% больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни.
Клиника желудочно-кишечных кровотечений
Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей.
Она типична для внутренних кровотечений любой локализации.
В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости,
головокружение. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ. Беспокоит чувство
страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100-120 ударов в минуту,
снижение артериального давления.
Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно
кратковременно теряют сознание и падают.
В это же время, иногда позже появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной
гущи».
Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом.
27
28
Кровавая рвота и жидкий стул черного цвета - melena являются абсолютными признаками
кровотечения.
Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения,
локализующиеся в пищеводе и желудке.
Попадание крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала
достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлено
образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием
ферментов кишечника.
При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты
и мелены.
Клиническая картина язвенной кровотечения зависит от количества крови, излившейся в
желудочно-кишечный тракт, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма
на кровопотерю.
Наиболее точным методом определения веса кровопотери является исследование ОЦК и
дефицита этого объема (ДЦК).
Различают три степени тяжести кровопотери:
• I степень - легкая; кровопотеря 20% объема циркулирующей крови. Этот показатель не
превышает 500 мл;
• II степень - средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30% ОЦК (от 500 до 1000
мл);
• III степень - тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови от 30 до 50% (более 1000
мл).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет
сложную задачу. Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные
заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении.
Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота,
связанного с обострением язвенного процесса.
Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит.
Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и
антральном отделе желудка обнаруживаются язвы.
Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом.
Третье место как причине кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки
принадлежит раку, распад желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка
тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное
кровотечение имеет опухолевую природу.
Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после
употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Мэллори-Вейсса: появляются
продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка.
При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней
брюшной стенки - «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или
селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода.
При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к
образованию крупных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены.
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений
Общий анализ крови: ДЦК, Hb, группа крови, Rh-фактор свертывающей, КОР. Всем
больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и
сгустков проводится промывание его холодной водой.
Всем больным с кровотечением или подозрением проводится экстренное
Эндоскопическое исследование (FGS).
28
29
В результате исследования важная роль отводится методам физического и
фармакологического воздействия на источник кровотечения.
Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и
повторным эндоскопическим исследованиям.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
При выявлении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный
врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический
стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку.
Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот. При тяжелой
кровопотере проводится инфузионная, гемостатическая терапия, которая заключается во
введении:
• реополиглюкина - 200 мл;
• 5%-ного раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 200 мл;
• 4%-ного раствора бикарбоната натрия, 200 мл;
• 10-20%-ного раствора альбумина,
• 100-150 мл свежезамороженной плазмы;
• переливание одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл.
Недопустимо введение больным с гастродуоденальнымы кровотечениями сердечных и
сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в
случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима
противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества,
стимулирующие процессы репарации).
Важная роль отводится местному воздействия на источник кровотечения (пузырь со
льдом на область желудка).
Внутрижелудочно вводить 150 мл охлажденной эпсилон-аминокапроновой кислоты с 10 г
тромбина, 4 мл 0,1%-ного раствора норадреналина в 150 мл физиологического раствора.
Эндоскопически используют орошение источника кровотечения раствором азотнокислого
серебра, инъекцию сосудосуживающих препаратов в подслизистый слой вокруг
кровоточащего участка. В комплекс лечебных мероприятий показано включения
гипербарической оксигенации (ГБО).
После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета
Мейленграхта.
Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений
Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит
от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза
и местонахождение пациента, степени активности кровотечения.
В зависимости от сроков выполнения при кроваточащей язве различают следующие виды
операций: экстренная, срочная и отсрочена.
Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку
кровотечения и лечения. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением
как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с
продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц
пожилого возраста целесообразны малотравматичные, быстровыполнимые
вмешательства.
Лечение язвенной болезни достигается использованием радикальных операций.
При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или пониженной
секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза лучше
пилоросохраняющая резекция желудка.
Выявление язвенного дефекта, кровоточащий в кардиальном или субкардиальном отдела
при стабильной гемодинамике - лестничная резекция желудка.
29
30
При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен
инфильтрат 3-4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить
злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим
принципам - субтотальная резекция желудка или гастрэктомия.
Выявления язвы, кровоточащей более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке
требует выполнения антрум-или гемигастрэктомиы в комбинации с ваготомией.
Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных
пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечение язвы
двенадцатиперстной кишки, расположенной на передней стенке.
Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке
двенадцатиперстной кишки требует прошивки кровоточащего сосуда, в язве. При
механической возможности необходим вывод кратера пенетрирующей язвы за пределы
просвета двенадцатиперстной кишки - экстрадуоденизация язвы.
При синдроме Мэллори-Вейсса лечение начинают с консервативной терапии:
переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная
эндоскопия; нанесения аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-Лазером.
В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения
показана операция - лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой.
При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной
гипертензии проводится перечисленная выше гемостатическая терапия, как и при иной
причине кровотечения. Широко применяется зонд обтуратор типа Блэкмора.
Пищеводно-желудочные кровотечения У ДЕТЕЙ
Причины пищеводно-желудочных кровотечений у детей
• Портальная гипертензия.
• Рефлюкс-Эзофагит.
• Прием ацетилсалициловой кислоты.
• Механические травмы.
• Стрессовые ситуации.
Клиника пищеводно-желудочных кровотечений у детей
Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста.
За 1-3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание,
бледность кожи, тошнота, изо рта появляется запах разложившейся крови.
На фоне полного здоровья обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и
сгустков, черный кал.
Артериальное давление падает, тахикардия.
Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и язвы
двенадцатиперстной кишки, которая остро возникла, у больных, леченных гормонами,
при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.
При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей ноющие, голодные боли, изменения
аппетита, похудание.
У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и
«черный кал» не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с
анемией неясной этиологии, только при ФГС, устанавливают грыжу диафрагмы.
Диагностика пищеводно-желудочных кровотечений у детей
• рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.
• фиброгастродуоденоскопии.
Лечение пищеводно-желудочных кровотечений у детей
Лечение следует начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий
постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.
Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание
одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве
портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижают
30
31
портальное давление, направлены на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на
10-20 мл изотонического раствора Nacl внутривенно).
Применяется локальная гипотермия желудка.
Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.
В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение
(гастротомия с прошивкой варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).
ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ.
Классификация перитонита
1. По распространенности:
 местный
• ограниченный
• отграничен
 общий
• диффузный (распространенный)
• тотальный
2. По срокам от начала заболевания
• реактивная фаза
• токсическая фаза
• терминальная фаза.
Лечебно-диагностическая помощь в приемном отделении.
Основная задача - диагностировать перитонит и в экстренном порядке госпитализировать
больного. Следует помнить, что клиническая картина будет зависеть от сроков с момента
начала заболевания (фаз развития заболевания).
Реактивная фаза. Вынужденное положение на спине с поджатыми к животу ногами,
холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое
напряжение мышц живота - "доскообразный живот", крайне резкая его болезненность.
Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
Токсическая фаза. С нарастанием интоксикации появляются: заостренные черты лица
(лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие
перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.
Терминальная фаза - наличие симптомов полиорганной недостаточности
Лабораторные исследования
o Общий анализ крови с гематокритом.
o Группа крови и Rh-фактор.
o Биохимические анализы крови (сахар, билирубин, белок, мочевина, амилаза,
протромбин).
o Общий анализ мочи
Аппаратные исследования
- ЭКГ - необходимо выполнить всем пациентам.
- Рентгенологическое исследование - обзорная рентгенография брюшной полости - по
показаниям.
- В неясных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Примечание. Расширять диагностический поиск для уточнения причины перитонита и
оттягивать сроки оперативного вмешательства не целесообразно.
Предоперационная подготовка
o Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется
желудочное содержимое без промывания желудка.
o Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области
оперативного вмешательства.
o При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) вместе с анестезиологом
проводится интенсивная терапия в течение 1 - 3 часов и после этого - операция.
31
32
o В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков.
Анестезиологическое обеспечение операции
Операция выполняется только под общим обезболиванием, средством выбора является
эндотрахеальный наркоз.
Хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита
• Доступ - широкая срединная лапаротомия.
• Удаление, устранения или ограничения источника перитонита.
• Санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков).
• Интубация тонкой кишки при признаках пареза кишечника.
• Дренирование брюшной полости.
• При благоприятном течении перитонита (I степень тяжести) - закрытой лапаротомной
ране, при тяжелом течении перитонита (II и III степень тяжести) - проведение
программируемых релапаротомий.
Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют 6альну
систему - мангеймским индекс перитонита (МИП). Для оценки по этой шкале используют
стандартную информацию (фактор риска), основанную на клинических данных (табл. 3).
Таблица Мангеймский индекс перитонита
Фактор риска
Оценка веса (баллы)
Возраст старше 50 лет
5
Женский пол
5
Наличие органной недостаточности
7
Наличие злокачественной опухоли
4
Длительность перитонита более 24 часов
4
Толстая кишка как источник перитонита
4
Перитонит диффузный
6
Эксудат (только один ответ):



прозрачный
мутно-гнилостный
калово-гнилостний
0
6
12
МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень
тяжести) летальность составляет 0%, в пределах 20-30 баллов (II степень тяжести) - 29%,
более 30 баллов (III степень тяжести) - 100%. Эта шкала хорошо обоснована, отличается
высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести, лечения и прогноза
заболевания.
Лечение
1) Срочная госпитализация в хирургическое отделение и возможно более ранняя операция
после минимальной предоперационной подготовки (опорожнения желудка зондом,
дезинтоксикационная, инфузионная терапия, сердечные средства).
2) Вид обезболивания (комбинированный наркоз с ИВЛ, редко - местное).
3) Протокол операции.
4) Обоснование тактики дальнейшего лечения (консервативное, планируемая
лапаросанация, лапаростомия ).
5) Ведение послеоперационного периода: а) положение больного в постели
(Фовлеровское), б) местная гипотермия (лед на живот) в) антибиотики (выбор, способ
введения - в брюшную полость, внутривенно, внутримышечно, в пупочную вену, в аорту,
в чревный ствол, в артерии брюшной полости) г) дезинтоксикационная терапия, включая
методы экстракорпоральной детоксикации д) борьба с парезом кишечника; е) сердечные
средства; ж) профилактика легочных осложнений, с) витаминотерапия, и) ингибиторы
протеолиза, противовоспалительные средства; к) борьба с почечной недостаточностью
(форсированный диурез); л) средства, повышающие общую реактивность организма; м)
32
33
парентеральное питание, диета; н) послеоперационное течение (время замены и удаления
дренажей, снятие швов, характер заживления операционной раны).
6) Время выписки, рекомендации при выписке, срок нетрудоспособности.
5.Материалы методического обеспечения занятия.
5.1.Задания для самоподготовки исходного уровня знаний-умений
Ситуационные задачи
1. При выполнении аппендэктомии по доступу Мак - Бурнея-Волковича - Дьяконова из
брюшной полости выделилось 20 мл мутного экссудата. Отросток утолщен,
гиперемирована, покрыт фибринозным налетом. Наложение фибрина имеются дистальной
части слепой кишки у основания отростка. Отросток удален. Культя его
перитонизирована кисетным и Z-образным швом.
Были у больного явления перитонита? Фаза заболевания? Сформулируйте диагноз. Как бы
Вы закончили операцию?
2. Больной, 44 лет, поступил в клинику по поводу перфоративной язвы желудка.
Перфорация наступила 9 часов назад. Язвенной болезнью страдает около 10 лет с частыми
обострениями. Состояние при поступлении средней тяжести. При ревизии в брюшной
полости большое количество мутного экссудата, особенно много его в
поддиафрагмальных участках. Небольшое количество экссудата в правом фланкех живота
и малом тазу. Перфорационное отверстие на малой кривизне 0,5х 0,3 см, в окружности его
видны отложения фибрина. Кишечные петли слегка гиперемировани, не раздуты.
В чем должно заключаться оперативное руководство? Как следует закрыть брюшную
полость?
3. У больного, 30 лет, на 5 сутки после операции по поводу острого аппендицита
появилось вздутие живота, тупые боли, распирающие, в животе, многократная рвота.
Язык сухой. Пульс 120 в мин ... Резко очерченные границы растянутого желудка. Живот
болезненный, напряженный в правой половине. Положительные симптомы Щеткина Блюмберга, Воскресенского. Газы не отходят. Стула нет. Лейкоцитоз с 9,0х 10 9 / л вырос
до 16,0 х 10 9 / л. При УЗИ определяется незначительное количество жидкости в малом
тазу и за печенью. Петли тонкой кишки диаметром до 25 мм.
Какое осложнение можно заподозрить у больного? Ваша тактика?
4. Больная, 56 лет, поступила с картиной острого рецидивирующей калькулезного
холецистита на вторые сутки от начала приступа. Общее состояние больной при
поступлении было средней степени тяжести. Температура 38,1 ° С. Пульс 92 удара в
минуту. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно
выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина Блюмберга. Другие отделы живота оставались спокойными. Больная получала
консервативное лечение.
Через полтора суток с момента госпитализации внезапное состояние больной резко
ухудшилось: появились сильные боли в животе, чувство страха. У больной появилась
одышка, появилась рвота, температура повысилась до 40 ° С. Пульс стал 120 ударов в
минуту. Лейкоцитоз вырос с 9,0х 10 9 / л до 25,0х 10 9. / Л Живот сдулся, определяются
разлитая болезненность по всему животу и положительный симптом Щеткина Блюмберга по всей правой половине живота.
Что произошло с больной, должна быть тактика хирурга?
33
34
5. У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в нижней половине живота
справа. Боли носят постоянный характер, ирадиирують в прямую кишку. Общее
состояние больной удовлетворительное, температура 38,8 ° С, пульс 100 ударов в минуту.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной
стенки в правой подвздошной области она напряжена, резко болезненна. Симптом
Щеткина - Блюмберга-положительный, симптом Ситковского - отрицательный, но при
малейшем движения больного боли в животе усиливаются. Лейкоцитоз 12,3х 10 9 / л.
Что за заболевание вы заподозрите у больной? Какие дополнительные исследования ей
нужно сделать? Как ее лечить?
6. Больной, 29 лет, доставлен вертолетом с геологической партии на третьи сутки от
начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом
вступает в контакт, не может сообщить о начале и течение заболевания. Имеется типичная
лицо Гиппократа. Температура 39,2 ° С пульс 132 удара в минуту, слабого наполнения,
артериальное давление 80 и 40 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 дыханий в
минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при
пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга
отрицательный, «печеночная тупость» отсутствует. В свободной брюшной полости
определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер
выделяется жидкий зловонный кал.
Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?
Задачи тестового контроля:
1. Больная К., 26 лет, заболела 10 часов назад когда появились боли в нижних отделах
брюшины в связи с этим обратилась в больницу где госпитализирована с диагнозом:
"Острый аппендицит". Внематочная беременность? Какое исследование наиболее
информативно для дифференциальной диагностики?
А. Торакоцентез.
* В. Пункция заднего свода влагалища.
С. Лапаротомия.
Д. ЭФГДС.
Е. УЗО брюшной полости.
2. Больной Н., 34 лет, госпитализирован с диагнозом острый панкреатит. Болеет 9 суток,
жалуется на боль в эпигастрии и в левом пидребирье., Тошноту, рвоту. При обследовании
выявляется лейкоцитоз, резко повышена диастаза мочи. Какой из показателей является
основным для немедленного оператитвного вмешательства?
А. Болеет 9 суток.
* В. Перитонит.
С. Резко повышенная диастаза мочи.
Д. Лейкоцитоз.
Е. Постоянная боль в эпигастрии, и в пидреберьях.
3. Больной О., 33 лет, госпитализирован с жалобами по кинжалоподибнимы болями в
эпигастральной области, при осмотре больного, живот напряжен во всех отделах.
Выявляется симптом Щеткина. Больному поставлен диагноз перфоративная язва желудка.
Какой из ниже перечисленных методов является наиболее информативным для
подтверждения диагноза?
А. Лапароцентез.
В. УЗИ органов брюшной полости.
С. ЭКГ.
34
35
* Д. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Е. лапароскопия.
4. Больная Л., 24 лет, обратилась в больницу с жалобами на боли в нижних отделах
живота, слабость, тошноту, повышение температуры тела до 38оС. Болеет 3 суток. При
обследовании в приемном отделении установлен диагноз: острый апендецит, перитонит.
Необходим доступ для выполнения операции:
А. По Пирогову.
В. По Волковичу - Дьяконову.
* С. Срединная лапаротомия.
Д. Параректальным
Е. По Пфаненштилю.
5. Больной С., 63 лет, считает себя больным последние полгода, когда появились жалобы
на задержку стула, потери массы тела на 20 кг. Обратился в больницу после 24 часов
после того как появилась резкие боли в левой половине живота. При обследовании
найденные показатели для немедленного оперативного вмешательства. Во время
операции по поводу распространенного перитонита обнаружена перфорация опухоли
слепой кишки. Какая операция является наиболее оптимальной?
А. Правосторонняя гемиколэктомия.
В. Резекция слепой кишки, илиотрансверзоонастомоз.
С. Илеостомия.
* Д. Зашивания места перфорации, илеостомия.
Е. Дренирование брюшной полости.
6. Больная М., 38 лет, госпитализирована с диагнозом пельвиоперитонит. Болеет 7 суток,
t-38,5 С. Жалуется на боли в нижних отделах живота .. Язык сухой, пульс 96 ударов в
минуту, живот при пальпации резко болевой в нижних отделах живота, определяется
положительный симптом Щеткина. Лечебная тактика:
А. Инфузионная дезинтоксикацийна терапия.
* В. Лапаротомия
С. диагностики вичистка.
Д. УЗИ органов малого таза.
Е.. Противовоспалительные терапия
7. Больной Л., 29 лет, поступил с ущемленной паховой грыжей, гангреной кишки,
флегмоной передней брюшной стенки. Хирургическая тактика:
А. Вскрытие и дренирование флегмоны.
В. Антибактериальная и Противовоспалительные терапия.
С. Лапаротомия, ревизия брюшной полости.
* Д. Лапаротомия, резекция защемленного органа, вскрытие и дренирование флегмоны
брюшной стенки.
Е. Пластика передней стенки.
постепенно сместился в правую половину брюшной полости, тошноту, t-37, 30 С. Болеет
10 часов. Раньше не болел ничем. Наиболее вероятный диагноз:
А. Острый панкреатит.
В. Острый холецистит.
С. перфоративной язвы.
* Д. Острый аппендицит.
Е. Почечная колика.
35
36
9. Больная 45 лет поступила с диагнозом: острый аппендицит, аппендикулярного
инфильтрата. Болеет 7 суток, t-390 С. Консервативное лечение неэффективно. Ваша
дальнейшая тактика?
А.Продолжение антибактериальной, противовоспалительной терапии.
В. лапароскопия.
С. Лапароцентез.
* Д. Лапаротомия, вскрытие апеникулярного абсцесса по Волковичу.
Е. Пункция заднего свода влагалища.
10. Больной 65 лет обратился в клинику для запланированного оперативного лечения, по
поводу желчекаменной болезни с хроническим калькулезным холециститом. Больному
проведена холецистэктомия. В послеоперационном периоде у больного по дренажу,
который был установлен в над печеночный пространство, выделилось около 50,0 мл
желчи. Ваша тактика:
А. Немедленная лапаротомия.
* В. Активное наблюдение за больным + консервативное лечение.
С. Лапароцентез.
Д. лапароскопия.
Е. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
5.2.Литература для студентов
Основная:
1.Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации / под
ред. В.С.Савельева.- М., 2011 -99 с.
2.Алиева Э. А. Пути, повышения эффективности послеоперационной санации брюшной
полости
при
разлитом
гнойном перитоните
(экспериментально-клиническое
исследование) / Э.А.Алиева, НБ.Исаев, Ф.Д.Гасанов // Анналы хирургии. 2008. - № 5. - С.
57-59.
3.Гамзатов Х.А. Сравнительная оценка методов прогнозирования исходов острого
перитонита / Х.А. Гамзатов // Вестн. хирургии. 2008. - № 5-6. — С.96-99.
4.Ефимова И.С. Системная воспалительная реакция у больных вторичным и третичным
перитонитом / И.С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2007. -№1. - С.27-31.
5.Зубков М.Н. Алгоритм диагностики и комплексного лечения тяжелых форм
интраабдоминальных инфекций / М.Н. Зубков // Фарматека. — 2008. -№ 11.-С. 62-66.
6.Костюченко К.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз
его исходов / К.В.Костюченко, В.И. Корепанов, В.В. Рыбачков // Российский медицинский
журнал. 2005. - № 3. - С. 34-37.
7.Седов В.М. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита /
В.М.Седов, Р.Ж.Избасаров, В.В.Стрижелецкий и др. // Вестн. хирургии. 2008. - № 1. - С.
88-91.
Дополнительная (научная, методическая):
1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г.
Днепропетровск. 2011 г. – с.117-131.
2. О. Б. Оспанов, В. В. Грубник. Лапаросакопическая хирургия. Астана: ИП «BGprint», 2012. С. 207 – 210.
5.3.Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой
№
Основные задания (выучить)
Детально
п/п
1.
Анатомо-физиологическое строение - отделы тонкой кишки
органов брюшной полости
- отделы толстой кишки
2.
Классификация
- Виды механической непроходимости
- Виды динамической непроходимсоти
- Причины непроходимости
36
37
3.
4.
5.
6.
Клинические признаки ОКН
- Язвенная непроходимость
- Опухолевая непроходимость
- Паралитическая непроходимость
- Спастическая непроходимсоть
Методы обследования больных с - сбор анамнеза.
ОКН
обзорная
рентгенография
органов
брюшной полости
-Ірригоскопия.
-Пассаж бария.
-Фиброколоноскопия
-Пальцевое ректальное исследование
Консервативная терапия ОКН
-Инфузионная
-Спазмолитическая
-Клизмы
- Стимуляция перитальтики
Оперативные методы лечения ОКН
- рассечение спаек
-удаление опухоли с колостомой (операция
Гартмана)
-Обходной анастомоз
-Резекция тонкой кишки с анастомозом.
6. Материалы для самоконтроля качества подготовки
А.Питання для самоконтроля:
• Приведите клиническую классификацию перитонита по распространенности.
• Перечислите наиболее частые заболевания, что является причиной возникновения
перитонита.
• Перечислите наиболее существенные признаки нарушения гомеостаза при
распространенных формах перитонита.
• Назовите ведущие причины гемодинамических расстройств при общем перитоните.
• Назовите важнейшие обменные нарушения при разлитом и общем перитоните.
• Сформулируйте основные задачи предоперационной подготовки при распространенных
формах перитонита.
• Укажите наиболее предпочтительный вид обезболивания при распространенных формах
перитонита.
• При какой стадии перитонита противопоказана операция?
• Назовите основные критерии эффективности предоперационной подготовки при
распространенных формах перитонита.
• Назовите инструментальный метод исследования, используемый при дифференциальном
диагнозе перитонита.
Эталоны ответов:
• Местное (ограниченный, неограниченный), распространенный (диффузный, разлитой).
• Острый аппендицит, острый холецистит, перфоративная язва желудка, острая кишечная
непроходимость, травматические повреждения полых органов.
• Гиповолемия, дефицит ОЦК, снижение диуреза, нарушения КЩС, снижение ЦВД.
• Депонирование крови, гиповолемия, повышение тонуса прекапилляров с повышением
периферического сопротивления.
• гипопротеинемия, метаболический ацидоз.
• Устранение гиповолемии, электролитных нарушений, нарушений микроциркуляции,
сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств.
• интубационную наркоз.
• При терминальной стадии.
37
38
• Улучшение общего состояния, стабилизация и улучшение гемодинамики, повышение
диуреза до 40 - 60 мл / ч.
• лапароскопия.
Б.Тести для самоконтроля с эталонами ответов:
• Назовите важнейшие моменты оперативного вмешательства при местном перитоните.
• Укажите основные этапы оперативного вмешательства при диффузном перитоните.
• Укажите необходимый объем оперативного вмешательства при разлитом и общем
перитоните.
• Назовите основные разновидности перитонеального диализа,
• Назовите наиболее эффективны при лечении перитонита группы антибиотиков.
• Перечислите наиболее эффективные пути введения антибактериальных препаратов при
распространенных формах перитонита.
• Назовите основные методы детоксикации, применяемые при распространенных формах
перитонита.
• Укажите наиболее частые послеоперационные осложнения у больных перитонитом.
• Назовите наиболее частые причины смерти больных перитонитом.
• Назовите наиболее типичные лапароскопические признаки перитонита.
Эталоны ответов:
• Устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости.
• Срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация и дренирование
брюшной полости с последующим орошением ее антибиотиками.
• Устранение источника перитонита, дренирование брюшной полости, промывание
брюшной полости, декомпрессия тонкой кишки.
• Проточный, фракционный диализ.
• Аминогликозиды, цефалоспорины.
• Внутрибрюшные, внутриаортальни, внутривенный способы.
• лимфосорбция, гемосорбция, УФО крови, гипербарична оксигенация.
• Нагноение операционной раны, эвентрация, продолжающийся перитонит, сепсис,
• Продолжающийся перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония.
• Гнойный выпот в брюшной полости, наложение фибрина.
• Брюшина выполняет функцию:
А) резорбтивное;
Б) экссудативную;
В) барьерную (механическая защита)
Г) барьерную (защита от инфекции);
Д) все названные функции
• Основными этапами нарушения моторики ЖКТ при перитоните является
А) атония кишечника (в начале заболевания как защитная реакция на воспаление в
брюшной полости);
Б) паралитическая непроходимость кишечника;
В) нарастающая ишемия в стенке кишки делает ее проницаемой для микроорганизмов;
Г) только Б) и В);
Д) только А), Б) В).
• Первичный перитонит
А) развит вследствие перфорации полого органа
Б) развит вследствие проникающего ранения брюшной стенки
38
39
В) при лимфогеном или гематогенном инфицировании брюшины;
Г) при асептическом воспалении брюшины (например, при панкреатите);
Д) нет правильных ответов.
• Вторичный перитонит
А) возникает при лимфогеном или гематогенном инфицировании брюшины;
Б) развивается вследствие проникающего ранения брюшной стенки;
В) развивается вследствие перфорации полого органа;
Г) развивается при асептическом воспалении брюшины (например, при панкреатите);
Д) только Б), В), Г).
• Укажите стадии (фазы) развития перитонита.
А) 1-реактивная, 2-токсическая, 3-терминальная.
Б) 1-реактивная, 2-перитонеальная, 3-токсична.
В) 1-гемодинамическая, 2-реактивная, 3-агональная.
Г) 1-гиперреактивная, 2-токсическая, 3-гемодинамическая.
Д) 1-мнимого благополучия, 2-перитонеальная, 3-терминальная.
• К специфическим перитонита относят
А) стрептококковый перитонит;
Б) перитонит, вызванный E-coli;
В) стафилококковый перитонит;
Г) туберкулезный перитонит (туберкулез брюшины);
Д) пневмококковый перитонит.
• Для реактивной фазы перитонита характерно
А) выраженный болевой синдром, гемодинамические нарушения;
Б) тяжелая интоксикация, признаки пареза кишечника;
В) слабо выражены симптом раздражения брюшины, интоксикация;
Г) стихания болей, нарастает интоксикация, обезвоживание;
Д) все ответы правильные, кроме А).
• Для токсического фазы перитонита характерно
А) выраженный болевой синдром, учащенное мочеиспускание;
Б) гиперперистальтикой, возможна токсическая диарея;
В) полиурия, снижение удельного веса мочи;
Г) обезвоживания, появление признаков печеночно-почечной недостаточности;
Д) все ответы правильные, кроме А).
• Для терминальной фазы перитонита характерно
А) выраженный болевой синдром, непроизвольное мочеиспускание;
Б) стихания болей, нарастание признаков печеночно-почечной недостаточности;
В) обезвоживания, гемодинамические нарушения;
Г) парез кишечника, вздутие живота;
Д) все ответы правильные, кроме А).
• При каких заболеваниях, сопровождающихся развитием перитонита, можно
ограничиться консервативным лечением?
А) При прободной язве желудка в период мнимого благополучия.
Б) При местном отграниченном перитоните любого происхождения.
В) При гонококков пельвиоперитонит.
Г) При деструктивном аппендиците на фоне острого инфаркта миокарда.
39
40
Д) При всех вышеперечисленных заболеваниях.
• Назоинтестинальне дренирования при перитоните используется для
А) декомпрессии тонкой кишки;
Б) энтеральной дезинтоксикации;
В) предотвращения забросу токсического кишечного содержимого в желудок;
Г) предотвращения развития ранней спаечной кишечной непроходимостью;
Д) все ответы правильные
• Основными принципами хирургического лечения перитонита являются:
А) лапаротомия с удалением или изоляцией источника перитонита;
Б) интра-и послеоперационная санация брюшной полости;
В) декомпрессия тонкой кишки;
Г) только А) и Б);
Д) все вышеуказанные методы.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности при перитоните
включает
А) обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена с проведением ранней
ИВЛ;
Б) стабилизации кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержкой
работы сердца;
В) адекватной антибактериальной терапии;
Г) нормализации микроциркуляции в органах и тканях;
Д) все перечисленное.
• Противопоказаниями для экстренной операции по поводу перитонита являются:
1) свежий инфаркт миокарда;
2) тяжелый травматический шок при сочетанной травме;
3) агональное состояние больного;
4) послеоперационный перитонит;
5) нет противопоказаний.
Выберите правильную комбинацию ответов:
А) 1, 2, 3; Б) 3, 4; В) 2, 3; Г) 1, 3; Д) 5.
• Лечение при распространенном перитоните обязательно предполагает:
1) устранение источника перитонита;
2) санацию и дренирование брюшной полости;
3) коррекцию водно-электролитных нарушений;
4) антибактериальную терапию;
5) дезинтоксикационную терапию.
Выберите правильную комбинацию ответов:
А) 1, 3, 5 Б) 3, 4, 5; В) 3, 4; Г) 1, 2, 3, 4; Д) все ответы верны.
• Какие стадии развития перитонита Вы знаете?
1) Реактивная.
2) Функциональная недостаточность паренхиматозных органов.
3) Терминальная.
4) Токсическое.
5) необратимые изменения.
Выберите правильное сочетание ответов:
А) 1, 2, 4; Б) 2, 3, 4, 5; В) 1, 3, 4; Г) 2, 3, 4; Д) 2, 3, 5.
40
41
• У больного 70 лет с недостаточностью кровообращения II-III степени имеется
картина разлитого перитонита 5-суточной давности. Лечебное тактика?
А) Срочная операция после 24-часовой подготовки.
Б) Экстренная операция после введения сердечных средств.
В) Экстренная операция после кратковременной 2-3-часовой инфузионной терапии.
Г) Операция после полной ликвидации дефицита компонентов ОЦК, электролитов, белка.
Д) Экстренная операция немедленно после установления диагноза.
• разлитой гнойный перитонит может быть следствием всех перечисленных
заболеваний, кроме:
А) перфорации дивертикула Меккеля;
Б) деструктивного аппендицита;
В) стеноза большого дуоденального соска;
Г) Рихтеровського ущемления грыжи;
Д) острой кишечной непроходимости.
Ответы на тестовые задания:
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Д
Д
У
Д
А
Г
А
Г
Б
У
№
11
12
13
14
15
16
17
18
Д
Д
Д
У
Д
У
У
У
7. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки.
7.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить
во время практического занятия:
• Ассистировать на типовых операциях вторым ассистентом.
• Оказывать первую помощь и знать принципы тактики при оказании помощи больным с
ургентной патологией.
• Выполнять подкожные и внутримышечные инъекции;
• Выполнять внутривенное переливание кровозаминнкив и инфузионных сред;
• Выполнять определение группы крови и резус-фактора экспресс-методом;
• Выполнять остановку кровотечения в ране;
• Выполнять катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;
• Выполнять введение зонда в желудок;
• Предоставить экстренную помощь больному на догоспитальном этапе при ургентной
абдоминальной патологии.
• Выполнять пальцевое исследование прямой кишки
8. Инструктивные материалы для владения профессиональными навыками,
умениями.
41
42
• проектор слайдов с набором слайдов по тематике лекций, негатоскоп и рентгенограммы
больных
• кадоскоп и демонстрационный материал к нему, таблицы и схемы. рентгенограммы,
таблицы
• набор хирургических инструментов.
• Больной для курации
• История болезни
9.Материалы для самостоятельного овладения знаниями, умениями, навыками,
предусмотренными настоящей работой.
9.1. Тесты различных уровней.
1. Больной 56 лет обратился в больницу с жалобами на резкую боль в левых отделах
живота, слабость. При обследовании установлены показания к проведению неотложной
операции. Во время оперативного вмешательства по поводу перитонита, у больного
обнаружена перфорация опухоли нижней 1/3 сигмы. Объем операции?
* А. Операция Гартмана.
В. Ушивание перфорации опухоли. Дренирование брюшной полости.
С. Левосторонняя гемиколэктомия. Цекостомия.
Д. Резекция сигмы с наложением первичного аностомозу.
Е. Трансферзостомия двуствильна.
2.Хворий обратился в клинику с диагнозом аппендикулярного инфильтрата. Жаловался на
боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 38оС. Больному
проводилась антибактериальная терапия. На 7 сутки появилась боль в нижних отделах
брюшной полости, симптомы раздражения очеревини. Ваша тактика
А. Продолжить антибактериальную терапию с изменением антибиотика.
В. Лапароскопия, дренирование брюшной полости.
С. Вскрытие аппендикулярного абсцесса доступом Пирогова.
* Д. Лапаротомия дренирование брюшной полости, аппендикулярного абсцесса.
Е. Лапаротомия, цекостомия, дренирование брюшной полости.
3. У больного 21 года, доставленного в больницу машиной скорой помощи, при
обследовании установлен диагноз: перфоративная язва 12-перстной кишки. Во время
операции найдена перфорация острой язвы 12п. кишки, края язвы которые, в брюшной
полости ограниченный перитонит. Объем оперативного вмешательства:
А. Операция Джада и стволовая ваготомия.
В. антрумэктомией, ваготомия.
* С. Удаление язвы, дренирование брюшной полости.
Д. Операция Опеля - Поликарпова.
Е. Резекция желудка по Б - И.
4. Больная 38 г., обратилась в больницу с жалобами на боли в нижних отделах живота, при
обследовании гинеколога и хирурга у больной нельзя исключить острый аппендицит.
Установлены показатели для проведения оперативного вмешательства. Во время операции
найдено: правостороннее пиосальпингс, вторичный аппендицит. Объем операции?
* А. Резекция правых придатков, аппендэктомия.
В. Резекция правой маточной трубы и яичника, дренирование брюшной полости.
С. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Д. Санация и дренирование фаллопиевых труб.
Е. Резекция маточной трубы, аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
42
43
5. Больной 34 г., ранее оперованный по поводу проникающего ножевого ранения
брюшной полости, с ранением тонкой кишки. Обратился в больницу с жалобами на
тошноту, рвоту, на задержку газов и стула. На операции найдена спаечного тонко кишечная непроходимость, перитонит. Объем операции:
А. Вскрытие спаек, дренирование брюшной полости.
В. Резекция участка тонкой кишки в месте защемления.
С. Интубация тонкой кишки с резекцией участка, ущемленной кишки и анастомозом.
* Д. Вскрытие спаек, интубация тонкой кишки, дренирование.
Е. Резекция ущемленной участка тонкой кишки и анастомоз.
6. Больная К, 39р., Госпитализирована с диагнозом острый панкреатит. Болеет 7 суток.
Кожа живота бледная, цианотичная, с фиолетовыми оттенками цвета. Какие из
нижеперечисленных симптомов этом отвечают?
А. Мейо - Робсона, Чухриенко, Спасокукоцкого.
* С. Хольстеда, Мондора, Кюллена.
Д. Грея - Турнера, Грюнвальда, Куленкампфу.
Е. Коун, Поснера, Пролентова.
7. Больная Д., 23 г., беременность 22 недели, госпитализирована с жалобами на боль в
-37, 20 С. Симптомы раздражения брюшины положительные. Диагноз? Лечебная тактика?
А. Динамическое наблюдение.
В. Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
* С. Оперативное вмешательство.
Д. Динамическое наблюдение, введение спазмолитиков.
Е. Антибактериальная терапия.
спазмол
госпитализирована в больницу с клиникой острого деструктивного холецистита,
желтухой. Оперативная тактика:
А. Холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
* В. Холецистэктомия с дренированием желчных путей.
С. Холецистостомия с дренуваннясм желчных путей.
Д. Холецистостомия с дренированием брюшной полости.
Е. Эндоскопическое ретроградное дренирование холедоха.
9. Больной Б., 49р., Госпитализирован через 2 часа после ДТП с травмой живота и с
жалобами на боль в левой половине живота, слабость, головокружение. Методы
исследования:
А. Диагностическое наблюдение.
* В. Лапароцентез.
С. Лапаротомия.
Д. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Е. УЗИ брюшной полости.
10. Больной С., 46р., Госпитализирован с жалобами на острую боль в эпигастрии, который
раздражения брюшины слабоположительные. Методы исследования:
43
44
А. Эндоскопическое обследование желудка и 12 - перстной кишки.
* В. Обзорная R - графия брюшной полости.
С. УЗИ брюшной полости.
Д. Эксплоративна лапаротомия.
Е. Динамическое наблюдение, лапароцентез.
11.Мужчина 30 лет, жалуется на сильную боль в правой половине живота, тошноту, рвоту,
общую слабость. Заболел за 38 часов до обращения. При пальпации живот напряжен и
резко болезненный в правой половине и правой подвздошной области. Определяются
положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольский. АД-110/60
мм.рт.ст. PS - 98 уд. В мин. К--12,4 т / л. Ваша тактика:
А. Выполнить диагностическую лапароскопию.
В. Лапароскопическую аппендэктомии.
* С. Выполнить традиционную аппендэктомии.
Д. Выполнить нижнее-срединную лапаротомию.
Е. Провести инфузионную терапию.
12.Через 3 суток после лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического
калькулезного холецистита у женщины 38 лет появилась боль по всему животу, тошнота,
слабость, многократная рвота с желчью. При осмотре состояние ее средней тяжести,
кожные покровы, бледные. PS-110 уд. В мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. t Из тела 38,20. Живот
умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, С-ми раздражения
брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается. Кишечные газы не отходят.
Повязка в дренажа промокает желчью. Какой диагноз?
А. Послеоперационный парез кишечника.
В. Острая плевропневмония.
С. Острая кишечная непроходимость.
* Д. Послеоперационный желчный перитонит.
Е. Прорыв язвы ДПК.
13. Мужчина 63 лет поступает в приемное отделение с жалобами на острую боль по всему
животу, озноб, повышение t до 390 С, резкую слабость. В анамнезе у больного
дивертикулез толстого кишечника. При осмотре кожные покровы бледные, суховатые,
при пальпации живот болезненный во всех отделах. Передняя брюшная стенка напряжена,
отсутствуют перистальтические шумы. С чем связан патогенез этого заболевания?
А. внутрибрюшное кровотечение.
В. Кишечная непроходимость.
* С. Перфорация полого органа.
Д. Ишемия кишечника.
Е. Острый панкреатит.
14. У больной 30 лет появилась боль внизу живота. Заболела около 20 часов. Боль имеет
постоянный характер. Появилась общая слабость, умеренная тошнота, повышение
температуры тела до 37,80 С. Госпитализирован в ургентном порядке с подозрением на
разлитой перитонит. В анамнезе у больной воспаление придатков. Какое исследование
наиболее информативно?
А. ЭФГДС.
В. МЯР.
* С. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Д. Лапароцентез.
Е. Ирригоскопия.
44
45
15. После застолья 5 суток назад у больного 35 лет появилась боль в эпигастрии,
впоследствии усилился. Появилась тошнота, была неоднократная рвота с примесью
желчи. При обследовании выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое повышение
диастазы мочи. Пальпаторно - умеренный Дефанс мышц живота в эпигастрии и левом
подреберье. С-м Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Больной доставлен по
скорой помощи и госпитализирован в отделение гастроэнтерологической хирургии с
диагнозом «острый панкреатит». Какой из перечисленных показателей является
показанием для немедленного оперативного вмешательства?
А. Анамнез.
В. Лейкоцитоз.
С. Постоянная боль в эпигастрии и левом пидребирри.
* Д. Перитонит.
16. Больная 33 лет, оперированных по поводу острого гангренозного аппендицита.
Выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии после удаления дренажа.
Обратилась на 7 сутки с жалобами на резкую боль внизу живота, ирадиирующая в задний
проход, повышение температуры тела до 38,50 С с ознобом, общую слабость. Какое
осложнение возникло в больной?
А. Пельвиоперитонит.
В. Внематочная беременность.
* С. Тазовый абсцесс, перитонит.
Д. Маточное кровотечение.
Е. Геморрой.
17. Больной 65 лет, госпитализирован в отделение гастроэнтерологической хирургии с
диагнозом «Опухоль сигмовидной кишки» для планового оперативного вмешательства.
Больного готовили к операции. Через час после очистительной клизмы вечером, накануне
операции, у больного появилась боль в левой подвздошной области, постепенно
усиливается. Появилась тошнота, повышение температуры тела до 380С к утра.
Пальпаторно - симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Наиболее возможное
осложнение?
А. Кишечная непроходимость.
В. Кишечное кровотечение.
* С. Перфорация опухоли, перитонит.
Д. Прорастание опухоли в забрюшинное пространство.
Е. Гидронефроз слева.
18. Больной 60 лет обратился в приемное отделение больницы с жалобами на общую
слабость, резкая боль в левых отделах живота. При обследовании заподозрена опухоль
сигмовидной кишки и установлены показания к проведению экстренной операции. Во
время операции обнаружена перфорация опухоли сигмовидной кишки. Укажите объем
операций?
* А. Операция Гартмана.
В. Ушивание перфорации язвы с дренированием брюшной полости.
С. Левосторонняя гемиколэктомия. Цекостомия.
Д. Резекция сигмы с наложением первичного анастомоза.
Е. трансверзостомия двуствольна.
19. Больной 23 лет обратился в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой
подвздошной области, повышение температуры тела до 380С. У больного после
обследования установлен диагноз «аппендикулярного инфильтрата». Назначен
антибактеритальна и противовоспалительная терапия. На 4 сутки боль усилилась в
45
46
нижних отделах живота, появились симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота.
Тактика хирурга?
А. Лапароскопия, дренирование брюшной полости.
В. УЗИ органов брюшной полости.
С. Лапаротомия, цекостомия, дренирование брюшной полости.
* Д. Лапаротомия, дренирование брюшной полости и аппендикулярного
инфильтрата.
Е. Продолжить антибактериальную терапию со сменой антибиотика.
20. Больной 38 лет, оперирован в прошлом по поводу пулевого ранения брюшной полости
с ранением печени и тонкого кишечника. Обратился в приемное отделение с жалобами на
схваткообразные боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту, на затруднения в
отхождении газов и отсутствие стула. Болеет около 20 часов. На рентгеноскопии
брюшной полости обнаружены множественные чашки Клойбера. Проведено экстренную
операцию. На операции обнаружена тонкая-кишечная непроходимость, перитонит.
Жизнеспособность кишки сохранена. Какой объем операции?
А. Резекция участка тонкой кишки в месте странгуляции.
В. илеостомией, дренирование брюшной полости.
С. Рассечение спаек, дренирование брюшной полости.
* Д. Рассечение спаек, интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости.
Е. Интубация тонкой кишки и резекция участка тонкой кишки в месте странгуляции с
анастомозом.
10.Задания для УИРС на НИРС по данной теме.
Задача УИРС и НИРС по теме следующего занятия.
Методические рекомендации составил ас. С.П.Дегтяренко __________________
46