Приложение №1 к Регламенту игры «Приключенческий Квест

Приложение №1 к Регламенту игры «Приключенческий Квест
БЛАГОWESTERN 2014.
ЗОЛОТАЯ ЛИХОРАДКА»
Регистрационная карточка Участника.
№___________
Номер Участника, присваивается Организаторами
1. Фамилия ____________________________________
2.Имя_____________________________Отчество____________________________________
3. Дата рождения «___» __________________________ __________года
4. Место рождения:_____________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность (паспорт, серия номер)
_____________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.Мобильный телефон ___________________________________________________________
8.Телефон и контактное лицо для связи при несчастном случае_________________________
_______________________________________________________________________________
9.Наличие опыта верховой езды (нет, да, если «да» указать уровень «начинающий», «опытный»,
«спортсмен»)___________________________________________________________________
10.Умение плавать (да, нет)_______________________________________________________
11.Наличие элементов ковбойского антуража (указать то, в чем планируете участвовать в Квесте):
___________________________________________________________________________________
12.Пожалуйста, укажите фамилии участников, с кем Вы хотели бы быть в одной команде:
_________________________________________________________________________________
Физических ограничений препятствующих моему свободному , самостоятельному передвижению
пешком и верхом на лошади в условиях пересеченной местности не имею.
Не имею заболеваний психического и астматического характера, а так же аллергии на животных,
укусы насекомых, и пыльцу растений.
С Регламентом игры «Приключенческий Квест, БЛАГОWESTERN 2014.ЗОЛОТАЯ ЛИХОРАДКА.»
озанакомлен:
Подпись Участника __________________________________Дата заполнения_________________