ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОРГАНИЧЕСКИХ И АДАПТАЦИОННЫХ СИНДРОМОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ Шанько Г.Г., Улезко Е.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь Государственное учреждение «РНПЦ «Мать и дитя», Минск, Беларусь Введение. Диагностика церебральных нарушений у новорожденных, особенно слабо или умеренно выраженных, вызывает нередко большие трудности. Это обусловлено тем, что данная патология может возникнуть как во время беременности, так и во время родов, а дородовые мозговые расстройства даже с использованием современных методов диагностики не могут детализировать время возникновения, этиологию и характер церебральных повреждений. Отсюда большие различия в частоте неврологических нарушений у новорожденных, которые в основном диагностировались (а порой и теперь) как перинатальная энцефалопатия, которую находили у 20-30% доношенных и у 40-75% недоношенных детей. В некоторых поликлиниках Санкт-Петербурга частота этого диагноза достигала 712 на 1000 детей до трех лет. Еще несколько лет назад в российской «Медицинской газете» писали об угрозе демографической безопасности России и ставился вопрос о необходимости «перинатальной революции». Подобная частота данного диагноза не поддается логике неврологического мышления, не может быть естественна и указывает на гипердиагностику. По данным зарубежных авторов частота гипоксически-ишемической энцефалопатии находится в пределах 1,6 до 6 на 1000 новорожденных. По образному выражению Т.Кагановой «шквал диагнозов перинатальная энцефалопатия захлестнул педиатрическую службу» (2007г.). А так ли больны наши дети? – ставит вопрос А.Румянцев в одной из своих работ (2007г.) и тут же дает ответ, что многие состояния, которые наблюдаются в развитии ребенка, расцениваются как расстройства здоровья, хотя таковыми не являются. В настоящее время ситуация несколько изменилась. В новых классификациях поражений нервной системы у новорожденных (несколько различны в разных странах СНГ) не используется диагноз «перинатальная энцефалопатия» (изъято слово перинатальная), а применяется термин «энцефалопатия новорожденного», что более правильно. Но возникла вторая крайность: повышенная возбудимость или легкое угнетение нервной системы в некоторых классификациях рассматриваются как церебральная ишемия легкой степени даже при отсутствии каких-либо визуализирующих изменений на НСГ, КТ и МРТ головного мозга и даются рекомендации по лечению. Следовательно, несмотря на изменения классификации энцефалопатия новорожденных находит «щель», чтобы продолжить свое необоснованное существование. А как поступать врачам, если даже ученые неонатологи, педиатры и неврологи «запутались» в этой проблеме. Целью настоящего исследования является разработка дифференциации органических и адаптационных синдромов у новорожденных. Фактически речь идет об отличии болезни от временных преходящих расстройств в раннем неонатальном периоде (первая неделя жизни после рождения). Но и в этом плане имеются нерешенные проблемы: что такое здоровье и что такое болезнь в различные периоды жизни и применительно к новорожденным. Методы исследования. Основными методами исследования являются клинические данные с учетом наших воззрений на здоровье и болезнь. Наличие и характер органической церебральной патологии оценивались по данным НСГ, КТ и МРТ головного мозга. Еще в 1990 г. в нашем трехтомном руководстве «Неврология детского возраста»мы писали о том, что ранний неонатальный период является периодом адаптации, т.е. приспособления организма к новым условиям существования, а поэтому данное состояние ребенка не следует рассматривать как патологию. В дальнейшем А.Б.Пальчик с соавт. (2001г.) разработали положение о транзиторных физиологических изменениях (физиологических адаптационных состояниях), которые встречаются почти у половины здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде и исчезают в течение первых семи дней жизни. Эти вопросы подробно излагаются в нашем монографическом издании по энцефалопатии новорожденного и родовой черепно-мозговой травме (2009г.). Необходимо также учитывать, что по данным экспертов ВОЗ здоровый новорожденный кричит в среднем 117 минут в сутки. Такое состояние указывает на жизнеспособность ребенка и его физиологическую активность и не является проявлением энцефалопатии. В дифференциальной диагностике органических церебральных нарушений и адаптационных синдромов мы также руководствовались нашим определением болезни, так как в этом плане нет единой точки зрения на болезнь у людей различных возрастных групп. По нашему мнению, болезнь – это расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом периоде), что нарушает качество жизнедеятельности человека. Эти нарушения различны у разных возрастных групп. 1. У взрослых – ограничение трудоспособности. 2. У детей и подростков - нарушение общения, познания и учебы. 3. У новорожденных - выходит за рамки нормального анатомофизиологического развития (по данным клинических, визуализирующих и других параклинических методов исследования), отсутствием нормальных ответных реакций и их положительной динамики при повторных исследованиях психоневрологического и соматического статуса. Объект исследования. В настоящем разделе представлено обследование 145 доношенных новорожденных, у которых в раннем неонатальном периоде наблюдались слабые и умеренно выраженные неврологические расстройства. Дети первоначально наблюдались нами как угрожаемые по церебральной патологии, однако на 5-7-е сутки их состояние нормализовалось, и все дети были выписаны домой под наблюдение педиатра и детского невролога. При обследовании у этих новорожденных в раннем неонатальном периоде были выявлены следующие анамнестические, клинические и нейросонографические изменения. Беременность у матерей протекала нормально в 36 (24,8 %) случаях, а у остальных имели место следующие нарушения: токсикоз I половины беременности – у 5, гестоз – у 14, угроза выкидыша – у 32, анемия – у 10, простудные заболевания – у 33, хроническая воспалительная генитальная патология – у 9, внутриутробная гипоксия – у 6. При этом в 10 случаях было сочетание нескольких нарушений, чаще в виде угрозы выкидыша и простудных заболеваний. Роды протекали нормально у 32 (22%) женщин, а у остальных выявлена следующая патология: длительный безводный период – у 12, преждевременное излитие околоплодных вод – у 29, слабость родовых сил – у 26, роды в тазовом предлежании – у 3, обвитие пуповиной – у 33, применение акушерских щипцов – у 1, операция кесарева сечения – у 9 (плановая – у 5, экстренная – у 4). В асфиксии легкой и средней степени тяжести родилось 8 детей. Кефалгематома обнаружена у 2 новорожденных. При неврологическом обследовании в течение первых 2-4 суток было выявлено снижение спонтанной двигательной активности – у 16 и рефлексов периода новорожденности у 134, легкое снижение (у 18) или повышение (у5) мышечного тонуса, мышечная дистония – у 32 детей. По данным НСГ, которая была проведена всем 145 новорожденным, патологических изменений не выявлено. Результаты и обсуждение. В процессе наблюдения этих новорожденных в родильном отделении в течение раннего неонатального периода неврологическая симптоматика редуцировалась или оставалась весьма сомнительной, в основном в виде мышечной дистонии или легкого снижения некоторых рефлексов периода новорожденности (нижнего хватательного, Галанта, феномена ползания Бауэра). Все новорожденные данной группы были нами осмотрены в 6-7 месяцев и в 1 год – 1 год 3 месяца. Установлено следующее. До 3-4 месяцев у 17 детей была легкая задержка темпов моторного развития в виде недостаточно выраженного лабиринтно-установочного рефлекса, несколько запоздалой редукцией рефлексов Бабкина и Робинсона. В последующем моторное развитие в подавляющем большинстве обследованных (141; 97,2%) проходило в пределах нормы: сидеть начали в 6-7 месяцев, самостоятельно стоять и передвигаться в 11 месяцев – 1год и 2 месяца. Лишь в 4 случаях после перенесенных воспалительных и травматических нарушений после раннего неонатального периода наблюдались выраженные неврологические нарушения. Диагностика энцефалопатии новорожденного требует в каждом конкретном случае четкого обоснования данной патологии. При этом необходимо учитывать, что повышение нервно-рефлекторной возбудимости или ее угнетение в течение первых 5 – 7 дней жизни может представлять собой форму адаптации организма в раннем периоде новорожденности, а поэтому такое состояние ребенка не следует рассматривать как патологию. К синдромам адаптации следует относить преходящие как поведенческие расстройства, так и минимальные (легкие) изменения в двигательной и рефлекторной сферах. Адаптационные синдромы в раннем неонатальном периоде 1. Поведенческие расстройства: - легкое возбуждение или угнетение, - снижение реакции на осмотр (реакции сосредоточения). 2. Минимальные (легкие) изменения в двигательной и рефлекторной сферах: - мышечная дистония, - изменение амплитуды сухожильных и надкостничных рефлексов, - снижение рефлексов Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта (или небольшое повышение), снижение реакции опоры; - преходящее косоглазие, - эпизодически плавающие движения глазных яблок, - тремор конечностей и подбородка. Выводы. 1. Повсеместная гипердиагностика церебральных нарушений у новорожденных требует в каждом случае дифференциации нормы и патологии путем выявления наличия, характера и динамики результатов клинических и нейровизуализирующих исследований в раннем неонатальном периоде. 2. В связи с изменением условий жизни в первые дни после рождения у здоровых новорожденных возможны различные эмоциональноповеденческие нарушения в виде повышенной возбудимости или угнетения, а также минимально выраженные изменения в двигательной и рефлекторной сферах. Исчезновение этих изменений к концу раннего неонатального периода при нормальных показателях нейровизуализации (в основном по данным НСГ) следует рассматривать как адаптационные синдромы, а не проявление болезни, что не требует проведения терапевтических мероприятий.