1. (Конюхов М.П. ст. «Корригирующая ксенопластика при лечении

1. (Конюхов М.П. ст. «Корригирующая ксенопластика при лечении рецидивирующей
и артрогриппотической косолапости у детей») «Как одной из чрезвычайно трудно
поддающихся коррекции и часто приводящих к рецидиву деформации является
косолапость у больных артрогриппозом. При данной патологии имеется резкое
ограничение активных и пассивных движений во всех суставах стопы, выраженные
изменения сухожильно-связочного и капсулярного аппарата, сопровождающиеся у
большинства больных неврологическими изменениями…»
2. («Лечение врожденной плосковальгусной деформации стоп у детей в возрасте до
10 лет» М.С. Макарова, В.И. Садофьева, М.П. Конюхов (1985 год) «Под нашим
наблюдением находилось 86 детей с врожденной плосковальгусной деформацией
стоп…Электрофизиологическое обследование функционального состояния нервномышечной системы выявило у 80% детей такие тяжелые расстройства, как нарушение
реципрокности мышцантагонистов голени, патологическую структуру
электромиограммы: снижение амплитуды и урежение частоты
потенциалов…Отмечалось снижение электрической активности икроножной
мышцы почти в 2 раза…У 96,8% больных с врожденной плосковальгусной
деформацией стоп обнаружили признаки органического поражения нервной
системы миелодиспластического характера, в числе которых были общая мышечная
гипотония, анизорефлексия, гипо- и арефлексия, патологические рефлексы.
Симптомы неврогенной патологии сочетались с диспластическим развитием
пояснично-крестцового отдела позвоночника. Проявлением костной и связочной
дисплазии позвоночника были продольная или поперечная гипогенезия дужек
позвонков, патологическая сегментация крестца, переходный позвонок, врожденный
полупозвонок, врожденная конкресценция и аплазия позвонков, нестабильность тел
позвонков относительно проксимального отдела позвоночника…После
консервативного лечения …деформация была устранена у 30 детей. Оперативное
вмешательство позволило исправить деформацию у 39 больных (54 стопы). Хорошим
результатом считали создание правильной формы стопы, сопровождавшееся
нормализацией соотношения костей и отсутствием ограничения функции конечности. При
удовлетворительном результате отмечалось неполное восстановление правильных
соотношений в суставах стопы, слабость трехглавой мышцы голени, хромота. При
вторичных деформациях, ранних артрозах и рецидивах деформации результат лечения
считали неудовлетворительным… Электрофизиологическое обследование мышц голени у
детей в ближайшие сроки после оперативного лечения показало снижение амплитуды
осцилляций в передней большеберцовой и икроножной мышцах, а также увеличение
показателя реципрокности в передней большеберцовой мышце. В отдаленные сроки, через
1-2 года, наблюдалась нормализация показателя реципрокности всех обследованных
мышц; электрическая активность икроножной, передней большеберцовой и длинной
малоберцовой мышц также была в пределах нормы. Таким образом, хирургическая
коррекция не только не ухудшила состояние нервно-мышечного аппарата, но и
способствовала его нормализации…»
3. (Вопросы реабилитации некоторых форм ортопедо-неврологических больных»
Е.Г. Рябкова, Л.Я. Веселовская, Т.А. Ворнцова, Т.Ф. Волченкова.) »Детская неврология
тесно связана с ортопедией и травматологией. При некоторых заболеваниях нервной
системы эти связи в выработке общих лечебно-диагностических мероприятий настолько
близки, что трудно провести грань между ними, и в этих случаях с полным основанием
можно говорить о детской нейроортопедии, объединяющей многие наследственнодегенеративные заболевания, постинфекционные и натальные повреждения центральной и
периферической нервной системы, которые часто приводят к поражению опорнодвигательного аппарата и возникновению необходимости не только консервативного, но и
оперативного ортопедического лечения этих больных…
В зависимости от локализации натальных повреждений спинного мозга на очаг
поражений применялись различные физиотерапевтические процедуры. Наиболее
эффективным был эуфиллин 0,5 % (до 5мА 10) на шейно-воротниковую зону, 15 сеансов,
а через месяц – электрофорез с лидазой (на буферном растворе) от 16 до 64 ед. в
зависимости от возраста, тоже 15 сеансов. Электрофорез этими препаратами можно
проводить одновременно, но тогда с плюса вводится лидаза, а с минуса –
эуфиллин…Следует рекомендовать парафиновые аппликации на те же отделы или
озокерит по 10 сеансов на ту же область; неоднократные сеансы массажа и лечебной
гимнастики (месяцами). Физиотерапевтическое лечение желательно проводить не реже
двух раз в год, что следует сочетать с медикаментозной терапия, включающей
препараты, улучшающие миелинизацию (В1, В6, В12), воздействующие на трофику
(АТФ, МАП, фитин) и применять антихолинэстеразные вещества типа прозерина,
галантамина, нивалина, которые улучшают проводимость по нервным волокнам.
Сказанное выше относится и к вялым парезам ног, которые также могут быть
обусловлены натальной травмой пояснично-крестцового утолщения и спинальных
корешков, особенно у детей, рожденных в ягодичном предлежании. В плане
дифференциальной диагностики здесь приходится иметь в виду сходство симптомов при
миелодисплазии, которая тоже может протекать с вялыми парезами, нарушениями
функции тазовых органов, ранними признаками косолапости и плоскостопия.
Важным подспорьем в диагностике этих форм могут быть показатели ЭМГ
исследований, а также проявления спондилодисплазии с незаращением дежек
поясничных и крестцовых позвонков в виде «зияющего крестца» и других аномалий
этого отдела позвоночника. У больных паралитической косолапостью были
выявлены признаки спондило- и миелодисплазии. При лечении этих больных можно
рекомендовать вышеуказанный комплекс физиотерапевтических и
медикаментозных процедур.
Детям с паралитической косолапостью проводили массаж, ЛФК с разработкой
пораженной группы мышц. Учитывая нарушение проводимости в нервных пучках
продольно применялся электрофорез с прозерином, лидазой на ягодичную область и
нижнюю 1/3 голени (в виде манжеты) по 15 сеансов. В комплекс включались
витамины группы В, галантамин, алое. Рекомендовался парафин, озокерит, хвойные
ванны и санаторно-курортное лечение.
4. Причины рецидива.(ин-т им. Турнера) Чаще рецидивы отмечались у детей с
двусторонней косолапостью…Левосторонняя косолапость более склонна к
рецидированнию. Рецидивы обычно наступали через 1-7 лет после завершения
консервативного лечения, чаще в возрасте 3-5 лет. Среди причин, приведших к
рецидиву деформации при врожденной косолапости, мы выделили следующие:
-выраженные изменения тератогенного характера со стороны мягких тканей и костей
стопы , среди которых особое значение имеет инсуфициентность со стороны пронаторов;
- изменения в нервной системе;
-неправильный выбор метода лечения, длительное консервативное лечение,
неправильный выбор способа оперативного лечения;
- отсутствие ортопедической обуви;
-неполное устранение элементов косолапости;
- тугоподвижность в суставах стопы;
- рубцовые изменения в мягких тканях деформированной стопы.
Кроме того, большинство больных не в полной мере получили
реабилитационное лечение, включающее ЛФК, выработку правильного стереотипа
ходьбы, физиолечение, что также способствовало рецидиву косолапости.
Среди всех исследуемых больных с рецидивами врожденной косолапости
встречались случаи ложных рецидивов, которые считаем целесообразным выделить в
отдельную группу. При этом под ложным рецидивом мы понимаем возврат компонентов
косолапости после неполного их исправления, определяемых не только клинически, но и
рентгенологически, т.е. недолеченные. В отличие от истинных рецидивов причины
ложных рецидивов кроются не в самой деформации, а зависят от внешних (субъективных)
причин. Причинами ложных рецидивов могут быть:
- прекращение фиксации гипсовой повязкой или другого лечения при неполной
коррекции деформации (легкое приведение переднего отдела или супинация пятки);
- ошибки в выборе метода лечения;
1. случаи, когда не исчерпаны возможности консервативного лечения и рано
проведено оперативное лечение;
2. недооценка тяжести деформации, в связи с чем «малое» оперативное
вмешательство не позволило устранить деформацию;
3. попытки применить консервативные методы лечения у детей старшего возраста
без учета тяжести деформации;
- погрешности при выполнении оперативных вмешательств (недостаточное
рассечение сумочно-связочного аппарата по медиальной поверхности стопы при
выраженной аддукции).
Из сказанного вытекает, что лечение больных с врожденной косолапостью,
чтобы не допустить ложной коррекции, должно сопровождаться не только
клиническим но и обязательно рентгенологическим контролем.
Получение нормальной формы стопы, определяемой ad oculus, не означает полного
выздоровления, так как при этом могут быть нарушены соотношения костей стопы,
избыточная внутренняя торсия костей голени, что в конечном итоге обязательно приведет
к рецидиву деформации.
Анализ причин рецидивов врожденной косолапости и собственные клинические
наблюдения позволили нам сделать ряд выводов и дать практические рекомендации,
направленные на улучшение результатов лечения и снижения числа рецидивов при
указанном пороке.
1. Рецидивы одинаково часто поражают лиц обоего пола.
2. Рецидивы чаще встречаются на левой стопе.
3. Наиболее часто рецидивирует косолапость на почве влияния неврогенных
факторов. На втором месте- в результате влияния тератогенных факторов.
4. Среди причин рецидивов наибольшее значение имеют тератогенные изменения
со стороны мягких тканей и костей стопы, в том числе инсуфициентность со
стороны экстензоров-пронаторов, изменения в нервной системе, рубцовые
изменения в мягких тканях стопы, тугоподвижность в суставах стопы, неполное
устранение компонентов косолапости, неправильный выбор способа лечения,
отсутствие должного реабилитационного лечения.
5. При выборе способа лечения необходимо учитывать форму косолапости и
проводить его по строгим показаниям.
6. При косолапости на почве поражения нервной системы в комплекс
общепринятого лечения должны включаться препараты, улучшающие
проводимость нервов.
7. Лечение косолапости на всех этапах должно сопровождаться интенсивным
физиолечением, способствующим уменьшению развившейся мышечной атрофии
и нормализующее влияющим на трофику тканей и электровозбудимость нервномышечного аппарата деформированной конечности.
8. При лечении врожденной косолапости необходим периодический
рентгенологический контроль с целью своевременной диагностики неполной
коррекции и профилактики ложного рецидива.
9. Подбор ортопедической обуви должен быть строго индивидуальным.
5. «Лечебно-восстановительные мероприятия у детей с врожденной плосковальгусной деформацией стоп.»(М.С. Макарова, М.П. Конюхов, М.И. Мурзина, Л. А.
Крестьянкина)
«…рекомендуем ходьбу по неровной и раздражающей подошву поверхности. Более
старшим назначаем упражнения с мячом, с палкой и различные виды ходьбы: на
носочках, на пятках, на наружном отделе стопы, в приседе, на пятке и согнутом 1 пальце,
ходьба по наклонной и скошенной поверхностям.
«…отрабатывается правильная опора на стопу в различные фазы шага, с акцентам на
фазу переката. Применяются упражнения в равновесии с опорой на одну ногу, ходьба по
приподнятой и уменьшенной площади опоры, ходьба по лестнице. Особое внимание при
тренировке и массаже уделяется мышцам супинирующим стопу. С этой целью
применяется и точечный массаж. (Бортфельд С.А., Городецкая Г.Ф., Рогачева Е.И.
Точечный массаж при детском церебральном параличе. Л. «Медицина», Ленингр. Отд-е.,
1979, 135 с.)
«…при слабости мышц проводим электрогимнастику токами Бернара, используя
ритм синкопы. Для борьбы с остеопорозом проводится электрофорез с кальцием и
фосфором, УФО общее и местное на область стопы и голени…»