Приложение № 2 к Соглашению

1
Приложение № 2 к Соглашению
Положение об оплате медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию на территории Ивановской области
1.Оказание медицинской помощи застрахованным осуществляется при
наступлении страхового случая медицинскими организациями в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования
Ивановской области (далее – территориальная программа ОМС).
2. За единицу оплаты медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию принимаются следующие виды услуг:
1) в условиях стационара:
– койко-день (по профилю койки);
- законченный случай лечения (по стандарту медицинской помощи);
2) в амбулаторно-поликлинических условиях:
– посещение врача (по профилю приема и специальности врача);
– посещение в Центрах здоровья:
первичное (комплексное обследование),
повторное (динамическое наблюдение);
– УЕТ
(условная
единица
трудозатрат)
при
оплате
стоматологических услуг;
– сеанс гемодиализа;
3) в условиях стационара дневного пребывания:
– пациенто-день;
3. Оплата медицинских услуг, оказываемых в стационаре, по тарифу за
один койко-день (по профилю койки) осуществляется по реестрам счетов,
сформированных на основании «Карты выбывшего из стационара». Нормативы
работы койки и средняя длительность пребывания больного на койке (по профилю)
утверждается приказом Департамента здравоохранения Ивановской области.
День поступления и день выписки из круглосуточного стационара
учитываются как один койко–день.
3.1.Оплата услуг при выписке больных с укороченным сроком лечения
(менее 85% от утверждённой средней длительности пребывания) проводится
за фактически проведенные дни.
При длительности пребывания, составляющей от 85% до 100% от
средней длительности, оплата производится за 100% пребывания по
нормативному сроку.
При длительности пребывания составляющей более 100 до 115% от
средней длительности оплата производится за фактически проведенные дни.
2
При длительности пребывания больных со сроком более 115% от
средней длительности, оплата за дни, превышающие указанный срок,
производится в размере 75% от Тарифа.
3.2. Стоимость законченного случая лечения в стационаре
определяется умножением фактического количества дней госпитализации на
тариф стоимости одного койко-дня, утвержденного на дату завершения
случая оказания медицинской помощи, с учетом изложенного в п. 3.1.
порядка.
3.3. При переводе больного из отделения в отделение при наличии у
больного сочетанной патологии и необходимости продолжения лечения в
отделении другого профиля оплата проводится по каждому отделению.
3.4. День поступления и день выписки из стационара учитываются как
один койко–день, кроме оплаты стационарной медицинской помощи по
законченному случаю.
4. Оплата законченного случая оказания медицинской помощи по
стандарту медицинской помощи осуществляется по Тарифу законченного
случая за счет средств бюджета ТФОМС и дополнительному Тарифу за счет
средств субсидии Федерального фонда обязательного медицинского
страхования (далее - ФОМС) (при оплате медицинской помощи в рамках
реализации мероприятий Программы модернизации здравоохранения
Ивановской области на 2011-2012 годы). Тариф законченного случая за счет
средств бюджета ТФОМС определяется исходя из стоимости одного койкодня профильного отделения стационара.
4.1. При оплате законченного случая за счет средств бюджета
ТФОМС, при длительности пребывания, составляющей не менее 85%
нормативного срока лечения, установленного клиническим стандартом для
данной нозологии, оплата производится по тарифам случая оказания
медицинской помощи по стандарту, действующему на дату завершения
случая оказания медицинской помощи.
При длительности пребывания, составляющей менее 85%
нормативного срока лечения, установленного стандартом, оплата
производится за фактически проведенные койко-дни. Стоимость одного
койко-дня определяется делением стоимости законченного случая лечения по
стандарту, действующей на дату завершения случая оказания медицинской
3
помощи, на длительность лечения, установленную стандартом для данной
нозологии.
При длительности пребывания, составляющей более 115%
нормативного срока лечения, установленного стандартом для данной
нозологии, оплата за дни, превышающие указанный срок, не производится.
4.2. Оплата законченного случая оказания медицинской помощи по
стандарту медицинской помощи в рамках реализации мероприятий
Программы модернизации здравоохранения Ивановской области на 20112012 годы (далее – Программа модернизации) осуществляется по Тарифу
стоимости законченного случая за счет средств бюджета ТФОМС и
дополнительному Тарифу, утвержденным в установленном порядке, при
длительности пребывания не менее 50 процентов от длительности,
предусмотренной стандартом медицинской помощи.
4.3. Счета (случаи оказания медицинской помощи), предъявленные
медицинскими организациями к оплате по стандарту и отклоненные по
результатам медико-экономического контроля, возвращаются
в
медицинскую организацию для анализа выявленных дефектов и могут быть
предъявлены к оплате повторно по стоимости одного случая лечения по
стандарту или исходя из стоимости тарифа 1 койко-дня профильного
отделения стационара в установленные сроки.
4.4. Стандарт считается не выполненным в полном объеме при
неисполнении медицинских услуг, установленных стандартом, с частотой
предоставления 1 (без учета кратности их предоставления). Оплата такого
случая лечения осуществляется по Тарифу одного койко-дня профильного
отделения стационара в соответствии с п.4.3.
4.5. Объем оказанной медицинской помощи учитывается в койко-днях,
исходя из фактических дней пребывания больного на койке круглосуточного
стационара.
4.6. Оплата случаев медицинской помощи в рамках реализации
Программы модернизации на соответствующий год производится с учетом
предельного количества законченных случаев оказания медицинской
помощи, утвержденных с помесячной разбивкой нарастающим итогом.
4.7. Случаи оказания медицинской помощи, выходящие за рамки
запланированных объемов, оплачиваются по Тарифу одного койко-дня
4
профильного отделения стационара в соответствии с установленным п.3.1
порядком.
4.8. За счет средств, поступающих из бюджета ФОМС, осуществляется
оплата медицинской помощи по дополнительным Тарифам в рамках
Программы модернизации лицам, застрахованным за пределами субъекта
Российской Федерации, где оказывалась медицинская помощь в
соответствии с договором, заключенным между территориальным фондом и
медицинской организацией. При этом указанные средства не подлежат
возмещению территориальным фондом субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
4.9. Средства бюджетов территориальных фондов, направленные на
оплату медицинской помощи в рамках Программы модернизации, подлежат
возмещению территориальным фондом, в котором выдан полис
обязательного
медицинского
страхования,
при
осуществлении
межтерриториальных расчетов с учетом действующего на территории
порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.
5. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
осуществляется на основании «Талона амбулаторного пациента» и «Талона
стоматологического пациента» по тарифу посещения по профилю приема и
специальности врача, по Тарифу на одну условную единицу труда (УЕТ) при
оказании стоматологической помощи.
5.1. Тарифы на медицинские услуги, применяемые при оплате
амбулаторно-поликлинической помощи, предусматривают компенсацию
затрат на посещение специалиста определенного профиля и включают
распределенные по профильным посещениям расходы на проведение
диагностических исследований, лечебных манипуляций, медицинских услуг
параклинических подразделений. Тариф на один сеанс (посещение)
гемодиализа включает в себя и приобретение расходных материалов, за
исключением расходов на питание.
6. Оплата медицинской помощи в стационаре дневного пребывания
производится по тарифу за один пациенто - день по законченному случаю
оказания медицинской помощи, но не более установленного Департаментом
здравоохранения Ивановской области нормативного срока. День
поступления и день выписки считаются за два дня лечения.
5
7. Медицинская помощь, оказанная ребенку (независимо от возраста),
находившемуся на лечении в стационаре круглосуточного пребывания с
одним из родителей или иным членом семьи, оплачивается с учетом койки по
уходу за ребенком.
8. В случае прекращения срока действия лицензии МО, разрешающей
ей осуществление медицинской деятельности, «Талон амбулаторного
пациента», «Талон стоматологического пациента» и «Карта выбывшего из
стационара» должны быть закрыты последним днем действия лицензии.
9. Не включаются в реестры счетов и не подлежат оплате медицинские
услуги, оказанные застрахованным гражданам за счет платных услуг,
добровольного медицинского страхования, бюджетного финансирования или
оплаты медицинских услуг по прямым договорам с предприятиями, а так же:
- медицинская помощь, оказанная в МО военнослужащим, аттестованному
составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и
ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена
воинская и приравненная к ней служба;
- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей;
- медицинские освидетельствования и медицинские обследования граждан в
связи с исполнением воинской обязанности или поступлением на военную
службу по контракту ( при постановке граждан на воинский учет, призыве
или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные
образовательные учреждения профессионального образования, призыве на
военные сборы, прохождении альтернативной гражданской службы, а также
граждан, ранее признанных ограниченно годными к военной службе по
состоянию здоровья).