В настоящее время фетоплацентарная недостаточность и

На правах рукописи
Шахназарян Артур Арутюнович
ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ
14.01.01. – Акушерство и гинекология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
И.Б. Манухин
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России
(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.Е. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессорМАНУХИНИгорь Борисович
Официальные оппоненты:
ЦахиловаСветлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры
акушерства и гинекологии стоматологического факультета)
Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры
акушерства и гинекологии педиатрического факультета)
Ведущее учреждение:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской
области «Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии»
Защита состоится «_____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул.
Делегатская д. 20. стр. 1.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
«Московского
государственного медико-стоматологического университета имени
А.И.
Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан ______ _____________________ 2013 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Л.В. Акуленко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Плацентарная дисфункция (нарушение функций
плаценты)
является
причиной
большинства
осложнений
в
течение
беременности [KingdomJ. etall., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Симрок В.В.
и соавт., 2008], поэтому, методы её диагностики и лечения являются одной
из актуальнейших проблем перинатального акушерства [Отурина В.С., 2010].
Плацентарная
недостаточность
(ПН)
является
основной
причиной
перинатальной заболеваемости и смертности [Айламазян и Э.К. и соавт.,
2003; Филиппов О.С. и соавт., 2009].
В связи с этим, всё большее внимание уделяется качеству диагностики
нарушений
состояния
плодово-плацентарного
комплекса,
активному
лечению фетопатий и разработке новых принципов ведения беременности и
родов у женщин с осложненным течением беременности [Сидорова И.С.,
2005; Baptiste-RobertsK., 2008; LiC.S., 2007; DavidA. L., 2008; Palma-DiasR.S.,
2008].
Недостаточность функции плаценты – это снижение ее способности
поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. При
этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая
и другие ее важнейшие функции [Волощук И.Н., 2002; ChouA.K. etal., 2009].
Отдельное значение имеет развитие плацентарной недостаточности у
беременных с метаболическим синдромом (МС). Эта патология часто
осложняет течение беременности и родов – невынашивание, гестоз,
кровотечения, аномалии родовой деятельности и т.д. [PoutaA. Etal., 2004,
Макацария А.Д. и соавт., 2006].
Гестоз на фоне метаболического синдрома выделен в особую группу изза характерныхособенностей клинической картины заболевания, указывающих
на диэнцефальную патологию [Стрижаков А.Н., 2001].
Патогенетической основой терапии плацентарной недостаточности и
синдрома задержки роста плода (СЗРП) является коррекция патологии течения
беременности или лечение фоновых заболеваний, приведших к возникновению
данной патологии [Тютюнник В.Л., 2002; Кулаков В.И. и соавт.,2004].
Эффективность терапии подтверждается улучшением показателей состояния
плодово-плацентарного комплекса по данным эхографического исследования:
3
соответствия темпов роста плода гестационному возрасту, характеру сердечной
деятельности
и
двигательной
активности,
состояния
тонуса
плода,
эхографических критерий плаценты и околоплодных вод [Шаповаленко С. А.,
В то же время имеется лишь небольшое количество лекарственных
2001].
средств
с
доказанной
эффективностью
лечения
ПН
у
пациентов
с
метаболическим синдромом. Становится очевидной необходимость дальнейших
исследований в данном направлении и поиска новых методик.
В
настоящее
время
практической
медициной
используется
высокоэффективный метод терапии - гипербарическая оксигенация (ГБО).
Было показано, что действие гипербарического кислорода состоит не только
в ликвидации гипоксии, но и в непосредственном влиянии повышенного
напряжения кислорода на функциональные структуры организма [Рябцев
К.М., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2010]. Кроме того, гипербарический
кислород принимает активное участие в окислении продуктов метаболизма и
в синтезе холестерина, стероидных гормонов, биогенных аминов [Гусев Е.И.
и соавт., 2001].
Таким образом, представляет несомненный интерес применение ГБО в
комплексной терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки
роста плода у беременных страдающих метаболическим синдромом.
Цель
исследования
–
улучшение
исходов
родов,
снижение
перинатальной заболеваемости и смертности в результате оптимизации
леченияплацентарной недостаточности у беременных с метаболическим
синдромом при применении гипербарической оксигенации.
Задачи исследования
1.
Изучить течение беременности, родов и послеродового периода
у
беременных с метаболическим синдромом.
2.
Исследовать значение плацентарного лактогена(ПЛ) при диагностике
синдрома задержки роста плода у беременных с метаболическим синдромом.
3.
Изучить
процессы
перекисного
окисления
липидов
(ПОЛ)
при
плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.
4.
Изучить
состояния
маточно-плацентарного
кровотока
(МПК)
у
беременных с метаболическим синдромом.
5.
Обосновать применение гипербарической оксигенации при комплексном
4
лечение плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим
синдромом.
6.
Оценить эффективность терапии и исходы родов в данной группе
пациенток при применении ГБО.
Научная новизна
Впервые
была
определена
роль
гипербарической
оксигенации
в
комплексном лечении плацентарной недостаточности и синдрома задержки
роста плода у беременных с метаболическим синдромом. Изучена роль
плацентарного лактогена, перекисного окисления липидов при плацентарной
недостаточности у беременных с метаболическим синдромом, в совокупности
с состоянием маточно - плацентарного кровотока.
Практическая значимость исследования
На основании проведенных исследований патогенетическиобоснован
метод гипербарической оксигенации, режимы ее использования для лечения
плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.
Разработана
и
обоснована
тактика
лечения
плацентарной
недостаточности с использованием гипербарической оксигенации с учетом
изменения
маточно-плацентарного
кровотока,
перекисного
окисления
липидов и плацентарного лактогена.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отклонения от нормы показателей уровня плацентарного лактогена при
синдроме задержки роста плода у беременных с метаболическим
синдромом.
2. Атипичность процессов перекисного окисления липидов при развитии
плацентарной
недостаточности
у
беременных
с
метаболическим
синдромом.
3. Раннее нарушениематочно - плацентарного кровотока у беременных с
метаболическим синдромом.
4. Высокая
эффективность
гипербарической
оксигенации
при
комплексном лечение плацентарной недостаточности у беременных с
метаболическим синдромом.
5
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты
диссертационной
работы
внедрены
в
повседневную
практику врачей родильных домов ГКБ № 68, ГКБ № 36 г. Москвы, а так же
включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного
факультета
МГМСУ
и
используются
преподавателями
кафедры
на
теоретических занятиях со студентами, клиническими ординаторами,
интернами,
врачами,
в
лекционном
материале
и
методических
рекомендациях.
Апробация диссертации
Материалы диссертации обсуждались на заседании кафедры акушерства и
гинекологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова 17.10.13 г.
Материалы диссертации были представлены и доложены на Юбилейной
научно-практической конференции Департамента здравоохранения города
Москвы ГКБ № 68 (Москва, 2010).
Личный вклад автора
Автором проведена работа по клиническому и инструментальному
обследованию пациенток, включая биохимические и ультразвуковые
исследования; систематизация пациенток по группам; статистическая
обработка полученных данных и анализ результатов исследований.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 6 публикациях, из них 1
статьяв изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения,
4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой
литературы, включающей 273 источника, в т.ч. – 73 зарубежных; изложена
на 118 страницах машинописного текста; содержит 18 таблиц, 17 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы. Исследование было проведено на клинической
базе
кафедрыакушерства
и
МосковскогоГосударственного
имени
А.И.
Евдокимова:
Иммунологическиеисследования
гинекологии
лечебного
медико-стоматологического
акушерское
гормонов
6
отделение
в
факультета
университета
ГКБ
сыворотке
№68.
крови
обследованных больных; биохимические исследования сыворотки крови
дляоценки
продуктов свободнорадикального
окисления
проводили в
лаборатории молекулярной гематологии ФГБУ ГНЦ Минздрава России, под
руководством доктора биологических наук А.Б. Сударикова.
За период с 2001 по 2012 годы было обследовано 150 пациенток
сметаболическим
плацентарной
синдромом,
недостаточностью.
беременность
Из
которых
исследования
пациентки с болезнью Ищенко-Кушинга и
осложнилась
были
исключены
тяжелыми сопутствующими
соматическими заболеваниями.
В качестве группы контроля обследовано 30 практически здоровых
беременных, с нормальной массой тела.
На первом этапе обследования изучали анамнез и жалобы пациенток,
азатем проводили дополнительные лабораторные и инструментальные
методы исследования.
При анализе анамнеза особенно учитывались следующие данные:
- возраст и состояние родителей при рождении пациентки;
- перенесенные заболевания в периоде детства и пубертата, которые
могут быть причиной различных нейроэндокринных нарушений;
- сопутствующие соматические заболевания;
- возраст
менархе,
период
становления
и
возможные
причины
нарушений менструального цикла;
- различные
гинекологические
заболевания
и
оперативные
вмешательства на органах малого таза;
- результаты проведенных ранее различных методов обследования,
характер и длительность лечения.
Следующим этапом обследования был осмотр пациенток. Индекс массы
тела (ИМТ) вычисляется как отношение массы тела к квадрату величины
роста. Избыточной считалась масса тела при ИМТ от 25 до 29,9; ожирение 1
степени от 30 до 34,9; ожирение 2 степени от 35 до 39,9; ожирение 3 степени
≥ 40.
Обследование
беременных
осуществлялось
с
общеклинических и специальных методов обследования.
7
использованием
Общее клинико-лабораторное обследование, как первичное, так и в
динамике, включая показатели системы гемостаза и бактериологические
исследования, проводились в соответствии со стандартами городского
здравоохранения.
Существенных различий по клинико-лабораторным показателям в
группах наблюдаемых не выявлено.
Акушерский,
гинекологический
и
соматический
анамнез
у
подавляющего числа беременных с метаболическим синдромом был
осложнён нарушениями менструальной функции - 43%, воспалительными
заболевания половых органов - 27,5%, невынашивание беременности 37,0%.
У всех беременныхс метаболическим синдромом отмечались нарушение
жирового обмена, трофические изменения кожи, лунообразное лицо,
гирсутизм.У большинства пациенток отмечалось позднее наступление
менархе; присутствовали значительное повышение аппетита, постоянная
жажда, утомляемость,
Процентное соотношение соматических заболеваний у наблюдавшихся
пациентокпредставлено диаграммой № 1.
Диаграмма №1
Патология беременности у пациенток с МС
8
сотрясение головного мозга
31,2
заболевания ЖКТ
11,7
хр. заболевания верхних дыхательных путей
заболевания почек
17
42
артериальная гипертензия
0
20
40
60
проценты
80
100
У всех беременных с метаболическим синдромом была выявлена
плацентарная недостаточность, в том числе проявляющаяся задержкой роста
плода 1 и 2 степени. Из них 52 беременные составили первую группу,
8
которые во время беременности не получали лечения; вторую группу – 48
беременных, получивших традиционное лечение; третью группу составили
50 беременных; которым наряду с общепринятой терапией проводили
сеансы гипербарической оксигенации.
Форму плацентарной недостаточности определяли в соответствии с
классификацией, предложенной Манухиным И.Б и соавт. (2011). При этом
лечение проводилось только при наличии субкомпенсированной формы
плацентарной недостаточности.
Распределение больных по возрасту показано в таблице 1.
Таблица № 1
Возраст обследованных беременных с метаболическим синдромом
Всего
женщин
Группы беременных с МС
Не получавшие лечение
52
Получившие традиционное лечение
48
Получившие традиционное
лечение и курс ГБО
50
Возраст
до 20
лет
6
(11,6%)
8
(16,7%)
8
(16%)
20-29 лет
29
(55,7%)
30
(62,5%)
32
(64%)
30 и
старше
17
(32,7%)
10
(20,8%)
10
(20%)
Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по
данным,
полученным
при
эхографическом,
допплерометрическом
и
кардиотокографическом исследовании.
Эхографическое исследование. Анализ фетометриипроводился по
нормативным
таблицам,
предложенным
Фуксом
М.А.
(1987).При
несоответствии полученных значений размеров плода предварительно
рассчитанному сроку беременности, производили расширеннуюфетометрию
с определением критериев зрелостии вычисление отношения показателей
окружности головки к окружности живота плода и длины бедренной кости к
окружности
живота
плода,
в
соответствии
с
рекомендованными
нормативами (Медведев М.В. и соавт., 2002).Предполагаемая масса плода
вычислялась по формуле М. Shepard и соавт. [Shepard M. et al., 1982].Стадия
структурности плаценты определялась на основании классификации P.
9
Grannum и соавт. (1979). Количество околоплодных вод оценивали визуально
и на основании вычислении амниотического индекса, предложенного J.
Phelan и соавт. (1990), путём измерения четырёх вертикальных размеров
диаметрально противоположных "свободных зон-карманов" околоплодных
вод, без частей тела плода.Оценку качества околоплодных вод проводили с
помощью
качественных критериев, предложенных Kurjak A. (1987). При
этом в отдельную группу относили случаи с повышенной эхогенностью
околоплодных вод, связываемую с наличием мекониальной взвеси [KurjakA.,
1987, Митьков В.В., Медведев М.В.,1996; Стыгар A.M., 1996].
Допплерометрическое
маточно-плацентарного,
исследование.Для
комплексной
плодово-плацентарного
и
оценки
плодового
кровообращения проводилось допплерометрическое исследование кровотока
в маточных артериях, в артерии пуповины, а также в аорте и средней
мозговой артерии плода. Учитывая большую вариабельность показателей
объемного кровотока и значительные потенциальные ошибки, использовали
только качественную оценку с вычислением индексов, отражающих
периферическую резистентность кровотоку [GriffinD. etal., 1983, Стрижаков
А.Н. и др., 1990].С целью стандартизации условий проведения исследования
придерживались
правил,
предложенных
Горбуновым
А.Л.
(1988) и
Мусаевым З.М. (1989). Необходимым условием для исследования плодовоплацентарного
и
плодового
кровотока
являлись
апноэ
и
период
двигательного покоя плода. За нормативные принимались показатели
кровотока, предложенные Медведевым М.В. и соавт. (2002).
Кардиотокографическое исследование проводили всем пациенткам с
использованием фетальных мониторов
программой
математической
обработки
со встроенной компьютерной
данных.
При
обследовании
беременных применяли общепринятую методику непрямой регистрации
сердечной деятельности, двигательной активности плода и тонуса матки в
течение 40 - 60 мин.Анализ кардиотокограммпроводился по шкале оценки
реактивности сердечно-сосудистой системы разработанной Макаровым И.О.
и соавт. (1997, 1998, 2000). С целью нивелирования разницы показателей
различных систем интерпретации данных КТГ и для стандартизации оценки
10
данных
кардиотокографии
придерживались
единой
классификации,
предложенной перинатальным комитетом FIGO в 1985году.
Исследование гормонального статуса проводили путем определения
плацентарного лактогена (ПЛ) в крови радиоиммунологическим методом с
помощью стандартных наборов Стерон-К-125-М, Стерон-Е3-125-1, РИО-ПЛ125-1 и набора реактивов KIT радиохимического центра (Англия).
Об интенсивности перекисного окисления липидов судили по
уровню диеновых коньюгатов (ДК) и ТБК (тиобарбитуровая кислота)окрашенных компонентов [Бабиджаев М.А. и др., 1985, Мурашко Л.Е.,
1992].Диеновые коньюгаты определяли по Владимирову Ю.А. и Арчакову
А.И. (1972).
Для
оценки
метаболических
нарушений
использовали
индекс
инсулинорезистентностиHOMA, который был повышен (>2,5) у всех
пациенток с метаболическим синдромом в отличии от группы контроля, и
значимо не отличался во всех трех подгруппах.
Лечение плацентарной недостаточностипроводилось в соответствии с
рекомендациями Савельевой Г.М. (1991), включающее применение βадреномиметиков,
вазоактивных
препаратов,
антигипоксантов,
гепатопротекторов и витаминотерапии. В сроках беременности более 38
недель проводилась подготовка к родам, которая включала в себя введение
спазмолитиков и простагландинов. Лечениегестоза проводилось путём
комплексной инфузионной терапии, включая магнезиальную, а так же
антигипертензивную и седативную терапию. При наличии соматической
патологии
проводилась
соответствующая
терапия,
назначенная
специалистами.
В третьей исследуемой подгруппе (n=50)в план лечения включали
гипербарическую оксигенацию.
Оксигенотерапия проводилась в барокамерах модификаций «ОКА-НТ»,
«БЛ-301» и «БЛКС-303МК».Сеанс проводился в режиме 1,3 ата на
изопрессии, в течение 40 мин. со скоростью циркуляции кислорода 40 л/мин.
Общая продолжительность сеанса с учетом компрессии и декомпрессии
составлял 60 мин. Курс включал от 8 до 10 сеансов один раз в
сутки.Противопоказание
к
сеансу
11
ГБО
считалось
на
момент
предварительного
осмотра
тахикардии,
тахипное,
артериальную
гипертензию. Во время сеанса осуществляли постоянный визуальный
контроль и
контакт с помощью телефона с целью выявления
индивидуальной
реакции.
При
необходимости
избыточное давление, температуру,
корригировали
влажность,
поддерживая в
барокамере оптимальные условия.
Противопоказаниями к сеансу ГБО считали так же наличие
кистозных
образований
евстахиевых
труб,
легких,
клаустрофобию,
эпилепсию
в
непроходимость
анамнезе,
повышенную
чувствительность к кислороду, поражение сетчатки глаза, легочную
гипертензию.
После сеанса так же проводился контроль частоты дыхания, пульса,
артериального давления беременной и частоты сердцебиения плода.
Статистическую
обработку
данных
проводили
с
использованием
программы “Statistica 5.0”.Рассчитывали среднюю ошибку, средние исследуемых
групп
известными
методами
статистики:
среднее,
дисперсия,
частота
встречаемости признаков; применяли корреляционный анализ. Достоверность
отличий в группах определяли по t-критерию Стъюдента. Отличия считали
достоверными при значениях р< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Контроль эффективности гипербарической оксигенации осуществлен у
50
беременных
с
метаболическим
синдромом
и
плацентарной
недостаточностью, сопровождающейся синдромом задержки роста плода
(третья группа).
После лечения отмечалось общее субъективное и объективное
улучшение
тахикардии
состояния
до
беременных,
нормальных
проявляющееся
показателей,
уменьшением
достоверное
снижение
артериального давления при исходной гипертензии.
Объективными критериями улучшения состояния плода явились данные
эхографического
исследования, проводимого
после окончания
курса
гипероксигенации, в т.ч. показатели фетометрии,на основании которых
рассчитывали средний прирост плода, представленного в таблице 2:
12
Таблица №2
Средний прирост размеров плода в третьем триместре
у беременных с МС и ПН
Колво
Группы
Контрольная
Получившие
традиционное
лечение
Получившие
традиционное
лечение
+ курс ГБО
БПР, см
ДЖ, см
28-32
нед.
33-36
нед.
37-40
нед.
28-32
нед.
33-36
нед.
37-40
нед.
30
0,31±0,05
0,26±0,04
0,22±0,02
0,33±0,03
0,42±0,08
0,42±0,08
52
0,25±0,03*
0,23±0,02*
0,18±0,01*
0,29±0,02*
0,36±0,06*
0,38±0,07*
50
0,30±0,04
**
0,27±0,04
**
0,20±0,01
**
0,32±0,02
**
0,41±0,08
**
0,41±0,07
**
P1 - * - достоверность отличий показателей от группы контроля (<0,05)
P2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)
Таким образом, сравнение полученных данных позволило выявить, что
в группах пациенток, подвергшихся комплексному лечению в сочетании с
ГБО,показатели среднего прироста размеров плода выше по сравнению с
беременными, получившими только традиционное лечение.
Сравнительные
показатели
состояния
маточного
и
плодово-
плацентарного кровотока по данным допплерометрии представлены в
таблице 3.
Допплерометрические
показатели
сосудистой
резистентности
в
подгруппе пациенток, получавших в комплексной терапии сеансы ГБО
достоверно ниже, чем в подгруппе пациенток, которым сеансы ГБО не
проводились,
и
сравнимы
с
контрольной
группой.
На
основании
приведенных данных можно сделать вывод о том, что применение
гипербарической оксигенации имеет выраженное положительное влияние на
восстановление нарушенного кровообращения при лечении плацентарной
недостаточности у беременных с метаболическим синдромом.
Таблица № 3
Влияние лечения на состояние кровотока
Группы
Кол-
СДО
ИР
13
во
Маточная
артерия
30
Контрольная
1,68±0,02
Артерия
пуповины
Аорта
плода
2,20±0,05
Маточная
артерия
5,31±0,29
Артерия
пуповины
0,58
0,62
Средне
мозговая
артерия
плода
0,77
Пациентки, получившие традиционное лечение
до лечения:
48
после
лечения:
3,26±0,08*
4,22±0,10*
8,41±0,35*
1,25*
2,31*
2,75*
2,84±0,06
3,65±0,08
6,41±0,25*
0,96
1,56*
1,64*
Пациентки, получившие традиционное лечение + ГБО
до лечения:
После
лечения:
50
3,65±0,08*
4,20±0,10*
9,35±0,45*
1,27*
2,25*
2,84*
2,12±0,03*
*
2,45±0,05*
*
6,52±0,32*
*
0,62
0,78**
0,96**
P1 - * - достоверность отличий от группы контроля до лечения (<0,05)
P2 -** - достоверность отличий в подгруппах после терапии (<0,05)
Наличие
и
степень
выраженности
гипоксемии
/
гипоксии
у
плодовконтрольной и исследуемых групп оценивалось на основании
показателей
реактивности
сердечно-сосудистой
системыпо
данным
КТГ.Анализ результатов КТГ исследований свидетельствовал о наличии
выраженной
гипоксемии
у
плодов
беременных
с
метаболическим
синдромом.Это выражалось в основном снижением амплитуды осцилляций,
наличием перемежающегося типа вариабельности базального ритма (ВБР),
уменьшением количества и амплитуды медленных акцелераций (МА) и
продолжительности стабильного ритма. Исходная частота медленных
акцелераций в этой группе оказалась равной 4,4±0,58, амплитуда –
20,50±1,40 уд., а общая продолжительность – 3,8±0,30 мин.
Применение оксигенотерапии в комплексе проводимого лечения
приводило к увеличению количества медленных акцелераций до 9,6±0,77 /
час, росту их амплитуды до 28,5±1,03 уд., общей продолжительности до
8,6±0,63 мин. Наиболее объективные сравнительные показатели результатов
КТГ-исследований представлены в таблице 4:
Таблица№ 4
Результаты КТГ исследований
Оцениваемые
Здоровые
Беременные с МС и ПН
14
показатели
беременные
До лечения
Традиционное
лечение
Традиционное
лечение +
ГБО
Количество МА
9,6±0,69
4,4±0,58*
7,5±0,84
9,57±0,77**
Амплитуда МА (уд.)
29,5±1,15
20,5±1,40*
25,3±1,4
28,5±1,03**
10,8±0,75
3,8±0,30*
7,4±0,4
8,55±0,63**
12,0±0,11
21,9±1,84*
12,6±0,6
15,14±1,20**
Суммарная
продолжительность
МА (мин.)
Продолжительность
стабильного ритма
(мин.)
P1 - * - достоверность отличий показателей от группы контроля (<0,05)
P2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)
Таким образом, результаты КТГ-исследований свидетельствуют, что
проведение
гипербарической
оксигенации
в
комплексном
лечении
плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом
улучшает показатели реактивности сердечно-сосудистой системы плода, что
указывает на уменьшение степениего гипоксемии.
Исследование концентрации плацентарного лактогена (ПЛ) - (нмоль/л))
в сыворотке крови 98 пациенток с метаболическим синдромом и
плацентарной недостаточностью выявили снижение его уровня на 26,0% в
сравнении с 30 «здоровыми» пациентками контрольной группы. У пациенток
с метаболическим синдромом исследование уровня ПЛ проводилось при
поступлении в стационар и через 10 дней проведения лечения: 48 –
традиционной терапии и 50 – с дополнительными сеансамиГБО. Полученные
результаты представлены в таблице 5.
По полученным результатам можно сделать вывод о том, что назначение
гипероксигенации в комплексном лечении плацентарной недостаточности
приводит к улучшению показателей плодово-плацентарной функции, что
выражается в повышении концентрации плацентарного лактогена после
проведенного лечения, по сравнению с группой пациенток не получавших ГБО.
Таблица №5
Концентрация плацентарного лактогена (нмоль/л) в крови
беременных с МС и ПН
Группы
Кол-во
15
До лечения
После лечения
Контрольная
30
215,4±3,18
Получившие традиционное лечение
48
160,0±1,95*
Получившие традиционное лечение и
курс ГБО
50
185,1±1,95
152,3±1,74*
198,6±4,14**
P1 - * - достоверность отличий от группы контроля до лечения(<0,05)
P2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)
Результаты исследований влияния ГБО на динамику содержания
компонентов
перекисного
окисления
липидов
(ПОЛ)
(малоновогодиальдегида, диеновых коньюгат) в сыворотке крови
беременных с метаболическим
у
синдромом, при наличии плацентарной
недостаточности представлены втаблице 6:
Таблица №6
Показатели перекисных процессов при ПН у беременных с МС
Группы
Контрольная
До лечения
После лечения
без сеансов ГБО
После лечения в
сочетании с ГБО
Кол-во
пациенток
МДА
нм/мг белка
Диеновые коньюгаты
Е/мг белка
30
5,03±0,39
2,42±0,37
98
14,55±0,52*
4,64±0,32*
48
12,78±0,41
3,50±0,27
50
7,11±0,06**
2,81±0,12
P1 - * - достоверность отличий от группы контроля (<0,05)
P2 -** - достоверность отличий в подгруппах после назначения терапии (<0,05)
Установлено, что включение гипербарической оксигенации в комплекс
терапииплацентарной недостаточности у беременных с метаболическим
16
синдромом значительно снизило показатели ПОЛ, особенно концентрацию
малоновогодиальдегида, до контрольных значений. Это свидетельствует об
уменьшении процессов перекисного окисления липопротеинов.
Влияние метаболического синдрома на состояние плода, течение
и исход беременности и родов.Осложнениятечения беременности у
пациенток с метаболическим синдромом в процентном соотношении
проиллюстрированы диаграммой.
Диаграмма №2
Осложнениятечения беременности у пациенток
с метаболическим синдромом
100
100
90
64
80
46,6
70
проценты
60
50
21,3
40
30
8
20
10
0
ПН
гестоз
анемия
пиелонефрит
диабет
Анализ осложненийтечения беременности у 52 пациенток с МС и
плацентарной недостаточность, не получивших лечение, выявил высокую
частоту возникновения осложнений: угроза прерывания беременности –
55,8%,гестоз – 69,2%, преждевременная отслойка плаценты – 13,5%.
Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, не получавших
традиционное лечение представлен в таблице 7:
Массу тела до 2000,0 г при рождении имели 4 ребенка (7,8%), от 2000,0
до 2500,0 г – 21, (40,4%), от 2500,0 до 3000,0 г – 26, (50%) и свыше 3000,0 г –
1 ребенок (1,8%).
Таким
образом,
у
беременных
с
метаболическим
синдромом
и
плацентарной недостаточностью, не получавших лечения, беременность и роды
протекают с большим числом осложнений и оперативных вмешательств, частота
которых коррелирует с нарастанием сочетанной патологии.
17
Итого
3
1
2
3
16
2
5
6
3
3
17
6
7
2
8
5
7
1
16
6
14
5
12
10
2
6
1
52
100%
15
28,8%
28
53,8%
7
13,5%
29
55,8%
18
34,6%
2
3,8%
17
32,1%
2
3,8%
Гипоксия
Мертворожденный
Состояние
Новорожденного
Акушерские
щипцы
Оперативные
вмешательства
Кесарево
сечение
Кровотечение в
послеродовом
периоде
Преждевременная
отслойка
плаценты
Аномалии
родовой
деятельности
ПНбез
фона
ПН
+
анемия
ПН
+ гестоз
ПН
+ гестоз,
+
анемия
Не своевременное
излитие
околоплодных вод
Группа
Количество
Таблица №7
Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, не получавших
традиционное лечение
1
Проведён анализисхода беременности и родов 48 беременных с
метаболическим синдромомпри наличии плацентарной недостаточности,
получивших традиционное лечение.Средний возраст пациенток составил
24,8±3,1. Из них первородящих - 58,3%. Ранний токсикоз отмечался у 41,6%
пациенток,
угроза
прерывания
беременности
у
52,1%
пациенток,
пиелонефрит беременных отмечался у 39% пациенток.Преждевременные
роды произошли у 9 (18,7%) пациенток.Осложнения и исходы родов у
беременных данной группы представлены в таблице 8:
Представленные статистические показатели свидетельствуют, что
проведение традиционной терапии позволяет снизить частоту осложнений в
родах данной категории пациенток.
Оценку по шкале Апгар 8-9 баллов получили 28 детей (58,4%), 7-8
баллов – 11 (23%), 6-7 баллов – 7 (14,6%), 5-6 баллов – 2 (4%). Таким
образом,
в
состоянии
гипоксии
Мертворождаемости не отмечено.
18
родилось
9
детей
(18,75%).
Массу тела до 2000,0 г при рождении имели 3 ребенка (6%), от 2000,0
до 2500,0 г – 12 детей (25%), от 2500,0 до 3000,0 г – 27 ребенок (56,5%) и от
3000,0 г до 4000 – 5 детей (10,5%), свыше 4000 – 1 ребенок (2%).
Таблица № 8
ПН +
анемия
8
ПН +
гестоз
16
ПН +
гестоз
+
анемия
20
Итого
48
100%
1
2
Мертворожденный
Кесарево
сечение
Кровотечение в
послеродовом
периоде
Преждевременная
отслойка
плаценты
Аномалии
родовой
деятельности
Состояние
новорожденного
Гипоксия
4
Оперативные
вмешательства
Акушерские
щипцы
ПН без
фона
Несвоевременное
излитие
околоплодных
вод
Группа
Количество
Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН,
получавших традиционное лечение
1
1
1
2
3
3
4
1
4
5
7
7
4
8
9
11
22,9%
14
35,4%
5
10,4%
13
27%
4
1
17
1
6
1
35,4% 2,08% 12,5% 2,08%
Влияние гипербарической оксигенации на исход беременности и
родов у беременных с метаболическим синдромом и плацентарной
недостаточностью.Клиническому анализу подвергнут исход беременности
и родов у 50 пациенток с МС, течение беременности которых осложнилась
субкомпенсированной формойплацентарной недостаточности, получивших в
комплексном лечении курс ГБО.Установлено, что ранний токсикоз имел
место в 42%, угроза прерывания беременности в 56%, гестационный
пиелонефрит в 28% наблюдениях. Развитие гестоза лёгкой формы и средней
степени тяжести установлено у 37 беременных (74%). Срочные роды в срок
произошли у 44 пациенток, преждевременные – у 6. Частота осложнений
родов представлена в таблице 9:
19
ПН без
фона
5
ПН +
анемия
8
ПН +
гестоз
19
4
3
ПН +
гестоз +
анемия
18
6
4
Итого
50
100
%
5
20%
7
14%
Мертворожденный
Гипоксия
Акушерские
щипцы
Оперативные
Состояние
вмешательства новорожденны
х
Кесарево
сечение
Кровотечение в
послеродовом
периоде
Преждевременная
отслойка
плаценты
Аномалии
родовой деятельности
Группа
Несвоевременное
излитие
околоплодных
вод
Количество
Таблица № 9
Осложнения и исходы родов у беременных с МС и ПН, получавших
традиционное лечение и курс гипербарической оксигенации
1
2
1
3
4
5
3
6%
6
12%
6
12%
2
--
3
6%
Анализ полученных результатов наглядно показывает, что включение
гипербарическойоксигенациив комплекс проводимой терапии позволяет в
несколько раз снизить вероятность неблагоприятного исхода родов у пациенток с
метаболическим синдромом, беременность которых осложнилась плацентарной
недостаточностью на фоне гестоза и другой соматической патологии. В
сравнении с группами пациенток, не получавших лечение и получавших
традиционное
лечение,
преждевременной
отмечено
отслойки
уменьшение
плаценты
в
тяжёлых
2,3
и
осложнений
в
1,7
–
раза
соответственно;кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах – в
4,65 и 2,25 раза соответственно. Значительно снизилось количество оперативных
вмешательств: кесарева сечения в 2,9 раза, случаев наложения акушерских
щипцов, мертворождения не наблюдалось. Острая гипоксия составила 6%, что в
4,8 раза меньше, чем в группе беременных не получавших лечение и в 2,08 раз
меньше, чем у получивших традиционное лечение.С массой тела от 2000,0 до
20
2500,0 г родилось 2 (4%), от 2500,0 до 3000,0 г – 8 (16%), от 3000,0 до 4000,0 г –
38 (76%) и более 4000,0 г – 2 (4%) новорожденных.
Таким образом, проведенные исследования показали, что включение в
комплекс проводимой терапии сеансов гипербарической оксигенации
благоприятно влияет на организм матери и плода, о чем свидетельствует
положительный
исход
родов,
значительное
снижение
акушерских
осложнений и перинатальной патологии.
ВЫВОДЫ
1. Метаболический синдром у беременных приводит к возникновению
ранней
плацентарной
недостаточности,
дисфункции
следствием
чего
и
вторичной
плацентарной
являетсяосложненное
течение
беременности, родов и послеродового периода, а также нарушение
адаптации новорожденного.
2. Изменения содержания уровня плацентарного лактогена (до лечения 152,3±1,74; после комплексного лечения с ГБО - 198,6±4,14) и продуктов
перекисного окисления липидов (МДА, ДК)(до лечения 14,55±0,52 и 4,64±0,32;
после лечения – 7,11±0,06 и 2,81±0,12, соответственно)в крови у беременных с
метаболическим синдромом является как дополнительным диагностическим
критерием возникновения плацентарной недостаточности и синдрома задержки
роста плода, так и показателем эффективности проводимой терапии.
3. Данные
нормализации
КТГ
частоты
после
проведения
базального
ритма
ГБО
и
улучшились
увеличения
за
счет
количества
акцелераций, уменьшения количества децелераций.
4. У беременных с метаболическим синдромом уже с 28 недели
беременности выявляются отклонения от нормы показателей маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока - повышение индекса
резистентности (ИР) в маточных артериях, а также повышение ИР и
систоло-диастолического отношения в аорте и средней мозговой артерии
плода).
5. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении
плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом
позволяет достичь эффектатерапии в течение 10 - 14 дней и снижает
21
перинатальные и послеродовые осложнения в данной группе пациенток
(ПОНРП –6% (по сравнению с традиционной терапией 10,4%) ;острая
гипоксия –6% (12,5%); кесарева сечения 12% (35,4%),кровотечения в
последовом и раннем послеродовом периодах – 12% (27%), аномалии
родовой деятельности – 14% (22,9%)).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Оценку
беременных
с
состояния
плодово-плацентарного
метаболическим
синдромом
комплекса
у
проводить
с
показано
периодичностью не менее 6 недель, в соответствии с правилами определения
плацентарной
недостаточности
по
показателям:
фетометрия,
оценка
сердечной деятельности, состояния плаценты и околоплодных вод.
2.
У беременных с метаболическим синдромом рекомендуется
проводить периодическое тестирование содержания уровня плацентарного
лактогенав крови, для своевременного выявления риска возникновения
плацентарной недостаточности.
3.
Показатели перекисного окисления липопротеинов при терапии
плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим синдромом
рекомендовано использовать в оценке её эффективности.
4.
В
беременных
комплексной
с
терапии
метаболическим
плацентарной
синдромом
недостаточности
предлагается
у
применение
гипербарической оксигенации(с обязательным учетом противопоказаний) в
режиме 1,3 ата на изопрессии в течение 40 минут со скоростью циркуляции
кислорода 40 л/мин, курс лечения должен составлять не менее 8-10 сеансов.
СПИСОКНАУЧНЫХ РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Манухин
И.Б.,
Шахназарян
А.А.,
Третьякова
Н.Г.
Влияние
гипербарической оксигенации на показатели плодово - плацентарного, маточноплацентарного кровотока у беременных с метаболическим синдромом и
плацентарной недостаточностью // Сборник научных трудов 4-й Международной
22
научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке»,
Москва, 2003. - С. 406.
2.
Шахназарян
А.А.,
Манухин
И.Б.,
Третьякова
Н.Г.
Влияние
гипербарической оксигенации на процессы свободнорадикального окисления
липидов при плацентарной недостаточности у беременных с метаболическим
синдромом // Сборник научных трудов 4-й Международной научно-практической
конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 2003. - С. 678.
3.
Манухин И.Б., Шахназарян А.А. Влияние гипербарической оксигенации на
показатели плодово - плацентарного, маточно - плацентарного кровотока и
процессы
свободнорадикального
окисления
липидов
у
беременных
с
метаболическим синдромом и плацентарной недостаточностью // Материалы
Юбилейной научно-практической конференции. Департамент здравоохранения г.
Москвы. ГКБ № 68, 2010. - С.74-75.
4.
Манухин И.Б., Шахназарян А.А., Кузнецов М.И., Силаев К.А. Лечение
хронической плацентарной недостаточности: современные тенденции. //
Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2013. С.122.
5.
Манухин И.Б., Шахназарян А.А., Кузнецов М.И., Силаев К.А. Влияние
гипербарической оксигенации на исход беременности и родов для матери и
плода у беременных с метаболическим синдромом. // Материалы XIV
Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2013. - С. 123.
6.
Шахназарян А.А., Манухин И.Б., Кузнецов М.И., Кузнецова Е.М.,
Комплексная терапия беременных с метаболическим синдромом и плацентарной
недостаточностью // Проблемы репродукции. - Москва. - 2013. - № 5. - С. 100102.
23