Неоадъювантная внутриартериальная селективная

УДК 618.19 – 006 - 08
Неоадъювантная внутриартериальная селективная
полихимиотерапия
местнораспространенного рака молочной железы
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины
Постоянно
онкологической
и
повсеместно
заболеваемости
новообразований
ставит
на
продолжающийся
и
смертности
повестку
дня
от
в
мире
рост
злокачественных
разработку
наиболее
эффективных методик лечения. Не вызывает сомнения тот факт, что
хирургический
метод
лечения,
как
самостоятельный,
постепенно
утрачивает свои позиции, что особенно остро ощущается на примере рака
молочной железы (РМЖ), который согласно концепции B.Fisher является
системным заболеванием, при котором на самых ранних этапах уже
имеются отдаленные микрометастазы, что является основанием для
проведения системной предоперационной или послеоперационной терапии
у больных операбельным РМЖ. Необходимо учитывать и тот факт, что
многие пациенты обращаются за медицинской помощью на той стадии
развития заболевания, когда проведение на первом этапе оперативного
лечения уже невозможно. Это больные с местнораспространенными
формами РМЖ III (T3N1M0, T0-3N2-3M0 и T4N0-3M0) и IV стадии во
всех случаях, когда единственным отдаленным метастазом является
поражение ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов. Сюда
относится РМЖ с метастатическими конгломератами в подмышечной
области, которые вызывают лимфатический отек руки, с диссеминацией
опухоли по коже железы, с фиксацией опухоли к грудной стенке,
первичные и вторичные отечно-инфильтративные формы, все острые
формы (рожеподобная, маститоподобная, панцирная) [2, 3].
Особую
опухолями
группу
молочной
составляют
железы.
больные
Многие
из
с
них
сильнозапущенными
обращаются
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
за
1
специализированной медицинской помощью после того, как в течение
длительного времени лечились так называемыми «нетрадиционными»
методами. Пациентки погибают от интоксикации и кровотечений.
Применение
традиционной
радикальной
мастэктомии
ограничено
сложностью соблюдения принципов абластики во время операции и
предотвращения
диссеминации
рака
в
процессе
оперативного
вмешательства. Также высок риск быстрого рецидивирования болезни,
включая
локорегионарное
метастазирование
и
развитие
ракового
лимфангита в области послеоперационного рубца и грудной стенки. Даже
применение
сверхрадикальных
оперативных
вмешательств
при
образованиях, врастающих в соседние органы и/или метастазирующих в
регионарные лимфатические узлы, не гарантирует от возврата заболевания
[1]. Вот почему улучшение непосредственных и отдаленных результатов
лечения РМЖ видится в применении различных дополнительных методов
воздействия на опухоль, в частности химиотерапии, которая занимает
значительное место в лечении такой группы больных [4]. Так, во всех
случаях лечение местнораспространенного рака, как системной болезни,
начинают с проведения инфузионной системной и\или регионарной
внутриартериальной химиотерапии, что позволяет увеличить количество
прооперированных больных, а также снизить частоту возникновения
рецидивов и метастазов.
Успехи в лечении связаны не только с созданием новых
лекарственных препаратов, но и с возросшими хирургическими и
радиологическими возможностями, позволяющими активно выполнять
циторедуктивные вмешательства.
У
больных
вмешательства
с
позволяют
сильнозапущенными
в
дальнейшем
формами
проводить
подобные
полноценное
противоопухолевое лечение, приводят к избавлению от источника
интоксикации, уменьшают опухолевые массы, приводят к ослаблению
клинической симптоматики, а также благотворно сказываются на
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
2
психоэмоциональном состоянии больных, что способствует повышению
качества жизни.
Кроме того, у этого контингента больных в последние годы стали
широко применять неоадъювантную полихимиотерапию, которая способна
индуцировать непосредственный противоопухолевый эффект, снизить
биологическую активность опухоли, уменьшить стадию заболевания как за
счет уменьшения размеров
первичной опухоли, так и подмышечных
лимфоузлов, увеличить резектабельность, повысить абластику, определить
чувствительность опухоли к химиотерапии (лекарственный патоморфоз).
Эффект
от
химиотерапии
коррелирует
с
продолжительностью
безрецидивного периода, а достижение морфологически подтвержденной
полной регрессии опухоли достоверно улучшает отдаленные результаты
лечения [3, 4].
В
связи
с
незначительным
распространенного
РМЖ
прогрессом
актуальным
в
лечении
является
местно-
также
и
усовершенствование новых методов лекарственного воздействия, одним из
которых является селективная внутриартериальная химиотерапия.
Рациональность
внутриартериальной
терапии
определяется
несколькими факторами. За счет эффекта «первого прохождения» при
регионарном
введении
около
50%
цитостатика
остается
в
соответствующем регионе. Концентрация химиопрепарата в тканях
повышается в несколько раз при одновременном снижении системной
токсичности. Установка катетера непосредственно в сосуды, питающие
опухоль, позволяет еще более улучшить эти показатели.
С
помощью
внутриартериальной
химиотерапии
селективно
повреждаются ткани опухоли, индуцируется состояние клинической
ремиссии в виде уменьшения массы и объема новообразования и
регионарных лимфатических узлов, уменьшается стадия заболевания,
нерезектабельные опухоли переводятся в резектабельное состояние.
Неоадъювантная
внутриартериальная
химиотерапия
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
является
3
альтернативой предоперационной лучевой терапии и сокращает в 2-3 раза
период реализации терапевтического эффекта [5].
Применение
селективной
внутриартериальной
химиотерапии
рекомендовано как метод выбора в лечении резистентных к системной
химиотерапии форм РМЖ, а также как первый этап лечения местнораспространенных форм РМЖ в качестве одного из компонентов
комплексного лечения. Реальным стало использование этого метода не
только в поздних стадиях заболевания, но и на более ранних этапах.
В Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины
больным с местнораспространенными формами РМЖ с 2001 г. проводится
современная технология неоадъювантной
катетерной селективной
внутриартериальной полихимиотерапии (ПХТ).
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности
консервативного лечения местнораспространенного РМЖ.
Материалы и методы. С мая 2001 г. по май 2006 г. в клинике
ИОНХ АМНУ было пролечено 26 больных с местнораспространенным
РМЖ в возрасте от 32 до 77 лет с морфологически доказанным раком.
Коррекция доз химиопрепаратов осуществлялась с учетом показателей
общего и биохимического показателей крови. Оценку результатов лечения
проводили согласно критериям ВОЗ через 7 недель после начала лечения.
Больные получали, как правило, 2 курса селективной внутриартериальной
ПХТ с интервалом 24 дня препаратами доксорубицин 40 мг/м 2 в первый
день и цисплатин 60 мг/м2 во второй день.
Селективная катетеризация афферентных сосудов опухоли молочной
железы производилась по методике Сельдингера из бедренного или
плечевого доступа. Для внутриартериальной химиотерапии узловых
местно-распространенных опухолей молочной железы, расположенных в
медиальных квадрантах или в центральной части органа, катетеризировали
внутреннюю грудную артерию. При локализации опухолей в наружных
квадрантах
производили
катетеризацию
боковой
грудной
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
или
4
подлопаточной
артерии.
инфильтративных
форм
Внутриартериальную
РМЖ
производили
ПХТ
путем
отечно-
чередования
катетеризации внутренней грудной и боковой группы артерий. Инфузию
препаратов проводили с помощью автоматического дозатора в течение 3-х
часов.
Основными
проявлениями
системной
токсичности
были
миелосупрессия І и ІІ cтепени по шкале токсичности ВОЗ (18 больных 85%), которые носили обратимый характер. В целях профилактики
тошноты и рвоты больные получали ондансетрон по 8 мг и дексаметазон
по 12 мг внутривенно.
Оценка объективного эффекта проводилась после 2-х полных курсов
ПХТ, как правило, через 6-7 недель после начала лечения. У 5 больных
лечение было прекращено после одного цикла ПХТ по следующим
причинам: одна пациентка отказалась от дальнейшего лечения, у 3-х
отмечено
местное
прогрессирование
болезни,
одна
пациентка
прооперирована по поводу аррозивного кровотечения из распадающейся
опухоли молочной железы.
Полученные результаты: У 15 больных (71,4%) удалось достичь
частичной регрессии опухоли и регионарных лимфоузлов. Полной
регрессии
зарегистрировано
не
было.
Стабилизация
заболевания
диагностирована в 4 наблюдениях (19,1%). У 2 больных (9,5%)
зафиксировано дальнейшее прогрессирование заболевания.
Выводы. 1. Режим цисплатин/доксорубицин является эффективным
режимом у больных с местнораспространенными формами РМЖ.
Применение данного режима позволило получить в 90% случаев
уменьшение объема опухоли более чем на 50%.
2. Токсичность 2-х циклов ПХТ в режиме цисплатин/доксорубицин
относительно невысока, проявлялась тошнотой, миелосупрессией І и ІІ ст.
по шкале токсичности ВОЗ.
3. Объективным преимуществом использования внутриартериальной
ПХТ в неоадъювантном режиме явилось обеспечение возможности
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
5
перевода в операбельное состояние 71,4% пациенток с первичнонеоперабельным РМЖ, а в паллиативном режиме одинаково эффективно в
лечении больных как с локорегиональными рецидивами основного
заболевания, так и с отдаленными метастазами, что позволяет увеличить
продолжительность и качество жизни этой группы пациентов.
4. Селективная внутриартериальная ПХТ для лечения больных с
местнораспространенными
формами
РМЖ
может
быть
широко
использована в повседневной практике специализированных клиник и
институтов, которые имеют соответствующую аппаратуру.
Литература
1. Бурлаков А.С., Махсон А.Н. Паллиативные операции у больных
раком молочной железы // Российский онкологический журнал. –
2005. - №3. – С. 13-14.
2. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатия и рак молочной железы. Краткое
руководство. – Киев. – 2005. – C. 73-80.
3. Пак Д.Д., Сарибекян Э.К., Пономарев Р.С., Аблицова Н.В. Лечение
отечных форм рака молочной железы // Российский онкологический
журнал. – 2003. - №5. – С. 25-26.
4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред.
Н.И. Переводчиковой. – Практ. Мед. – М., 2005. – С. 289.
5. Тарутінов
В.І.,
Югрінов
О.Г.,
Скляр
С.Ю.
Неоад’ювантна
(індукційна) селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія
місцево-поширених форм раку молочної залози // Методичні
рекомендації. – Київ. – 2002. – 5 с.
Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Краснояружский А.Г., Старикова А.Б.
6