На правах рукописи КОМПЛЕКСНАЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ

На правах рукописи
БЕЛОВ
Евгений Николаевич
КОМПЛЕКСНАЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» (ректор –
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
ЯРЕМА
Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
АФАНАСЬЕВ
Александр Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор
ФРОЛОВА
Елена Львовна
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский
университет
Защита состоится « 03 » февраля 2009 г. в 14 часов на заседании
диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет»
Минздравсоцразвития. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.
20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета
125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « 30 » декабря 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
2
Б.М. УРТАЕВ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время в России и за
рубежом неспецифические воспалительные заболевания молочной
железы занимают от 5 до 27% коечного фонда хирургических
стационаров от общего числа пациентов с воспалительными
процессами (Кулаков В.И. 2004; Козлов В.К. 2006; Garner K.E.,
Morino K.L. 2000).
Воспалительные процессы молочной железы занимают 3 место в
структуре заболеваемости женской груди, после кист и
доброкачественных
новообразований.
Самым
частым
воспалительным заболеванием молочной железы является мастит
(Асташов Е.И. 2004; Barbosa-Cesnik C., Schwartz K., 2003).
В 80-90% случаев мастит является лактационным, то есть
возникающим в послеродовом периоде у кормящих женщин. В
возрастной группе от 21 до 25 лет он встречается у 45-55% пациенток
(Зверев А.А., Чадаев А.П. 2003; Шкода С.М. 2004; Foxman B. 2003).
Большинство
лекарственных
препаратов
для
лечения
лактационного мастита, в том числе и антибиотиков, принимаемых
матерью выделяется с молоком и может оказывать пагубное влияние
на новорожденного (Кулаков В.И., Серов В. Н. 2005; Demirtas Y.,
Sariguney Y., Cukurluoglu O., Ayhan S., Celebi C. 2004).
Развитие
неспецифических
воспалительных
заболеваний
молочной железы и выраженность их клинических проявлений в
значительной мере зависят от иммунологического статуса пациенток.
Отмечено существенное изменение содержания в сыворотке крови
родившей матери отдельных классов иммуноглобулинов (G, А, М),
снижение
количества
Ти
В-лимфоцитов,
угнетение
пролиферативной активности Т-лимфоцитов (Демидов С.М. 1999,
Марченко А.И. 2006; Petersen E.E. 2003).
Нелактационный мастит, в подавляющем большинстве случаев,
встречается у женщин в возрасте от 15 до 45 лет и составляет 6-10%
от общего числа воспалительных заболеваний молочной железы
(Синицын В.А., Руднева Т.В. 2003; Kinlay J.R., O'Connell D.L. 2001).
В 5-15% случаев при неэффективном консервативном лечении
воспалительных заболеваний молочной железы развиваются гнойновоспалительные
осложнения,
требующие
оперативного
вмешательства (Ярема И.В., Степанянц Г.Р. 2007).
По данным последних лет, смертельные исходы наблюдаются у
больных с флегмонозными и гангренозными формами мастита. В
3
среднем при всех формах гнойного мастита летальность колеблется
от 0,05 до 0,2% (Луцевич Э.В. 2003; Афанасьев А.Н. 2004; Липатов
К.В., Фархат Ф.А., Главацкий С.В. 2006).
В связи с этим все новые исследования в лечении
неспецифических воспалительных заболеваний молочной железы
являются актуальными у врачей общей практики, хирургов, акушеров
гинекологов и среднего медицинского персонала работающего в
родильных домах, женских консультациях и смотровых кабинетах
городских лечебно-профилактических учреждений и имеют большую
практическую значимость.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов
лечения неспецифических воспалительных заболеваний молочной
железы и оценка эффективности комплексной эндолимфатической
лекарственной терапии в лечении этой группы больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить причины, приводящие к неудовлетворительным
результатам лечения больных с неспецифическими воспалительными
заболеваниями молочной железы.
2. Обосновать целесообразность проведения комплексной
эндолимфатической лекарственной терапии у больных с данной
патологией.
3. Выработать наиболее правильную лечебную тактику у
пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями
молочной железы.
4. Оценить эффективность комплексной эндолимфатической
лекарственной
терапии
у
больных
с
неспецифическими
воспалительными заболеваниями молочной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику
методика комплексной эндолимфатической лекарственной терапии
для лечения больных с неспецифическими воспалительными
заболеваниями молочной железы.
Определены
наиболее
значимые
факторы
риска,
способствующие развитию данной патологии.
4
Изучены особенности течения неспецифических воспалительных
заболеваний молочной железы при использовании комплексной
эндолимфатической лекарственной терапии.
Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения
лекарственных препаратов в комплексном лечении неспецифических
воспалительных заболеваний молочной железы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения неспецифических воспалительных заболеваний
молочной железы, результаты которого позволили вскрыть причины
неудовлетворительных результатов лечения этой патологии.
Разработанные нами программы-алгоритмы действий позволяют
определить наиболее рациональную тактику ведения больных с
данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и
индивидуализация применения предложенных схем с учетом
особенностей каждого случая дают возможность значительно
улучшить результаты лечения этих больных.
Результаты собственных исследований дали нам возможность
объективно
оценить
клиническую
эффективность
методов
воздействия на воспалительный процесс в комплексе лечебных мер
при лечении неспецифических воспалительных заболеваний
молочной железы.
Дифференцированный и комплексный подход к лечению
больных позволил значительно улучшить его непосредственные
результаты и сократить сроки лечения.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании
помощи
больным
с
неспецифическими
воспалительными
заболеваниями молочной железы прост, экономичен, дает хорошие
результаты лечения и может быть рекомендован к широкому
использованию в хирургии и гинекологии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.
Неспецифические воспалительные заболевания молочной
железы сопровождаются инфицированием, как аэробной, так и
анаэробной микрофлорой, а применяемые традиционные методы для
лечения при этом недостаточно эффективны.
2.
Путем сравнительной оценки применяемых в клинике
методов лечения неспецифических воспалительных заболеваний
5
молочной железы вскрыты причины неудовлетворительных исходов
заболевания, разработаны пути их профилактики.
3.
Дифференцированный
подход
к
больным
с
неспецифическими воспалительными заболеваниями молочной
железы дает возможность осуществить у них индивидуальный
алгоритм лечения.
4.
Использование
при
лечении
данной
патологии
комплексной эндолимфатической лекарственной терапии позволяет
сократить сроки лечения больных и значительно улучшить исходы
заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Полученные в результате проведенной работы данные нашли
широкое применение в хирургических отделениях Московских
городских клинических больниц скорой помощи № 33 и № 40.
Основные положения диссертации используются при чтении
лекций и проведения практических занятий на кафедрах
госпитальной хирургии лечебного факультета и на кафедре
оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования и основные положения диссертации
доложены и обсуждены на:
1. Научной конференции «Актуальные вопросы клинической
медицины» Москва, 2005 год.
2. Научно-практической конференции кафедр госпитальной
хирургии лечебного факультета с курсом маммологии, оперативной
хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф,
анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного
медико-стоматологического университета, Москва, декабрь 2008.
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
Опубликованы 2 научные работы
по материалам,
представляемой к защите диссертации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций
и
списка
литературы,
включающего
114
6
отечественных и 112 иностранных работ. Текст диссертации изложен
на 140 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами, 3
диаграммами и 18 рисунками.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ
(зав. кафедрой – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на
базе городских клинических больниц № 33 и № 40.
Гистологические исследования проводились на кафедре
патологической анатомии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук,
профессор Зайратьянц Олег Вадимович) МГМСУ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В основу данного исследования положены итоги клинического
обследования и лечения 80 пациентов, находящихся в Московском
маммологическом диспансере и хирургических отделениях ГКБ №40
и №33 им. проф. А.А.Остроумова по поводу неспецифических
воспалительных заболеваний молочной железы, с 2006 по 2008 год.
Больные, с неспецифическими воспалительными заболеваниями
молочной железы были разделены на 2 группы: 1 (основная группа) 40 больных, которым в лечении данной патологии применялась
комплексная эндолимфатическая лекарственная терапия; 2 (группа
сравнения) – 40 больных, которым проводилось стандартное лечение.
Всем обследуемым больным проводились общеклинические,
лабораторные,
иммунологические,
рентгенологические,
инструментальные, морфологические исследования, а также
исследование клинического материала с выделением возбудителя,
идентификацией и определением его чувствительности к
антибиотикам. Помимо этого осуществлялись зарисовки и
фотографирование исследуемого материала.
Основная масса больных женщин была в возрасте от 20 до 30 лет33 человека (65%). Средний возраст больных с неспецифическими
воспалительными заболеваниями молочной железы составил 23±1,15
года. Практически все больные являлись лицами трудоспособного
возраста.
Верификация основного диагноза проводилась с учетом данных
объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а
также результатов специальных методов обследования. При
необходимости
выполнялись
ультразвуковые
исследования,
7
диагностические
и
лечебные
пункционные
вмешательства
(тонкоигольная
биопсия,
трепанбиопсия,
аспирация
и
микродренирование) и цитологические исследования. Маммография
из-за болезненности процедуры показана в исключительных случаях.
В результате комплексной диагностики у исследуемых больных
сформулированы следующие диагнозы: киста с воспалением – у 4
(5%) пациенток, перидуктальный мастит – у 52 (65%), абсцесс
молочной железы у 18 (22,5%) пациенток (на фоне лактации - у 11,
без лактации - у 7 человек), атерома с воспалением – у 4 (5 %),
болезнь Мондора встретилась – у 2 (2,5 %) больных.
Хронический неспецифический мастит у 2 больных в группе
сравнения был исходом острого на фоне лечения, и у 1 пациентки
самостоятельным
первичным
заболеванием,
вызванным
маловирулентной инфекцией. Основная локализация хронического
мастита околососковый (параареолярный) отдел молочной железы
(фото №1).
Фото.№1 Хронический мастит
Хронические воспалительные заболевания ротовой полости,
пищеварительного тракта и мочеполовой системы обнаружены при
обследовании у 61 (76,25%) больной с неспецифическими
воспалительными заболеваниями молочной железы. Основная
сопутствующая патология в контрольной и основной группах
встречалась примерно с одинаковой частотой.
8
Из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного
процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация
и гиперемия кожи, 8 (10%) больных лечились в поликлинике
консервативно на протяжении от 6 дней до 1 месяца после развития у
них гнойного мастита. В 4 (5%) случаях в результате длительной
антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или
инфильтративно-абсцедирующем мастите возникла стертая форма
заболевания, когда клинические проявления не соответствовали
истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной
железы.
Посев на микрофлору с определением ее чувствительности к
различным антибиотикам выполнен у 78 (97,5%) пациенток (таблица
№1). Исключение составили 2 случая болезни Мондора, где
определить возбудителя не удалось.
Статистическая
обработка
данных
производилась
на
персональном компьютере с использованием системной программы
"WINDOWS XP". Для оценки достоверности различий между
исследуемыми группами использовались как параметрические, так и
непараметрические критерии Достоверность считалась при р< 0,05.
Основные причины развития неспецифических воспалительных
заболеваний молочной железы: лактостаз, наличие хронических
очагов инфекции в организме, диспластические изменения молочных
желез, трещины сосков при кормлении, внутрибольничная инфекция
и работа кондиционера в автомобиле. Развиваются они на фоне
снижения иммунитета.
Лечение
неспецифических
воспалительных
заболеваний
молочной железы было комплексным и включало: полноценную
операцию, адекватную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и
общеукрепляющую терапию, иммуно- и физиотерапию, а также
физические методы лечения и психотерапию.
Для проведения антибактериальной терапии в группе сравнения и
в основной группе был выбран антибиотик группы цефалоспоринов
III поколения Роцефин
(Цефтриаксон). К нему оказались
чувствительны 53 из 59 штаммов S. aureus, 6 из 12 штаммов S.
epidermidis, 2 штамма E. coli, 3 штамма P. vulgaris, 1 - S. pyogenes, 1P. aeruginosa.
Преимущество
данного
антибиотика,
помимо
высокой
чувствительности к выделенными штаммам микроорганизмов,
состоит в широком спектре действия, режиме дозирования (один раз
9
Таблица №1 Высеенная микрофлора при неспецифических воспалительных заболеваниях молочной железы и
определение ее чувствительности к антибиотикам
МИКРОБ
S. aureus
S. epidermidis
S. pyogenes
E. coli
P. vulgaris
P. aeruginosа
чувст.
уст.
чувст.
уст.
чувст.
уст.
чувст.
уст.
чувст.
уст.
чувст.
уст.
Aмпициллин
14
45
6
6
0
1
0
2
2
1
1
0
Офлоксацин
40
19
4
8
0
1
1
1
3
0
0
1
Цефотаксим
51
8
3
9
1
0
2
0
2
1
1
0
Роцефин
53
6
6
6
1
0
2
0
3
0
1
0
Mетициллин
22
37
2
10
1
0
0
2
0
3
0
1
Kарбенициллин
38
21
7
5
1
0
2
0
1
2
1
0
Гентамицин
39
22
6
6
1
0
1
1
1
2
0
1
Эритромицин
25
34
3
9
0
1
0
2
0
3
1
0
Oлеандомицин
44
15
3
9
1
0
1
1
1
2
1
0
Линкомицин
41
18
5
7
1
0
1
1
0
3
0
1
АНТИБИОТИК
в сутки) и том факте, что он в малых концентрациях попадает в
грудное молоко.
В целом, при исследовании иммунной системы мы обнаружили у
66 (82,5%) пациенток с неспецифическими воспалительными
заболеваниями молочной железы снижение функциональной
активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть
нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью
воспалительного процесса в молочной железе.
Развитие послеродовой инфекции в молочной железе у 53
(66,25%) наших пациенток и выраженность ее клинических
проявлений
также
в
значительной
мере
зависели
от
иммунологического статуса родильниц. При послеродовых
воспалительных заболеваниях молочной железы выявлено угнетение
иммунной системы, существенное изменение содержания в
сыворотке крови матери отдельных классов иммуноглобулинов (G, А,
М), снижение количества Т- и В-лимфоцитов, угнетение
пролиферативной активности Т-лимфоцитов (при сопоставлении с
данными, полученными у женщин с физиологическим течением
послеродового периода, а также у небеременных женщин).
Недостаток лимфоцитов носил функциональный характер и возникал
преимущественно за счет Т-лимфоцитов, выполняющих сторожевую
функцию. В связи с этим больным группы сравнения применялся
тактивин подкожно.
Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за
пределы сосудистого русла способствуют возрастанию вязкости
крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов
крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в
дистальных, предвенулярных и венулярных отделах «блока». Это
приводит
к
затруднению
доступа
антибиотиков
ииммуностимуляторов в очагу воспаления, поэтому в группе
сравнения мы применили в комплексном лечении неспецифических
воспалительных заболеваний молочной железы фраксипарин
подкожно. Введение фраксипарина осуществлялось подкожно в
группе сравнения у 38 пациентов первые 5 дней с момента
заболевания. Исключение составили 2 пациентки с наступившими
mensis.
Таким образом, в группе сравнения для лечения неспецифических
воспалительных заболеваний молочной железы мы вводили: роцефин
по 1 грамму внутримышечно 2 раза в сутки, продолжительностью 7-
10 дней, фраксипарин 2.85 тыс.МЕ 0,3 мл и тактивин 300 мкг 1 раз в
сутки подкожно в течение 5 дней.
Однако, несмотря на проводимое лечение, не удалось
значительно улучшить результаты лечения у 12 (15%) больных.
Мы это связываем с тем, что при традиционных методах введения
антибиотиков, ввиду того, что они кристаллоиды, не создается их
минимальная подавляющая концентрация в лимфатических сосудах и
узлах. Микроорганизмы там продолжают жить и размножаться и
поддерживать воспаление, что подтверждается морфологическим
исследованием ткани.
На основании классических исследований Р.Т.Панченкова (1978),
И.В.Яремы (1979), Ю.Е.Выренкова (1981), А.С.Ермолова (1984), мы
предположили, что наиболее эффективным путем введения
антибактериальных препаратов для
лечения неспецифических
гнойно-воспалительных заболеваний молочных желез будетэндолимфатический.
Это подтверждается анатомическим строением лимфатической
системы (рис. №1).
Рис. №1 Связь паховых лимфоузлов с молочной железой (Петерсон Б.Е.,
Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций).
Лимфатические сосуды на верхней конечности имеют
отчетливую связь с лимфоузлами и лимфатическими сосудами
молочной железы. Через лимфатические сосуды нижней конечности
12
препараты
введенные
в
лимфу,
также
могут
достичь
непосредственного контакта с зоной воспалительного очага.
Следовательно, антибиотики, введенные эндолимфатически
могут попадать в очаг воспаления напрямую по лимфатическим
сосудам, а также, адсорбируясь на лимфоцитах, идут туда с током
крови.
Для эндолимфатического введения антикоагулянтов, антибиотиков
и иммуномодуляторов у больных основной группы мы провели
катетеризацию лимфатического коллектора кисти (у 16 человек), а
при невозможности установления катетера на кисть, он
устанавливался на стопу на стороне поражения (у 24 человек).
Эндолимфатическая антибактериальная терапия проведена 40
больным основной группы. Количество и сроки проведения
эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у
каждого больного индивидуально, что зависело от характера и
клинического течения основного заболевания.
Эндолимфатическая антибактериальная терапия роцефином
выполнялась на 1-2 сутки от момента поступления, длительностью
пять дней – 8 больным, 6 дней – 18 и 7 дней – 14 пациенткам с
неспецифическими воспалительными заболеваниями молочной
железы.
Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и
обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного
метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в
микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации
прекапиллярных сфинктерных механизмов. Повышенный приток
крови в микрососудистое русло и значительно уменьшенный отток
вызывают резкое снижение скорости тока крови в микрорегионе и
«переполнение» его, в том числе и за счет лимфатической системы.
Это побудило нас применить в комплексе лечения больных с
воспалительными заболеваниями молочной железы введение
фраксипарина эндолимфатически (1 раз в сутки в течение 3 дней).
Эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина
создает условия для непосредственного контакта лекарственного
препарата с лимфоидной тканью молочной железы (лимфатическими
капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной
лимфоидной тканью, лимфоузлами) и позволяет активировать
местные защитные реакции.
13
Таким образом, у больных основной группы через
катетеризированный лимфатический сосуд проводили:

Антибактериальную терапию Роцефином в дозе 500 мг
один раз в сутки ежедневно. В среднем продолжительность лечения
составила 6±1,36 дней.

Иммунотерапию Тактивином в дозе 300 мкг однократно
в день поступления, на следующий день и через 5 дней после
катетеризации.

Антикоагулянтную терапию Фраксипарином 0,15 мл (2.85
тыс. МЕ) ежедневно (половина стандартной дозы), однократно,
длительностью 3 дня.
Несвоевременная диагностика, попытки самолечения
и
неадекватная терапия неспецифических воспалительных заболеваний
молочной железы в конечном итоге усугубляла течение болезни, что
привело к необходимости использования хирургического лечения у
16 человек в группе сравнения и у 14 в основной группе.
В основной группе благодаря комплексной эндолимфатической
лекарственной терапии оперативного лечения удалось избежать у 1
пациентки с хроническим маститом. Консервативная терапия в
подобных случаях не привела к излечению у 2 больных группы
сравнения, ввиду образования гнойников с капсулой плотной
хрящевой консистенции. Им проводилось хирургическое иссечение
всего инфильтрата, в центре которого обычно обнаруживали
небольшое количество гноя.
Всего выполнено 30 операций. У 16 больных объем операции
включал вскрытие абсцесса с некрэктомией, у 11 пациенток
выполнено иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и в 3
случаях выполнялась мастэктомия.
Виды и число оперативных вмешательств на молочной железе
представлены в таблице №2.
Таблица №2 Виды и число оперативных вмешательств
Группы
Основная группа
Группа сравнения
40 человек
40 человек
Вскрытие абсцесса, некрэктомия
6
10
Иссечение абсцесса в пределах
здоровых тканей
Мастэктомия
6
5
2
1
Операции
14
Таким образом, в основной группе оперативному лечению
подлежали пациенты с уже сформированными абсцессами
и
некрозами молочных желез без лечения или при неадекватном
вскрытии небольшими разрезами в других лечебных учреждениях (12
человек). У 2 (5%) абсцессы в молочной железе сформировались в
процессе комплексного эндолимфатического лечения.
В группе сравнения из 16 больных у 6 (15%) пациенток
сформировались абсцессы и некрозы в процессе консервативного
лечения. А 10 человек поступили с уже имеющимися показаниями к
операции.
На
прооперированную
лактирующую
железу
повязка
накладывалась так, чтобы не создавать в ней венозного застоя и
оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного
отсасывания молока. При лактационном мастите в исследуемых
группах кормление пораженной молочной железой прекращали,
чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди
женщины молоко использовали для кормления ребенка лишь после
пастеризации.
При невозможности сцеживания молока у 26 пациенток, для
подавления лактации, назначали бромокриптин (парлодел) по 0,005
грамм 2 раза в сутки, в течение 4-8 дней.
Уровень антибиотика в сыворотке крови у больных с
неспецифическими воспалительными заболеваниями молочных желез
лишь косвенно свидетельствует о концентрации препарата в местах
наиболее вероятного размножения микробов, а именно в раневом
канале и тканях его окружающих.
Мы изучили концентрацию роцефина в дерме, подкожножировой клетчатке (через 1 час после завершения введения
антибактериального препарата) и в раневом экссудате при различных
вариантах введения (внутримышечный и эндолимфатический) после
вскрытия абсцесса молочной железы. Содержание роцефина в
раневом эксудате оценивали через 1, 5, 8 и 12 часов после завершения
введения препарата.
Иссдедования проведены 5 прооперированным больным из
группы сравнения и 5 аналогичным пациенткам из основной группы.
Представленные количественные данные (таблица №3)
свидетельствуют о том, что эндолимфатические инфузии препарата
обеспечивают более высокую концентрацию антибиотика (почти в
два раза) в ране по сравнению с внутримышечными инъекциями.
15
Таблица № 3 Концентрация роцефина в коже, подкожной клетчатке и
раневом экссудате после в/м и эндолимфатического введения в мкг/мл.
Концентрация В дерме
В
В раневом экссудате после операции
через час клетчат- в часах (n-10).
Введение
ке через
1
5
8
12
В/м
час
3,80±0,2* 0,98±0,22 0,27±0,02* 1,05±0,1* 0,74±0,07 0,43±0,04
Э/л
4,14±0,3* 1,65±0,2* 2,06±0,2*
2,04±0,1* 1,25±0,11 0,83±0,11
*- различия статистически достоверны (р<0,05).
Активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы ведет к
повышению миграции нейтрофилов в воспалительный очаг,
усилению активности лизосомальных ферментов, повышению
способности фагоцитов поглощать и уничтожать микробы, поэтому
практически сразу после введения тактивина происходило усиление
антиинфекционной резистентности организма.
На 3 сутки от начала лечения отмечалось более существенное
увеличение общего количества лимфоцитов периферической крови и
Т-лимфоцитов при эндолимфатическом введении препарата (таблица
№4).
Таблица № 4 Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных
до и после введения тактивина подкожно и эндолимфатически на 3 сутки.
Инъекции тактивина
Исходные
Показатели
данные
подкожно
э\лимфатически
Лимфоциты общие*
1,2±0,1
1.4±0.1
1.5±0.1
Т-лимфоциты*
0,67±0,3
0.69±0.001
0.71±0.001
В-лимфоциты*
0,3±0,02
0.3±0.03
0.3±0.01
Та-лимфоциты
0,5±0,05
0.6±0.08
0.8±0.07
(активные) *
IgA, г/л
1.65±0.01
1.61±0.01
1.56±0.01
IgM, г/л
1.26±0.008
1.41±0.009
1.46±0.01
IgG, г/л
14.0±0.081
14.1±0.088
14.4±0.084
*- х 10 в девятой степени
На введение тактивина В-лимфоциты не реагировали, их
количество оставалось на одном уровне. Увеличение IgG и
16
уменьшение IgA, выявленное в крови у этой группы больных, может
свидетельствовать о снижении активности иммунного процесса. На 7
сутки показатели клеточного иммунитета приближались к
нормальным показателям.
Еще одним положительным качеством, отличающим тактивин,
является то, что данный препарат хорошо взаимодействует со всеми
антимикробными средствами, в том числе роцефином. Он обладает
способностью оказывать усиливающий эффект на действие основных
этиотропных средств базисной терапии. Поэтому при вторичных
иммунодефицитных состояниях его целесообразно назначать
одновременно с антибиотиками.
К тому же, сами антимикробные препараты, убивая или подавляя
функциональную активность возбудителя, делают их более
чувствительными к действию защитных сил организма.
При эндолимфатическом введении фраксипарина, по сравнению
с подкожным, несмотря на уменьшение дозы в 2 раза, не выявлено
существенных нарушений
в системе свертывания крови. Это
позволяет рекомендовать в комплексной терапии неспецифических
воспалительных
заболеваний
молочной
железы
введение
фраксипарина, особенно учитывая уже установленный в
лимфатический сосуд катетер, поскольку фраксипарин введенный
эндолимфатически позволяет улучшать микроциркуляцию в зоне
воспаления и облегчает поступление туда антибиотиков и
иммуностимуляторов.
Эффективность проводимой комплексной эндолимфатической
терапии неспецифических воспалительных заболеваний молочной
железы оценивалась по регрессу клинических признаков, снижению
температуры тела, уменьшению лейкоцитоза и отделяемого из раны,
изменению характера выделенной микрофлоры.
Почти у всех больных имели место воспалительные явления в
виде гипертермии различной степени выраженности, однако
продолжительность ее в группе сравнения превышала таковую в
основной группе. В
группе сравнения явления воспаления в
молочных железах в среднем купировались через 5-6 дней, а в
основной группе через 4-5 дней.
Аналогичная динамика отмечалась и в таких показателях, как
продолжительность лейкоцитоза – в основной группе повышение
температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего
17
количества больных, и нормализовались показатели быстрее, чем в
группе сравнения.
Размеры увеличенных подмышечных лимфатических узлов (22
человека) после эндолимфатической лекарственной терапии
уменьшались уже на 2-3 сутки, а при внутримышечном введении
препарата лишь на 4-5 сутки. При этом болезненность при пальпации
этих лимфоузлов в группе сравнения сохранялась до 3 суток, а в
основной группе до 2 суток.
К тому же отмечено сравнительное снижение развития гнойновоспалительных послеоперационных осложнений. В основной группе
(8 «чистых» операций) - без осложнений, в группе сравнения (6
«чистых» операций) – в 1 случае произошло нагноение раны.
Сравнительные результаты лечения больных в исследуемых
группах представлены в таблице №5.
Таблица №5 Сравнительные результаты лечения больных в исследуемых
группах
Группы
Основная группа Группа сравнения
Показатели
32
34
Температурная Число больных
реакция
Продолжительность*
Лейкоцитоз
Число больных
Продолжительность*
4,1±0,31
5,5±2,4
16
20
3,1±1,6
4,5±2,3
*– в днях
При традиционном методе лечения (внутримышечное и
подкожное введение препаратов) уровень лейкоцитов у 20 больных
имел тенденцию к плавному снижению и нормализации его к 4-5-м
суткам с момента начала лечения в стационаре. При лечении с
эндолимфатическим путем введения лекарственных препаратов
нормализация уровня лейкоцитов у 16 пациенток наступала в
среднем на 3-и сутки.
Контроль за состоянием гнойной раны является важнейшим
компонентом исследования эффективности эндолимфатической
антибактериальной терапии. После вскрытия абсцесса больным обеих
групп производили систематические перевязки.
18
Гнойное раневое отделяемое у больных основной группы с 3-х
суток практически прекратилось. Гнойное отделяемое из ран у
больных группы сравнения продолжалось на 3-4 дня дольше.
После очищения раны от гноя и некротических масс и появления
грануляций в репаративно-пролиферативной фазе переходили на
мазевые повязки.
Материалом для гистологического исследования послужили
гранулирующие ткани, взятые на 3, 5 и 7-е сутки после оперативного
вмешательства при вскрытии гнойных процессов в молочной железе
у пациентов как с проведением, так и
без проведения
эндолимфатической антибактериальной терапии (всего 16 человек).
При гистологическом исследовании тканей после нагноения раны
при применении эндолимфатической антибактериальной терапии (6
человек) на 3-и сутки в жировой клетчатке обнаруживалась стенка
раны, состоящая из молодой, созревающей соединительной ткани с
кровоизлияниями, очагов полиморфно- и мононуклеарных клеток.
Внутренний слой состоял из соединительной ткани с
кровоизлияниями и очаговыми некрозами, местами он пропитан
кровью. На 5-е сутки после обработки стенки раны состоят из
молодой грануляционной ткани. Отмечена активная пролиферация
элементов фибробластического ряда. Воспалительная инфильтрация
незначительная и определяется в виде небольших очагов.
Прогрессирования воспалительного процесса не отмечается.
В гистоструктуре гнойной раны, на 7-е сутки выявляется
очаговая инфильтрация эритроцитами и лейкоцитами, элементами
фибробластического ряда, созревающей соединительной тканью.
Аналогичная картина в группе сравнения наблюдалась на 8-9 сутки.
Таким образом, эндолимфатическая антибактериальная терапия
обеспечивает более адекватную пролиферацию клеточных элементов
макрофагального и фибробластического ряда; воспалительный
процесс из участка операционного поля в рядом лежащие ткани не
распространялся.
Эндолимфатическая
лекарственная
терапия
способствовала более быстрому очищению раны и началу процессов
регенерации. В результате этого раны заживали более мягким
рубцом.
Так же, для изучения эффективности эндолимфатической
терапии нами проведено бактериологическое исследование
количественного содержания микробных тел в 1 грамме ткани раны у
16 пациентов с раной заживающей вторичным натяжением.
19
Исходная обсемененность - 9,2±0,16*105 микробных тел на 1
грамм ткани раны. На 2-е сутки после хирургической обработки на
фоне эндолимфатической лекарственной терапии-6,1±0,22*102
микробных тел, при стандартной терапии - 7,8±0,23*102.
Максимальная обсемененность перед выпиской у всех больных
составляла 1,1±0,21*102 микробных тел на 1 грамм ткани раны- при
эндолимфатической терапии и 2,1±0,13*102 - при стандартном
лечении, т.е. ни в одном случае не достигнута стерильность раны,
уменьшена лишь обсемененность ее на два порядка.
Количественное содержание микрофлоры в молоке исследовали
путем посева 0,1 мл молока и его разведений 1:10, 1:100, 1:1000 на
кровяной агар с подсчетом выросших колоний и определением
видового состава микрофлоры по общепринятым методикам.
Грамотрицательная микрофлора высевалась почти с одинаковой
частотой у больных обеих групп с лактационным маститом, однако
на 3 сутки от начала эндолимфатической терапии они полностью
исчезли, а при стандартном лечении микробная флора пропала на 5-е
сутки.
Летальных исходов по поводу указанных заболеваний и их
осложнений в обеих группах больных не было. 3 пациентки (3,75%) в
течение года после лечения обратились повторно с рецидивом
заболевания. Из них 1 человек из основной группы и 2 пациентки из
группы сравнения.
При
применении
комплексной
эндолимфатической
лекарственной терапии срок лечения не оперированных больных с
неспецифическими воспалительными заболеваниями молочных желез
оказался в среднем более чем на 2 койко-дня меньше, чем при
традиционном методе, что является экономически выгодным.
Оперированные больные, с гнойной
раной, леченные
традиционным методом, выписаны из стационара с гранулирующей
раной, требующей дальнейшего амбулаторного лечения; общая
продолжительность их лечения в стационаре составила 14 дней.
Продолжительность же лечения в стационаре аналогичных
больных,
леченных
при
помощи
эндолимфатической
антибактериальной и иммунотерапии, составила 11 койко-дней.
Таким
образом,
клиническое
изучение
эффективности
эндолимфатической антибактериальной, антикоагулянтной
и
иммунотерапии позволило сформировать концепцию лечения
больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями
20
молочной железы. Проведение эндолимфатических инфузий
лекарственных препаратов является высокоэффективным и
патогенетически
обоснованным
мероприятием
лечения
неспецифических воспалительных заболеваний в молочной железе.
При этом нагрузка антибиотиком на организм существенно ниже, чем
при внутримышечном применении, что особенно важно у кормящих
женщин.
Применение комплексной эндолимфатической лекарственной
терапии позволило получить хороший лечебный эффект и в ряде
случаев избежать операций.
Таким образом, примененный нами метод эндолимфатической
комплексной
лекарственной
терапии
позволил
повысить
эффективность
лечения
больных
с
неспецифическими
воспалительными заболеваниями молочной железы в целом снизив
расход медикаментов, частоту послеоперационных осложнений,
уменьшив сроки пребывания больных в стационаре.
ВЫВОДЫ
1. Основными причинами приводящими к неудовлетворительным
результатам лечения больных с неспецифическими воспалительными
заболеваниями молочной железы является лактостаз, наличие
хронических очагов инфекции
в организме, диспластические
изменения
молочных желез, трещины сосков при кормлении,
внутрибольничная инфекция и работа кондиционера в автомобиле на
фоне снижения иммунитета.
2. Применение эндолимфатической лекарственной
терапии в
комплексе лечения больных с неспецифическими воспалительными
заболеваниями молочной железы повышает эффективность лечения,
активизирует иммунную систему организма, снижает нагрузку
антибиотиков и других препаратов на макроорганизм.
3. Наиболее
частым
возбудителем
неспецифических
воспалительных заболеваний молочной железы является Staph.
Aureus, чувствительный к роцефину. С него следует начинать
лечение, как наиболее оптимального антибиотика и корригировать
его
после
определения
чувствительности
возбудителя
к
антибиотикам. При обследовании больных с данной патологией
целесообразно использовать УЗИ.
21
4. Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном
лечении
больных
с
неспецифическими
воспалительными
заболеваниями молочной железы является высокоэффективной,
способствует снижению числа осложнений в 3 раза.
5. При
применении
комплексной
эндолимфатической
лекарственной терапии срок лечения не оперированных больных с
неспецифическими воспалительными заболеваниями молочных желез
оказался в среднем более чем на 2 койко-дня меньше, чем при
традиционном методе, что является экономически выгодным.
6. Продолжительность пребывания в стационаре оперированных
больных, с гнойной раной, леченных при помощи комплексной
эндолимфатической терапии составила на 3 койко-дня меньше, чем
при стандартных путях введения препаратов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Эндолимфатическое введение лекарств больных с
неспецифическими воспалительными заболеваниями молочной
железы может проводится как с момента установки диагноза, так и
сразу после хирургического этапа лечения.
2.
Комплексное эндолимфатическое введение лекарств
предусматривает введение в лимфатический сосуд на кисти или на
стопе роцефина 500мг 1 раз в сутки- 7 дней, тактивина 100 мг х 1 раз
в сутки в 1,2 и 5 дни лечения и фракиспарина 2,85тыс. МЕ 0,15 мл х
1раз в сутки в течение 3 дней.
3. При гнойном лактационном мастите в схему лечения следует
включать препараты, подавляющие лактацию (парлодел 2,5 мг в
первый день назначают по 1/2 таблетки 2 раза (во время еды
за завтраком и ужином), затем в течение 14-ти дней — по 1 таблетке
2 раза в сутки).
4. Выбор лимфатического сосуда для катетеризации и введения
препаратов на стороне поражения при неспецифических
воспалительных заболеваниях молочной железы не имеет
существенного значения.
22
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А.,
Степанянц Г.Р., Белов Е.Н. Клинический опыт использования
биоимпедансного анализа для оценки функции лимфовенозной
дренажной системы молочных желез и верхней конечностей в
процессе лечения рака молочной железы. «Медиздат», научнопрактический журнал «Хирург», №3, 2008, с. 55-61.
2. Белов Е.Н. Воспалительные заболевания молочной железы:
актуальность проблемы, способы лечения. «Медиздат», научнопрактический журнал «Хирург», № 6, 2008, с. 14-19.
23