Диарейный синдром
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Предмет: Инфекционные болезни ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ДИАРЕИ Учебно-методическая разработка для преподавателей и студентов лечебного факультета Ташкент – 2012 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «У Т В Е Р Ж Д А Ю» проректор по учебной работе профессор Тешаев О.Р. __________________________ «____»____________2012 г. Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Предмет: Инфекционные болезни ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ДИАРЕИ Учебно-методическая разработка для преподавателей и студентов лечебного факультета «У Т В Е Р Ж Д Е Н О» на заседании ЦМК лечебного факультета протокол № ___ от _________ 2012 г. председатель ЦМК, профессор Рустамова М.Т. ___________________________ Ташкент – 2012 г. 2 ТЕМА: РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ ДИАРЕИ 1. Место проведение занятия, оснащение - аудитория; - отделение ОКИ; - боксовое отделение; - поликлиническое отделение; - диагностическое отделение; - приёмный покой; - лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая); - ТСО: тематические больные с салмонеллезом, холерой, дизентерией, ПТИ, вирусные диареии, паразитарные диареии (амебная и лямблиозная), дисбактериозом и т.д.; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая программа; сценарии методов работы в малых группах; ситуационные задачи. 2. Продолжительность изучения темы Количество часов – 6 3. Цель занятия - выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных заболеваний с синдромом диареи, рационального использования лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов диареи; - ознакомить студентов с основными клинико-лабораторными синдромами диареи; - при разборе темы как у постели конкретного больного, в лабораториях, так и в учебной аудитории, воспитывать интерес к специальности, стимулировать процесс самообразования, а также развивать чувства ответственности и сострадания к больному; - на примере разбираемых тематических вопросов развивать научное мышление, стимулировать творческий подход к решению нестандартных клинических задач и возможность самостоятельного принятия решений. Развивать логическое мышление и умение выражать свои мысли на профессиональном языке. Задачи Студент должен знать: - дифференциальной диагностике синдрома диареи при вирусных диареях и других наиболее распространенных инфекционных заболеваний; - дифференциальной диагностике синдрома диареи при наиболее распространенных инфекционных заболеваниях с диареями неинфекционного генеза; - раннюю рациональной лабораторной диагностике инфекционных заболеваний с диарейным синдромом; - принципы комплексной терапии и реабилитации больных; Студент должен уметь: - провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного; - сформировать предварительный диагноз на основании ранней и дифференциальной диагностики; - назначить целенаправленное обследование; - интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования; - владеть клинической логикой принятия решения (сформировать окончательный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и прогноз); 3 - диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе; - принять решение о необходимости отправления больного на консультацию или госпитализацию в соответствующий стационар; - осуществить реабилитацию реконвалесцентов. В результате проведенного занятия студент должен овладеть практическими навыками: Навыки 1го порядка - осмотр больного, пальпация живота; - взять кал на бактериолгические исследования; - взять кровь на бактериолгические исследования (реакция Видаля); - оценка степени обезвоживания; - взять кровь на серологические исследования; - взять кал на копроскопические исследования и провести копроскопию. Навыки 2го порядка - интерпретация лабораторных данных; - оказать необходимую помощь на догоспитальном этапе; - оказать неотложное помощи при обезвоживание организма; - провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге (воду, пищевых продуктов и т.д.). 4. Мотивация Широкое распространение в Центрально-Азиатском регионе заболеваний с диарейным синдромом как инфекционного, так и неинфекционного генеза, возможность быстрого формирования при диарейным синдроме тяжелого критического состояния больного определяют необходимость знаний врачом ВОП опорных дифференциальнодиагностических симптомов основных инфекционных заболеваний с диарейным синдромом и методы оказания первой помощи на догоспитальном этапе больным с диарейным синдромом. 5. Межпредметные и внутрипредметные связи Преподавание данной темы базируется на знании студентами на основе водноминерального обмена, биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, патанатомией, патологической физиологией, физиологией желудочнокишечного тракта и мочевыводящей систем, эндокринной и нервной системы. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при ранней и дифференциальной диагностики, госпитализации, прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гематологии и других клинических дисциплин. 6. Содержание занятия 6.1. Теоретическая часть Диарея – это учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию; расстройство различной степени тяжести: от простого неудобства до острого заболевания, угрожающего жизни. В настоящее время под диарейным синдромом принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующимся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением жидких каловых масс и их большого количества. В патогенезе диареи выделяют четыре механизма: - кишечная гиперсекреция; - повышение осмотического давления в полости кишечника; - нарушение транзита кишечного содержимого; - кишечная гиперэкссудация. 4 Кишечная гиперсекреция – наиболее общий механизм диареи, обусловленный нарушением электролитного транспорта в кишечнике, при котором характерно увеличение содержания воды и натрия в просвете кишки. Данные процессы запускаются и регулируются нейроэндокринными медиаторами, желчными кислотами, гормонами, высвобождающимися в организме или местно в кишке. Секреторная диарея характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы крови, а голодание (до 72 час.) не приводит к ее прекращению. Характерные признаки секреторной диареи: полифекалия (обильный жидкий водянистый стул), зеленоватая окраска фекалий, стеаторея (за счет жирных кислот с длинной углеродной цепью), большие потери натрия, калия, хлора с калом, метаболический ацидоз, высокий рН фекалий. Гиперосмолярная диарея обусловлена увеличением осмотического давления химуса, что приводит к задержке воды в просвете кишки; причинами возникновения этого вида диареи могут быть: нарушение переваривания и всасывания углеводов (чаще всего лактозная недостаточность), повышенное поступление в кишечник осмотически активных веществ (солевые слабительные, сорбитол, некоторые антациды и др.), синдром нарушенного всасывания. Характерно – полифекалия высокая осмолярность химуса и фекалий, увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое значение рН кала. Гипер- и гипокинетическая диарея – в основе лежит нарушение транзита кишечного содержимого (повышение или снижение двигательной функции кишечника), характерной ее особенностью является ослабление ретроградной моторной активности, и определенную роль может играть стимуляция секреторных процессов в кишечнике, схваткообразные боли в животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так называемый понос-будильник. Гиперэкссудативная диарея. В патогенезе гиперэкссудативной диареи при всех рассмотренных заболеваниях лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, слизистого отделяемого кишечных клеток и желез, чаще развивается при воспалительных изменениях слизистой оболочки кишки. Она характеризуется: частыми кровянистыми выделениями, нередко перемешанными со слизью или с примесью гноя; умеренного объема или в виде “плевка”, отмечаются возрастание фекальной концентрации натрия и хлора, молочной кислоты, уменьшение потерь калия с калом, низкий уровень рН кала. Среди заболеваний кишечника с диарейным синдромом выделяют следующие группы: Инфекционные: - острые (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.); - хронические (туберкулез, сифилис кишечника); - протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и др.); - гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, гименолепидоз, трихинеллез и др.); - неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); - дисбактериоз (осложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная диспепсия); - дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишечная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы и др.); - токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); Дизентерия. Возбудитель – Sh. disenteria, sonnei, boydi, flexneri, инкубационный период – 1-7 дней, острое начало, озноб, лихорадка до 38-40°С, астеновегетативный синдром, однократная рвота, симптомы колита, клинические проявления: тупые боли, 5 постоянного характера, тенезмы, ложные позывы, стул 10-25 раз в день, уменьшается в объеме и приобретает запах тертого картофеля, состоит из слизи и крови, последняя порция только слизь – ректальный «плевок», ложные позывы, тенезмы. Сальмонеллез. Возбудитель относится к роду Salmonella, семейству Enterobactericae, инкубационный период – от 2-6 часов до 2-3 суток, острое начало, лихорадка, озноб, повторное, многократная рвота, водянистый жидкий стул, боли в животе, головная боль, клинические проявления: боли в животе разлитые, вокруг пупка, урчание сигмы, стул 10-15 раз в сутки, обильный, водянистый с примесью слизи, может быть кашицеобразный, с зеленоватым оттенком (болотный), зловонный. Пищевые токсикоинфекции. Возбудитель – St. aureus, proteus, инкубационный период – 30 мин-7 часов, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый водянистый стул, лихорадки и мышечные боли не отмечаются, клинические проявления: в тяжелых случаях, тахикардия, гиповолемия, олигурия, сухость кожи и слизистых. Ботулизм. Возбудитель – Cl. botulinum, инкубационный период – 2 ч.-7 суток, общее недомогание, слабость, сухость во рту, боли в животе, жидкий стул без примесей, иногда рвота, клинические проявления: поражение ЧМН, парезы, дизартрия, нарушения зрения, диплопия, дисфагия, парез мягкого неба, слабость мышц. Холера. Возбудитель – Vibrio cholerae classica, Eltor, инкубационный период – до 5 суток, клинические проявления: при типичном течении – острое начало заболевания, диарея без интоксикации, быстро приводящая к эксикозу, живот безболезненный, характер стула водянистый, в виде «рисового отвара», с запахом рыбы, акт дефекации безболезненный, после диареи присоединяется рвота без тошноты, статус холерикус, стул до 10 л в сутки, «рисовый отвар», рыбный запах, водянистый, бесцветный. Амебиаз. Возбудитель – Е. histolytica, инкубационный период – от 1 до 3 месяцев, начинается постепенно, появляются слабость, головная боль, умеренная боль в животе, жидкий стул с примесью стекловидной слизи и крови, температура субфебрильная, клинические проявления: при длительном течении развивается астенический синдром, упадок питания. Лямблиоз. Возбудитель – Lamblia intestinalis, инкубационный период – от 1 до 3 нед., в остром периоде клинические проявления бывают редко, жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, стул неприятного запаха, на поверхности всплывают примеси жира, боли в правом подреберье и вокруг пупка, метеоризм, клинические проявления: снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, незначительно повышается температура тела, стул жидкий, водянистый, без примесей слизи и крови, неприятного запаха, на поверхности всплывают примеси жира. Дисбактериоз. Причины: ферментативная недостаточность, голодание, авитаминоз, активная терапия гормонами, аллергизация организма, применение химиопрепаратов и антибиотиков, снижение иммунологической реактивности, глистная инвазия, дискинезия ЖП, хронический панкреатит, развивается длительно текущий воспалительный процесс в кишечнике приводящей к различным клиническим проявлениям, при отсутствии генерализации инфекции наиболее часто отмечается тошнота, рвота, повышение температуры, учащенный стул со слизью, реже с примесью крови, характерно обилие газов, скапливающиеся в кишечнике, что при усилении перистальтики сопровождается резкими болями, процесс более длительный, развивается постепенно, измененный стул может сохранятся продолжительное время даже при целенаправленной терапии. При ВИЧ-инфекции: жидкий стул до 15 раз в день, описаны случаи значительного обезвоживания, обусловленного развитием криптоспоридоза, причиной возникновения кишечных дисфункций служит различные микроорганизмы, в связи, с чем необходимо тщательное бактериологическое исследование испражнений. При отравлении цинком и медью отмечается сильная жажда, металлический привкус во рту, чувство жжения за грудиной, повышенная утомляемость, уменьшается 6 диурез, моча становится чёрной, в биологических жидкостях организма и в испражнениях обнаруживается яд. Диарея неинфекционной этиологии. Отравление различными ядохимикатами, различные хирургические заболевания, отравления грибами, отравления морепродуктами (рыба, моллюски), отравление солями тяжёлых металлов, соматические заболевания (инфаркт миокарда). Отравление мышьяком и ртутью. Инкубационный период зависит от дозы, может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Во всех случаях отмечается отравление гастроэнтерита или гастроэнтероколита, иногда повышение tº, изо рта запах чеснока, при отравлении ртутью отмечается усиленное слюнотечение, явление язвенного стоматита, гингивита. На коже сыпь, поражаются почки. Острый аппендицит. При данном заболевании также может отмечаться жидкий стул со слизью, иногда с кровью (5-6 раз в сутки), боли в животе бывают первичными и постоянными, а диарея присоединяется позже. Аппетит не нарушается. В начале болезни нет интоксикации. Характерны симптомы Щёткина-Блюмберга, Ситковского и т.д. Важное диагностическое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Боли локальные, а затем отмечаются инфильтрация тазовых органов. Острая инвагинация кишечника. Клиника схожа с острой дизентерией, отличительные симптомы: Инвагинация часто встречается в возрасте до 2-х лет. Среди полного здоровья появляются сильные схваткообразные боли в животе, длительностью 12 минут, затем повторяются через 20 минут и 1 час. В начальном периоде tº нормальная, стул нормальный. Затем становится слизисто-гнойным. Живот мягкий, вздут. Пальпируется плотный болезненный колбасовидный инвагинат, который чаще определяется в илеоцекальной области. Симптом Данса – положительный. При пальцевом обследовании ампула прямой кишки – пустая. Кишечные дивертикулы. Клиника данного заболевания схожа с клиникой острой дизентерии. Чаще встречается у пожилых, длительное течение, отмечаются боли в левой подвздошной области или внизу живота, метеоризм. Уплотнение в области поражённого участка. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Основное диагностическое значение принадлежит R-диагностике. Новообразование кишечника. При раке прямой и сигмовидной кишок отмечаются явления гемоколита. Подозрение должно вызвать беспричинная диарея, длительностью 2-3 недели с примесью крови. Часто эти проявления отмечаются при нарушении диеты. Лентовидная форма стула, или в виде стула мелко-рогатого скота. Стул представляет собой чистую кровь или «мясные помои». Течение гемоколита длительное и непрерывное, схожее с хронической дизентерией. Боли в животе появляются на поздних сроках. В копрологии отмечается атипичные гигантские клетки и незначительное количество нейтрофилов. 7 Алгоритм диф. диагностики у больных с кровянистым стулом Кал с кровью НЯК Да Да Возможно дивертикулит Лихорадка Длительное течение кишечных язв НЕТ Длительное течение, не имеется воспалительные изменения Новообразование кишечнмка Боль в животе, геморрагический синдром Связан с менструацией Эндометриоз толстого кишечника Кишечное кровотечение у лиц выше 50 лет Тропический регион, признаки гиповитаминоза Да Да Да Пеллагра Да Болезнь Шенлейна-Геноха Кал с кровью Лихорадка Субфебрилитет Да Эозинофилия Да ДА Затяжное течение кишечных язв Анкилостомидоз или Шистосомоз Да Да Дизентерия Амебиаз Высокая температура Тенезмы, ложные позывы Да Водянистый стул, обезвоживание Боль в животе, артрит, эритема Да Да Болезнь Крона Кампилобактериоз Используемые на данном занятии новые педагогические технологии: «Обзор мнений методом ротаций». ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ОБЗОР МНЕНИЙ МЕТОДОМ РОТАЦИЙ». В аудиторию вывешивается несколько пронумерованных заданий. Каждая малая группа (2-3 чел) в течение 10 мин. обсуждает и записывает свой вариант ответа, затем перемешается к другому заданию и так до конца. Затем все обсуждают варианты ответов, выбирают оптимальный и записывают его в тетрадь. Лучшие ответы студентов получают максимальный балл в пределах однодневного максимального балла. Варианты аннотаций: 1. Дайте определение диарейному синдрому? Диарея – это увеличение количество актов дефекации более 3-х раз в сутки и связанные с этим разжижение консистенции каловых масс. Диарея это еще и клинический симптом, свидетельствующий о нарушения водного и электролитного обмена. 2. С патогенетической точки зрения перечислите 4 типа диареи. С патогенетической точки зрения диареи делятся на 4 типа. 8 А. Гиперсекреторная – усиление секреции воды и электролитов. Б. Гиперосмолярная – уменьшения абсорбции воды и электролитов. В. Гипо- и гиперкинетическая уменьшение или увеличении транзита содержимого кишечника. Д. Гиперэксудативная – усиление секреций воды и электролитов в просвет кишечника, связанное с повреждением его эпителия. 3. Дайте характеристику к гиперсекреторному типу диареи? Гиперсекреторный тип диарей может быть пассивным и активным. Пассивная секреция наблюдается при повреждении лимфатических сосудов кишки, когда повышается гидростатическое давление (например, при лимфангэктазии, лимфоме, амилоидозе и т.д.). При правожелудочковой недостаточности также повышается гидростатическое давление в кишечнике. Активная гиперсекреция наблюдается при приеме слабительных препаратов и действии бактериальных токсинов. При диареи, гиперсекреторного типа стул бывает обильный, водянистый, безболезненный. 4. Дайте характеристику к гиперосмолярному типу диареи? Гиперосмолярная диарея наблюдается при повышении осмолярного давлений химуса по сравнению с осмотическим давлением плазмы, когда в просвете кишки скапливается много осмотически активных растворимых углеводов. Повышения осмолярного давления в кишечнике происходит при недостаточности дисахаридозе, при синдроме нарушенного всасывание, функционально недостаточность желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, при попадании в кишечник осмотически активных веществ (самые слабительные магнии, фосфор, желчные кислоты). Испражнения при гиперосмолярный диареи состоит из не переваренных остатков пищи и характеризируется обильностью. 5. Дайте характеристику гипо- и гиперкинетическому типу диареи? Гипер- и гипокинетическая диарея. Основной причиной этих диарей является нарушение транзита кишечного содержимого. Так магний содержащие антациды и слабительные ускоряют кишечные транзит. Усиление или замедление кишечного транзита чаще носят нейрогенный характер при СРК. 6. Дайте характеристику к гиперэкссудативному типу диареи? Гиперэксудативная диарея развивается при воспалительном поражении слизистой оболочки кишечника, когда происходит выделение воды, электролитов белков. Такой тип диареи наблюдается при сальмонеллезе, дизентерии, иерсиниозе, амебиазе, ОКЗ. При гиперэксудативной диарее испражнения бывает жидкими, кровь и гной, осмотическая давления испражнении выше осмотического давления плазмы. 7. Какие диареи относится к инфекционным диареям? К инфекционным диареям относится: - бактериальные диареи с поражением слизистой кишечника (шигеллез, сальмонеллез, эшерихиозы и т.д.); - генерализованные бактериальные инфекции (ТПЗ, сепсис); - вирусные диареи (ротовирусные, энтеровирусные, вирусы герпеса и т.д.); - протозойные диареи. 8. Перечислите и дайте характеристику заболеваниям протекающие по типу гастроэнтерита. В эту группу входят: ботулизм, энтеритическая форма дизентерии, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, эшерихиозы, холера, ПТИ. Характерно: острое начало, тошнота, рвота, понос, общая слабость. 9. Перечислите и дайте характеристику заболеваниям протекающие по типу энтероколита. В эту группу входят сальмонеллез, дизентерия, эшерихиоз, иерсиниоз и ротавирусные инфекции. Сальмонеллез характеризуется выраженными симптомами, интоксикации и длительностью течения, а эшерихиоз характеризуется боле легкой и короткой течением, дизентерия занимает промежуточные положения. 9 10. Перечислите и дайте характеристику заболеваниям протекающие по типу колита. В эту группу входят: колитическая форма дизентерии, энтероколитическая форма сальмонеллеза, кишечный амебиаз и дисбактериоз кишечника. 6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи Задача №1. Больной Б., 52 года. 9/VII в 15 часов появились: жидкий стул и частая рвота. С каждым актом дефекации и рвотой нарастала слабость, трижды было обморочное состояние. Доставлен в отделение 10/VII в 14 часов, через 11 часов от начало заболевания в крайне тяжелом состоянии. Температура 35°С. Черты лица заострившиеся, глаза запавшие с «темными очками». Резко снижен тургор подкожножировой клетчатки; «руки прачки». Кожные покровы покрыты холодным липким потом. Слизистая полости рта сухая. В момент осмотра: Афония. Цианоз губ, конечностей, периодически повторяется болезненный частые судороги в конечностях. Одышка до 26 дыханий в минуту. Пульс нитевидный, 26 ударов в минуту, АД не определяется, тоны сердца глухие. Живот втянут, безболезненный при пальпации. Анурия. Рвоты, стула нет. Анализ крови: Нb – 150 г/л, эритроциты – 5*1012/л, лейкоциты – 10,4*109/л, СОЭ – 14 мм/ч. 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Дифференциальная диагностика. 3. Лабораторная диагностика. 4. Тактика ВОП. № Ответы 1. Холера, IV ст. обезвоживания (альгидная стадия). 2. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: эшерихиозная инфекция, гастроэнтеритическая форма сальмонеллеза, ротовирусная инфекция, отравления грибами, отравления химическими ядами, кишечные инфекции, вызванные НАГ вибрионам, ОКИ вызванные галофильными вибрионами. 3. Бактериологический метод – посев рвотных масс и испражнений на 1% пептонную воду, при легких формах 0,1-0,3 гр, при тяжелых формах 1-2 гр на 50 мл бульон. Серологический метод – серологическая реакция агглютинации с противохолерной 01-сыворотной и типовыми 01-сыворотками типа Инаба и Огава. Экспресс методы. 1. Метод иммобилизации и микро агглютинации вибрионов под влиянием противохолерной 0-сывороткой. 2. Метод макроагглютинации под влиянием нативного материала на пептонной воде. Ответ можно получить через 34 ч. 3. Иммунофлюоресцентная диагностика, основная на специфическом свечении комплекса антиген – антител позволяющая дать ответ через 11/2-2 ч. при обработке препаратов из нативного материала флюоресцирующими сыворотками и через 7-8 ч с подрашиванием исследуемого материала на элективной среде. 4. Направит больного в холерный госпиталь. Задача №2. Больной М., 17 лет рабочий, обратился к врачу на 3-день болезни с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, боли в животе и жидкий стул. Заболевание началось с озноба и повышения температуры до 39°С. В течение суток температура оставалось высокой, беспокоили головные боли, слабость, ломота в суставах, рвота, тошнота, боли в животе. На 2-день болезни температура снизилась до 37,3°С, стул 8-10 раз, обильный, жидкий, зловонный, тёмно зеленого цвета. На 3-день болезни стул стал кашицеобразном, в нём появилась примесь слизи. При осмотре температура 37,2°С, больной бледен, язык обложен белым налётом, сухой. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. АД 110/80 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации определяется 10 небольшая болезненность в эпигастральной области, поперечно-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишке. Сигмовидная кишка не спазмирована. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Дифференциальная диагностика. 3. Лабораторная диагностика. 4. Тактика ВОП. № Ответы 1. Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение. 2. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: гастроэнтеритическая форма холеры, гастроэнтероколитическая форма дизентерии, кишечный иерсиниоз, амебная дизентерия, дизентерияподобная форма эшерихиозов. 3. Бактериологический метод. Серологический метод. 4. Направит больного в инфекционный стационар. Задача №3. Больной П., 50 лет заболел остро. Когда спустя 6 часов, после употребления жареных грибов появились неприятные ощущения в подложечной области, тошнота, общая слабость, головокружение. Через час возникла неукротимая рвота, затем появился жидкий стул со слизью. При обращении к врачу состояние больного было тяжелое. Жалуется на резкую головную боль, боли в желудке, судороги. Температура 37,2°С, кожа бледная с желтоватом оттенком, склера и слизистая субиктеричны. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту, ритмичный. АД 90/50 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья, по ходу толстого кишечника. Печень мягкая, болезненна. Сигмовидная кишка несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Диурез снижен. Моча в виде мясных помоев. Одновременно заболели все члены семьи, употреблявшие грибы. 1. Обосновать предварительный диагноз. 2. Дифференциальная диагностика. 3. Лабораторная диагностика. 4. Тактика ВОП. № Ответы 1. Учитывая: - острое начало болезни, тошнота, неукротимая рвота, боли в животе, субфебрильная температура, частый жидкий стул; - наличие короткого инкубационного периода; - заболел остро после употребления жареных грибов, одновременно заболели все члены семьи; Можно установит диагноз ПТИ. 2. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: гастроэнтероколитическая форма сальмонеллеза, гастроэнтероколитическая форма дизентерии, отравления химическими ядами. 3. Бактериологический метод – посев рвотных масс и испражнений. Серологический метод. 4. Направит больного в инфекционный стационар. 6.3. Практическая часть Правила забора материала для бактериологического исследования при ОКИ. Цель: Выделить культуру возбудителей различных диарейных заболеваний для подтверждения диагноза. Показания: Все заболевания сопровождающиеся синдромом диареи. 11 Необходимое оборудование: Чистое судно для забора испражнений больного, стерильные резиновые перчатки, консерванты (Тига, Мюллера), стерильные петли, бланкнаправление в лабораторию. Выполняемые этапы (ступени): № Мероприятие Не Частично Полностью выполнил выполнил правильно (0 баллов) (5 баллов) выполнил (10 баллов) 1. Одеть стерильные резиновые перчатки 0 5 10 2. Ополоснуть судно проточной водой не содержащей хлор 0 5 10 3. Подать судно больному для сбора испражнений 0 5 10 4. Взять стерильную петлю 0 5 10 5. Забирают участки испражнений со слизью 0 5 10 6. Из испражнений нельзя произвести забор где имеется кровь и гной 0 5 10 7. Посеять собранный материал в консервант (Тига, Мюллера) 0 5 10 8. При дизентерии на Тига 1:3 0 5 10 9. При сальмонеллезе на Мюллера 1:5 0 5 10 10. Указать данные больного на бланкенаправлении, предварительный диагноз, простым карандашом и отправить в бактериологическую лабораторию 0 5 10 Всего 0 50 100 7. Форма контроля знаний и умения - устный; - решение ситуационных задач; - демонстрация освоенных практических навыков. № 1. 2. 8. Критерии оценки текущего контроля Успеваемость Оценка Уровень знания студента в % и баллах 96-100 Подводит итоги и принимает решения Творчески мыслит Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Отлично «5» Творчески мыслит 91-95 Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным 12 3. 86-90 4. 81-85 5. 76-80 6. 71-75 7. 66-70 8. 61-65 9. 55-60 10. 54 и ниже № обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Самостоятельно анализирует Применяет на практике проявляет высокую активность, творческий подход при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи с полным обоснованием ответа Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Применяет на практике Проявляет высокую активность при проведении интерактивных игр Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не достаточно полно Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Проявляет активность при проведении интерактивных игр Хорошо «4» Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не полное Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Правильно решает ситуационные задачи, но обоснование ответа не полное Понимает суть вопроса Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления Понимает суть вопроса Правильно решает ситуационные задачи, но не может обосновать ответ Знает, рассказывает уверенно Имеет точные представления по отдельным Удовлетвори вопросам темы тельно Допускает ошибки при решении ситуационных «3» задач Знает, рассказывает не уверенно Имеет точные представления по отдельным вопросам темы Знает, рассказывает не уверенно Имеет частичные представления Неудовлетво Не имеет точного представления рительно «2» Не знает 9. Хронологическая карта занятия Этапы занятия Формы занятия Продолжительность в 13 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вводное слово преподавателя (обоснование темы) Обсуждение темы практического занятия, использование новых педагогических технологий (малые группы, дискуссии, ситуационные задачи, «метод снежков», круглый стол и др.), а также проверка исходных знаний студентов, использование наглядных пособий (слайды, аудио, видео кассеты, муляжи, фантомы, ЭКГ, рентгенограмма и др.) Подведение итогов обсуждения Представление студентам задания для выполнения практической части занятия. Дача объяснения и примечания для выполнения задачи. Самостоятельная курация Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация тематического больного) Анализ результатов лабораторных, инструментальных исследований тематического больного, дифференциальная диагностика, составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и т.д. Обсуждение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы студента, и с учётом этого оценка деятельности группы Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов) мин. 270 5 Опрос, объяснение 50 25 30 История болезни, деловые игры, клинические ситуационные задачи Работа с клиническими лабораторными инструментами 60 Устный опрос, тест, дискуссии, обсуждение результатов практической работы Информация, вопросы для самостоятельной подготовки 25 60 15 10. Контрольные вопросы 1. Дайте определение диарейному синдрому? 2. С патогенетической точки зрения перечислите 4 типа диареи. 3. Дайте характеристику к гиперсекреторному типу диареи? 4. Дайте характеристику к гиперосмолярному типу диареи? 5. Дайте характеристику гипо- и гиперкинетическому типу диареи? 6. Дайте характеристику к гиперэкссудативному типу диареи? 7. Какие диареи относится к инфекционным диареям? 8. Перечислите и дайте характеристику заболеваниям протекающие по типу гастроэнтерита. 9. Перечислите и дайте характеристику заболеваниям протекающие по типу энтероколита. 10. Перечислите и дайте характеристику заболеваниям протекающие по типу колита. 14 11. Рекомендуемая литература Основная 1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991. 2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994. 3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999. 4. Ахмедова М.Д., Халилов Х.С., Якубов Х.К. Ранняя и дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с диарейным синдромом. Ташкент, 2007. 5. Ниязматов Б.И., Ахмедова М.Д., Мухаммедов И.Б., Валиев А.Г. Пищевые токсикоинфекции. Ташкент, 2006. 6. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998. Дополнительная 7. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992. 8. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995. 9. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999. 10. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999. 11. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982. 12. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003. 13. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999. 14. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998. 15. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …). 15
