Детское отделение Информированное согласие

Приложение № 3
к приказу № 69-к от 20.02.2013г.
Информированное, добровольное согласие
законного представителя ребенка на стоматологическое лечение
и обработку персональных данных
1.
2.
3.
4.
5.
План лечения:
Профессиональная гигиена полости рта
Терапевтическая санация
Хирургическая санация
Рекомендовано лечение у пародонтолога
Рекомендовано протезирование полости рта
Я,
Фамилия, имя, отчество законного представителя
доверяю провести стоматологическое лечение ребенку
Фамилия, имя, отчество ребенка
Согласно статье 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации” получил от врача полную информацию и возможности
предоставления медицинских услуг и даю свое согласие на оказание медицинских услуг ребенку в
условиях поликлиники (школьного кабинета).
1. Я информирован о комплексном плане лечения проводимого ребенку, о необходимых манипуляциях в
полости рта, выполняемых под анестезией ил без нее в целях лечения пораженных зубов, их удаления,
проведения разрезов, проведения амбулаторных операций, лечения заболеваний десен и слизистой
оболочки полости рта. У меня была возможность задать все интересующие меня вопросы по
диагностике и лечению, а также по альтернативным методам лечения, на которые получил
исчерпывающие ответы.
2. Я осознаю, что любые медицинские процедуры и манипуляции имеют фактор риска и понимаю, что
реакция каждого организма, в том числе и ребенка, на медицинское вмешательство непредсказуемы и
индивидуальны. Я информирован о возможных осложнениях связанных с анестезией (развитие
анафилактического шока); с использованием вращающихся инструментов в полости рта (порезов
мягких тканей); с удалением зубов (местное кровотечение, перфорация гайморовой пазухи); с
пломбированием каналов зубов (постпломбировочные боли, отеки, невралгия).
Я информирован, что в учреждении имеется все необходимое для оказания стоматологической и
экстренной помощи.
3. Я понимаю и даю согласие на изменение плана лечения, если это будет необходимо по медицинским
показаниям.
4. Я доверяю врачу в выборе материалов. Понимаю, что в процессе лечения каждого конкретного зуба
может появиться необходимость в эндодонтическом лечении (удаление нерва и лечение корневых
каналов) или удаления зуба, что увеличит сроки лечения.
Эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, но я понимаю, что не может
быть стопроцентной гарантии на успех. Даже при успешном завершении эндодонтического лечения
нельзя гарантировать, что зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем. Врач
разъяснил всевозможные осложнения, которые могут возникнуть во время и после лечения корневых
каналов, а также последствия отказа от данного лечения.
5. Я понимаю необходимость проведения рентгенологического обследования по медицинским
показаниям и даю свое согласие на его проведение.
6. В будущем обязуюсь приводить ребенка на контрольный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев
7. Я подтверждаю, что внимательно изучил настоящий документ, имеющий юридическую силу, что
дает врачу право начать лечение ребенка.
Законный
представитель ребенка
Подпись
Ф.И.О.
Дата
Подпись
Ф.И.О. врача
Дата
Беседу провел врач
Согласие
на обработку персональных данных
Обработка персональных данных (далее ПД) пациента (общедоступных, специальных) при условии,
что она осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и
обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну,
производится без согласия пациента (биометрических данных – с согласия пациента) в медикопрофилактических целях для установления медицинского диагноза, оказания стоматологических услуг с
целью исполнения договорных обязательств по обязательному медицинскому страхованию,
добровольному медицинскому страхованию, возмездному оказанию стоматологических услуг. Сроки
обработки ПД – период от начала лечения до полной санации полости рта.
Передача ПД пациента (биометрических) третьему лицу производится также с письменного согласия
пациента.
Цель обработки: состояние зубочелюстной системы, установление диагноза, плана лечения
Предполагаемый пользователь (третье лицо): другое медицинское учреждение стоматологического
профиля.
Не требуется письменного согласия для передачи данных в связи с осуществлением правосудия, а
также в случаях предусмотренных законодательством Российской Федерации об оперативно-розыскной
деятельности, о государственной службе. Сроки обработки ПД – по устранению причин, вследствие
которых осуществлялась обработка.
На обработку и передачу биометрических персональных
данных ребенка согласен, что подтверждаю личной подписью
Подпись представителя
Дата