медицинская карта ребенка, оформляемого на социальное

Реклама
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЕМОГО НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
В ДЕТСКИЙ ДОМ-ИНТЕРНАТ
Наименование медицинской организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Справка федерального учреждения МСЭ N ______________ от ___________________
Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которой ребенок
проходил лечение, вид заболевания)
Осмотр специалистами:
1. Педиатр (расширенный диагноз) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
2. Фтизиатр (расширенный диагноз) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
3. Хирург (расширенный диагноз) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
4. Невролог (расширенный диагноз) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
5. Психиатр (расширенный диагноз) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
6. Отоларинголог (расширенный диагноз) ____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
7. Окулист (расширенный диагноз) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
8. Стоматолог (расширенный диагноз) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
9. Дерматолог (расширенный диагноз) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
10. Гинеколог (расширенный диагноз) - для девочек старше 14 лет ___________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
11. Нарколог (расширенный диагноз) - по показаниям ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, личная печать)
12. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
психиатрическую помощь, с указанием полного диагноза в соответствии с
международной
классификацией
болезней (МКБ-10) и рекомендацией типа
стационарного учреждения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаются анализы <*>:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ на я/глист;
- анализ на дизентерийную группу;
- анализ мазка из зева, носа на дифтерию;
- анализ крови на ВИЧ, сифилис (УМСС);
- флюорография
органов грудной
клетки
показаниям).
(для детей
Медицинская карта действительна в течение одного
анализы действительны в течение 7 дней со дня выдачи.
младше
года
15
лет
по
со дня выдачи,
Дата выдачи медицинской карты __________________ 20 ____ г.
Главный врач медицинской организации ______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
-------------------------------<*> - результаты анализов необходимы только при поступлении ребенка в детский
дом-интернат.
Скачать