МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом совещании
кафедры
эндокринологии
Заведующий кафедрой
проф. Власенко М.В.
_________________
"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г
Рекомендации
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 4
Содержательный
модуль № 5
Тема занятия
Курс
Факультет
Внутренняя медицина
Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины
Неотложные состояния в эндокринологии
Курация больного с тиреотоксическим кризом.
Курация больного с острой надпочечниковой
недостаточностью
6
Медицинский № 1
Винница - 2010
Тема: Курация больного с тиреотоксическим кризом.
Определение. Тиреотоксический криз - это критическое состояние, которое может
развиться у больного тяжелой формой тиреотоксикоза и характеризуется резким обострением
клинических проявлений последнего. Возникает в 0,02 - 0,05% пациентов, преимущественно
в теплое время года. Речь идет обычно о женщинах, страдающих диффузный токсический
зоб, реже - функциональную автономию щитовидной железы (ЩЖ).
Цель занятия: научить студентов современной тактике ведения больных с
тиреотоксический криз, на практике применять современные стандарты диагностики,
лечения и профилактики тиреотоксического кризис, на основании курации пациентов с
тиреотоксический криз в условиях стационара и поликлиники.
Студент должен знать:
1. Определение понятия тиреотоксического криза.
2. Этиологию и патогенез тиреотоксического криза.
3. Роль надпочечников, сердечно-сосудистой системы в развитии тиреотоксической запятой.
4. Основные причины развития тиреотоксического кризис. Роль оперативных вмешательств на
ЩЖ, внезапного прекращения тиреостатической терапии, стрессовых факторов, терапии
радиоактивным йодом, некоторых лекарственных средств в развитии тиреотоксического
кризис.
5.
Классификацию тиреотоксического кризис по стадиям (I - без признаков поражения
ЦНС; II - присоединение нарушение сознания, дезориентации в пространстве и времени,
психотических проявлений, сомноленция, ступора; III - коматозное состояние).
6. Стадийность тиреотоксического кризис (в типичных случаях).
7. Тактику ведения (обследование, лечение) больных тиреотоксический криз.
8. Критерии компенсации тиреотоксического кризис.
9. Рекомендации по выбору современного метода лечения тиреотоксического кризис
10. Алгоритм лечения тиреотоксического кризис.
11.
Основные положения протоколов предоставления медпомощи по специальности
«Эндокринология» (приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009).
Студент должен уметь:
1.
Проводить опрос и физикальное обследование больных тиреотоксический криз (в
начале кризисного состояния).
2.
Определить наличие / отсутствие основных синдромов, характерных для
тиреотоксического кризис [диспепсического; дегидратации; гиперпродукции тепла;
сердечно-сосудистой
недостаточности;
висцеропатии
(гепатодистрофии,
миокардиодистрофии) поражения ЦНС; неврологических нарушений].
3.
Проводить дифференциальную диагностику тиреотоксического кризис.
4.
На основании анализа данных лабораторного и инструментального обследования,
обосновать и сформулировать диагноз тиреотоксического кризис и его возможных
осложнений.
5.
Составлять план обследования больного тиреотоксический криз, обосновать
применение основных методов обследования, определить показания к их проведению.
6.
Назначить соответствующее лечение больному тиреотоксический криз.
7.
Выявить и оказать помощь при тиреотоксическом кризисе.
8.
Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского
специалиста.
Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного
с тиреотоксический криз (в начале кризисного состояния и / или после кризисном периоде).
Согласно сквозной учебной программы "Внутренняя медицина" для высших медицинских
заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно обеспечить
участие студента в ведении 3-4 пациентов с тиреотоксический криз (по возможности). Во
время курации больных студент пользуется соответствующим Протоколом и заполняет
карточки пациентов.
Хронометраж практического занятия (5,5 час.):
1. Утренняя лекарственная конференция - 30 мин.;
2. Курация больных в отделении - 2 часа.;
3. Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;
4. Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за последние
2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.
Протокол обследования, установления диагноза, лечения и
Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Поздравления
Знакомство
Руководство к действиям
Поздоровайтесь и представьтесь больному
Соберите паспортные данные больного (Ф.И.О., пол,
возраст, место жительства, место работы и
специальность)
Жалобы больного на момент обследования Определите и детализируйте жалобы больного.
При определении жалоб больного обратите внимание на
наличие:
- Тошноты, рвоты, диареи);
- Сухости слизистых оболочек, пониженного тургора
кожи;
- Горячей гиперемированной кожи, фебрильной
температуры тела;
- Выраженной тахикардии, слабого наполнения пульса;
- Резкого психомоторного возбуждения вплоть до
острого психоза, которое сменяется сонливостью,
дезориентацией, сопором;
- Бульбарных расстройств, паркинсонизма, судом.
Индивидуальный анамнез, опрос по органам и Выясните динамику заболевания, проведите опрос по
системам. Физикальное обследование.
органам и системам.
1. Наличия факторов риска.
При опросе обратите внимание на сведения относительно:
- Внезапного прекращения тиреостатической терапии;
Любых
стрессовых
воздействий
на
фоне
тиреотоксикоза, которые истощают адаптационные
возможности организма:
- Тяжелого эмоционального стресса;
- Физической травмы, включая грубую пальпацию ЩЖ;
- Острого инфекционного или неинфекционного
заболевания;
- Инсоляции;
- Гипогликемии;
- Родов.
- Терапии радиоактивным йодом (в высоких дозах)
тиреотоксикоза в стадии декомпенсации.
- Применение лекарственных средств:
- Йодсодержащих, в частности рентгеноконтрастных;
- Гипогликемизирующих;
- Салицилатов;
- Адреномиметиков;
- Сердечных гликозидов.
2. Наличии синдромов / симптомов поражения органовмишеней:
- Диспептического (тошнота, рвота, диарея);
- Дегидратации (сухость слизистых оболочек,
сниженный тургор кожи);
План обследования
Лабораторные и инструментальные
исследования
Формулировка диагноза
План лечения
Диагностика
- Гиперпродукции тепла (горячая гиперемирована кожа,
фебрильная температура тела);
- Сердечно-сосудистой недостаточности (на фоне
выраженной тахикардии, слабого наполнения пульса
возникает коллапс, возможен отек легких);
- Висцеропатии (гепатодистрофия с развитием желтухи,
миокардиодистрофия с возникновением аритмии);
- Поражение ЦНС (резкое психомоторное возбуждение
вплоть до острого психоза, которое сменяется
сонливостью, дезориентацией, сопором)
Неврологических
нарушений
(бульбарные
расстройства, паркинсонизм, судороги).
Уровни тиреоидных гормонов, особенно свободных;
препрандиальнои гликемии; показатели лейкоцитарной
формулы; кальция и щелочной фосфатазы; билирубина
и аминотрансфераз; кортизола, газов и рН крови. Посев
крови и мочи. Рентгенография органов грудной клетки,
мониторинг ЭКГ.
Оцените уровне:
тиреоидных гормонов, особенно свободных;
препрандиальнои гликемии;
показатели лейкоцитарной формулы;
кальция и щелочной фосфатазы;
- билирубина и аминотрансфераз;
кортизола.
Оцените показатели:
рентгенографии органов грудной клетки;
мониторинга ЭКГ;
посева крови и мочи;
газов и рН крови.
Тиреотоксический криз I стадии с диспепсическими
синдромом без признаков поражения ЦНС.
Тиреотоксический криз II стадии с нарушения сознания,
дезориентацией
в
пространстве
и
времени,
психотическими проявлениями сомноленция, ступора.
Тиреотоксический криз III стадии (коматозное
состояние).
Нефропатия (указать стадию)
Сердечная недостаточность (указать степень по NYHA).
Цереброваскулярные заболевания (указать какие).
Сопутствующие заболевания.
Составьте план лечения, который должен включать
патогенетическую, симптоматическую, эфферентной
терапии и профилактическое лечение
Ведение больных с тиреотоксический криз
Основные причины развития тиреотоксического кризис:
- Внезапное повышение в крови концентрации
тиреоидных гормонов;
- Уменьшение связывания тиреоидных гормонов с
транспортными белками плазмы и, соответственно, рост
доли свободных фракций (fT 4, fT 3);
Прогрессирование
недостаточности
коры
надпочечников на почве ускоренного метаболизма
кортизола и повышенной потребности организма в
кортикостероидов;
- Резкое усиление эффектов катехоламинов благодаря
увеличению
количества
и
чувствительности
адренорецепторов;
- Активация калликреин-кининовой системы;
- Тяжелые нарушения биохимических процессов на
клеточном уровне, прежде всего окислительного
фосфорилирования, что делает невозможным усвоение
тканями энергии, направляя ее в непродуктивное русло
чрезмерной теплопродукции.
Таким образом, согласно нынешним представлениям,
тиреотоксический криз целесообразно рассматривать
как вариант эндотоксического шока с развитием
полиорганной недостаточности.
Провоцирующие факторы:
- Внезапное прекращение тиреостатической терапии;
Любые
стрессовые
воздействия
на
фоне
тиреотоксикоза, которые истощают адаптационные
возможности организма:
- Тяжелый эмоциональный стресс;
- Физическая травма, включая грубую пальпацию ЩЖ;
- Острые инфекционные или неинфекционные
заболевания;
- Инсоляции;
- Гипогликемии;
- Роды.
- Терапия радиоактивным йодом (в высоких дозах)
тиреотоксикоза в стадии декомпенсации.
- Применение лекарственных средств:
- Йодсодержащих, в частности рентгеноконтрастных;
- Гипогликемизирующих;
- Салицилатов;
- Адреномиметиков;
- Сердечных гликозидов.
1. Клиническая картина. О сновным синдромы:
- Диспептический (тошнота, рвота, диарея);
- Дегидратации (сухость слизистых оболочек,
сниженный тургор кожи);
- Гиперпродукции тепла (горячая гиперемирована кожа,
фебрильная температура тела);
- Сердечно-сосудистой недостаточности (на фоне
выраженной тахикардии, слабого наполнения пульса
возникает коллапс, возможен отек легких);
- Висцеропатии (гепатодистрофия с развитием желтухи,
миокардиодистрофия с возникновением аритмии);
- Поражение ЦНС (резкое психомоторное возбуждение
вплоть до острого психоза, которое сменяется
сонливостью, дезориентацией, сопором)
Неврологических
нарушений
(бульбарные
расстройства, паркинсонизм, судороги).
2. Общий анализ крови:
- Лейкоцитоз лейкоцитарной формулы со сдвигом
влево.
3. Биохимический анализ крови:
- Повышение в сыворотке концентраций тиреоидных
гормонов,
особенно
свободных,
однако
они
существенно не отличаются от тех, которые наблюдают
при неосложненном тиреотоксикозе. Более того, в
случае сопутствующих тяжелых заболеваний эти
показатели могут быть нормальными и даже
сниженным («синдром низкого T 3»);
- Повышение уровня кальция и щелочной фосфатазы;
- Рост показателей билирубина и аминотрансфераз;
- Повышение уровня кортизола, что типично для
тяжелых стрессовых состояний.
- Умеренная гипергликемия.
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
Дифференциальная диагностика
-Острым гипокортицизм другого генеза;
-Острой
сердечно-сосудистой
недостаточностью
нетиреогенного происхождения;
-Инфекционно-воспалительными
заболеваниями
(энцефалит, пищевая токсикоинфекция, двусторонняя
пневмония, сепсис);
- «Острым животом»;
-БА;
-Острым психозом.
В отделении интесивнои терапии
1. Применение антитиреоидных средств:
-Пропилтиоурацил по 200-300 мг каждые 6 часов
внутрь;
-Тиамазол по 20-30 мг каждые 6-8 часов внутрь.
Если пероральное применение лекарств невозможно,
используют
другие
пути
введения
через
назогастральный зонд (растворив препарат в 100-150 мл
5% раствора глюкозы), ректально или внутривенно (для
тиамазола).
2. Препараты йода - не ранее, чем через 2-4 часа после
приема тиреостатиков (!):
-10% Раствор натрия йодида по 5-10 мл каждые 8 часов
в / в;
-Раствор Люголя по 1 мл каждые 8 часов в / в или 30-50
капель 1 раз / сут перорально.
3. Компенсация дефицита кортикостероидов:
-Гидрокортизона гемисукцинат по 50-100 мг каждые 6-8
часов в / в (200-400 мг / сут);
-Преднизолон по 30-60 мг каждые 6-8 часов в / в (180240 мг / сут);
-Дексаметазон по 2 мг каждые 6-8 часов в / в (6-8 мг /
сут).
В рефрактерных случаях дозы препаратов необходимо
увеличить. Напротив, в случае положительной
динамики состояния больного дозы глюкокортикоидов
через 2 суток постепенно уменьшают.
4. Уменьшение эффектов катехоламинов - с помощью
бета-адреноблокаторов
под
контролем
гемодинамических параметров:
-Пропранолол по 0,5-3 мг каждые 3-6 часов в / в
медленно (на 10 мл изотонического раствора натрия
хлорида);
-Метопролола тартрат по 5-10 мг каждые 6-8 часов в / в
медленно.
5. Коррекция нарушений основных звеньев гомеостаза.
Осуществляется в соответствии с принципами
интенсивной терапии (солевые растворы, глюкоза,
плазмозаменители
т.п.).
Учитывая
специфику
метаболических процессов при тиреотоксическом
кризисе, следует обеспечить организм энергетическими
ресурсами из расчета не менее 3000 ккал / сутки.
6. Седативное терапия:
-Диазепам 10 мг в / в;
-Левомепромазин 12,5-25 мг в / в;
-Дроперидол 2,5-5 мг в / в.
Дозировки
лекарственных
средств
седативного
действия индивидуальное. Зависимости от изменений
психического статуса возможно или повторное
применение препаратов или уменьшения дозы или
переход на другие пути введения (в / м, per os).
7. В борьбе с гипертермией используют главным
образом методы (грелки со льдом на участки
магистральных сосудов и головы, влажные обтирания,
охлаждения с помощью вентилятора). Возможно
применение
парацетамола
(ректально),
но
не
салицилатов,
поскольку
они
конкурируют
с
тиреоидными гормонами за транспортные протеины,
усиливая тиреотоксикоз.
8. Симптоматическое и профилактическое лечение при
наличии показаний осуществляется в соответствии с
принятыми алгоритмов. Речь идет об острой сосудистой
недостаточностью (коллапс), острая левожелудочковая
недостаточность (отек легких), нарушения сердечного
ритма,
повышенный
риск
тромбоэмболических
осложнений,
сопутствующие
инфекционновоспалительные процессы и другие патологические
состояния.
9. Эфферентная терапия (плазмаферез, реже гемосорбция
или
диализ)
дает
больному
дополнительный шанс благодаря быстрой элиминации
из кровяного русла излишне тиреоидных гормонов.
Такую возможность целесообразно рассмотреть в
случае неэффективности приведенной схемы лечения в
течение 24-48 часов.
Самостоятельная работа
1. Изучение специальной литературы
Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М.
Боднар. - М.: Книга, 2012с., - 360с.
Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. - Винница. - 2010с., - 464с.
Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Новая Книга. - Винница, 2007с., - 236с.
Неотложные состояния в эндокринологии (учебное пособие). 2-е издание,
переработанное и дополненное / Под ред. проф. А.А. Сергиенко. - Львов, 2009. - 93 с.
Учебно-методические пособия кафедр.
Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов оказана
медицинская помощь по специальности« Эндокринология ».
2.
Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:
Эндокринология. Ред. М.Д. Тронько (г. Киев)
Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г. Харьков).
Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия. Ред. А.С. Ларин (г. Киев).
Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив (г. Донецк).
Журналы терапевтического профиля.
3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.
4. Написание протоколов клинического разбора больных.
Протокол клинического разбора больного
ФИО _____________________________________________ больного
Возраст ______________ Профессия _______________________________
Жалобы больного ___________________________________________
Anamnes morbid ___________________________________________
Anamnes vitae _____________________________________________
Результаты физикального обследования больного: _________________
Предварительный диагноз: _______________________________________
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
План обследования: _________________________________________
Результаты лабораторного и инструментального обследования:
Обоснование клинического диагноза: _________________________
Клинический диагноз: ________________________________________
Основное заболевание: ___________________________________
Осложнения: ____________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________
Прогноз: ________________________________________________
Работоспособность: __________________________________________
Лечение: _______________________________________________
Медикаментозная терапия: __________________________________
Отметки об усвоении практических навыков
Подпись
№п
Навыки и манипуляции
студента /
/п
руководителя
1.
Практические навыки
1.1. Уметь
проводить
опрос,
физикальное
обследование больного тиреотоксический
криз
1.2. Уметь анализировать данные лабораторного
обследования
1.3. Уметь назначить план обследования и
лечения больного тиреотоксический криз
2.
Неотложные состояния
2.1. Уметь
оказывать
помощь
при
тиреотоксическом кризисе
Тесты исходного уровня знаний
1). В комплексном лечении тиреотоксического кризис назначают следующие препараты, кроме:
Пропранолола.
Раствора Люголя.
Адреналина.
Кордиамина.
40% раствора глюкозы.
2). Какие из перечисленных ниже признаков характерны для тиреотоксического кризис?
Гипотермия.
Снижение уровня тиреоидных гормонов.
Претибиальна микседема.
Увеличение уровня кортизола в крови.
Тахикардия.
Снижение концентрации кальция в крови.
3). Чем обусловлены нарушения толерантности к глюкозе при тиреотоксическом кризисе?
Чрезмерным всасыванием глюкозы в кишечнике.
Усиленным распадом глюкозы.
Ускорением глюконеогенеза.
Контринсулиновых влиянием тиреоидных гормонов.
Нарушением экскреторной функции поджелудочной железы.
4). Какой из указанных препаратов обладает свойством тормозить превращение тироксина в три
йодтиронины при лечении тиреотоксического кризис?
Пропранолол.
Норадреналин.
Тиамазол.
Преднизолон.
Йодид калия.
5). В приемное отделение поступила больная 39 лет с диагнозом «Пароксизм мерцательной аритмии».
При осмотре: астеническая консистенция, кожа влажная, диффузный зоб III степени, мерцательная
аритмия, ЧСС до 200 в минуту, дефицит пульса до 40, АД 180/60 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что
болеет около года. Нарастало вялость, потеря веса (20 кг в год), потливость, тахикардия. После
психического перенапряжения возник пароксизм мерцательной аритмии. Предварительный диагноз?
Тиреотоксический криз.
Диффузный токсический зоб III степени в ст. декомпенсации, мерцательная аритмия.
Вегетососудистая дистония по кардиальному типу.
Гипертонический криз.
Миокардиосклероз, мерцательная аритмия.
6). Больная Ц., 55 лет, жалуется на одышку при незначительной нагрузке, постоянное сердцебиение,
потливость, значительную потерю веса, тремор рук. При обследовании: ЧСС 128 уд. на 1 мин., пульс
аритмичный, АД 160/70 мм рт. ст., и тон сердца усилен, акцент II тона над легочной артерией. ЭКГ:
мерцательная аритмия, зубец Т сглаженный во всех грудных отведениях. Анализ крови и СОЭ в
норме. Диагноз?
ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия. ХНК И.
Инфекционно-аллергический миокардит, мерцательная аритмия ХНК И.
Тиреотоксическая кардиомиопатия, мерцательная аритмия. ХНК И.
Острый диффузный миокардит ХНК И.
Тиреотоксический криз.
7). Больной 37 лет доставлен в реанимационное отделение. По словам родственников, в течение года
(за исключением последних двух месяцев) принимал тиамазол. Общее состояние очень тяжелое.
Резкое психомоторное возбуждение. Кожа горячая, влажная, гиперемирована, температура тела 39,4 0
С, дыхание поверхностное. Пульс 180 уд / мин., Мерцательная аритмия, АО 100/40 мм. рт. ст.,
препрандиальна гликемия 5,6 ммоль / л, ацетон в моче. Какой предварительный диагноз?
Тиреотоксический криз.
Гиперосмолярная кома.
Гипогликемическая кома.
Гиперлактацидемична кома.
Кетоацидотическая кома.
8). Больных оперированных по поводу диффузного токсического зоба. Перед операцией пульс 96 уд /
мин., АО 125/70 мм рт. ст. На второй день состояние резко ухудшилось: больной возбужден, сознание
помрачено, сердцебиение, выраженная потливость, рвота. Пульс 166 уд / мин., Мерцательная
аритмия. АО 80/40 мм рт.ст. Температура 39 0 С. Какой наиболее вероятный диагноз?
Послеоперационный сепсис.
Острая дыхательная недостаточность.
Тиреотоксический криз.
Гипопаратиреоз.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Клинические задачи для самоподготовки
1). Женщина 46 лет 3 года назад перенесла операцию - тиреоид эктомии, после которой была
назначена заместительная терапия. Последнее время препараты принимала нерегулярно, состояние
резко ухудшит и вся. В коматозном состоянии доставлена в больницу. ЧСС = 40 в 1 мин., АД = 50/30
мм рт.ст., Т = 34,20 С. Какой диагноз наиболее вероятным й?
Тиреотоксический криз.
Гипогликемическая кома.
Гипота и реоидна кома.
Надпочечниковая недостаточность.
Гипергликемическая кома
2). К врачу обратилась больная 43 лет. Около 1 года назад у нее развились зоб, экзофтальм,
чрезмерная возбудимость, тремор, кахексия. От оперативного лечения отказалась, выписаны
препараты принимала нерегулярно. При осмотре: больная резко возбуждена, АД = 80/45 мм рт. ст., Р
s = 160 в 1 мин., аритмичный, t = 40,2 º С. Какой диагноз наиболее вероятен?
Гипертонический криз.
Острая вирусная инфекция.
Гипотиреоидной кризисов.
Менингоэнцефалит.
Тиреотоксический криз.
3). Больная 18 лет оперирована по поводу диффузно ого токсичных ого зоба. На второй день после
операции состояние резко ухудшилось. Больная возбуждена. Жалуется на сердцебиение, потливость,
была рвота. Ps - 165/хв., Аритмичный, малый, мерцательная аритмия. АД - 85/40 мм рт.ст. Тоны
сердца громкие. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, не болезненный. t - 39 0 С. Который наиболее
и мовирний диагноз?
Тиреотоксическом й кризисов.
Рецидив диффузного токсического зоба.
Послеоперационный сепсис.
Гипопаратиреоз.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
4). Больная 28 лет оперирована по поводу диффузного токсического зоба. Течение 1 мес до операции
лечилась в терапевтическом отделении, получала тиамазол. Перед операцией Ps-96/хв, АТ-125/70 мм
рт.ст. На второй день после операции состояние резко ухудшилось. Больная возбуждена, потливость,
была рвота. Ps-165/хв, мерцательная аритмия. АТ-85/40 мм рт.ст. Тоны сердца звучат нет. Дыхание
везикулярное в нижних отделах - влажные хрипы. Жил и т мягкий, не болезненный. T-39 º С. Какой
наиболее вероятный диагноз?
Тиреотоксическом й кризисов.
Рецидив диффузного токсического зоба.
Послеоперационный сепсис.
Гипопаратиреоз.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
5). В реанимационное отделение поступил больной у которого внезапно появились острые боли в
эпигастральной области, тошнота, рвота, жажда, полиурия. Больной бледен, возбужден. Кожа
бледная. Пульс 100 уд / мин. АО 90/50 мм. рт. ст. Мышечная слабость. На УЗИ месяц назад
обнаружили образование диаметром 1,5 см, который плотно прилегает к лево го верхне го полюса
щитовидной железы. Ваш диагноз?
Г ипокальциемичний кризисов.
Г иперкальциемичний кризисов.
Г острая надпочечниковая недостаточность.
Г острый панкреатит.
Т иреотоксичний кризисов.
6). Ж и нка 39 лет, 2 года назад перенесла операцию - тиреоидэктомия, после которой была назначена
заместительная терапия. На отдыхе, после длительной инсоляции, обратилась с жалобами на
головную боль, тошноту, тахикардию. Была однократная рвота, после которой состояние больной
улучшилось. Объективно: больная возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, умеренно
влажные. Т = 37,3 º С, Ps -98/хв, ритмичный, АТ-110/70 мм рт.ст. Над поверхностью легких
везикулярное дыхание, ЧДД 22/хв .. Живот мягкие который, при пальпации не болезненный. Какой
диагноз наиболее вероятен?
Тиреотоксический криз.
Пищевая токсикоинфекция.
Тепловой удар.
Острая надпочечниковая недостаточность.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
7). В реанимационное отделение поступила женщина 37-и лет, у которой после психоэмоциональной
нагрузки с 'появились сердцебиение, потливость, повысилась температура тела до 40,6 º С.
Объективно: больная возбуждено, дезориентирована во времени и пространстве .. Кожные покровы
влажные, гиперемированы. Ps -150/хв, аритмичный, АТ-90/60 мм рт.ст. Живот мягкие который, резко
чувствительный в правом подреберье. Выберите необходимую последовательность оказания
медицинской помощи.
Тиамазол 20-30 мг → натрия йодид 5-10 мл → гидрокортизона гемисукцинат 50-100 мг →
пропранолол 0,5-3 мг → диазепам 10 мг.
Натрия йодид 5-10 мл → тиамазол 20-30 мг → гидрокортизона гемисукцинат 50-100 мг →
пропранолол 0,5-3 мг → диазепам 10 мг.
Левотироксин 300-500 мкг → гидрокортизона гемисукцинат 50-100 мг → 40% раствор глюкозы 20-40
мл → ангиотензинамид 4 мкг / мин ..
Гидрокортизона гемисукцинат 100-150 мг в / в + гидрокортизона ацетат 50-175 мг в / м → 5% раствор
глюкозы + 0,9% раствор натрия хлорида (1:2-1:3) → 10% глюконат кальция 20 мл.
Натрия йодид 5-10 мл → гидрокортизона гемисукцинат 50-100 мг → пропранолол 0,5-3 мг → 5%
раствор глюкозы 20-40 мл → диазепам 10 мг.
Тема: Ведение больных с острой формой недостаточности надпочечников
Актуальность. Поражение надпочечников ведут к тяжелым изменениям, по печатью проявления
которых в большинстве случаев не имеют четкой клинической картины, больные находятся лед
наблюдением врачей различных по специальности, что часто является причиной слишком поздней
диагно стыки и лечения. В некоторых случаях заболевание может начинаться с неотложного
состояния.
Аддисонична кризис (АК) - патологическое состояние, развивающееся вследствие значительной
несоответствия между потребностью и содержанием в организме кортикостероидов, характеризуется
отчетливым обострением симптомов гипокортицизма с развитием резкой общей слабости, тошноты,
рвоты, обезвоживания и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. К развитию
аддисоничнои кризиса в большинстве случаев может приводить декомпенсация хронической
надпочечниковой недостаточности. Развитие кризиса на фоне отсутствия предшествующего
заболевания надпочечников позволяет утверждать о первичной острой надпочечниковой
недостаточности. Летальность при данной патологии достигает 40-50%.
Цель занятия: научить студентов современной тактике ведения больных с острой
недостаточностью надпочечников, на практике применять современные стандарты диагностики,
лечения и профилактики аддисоничнои кризиса.
Студент должен знать:
1.
Определение понятия аддисоничнои кризиса, формы острой надпочечниковой
недостаточности.
2.
К линични особенности различных форм надпочечниковой недостаточности.
3.
Основные причины возникновения хронической и острой надпочечниковой
недостаточности.
4.
Роль патологии внутренних органов в развитии декомпенсации хронической надпочечниковой
недостаточности.
5.
Современные методы диагностики различных форм надпочечниковой недостаточности.
6.
Дифференциальный диагноз при указанных заболеваниях.
7.
Тактику ведения больных аддисоничну кризис.
8.
Прогноз для выздоровления и жизни.
Студент должен уметь:
Распознать клинические симптомы недостаточности надпочечников.
1.
Интерпретировать лабораторные данные, результаты определен ния гормонов, их
предшественников и метаболитов.
2.
Вводить дифере нцийну диагностику.
3.
Составить план обследования и лечения.
4.
Диагностировать, лечить, вводить диспансерный надзор, экспертиза трудоспособности при
острой и хронической недостаточного сти надпочечников.
5.
Диагностировать и лечить острую надпочечник недостаточности ность и болезнь Ад дисона
в условиях стресса.
Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного с
надпочечниковой недостаточностью. Согласно сквозной учебной программы "Внутренняя медицина" для
высших медицинских заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно
обеспечить участие студента в ведении 1 пациента с надпочечниковой недостаточностью. Во время
курации больных студент пользуется соответствующим протоколом и заполняет карточки пациентов.
Хронометраж практического занятия (5,5 час.):
1.
2.
3.
4.
Утренняя лекарственная конференция - 30.;
Курация больных в отделении - 2ч.;
Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;
Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за
последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.
Протокол обследования, установления диагноза, лечения и
Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Поздравления
Знакомство
Жалобы больного на момент
обследования
Руководство к действиям
Поздоровайтесь и представьтесь больному
Соберите паспортные данные больного (П,
И.Б., пол, возраст, место жительства, место работы и
специальность)
Определите и детализируйте жалобы больного.
При определении жалоб больного обратите
внимание на наличие:
гипотензия (вплоть до развития шока)
дегидратационный синдром
тошнота, рвота
анорексия
боль в животе
боль в мышцах
слабость
апатия
гипогликемия
- Депрессивные состояния
Выясните динамику заболевания, проведите
опрос по органам и системам.
При опросе обратите внимание на сведения
относительно:
1. Наличия факторов риска.
- Аутоиммунных заболеваний у больного или
близких родственников;
- Длительной глюкокортикоидной терапии с
любому поводу;
- Сопутствующих заболеваний: туберкулез,
злокачественные опухоли, иммунодефицитные
состояния;
- Врожденных коагулопатий;
- Опухолей, воспалительных заболеваний,
травматического поражения головного мозга;
- Тяжелых заворювань, которые могут привести
к ДВС: сепсис, массивные кровотечения, интоксикации,
ОЖОГОВА болезнь
2. Данные анамнеза:
- Страсть к соленой пище;
- Уменьшение массы тела в течение последнего
времени;
- Склонность к гипотонии и гипогликемии;
- Уменьшение аппетита;
- Уменьшение роста волос у лобковой области,
под мышками;
- Запоры и поносы, диспепсические
расстройства;
- Потемнение кожных покровов;
- Олиго и опсоменорея у женщин, снижение
либидо у мужчин;
- Раздражительность, снижение внимания и
памяти, нарушение сна, депрессивные расстройства;
- Операции по поводу удаления опухоли
надпочечников, гипофиза, нефрэктомии;
Физикальное обследование
План обследования
Лабораторные и
инструментальные исследования
Формулировка диагноза
При обследовании больного оцените:
1.
Массу тела
2.
Наличие гиперпигментации кожных покровов и
слизистых оболочек
3.
Рост волос в лобковой области, под мышками
4.
Признаки дегидратации
5.
Уровень артериального давления и ЧСС
6.
Диурез
7.
Симптомы раздражения брюшины
8.
Температуру тела
При обследовании больного обратите внимание
на признаки тех заболеваний, которые могли бы
привести к надпочечниковой недостаточности,
состояние других органов и систем.
Общий анализ мочи и крови, глюкоза крови,
ионы калий, натрий, кальций, суточная экскреция
свободного кортизола с мочой, ЭКГ, УЗИ
надпочечников, КТ, МРТ, этиологическая диагностика
(рентгенография органов грудной клетки, определение
микобактерий в мокроте (по показаниям), уровень
циркулирующих антител к 21-гидроксилазы (P 450 c
21), определения предельных длинноцепочечных
жирных кислот, тесты на ВИЧ, показатели
коагулограммы)
Оцените уровне:
- Гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов,
лейкоцитарной формулы, эозинофилов, лимфоцитов;
- Глюкозы крови;
- Показателей азотистого обмена;
- Показатели кислотно-щелочного равновесия,
рН крови;
- Калия и натрия в сыворотке крови;
- Показателей коагулограммы;
- Свободного кортизола с мочой;
-Результаты синактенового теста, тестов с
гипогликемией и метирапона;
Хронический туберкулез легких, фибрознокавернозная форма, туберкулез надпочечников, острая
первичная надпочечниковая недостаточность,
аддисонична кризис, с ерцево-сосудистая форма.
Аденокарцинома правой молочной железы, Т3 N
0 M 2, ст.4, кл.гр. 4, М ts в легкие, в надпочечники.
Острая первичная надпочечниковая недостаточность,
аддисонична кризис, ц еребральна форма.
Аденома гипофиза больших размеров,
ятрогенный гипопитуитаризм, вторичная
недостаточность надпочечников. Аддисонична кризис,
сердечно-сосудистая форма.
Хроническая недостаточность надпочечников,
тяжелая форма, стадия декомпенсации. Аддисонична
кризис, гастроинтестинальная форма.
План лечения
Составьте план лечения, который должен включать
немедикаментозную и медикаментозную терапию
Немедикаментозная терапия
Дайте рекомендации по модификации образа
жизни:
Соблюдение режима и диеты в зависимости от
основного заболевания;
Избежания стрессов, острых воспалительных
заболеваний, санация хронических очагов
инфекции;
Хорошо соленая пища до 10 - 15 г NaCl в сутки;
Количество жидкости 1,5 - 2 л в сутки;
Пища, обогащенная белком, легкоусвояемыми
углеводами, витаминами (особенно Вит. С до 1,5 г
в сутки);
Уменьшение употребления продуктов,
содержащих калий;
Дополнительный прием солей кальция;
Методы медикаментозной
терапии
Медикаментозная терапия
1. Заместительная терапия первичной
надпочечниковой недостаточности
предусматривает обязательное назначение
препаратов глюкокортикоидов (при легкой
форме) и комбинированной глюко и
минералокортикоидной терапии (при средней и
тяжелой формах). При вторичной
надпочечниковой недостаточности дефицит
минералокортикоидов отсутствует и в
назначении минералокортикоидов (9 aфторкортизола), за исключением тех случаев,
когда у пациента имеется выраженная
артериальная гипотензия, необходимости нет.
2. Доза и время приема препаратов должны
назначаться с учетом продукции и суточного
ритма секреции кортикостероидов у здорового
человека: 2/3 суточной дозы принимают в 7-9
утра и 1/3 во второй половине. На кратность
приема также влияет на продолжительность
действия препаратов.
3. Препараты всегда назначаются после еды.
4. При стрессах, инфекциях, операциях, травмах
доза глюков и минералокортикоидов
увеличивается в 2-3 раза от поддерживающей
Заместительная терапия минералокортикоидами
Современная заместительная терапия 1-НН
минералокортикоидами в виду Использование только
одного препарата флудрокортизона. Препарат
дезоксикортикостерона ацетат имеет недостаточную
минералокортикоидной активности, инактивируется
при первом прохождении через печень; в настоящее
время его не используют, его сняли с производства.
Флудрокорт и зон назначают 1 раз в сутки в дозе
0,050,1 мг (как правило, ежедневно утром). В
клинической практике рекомендуется использовать
следующие критерии адекватности терапии флудрокорт
и зоном:
нормальные уровни калия и натрия плазмы;
нормальный или умеренно повышенный уровень
активности ренина плазмы;
нормальная бей (комфортен бей) артериальное
давление;
отсутствие отечности, задержки жидкости
(признаки передозировки препарата).
Заместительная терапия глюкокортикоидами
В арсенале врача имеется большое число
глюкокортикоидов, которые потенциально могут
использоваться для заместительной терапии НН.
Наиболее используемым в мире препаратом для
заместительной терапии НН является таблетированный
гидрокортизон, после него следует значительно реже
используется кортизона ацетат. Отрицательным
свойством синтетических препаратов является их
относительный узкий терапевтический диапазон. С
особой осторожностью следует назначать препараты
длительного действия (дексаметазон), при
использовании которых высока частота развития
передозировки. Препаратом выбора у детей и
подростков является именно гидрокортизон, поскольку
на фоне терапии синтетическими препаратами в ряде
исследований была выявлена задержка роста детей с
НН. В связи с этим при использовании синтетических
глюкокортикоидов можно предполагать большую
частоту развития синдрома остеопении, чем при
терапии гидрокортизоном. Схемы заместительной
терапии глюкокортикоидами:
1. С использованием препаратов короткого
действия:
А. двухразовом режиме: гидрокортизон - 20 мг
утром и 10 мг после обеда (или кортизона ацетат 25 и
12,5 мг соответственно).
Б. трехразовый режим: гидрокортизон - утром
15-20 мг, после обеда 5-10 мг, вечером 5 мг (или
кортизона ацетат 25, 12,5, 6,25 мг соответственно).
2. С использованием препаратов средней
продолжительности действия: преднизолон - 5 мг утром
и 2,5 мг после обеда (значительно реже
метилпреднизолон - 4 и 2 мг соответственно).
3. При использовании препаратов длительного
действия:
дексаметазон - 0,5 мг в день однократно (поздно
на ночь или утром).
4. Всевозможные комбинации перечисленных
глюкокортикоидов.
Характеристика основных препаратов кортикостероидов
Преп
арат
Таблетированна
я форма, мг
Кортизон
(гидрокортизон)
20
Сравнительная активность, отн.од.
Время
полураспада,
г
ГКС
(противовоспалительное)
Минералокортикоидна
я (сильзатримуюча)
1
1
0,5-2
Кортизон
25
0,8
1
0,5-2
Преднизолон
5
4
0,5
2-4
Метилпреднизоло
н (метипред, мед
ролл, урбазон)
4
5
0,1
2-4
Триамцинолон
(кетакорт, кеналог)
4
5
0,05
3,5
Дексаметазон
(фортекортин)
0,5
30
0,05
5
Кортинеф
(Флоринеф)
0,1
15
150
0,5-2
Обучение больных хронической надпочечниковой недостаточностью
1. Учебные мероприятия осуществляются со всеми больными
хронической надпочечниковой недостаточностью с момента его
обнаружения и в течение его течения.
2. Обучение осуществляется как в индивидуальном порядке так и
в группах больных с использованием разработанных программ.
3. Базой обучения является стационар или поликлиника с
выделением отдельного помещения с необходимым
оборудованием.
4. Обучение и психологическая поддержка больных
осуществляется специально подготовленными медицинскими
работниками: эндокринологами, медицинскими сестрами при
участии диетолога и медицинского психолога.
Ведение больных с аддисоничною кризисом
Диагностика
Основная причина появления аддисоничнои кризисаабсолютная и относительная недостаточность глюкокортикоидов.
Провоцирующие факторы:
- Сопутствующие заболевания (острые воспалительные процессы,
обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни).
- Нарушение режима лечения (пропуск или отмена приема
препаратов ГКС, ошибки в назначении или введении дозы, введение
непригодного по сроку действия или условиями хранения препарата и.
Др.).
- Недостаточная доза замещающих препаратов.
- Хирургические вмешательства и травмы.
- Беременность.
- Несвоевременная диагностики надпочечниковой недостаточности.
- Стресс.
1. Клиническая картина:
гипотензия (вплоть до развития шока)
нарушение сознания
дегидротацийний синдром
тошнота, рвота
анорексия
боль в животе (до развития острого живота)
боль в мышцах
слабость
гипогликемия
2. Общий анализ крови
- Нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения,
относительный лимфоцитоз и эозинофилия
3. Общий анализ мочи
- Уменьшение или исчезновение диуреза
4. Биохимический анализ крови
- Характерные гиперкалиемия и гипонатриемия, гиперазотемия,
гипогликемия
5. КОР
- Метаболический ацидоз
6. ЭКГ
- Сниженный вольтаж во всех отведениях
- Высокий и заостренный зубец Т
- AV - блокады разной степени
- Депрессия сегмента ST
- Остановка сердца в систолы
Лечение в отделении интесивнои терапии
1. Не дожидаясь результатов лабораторных исследований (при
возможности преждевременный забор крови и мочи для определения
уровня корты золу, АКТГ, калия, рутинный гематологический и
биохимический анализы), как можно раньше, начинают внутривенное
введение 2 - 3 л физиологического раствора (со скоростью 500 мл / ч;
при коллаптоидное состояние струйно), возможно в сочетании с 5%
раствором глюкозы. По первому сут в вводится минимум 4 л жидкости.
Введение калийсодержащих и гипотонических растворов, а также
диуретиков противопоказано.
2. 100 мг гидрокортизона внутривенно сразу, затем каждые 6
часов в течение 1-х суток. Как альтернатива (на время доставки в
клинику) 4 мг дексаметазона внутривенно (или эквивалентная а доза
преднизолона 40 мг), с последующим переходом на терапию
гидрокортизоном. Параллельно симптоматическая терапия, чаще
антибиотикотерапия вызвали декомпенсацию заболевания
инфекционных процессов.
3. На 2 -3 сутки при положительной динамике доза
гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг / сут (при стабильной
гемодинамике вводится внутримышечная 'внутримышечно). Назначение
минералокортикоидов не требуется до тех пор, пока суточная доза
гидрокортизона не будет достигать менее 100 мг / сут.
При умеренно выраженной декомпенсации, а также впервые
выявленном заболевании терапию, как правило, начинают с
внутримышечного введения 100-150 мг гидрокортизона в сутки
(например, утром 75 мг, в обеденное время 50 мг и вечером еще 25 мг).
Через к и лька дней дозу препарата снижают и переходят к поддерж
уючои заместительной й терапии й таблетированными
кортикостероидами. Следует отметить, что выраженный положительный
эффект от терапии кортикостеро й даме имеет важное диагностическое
значение. При наличии НН пациенты буквально на 1 -2 сутки отмечают
заметное улучшение самочувствия.
Самостоятельная работа
1. Изучение специальной литературы
Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. Винница. - 2010с., -? С.
Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Новая Книга. Винница, 2007 г., - 241 с.
Учебно-методические пособия кафедр.
Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении
протоколов
предоставления
медпомощи
по
специальности«
Эндокринология ».
2. Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:
Эндокринология. Ред. М.Д. Бронька (г. Киев)
Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г.
Харьков)
Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив
(г. Донецк)
Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. А.С.
Ларин (г. Киев)
Журналы терапевтического профиля.
3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.
4. Написание протоколов клинического разбора больных.
16
Протокол клинического разбора больного
ФИО _____________________________________________ больного
Возраст ______________ Профессия _______________________________
Жалобы больного ___________________________________________
Anambes morbid ___________________________________________
Результаты физикального обследования больного: _________________
Предварительный диагноз: _______________________________________
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз:
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
План обследования: _________________________________________
Результаты лабораторного и инструментального обследования:
Обоснование клинического диагноза: _________________________
Клинический диагноз: ________________________________________
Основное заболевание: ___________________________________
Осложнения: ____________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________
Прогноз: ________________________________________________
Работоспособность: __________________________________________
Лечение: _______________________________________________
Медикаментозная терапия: __________________________________
________________________________________
Отметки об усвоении практических навыков
Подпись
№п
Навыки и манипуляции
студента /
/п
руководителя
1.
Практические навыки
1.1. Уметь проводить опрос, физикальное
обследование больного надпочечниковой
недостаточностью.
1.2. Уметь анализировать данные лабораторного
обследования
1.3. Уметь назначить терапию при хронической
надпочечниковой недостаточности
2.
Неотложные состояния
2.1. Уметь оказывать помощь при аддисоничний
кризисе
16
Тесты исходного уровня знаний
1. Какой из препарат и в является препаратом выбора при болезней и Ад ди сона?:
* 1. Предна и золон
2. Предна и зон
3. Дексаметазон
4. Кортизон
5. Триамцинолон
2. Какой из пере считанных гормон и в от носит ь ся к стер идних?:
1. Инсулин
2. Глюкагон
3. Адренало н
4. Соматотроп н
5. Кортизон
3. Пробковый й слой над нирникив производит следующие гормон и, кр и м:
1. Кортизол
2. Кортикотроп н
3. Кортизон
4. Дигидро эпи андростерон
5. Кортикостерон
4. М и нералоко идни гормон и экскретируются п ереважно:
1. В не измененном виде
2. В виде глюкуронидов и в
3. В виде сульфат и в
4. В виде окислен и х производных
5. В свя связи с белками
5. К минералокортикоидов относятся:
1. Кальцитон н
2. Паратирин
3. Альдостерон
4. Кортикотроп н
5. Адренало н
6. Какую анаболическое действие способны обнаруживать глюкокортикостроидни
гомоны?:
1. Синтез бы и лка
2. Синтез гл и Коген в мышцах
3. Синтез л и под в
4. Синтез коллаген в
5. Синтез нукле й нов и х кислот
7. При каком из перечисленных заболеваний гипокортицизма не носит иммунного
характер в
1. Витил и го
2. Туберкул ьо с лег ень
3. В-12-деф ицитна анемий и я
4. Сахарный д и Абете 1 тип в
5. Зоб Хашимото
8. К методы лабораторного й д и агностики недостаточности ности минералокортико й
дной функц ии над нырнет к ов от носит ь ся:
* 1. Исследование натр и ем ее, кал и ем ее
2. Исследование кальций иемии, фосфаты ее
3. Исследование кортизола ее
4. Водная проба
5. Определение АКТГ
9. Причинно ю синдром у Уотерхауса-Фр и дер и ксена при и нфекц ийних заболеваниях
может стат и:
1. Массивная инфузионная терапии и я
2. Терапия сердечными гл и козидамы
3. Токсич на д ия Антиб и отик и в
4. Окропил в не нирникы
5. Отек паренхимы и м и над нирника
Клинические задачи для самоподготовки
1. Больной 26 лет жалуется на резкую мышечную слабость, головокружение, разлитая боль
в животе, тошноту, рвоту, не улучшает состояние больного. Заболевание началось
постепенно, 6 месяцев назад. Усиливалась с агальна слабость, потемнела кожа.
Состояние
резко ухудшилось после ОРЗ; возникла боль в животе и частая рвота. Объективно: кожа
сухая, диффузно пигментированная. Тоны сердца резко ослаблены, ЧСС - 60 уд. / Мин.,
АД 80/40 мм рт.ст. Живот несколько болезненный в эпигастральной области. Лейк. крови 8,1 * 10 * 9 / л, глюкоза крови - 3,0 ммоль / л. Какой наиболее вероятный диагноз?
A
* Хроническая надпочечниковая недостаточность Адд и сонична кризис.
B
Острый панкреатит.
C
Инфекционно-токсический шок
D
Острое пищевое отравление.
E
Острый холецистит.
2. Больная 50-ти лет, страдает болезнью Аддисона (возникла после перенесенного
туберкулеза легких в юношеском возрасте), во пожара в квартире сильно испугалась и
потеряла сознание. Больная заблуждаются холодная, пульс нитевидный, ЧСС - 120 в 1
мин.,
АТ-60/30 мм.рт.ст. Какое осложнение возникло у больного П.?
A * Острая надпочечниковая недостаточность
B
Тиреотоксический криз
C
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
D
Острый инфаркт миокарда
E
Тампонада сердца
3. Больная Т., 31 год, доставлена в больницу в бессознательном состоянии. По словам
сопровождающих,
в анамнезе у больного двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни ИценкоКушинга.
Объективно: цианоз слизистых, гиперпигментация, клонические судороги,
заторможенность, АО
80/60 мм.рт.ст., температура тела 34,5 ° С, тоны сердца глухие, при пальпации живота
напряжение передней брюшной стенки. Какие неотложные средства больничной
помощи
A
B
C
D
E
следует использовать в первую очередь?
* Введение гидрокортизона сукцината
Введение инсулина
Внутривенное введение электролитов
Введение 40 \% раствора глюкозы
Назначение панангин
4. У больного который лечится по поводу септического состояния, внезапно развились
выраженная
слабость, адинамия, рвота, понос. Сопор. Пульс нитевидный, 110 уд / мин., АО
60/40 мм рт.ст. На ЭКГ: тахикардия, снижение вольтажа всех зубцов. Лабораторные
данные:
гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипогликемия. Укажите наиболее
вероятную
причину развития такого состояния:
A
* Н едостатнисть надпочечников
B
Гипоталамическая кризис
C
Гипогликемическая кома
D
Пангипопитуитаризм
E
Острый инфаркт миокарда
5. У пациента с болезнью Аддисона после гриппа появились адинамия, депрессия,
тошнота,
рвота, понос, гипогликемия. АТ-75/50 мм рт.ст. В крови: снижение уровня
кортикостерона, кортизола, 13-ОКС, 17-ОКС. Каково состояние развился у больного?
A
* Острая надпочечниковая недостаточность
B
Острой гастрит
C
Острый энтероколит
D
Коллапс
E
Сахарный диабет
6. Больной С., 52 лет, доставлена ургентно в клинику с жалобами на резкую слабость,
головокружение, потерю сознания, похудения, отсутствие аппетита, тошнота, рвота,
резкая боль в эпигастральной области, понос, усиленная пигментация кожи. АД 90/60
мм.рт.ст. Укажите наиболее вероятный диагноз.
A
* Ад дисоны ческая кризис
B
Пеллагра
C
Менингоэнцефалит
D
Острый гастроэнтерит
E
Склеродермия
7. У больной К., 29 г., с удовлетворительно компенсированным сахарным диабетом типа 1
появились
частые гипогликемии, тошнота, расстройства кишечника, гиперпигментация кожи (бронзовый
цвет), АО - 70/50 мм.рт.ст., Hb 100 г / л. Чем может быть обусловлено снижение давления?
A. * Хроническая надпочечников
B. Диабетическая энтеропатия
C. Диабетическая гастропатия
D. Передозировка противодиабетических препаратов
E. Развитие несахарного диабета
8. У пациента на болезнь Аддисона после гриппа появилась адинамия, депрессия, тошнота,
рвота, понос, гипогликемия. АД 75/50 мм.рт.ст. В крови
снижение уровня кортикостерона, кортизола, 13-ОКС, 17-ОКС. Какой диагноз у больного?
A. * Острая надпочечниковая недостаточность
B. Острой гастрит
C. Острый энтероколит
D. Коллапс
E. Сахарный диабет
9. Врач-эндокринолог был срочно вызван в урологическое отделение в
больного М., 46 лет, поступил с приступом почечной колики. При
инструментального обследования потерял сознание. АО снизился до 40/20 мм рт. ст.
в анамнезе длительный (6 лет) прием глюкокортикоидов в связи с тем, что болеет
ревматоидным артритом. В последние 3 дня глюкокортикоиды не принимает.
Объективно: заторможенный, кожа обычного цвета, влажности, тоны сердца глухие,
пульс 100 на 1 мин., слабого наполнения, ритмичный. Легкие и органы брюшной
полости без особенностей. Суставы конечностей деформированы, припухлости и
покраснение нет. Глюкоза 3,0 ммоль / л, натрий крови 117 ммоль / л, калий крови 6,0
ммоль / л. Предварительный диагноз?
A. * Острая надпочечниковая недостаточность
B. Кардиогенный шок
C. Адреналовой кризис
D. Гиповолемический шок
E. Гипогликемическое кома