Глава 20 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО

Глава 20
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Дентальная радиология эволюционировала от простого выполнения снимков зубов и окружающей их костной ткани до радиологии всей полости рта, челюстно-лицевого
комплекса и прилежащих структур головы и шеи.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ
Верхняя челюсть
Верхняя челюсть является парной костью, обе половины которой соединяются между собой синдесмозом. Она имеет сложное строение и, будучи неподвижной костью, соединена
почти со всеми костями черепа Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков:
лобного, скулового, небного и альвеолярного. На теле верхней челюсти различают четыре
поверхности: переднюю, нижневисочную, глазничную и носовую.
Передняя поверхность внизу переходит в альвеолярный отросток, на котором находятся
возвышения, соответствующие положению корней зубов. Вверху передняя поверхность
отграничивается от глазничной нижнеглазничным краем, ниже которого расположено
нижнеглазничное отверстие. Медиальной границей передней поверхности является
носовая вырезка, ее край кпереди вытягивается в переднюю носовую ость.
Нижневисочная поверхность отделена от передней скуловым отростком, на ней
находится нижнечелюстной бугор.
Носовая поверхность внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка.
На медиальном крае глазничной поверхности находится слезная вырезка, а вблизи заднего
края — нижнечелюстная бороздка, переходящая кпереди в интраорбитальный канал,
открывающийся на передней поверхности интраорбитальным отверстием.
Лобный отросток поднимается кверху и соединяется с носовой частью лобной кости.
Альвеолярный отросток верхней челюсти имеет однородную трабекулярную структуру,
которая одинакова в различных участках кости. В верхнем альвеолярном отростке
преобладают
455
Рис. 20.1. Схема ортопантомограммы [Pasler F.A.].
Здесь и на рис. 20.2:
1 — нижний контур глазницы; 2 — носовые каналы; 3 — носовая перегородка; 4 — нижние носовые раковины; 5 — резцовое отверстие; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — твердое небо; 8 — верхнечелюстной
бугор; 9 — мягкое небо; 10 — крыловидный отросток; 11 — скуловая кость; 12 — скуловисочное
сочленение; 13 — скуловая дуга, суставной бугорок; 14 — венечный отросток нижней челюсти; 15 —
мыщелок; 16 — тень ушной раковины; 17 — шейный отдел позвоночника; 18 — сосцевидный отросток; 19
— шиловидный отросток; 20 — подбородочное отверстие; 21 — нижнечелюстной канал; 22 —
нижнечелюстное отверстие; 23 — наружная кортикальная пластинка нижней челюсти; 24 — внутренняя
кортикальная пластинка ветви нижней челюсти; 25 — угол челюсти; 26 — тень противоположной стороны
нижней челюсти; 27 — подъязычная кость.
Рис. 20.2. Ортопантомограмма.
456
Рис. 20.3. Рентгенограмма свода полости рта.
1 — передняя носовая ость; 2 — граница полости носа; 3 — носовая перегородка и носовой гребешок
верхней челюсти; 4 — тень носовой раковины; 5 — носовая кость; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 —
клыковая ямка и нижнеглазничный край.
вертикально направленные костные трабекулы. Ячеистый рисунок кости мало различается
у людей
разного возраста. На нижнем крае отростка располагаются зубные ячейки, отделенные
друг от друга перегородками.
Небный отросток образует большую часть твердого неба. Небные отростки обеих частей
челюсти соединяются между собой срединным швом. Вдоль срединного шва, на верхней
стороне отростка располагается носовой гребешок, возле его переднего конца на верхней
поверхности отростка находится резцовое отверстие, ведущее в резцовый канал.
Скуловой отросток соединяется со скуловой костью.
Форма нижнечелюстного синуса напоминает пирамиду, обращенную вершиной к скуловому отростку. Полость имеет четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, переднюю и
заднена-ружную. Размеры пазухи варьируют в широких пределах, и размеры правой и
левой пазух не всегда совпадают даже у одного человека. Внутренняя стенка обращена к
носовой полости, в верхнем ее отделе имеется отверстие, при помощи которого носовая
полость и верхнечелюстная пазуха сообщаются между собой. Верхняя стенка полости
обращена к глазнице, на передней стенке снаружи располагается клыковая (собачья) ямка,
задненаружная стенка граничит с верхнечелюстным бугром. Книзу передняя, внутренняя
и задненаружная стенки полости сливаются и образуют дно верхнечелюстной пазухи.
Задненаружная стенка идет спереди назад и граничит с альвеолярным отростком на всем
протяжении. Дно верхнечелюстной пазухи начинается чаще всего у первого премоляра.
Форма и поверхность дна варьируют: оно может быть гладким и выпуклым, а может
иметь различные бухты, опускающиеся книзу, к альвеолярному отростку и зубам.
Дно верхнечелюстной пазухи может располагаться выше или ниже верхушек корней коренных зубов. При высоком расположении дна между ним и корнями подлежащих
коренных зубов имеется различной толщины слой губчатого вещества. При низком
расположении дна верхушки корней всех или некоторых зубов непосредственно граничат
с компактной пластинкой дна верхнечелюстной пазухи. Раннее удаление моляров обычно
приводит к проникновению верхнечелюстной пазухи в альвеолярный отросток
Обе половины верхней челюсти на месте их соединения в переднем отделе образуют межчелюстной шов, резцовое отверстие и переднюю ость. Вместе с другими костями черепа
верхняя челюсть принимает участие в образовании полости носа (рис. 20.1—20.3).
457
Нижняя челюсть
НИЖНЯЯ челюсть является непарной и самой массивной костью лицевого скелета. В нижней челюсти выделяют горизонтальную часть, или тело, несущую зубы, и вертикальную
часть, в виде двух ветвей, служащих для образования верхнечелюстного сустава и
прикрепления жевательной мускулатуры, обе части нижней челюсти сходятся под углом.
В челюсти различают также наружную и внутреннюю поверхности и основание.
Верхняя часть тела челюсти — альвеолярная часть — несет на себе зубы, поэтому на ее
крае находятся зубные ячейки с перегородками и возвышениями, соответствующими корням зубов. Массивный нижний край образует основание тела челюсти. По средней линии
располагается подбородочное возвышение, по сторонам которого находятся подбородочные бугорки.
В толще нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал, в котором содержатся подбородочный нерв и сосуды. Канал начинается на внутренней поверхности ветви входным
нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и следует по телу челюсти
параллельно ее нижнему краю. Выходное отверстие нижнечелюстного канала —
подбородочное отверстие — располагается на наружной поверхности тела нижней
челюсти. Оно локализуется на латеральной поверхности тела челюсти, чаще всего в
области верхушек корней премоляров (см. рис. 20.1, 20.2, рис. 20.4).
Ветвь нижней челюсти отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти
кверху. Она заканчивается венечным и суставным (мыщелковым) отростками, которые
разделяет нижнечелюстная вырезка.
Альвеолярные края обеих челюстей (processus alveolaris верхней челюсти и pars alveolaris
верхней части тела нижней челюсти) имеют зубные ячейки, разделяемые
межальвеолярными перегородками. Строение альвеолярных отростков одинаково во всех
отделах, но их толщина, размеры и формы ячеек в различных частях, как на верхней, так и
на нижней челюстях различны.
В центральных отделах челюстей межальвеолярные перегородки остроконечные, в
области верхних, а иногда и нижних центральных резцов их край может быть закруглен
или раздвоен.
В боковых отделах перегородки пологие, трапециевидные. Форма вершин межальвеолярных перегородок зависит от плотности расположения зубов в зубном ряду: чем больше
расстояние между зубами, тем они более пологие. Верхний край межальвеолярных
гребней на 1—2 мм отстоит от це-ментно-эмалевой границы.
Рис. 20.4. Рентгенограмма дна полости рта.
1 — подбородочное отверстие; 2 — язычная кортикальная пластинка; 3 — щечная кортикальная
пластинка; 4 — подбородочная ость.
458
ЗуОы
Зубы образуют зубные ряды — верхний и нижний.
В течение жизни у человека происходит две смены зубов: первая — молочная — в
детском возрасте и вторая — постоянная — у взрослых. Зубной ряд взрослого состоит из
16 зубов, т. е. постоянная смена зубов включает в себя 32 зуба. В каждой челюсти
выделяют 2 центральных и 2 боковых резца, 2 клыка, 4 премоляра (малых коренных зуба)
и 6 моляров (больших коренных зубов). Молочный прикус содержит только 20 зубов, в
нем отсутствует группа премоляров и нет третьего моляра.
Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой отдельные
зубы и группы зубов обозначаются цифрами.
Международное обозначение зубной формулы (более распространенное сейчас) выглядит
следующим образом:
1 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2
8
8
4 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 3
8
8
Каждый зуб имеет свой номер и обозначается двумя цифрами.
Первая указывает локализацию зуба на определенной стороне той или иной челюсти.
Постоянный прикус:
1 — правая половина верхней челюсти; 2 — левая половина верхней челюсти;
4 — правая половина нижней челюсти; 3 — левая половина нижней челюсти.
Молочный прикус:
5 — правая половина верхней челюсти; 6 — левая половина верхней челюсти; 8 —
правая половина нижней челюсти; 7 — левая половина нижней челюсти.
Вторая цифра означает порядковый номер самого зуба, например:
15 — верхний правый второй премоляр;
37 — нижний левый второй моляр;
62 — верхний левый молочный боковой резец;
83 — нижний правый молочный клык
Порядок расположения зубов в формулах представлен таким, каким он представляется у
находящегося перед нами человека.
В каждом зубе (временного и постоянного прикуса) различают коронку, шейку и корень.
Каждому зубу свойственны характерные форма и строение, соответствующие
выполняемой им функции. В анатомическом отношении коронка — часть зуба, покрытая
эмалью, а корень — часть зуба, покрытая цементом. Шейкой зуба называется место
слияния цемента с эмалью. В функциональном отношении коронкой называется та часть
зуба, которая свободно выступает в полость рта. Под корнем подразумевается часть зуба,
которая находится в альвеоле, а под шейкой — часть зуба, окруженная десной.
На коронке зуба выделяют несколько поверхностей:
1) поверхность, обращенная в преддверие полости рта, называется вестибулярной. У
передних зубов ее называют также губной, а у боковых — щечной поверхностью;
2) поверхность коронки зуба, обращенная в полость рта,— оральная, или ротовая. На
верхней челюсти ее именуют небной, а на нижней — язычной;
3) поверхности коронки, обращенные к соседним зубам своего ряда, называются контактными. Поверхности зубов, обращенные к центру зубного ряда, называются медиальными
контактными или аппроксимально-медиальными. Поверхности, направленные в
противоположную сторону, т. е. от центра зубного ряда, называются дистальными
контактными или аппрок-симально-латеральными;
4) поверхность или край коронки зуба, направленная к зубам противоположного зубного
ряда, именуется жевательной поверхностью или жевательным (режущим) краем у
резцов и клыков. Ее также называют поверхностью смыкания или окклюзионной
поверхностью, так как она соприкасается с зубами противоположного зубного ряда при
сближении челюстей.
Внутри зуба имеется полость — пульпарная камера зуба, которая делится на коронковую
часть и канал корня зуба (корневой канал), в области верхушки корня заканчивается узким
апикальным (верхушечным) отверстием. Полость зуба заполнена пульпой — рыхлой
соединительной тканью, сосудами и нервами. В пульпе различают коронковую и
корневую часть, сосуды и нервы входят в полость зуба через отверстие в верхушке корня.
Полость коронки зуба в разных зубах имеет различную форму, внутри коронки она
несколько сходна с ней по форме. Полости коронковой части премоляров и моляров
отличаются наличием рогов пульпарной камеры: в малых коренных зубах имеется два
рога, а в больших коренных зубах — четыре (соответственно количеству бугров на
жевательной поверхности). Корневая часть полости зуба называется корневым каналом,
который проходит в центре корня. Каждый зуб имеет анатомические признаки,
позволяющие определить его групповую принадлежность — форма коронки, режущего
края или жевательной поверхности, количество корней. Наряду с этим имеется признак
принадлежности зуба к правой или левой челюсти: признак кривизны коронки, угла,
корня.
Форма зубов соответствует выполняемой ими функции: в верхней челюсти зубы имеют
большие размеры, чем в нижней. Отмечается также значительная индивидуальная
вариабельность величины зубов и их отдельных частей — коронки и корней.
Резцы относятся к передним зубам, выполняющим первую фазу жевания — откусывание
(отрезание). На каждой челюсти различают по два центральных (или медиальных) и по
два боковых (латеральных) резца.
Центральный верхний резец
Средний возраст прорезывания: 7— 8 лет.
Средний возраст формирования корня: 10 лет.
Средняя длина: 22,5 мм.
Самый большой из всей группы резцов, имеющий лопатообразную коронку. С контактной
поверхности коронка центрального резца имеет клиновидную форму, суживающуюся к
режущему краю. Для корня характерна конусовидная форма, резко сужающаяся к
верхушке. Полость зуба соответствует его внешним контурам. Просвет корневого канала
относительно широкий и прямой. Хорошо выражен признак кривизны коронки, признак
положения корня, при нестершемся режущем крае отмечается признак угла коронки.
Центральный верхний резец относится к группе однокорневых зубов, но иногда в корне
может быть несколько каналов. Часто встречаются дополнительные и латеральные
каналы.
Апикальное отверстие обычно смещено латерально, в пределах 2 мм.
Боковой верхний резец
Средний возраст прорезывания: 8—9 лет.
Средний возраст формирования корня: 11 лет.
Средняя длина: 22,0 мм.
Форма коронки латерального верхнего резца часто вариабельна, но в большинстве случаев
приближается к овальной. Дистальная поверхность коронки часто в виде закругления
переходит в режущий край. У бокового резца хорошо выражены признаки угла и
кривизны коронки. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться,
обычно вдистальном направлении. Апикальное отверстие обычно расположено близко к
анатомической верхушке, но может находиться латерально в пределах 1—2 мм от нее.
Полость зуба небольшая. По конфигурации напоминает его коронку. Канал корня
достаточно широкий. Боковой верхний резец относится к группе однокорневых зубов и
практически всегда имеет один канал.
Центральный нижний резец
Средний возраст прорезывания: 6—7лет.
Средний возраст формирования корня: 9 лет.
Средняя длина: 20,7 мм.
Центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Имеет
долотообразную форму, обычные признаки принадлежности зуба отсутствуют. До 41%
центральных нижних резцов имеют два отдельных канала, но из них только 1,3% имеют
два отдельных апикальных отверстия.
Боковой нижний резец
Средний возраст прорезывания: 7—8 лет.
Средний возраст формирования корня: 10 лет.
Средняя длина: 21,1 мм.
Очень похож на центральный нижний резец. Обычно он крупнее, дистальный угол его режущего края выше медиального. Полость зуба такая же, как у центрального резца. В
нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы, а канал иногда раздваивается в
средней части.
Клыки также относятся к передним зубам. Их функцией является отрыв плотных,
твердых частей пищи, ее разрывание на части в первой фазе жевания. На каждой челюсти
имеются по два клыка — справа и слева.
Верхний клык
Средний возраст прорезывания: 10—12 лет.
Средний возраст формирования корня: 13—15 лет.
Средняя длина: 26,5 мм.
Имеет коронку копьевидной формы. У клыка самый длинный корень. Как самый длинный
зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному
окк-люзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается
истиранию режущего края. Обе контактные поверхности постепенно расходятся к
режущему краю. Режущий край состоит из двух сходящихся под углом скатов,
образующих рвущий бугорок. Медиальная поверхность выше дистальной, а медиальный
скат рвущего бугорка короче дисталь-ного ската.
Полость зуба начинается конусным выступом, расширяющимся от центра коронки к шейке, а затем постепенно переходящим в сужающийся канал корня. Морфология клыков
редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже,
чем у верхних резцов.
Корневой канал достаточно прямой и длинный. Последние 2—3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.
Нижний клык
Средний возраст прорезывания: 9—10 лет.
Средний возраст формирование корня: 13 лет. Средняя длина: 25,6 мм.
Клык нижней челюсти меньше верхнего, по форме напоминает верхний боковой резец, но
режущий край и вестибулярная поверхность такие же, как у верхнего клыка.
Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в медиально-дистальном направлении. Полость зуба соответствует такой же полости верхнего клыка, но внутри
корня она более сдавлена в медиально-дистальном направлении, а иногда даже
раздваивается.
Редко, но встречается атипичная форма с наличием двух корней.
Коренные (боковые) зубы имеют жевательную поверхность, или поверхность смыкания
(ок-клюзионную) с зубами противоположного зубного ряда (антагонистами). Эта
поверхность характеризуется наличием жевательных бугорков. Ближе к вестибулярной
поверхности зуба располагаются щечные бугорки, ближе к оральной поверхности
имеются небные (язычные) бугорки.
Все коренные зубы разделяются на малые и большие.
Премоляры (малые коренные зубы). Форма коронок малых коренных зубов напоминает
таковую у клыков. Премоляры имеют по два жевательных бугорка.
Всего у взрослого человека восемь малых коренных зубов — по два на каждой стороне
обеих челюстей. Они располагаются дистальнее каждого клыка. Ближайший к клыку
называется первым премоляром, расположенный дистальнее — вторым премоляром.
Верхние премоляры отличаются от нижних формой коронки, которая сжата в медиальнодистальном направлении.
Первый верхний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10—11 лет.
Средний возраст формирования корня: 12—13 лет.
Средняя длина: 20,6 мм.
Передний верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще
всего бывает двухкорневым (имеет щечный и небный корни). Имеет обратный признак
кривизны коронки, выражен признак угла коронки. Полость зуба сдавлена в медиальнодистальном направлении, имеет щечный и язычный выступы, соответствующие
жевательным бугоркам, но на рентгенограмме тени рогов наслаиваются друг на друга.
Верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6%
случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается
не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке.
Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми
верхушками.
Второй верхний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10—12 лет.
Средний возраст формирования корня: 12—14 лет.
Средняя длина: 21,5 мм.
Похожий на первый премоляр по форме коронки, но несколько меньший по размеру, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Внешняя форма зуба слегка
овальная, но в медиально-дистальном направлении шире, чем у первого премоляра.
Признаки стороны зуба выражены хорошо. Полость зуба воронкообразная, сдавлена в
медиально-дистальном направлении. Корень, как правило, одиночный, имеет форму
конуса.
Корень может иметь два отдельных канала, соединяющихся в один или два канала, взаимосообщающихся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы
возможны, но встречаются реже, чем в резцах.
Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме верхнечелюстной
пазухи.
Первый нижний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10—12 лет.
Средний возраст формирования корня: 12—13 лет.
Средняя длина: 21,6 мм.
Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не
существующего язычного выступа эмали. Вследствие неравномерного развития бугорков
нижний первый премоляр напоминает клык, особенно с вестибулярной поверхности.
Выражены признаки кривизны и угла коронки. Полость зуба слегка сдавлена в медиальнодистальном направлении. Корневой канал обычно одиночный, но может раздваиваться.
В '/4 случаев первые нижние премоляры имеют один или два дополнительных канала. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня.
Второй нижний премоляр
Средний возраст прорезывания: 11—12 лет.
Средний возраст формирования корня: 13—14 лет.
Средняя длина: 22,3 мм.
У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр,
корень менее сложный. Лишь в небольшом проценте случаев (12%) вторые нижние
премоляры имеют дополнительные каналы. Признаки стороны зуба четко выражены.
Корень более длинный и крупный, чем у первого премоляра. Важным обстоятельством, о
котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного
отверстия и проходящих через него сосудов и нервов.
Моляры (большие коренные зубы) обладают массивной коронкой с обширной
жевательной поверхностью, имеющей от трех до пяти бугорков. У верхних моляров по
три корня (2 щечных и 1 небный), у нижних — по два (медиальный и дистальный). Всего
больших коренных зубов 12, по 3 на каждой стороне верхней и нижней челюсти (первый,
второй и третий моляры). Большие коренные зубы располагаются дистальнее вторых
премоляров.
Первый верхний моляр
Средний возраст прорезывания: 6—7лет.
Средний возраст формирования корня: 9—10 лет.
Средняя длина: 20,8 мм.
Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов,
так называемый шестилетний моляр. Имеет массивную коронку, расходящуюся от шейки
к жевательной поверхности.
Полость зуба широкая, с четырьмя выступами, соответственно жевательным бугоркам. На
рентгенограммах четко определяются только медиальные и дистальные рога, тени
щечных и небных наслаиваются друг на друга. Три отдельных корня первого верхнего
моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и
медиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину. Небный корень в
апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него
самый большой диаметр. Дистально-щечный корень конусовидной формы и обычно
прямой. Он всегда имеет один канал. Медиально-щечный корень первого моляра в
половине случаев имеет два канала.
Второй верхний моляр
Средний возраст прорезывания: 11—13 лет.
Средний возраст формирования корня: 14—16 лет.
Средняя длина: 20,0 мм.
По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя
он не такой прямоугольный и массивный. Отличительной особенностью второго верхнего
моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени
параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни
обычно короче, чем у первого моляра, и не так изогнуты. Для улучшения
рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости,
можно выполнить снимки в косой проекции.
463
Третий верхний моляр
Средний возраст прорезывания: 17—22 года.
Средний возраст формирования корня: 18—25 лет.
Средняя длина: 17,0 мм.
Он меньше других моляров, коронка его имеет три жевательных бугорка. Анатомия корня
третьего моляра абсолютно непредсказуема. Три корня чаще всего сливаются в один.
Корневые каналы также могут сливаться в один канал.
Первый нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 6 лет.
Средний возраст формирования корня: 9—10 лет.
Средняя длина: 21,0 мм.
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов. Имеет
кубическую коронку с пятью жевательными бугорками. Два из них — вестибулярные, два
— язычные, один — дистальный. Оба медиальных бугорка крупнее остальных; самым
маленьким является дистальный бугорок. Полость зуба широкая, с четырьмя или пятью
выступами на крыше, соответствующими бугоркам. Обычно он имеет два корня, но
иногда встречается три корня, с двумя каналами в медиальном (медиально-щечный и
медиально-язычный) и одним или двумя каналами в дистальном корне (дистальнощечный и дистально-язычный). Медиальный корень, как правило, длиннее дистального.
Язычные каналы на рентгенограммах из-за проекционных искажений кажутся длиннее.
Медиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в медиально-щечном канале.
Примерно треть первых нижних моляров имеет четыре корневых канала.
Второй нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 11-13 лет.
Средний возраст формирования корня: 14—15 лет.
Средняя длина: 19,8 мм.
Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный
второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно
сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки. Отчетливо выражены
признаки стороны зуба.
Полость зуба формой напоминает полость первого моляра.
Третий нижний моляр
Средний возраст прорезывания: 11—13 лет.
Средний возраст формирования корня: 14—15 лет.
Средняя длина: 19,8 мм.
Непредсказуем в анатомическом отношении. Его коронка меньше, чем у других нижних
моляров, и также имеет кубическую форму. Хорошо сформированные коронки часто
располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития
корнях. Корни, как правило, сливаются в изогнутый конус. Имеет два корневых канала —
медиальный и дистальный. Полость зуба соответствует коронке.
Корни зуба фиксированы в костной лунке связочным аппаратом — периодонтом. Коллагеновые волокна периодонта переплетаются в разных направлениях, но в определенном
порядке, соответственно давлению и натяжению, испытываемым зубом в связи с
выполняемой функцией. В периодонте имеются кровеносные и лимфатические сосуды и
нервные волокна, а также другие тканевые элементы. Функция периодонта разнообразна,
благодаря ему зуб как бы подвешен в альвеоле, амортизирован, не смещается при
действии силы и выдерживает большую нагрузку. При помощи периодонта
осуществляются питание и иннервация зуба, а также происходит цементообразование
вокруг корня и костеобразование стенок альвеол.
464
ОСОБЕННОСТИ (НОРМИРОВАНИЯ ЧЕЛШСТНО
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ЗУБОВ В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ
Лучевые исследования зубов на различных этапах позволяют выявить переходные состояния зубов на рентгеновском снимке.
Фолликул зуба выявляется как очаг разрежения круглой формы с четкими ровными контурами, окруженный ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего
зуба можно проследить благодаря процессу минерализации, который начинается с
верхушки коронки и распространяется постепенно по направлению к шейке зуба.
При этом на рентгенограмме на фоне фолликула отмечается появление участка уплотнения. Обызвествление начинается с режущего края у резцов и клыков, с бугров — у
моляров и премоляров. В резце отмечается 3 центра обызвествления, клыке — 4, в
молярах и премолярах их количество соответствует количеству бугорков на жевательной
поверхности. Участки обызвествления, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются и
образуют режущий край в виде узкой полоски на резцах, а на премолярах и молярах,
соединяясь по краю коронки, формируют вначале кольцо, а затем жевательную
поверхность. Когда начинается формирование полости зуба, коронка приобретает вид
колпачка. На жевательной поверхности сформированной части коронки видны четкие
округлые выступы, соответствующие буграм, сторона коронки, обращенная к будущей
шейке зуба, имеет неровный зубчатый контур. Такая картина объясняется тем, что на пути
луча, в боковых участках коронки, слой эмали и дентина толще, чем в центре, где
расположена полость зуба, не задерживающая лучей. Поэтому о величине
сформировавшейся части зуба судят по боковой поверхности коронки.
Первым начинает обызвествляться первый моляр. На 9-м месяце внутриутробного развития определяется обызвествленный переднещечный бугор этого зуба. На 2-м месяце
жизни ребенка минерализованы все бугры жевательной поверхности, на 9-м месяце —
жевательная поверхность, в 3 года — коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление
бифуркации корней и начинается формирование корня, которое заканчивается в 10 лет.
Кальцинация постоянных центральных резцов начинается на 6-м месяце жизни ребенка. К
9 месяцам обызвествлена '/3 коронки, к 2 годам — половина коронки. К 3 годам коронка
резца сформирована на 3/4, к 4 годам появляются признаки образования шейки зуба, а
затем и корня. Заканчивается формирование корня в 10 лет.
Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 6-м месяце
жизни ребенка, а резцов верхней челюсти — на 9-м месяце. К 2 годам размер боковых
резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. К 4
годам коронки полностью минерализованы и появляются признаки образования шейки
зуба, к концу 5-го года начинается формирование корня зуба, а в 10 лет оно заканчивается.
Постоянные клыки начинают обызвествляться на 6-м месяце жизни. К 9 месяцам минерализована верхушка их коронки. С возрастом развитие зуба замедляется. В 1,5 года высота
коронки равна 4,5 мм, в 2 года — 7 мм, в 3 года сформированы 2/3 коронки, в 6 лет
происходит образование шейки зуба, на 8-м году начинается формирование корня, а в 13
лет оно заканчивается.
В первых премолярах очаги обызвествления появляются в 2,5 года, на 4-м году обызвествлена половина коронки, к 6 годам сформированы 3/4 коронки, с 7 лет начинается рост
корня, а к 12 годам он заканчивается.
Зачаток второго премоляра появляется в 2,5 года, в 3 года видны два очага
обызвествления, к 5 годам сформирована '/4 коронки, к 6 годам — 1/р к 7 годам видна вся
коронка, в 9 лет отмечается начало обызвествления корня, а в 12 лет корень уже
сформирован.
465
Зачаток второго постоянного моляра появляется в 2,5 года, в 3 года обызвествляются бугры, в 4 года видна обызвествленная жевательная поверхность, к 6 годам обызвествлена
половина коронки, в 9 лет формируется бифуркация и начинается рост корня,
формирование его заканчивается к 15 годам.
Зачаток третьего постоянного моляра появляется в 5 лет; на 8-м году начинается
обызвествление его жевательной поверхности; в 12 лет заканчивается формирование
коронки (рис. 20.5).
Сроки обызвествления у всех зубов могут незначительно варьировать.
Зубная полость в центре коронки при рентгенологическом исследовании начинает определяться в период формирования коронки, после обызвествления ее жевательной
поверхности. У своего основания зубная полость сливается с участком просветления в
виде сосочка, вдающегося в коронку зуба и ограниченного по периферии полоской
компактной пластинки — зоной роста. По мере роста зуба и его кальцинации ростковая
зона постепенно уменьшается. После того, как формирование эмали и дентина достигнет
места будущей эмалево-це-ментной границы, начинается развитие корней.
Эпителиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выстилку корневого
эпителиального влагалища (гертвиговского влагалища), которое является источником
формирования корня. Это влагалище приобретает форму одной или нескольких трубок
(по числу корней). С появлением бифуркации определяются контуры полости зуба, и
начинается формирование корней.
После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в длину продолжается в течение 1
— 4 лет. У временных зубов рост корней завершается быстрее, чем у постоянных.
С началом развития шейки зуба фолликул, имеющий округлую форму, начинает вытягиваться в направлении корня и постепенно приближается к краю альвеолярного отростка.
Край альвеолярного отростка постепенно истончается и исчезает над коронкой с
прорезыванием зуба. Костная стенка вокруг вытягивающегося фолликула образует лунку
для формирующегося корня, край ее уплотняется и превращается в компактную
пластинку. С началом развития корня идет образование периодонта, который на
рентгенограмме имеет вид узкой полоски между поверхностью корня и кортикальной
пластинкой межальвеолярной перегородки.
Рентгенологически принято различать две стадии формирования корня (как молочного,
так и постоянного): стадию несформированной верхушки и стадию незакрытой верхушки
(рис. 20.6, 20.7).
В стадии несформированной верхушки стенки корневого канала, идущие параллельно,
имеют вид заостренных конусов. Ширина корневого канала в пришеечной трети
значительно меньше, чем в области формирующегося апикального отверстия, что придает
ему воронкообразный вид (раструб или воронкообразное расширение канала).
Периодонтальная щель определяется только вдоль боковых стенок корня и имеет
одинаковую ширину на всем протяжении. У верхушки корня она сливается с зоной роста
(пульпарным бугром), который на рентгенограмме имеет вид участка просветления
округлой формы с четкими ровными контурами. Ростковая зона уменьшается по мере
формирования корня и исчезает в стадии незакрытой верхушки, а вместо нее определяется
расширенная периодонтальная щель. Апикальное отверстие очень широкое, четко
различимое на рентгенограмме. Кортикальная замыкающая пластинка определяется на
всем протяжение длины корня. В это время в каждом корне имеется один канал, и число
каналов соответствует количеству корней.
Формирование нескольких каналов внутри корня, как, например, в медиальных корнях
нижних моляров, происходит за счет продолжающегося отложения дентина. При этом
сообщение между просветами каналов сужается, и процесс продолжается до тех пор, пока
внутри канала не образуются островки дентина, что приводит к их окончательному
разделению. В ходе этого процесса между каналами формируется сообщение в виде
перешейка, а затем — плав-
Рис. 20.5. Сроки минерализации и прорезывания временных и постоянных зубов [FAPasIer].
Сроки минерализации и прорезывания зубов на нижней челюсти соответствуют таковым на
верхней челюсти.
ников, соединяющих каналы. По мере роста корня канал суживается за счет продолжающегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. Отложение дентина и
цемента приводит к формированию верхушки зуба.
В стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки не
сомкнуты, апикальное отверстие четко определяется. Корневой канал широкий, ширина
его в пришеечной трети больше, чем в верхушечной (в стадии не-сформированной
верхушки — обратное соотношение). В это время периодонталь-ная щель определяется на
всем протяжении, но в области верхушки она несколько шире. Кортикальная пластинка
четко прослеживается на всем протяжении (табл. 20.1).
Формирование и минерализация корня продолжаются после прорезывания зуба в
направлении от шейки к верхушке.
У детей более старшего возраста, как и у взрослых, периодонтальная щель имеет
практически одинаковую ширину на всем протяжении, апикальное отверстие не определяется. Изменение ширины перио-донтальной щели в сторону уменьшения или
увеличения после указанных сроков говорит о наличии патологического процесса.
На основании данных рентгенологического исследования в процессе роста и
формирования зубочелюстного аппарата можно выделить три периода.
467
Рис. 20.6. Рентгенограмма верхних центральных резцов ребенка.
1 — стадия несформированной верхушки.
Первый период соответствует первому году жизни ребенка. К моменту рождения в
альвеолярном отростке каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8
постоянных), которые находятся в разной стадии формирования и минерализации.
Альвеолярные отростки более развиты, чем тело челюсти, благодаря наличию большого
количества зачатков зубов. Зачатки зубов на верхней челюсти располагаются
непосредственно под самой глазницей. Нижняя челюсть новорожденного состоит из двух
половин, соединенных соединительнотканной перемычкой, которая превращается в
костный шов
к концу 1-го или к началу 2-го года жизни. Тень челюсти и зачатков зубов
малоинтенсивна, губчатое вещество характеризуется мелкопетлистым строением.
Стадия прорезывания начинается на 6—7-м месяце жизни ребенка. Прорезывание зубов
является физиологическим процессом, который характеризуется:
• прорезыванием в определенные сроки;
• парностью (симметричностью) прорезывания;
• определенным порядком прорезывания.
Рентгенологические признаки несколько опережают клиническое прорезывание, так как
коронка в течение некоторого времени остается покрытой слизистой оболочкой десны.
Возможны индивидуальные отклонения от средних сроков прорезывания зубов. Обычно
несколько раньше прорезываются зубы на нижней челюсти. Каждая пара зубов обычно
появляется вначале на нижней челюсти, затем на верхней (исключение могут составлять II
и IV зубы). В среднем временные зубы прорезываются в следующие сроки: центральные
резцы — в 6— 8 месяцев, боковые резцы — в 8—12 месяцев, первые моляры — в 12—16
месяцев, клыки — в 16— 20 месяцев, вторые моляры — в 20—30 месяцев. К 2,5—3 годам
прорезываются все временные зубы. Их минерализация завершается к 3,5—4 годам (табл.
20.2).
Рахит, длительные диспепсические расстройства, острые инфекции, эндокринные сдвиги
и нарушения питания приводят к позднему прорезыванию зубов. В этих случаях проведение рентгенологического исследования позволяет определить наличие и количество зачатков, степень их формирования с учетом возраста ребенка. Случаи внутриутробного
прорезывания зубов наблюдаются очень редко.
Рис. 20.7. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка в области моляров.
1 — стадия незакрытой верхушки; 2 — нормальное прорезывание с начинающейся резорбцией
корней молочного зуба; 3 — начинающееся формирование корней; 4 — стадия несформированной
верхушки.
Сроки формирования постоянных зубов
Таблица 20.1
Зубы
Верхние
центральные резцы
Верхние
латеральные резцы
Нижние центральные
резцы
Нижние латеральные
резцы
Первые нижние
моляры
Стадия
несформированной
верхушки, лет
Стадия
незакрытой
верхушки, лет
Физиологическое
расширение периодонтальной щели, лет
8
9-12
9-11
8
9-12
9-13
6-7
7-11
7-13
7-8
8-11
9-13
8
8-10
8-13
Таблица 20.2 Сроки формирования и прорезывания молочных зубов
Начало минерализации
Сроки
Конец
Начало
(внутриутробный
период),
прорезывания,
формирования,
рассасывания
Зубы
мес
мес
лет
корней, лет
I
II
III
IV
4,5
4.5
7,5
7,5
6-8
8-12
16-20
12-16
2
2
5
4
С5
С5
С8
С7
V
7,5
20-30
4
С7
Морфологические различия временных и постоянных зубов
Основные различия между временными и постоянными зубами следующие:
• Временные зубы меньше по размеру, чем соответствующие постоянные зубы.
• Относительно высоты коронки медиально-дистальный размер у временных зубов больше, чем у постоянных.
• Временные зубы имеют более узкие и длинные корни относительно длины и ширины
коронки, чем постоянные зубы.
• В пришеечной трети коронки фронтальная группа временных зубов имеет более выпуклый контур вестибулярных и оральных поверхностей.
• У временных зубов имеется значительно более выраженное сужение в области эмалевоцементной границы в сравнении с постоянными зубами.
• Корни временных моляров сравнительно более тонкие и длинные, чем у постоянных моляров.
• Корни временных моляров расставлены шире, чем корни постоянных моляров.
• Эмаль временных зубов более тонкая (около 1 мм), чем у постоянных зубов, и
характеризуется более равномерной толщиной на всей поверхности коронки.
• Толщина дентина временных зубов меньше, чем постоянных.
• Пульпарная камера временных зубов имеет относительно больший размер, чем
постоянных.
• Рога пульпы временных зубов, особенно медиальные, располагаются выше, чем постоянных.
Большое пропорциональное соотношение длин коронки и корня временных зубов, более
узкие корни, большая степень расхождения корней временных моляров обеспечивают
место для развития зачатка постоянного зуба.
Особенность временных зубов заключается в том, что вскоре после завершения роста корней в длину начинается их резорбция. В это время форма корневых каналов примерно
соответствует внешней форме зубов. Однако резорбция корня и отложение пристеночного
дентина в каналах значительно изменяют количество, размер и форму каналов во
временных зубах.
Вариабельность строения каналов временных зубов проявляется в вестибуло-оральной
плоскости, а на рентгенограммах зубов эта плоскость обычно не выявляется. Поэтому
рентгенологическая диагностика многих из имеющихся вариантов строения корневых
каналов временных зубов затруднена.
Фронтальная группа временных зубов
Форма корневых каналов временных зубов фронтальной группы соответствует форме корней этих зубов. Зачатки постоянных зубов расположены орально и апикально относительно корней временных резцов и клыков. Из-за положения зачатков постоянных зубов
резорбция корней временных резцов и клыков начинается на оральной поверхности в
апикальной трети корня.
Верхние резцы. В норме эти зубы имеют один канал без бифуркаций. Апикальные дополнительные и латеральные каналы, хотя и редко, но встречаются.
Нижние резцы. Корневые каналы временных центральных и боковых резцов нижней
челюсти уплощены на медиальной и дистальной поверхностях. Наличие двух каналов
наблюдается менее чем в 10% случаев. Иногда имеются латеральные и дополнительные
каналы.
Клыки верхней и нижней челюсти. Каналы верхних и нижних клыков соответствуют
наружному контуру корня. Иногда просвет канала сжат в медиально-дистальном
направлении. Клыки имеют наиболее простую систему корневых каналов из всех
временных зубов. Их раздвоение в норме не наблюдается. Латеральные и дополнительные
каналы встречаются редко.
Временные моляры. У временных моляров количество и расположение корней сходно с
постоянными молярами. Верхние моляры имеют три корня: два щечных и один небный.
Нижние моляры имеют два корня: медиальный и дистальный. Корни временных моляров
длинные и тонкие относительно коронки, характеризуются большей степенью
расхождения кнаружи, чем у постоянных зубов, что связано с необходимостью
формирования зачатка постоянного зуба.
Во временных молярах резорбция обычно начинается на внутренней поверхности корней,
рядом с межкорневой перегородкой.
Первый временный моляр верхней челюсти. Первый временный моляр верхней
челюсти имеет от 2 до 4 каналов, которые примерно соответствуют внешней форме зуба,
и характеризуется вариабельностью строения. Небный корень часто бывает более
длинным, чем оба щечных корня. Разделение медиально-щечного корня на два канала
происходит у 75% первых временных моляров верхней челюсти.
Срастание небного и дистально-щечного корней происходит примерно в '/3 случаев у первых временных моляров верхней челюсти. Большинство этих зубов имеют два отдельных
канала с очень узким соединительным перешейком.
Второй временный моляр верхней челюсти. Второй верхний временный моляр имеет от
2 до 5 каналов, которые соответствуют внешней форме корня. Медиально-щечный корень
обычно разделяется или имеет два отдельных канала.
Иногда происходит срастание небного и дистально-щечного корней.
470
Первый временный моляр нижней челюсти. Количество каналов варьирует от 2 до 4
каналов, но обычно имеется 3 канала, соответствующих внешней форме корня.
Второй временный моляр нижней челюсти. Может иметь от 2 до 5 каналов, но обычно
их 3. В медиальном корне в 85% случаев формируется два канала, тогда как дистальный
корень имеет больше одного канала только в 25% случаев.
Второй период соответствует возрасту 5—6 лет, когда начинается смена молочных зубов
на постоянные. Этому предшествует процесс развития и роста зачатка постоянного зуба,
его постепенное продвижение к альвеолярному краю и физиологическое рассасывание
корней молочных зубов. Рассасывание корней молочных зубов начинается
приблизительно через 3 года после завершения их формирования. Процесс рассасывания
резцов начиняется с 5 лет, моляров — с 7 лет, клыков — с 8 лет и заканчивается к
моменту прорезывания постоянного зуба.
В первую очередь рассасывается участок корня, прилежащий к зачатку постоянного зуба.
Зачатки постоянных передних зубов находятся у язычной поверхности корней молочных
зубов, причем клыки отстоят значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем
резцы. Зачатки премоляров расположены между корнями молочных моляров, на нижней
челюсти — ближе к заднему корню и дальше от переднего, а на верхней — ближе к
заднещечному и дальше от небного.
У однокорневых молочных зубов участок рассасывания вначале появляется на язычной
поверхности корня, затем охватывает корень со всех сторон и идет в направлении от
верхушки корня к его коронке. Язычная поверхность рассасывается на большем
протяжении, чем губная, поэтому на рентгенограмме на этом месте видна косая линия.
У молочных моляров процесс рассасывания начинается с внутренней поверхности корней.
Обращенная к зачатку поверхность корня подвергается иногда настолько значительному
рассасыванию, что резорбция достигает корневого канала. Корень истончается, но
сохраняет нормальную длину. Дистальная сторона корня подвергается резорбции позднее.
Когда зачаток постоянного зуба неправильно расположен или корни молочных зубов
значительно дизерги-руют, тогда рассасывание корней начинается не от верхушки корня,
а выше нее, что иногда приводит к отлому верхушечной части корня. Если зачаток
постоянного зуба отсутствует, то
Рис. 20.8. Ортопантомограмма ребенка 5 лет.
Формирование корней первых постоянных моляров, резцов и клыков. Формирование коронок
вторых постоянных моляров и премоляров еще не закончено.
471
РИС. 20.9. Ортопантомограмма ребенка 13 лет.
Резорбция корней молочных клыков и моляров верхней челюсти. Прорезывание постоянных
клыков, первого моляра и премоляров. Вторые постоянные моляры верхней челюсти прорезались.
На нижней челюсти сформирован постоянный прикус.
рассасывание корня соответствующего молочного зуба происходит не всегда, а если он и
рассасывается, то на разную длину и с меньшей интенсивностью. Такие зубы могут в
течение длительного времени сохраняться в челюсти.
На рентгенограмме корни молочных зубов выглядят укороченными, с неровной изъеденной поверхностью, обращенной к зачатку. Иногда после рассасывания корней коронка
еще удерживается в зубном ряду за счет мягких тканей. Если корень зуба не
рассасывается и сохраняется в челюсти долгое время, то это ведет к образованию
диастемы. Вместе с рассасыванием корней молочных зубов происходит и перестройка
межальвеолярных перегородок.
Рассасывание корней молочных зубов заканчивается к моменту прорезывания постоянных
зубов, которое начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте.
Рентгенологическая картина в этот период достаточно характерна и представлена тремя
рядами зубов. Первый ряд включает в себя молочные зубы, стоящие в дуге. Второй ряд —
зачатки постоянных зубов, находящихся в разных фазах развития. В третьем ряду стоят
клыки верхней челюсти, которые располагаются на верхней челюсти, а на нижней
челюсти — непосредственно над кортикальным слоем (рис. 20.8).
Третий период приходится на возраст 12—13 лет (рис. 20.9). К этому времени молочные
зубы выпадают и в зубном ряду находятся только постоянные зубы с различной степенью
формирования корней. Дифференцировка зубочелюстного аппарата завершается к 15—18
годам.
Строение альвеолярного отростка у детей
Строение альвеолярного отростка в период прорезывания постоянных зубов отличается от
его строения в последующем.
На рентгенограмме у прорезывающихся зубов нижней челюсти вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба и располагаются вблизи или
на уровне цементно-эмалевой границы прорезавшегося и прорезывающегося зубов. При
этом может создаваться впечатление о расширении периодонтальной щели у шейки и
коронки прорезывающегося зуба. Компактная пластинка в верхнем отделе перегородки на
стороне, обра472
щенной к прорезывающемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере
прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается.
С окончанием прорезывания зуба заканчивается формирование межальвеолярной перегородки и выявляются особенности ее строения. У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или округлые очертания, с четко
выраженной компактной пластинкой одинаковой ширины на всем протяжении. Если
между передними зубами определяется диастема или трема, то отмечается уплощение
вершины межальвеолярной перегородки. У большинства детей и подростков перегородка,
расположенная между центральными резцами, может иметь раздвоенную вершину.
Раздвоение имеет различную протяженность, иногда до 2 мм. Образовавшиеся в
результате раздвоения две вершины характеризуются острой или округлой формой и
располагаются не всегда на одном уровне. В области премоляров и моляров вершины
межальвеолярных перегородок плоские, реже округлые, а сами перегородки напоминают
трапецию. Компактная пластинка отмечается в виде четкой и непрерывной линии вдоль
края межальвеолярных перегородок. Эта линия выглядит более четкой и широкой до 13
лет. Вершины межальвеолярных перегородок проецируются на уровне цементноэмалевой границы.
Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок на нижней челюсти в области
разных групп зубов различный. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый,
реже мелкопетлистый. В области премоляров и моляров в большинстве случаев четко
выражено укрупнение петель губчатого вещества в направлении от вершины
межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. Крупнопетлистый рисунок
виден очень редко, мелкопетлистый чаще встречается у детей до 11 лет, в более старшем
возрасте — реже. В области передних зубов крупнопетлистый рисунок губчатого
вещества обычно виден в перегородках с острыми вершинами, мелкопетлистый — с
раздвоенными. При округлых вершинах оба типа рисунка встречаются одинаково часто.
Ниже верхушек корней губчатое вещество на рентгенограмме имеет более крупные петли
в области премоляров и моляров, чем в области передних зубов. Рисунок губчатого
вещества в межальвеолярных перегородках верхней челюсти чаще имеет или мелко-, или
среднепетлистое строение с более вертикальным расположением балочек.
У детей в возрасте от 7 до 11 лет межальвеолярные перегородки могут быть более узкими,
чем в более старшем возрасте. При изменении ширины перегородок в единичных случаях
наблюдается изменение очертаний вершин межальвеолярных перегородок, снижение их
высоты и изменение рисунка губчатого вещества. К 8—9 годам у большинства детей
заканчивается рентгенологически определяемое формирование альвеолярного отростка в
области передних зубов.
ЗУБЫ В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ
Анатомическое строение челюстей и расположение зубов препятствуют проведению рентгенографического исследования в двух взаимно перпендикулярных проекциях,
рентгенография обычно выполняется только в одной проекции, при необходимости могут
быть выполнены снимки в косой проекции. На рентгенограммах в прямой проекции
губная (вестибулярные и щечные) и оральная (небная и язычная) поверхности зубов дают
суммарное изображение, остальные поверхности (аппроксимальные и поверхности
смыкания) на рентгенограмме в прямой проекции являются краеобразующими и
определяются в виде четко выраженного контура. На рентгенограммах хорошо видны
плотные тени эмали, суживающи-
473
еся по направлению к шейке зуба. Особенно хорошо виден эмалевый слой
аппроксимальной поверхности. На режущих и жевательных поверхностях зубов эмалевый
слой с возрастом стирается. Поэтому на рентгенограмме зуба у людей пожилого возраста
эмалевый слой в этих отделах отсутствует или выражен в виде тонкой контурной линии.
На периапикальном снимке по методу биссектрисы тени щечных бугров премоляров и
моляров верхней и нижней челюстей проекционно вытягиваются, так как они отстоят от
пленки больше, чем небные и язычные бугры. В результате этого создается впечатление о
меньшей плотности и даже отсутствии эмалевого покрова щечных бугров, в то время как
на небных и язычных буграх он представлен очень интенсивной тенью (рис. 20.10).
На рентгенограммах тени щечных рогов наслаиваются на тени небных и язычных и раздельно не видны, отчетливо просматриваются лишь тени медиальных и дистальных рогов
моляров (рис. 20.11).
Полости моляров и премоляров в рентгеновском изображении отличаются от полостей
других зубов еще и тем, что у первых намечаются, а у вторых определяются полностью
сформированное дно и воронкообразное сужение полости (устье канала), переходящее в
корневой канал. В резцах и клыках полости коронок, суживаясь, постепенно переходят в
каналы (см. рис. 20.11).
У больших коренных зубов пульпарная камера обширная, часто расположена на уровне
шейки и хорошо визуализируется на рентгенограммах. Коронковая часть полости малых
коренных зубов, несколько сплющенных в медиально-дистальном направлении, видна не
так отчетливо.
Стенка коронки зуба образована слоем дентина, который снаружи покрыт тонким слоем
эмали. Корень зуба также состоит из дентина, вокруг которого располагается тонкий слой
цемента.
Из-за своего химического состава в рентгеновском изображении дентин, эмаль и цемент
гомогенны и бесструктурны. На рентгенограммах эмаль и дентин дают тени различной
плотности, так как содержат неодинаковое количество неорганических веществ. Цемент
по плотности очень близок к дентину, и тени их на рентгенограмме не
дифференцируются.
Благодаря разнице в степени минерализации между эмалью и дентином на рентгенограммах четко выражена эмалево-дентинная граница. За тонким эмалевым слоем видна более
светлая тень дентина, в центре которой контурируется полость зубов, выполненная
пульпой. Пульпа рентгенонегативна, и на рентгенограмме видны лишь полость коронки и
корневой канал.
Рис. 20.10. Рентгенологическое изображение моляров верхней и нижней челюстей.
1 — небные и язычные бугры; 2 — щечные бугры.
474
Рис. 20.11. Рентгенограмма второго моляра нижней челюсти.
1 — коронка зуба; 2 — эмаль коронки зуба; 3 — язычные бугры; 4 — небные бугры; 5 — шейка зуба; 6 —
корень зуба; 7 — пульпарная камера; 8 — рога пуль-парной камеры (медиальные и дистальные); 9 — дно
пульпарной камеры; 10 — корневой канал.
Рентгеновское изображение корней зубов отличается меньшей интенсивностью и контрастностью, так как цемент и дентин, составляющие стенки корня, по своей плотности
незначительно отличаются друг от друга. Четкому и контрастному изображению корней
также препятствует наслоение на их тени изображения костной структуры щечной и
язычной стенок альвеолы.
На рентгенограмме корневой канал определяется в виде узкой полоски просветления, проходящей в середине корня. Он заканчивается верхушечным отверстием, через которое
выходит сосудисто-нервный пучок зубной пульпы. Верхушечное отверстие у взрослого
человека из-за небольшого диаметра и проекционных условий при рентгенологическом
исследовании в большинстве случаев увидеть не удается. Анатомические особенности и
диаметр корневых каналов крайне разнообразны.
Корневой канал обычно резко суживается у верхушки, поэтому может быть не виден на
рентгенограмме в области верхушки корня. Просвет корневого канала в ряде случаев
резко уменьшен или облитерирован, и тоже не прослеживается. На рентгенограммах
могут быть не видны и такие мельчайшие анатомические детали, как раздвоение канала,
отростки и перегородки в каналах.
Корни зубов нижней челюсти и однокорневых зубов верхней челюсти в рентгеновском
изображении определяются четко и раздельно. Тени корней верхних моляров и первого
премоля-ра наслаиваются друг на друга, и тем больше, чем они ближе расположены друг к
другу. Особенно часто наслаиваются друг на друга у моляров тени щечнодистального и
небного корней, а у премоляров — тени обоих корней (щечного и небного). Но при
большем расхождении корней их изображение на рентгенограммах может быть
раздельным и отчетливым.
Из-за искажений, возникающих на рентгенограммах вследствие проекционных условий,
небный корень верхних моляров кажется более длинным, чем щечные, и чем дальше
корни отстоят друг от друга, тем больше выражена эта разница. У первого верхнего
премоляра небный корень, также в силу проекционных условий, может оказаться на
рентгенограмме значительно длиннее щечного.
Нормальное рентгенологическое изображение альвеолярного гребня характеризуется
наличием четкой непрерывной кортикальной замыкающей пластинки. Она выглядит как
тонкая, четкая линия повышенной рентгеновской плотности, непрерывная и переходящая
в кортикальную пластинку лунки зуба. Кортикальная замыкающая пластинка более
выражена на нижней челюсти. На рентгенограммах видны только медиальная и
дистальная кортикальные замыкающие пластинки, а вестибулярная и лингвальная накладываются друг на друга и на тень
шейки и корня зуба.
Кортикальная пластинка не прослеживается при деструктивных процессах, но ее исчезновение может отмечаться и при изменении формы межальвеолярных перегородок, когда
их верхушки скошены и находятся под большим углом к рентгеновскому лучу. Кроме
того, такая картина часто наблюдается при дефекте укладки пациента, сильном угловом
смещении рентгеновского луча.
Рентгенологически периодонтальная щель образована с одной стороны корнем зуба, а с
другой — кортикальной пластинкой лунки. В нормальных условиях у взрослого человека
ширина пе-риодонтальной щели в рентгеновском изображении незначительно различается
в отдельных участках зубов. В средней трети корня она сужена, в пришеечной трети и у
верхушечной трети расширена за счет микродвижений зуба в лунке. У одного и того же
человека ширина периодонтальной щели всех зубов одинакова, но у разных людей она
может быть различной. Ее ширина колеблется от 0,20 до 0,25 мм и может меняться в
зависимости от возраста, функциональной нагрузки зуба и возникновения
патологического процесса. При потере зуба-антагониста ширина периодонтальной щели
уменьшается. Ее ширина на нижней челюсти несколько меньше, чем на верхней.
Всякое изменение ширины и очертаний периодонтальной щели всегда связано с
изменением самого периодонта. Поэтому данные рентгенологического исследования дают
возможность по изменению периодонтальной щели судить о патологических процессах в
периодонте.
При наличии патологических процессов, влекущих за собой разрушение стенки лунки,
контуры периодонтальной щели в рентгеновском изображении становятся нечеткими, как
бы смазанными.
Кортикальная пластинка стенки лунки зуба имеет на всем протяжении одинаковую ширину. Иногда она бывает очень тонкой и отчетливо видна только под лупой. Компактная
пластинка может утолщаться (склерозироваться) в какой-либо части в связи с усилением
нагрузки или изменением характера функции (протез, отклонение зуба и др.).
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
На внутриротовых рентгенограммах переднего отдела верхней челюсти, кроме альвеолярного отростка и резцов, обычно видны нижняя часть полостей носа, часть носовой перегородки, нижние носовые раковины, носовые ходы, дно носовой полости и передняя
носовая ость, межчелюстной шов и резцовое отверстие. Иногда прослеживаются мягкие
ткани носа.
Межчелюстной шов дает на рентгенограммах прямую узкую, иногда местами прерывающуюся полоску просветления, которая при наличии в анамнезе травмы может
приниматься за линию перелома или трещину.
Резцовое отверстие расположено спереди по средней линии, наслаиваясь на
межчелюстной шов или располагаясь несколько латеральнее его. На снимках центральных
резцов оно появляется между их верхушками или наслаивается на верхушки. Резцовое
отверстие варьирует по размеру, форме и видимости. В норме его диаметр составляет 3—
6 мм. На рентгеновских снимках латеральных резцов и клыков изображение резцового
отверстия может наложиться на изображение их верхушек, имитируя периапикальное
повреждение, особенно когда оно имеет округлую форму и крупные размеры с отчетливо
выраженным ободком вокруг. Признаками, позволяющими отличить резцовое отверстие
от патологического образования, являются сохранность кортикальной замыкающей
пластинки стенки лунки зуба и неизмененная периодонтальная щель.
476
Рис. 20.12. Схема анатомических структур, выявляемых
при внутриротовой рентгенографии передних отделов
верхней челюсти.
Здесь и на рис. 20.13:
1 — нижние носовые ходы; 2 — носовая перегородка; 3 — носонебный канал; 4 — резцовое отверстие; 5 —
срединный шов; 6 — передняя носовая ость; 7 — верхушка корня зуба; 8 — периодонтальная щель; 9 —
кортикальная пластинка лунки зуба; 10 — корневой канал; 11 — эмаль зуба; 12 — шейка зуба, эмалевоцементная граница; 13 — небный край альвеолярного отростка; 14 — вестибулярный край альвеолярного
отростка; 15 —тень мягких тканей носа; 16 — дентикль.
Выше резцового отверстия на внутриротовых снимках определяется интенсивная тень
дугообразной формы — проекция передней носовой ости (рис. 20.12, 20.13).
Иногда на уровне первых моляров в пазухе может располагаться костная перегородка,
наложение изображения которой на просвет каналов зубов симулирует наличие
пломбировочного материала в них (рис. 20.14).
Дно носовой полости имеет вид тонкой, почти прямой горизонтальной полоски
затемнения, расположенной выше границы верхнечелюстной пазухи. Часто тонкие
волнистые прозрачные полосы, расположенные горизонтально, видны внутри
изображения верхнечелюстной пазухи. Они обусловлены углублениями в наружной
стенке пазухи, в которых содержатся задневерхние альвеолярные нервы и сосуды,
питающие зубы верхней челюсти и окружающие их ткани.
У детей дно полости носа и дно верхнечелюстной пазухи находятся на одном уровне. В
дальнейшем в зависимости от степени пневматизации дно верхнечелюстной пазухи
смещается ди-стально, и дно полости носа проецируется значительно выше дна пазухи.
Верхнечелюстной скуловой отросток распространяется латерально от поверхности
верхней челюсти в район первого и второго моляров, поэтому на периапикальных
рентгенограммах моляров он определяется в виде затемнения U-образной формы,
толщиной около 3 мм. Расположенная позади скулового отростка скуловая кость
проявляется интенсивным бесструктурным затемнением, наслаивающимся на
верхнечелюстную пазуху. На внутриротовых снимках последних моляров нередко виден и
нижний отдел бугра верхней челюсти с альвеолярным отростком. Интенсивность его тени
в рентгеновском изображении варьирует в зависимости от формы и размеров. Нередко за
верхнечелюстным альвеолярным отростком на рентгенограмме определяются части
нижнего отдела крыловидного отростка клиновидной кости. На рентгенограммах удается
видеть обе пластинки крыловидного отростка. При этом толстая, но узкая внутренняя пластинка дает более интенсивную тень, чем более широкая наружная пластинка. Здесь же
определяется тень крючка крыловидного отростка. В рентгеновском изображении форма и
величина крючка чрезвычайно разнообразны. Он может проецироваться ближе или
дальше от верхнечелюстного бугра. Крючок крыловидного отростка почти всегда виден
на снимках области последнего моляра: он проецируется на рентгенограмме позади
верхнечелюстного альвеолярного отростка (рис. 20.15, 20.16).
477
РИС. 20.13. Анатомические структуры, выявляемые при внутриротовой рентгенографии передних
отделов верхней челюсти.
На этих же снимках на альвеолярный отросток верхней челюсти, а чаще ниже него проецируется и верхний отдел венечного отростка нижней челюсти.
Рис. 20.14. Рентгенограмма верхней челюсти в области моляров.
1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — костная перегородка верхнечелюстной пазухи, имитирующая
пломбировочный материал в корневом канале.
478
Рис. 20.15. Схема анатомических структур, выявляемых при внутриротовой рентгенографии области
моляров верхней челюсти.
Здесь и на рис. 20.16:
1 — скуловая кость; 2 — скуловой отросток верхней челюсти и тень скуловой кости; 3 — processus
pyramidalis небной кости; 4 — латеральная пластинка крыловидного отростка; 5 — верхнечелюстная пазуха;
6 — граница верхнечелюстной пазухи; 7 — перегородка верхнечелюстной пазухи; 8 — верхнечелюстной
бугор; 9 — венечный отросток нижней челюсти; 10 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 11 — тень
медиальной пластинки крыловидного отростка.
Рис. 20.16. Внутриротовые рентгенограммы моляров верхней челюсти.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Все отделы челюсти могут быть рентгенологически исследованы (рис. 20.17, 20.18, 20.19).
В переднем отделе тела нижней челюсти, на наружной его поверхности, располагается
подбородочное возвышение. Так как это возвышение в значительной своей части состоит
из компактного костного вещества, его изображение на рентгенограмме отличается
большей интенсивностью тени, которая на фоне губчатого вещества тела челюсти
выделяется достаточно рез-
478
РИС. 20.17. Схема внутриротовой рентгенограммы передних отделов нижней челюсти.
Здесь и на рис. 20.18:
1 — вестибулярный край межальвеолярного гребня; 2 — язычный край альвеолярного гребня; 3 — тень
щек; 4 — наружная кортикальная пластинка нижней челюсти; 5 — верхушка зуба; 6 — корень зуба; 7 —
эмаль коронки; 8 — корневой канал; 9 — шейка зуба; 10 — поперечная часть вестибулярного канала.
ко. Тень подбородочного возвышения при проведении внутриротовой рентгенографии
нередко отбрасывается кверху, вследствие чего она может наслаиваться и перекрывать
верхушки корней вышележащих зубов.
Нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоскогубчатая кость. Лишь в
основании ее проходит интенсивная однородная полоса компактной костной ткани,
ширина которой варьирует. В центральных отделах челюсти она максимальная (3—6 мм),
по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску
кортикальной кости, имеющей ровные контуры.
Структура костной ткани нижней челюсти образована петлистым рисунком перекрещива-
ющихся костных балок. Наиболее интенсивную тень дают горизонтально направленные
тра-бекулы. «Плотность» костного рисунка на рентгенограммах нижней челюсти
неодинакова. В центральных участках тела на уровне резцов находится полоса
повышенной плотности костной ткани, соответствующая зоне симфиза и подбородочного
возвышения. По обеим сторонам от нее в основании подбородочного бугорка интенсивность тени костной ткани несколько убывает, а на уровне моляров вновь увеличивается из-за наличия бугристостей в зоне прикрепления жевательных мышц. В
некоторых случаях, особенно в задних отдеРис. 20.18. Внутриротовые рентгенограммы передних отделов нижней челюсти.
Рис. 20.19. Внутриротовая рентгенограмма области моляров нижней челюсти.
1 — верхушка дистального корня второго премоляра нижней челюсти; 2 — верхушка медиального корня
второго премоляра нижней челюсти; 3 — язычные бугры; 4 — щечные бугры; 5 — язычный край альвеолярного отростка; 6 — щечный край альвеолярного отростка; 7 — бифуркация зуба.
лах тела, есть места, где трабекулярный рисунок может отсутствовать.
Различают три типа костной структуры нижней челюсти: хорошо дифференцированную,
плохо дифференцированную и переходную.
Плохо дифференцированная структура кости в норме наблюдается у детей и подростков, у
которых трабекулярное строение нижнечелюстной кости выражено слабо, и у людей
преклонного возраста при склеротической перестройке костной ткани. Переходный тип
структуры обычно встречается при диффузном остеопорозе.
На наружной поверхности тела челюсти в области последних коренных зубов проходит
наружный косой валик, представленный на рентгенограмме в виде косо идущей линейной
тени, интенсивность которой находится в прямой зависимости от его плотности и
толщины. Находящийся на внутренней поверхности тела челюсти такой же валик из-за
меньшей плотности и толщины рентгенологически менее заметен.
Нижнечелюстной канал имеет толщину 3—4 мм, начинается на внутренней поверхности
ветви челюсти входным нижнечелюстным отверстием, спускается несколько вниз и
проходит параллельно нижнему краю тела. Входное отверстие нижнечелюстного канала
на рентгенограмме выявляется редко. Оно выглядит как очаг просветления
воронкообразной формы, расположенный в верхней части ветви. Постепенно суживаясь,
воронка переходит в канал. Границы нижнечелюстного канала образованы тонкими
четкими кортикальными пластинками, отчетливо видимыми на рентгенограммах. Верхняя
стенка канала всегда прослеживается хуже нижней. Подбородочное отверстие находится
на передней поверхности челюсти, чаще всего в области верхушек корней премоляров. На
рентгенограмме оно определяется как резко очерченный очаг просветления округлой или
овальной формы, окруженный по периферии плотным ободком (см. рис. 20.1, 20.2, 20.4).
Подбородочное отверстие является местом выхода нижнечелюстного канала, но на рентгенограммах не всегда кажется связанным с ним. Иногда на рентгенограммах можно
видеть, как нижнечелюстной канал продолжается за подбородочное отверстие и, не
доходя до срединной линии, постепенно суживается и заканчивается или сливается с
одноименным каналом противоположной стороны.
На внутренней стороне нижней челюсти, в районе коренных зубов, может выявляться
углубление подчелюстной слюнной железы. Оно значительно варьируется по длине,
высоте и глубине и обычно выглядит как хорошо очерченное просветление округлой или
овальной формы около 10—20 мм в поперечнике, расположенное в зоне неизмененной
костной ткани. Костная ткань в зоне просветления резко истончена. Такие же участки,
встречающиеся на снимках в ветви нижней челюсти, могут быть связаны с прилеганием
околоушной слюнной железы, а в центральных отделах тела нижней челюсти
обусловлены прилеганием подъязычной слюнной железы.
481
ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
После 40 лет возникают инволютивные изменения зубов, костной ткани челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, нарастающие с возрастом и обнаруживаемые при
рентгенологическом исследовании.
Раньше всего выявляются инволютивные изменения зубов. Они выражаются в стирании
эмали и дентина на жевательных поверхностях коренных и режущих краях передних
зубов. В глубокой старости коронки зубов иногда оказываются стертыми почти до самих
шеек. Одновременно со стиранием жевательной поверхности уплощаются выпуклости на
боковых поверхностях смежных зубов, что ведет к увеличению пространств между ними,
а также к их смещению.
На рентгенограммах в этот период выявляются укороченные коронки зубов, площадки режущих краев передних зубов, не определяются бугры коренных зубов. Зубы стоят
неправильно, местами сближаясь друг с другом или образуя диастемы.
Выраженность инволютивных изменений зубов зависит от индивидуальной прочности
эмали и дентина, особенностей прикуса и питания. Этим объясняется то, что время
появления и интенсивность инволютивных изменений у разных людей могут варьировать.
Кроме стирания эмали и дентина, инволютивные изменения проявляются в отложении
заместительного дентина в полости зуба. Заместительный дентин, откладываясь на стенки
полости зуба (и ко-ронковой, и корневой части), суживает полость и может вызывать ее
полную облитерацию. Чаще всего это наблюдается в каналах зубов, имеющих узкий
диаметр, например, в каналах нижних резцов, премоляров и щечных моляров.
Уменьшающиеся в результате отложения заместительного дентина полости зубов,
особенно корневой части, плохо выявляются на рентгенограммах, просвет корневого
канала часто не прослеживается.
Старение в норме сопровождается потерей минеральной составляющей костей, изменением архитектоники трабекулярной кости и кристаллических свойств минеральных депо-
зитов. Рентгенологически это проявляется диффузной повышенной прозрачностью костной ткани, крупнопетлистым костным рисунком, истончением и разрыхлением кортикальной кости. Инволютивные
изменения челюстей, в пер
вую очередь нижней, при рентгенологическом исслеРис. 20.20. Инволютивные
изменения челюстно-лицевой
области.
Адентия, атрофия нижней челюсти. Тело нижней челюсти тонкое, деформировано, угол нижней
челюсти сглажен, деформация головки суставного отростка.
довании отмечаются уже в возрасте 40—50 лет в виде слабо выраженного очагового
остео-пороза. В следующем возрастном периоде, в 50—60 лет, на рентгенограммах
отчетливо выявляется диффузный остеопороз, сопровождающийся атрофией
альвеолярного края, снижением его высоты и рассасыванием межальвеолярной
перегородки, что ведет к обнажению шейки и корней зубов.
Обнажение шеек зубов при инволютивных изменениях в связи с атрофией альвеолярного
края прежде всего наступает в области резцов, а затем премоляров и моляров.
Альвеолярный край имеет четкие ровные контуры, снижение высоты выражено
достаточно равномерно на всем протяжении.
Инволютивные изменения обычно более выражены в нижней челюсти вследствие ее массивности и более активной механической функции. Остеопороз и атрофия, истончение
костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя снижают
устойчивость нижней челюсти к функциональной нагрузке. В свою очередь, отсутствие
зубов и атрофия альвеолярного отростка изменяют характер двигательной функции
челюсти. Все эти факторы ведут к изменению формы нижней челюсти, она становится
тонкой, искривленной, ее угол увеличивается, становится тупым, а головка суставного
отростка деформируется и уменьшается в объеме. Трабекулярная кость приобретает
крупнопетлистый рисунок, силовые линии, границы нижнечелюстного канала
определяются менее отчетливо или не определяются. В области угла челюсти иногда
может наблюдаться обызвествление мягких тканей, а также связочного аппарата,
сухожилий и мышц у места их прикрепления к кости (рис. 20.20).
Инволютивные изменения со стороны челюстей особенно выражены при адентии, так как
снижение нормальной функциональной нагрузки способствует преждевременному наступлению инволютивных изменений. Процесс старения зубов обычно заканчивается их
выпадением, что приводит к усилению атрофических процессов в челюсти.
ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является самым сложным по своему строению у
человека. Он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящих из скольжения и
вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба
сочленения функционируют одновременно и координированно.
Нормальная анатомия еисочнонижнечелюстного сустаеа
ВНЧС образуется ГОЛОВКОЙ нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток,
нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Суставная головка имеет
форму, близкую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в
переднезаднем — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее
наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10—30 градусов к
фронтальной плоскости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена
по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская
крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной
поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость,
служащая местом прикрепления мышц и связок.
483
РИС. 20.21. Сагиттальный срез через область височно-нижнечелюстного сустава.
1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной кости; 3 —
передний полюс суставного диска; 4 — задний полюс суставного диска; 5 — задняя дискочелюстная связка и задняя диско-височная связка; 6 — верхняя часть наружной крыловидной
мышцы; 7 — нижняя часть наружной крыловидной мышцы.
Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая
кость (рис. 20.21).
Суставная впадина спереди ограничивается суставным бугорком, сзади — барабанной
частью височной кости, снаружи — скуловым отростком. Задний свод ямки граничит с
пирамидой височной кости. Каменисто-барабанная (Глазерова) щель пересекает
нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на
переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю,
экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Свод суставной ямки образуется
тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Глубина суставной
ямки варьирует и зависит от вида прикуса. Абсолютная глубина ее у взрослых колеблется
от 7,2 до 11 мм. Суставная ямка не является функционирующим компонентом ВНЧС,
поэтому в глубоких отделах ее хрящевой покров отсутствует. Он имеется только на
заднем скате суставного бугорка.
Суставной бугорок образован плотным костным выступом заднего отдела скулового отростка височной кости, приспособленным для восприятия жевательного давления. При
вертикальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней
поверхности суставного бугорка, устанавливаясь при максимально открытом рте у
основания его вершины или на вершине.
Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели
самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых
людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени
исправляет внутрисуставной диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю
полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней
поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму
суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск
скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную
впадину для головки.
Внутрисуставной диск построен из волокнистой соединительной ткани и имеет
различную толщину в разных отделах: наиболее объемной является его задняя треть, а
средняя и передняя либо равны друг другу, либо, чаще, передняя треть является наиболее
тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки.
Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани,
прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в
толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.
Диск соединяется с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии
длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его
полюсов. Часть связок имеет эластические волокна и вместе с вплетающимися в них
мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального
переднего смещения, связанного с открыванием рта.
Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок.
Внутрисуставные связки — разновидность утолщенных отделов суставной капсулы и
представлены двумя парами. Одна пара спереди и сзади прикрепляет диск к височной
кости (lig. diskotemporale anterior et posterior). Вторая пара отходит от боковых краев
суставного диска и прикрепляется к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка
(lig. diskomandibulare laterale et mediale). К внесуставным связкам относятся:
шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare), височно-нижнечелюстная связка (lig.
temporomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare).
Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая, состоит из
двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Она характеризуется
высокой прочностью и не рвется даже при полных вывихах суставной головки. На
височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к
переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за
суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке
мыщелкового отростка. Толщина суставной капсулы варьирует от 0,4 мм до 1,7 мм.
Наиболее тонкие передняя и внутренние части капсулы, поэтому наиболее часто
происходят вывихи суставной головки кпереди. Утолщенная задняя часть капсулы —
антагонист наружной крыловидной мышцы, регулирует объем движений суставной
головки и диска кпереди. В наружном слое капсулы имеется большое количество нервных
окончаний. Принято считать, что вместе с нервами мышц нервы капсулы участвуют в
контроле положения суставной головки, а также реагируют на болевые импульсы.
Внутренний слой суставной капсулы — синовиальная оболочка, которая представляет собой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость. Последняя выполняет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является
иммунобиологической средой. Есть предположения, что синовиальная жидкость
вырабатывается в основном в заднем отделе сустава (позадидисковая подушка или
биламинарная зона).
Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС,
делятся на переднюю группу опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих
ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими
челюстями, имеет два брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю
оконечность внутрисуставного диска, а нижнее — прикрепляется к шейке мыщелкового
отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную
роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки (рис. 22.22).
При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении
жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед
на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы
нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение
двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней
головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть.
В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви,
от-
485
РИС. 20.22. Мышечный аппарат височно-нижнечелюстного сустава.
1 — masseter; 2 — temporalis; 3 — lateral pterygoid; 4 sternocleidomastoid; 5 — digastric; 6 — trapezius; 7
medial pterygoid.
ходящие от шейного симпатического узла и пе-риваскулярных сплетений, главным
образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные
сплетения би-ламинарных зон.
Функциональное созревание элементов височно-нижнечелюстных суставов начинается с
момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в
течение всей жизни человека. Суставной бугорок претерпевает сложные возрастные
изменения. У новорожденных он отсутствует. Первые признаки его появляются ко
времени прорезывания зубов. Развитие индивидуальных размеров и формы суставного
бугорка завершается примерно к 6—7 годам. Его высота колеблется от 5 до 25 мм, в
среднем 10—15 мм, при полностью сформированном постоянном прикусе. Задний скат
суставного бугорка покрыт непрочным фиброзно-хрящевым покровным слоем, который с
возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами
соединительной ткани.
Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении
функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе lig.
sphenomandibulare, прикрепляющиеся у Глазеровых щелей, натяжение которых играет
важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери
зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров
меняется высота и форма суставного бугорка, а также наклон головки по отношению к
шейке мыщелкового отростка.
При открывании рта в височно-нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной
оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного
диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в
верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на
передневнутреннем полюсе головки. Через доли секунды внутрисуставной диск меняет
свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка.
В ходе этой сложной комбинации движений головка ротируется почти на 100 градусов, а
угол скольжения диска составляет около 40 градусов.
При полном открывании рта внутрисуставной диск в норме сохраняет контакт с задними
отделами суставной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным
позади него и головки мыщелка нижней челюсти. Частично степень открывания рта
ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70%
людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с
суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.
Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного
сустава
Задачей рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов является
получение исчерпывающего представления о состоянии формирующих его костных
отделов, рентгеновской суставной щели, которая образована в основном суставным
диском, внутрисуставных соотношениях и движениях в сочленениях. Поскольку сустав
является парным органом, рентгенологическое исследование во всех случаях касается
обоих сочленений, с проведением функциональных рентгенограмм на разных фазах
движения нижней челюсти.
В настоящее время наибольшее распространение получили: боковая рентгенограмма височной кости по методике Шюллера и боковая рентгенограмма сустава по методике
Майера, послойная томография, зонография в положении привычной окклюзии и при
открытии рта, а также методика ортопантомографии (рис. 20.23—20.30).
В норме форма костных суставных отделов с обеих сторон редко бывает одинаковой и соответствует друг другу.
Головки чаще всего имеют три варианта формы — узкую вытянутую, составляющую
большой угол с шейкой сустава; средней ширины, округлую, располагающуюся на
одинаковом уровне с шейкой; крупную, грибовидной формы.
Суставные впадины могут варьировать по высоте и ширине, а бугорки не только по этим
показателям, но и по форме верхушки — остроконечная или плоская.
Как правило, параметры размеров и формы головок и впадин не соответствуют друг
другу, а форма головок и шеек часто связана с видом прикуса.
Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагментов имеется показатель
нормальных внутрисуставных соотношений, который не зависит ни от выше указанных
параметров, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю
границу внутрисуставного отдела впадины, которым является Глазерова щель.
В норме головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, но четко выявляющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени
максимальна у верхнепереднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка
занимает передние две трети овальной поверхности головки. Плотность тени костной
ткани головки неоднородна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска
бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку
нижней челюсти на две неравные половины.
Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки
височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на
рентгенограммах отображается только своими краями, а дно ее скрывается в массивной
тени кортикальных структур, имеет вид интенсивной бесструктурной кортикальной кости.
Суставной бугорок построен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой
кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок
головок и впадин имеют толщину около 2 мм, четкие контуры.
Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как
трубчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и просветом
кост-но-мозгового пространства в центре.
Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие слухового прохода. Выше и кпереди от него отчетливо определяется косо идущее сверху, снаружи, вниз и
внутрь линейное просветление Глазеровой щели, по которой определяется задняя граница
полости сустава и суставной впадины. Таким образом, только передняя часть
тимпанической площадки образует впадину височно-нижнечелюстного сустава.
487
РИС. 20.23. Схема рентгенограммы по Шюллеру.
1 — передняя граница синуса; 2 — sutura petro-squamosa; 3 — клетки сосцевидного отростка; 4 — верхушка
сосцевидного отростка; 5 — слуховой проход; 6 — клетки верхушки пирамиды; 7 — сустав нижней
челюсти; 8 — клетки скуловой кости; 9 — грань пирамиды с eminentia arcuata; 10 — клетки чешуи височной
кости.
Важным предметом рентгенологического анализа является рентгеновская суставная щель.
Она формируется, в незначительной степени, фиброзно-хрящевым покрытием головки
нижней челюсти и впадины и, в основном — внутрисуставным диском. Форма и размеры
суставной щели в разных участках характеризуют положение внутрисуставного диска и
внутрисуставные соотношения в сочленении. Поскольку толщина диска различна в переднем, среднем и заднем отделах, ширина рентгеновской суставной щели вариабельна в
этих участках. Наибольшая толщина диска — в заднем отделе, наименьшая в среднем
отделе. Отсюда, при правильных внутрисуставных соотношениях, в положении
привычной окклюзии наиболее широкая часть рентгеновской суставной щели — это ее
задний участок, а наименее — передний. Поэтому головка нижней челюсти располагается
во впадине таким образом, что ее передний полюс как бы вколочен во внутренний отдел
суставной ямки. Ни при каких видах прикуса в норме головка нижней челюсти не должна
своим задним полюсом находиться ниже уровня Глазеровой щели.
На зонограммах производятся следующие измерения. Проводят исходную линию,
соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из
центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45 градусов и
по ним определяют ширину рентгеновской суставной щели в переднем, среднем и заднем
отдеРис. 20.24. Рентгенограмма по Шюллеру.
1 — слуховой проход; 2 — сустав нижней челюсти; 3 — суставной бугорок; 4 — клетки сосцевидного
отростка.
488
Рис. 20.25. Схема рентгенограммы по Майеру.
1 — барабанная полость; 2 — наружный слуховой проход; 3 — суставной отросток нижней челюсти; 4 —
скуловой отросток; 5 — передняя стенка слухового прохода; 6 — задняя стенка слухового прохода; 7 —
большое крыло основной кости; 8 — переднее ребро пирамиды; 9 — край малого крыла основной кости; 10
—шиловидный отросток; 11 — canalis caroticus; 12 — верхушка пирамиды; 13 — задний край пирамиды; 14
— внутренний слуховой проход; 15 — улитка; 16 — sutura occipitomastuivea; 17 — колено синуса; 18 —
ядро лабиринта; 19 — пещера; 20 — клетки сосцевидного отростка.
лах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью
суставной головки обозначают как переднесуставную щель, между дном суставной ямки и
верзхней поверхностью суставной головки — верхнесуставная щель. Между задней
поверхностью суставной головки и заднесуставным отростком — заднесуставная щель.
Если провести касательную к заднему скату суставного бугорка, можно измерить высоту
суставного бугорка, глубину и ширину суставной впадины.
Рентгеноанатомические исследования позволяют выделить три наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:
1. Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью
суставной
поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка,
средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки
суставного отростка кпереди по отношению к горизонтальной плоскости.
2. «Плоский» сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким
плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти
вертикальным переходом головки в шейку мыщелкового отростка.
3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся глубокой и узкой
суставной впади-
Рис. 20.26. Рентгенограмма по Майеру.
1 — скуловой отросток; 2 — суставной отросток нижней челюсти; 3 — canalis caroticus; 4 — внутренний
слуховой проход; 5 — клетки сосцевидного отростка.
48В
Рис. 20.27. Послойная рентгеновская томография (через височно-нижнечелюстной сустав).
1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие.
ной, высоким узким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки
мы-щелкового отростка к шейке, с выпуклой суставной поверхностью головки.
Если необходимо точно количественно оценить костные элементы сустава или рентгеновскую суставную щель, горизонтали проводят по касательной к вершине суставной
впадины от верхней полуокружности наружного слухового прохода. Центральный отдел
суставной щели измеряется на уровне перпендикуляра, пересекающего Франкфуртскую
горизонталь на уровне самого выпуклого участка впадины, а передний и задний ее отделы
Рис. 20.28. Ортопантомограмма.
1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок.
'
Рис. 20.29. Зонография в положении закрытого (а) и открытого (б) рта.
1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие.
— на уровне линий, расположенных под углом 45 градусов к перпендикуляру. Величину
переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией положение ее
центра в начальной и конечной фазах смещения, а угол ротации — по изменению
положения продольной оси мыщел-кового отростка по отношению к вертикали и
горизонтали.
KT- u MPT-анатомия височнонижнечелюстного сустава
КТ играет существенно меньшую роль в выявлении патологии ВНЧС, чем МРТ, т. к. при
этом исследовании можно получить отображение в разных ракурсах только костных
отделов суставов с анализом их положения по отношению друг к другу. Мягкотканные
компоненты ВНЧС на КТ не определяются. Для их визуализации необходимо производить
КТ с контрастированием полости ВНЧС. Исследование проводится во фронтальной и
аксиальной проекциях, в положении привычной окклюзии и при максимальном опускании
нижней челюсти. По завершении
исследования выполняются мультипла-нарные реконструкции. По реконструкциям,
выполненным в сагиттальной плоскости до и после опускания нижней челюсти,
определяют степень смещения головки нижней челюсти по отношению к суставному
бугорку (рис. 20.30).
МРТ позволяет получать изображения не только костных элементов, но
Рис. 20.30. КТ. Объемная реконструкция височно-нижнечелюстного сустава.
1 — суставной отросток нижней челюсти;
2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие; 4 — скуловой отросток.
481
Рис. 20.31. Нормальная МР-анатомия ВНЧС.
1 — суставной отросток нижней челюсти; 2 — суставной бугорок; 3 — наружное слуховое отверстие; 4а —
переднее утолщение суставного диска; 46 — заднее утолщение суставного диска; 5 — биламинарная зона.
и связочного аппарата, капсулы, околосуставных структур, суставного диска. Все эти
ткани визуализируются не только при сомкнутых челюстях, но и на разных фазах
движения нижней челюсти (рис. 20.31-20.33).
Т1-ВИ обеспечивает хорошую видимость анатомических структур ВНЧС: диска, мышц,
связок и костей. Косая сагиттальная плоскость, проходящая параллельно восходящей
ветви нижней челюсти, обычно показывает мыщелки в виде крючковидных структур. На
Т1-ВИ низкий сигнал от надкостницы, волокнистые хрящевые покрытия мыщелков и
нижнечелюстной ямки, легко отличить от желтого костного мозга. Мыщелки и височная
ямка имеют гладкую поверхность. В положении закрытого рта мыщелки располагаются
центрально в височной ямке. Двояковыпуклый диск изображается как гипоинтенсивная
гомогенная структура на Т1-ВИ. Незначительное увеличение интенсивности сигнала в
заднем утолщении диска определяется в 50 % случаев и должно учитываться, как
изменение нормальной структуры внутрисуставного диска, только при изменении формы
и местоположения мениска. При закрытом рте диск располагается между мыщелком
нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Расстояние между задним
утолщением суставного диска и вертикальной линией, проведенной через центр головки
мыщелка, в так называемой 12-часовой позиции, обычно не превышает 10 градусов
кпереди или кзади (см. рис. 20.33).
Биламинарная зона, которая состоит из фиброваскулярной соединительной ткани, прикрепляющаяся к заднему утолщению суставного диска, соединяет диск с задним краем
суставной капсулы. Переход между гипоинтенсивным сигналом от диска и
высокосигнальной биламинарной зоной хорошо отображается на Т1-ВИ и позволяет легко
обнаружить суставной диск. Верхний отдел биламинарной зоны состоит из
фиброэластического участка, соединенного с височной коЗа ЗЬ
.Зс
2
Рис. 20.32. Схема височно-нижнечелюстного сустава.
1 — головка мыщелкового отростка нижней челюсти; 2 — суставной бугорок височной кости; За —
передний полюс суставного диска; ЗЬ — промежуточная зона суставного диска; Зс — передний полюс
суставного диска; 4 — биламинарная зона; 5а — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 5Ь —
нижняя часть наружной крыловидной мышцы; 6 — верхнее суставное пространство; 7 — верхнее суставное
пространство.
402
Рис. 20.33. Нормальная позиция суставного диска.
стью. Гипоинтенсивные структуры, иногда обнаруживаемые в биламинарных зонах,
принадлежат эластическим волокнам.
Косая корональная плоскость позволяет обнаружить смещение диска медиально или
латерально. В этой плоскости диск выглядит как структура пониженной интенсивности
сигнала, расположенная на вершине головки мыщелка нижней челюсти.
При закрытом рте низкий сигнал от суставного диска и расположенных близко надкостницы мыщелка и височной ямки может вызывать определенные диагностические трудности.
В этих случаях изображение мениска может быть улучшено небольшим приоткрыванием
рта. Переднее смещение диска становится более различимым с увеличением открытия рта.
Изображения, получаемые с открытым ртом, выполняют для оценки позиции и
мобильности диска. При максимальном открытии рта головка мыщелка нижней челюсти
достигает верхушки суставного бугорка, при этом диски располагаются над головками
мыщелков, их промежуточная зона располагается между суставным бугорком и головкой
мыщелка нижней челюсти, а заднее утолщение диска располагается на уровне 14—15
часов.
В заключение можно сделать вывод о том, что лучевые методы при исследовании ВНЧС,
применяемые только в сочетании друг с другом, дают практически полное представление
о возможных как костных, так и мягкотканных патологических изменениях.
Литература
1. Алабин И. В., Митрофаненко В.П. Анатомия, физиология и биомеханика
зубочелюстной системы: Уч. пос— М: АНМИ, 1998.— 205 с.
2. Боровский Е.В., Иванов B.C. и др. Терапевтическая стоматология.— М.: Медицина,
2001.— 736 с.
3. Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей.— М.: Медгиз, 1989.— 176 с.
4. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний пародонта.— СПб.: Санкт-Петербургский ин-т стоматол., 2001.— 48 с.
5. Дистель В.А, Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Зубочелюстные аномалии и деформации.— М.:
Медицинская книга, 2001.— 102 с.
6. Чибисова М.А, Позняк-Чучман В.В. Цифровая рентгенография в практической стоматологии.— СПб.: Санкт-Петербургский ин-т стоматол., 2001.— 48 с.
7. Чибисова М.А., Дударев А.Л., Кураскуа А.А. Лучевая диагностика в амбулаторной
стоматологии.— СПб.: Санкт-Петербургский ин-т стоматол., 2002.— 368 с.
8. Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И., Сатин М.Р. Анатомия зубов человека.— М.: Мед.
книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 196 с.
9. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации).— М.: Видар, 1996.— 192 с.
10. Общее руководство по радиологии / Под ред. H.Petrson: Пер. с англ.
Л.С.Розенштраух.— М.: Спас, 1996.- 700 с.
11. Панов Н.А, Москачева К.А., Гингольд А.З. Руководство по детской рентгенологии. М.: Медицина, 1965.— 592 с.
12. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии.— М.: Мед. информ.
агентство, 1999.— 452 с.
13. Трезубое В.Н., Мишнев Л.М. Прикладная анатомия жевательного аппарата: Уч. пос. для мед.
вузов / Под ред. В.Н.Трезубова.— СПб.: СпецЛит, 2001.— 78 с.
14. Эндодонтия/ Пер. с англ. А.Б.Куадже, О.А.Шульги.— СПб.: Мир и семья-95: Интерлайн,
2000.- 696 с.
15. Юдин Л.А, Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез.— М.: Ви-дар,
1995.- 203 с.
16. Pasler F.A. Radiology: Color Atlas of Dental Medicine.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag; N-Y.:
Thieme Medikal Publishers, 1993.— 268 с