Зоонозные инфекции в Казахстане

Зоонозные инфекции в Казахстане
В.М. Степанов
Центр санитарно-эпидемиологической экспертизы г. Алматы,
Казахстан
Инфекции зоонозной природы постоянно составляют
заметную часть общей структуры инфекционных заболеваний в
Республике Казахстан. Многие из них (бруцеллез, сибирская язва)
хорошо известны медицинским работникам. По этим инфекциям
отработана четкая система профилактических мероприятий,
позволившая хотя и не снизить, но стабилизировать заболеваемость
на контролируемом уровне.
В то же время за последние два десятилетия прошлого
столетия внимание медицинской, а отчасти и ветеринарной служб
было привлечено к новым для республики заболеваниям, прежде
всего иерсиниозу и листериозу. Мы ни в коей мере не хотим
утверждать, что ранее этих заболеваний в Казахстане не было.
Просто из-за трудности клинической диагностики и отсутствия
подготовленной лабораторной базы эти заболевания проходили под
другими диагнозами. Ситуация начала меняться с 1978 г., когда
впервые при расследовании падежа от неизвестных причин нутрий в
Казахском зональном биокомбинате от грызунов был выделен
возбудитель кишечного иерсиниоза, а при обследовании персонала
(среди которых многие переболели с неясной клиникой) был
выявлен серологическим методом высокий % инфицированности. У
домовых мышей, отловленных на территории биокомбината более
чем в 30% случаев отмечены положительные серологические
реакции на иерсиниоз.
К этому же времени относятся первые документированные
случаи регистрации иерсиниоза (псевдотуберкулеза) у людей в
Казахстане (Степанов и соавт., 1979: Дмитровский, Степанов, 1979).
Начиная с этого времени были развернуты многолетние
исследования для изучения распространенности иерсиний во
внешней среде (организме теплокровных животных) исходя из
положения об их принадлежности к группе сапронозов. Работа
проводилась в зоне природной очаговости чумы, занимающей до
40% территории Республики, силами противочумных учреждений,
имевших подготовленную лабораторную базу.
При исследовании 37 тыс. диких грызунов 36 видов в зоне
природной
очаговости
чумы
зараженность
возбудителем
псевдотуберкулеза составила 0,6%, кишечного иерсиниоза- 2%.
Зараженность овец кишечным иерсиниозом составила 12,1%,
1
псевдотуберкулезом - 0,3%, коров - 10% и 1,8%, свиней - 7,3% и 0%,
верблюдов - 11,1% и 0% соответственно.
В дальнейшем подобные данные по зараженности
дикоживущих грызунов и домашних животных получены и на
остальной территории Казахстана. Все это, с учетом отнесения
иерсиний к группе сапронозов, которые не только сохраняются, но и
активно размножаются в условиях окружающей среды (почва, вода
и т.д.), позволяет отнести всю территорию Казахстана к зоне
природной очаговости иерсиниоза с преобладающей ролью
кишечного иерсиниоза.
Этот тезис обуславливает неизбежность заболевания людей
иерсиниозами
ввиду
возможности
многочисленных
трудноконтролируемых контактов с инфицированными объектами,
что и подтвердилось сразу же при начале обследования больных с
неясными диагнозами на иерсиниоз. Так, в г. Алматы у больных с
длительной температурной реакцией и неясной клинической
картиной в 10-15% случаев лабораторно подтверждали диагноз
иерсиниоза.
После этого была создана необходимая нормативная база
(инструктивно-методические материалы) и всем лабораториям
Республики вменено в обязанность проведение исследований на
зоонозные инфекции (иерсиниозы, листериоз и т.д.), что сразу же
привело к росту регистрируемой заболеваемости. Однако истинный
уровень заболеваемости в связи с трудностью перестройки
клинического мышления врачей и не везде достаточной готовностью
лабораторной базы остается еще неизвестным, а официально
сообщаемые данные по заболеваемости неполными, поскольку в
форме 1 учитывается только одна форма заболевания - кишечная
форма кишечного иерсиниоза, а псевдотуберкулез в форму
регистрации вообще не внесен.
Тем не менее в Республике регистрируется и вспышечная
заболеваемость (вспышка в г. Зыряновске в 1990 г. [Степанов и
соавт, 1990], в г. Талды-Кургане в 1991 г и т.д.).
Большое значение в снижении истинного показателя
заболеваемости иерсиниозами играют клинические ошибки. Так,
нами при обследовании в г. Алматы детей с клиническим диагнозом
«вирусный гепатит» в 33,8% случаев лабораторными методами
установлен диагноз иерсиниоза (кишечного или псевдотуберкулеза).
Таким образом, на этом примере продемонстрировано как
искусственное снижение уровня этих заболеваний, так и завышение
других. И это в полной мере относится не только к вирусным
гепатитам. В качестве еще одного примера – при обследовании
больных с диагнозом «дисбактериоз» примерно в 20% случаев
2
выделяется возбудитель кишечного иерсиниоза (обычно при
исследовании таких больных исследование на иерсиниозы не
проводится).
Точно так же должна быть высокой доля иерсиниозов в
группе ОКИ, среди больных с длительной температурной реакцией,
обычно характеризуемой как вирусные катары, при заболевании
мочеполовой системы и т.д.
Высокая потенциальная зараженность пищевых продуктов,
различных объектов внешней среды привела к вовлечению в
эпизоотический процесс синантропных грызунов (серых крыс и
домовых мышей- зараженность их в разные годы от 8,1% до 1215%), которые в свою очередь стали активными распространителями
инфекции.
Вторично вовлеченными оказались домашние собаки
(инфицированность 27,1%) и кошки (6,25%).
Все это вместе взятое позволяет утверждать о формировании
в зонах природной очаговости иерсиниозов антропогенных очагов,
территориально привязанных к крупным населенным пунктам и
районам пригородной- сельскохозяйственной деятельности, прежде
всего дачным массивам.
Необходимо отметить, что при постоянном исследовании всех
объектов выявляли также Y. Frederiksenii, Y. Intermedia, Y.
Kristensenii, т.е. роль этих видов иерсиний значительно выше, чем
это обычно описывается в литературе.
Иерсинии разных видов постоянно выделяются при
исследовании сырого молока, мяса, масла сливочного, курта,
шубата, сухофруктов и т.д. Особенно часто выявляли
инфицированность салатов острых (восточных), приготовленных из
сырых овощей- от 1 до 6% от числа обследованных в разные годы
проб.
Постоянно
высеваются
иерсинии
в
смывах
с
технологического
оборудования
предприятий
пищевой
промышденности, кафе, ресторанов, рынков - от 0,5% до 1,5%.
При обследовании квартирных очагов возбудитель
иерсиниоза постоянно высевается из проб пищевых продуктов и
смывов с кухонного оборудования. У контактировавших с больными
с частотой до 10% регистрируются положительные серологические
реакции на иерсиниоз, однако контактный путь заражения не
зарегистрирован.
Другой проблемной инфекцией для Казахстана является
листериоз, который, как и в случае с иерсиниозами, стал объектом
внимания медицинских работников относительно недавно. Между
3
тем между этими инфекциями много общего прежде всего в плане
сохранения в природных условиях и эпидемическом потенциале.
Известно, что листериоз- название общей группы болезней,
вызываемых Listera monocytogenes, проявляющихся септицемией,
менингитами и энцефалитами, внутриматочными и цервикальными
воспалениями,
приводящими
к
спонтанным
абортам
и
мертворождениям.
Роль других видов листерий (ivanovii, seeligerii, inocua, grai и
т.д.) пока недостаточно ясна и на практике не учитывается опятьтаки по причине нацеленности лабораторий на основной вид.
Однако и здесь может сложиться ситуация как в случаях с видами
иерсиний, считавшимися ранее непатогенными.
Заболеваемость листериозом в Казахстане держится на
низких цифрах, что не отражает реальной ситуации. Между тем
возбудитель при пищевом пути передаче может вызвать тяжелые,
часто со смертельным исходом заболевания, о чем сообщалось
медицинскими службами США, Финляндии, России, Франции.
По литературным данным листериоз установлен у 91 вида
диких животных и птиц, а также рыб. Из сельскохозяйственных
животных в Казахстане инфицированность крупного рогатого скота
(данные за 1989-1993 гг.) колебалась от 0,9 до 4,8% от числа
обследованных особей, мелкого рогатого скота - от 2,2 до 4,3%,
свиней- от 0,9 до 6,5%. Регистрируются эпизоотии листериоза на
птицефермах. Все это свидетельствует о недостаточной
профилактической работе ветеринарной службы и как следствие –
поступление на рынки инфицированного мяса и молока. При
выборочном исследовании инфицированность реализуемого на
рынках г. Алматы мяса составляет 0,1% от числа обследованных
проб.
Высокая устойчивость листерий к повышенной температуре,
высушиванию, охлаждению приводит к повышенному риску
сохранения возбудителя в готовой продукции. Так, в г. Алматы
неоднократно высевали листерии из мороженого, сливочного масла,
курта домашнего приготовления, сыра. Из этого вытекает важность
текущего контроля за безопасностью реализуемых пищевых
продуктов.
Серьезным
недостатком
являлось
отсутствие
исследований на листериоз в системе сертификации при
исследовании пищевого сырья на качество и безопасность.
Листерии постоянно выявляются при исследовании смывов с
технологического оборудования на предприятиях пищевой
промышленности и рынках, что создает риск заражения готовой и
реализуемой продукции.
4
Листерии выделяли из пищевых продуктов в эпидочагах
(инфицированность проб 0,79%), в смывах с кухонного
оборудования (0,72%), что также создает риск заражения.
Важным моментом является инфицированность листериями
синантропных грызунов (12% от числа обследованных особей) и
домашних животных (кошек и собак - 72% от числа обследованных
больных животных). Как следствие этого можно рассматривать
высокую инфицированность листериями детских песочниц(10,52%
от числа исследованных проб песка). Зарегистрирован также случай
выявления листерий в смыве с полки кондитерского магазина, в
котором были выявлены инфицированные мыши.
Неблагоприятный эпидемиологический фон обуславливает
высокую заболеваемость листериозом в г. Алматы. Так, в общей
группе больных с неясным диагнозом и длительной температурной
реакцией доля больных листериозом составила 9,25%.
Особенно беспокоящим моментом является высокая
инфицированность листериями беременных женщин (от 8,22 до
15,03% при обследовании в РПГА). Как следствие этого, причиной
смерти 17,04% новорожденных, умерших в первые три дня после
родов (обычные клинические диагнозы - внутриутробная
пневмония,
внутриутробный
сепсис)
явился
лабораторно
подтвержденный листериоз.
Как положительные моменты работы в Республике по
профилактике листериоза нужно отметить издание нескольких
инструктивно-методических документов, приказа МЗ РК «О
профилактике листериоза в Республике Казахстан» и введение
обязательной регистрации листериоза в отчетной форме 1, а с 2004
года введение в систему сертификации пищевых продуктов
исследования на инфицированность листериями.
Таким образом иерсиниозы и листериоз, как инфекции с
широкими возможностями распространения в людских коллективах
требуют особого внимания и настороженности медицинских
работников.
При этом прежде всего должен ставится вопрос о подготовке
медицинских работников всех специальностей по клинический
диагностике зоонозных инфекций при обязательной и возрастающей
роли лабораторных исследований. В последнем разделе работы
имеются
определенные
методические
трудности.
Так,
бактериологическая
диагностика
иерсиниозов,
являющаяся
основной,
т.к.
позволяет
определить
антибиотикограмму
возбудителя, занимает слишком много времени (до 10 дней), а
серологическая диагностика кишечного иерсиниоза методом РПГА,
являясь достаточно оперативной, позволяет определить только два
5
серовара-03 и 09, т.е. не определяет весь спектр возбудителей. С
серодиагностикой псевдотуберкулеза проблем нет. Для других
видов возбудителей иерсиниозов коммерческих препаратов вообще
нет.
Диагностика листериоза отработана достаточно хорошо, но
желательно было бы, как впрочем и для иерсиниозов, разработать и
внедрить тест – системы для ИФА.
Думаю, что обращение с проблемами иерсиниозов и особенно
листериоза важно с позиции возможности завоза зараженных
продуктов из одной страны в другую и в связи с этим
возникновением вспышечной заболеваемости. Кроме того, сами эти
инфекции далеко не так безобидны для людей, как это можно
заключить из литературы. Невысокая летальность – еще
недостаточный критерий безопасности.
Выражаю признательность оргкомитету конференции за
включение доклада в программу конференции, т.к. для Республики
Казахстан эта проблема в настоящее время является приоритетной, и
обмен опытом и международное участие для нас важны.
Благодарю за внимание!
6