Направление на лечение (обследование) - О сайте bono

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
____________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 057/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________ пол __________________ Дата рождения __________________
национальность ___________ Адрес постоянного места жительства ____________________
_____________________________________________ Место работы, должность ____________
__________________________________________________________ Направлен(а) на лечение
(обследование) по поводу _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ в связи _______
__________________________________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________
подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
Главный врач _______________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Печать направившего лечебнопрофилактического учреждения
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Инструкция по заполнению учетной формы № 057/у
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (ОБСЛЕДОВАНИЕ) В ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР,
ПОДЛЕЖАЩИЙ ОХРАНЕ СИЛАМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МИЛИЦИИ
1. Направление составляется комиссией лечебно-профилактического учреждения, состоящей из главного врача,
заведующего отделением и лечащего врача, и выдается работнику, сопровождающему больного (либо обследуемое
лицо) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции.
2. Для лиц, занимающихся бродяжничеством, в строке о месте жительства следует написать, что постоянного
места жительства не имеет. Кроме того, в строке о дате рождения следует написать место рождения (на предмет
возможного розыска).
3. В строке о месте работы, для неработающих нужно указать причину: учащийся, пенсионер, домашняя
хозяйка; временно неработающий (указать сколько времени); без определенных занятий.
4. В строке о цели направления следует написать по поводу какого заболевания (сифилиса или гонореи)
направляется на лечение или обследование.
5. Мотивами, побудившими к направлению в стационар, могут быть: грубое нарушение режима лечения в
кожно-венерологических учреждениях общего типа, злостное уклонение от медицинского обследования на
венерические болезни, бродяжничество и др. причины.