ирогова для самостоятельной подготовки к практическому занятию студентам 6 курса
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.И.Пирогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для самостоятельной подготовки к практическому занятию студентам 6 курса Учебная дисциплина Акушерство Модуль № 4 Содержательный модуль № 9 «Многоплодная беременность. Преждевременное прерывание беременности. Пepeнашивание беременности » Тема занятия Курс 6 Факультет Медицинский Винница, 2013 1. Актуальность темы: Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. Учитывая большое количество осложнений во время беременности и в родах при многоплодии, своевременное распознание и проведения профилактических или лечебных мероприятий приводят в конечном итоге к снижению материнской и перинатальной смертности. 2. Продолжительность занятия: 5,5 часа. 3. Учебная цель Студент должен: Знать 1. Варианты возможных положений плода в полости матки при многоплодной беременности. 2. Осложнения при многоплодной беременности: а) во время беременности (в разные сроки); б) в родах (в I, II и III периодах); в) в раннем послеродовом периоде. 3. Этиологию и патогенез самопроизвольных абортов; 4. Стадии самопроизвольных абортов; 5. Клинику самопроизвольных абортов на различных стадиях, 6. Диагностику самопроизвольных абортов; 7. Тактику и особенности их ведения; 8. Признаки переношенной беременности; 9. Предупреждение переношенной беременности; 10. Препараты, применяемые для подготовки шейки матки к родам и индукции родов. Уметь 1. Оценить данные анамнеза, свидетельствующие о наличии наследственной болезни. 2. Определить риск наследственной болезни у будущего ребенка. 3. Определить необходимость перинатальной диагностики. 4. Установить диагноз многоплодной беременности. 5. Провести дифференциальную диагностику многоплодной беременности и многоводие. 6. Определить положение плодов в полости матки. 7. Провести аускультацию плодов. 8. Диагностировать запущенное поперечное положение. 9. На фантоме выполнить внешний (профилактический) поворот плода; 10. Диагностировать стадию самопроизвольного аборта; 11. Определять срок беременности; 12. Составить план лечебных мероприятий в зависимости от клинической ситуации. 13. Дифференцировать беременность переношеную, от нормальной беременности. 14. Прогнозировать возможные осложнения и предупреждать их при аномалиях родовой деятельности и переношенной беременности. Овладеть 1. Уметь провести медико-генетическое консультирование семьи. 2. Собрать общий и акушерско-гинекологический анамнез. 3. Провести бимануальное гинекологическое обследование. 4. Составить план обследования супружеской пары, у которой есть риск рождения ребенка с наследственной патологией. 5. С помощью методов внешнего и внутреннего акушерского обследования поставить диагноз неправильного положения плода. 6. Составить план ведения родов при неправильном положении плода. 7. На фантоме продемонстрировать основной момент внешнего профилактического поворота плода. 8. Провести дифференциальную диагностику многоплодной беременности. 9. Определить положение плодов в полости матки. 10. Провести аускультацию плодов. 11. Выполнить амниотомии. 12. Определить признаки переношенной беременности 4. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предыдущих дисциплин Полученные навыки Кафедра нормальной анатомии человека определять анатомическое строение внешних и внутренних половых органов. Кафедра биологической химии Описывать особенности обмена веществ у беременной биохимическую характеристику околоплодных вод. Кафедра иммунологии Применять иммунологические тесты диагностики. Кафедра гистологии Описывать строение половых клеток. оплодотворения и развитие плодного яйца, плацентацию, органогенез, развитие плодных оболочек. Кафедрой нормальной и определить особенности физиологических изменений в организме патологической физиологии женщины во время беременности, влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды. Кафедры пропедевтики внутренних болезней сбор анамнеза, проведения физикального обследования, распознавания клинических синдромов и симптомов, определения необходимого объема и последовательности методов обследования, оценка результатов параклинических методов Кафедра топографической определять анатомическое строение внешних и внутренних анатомии половых органов. 5. Советы студенту. 5.1. Содержание темы: Беременность и роды при многоплодии О многоводие говорят в том случае, когда при доношенной беременности количество околоплодных вод превышает 2000 мл. На 30-37 неделе беременности количество околоплодных вод не должна превышать 1700 мл. Клинические признаки, как правило, возникают, когда объем околоплодных вод превышает 3000 мл. Распространенность данной патологии составляет 0,5 - 1,5%. Различают две формы многоводие - острое и хроническое. При хроническом многоводии количество околоплодных вод нарастает медленно. Среди причин хронического многоводие можно выделить следующие: - многоплодная беременность; - Пороки развития центральной нервной системы у плода (анэнцефалия, гидроцефалия, менингоцеле, поликистоз почек) атрезия пищевода или двенадцатиперстной кишки; - Заболевания у матери: сахарный диабет, гемолитическая анемия, резус-конфликтная беременность; - Хроническая инфекция у беременных (пиелонефрит, острая респираторная инфекция, специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Острое многоводие встречается значительно реже, чем хроническое. При острой форме многоводие количество околоплодных вод резко увеличивается в течение нескольких часов или суток. Состояние требует активного лечения. Беременность в таких случаях завершается преждевременными родами. Ребенок, как правило, погибает через недоношенность. Диагностика. Примерно с 21 недели беременности наблюдается значительное увеличение размеров матки (в течение 21-37 недель беременности). Симптомы достаточно выражены при остром многоводии. Появляется общее недомогание, тяжесть в животе, в пояснице.Через высокое стояние диафрагмы может наблюдаться удушье, нарушение сердечной деятельности; возможны выраженные отеки. Время состояние беременной ухудшается настолько, что необходима неотложная помощь. Хроническое многоводие не имеет клинических проявлений, поскольку беременна адаптируется к медленного накопления вод. При объективном исследовании наблюдается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, уменьшение подкожно-жировой клетчатки, возможно усиление венозного рисунка на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности. Пальпируется резко увеличена туго-эластичной консистенции матка, наблюдается флюктуация при ее пальпации. Положение плода - неустойчивое, характерна легкая изменение положения при пальпации. Предлежащая часть плода высоко расположенная, баллотирует. Плохо прослушивается сердцебиение плода. При вагинальном исследовании шейка матки укорочена, внутренний зев приоткрыт, определяется напряженный плодный пузырь. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Объем околоплодных вод оценивают на основе индекса объема околоплодных вод. В полости матки обнаруживаются обширные гипоэхогенные зоны. С помощью УЗИ диагностируют пороки развития плода (при их наличии), проводят фетометрию, определяют локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности, а также устанавливают срок беременности. Следует проводить дифференциальную диагностику с многоплодия, пузырном заносе, асцитом, гигантской кистомы яичника. Особенности течения беременности, возможные осложнения. Наиболее частым осложнением является невынашивание беременности. При остром многоводии происходит самопроизвольный выкидыш (чаще до 28 недель беременности). При хроническом многоводии беременность донашивается, но завершается преждевременными родами. Другое осложнение данной патологии -преждевременный разрыв плодных оболочек, происходит из-за наличия дегенеративных изменений плодных оболочек, что обусловлено высоким амниотической давлением. Выпадение пуповины и мелких частей плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть вызвано быстрым излитием большого количества околоплодных вод. Одним из осложнений многоводие является синдром сдавления нижней полой вены. В положении беременной женщины на спине начинают беспокоить головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. Часто при беременности, осложненной многоплодия, наблюдается гипотрофия плода. Особенности ведения беременности и родов. При постановке данного диагноза беременна требует обязательной госпитализации для уточнения диагноза и установления причин его возникновения. Если в процессе обследования выявляют аномалии развития плода, несовместимое с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. Каждую беременную следует обследовать на наличие инфекции. При ее обнаружении проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния медикаментов на плод. В отдельных случаях назначают индометацин в дозе 2 мг / кг в сутки, что снижает диурез плода и, соответственно, уменьшает количество околоплодных вод. Кроме патогенетического лечения причин, которые привели к многоводие, следует проводить лечение хронической гипоксии и гипотрофии плода. Назначают спазмолитики, препараты для улучшения обменных процессов (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол), гипербарическую оксигенацию. При остром маловодье и ухудшении состояния беременной требуется госпитализация и постельный режим. При выраженной духоте и болях в животе проводится боль амниоцентез. Околоплодные воды выпускают медленно (не быстрее чем 500 мл / ч)., Поскольку быстрое истечение вод может осложниться преждевременной отслойкой плаценты и преждевременными родами. Следует помнить, что амниоцентез повышает риск внутриутробной инфекции. Часто эту манипуляцию нужно проводить повторно, поскольку объем околоплодных вод быстро нарастает снова. Среди возможных осложнений в родах - нарушение положения и предлежания плода (часто предлежание плода тазовое) выпадение пуповины и мелких частей плода при отхождении околоплодных вод; кровотечения в родах и в послеродовом периоде. Частота перинатальной смертности достигает 50%. Основные причины смертности - пороки развития и недоношенность. Пороки развития, несовместимые с жизнью, наблюдаются в 20-30% случаев. Сразу после рождения ребенка следует тщательно обследовать. В первую очередь следует исключить атрезию пищевода или двенадцатиперстной кишки. Среди осложнений у матери - атонические и гипотонические кровотечения, возникновение которых обусловлены перерастяжение матки. Эта же причина лежит в основе возможного дискоординированной родовой деятельности и слабости родовой деятельности. Акушерская помощь начинается с амниотомии, которую проводят очень осторожно, медленно выпускают околоплодные воды. Через 2 часа после амниотомии в случае отсутствия активной родовой деятельности начинают родостимуляцию. Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде с последней силой периода изгнания вводят окситоцин (10 ЕД в / в капельно в 500 мл. 5% глюкозы). Беременность и роды при многоплодии Многоплодная беременность встречается в 0,5 - 2% женщин и является результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток или развития двух или нескольких зародышей в оплодотворенной яйцеклетке. Соответственно, различают два типа близнецов - дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). Дизиготные близнецы имеют две разные амниотические и две хориальной оболочки, две плаценты (бихориальний биамниотичний тип плацентации). Монозиготные близнецы имеют две амниотические и одну хориальной оболочку, одну плаценту (монохориальний, биамниотичний тип плацентации) (рис. 1). Диагностика. В I триместре многоплодную беременность распознают с помощью УЗИ. Со второго триместра беременности размеры матки превышают размеры, характерные для ожидаемого срока. Определяется большое окружность живота (превышает 100 см при доношенной беременности).Высота стояния дна матки не соответствует сроку беременности. При пальпации частей плода приемами Леопольда, находят несколько больших и много мелких частей плода. При аускультации определяется два фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины. Наблюдается разница в частоте сердцебиения, превышающей 8 уд / мин.Многоплодие следует дифференцировать от беременности крупным плодом, многоводие, пузырного заносе. Течение и ведение беременности, возможные осложнения. Среди возможных осложнений при многоплодной беременности -аномалии положения плодов, гестоз, многоводие одного из плодов, отставание в развитии одного из плодов, угроза прерывания беременности (критический период - 34-37 недели беременности), анемия. Учитывая возможные осложнения, необходима госпитализация в любом сроке беременности при угрозе ее прерывания. Даже при нормальном течении беременности необходима госпитализация на 28-30 неделе беременности для оценки состояния плодов, фетоплацетарного комплекса, коррекции осложнений. Повторная госпитализация - за 2-3 недели до родов. При угрозе преждевременных родов необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на созревание плодов (в первую очередь легких и мозга). В большинстве случаев при многоплодной беременности рождаются дети с низкой массой тела. В 60% случаев наблюдается преждевременное отхождение околоплодных вод, выпадение мелких частей плода. Из-за перерастяжении маточной мускулатуры возможные аномалии родовой деятельности, чаще в виде слабости схваток. В период изгнания возможно преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты второго плода. При родоразрешении через естественные родовые пути перерастянутые мышци матки не всегда обеспечивают нормальный базальный ее тонус в течение этого периода родов. Из-за нарушения сократительной деятельности маточной мускулатуры в последовом и раннем послеродовом периоде возможны атоническоя или гипотоническоя кровотечения. Роды через естественные родовые пути ведутся только в случае двоплодной беременности. При наличии тройни и большего количества родоразрешение проводится путем кесарева сечения в интересах плодов. Среди показаний к кесаревому сечению при беременности двойней - многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода (через одно из возможных осложнений -сцепление плодов головками) (рис. 2). Учитывая высокий риск патологической кровопотери при срочных родах оправданным является профилактическое внутривенное капельное введение окситоцина с конца I периода родов до завершения раннего послеродового периода. Между рождением двух плодов существует непродолжительная (4-5 минут) пауза, во время которой следует провести наружное акушерское обследование, определить предлежание и положение второго плода, выслушать его сердцебиение. После восстановления схваток проводится амниотомия, осторожно выпускаются околоплодные воды, продолжается ведение родов до рождения второго плода. Если после рождения первого плода другой оказался в поперечном или косом положении, необходимо осторожно перевести его в продольное положение с помощью внешнего поворота за головку или за тазовый конец. Амниотомия в таком случае производится после наружного акушерского поворота. При невозможности провести поворот второго плода с помощью наружного поворота, следует применить классический наружно-внутренний поворот плода за ножку (под наркозом) с последующим высвобождением плода. С целью профилактики кровотечения во II и раннем послеродовом периоде с последней силой в периоде изгнания одномоментно (если роды ведутся без вливания окситоцина) вводят утеротонические средства (метилэргометрин, окситоцин). Следует тщательно осмотреть плаценту после ее рождения. Если в сроке 28-34 недели беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод, следует провести пролонгацию беременности для профилактики дистресс-синдрома у плодов. Пролонгация беременности проводится при головном предлежании первого плода при отсутствии инфекции любой локализации. В дальнейшем, если не начинается спонтанная родовая деятельность, начинают родостимуляцию при зрелой шейке матки. Если преждевременное отходжение околоплодных вод происходит после 35 недель беременности, при зрелой шейке матки начинают родовозбуждение через 2-3 часа после излития вод, поскольку плоды считаются зрелыми. Для родовозбуждения применяют простагландины или окситоцин, которые вводятся внутривенно на фоне применения спазмолитиков. Введение утеротонических средств при рождении второго плода следует продолжать и во втором, и в третьем периодах родов с целью профилактики патологической кровопотери. После рождения первого плода следует накладывают зажим на пуповину из-за возможной кровопотерю другого ребенка при наличии общей плаценты. После рождения первого плода, для второго плода всегда существует опасность изза высокого риска преждевременной отслойки плаценты, о чем будут свидетельствовать кровянистые выделения из половых путей женщины и ухудшение состояния (сердцебиение) второго плода. Для профилактики этого осложнения необходимо не допускать большой продолжительности между рождением плодов, тщательно следить за сердцебиением второго плода. При возникновении такого осложнения второй плод быстро высвобождается с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора или ножку (в зависимости от акушерской ситуации). Показания к родоразрешению кесаревым сечением: - многоплодная (3 и более) беременность; поперечное положение одного или обоих плодов; тазовое предлежание обоих или первого плода; гипоксия плода; выпадение петель пуповины; слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции сопутствующая экстрагенитальная патология матери ; тяжелые формы позднего гестоза; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты предлежание плаценты, беременность в результате применения лечебных программ вспомогательных репродуктивных технологий или после длительного лечения бесплодия. В последнем случае для профилактики возникновения многоплодной беременности (как одного из осложнений экстракорпорального оплодотворения с ембриотрансфером при применении вспомогательных репродуктивных технологий) на современном этапе следует проводить редукцию эмбрионов при установлении факта имплантации более двух эмбрионов. Прерывание беременности Медицинский (искусственный) аборт - прерывание беременности, вызванное воздействием непосредственно на плодное яйцо, матку, организм беременной. Объем обследования для проведения медицинского аборта: Анамнез: определение первого дня последней менструации болезненность нагрубание молочных желез, тошнота и рвота утомляемость, изменение аппетита, увеличение частоты мочеиспускания. Объективный осмотр: бимануальное исследования; исключение ИППП и соматических заболеваний; осмотр шейки матки. Лабораторное обследование: анализ крови на RW; у первобеременных определяют резус-принадлежность, определение степени чистоты влагалищного содержимого и особенностей микробиоценоза влагалища; цитологическое исследование мазка из шейки матки (при первом обращении в текущем году), тестирование на ВИЧ по добровольному согласию после проведенного дородового консультирования . Ультразвуковое исследование проводят в случаях, когда необходимо исключить внематочную беременность в сроке до 6 недель беременности. Оценка факторов риска: 1) для всех видов прерывания беременности: заболевания крови, аллергические реакции на медикаменты; регулярный прием лекарственных средств, в случае диагностирования ИППП - лечение и санация; 2) противопоказания для медикаментозного прерывания беременности с применением мифепристона и мизопростола: срок с первого дня последней менструации более 49 дней надпочечниковая недостаточность, тяжелая форма бронхиальной астмы аллергия к препаратам мифепристона и мизопростола; противопоказания к применению простагландинов; сердечно-сосудистые заболевания; курению: более 10 сигарет в день женщинам старше 35 лет почечная недостаточность, заболевания печени; грудное вскармливание. Методы выполнения искусственного аборта до 12 недель беременности: вакуумаспирация полости матки (задержка менструации не более 20 дней); дилатация шейки матки и выскабливание стенок полости матки (беременность в сроке до 12 недель) медикаментозный аборт (до 49 дней с первого дня последней менструации). Подготовка шейки матки. Подготовка шейки матки перед инструментальной эвакуацией плодного яйца из полости матки проводится во всех случаях. Приоритетными группами являются: 1) женщины, имеющие аномалии развития шейки матки; 2) предварительные операции и вмешательства на шейке матки; 3) беременные девочки-подростки, которые имеют высокий риск травмирования и кровотечений во время аборта. Назначается: мизопростол 400 мкг вагинально - за 3-4 часа до операции или мизопростол 400 мкг перорально за 3-4 часа до операции, или другие средства при наличии противопоказаний к использованию простагландинов. Обезболивание при проведении аборта. Медикаментозное обезболивание проводится во всех случаях выполнения операции аборта. Для этого применяются три типа медикаментозных средств - отдельно или в комбинации: анальгетики, транквилизаторы, анестетики. Ненаркотические анальгетики - нестероидные противовоспалительные препараты - способствуют уменьшению болевых ощущений. При выполнении вакуум-аспирации полости матки используется для обезболивания: 1) локальная анестезия - парацервикальной блокада в 4 точки с использованием анестетика типа лидокаина. Использование локальной анестезии с вакуум-аспирацией является наиболее безопасным и эффективным методом выполнения искусственного аборта; 2) анальгезия, 3) легкая седация. При выполнении искусственного аборта с использованием техники дилатации и кюретажа применяется глубокая или легкая седация, анальгезия и / или локальная анестезия. Техника искусственного аборта: 1. Вакуум-аспирация (ВА) - эвакуация содержимого полости матки через пластиковую или металлическую канюлю, присоединенную к вакуумного насоса. 2. Электрическая вакуумная аспирация (ЕВА) предусматривает использование электростатического вакуумного насоса. При беременности малого срока - до 5 недель - возможно ввести канюлю малого диаметра (5-6 мм) в полость матки без предварительного расширения цервикального канала. Аборт с использованием техники ЕВА может продолжаться от 3 до 10 минут (рис.3). 3. Дилатация и кюретаж (ДК) - "острый кюретаж" - предусматривает расширение цервикального канала механическим путем с использованием специальных расширителей Гегара и металлических кюреток. ВА имеет преимущества перед ДК: более безопасной и менее болезненной манипуляцией, сопровождается меньшей кровопотерей. 4. Медикаментозное прерывание беременности проводится по желанию женщины в сроки до 49 дней со дня последней менструации путем применения препаратов мифепристона и мизопостолу, что является эффективным, более безопасным и приемлемым для ранних сроков беременности. Женщина принимает однократно полученные в аккредитованном лечебном учреждении, 600 мг (3 таблетки) мифепристона (Мифолиан) с обязательным последующим (через 36-48 часов) приемом 400 мг (2 таблетки) мизопростола (Мизоньювел) в условиях стационара под контролем врача (Приказ МОЗ Украины № 192 от 05.05.2003 г.). Через несколько часов (как правило, в течение 3-6 часов) после приема мизопростола начинается маточное кровотечение в связи с изгнанием плодного яйца. Наблюдение пациенток после медикаментозного аборта: в связи с появлением после принятия мизопростола болезненных маточных сокращений, тошнота, рвота и диарея, целесообразно оставить женщину для наблюдения в условиях стационара в течение суток (но не менее 3-4 часов); через 7-10 дней после применения мизопростола в амбулаторных условиях проводится осмотр пациентки для исключения неполного изгнания плодного яйца (наблюдается в 5% случаев); проводится ультразвуковое исследование для подтверждения отсутствия плодного яйца в полости матки; в случае неполного удаления плодного яйца, кровянистые, что продолжается, проводится диагностическое выскабливание полости матки с направлением полученного материала на гистологическое исследование. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резусотрицательной принадлежностью крови проводится иммунизация введением 1 дозы иммуноглобулина анти-резус. Осложнения искусственного аборта: Неполный аборт - кровотечение из половых путей, боли в животе, симптомы инфицирования. 1) осуществляется реэвакуация содержания стенок полости матки с использованием вакуум-аспиратора; 2) проводится дифференциальная диагностика болевого синдрома или наличии кровотечения другого генеза, исключения наличия инфекции. Прогрессирующая беременность - устанавливается на основании результатов динамического наблюдения. Проводится прерывание беременности методом дилатации шейки матки и кюретажа полости матки. Маточное кровотечение - может быть следствием остатков плодного яйца в полости матки, травмы или повреждения шейки матки, перфорации матки. В зависимости от причины - реэвакуация остатков из полости матки, применение утеротоники до остановки кровотечения (не рекомендуется использовать окситоцин), внутривенное введение растворов, по показаниям - гемотрансфузия, лапароскопия, при отсутствии условий лапаротомия. Наличие инфекции - является осложнением неполного аборта имеет характерные симптомы: гипертермия, выделения из половых путей с неприятным запахом, боль в животе и пояснице, кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся изменения в формуле крови. Необходима госпитализация, антибиотикотерапия, при улучшении общего состояния - реэвакуация содержимого полости матки. Каждая женщина должна быть информирована, что следующая овуляция наступает через две недели после аборта может стать причиной следующей нежелательной беременности при условии неиспользования средств ее предупреждения. Женщине предоставляется информация о ходе послеабортного периода в зависимости от методики выполнения аборта диспансерного наблюдения после аборта. Невынашивания и перенашивание беременности Невынашивания беременности Классификация согласно МКБ-10: Угрожающий аборт О20.0 Спонтанный аборт О03: Неполный аборт О03-О03.4 Полный аборт О03.5-О03.9 Привычный выкидыш N96 Преждевременные роды О60 Невынашивания беременности: • ранний спонтанный аборт - спонтанное (самопроизвольное) прерывание беременности до 11 недель + 6 дней • поздний спонтанный аборт с 12 до 21 недели + 6 дней • преждевременные роды с 22 полных до 36 недель + 6 дней (154 - 259 дней). В структуре невынашивания беременности как общего понятия выделяют: И. Спонтанный аборт (самопроизвольный, самопроизвольный выкидыш) - изгнание эмбриона / плода при сроке беременности до 22 недель или массой до 500 граммов, независимо от наличия признаков жизни. II. Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш). По стадиям развития выделяют: • Угрожающий аборт; • Аборт в ходу; • Неполный аборт; • Полный аборт. Кроме того выделяют: • Аборт, несостоявшимся (прекращение развития эмбриона / плода); • Инфицированный аборт. Привычный аборт (привычный выкидыш) - определяется как следствие двух или более беременностей закончились самопроизвольным выкидышем. Частота невынашивания составляет от 15 до 20% всех диагностированных беременностей. Частота прерывания беременности в 1 триместре достигает 50%, в 2 триместре составляет около 20%, а в 3 триместре - до 30%. Диагностика спонтанного аборта. Общими проявлениями спонтанного аборта являются кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и боли в нижних отделах живота на фоне маточной беременности. Первоочередной задачей при поступлении пациентки с симптомами самопроизвольного аборта является своевременная диагностика и лечение состояний, которые могут быть угрожающими ее жизни: геморрагический шок (вызванный маточной или внутрибрюшинным кровотечением), сепсис. При наличии признаков геморрагического шока параллельно с мерами, направленными на предупреждение ухудшения гемодинамических показателей, необходимо определить источник кровотечения. Первоочередным является исключение или подтверждение наличия возбужденного эктопической беременности. При отсутствии угрожающих жизни состояний проводятся лечебно-диагностические мероприятия, направленные на предупреждение осложнений различных стадий самопроизвольного аборта. Таблица 1 признаки беременности в первом триместре Данные анамнеза задержка менструации. Тошнота, рвота, изменение вкуса відчуттів Данные объективного обследования Увеличение размеров матки, изменение консистенции и фрмы матки, (признаки Гентера, Горвица-Гегара, Пискачека, Снегирева). цианоз стенок влагалища. Увеличение и нагрубание молочных желез УЗД Визуализация плодного яйца, ембриона/плода Лабораторны е исследования - П о з и т и в н ы й г р а в и т е с т п о в ы ш е н и е у р о в н я Х Г Ч в с ы в о р о т к е к р о в и Угрожающий аборт Жалобы: тянущие боли в нижних отделах живота, во втором триместре боль может иметь схваткообразный характер. Скудные или умеренные кровянистые выделения из половых путей. Задержка месячных. Анамнез: 1. Нарушение менструального цикла. 2. Бесплодия, особенно вылечено методами вспомогательных репродуктивных технологий. 3. Наличие самопроизвольного прерывания предыдущих беременностей. 4. Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка). Обследование и установление диагноза: Осмотр в зеркалах: Внешнее глазок закрыт. Скудные или умеренные кровянистые выделения. Бимануальное влагалищное исследование: 1. Матка легко возбудим, ее тонус повышен. 2. Размеры матки соответствуют сроку беременности. УЗИ: общие признаки: 1. Наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивается в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения). 2. Деформация контуров плодного яйца, его вдавливания за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения). 3. Наличие участков отслойки хориона или плаценты. После установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона / плода и дальнейшего прогноза беременности. Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности. Таблица. Прогностические критерии прогрессирования беременности * Признаки Благоприятный прогноз неблагоприятный прогноз Анамнез Прогрессирующая беременность Наличие спонтанных абортов Возраст женщины> 34 лет Сонографического Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) Отсутствие брадикардии Отсутствие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) 10 мм (трансабдоминально). Брадикардия. Пустое плодное яйцо диаметром 15мм при сроке гестации 7 недель, 21мм - при сроке 8 недель (достоверность признаки 90.8%) Диаметр плодного яйца 17 - 20 мм и более при отсутствии в нем эмбриона или желточный мешок. (Достоверность признаки 100%). Соответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца Несоответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца Рост плодного яйца в динамике Отсутствие роста плодного яйца через 7-10 дней. Субхориальна гематома. (Прогностическая ценность размеров гематомы необъяснимая, но чем она больше тем хуже прогноз). Биохимические Нормальный уровень биохимических маркеров Уровень ХГЧ ниже нормы для гестационного возраста Уровень ХГЧ растет менее чем на 66% за 48 часов (до 8 недель беременности) или снижается Содержание прогестерона ниже нормы для гестационного возраста и снижается * - В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного вывода, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня помощи. Тактика ведения угрожающего аборта. Пациентка обязательно должен быть проинформирован о результатах обследования, прогноза данной беременности и возможных осложнений, связанных с использованием лекарственных средств. Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств. При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности проведения терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется. Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о: - Высокий удельный вес хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания; - Низкую эффективность любой терапии .. Причиной 70% спонтанных абортов, происходящих в сроке до 12 недель и 30%, происходящих в сроке после 12 недель, являются хромосомные аномалии (наследственные или приобретенные). Максимальное количество хромосомных аномалий элиминируется путем спонтанного аборта в сроке 4-5 недель. На основе полученной информации пациентка принимает решение о целесообразности применения терапии, направленной на сохранение беременности. Решение беременной фиксируется подписанием информированного согласия. При угрозе прерывания беременности в сроке большем 8 недель и при отсутствии признаков неблагоприятного прогноза применяются меры, направленные на сохранение и поддержку развития беременности (табл. 4). Таблица 4. Терапия угрожающего аборта Лечебное мероприятие Эффективность (доказательные данные) Постельный режим и воздержание от половой жизни По данным различных исследований эффективность умеренная. Спазмолитическое терапия Седативное терапия Нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности. Препараты прогестерона. Для лечения угрожающего аборта используются: - Масляный раствор прогестерона (внутришньомязово) - Микронизированный прогестерон (вагинально или перорально) синтетические производные прогестерона (перорально). Не выявлено статистически достоверной разницы эффективности различных способов назначения прогестерона (в / м, перорально, вагинально). Их нельзя назначать одновременно. Не доказано преимущества любой схемы и не определен оптимальный срок использования прогестерона. Дозы прогестерона, отвечающих критериям эффективности и безопасности, неизвестны. Показания прогестерона: 1. Наличие в анамнезе двух и более спонтанных выкидышей в первом триместре (привычный выкидыш). 2. Доведенная до беременности недостаточность лютеиновой фазы. 3. Вылеченный бесплодия. Беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Применения прогестерона по любым другим показаниям не имеет доказанной эффективности. Рутинное назначение гестагенных препаратов при угрозе прерывания беременности повышает процент вынашивания, в связи с чем не является оправданным. (А). В любом случае не следует превышать дозы, установленные производителем. Мониторинг эффективности лечения определяется с помощью: данные УЗИ, тестов функциональной диагностики, динамики уровня ХГЧ и прогестерона в сыворотке крови. Таблица. Мониторинг эффективности лечения Метод Режим проведения Наблюдение за динамикой изменений клинических симптомов раза в сутки и более в случае необходимости Определение гормонального статуса беременности одним или несколькими методами:определение уровней ХГЧ в сыворотке крови в динамике; - Определение содержания прогестерона в сыворотке крови в динамике; - Гормональная кольпоцитология; - Измерение базальной температуры (до 12 недель). В сроке до 8 недель - через 48 часов, а затем один раз в неделю до исчезновения симптомов. В сроке после 8 недель - один раз в неделю до исчезновения симптомов. Один раз в неделю до исчезновения симптомов. Один раз в неделю. В течение всего лечения. УЗИ используется для подтверждения беременности развивающейся. Не имеет самостоятельного значения в диагностике прерывания беременности. Аборт в ходу Жалобы: 1. Тянущая боль в нижних отделах живота, во втором триместре боль может иметь схваткообразный характер. 2. Кровянистые выделения из половых путей преимущественно в большом количестве. Анамнез: 1. Продолжительность боли в нижних отделах живота, с усилением в динамике к интенсивному, может иметь схваткообразный характер. 2. Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка). Обследование и установление диагноза: Осмотр в зеркалах: 1. Шейка матки укорочена, внешний зев открыт. 2. Кровянистые выделения в большом количестве. 3. Части плодного яйца в цервикальном канале. 4. Подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ране сроки беременности). Бимануальное влагалищное исследование для определения: 1. Тонуса матки. 2. Размеры матки. 3. Размеров степени раскрытия цервикального канала. УЗИ при необходимости: 1. Полное или почти полное отслойка плодного яйца (до 12 недель). 2. Наличие участка отслойки плаценты (после 12 недель). Тактика ведения аборта в ходу. Пациентка обязательно должен быть проинформирован о результатах обследования, прогноза данной беременности, лечебных мероприятиях, планируемых и дать письменное согласие на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств. Срок беременности менее 16 недель: Проводят вакуум аспирацию или кюретаж стенок полости матки в ургентном порядке под адекватным обезболиванием и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, в зависимости от объема кровопотери. Обязательное патогистологическое исследование удаленной ткани. Срок беременности более 16 недель: После спонтанного изгнания продукта оплодотворения проводят вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери. В случае кровотечения во адекватным обезболиванием: 1. при наличии условий проводят эвакуацию содержимого матки (не ждут спонтанного изгнания продукта оплодотворения) и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери, при отсутствии условий абдоминальное прерывания беременности. В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний возможно использование утеротоников: • для ускорения изгнания продукта оплодотворения в сроке гестации 16 недель и более только окситоцин (в дозе 10 ЕД в / м или в / в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (до 40 капель в минуту); • в случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: - Окситоцина 10 ЕД в / м или в / в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; - Эргометрина 0,2 мг в / м или в / в (в случае необходимости возможно повторить введение указанной дозы, максимальная суточная доза не более 1 мг); - Мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Выбор препарата, дозы и длительность использования должен быть определен индивидуально. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых не имеет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующему протоколу. Неполный аборт. Жалобы: 1. Боль различной интенсивности в нижних отделах живота. 2. Кровянистые выделения из половых путей различной степени выраженности. Анамнез: 1. Тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике к интенсивному, может иметь схваткообразный характер, все уменьшается. 2. Экспульсия плодного яйца. 3. Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка). Обследование и установление диагноза: Осмотр в зеркалах: 1. Шейка матки укорочена, внешний зев открыт. 2. Кровянистые выделения различной степени выраженности. Бимануальное влагалищное исследование: Матка мягкой консистенции. Размеры матки меньше срока гестации. Различная степень раскрытия шейки матки. УЗИ. Полость матки расширена> 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо / плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры Тактика ведения неполного аборта. Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования и лечебных мероприятиях, планируемых. Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств. В случае неполного аборта обязательно проводят освобождения матки от остатков эмбриональных / плодных тканей с последующим их патогистологического исследования. При отсутствии абсолютных показаний к кюретажа или вакуум-аспирации, рекомендуется предоставление пациентке возможности выбора метода освобождения матки от остатков плодного яйца: хирургический или медикаментозный. Хирургический метод эвакуации содержимого полости матки: Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): интенсивное кровотечение, расширения полости матки> 50 мм (УЗИ), температура тела выше 37,5 ° С. Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирации проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики соответственно объему кровопотери (см. тему 14. Прерывание беременности). Обязательное применение антибиотиков. Выбор препарата, дозы и длительность использования должны быть определены по индивидуальным клиническим показаниям. Медикаментозный метод эвакуации содержимого полости матки: • может быть использован по желанию женщин, которые пытаются избежать хирургического вмешательства и общей анестезии; • эффективность метода до 96% в зависимости от некоторых факторов, а именно: общая доза, продолжительность приема и способ назначения простагландинов. Наибольший процент успеха (70-96%) наблюдается при использовании больших доз простагландина Е1 (800-1200 мкг), которые назначаются вагинально. Рандомизированные исследования демонстрируют отсутствие статистической разницы эффективности хирургической и медикаментозной эвакуации при неполном выкидыши в сроке до 70 дней от 1 дня последней менструации. Использование медикаментозного метода способствует достоверному снижению частоты тазовых инфекций (7.1% по сравнению 13.2%, P <0.001). Медикаментозный метод может использоваться: • только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре; • если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации; • только при условии госпитализации в медицинское учреждение, предоставляющее экстренную помощь круглосуточно. Противопоказания: Абсолютные: надпочечниковая недостаточность, длительная терапия ГКС, гемоглобинопатии или антикоагулянтная терапия, анемия (Hb <100 г / л), порфирия, митральный стеноз, тглаукома, прием нестероидных противовоспалительных средств в течение предыдущих 48 часов. Относительные: гипертензия, тяжелая бронхиальная астма. Для медикаментозной эвакуации содержимого полости матки используют: Мизопростол - 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: отсутствия значительного кровотечения, отсутствии симптомов инфекции, возможности немедленно обратиться к этому медицинского учреждения в любое время круглосуточно. Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае: • возникновение значительного кровотечения, • появления симптомов инфекции, • эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола, • выявление остатков плодного яйца в полости матки при УЗИ через 7-10 дней. Полный аборт Жалобы: 1. Тянущая боль в нижних отделах живота различной интенсивности (но может отсутствовать). 2. Скудные кровянистые выделения из половых путей (но могут отсутствовать). Анамнез: 1. Тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике к интенсивному, может иметь схваткообразный характер. 2. Экспульсия плодного яйца. 3. Провоцирующие факторы (травма, падение, физическая нагрузка). Обследование и установление диагноза: Осмотр в зеркалах: 1. Шейка матки сформирована, внешний зев закрыт. 2. Скудные кровянистые выделения или отсутствуют. Бимануальное влагалищное исследование: Матка плотная. Размеры матки меньше срока гестации. Цервикальный канал закрыт, иногда не полностью. УЗИ. Полость матки <15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо / плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются Тактика ведения полного аборта. При отсутствии жалоб, кровотечения и ткани в полости матки по данным УЗИ нет необходимости в инструментальной ревизии матки. Контрольное УЗ обследование через 1 неделю. Необходимость профилактического применения антибиотиков, выбор препарата, дозы и длительность использования должны быть определены по индивидуальным клиническим показаниям. Аборт, несостоявшимся (прекращение развития эмбриона / плода). Прекращения развития беременности с задержкой плодных тканей в матке. Жалобы. Исчезновению субъективных признаков беременности. Иногда кровянистые выделения из матки и повышение температуры тела. Обследование и установление диагноза: Осмотр в зеркалах: шейка матки сформирована, внешний зев закрыт. Бимануальное влагалищное исследование: Размеры матки меньше срока гестации. Цервикальный канал закрыт. УЗИ. 5-6 недель: несоответствие размеров плодного яйца сроку гестации, не визуализируется желточный мешок, не визуализируется эмбрион. Диагноз беременности, которая не развивается, в сроке 5-6 недель должен быть подтвержденным не менее, чем двумя специалистами. При отсутствии уверенности в ультразвуковых критериях исследование следует повторить через 3-7 дней, параллельно определить динамику уровней хориогонического гонадотропину. • 7-8 недель: отсутствие сердечных сокращений эмбриона, несоответствие размеров срока гестации. • 9-12 недель: отсутствие сердечных сокращений и движений эмбриона, несоответствие размеров матки сроку гестации. Тактика ведения аборта не состоялся: В случае подтверждения диагноза - срочно провести эвакуацию эмбриональных / плодных тканей из полости матки хирургическим или медикаментозным путями. Нахождение беременности не развивается, в полости матки в течение 4 недель и больше и увеличивает риск коагулопатичних осложнений, в связи с чем необходимо быть готовым для борьбы с возможной кровотечением (определить группу крови, резус-фактор, коагулограмму). Индукция сократительной деятельности при беременности не развивается во втором триместре осуществляется применением препаратов простагландинов (мизопростол) или утеротонических средств (окситоцин). Необходимость профилактического применения антибиотиков, выбор препарата, дозы и длительность использования должен быть определен по индивидуальным клиническим показаниям. Реабилитация репродуктивной функции после самопроизвольного аборта: 1. Несмотря на то, что один самопроизвольный аборт не считается фактором риска привычного невынашивания, при наличии у матери признак состояний, которые могли выступать причиной прерывания беременности (признаки инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений, структурных нарушений матки), желательно дообследование пациентки. В случае выявления определенной патологии женщина должна быть проинформирована о необходимости лечения и учреждения, где он может получить это лечение. 2. Профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH - инфекций. 3. Психологическая реабилитация после перенесенного аборта. 4. Неспецифическая прегравидарная подготовка: антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек. Медико - генетическое консультирование. II. Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш) - привычный аборт определяется как следствие двух или более беременностей подряд, которые закончились выкидышем. Если серии этих эпизодов предшествовала нормальная успешная беременность, то такое состояние определяется как "вторичный привычный" выкидыш ", если нет - используется термин" первичный привычный выкидыш ". Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности. Обследование женщин для определения причин привычного невынашивания, начинают после прерывания беременности или во время следующей беременности, если женщина обратилась после ее наступления. • Обследование должно быть направлено на выявление возможных причин невынашивания, для исключения нарушений в любой системе или органе наблюдаемой женщины. • При установке этиологического фактора невынашивания проводят патогенетическое лечение, направленное на устранение патологии, которая лежит в основе прерывания беременности. Исследование кариотипа супружеской пары обусловлено тем, что примерно в 2-5% случаев привычного невынашивания один из родителей или оба (реже), являются носителями сбалансированной хромосомной аномалии. Выявления нарушения в кого либо из родителей является показанием к консультации клинического генетика для установления достоверности рождения детей без применения вспомогательных репродуктивных технологий, а также для определения показаний для проведения цитогенетического исследования плодного яйца (плода) можно в раннем сроке беременности. Таблиця . Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності № Характер обследования До Во время беременнсоти беременнсти 1 Изучение анамнеза (менструальная функция, генеративная функция заболевания) + + 2 Обзор специалиста (эндокринолога, иммунолога, генетика, нефролога психотерапевта, ЛОР, терапевта, невропатолога) + + 3 Бактериологическое, бактериоскопическое и вирусологическое обследование на урогенитальные инфекции + + 4 Тесты функциональной диагностики (базальная температура), кольпоцитология + + 5 Гормональное исследование за показаниями ( половые гормоны, гипофиза и щитовидной железы в крови , экскреция ДЭАС, кортизола, 17-КС, 17гидропрогестерона) + + 6 УЗД + + 7 Стан гипофиза (МРТ, RÖ–графия турецкого седла) + - 8 Иммунологическое обследования за показания (АВ0 и Rh антител; антитела к фосфолипидам, кардиолипинов, β2 гликопротеида и фетальных антигенов) + + 9 Антитела до хорионического гонадотропина; антиспермальные та антиовариальные антитела за показаниями + + + - - 10 Генетическое обследование (кариотип семейной пары) + - 11 Пренатальная диагностика - + 12 Гистеросальпингография и гистероскопия за показаниями + - 13 Гемостазиограмма. Дисследование системы гемостаза + + 14 Состояние шейки матки + с 12 недели Ультразвуковое исследование репродуктивных органов с целью выявления врожденных или приобретенных нарушений, которые могут препятствовать развитию беременности. Двухмерное ультразвуковое исследование с / без гистеросальпингографии, проведенное квалифицированным специалистом, является достаточным для выявления нарушений анатомического строения репродуктивных органов. Антифосфолипидный синдром является причиной привычного невынашивания беременности в около 20% случаев. У женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом комбинированная терапия (аспирин и гепарин) достоверно снижает частоту самопроизвольного аборта на 54%. Определение наличия волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител с использованием стандартных тестов. Наличие положительного результата теста для одних и тех же антител (Ig M и Ig G) дважды с промежутком 4-6 недель на уровне средних или высоких титров является до установления диагноза и проведения лечения. Применение кортикостероидов у женщин с привычным невынашиванием и АФС не увеличивает частоту живорожденных и может сопровождаться увеличением материнской и неонатальной заболеваемости. Любая тяжелая инфекция у матери, протекающая с бактериемией или вирусемии, может быть фактором самопроизвольного выкидыша, хотя роль инфекционного фактора в структуре факторов невынашивания беременности не совсем ясна. Для того, чтобы инфекционный агент был «принят» как фактор именно привычного невынашивания, он должен обладать способностью персистенции в генитальном тракте женщины без явных признаков или вызывать минимальные проявления. Выявление и лечение бактериального вагиноза, обследование на ТОRCH инфекции в ранние сроки беременности уменьшает риск повторных самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - не связано с сократительной деятельностью матки непроизвольное сглаживание и раскрытие шейки, что приводит к повторному прерывания беременности чаще во втором триместре. Клинические признаки: Наличие в анамнезе (женщина относится к группе высокого риска): 1. двух и более эпизодов прерывания беременности во втором триместре, которые не являются результатом сократительной деятельности матки или отслойка плаценты; 2. случаев самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях; 3. наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго или третьего степеней в прошлых родах; 4. инструментальной дилатации шейки матки во время искусственного прерывания беременностей. • При осмотре: 1. врожденные или приобретенные анатомические дефекты эктоцервикс; 2. раскрытие шейки матки до 2 и более см во втором триместре беременности при отсутствии маточных сокращений и отслойка плаценты; 3. пролабирування плодного пузыря с внешней ячейки шейки матки. • При трансвагинальном УЗИ: 1. укорочение шейки матки до 25 мм и более в сроке 16 - 24 недели; 2. клиновидная трансформация канала шейки матки на 40% длины и более. Недостаточность лютеиновой фазы. Диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла: определение соотношения уровней прогестерона в 1 и 2 фазу менструального цикла (менее чем в 10 раз); - Определение реологических свойств цервикальной слизи (неадекватно высокий цервикальный индекс по шкале Маricи) - Определение динамики синдрома «зрачка» (закрытие цервикального канала после 21 дня цикла); - Гиполютеиновий тип мазка по данным гормональной кольпоцитологии - сохраняется высокий кариопикнотичний индекс при снижении эозинофильного индекса); - Определение разницы базальной температуры (разница между самым низким значением в 1 фазу и высоким в 2 должна составлять более 0,4 ° С); - Двухразовое гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия на 22 - 24 день цикла (трехдневное отставание эндометрия от фазы цикла). Прегравидарная подготовка включает: И. Прекращение вредных воздействий: отказ от курения; отказ от употребления алкоголя; исключения влияния факторов вредного промышленного производства; избежание психоэмоциональных перегрузок и стрессов. II. Оздоровление женщины и лечения хронических заболеваний: 1. нормализация режима труда и отдыха; 2. создание благоприятных психоэмоциональных состояний на производстве и в семье (быту); 3. рациональное питание; 4. регулярные физические нагрузки (утренняя гимнастика, плавание, прогулки и т.д.); 5. санация экстрагенитальных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит); 6. нормализация массы тела; 7. прививки против краснухи имунонегативних женщин для профилактики врожденной краснухи; 8. вакцинация против гепатита В женщин репродуктивного возраста группы риска, обеспечивает профилактику вертикальной передачи инфекции, уменьшения риска печеночной недостаточности и цирроза печени у матери 9. подготовка пациенток с хроническими экстрагенитальными заболеваниями: • сахарный диабет: стойкая компенсация углеводного метаболизма в течение трех месяцев до оплодотворения и назначение фолиевой кислоты 800 мкг в день за 3 месяца до зачатия; • артериальная гипертензия (содержания нормотензии, переход на антигипертензивные препараты, разрешенные к применению во время беременности); • гипотиреоз (коррекция заместительной терапии L-тироксином для достижения эутиреоидного состояния); • эпилепсия (переход на противосудорожные средства с меньшей негативным воздействием на плод, увеличение дозы фолиевой кислоты до 800мкг в день за 3 месяца до зачатия) • пороки сердца (радикальное хирургическое лечение по показаниям); • болезни, требующие постоянной антикоагулянтной терапии (отмена тератогенных кумариновых производных, назначение гепарина); • другие экстрагенитальные заболевания (хирургическое лечение, коррекция терапии, достижения ремиссии болезни), выявления и лечения ВИЧ инфекции. Лечение привычного невынашивания: 1. назначения фолиевой кислоты 400 мкг в день за 3 месяца до зачатия уменьшает частоту пороков невральной трубки на 2/3; 2. лечения состояний, сопровождающихся дефицитом эндогенного прогестерона (недостаточность лютеиновой фазы, вылечено бесплодия, беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий). В группе женщин с привычным выкидышем применения прогестерона для профилактики прерывания беременности демонстрирует статистически достоверное снижение частоты прерывания беременности по сравнению с плацебо или отсутствием терапии. Используются: масляный раствор прогестерона (в / м); микронизированный прогестерон (вагинально или перорально) гидрогестерон (перорально). (Нельзя назначать одновременно!) Дозы прогестерона, отвечающих критериям эффективности и безопасности неизвестны. В любом случае не следует превышать дозы установленные производителем. Не доказана эффективность применения иммунотерапии (культуры лимфоцитов, внутривенно человеческий иммуноглобулин). Лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного шва на шейку матки. Преждевременные роды - это роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода массой более 500г в сроке беременности с 22 недель до 37 недель. В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гecтации, целесообразно выделить следующие периоды: 22-27 недель 28-33 недели; 34-36 недели + 6 дней гестации. Целесообразно обеспечения прав роженицы на привлечение близких к присутствию на родах. Принципы ведения преждевременных родов: 1. Оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня оказания стационарной помощи. 2. Определение плана ведения родов и информированный согласования его с женщиной. 3. Контроль за состоянием матери и плода во время родов с ведением партограммы. 4. Профилактика респираторного дистресс синдрома до 34 недель беременности. 5. Обезболивание родов по показаниям. 6. Оценка состояния ребенка, поддержка тепловой цепочки, проведения первичного туалета новорожденного, совместное пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода "кенгуру" при выхаживании детей с малой массой. Диагностика и подтверждение родов: Подтверждение родов: у беременной после 22 недель появляются схваткообразные боли внизу живота и пояснице с появлением слизисто-кровянистых или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища; наличие 1 схватки в течение 10 минут, что продолжается 15-20 секунд , изменение формы и расположения шейки матки прогрессивное укорочение шейки матки и ее сглаживания. Раскрытие шейки матки увеличение диаметра просвета шейки матки - измеряется в сантиметрах; - Постепенное опускание предлежащей части плода (головка, ягодицы) до малого таза относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования) или относительно lin.interspinalis (при внутреннем акушерском исследовании). Последовательность действий при ведении преждевременных родов. При госпитализации беременной (роженицы) в акушерский стационар врач акушер-гинеколог: - тщательно знакомится с обменной картой женщины о ходе данной беременности, обратив внимание на данные общего, инфекционного и акушерско-гинекологического анамнеза, клиниколабораторные обследования, и данные гравидограмы, с "выясняет жалобы; - Для оценки состояния роженицы осуществляет обследование: общий обзор, измеряет температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, обследования внутренних органов; - Осуществляет измерение высоты стояния дна матки, окружности живота и размеров таза. Определяющие срок беременности и ожидаемую массу плода; спрашивает о ощущении движений плода самой роженицей и проводит аускультацию сердцебиения плода; - Проводят внешнее, и при отсутствии преждевременного разрыва плодных оболочек, внутреннее акушерское исследование: определяет положение, вид и позицию плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки и период родов, нахождение головки плода относительно плоскостей малого таза; - По данным анамнеза, обменной карты и результатами физикального и акушерского обследования роженицы, устанавливает срок беременности, акушерский диагноз, определяет тактику ведения беременной (роженицы) - До 34 недель беременности при раскрытии шейки матки менее 3 см, отсутствии амнионита, преэклампсии, кровотечения, удовлетворительном состоянии плода проводят токолиз. Токолитическая терапия назначается на срок 48 часов, необходимых для проведения антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидами, и при необходимости перевода беременной на более высокий уровень оказания помощи. 1. нифедипин 10 мг сублингвально каждые 15 минут в течение часа до прекращения схваток, затем назначают 20 мг 3 раза в сутки в зависимости от маточной активности; 2. бета-миметики (гинипрал, ритодрин и их аналоги) гинипрал в дозе 10 мкг (2 мл) применяется в виде в / в инфузий на 500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-10 капель в минуту; 3. использовать орально таблетированные токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется; 4. научно доказано, что сульфат магния не только не имеет выраженной токолитической активности, то есть не предупреждает преждевременные роды, а почти в три раза повышает постнатальную смертность. Через 2 часа после начала токолиз подтвердить диагноз преждевременных родов констатацией сглаживания, или раскрытие шейки матки. Если преждевременные роды прогрессируют - токолиз отменяют [A]. Далее роды ведут по партограммы; Профилактику респираторного дистресс синдрома плода проводят с 24 до 34 недель при угрозе преждевременных родов в / м введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов на курс 24мг, или бетаметазона по 12 мг каждые 24 часа, на курс 24мг. Не рекомендуется проводить повторные курсы профилактики респираторного дистресс синдрома плода - это повышает риск отставания в психомоторном развитии ребенка и усиливает проблемы ее поведения. Не использовать кортикостероиды при наличии клинических проявлений тяжелой инфекции. Проведение интранатальной антибактериальной терапии осуществляют при наличии признаков инфекции. Назначение клизмы и бритье лобка роженицы не проводится. (Ведение родов - смотри тему 8. Клиника и ведение родов). Перенашивание беременности - беременность длится 42 недели или более. Ее частота составляла 7-10%. Роды при перенашивании называют запоздалыми. В клинике очень важно учитывать так называемую пролонгированное беременность, обусловленную медленным созреванием плода, когда у новорожденного отсутствуют характерные признаки перенашивание, и истинное перенашивание беременности, обу ¬ сказанное отсутствием готовности матки при зрелом плоде к его изгнанию. Истинное перенашивание беременности диагностируется на основе анамнестических данных женщины, динамики развития беременности, данных УЗИ, при наличии у ново ¬ рожденных характерных признаков перезрелости, изменений помета, околоплодных вод. Заключительный диагноз пролонгированной беременности устанавливается при сроке 4142 недели и более после рождения детей без признаков перенашивание. С этиологических моментов перенашивание беременности надо отметить время ¬ ния овариально-менструальной функции, возраст первенцы (перенашивание чаще встречается у пожилых и возрастных первородящих), экстрагенитальная патология (артериальная гипотония, пороки сердца, заболе ¬ ния печени и желчевыводящих путей, аппендэктомия в анамнезе, осложнения -ния течения беременности, с избыточной массой тела, угроза раннего аборта). Патогенез перенашивание беременности неразрывно связан с механизмами, обеспечивающих развитие сократительной деятельности матки. Важным звеном в физиологии развития беременности и начала родов и отсутствия сократительной деятельности матки в сроке доношенной беременности является эстрогены. Основным источником образования эстрогенов являются клетки синцития плаценты. Эстрогены выделяются также надпочечниками плода. При переношенной беременности возникает дискоординация баланса эстрогенов, при цьоому чем более она выражена, тем более переношенная беременность. При перенашивании беременности снижается чувствительность рецепторного апа ¬ рата шейки матки, снижено количество актомиозина в мышцах матки, простаг ¬ ландинив и электролитов, повышенное количество токоферола, меняются биоэнергетические показатели. Запоздалое биологическое созревание нервно-мышечного аппарата матки. Так, гликолиз, который переходит на аэробный путь при физиологическом развитии беременности и родов, при перенашивании почти не меняется. В таком случае перенашивание беременности обусловлено нарушением физиологического состояния многих звеньев, происходит в результате комбинации мате ¬ гульденов, плодовых и генетических факторов. В женской консультации выделена группа риска беременных по перенашивание (это женщины с избыточной массой тела, ожирением, соматическими заболеваниями (артериальная гипотония, пороки августа ¬ эта, заболевания печени и желчевыводящих путей, аппендэктомия в анамнезе, запоздалые роды в анамнезе, нарушение менструального цикла, позднее начало менструации). При ведении такой группы женщин в условиях женской консультации (а при необходимости и дневного стационара) обязательным является исследование фето-плацентарного комплекса, проведения КТГ, определение биофизического профиля плода, оценка кровотока в системе матка - плацента - плод. Дата последней менструации, начало первых движений плода, выслушивание сердцебиения плода стетоскопом на 20-й неделе беременности и раннее определение величины матки - все это помогает установить ожидаемую дату родов. От ¬ нак наиболее точный метод установления гестационного возраста - измерение кранио-копчиковой длины плода в первом триместре беременности. Во время второго триместра беременности бипариетальный диаметра - относительно точное установление даты (± 10 дней), на что также указывает и измерения бедра плода (± 6,7 дней). В третьем триместре беременности никакие физические параметры или УЗИ не могут точно установи ¬ ти ожидаемую датупологив (в пределах ± 14-21 дней). При запоздалых родах значительно увеличивается число случаев преждевременного отхождения околоплодных вод, первичной и вторичной слабости родовой деятельности, часто в связи с большими размерами плода, ригидностью ма ¬ тков ячейки, а также маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Большинство осложнений переношенной беременности касается плода. Вторичное поражение плода происходит в связи с плацентарной недостаточностью, обу ¬ сказанное старением плаценты (резкое снижение ее метаболической и транспортной функции) основная проблема при перенашивании. Гипоксия плода часто бывает причиной развития различных перинатальной патологии. Синдром нарушения созревания встречается у 2030% пере ¬ носимых детей и у 3% доношенных. Клинические проявления переношуваности у детей 1. Слабое развитие подкожной жировой клетчатки; 2. Сухая, сморщенная кожа, при сильном перенашивании - ма ¬ церация кожи; 3. Окраска меконием кожи, оболочек и пуповины; 4. Длинные ногти; 5. Наличие сыровидная смазки только в зоне шеи и паховых складках. Ведение переношенной беременности Нужно течение 1-2 недель беременности обследовать женщин с целью установ ¬ ления диагноза пролонгированного или истинно переношенной беременности. Для этого проводят амниоскопию, КТГ, определение БПП, допплерометрических оценку плодового кровотока. При беременности 42 недели рекомендуется проводить активное родоразрешение. Дородовую подготовку эстрогенами не проводят. Ожидательная тактика может иметь место при пролонгированной неосложненной беременности (до 42 недель), а в других случаях нужно проводить активную тактику. Метод родоразрешения необходимо выбрать после определения биологической готовности матки к родам. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность 4-х признаков: консистенция шейки матки, ее длина, проходимость цервикального канала и размещения шейки матки относительно ведущей оси таза. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов (0-2 - незрелая шейка матки, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - созревающие, 7-8 зрелая. Если шейка матки готова к родовозбуждения при 42-43 неделях беременности, его необходимо провести. Применение простагландинов при незрелой шейке матки дает положительные результаты. Применять внутривенное кранельне введение простагландина Е (0,75 мг, разведенного на физиологическом растворе), или эндоцервикальная гель (Препидил-гель), содержащей 0,5 мг активного вещества простагландина Е2 или для влагалищного введения (0,75 мг активного вещества). Женщинам с пролонгированным беременностью, не осложненной ФПН, для дородовой подготовки следует применять простагландины или соблюдать выжидательной тактики ведения в полных 42 недель беременности, при пролонгированной беременности, осложненной ФПН, - индукция родов или плановый кесарево сечение, при истинно переношенной беременности, осложненной ФПН - индукция родовой деятельности, при истинно переношенной беременности, осложнений ¬ нений ФПН, лучше проводить плановый кесарево сечение. 5.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Определение понятия многоплодной беременности. 2. Перечислите причины многоплодие. 3. Классификация многоплодной беременности. 4. Назовите осложнения многоплодной беременности. 5. Опишите варианта положения плодов в матке. 6. Как провести роды при многоплодии? 7. Этиология и патогенез самопроизвольных абортов. 8. Стадии развития самопроизвольных абортов. 9. Клиника угрожающего самопроизвольного аборта. 10. Клиника прогрессирующего самопроизвольного аборта. 11. Клиника неполного самопроизвольного аборта. 12. Клиника полного самопроизвольного аборта. 13. Клиника замершей беременности. 14. Методы диагностики угрозы прерывания беременности. 5.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Собрать общий и акушерско-гинекологический анамнез. 2. Провести бимануальное гинекологическое обследование (на фантоме). 3. Выполнить наружное акушерское обследование 4. На фантоме продемонстрировать основной момент внешнего профилактического поворота плода. 5. Провести дифференциальную диагностику многоплодной беременности. 6. Провести аускультацию плодов. 7. Выполнить амниотомии (на фантоме). 8. Определить признаки переношенной беременности. 5.4. Материалы для самоконтроля А. Вопросы для самоконтроля: 1. Методы лечения угрозы прерывания беременности. 2. Диагностика и лечение прогрессирующего самопроизвольного аборта. 3. Диагностика и лечение неполного самопроизвольного аборта. 4. Диагностика и лечение полного самопроизвольного аборта. 5. Диагностика истмикоцервикальной недостаточности. 6. Методы лечения истмикоцервикальной недостаточности. 7. Профилактика привычного выкидыша. 8. Что такое аномалии сократительной деятельности? 9. Как классифицируются аномалии родовой деятельности? 10. Какие диагностические критерии различных видов аномалий родовой деятельности (слабость родовой деятельности, чрезмерной родовой деятельности, дискоординированной родовой деятельности)? 11. Что такое прелиминарный период? 12. С какой целью используется шкала Бишопа? 13. Какое лечение аномалий родовой деятельности? 14. На чем базируется дифференциальная диагностика различных видов аномалии родовой деятельности? 15. Что такое переношенная беременность? 16. Какие методы диагностики переношенной беременности? 17. Какова тактика ведения переношенной беременности? Б. Задачи для самоконтроля № 1. Беременная Т., 26 лет, беременность третья, срок 38-39 недель. Роды вторые. Таз нормальный. Госпитализирована через 4 часа после начала регулярной родовой деятельности. При исследовании матки над входом в малый таз определяется ягодицы, Сердцебиение отчетливо выслушивается слева и справа. Окружность живота - 119 см, высота стояния дна матки - 42 см. Поставьте диагноз. Определите тактику врача (многоплодная беременность. Родоразрешение путем кесарева сечения). № 2. У беременной К. в сроке беременности 40-41 неделя при внутреннем акушерском исследовании установлено, что шейка матки по оси таза мягкая, длиной до 1 см, внешний зев пропускает 1 палец, головка прижата ко входу в малый таз. Какой вывод можно сделать на основе данного наблюдения? (Шейка матки «зрелая) № 3. Роженица К., у которой роды длятся 10 часов. Родовая деятельность активная (3 схватки продолжительностью 40 секунд за 10 минут), стала жаловаться на уменьшение частоты схваток и их продолжительности. Какое осложнение возникло? (Вторичная слабость родовой деятельности) В. Тестовые задания для самоконтроля 1. Продолжительность физиологического прелиминарного периода составляет: A. 6-8 часов. B. Не более 2 часов. C. 24 час. D. 48 часов. E. До 1 часа. 2. С помощью шкалы Бишопа определяется: A. Сердцебиение плода B. Тонус матки C. Степень «зрелости» шейки матки D. Отношение предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз E. Истинная конъюгата 3. Препараты выбора для лечения слабости родовой деятельности являются: A. Окситоцин В. гексопреналин (гинипрал) С. Но-шпа D. Нифедипин E. Метилдоза 4. Признаком дискоординированной родовой деятельности является: A. Незначительные схватки В. Гипертонус нижнего сегмента С. Стремительное продвижение головки D. Быстрое раскрытие шейки матки E. Отхождение околоплодных вод 5. Быстрыми называются такие роды в первородящая, что продолжаются: A. 10:00 В. 15 часов С. 24 часа D. Менее 6 часов E. Менее 8 часов 6. Переношенная беременность продолжается: A. Более 40тижнив В. 40-41 неделя С. Более 42 недель (294 суток или больше) D. Более 38 недель E. 38-39 недель 7. Какие роды называются «запоздалыми»? A. Произошедшие после 42 полных недель беременности В. Какие возникли после прелиминарного периода С. В сроке беременности 38-40 недель D. В сроке беременности 40-41 неделя E. В сроке беременности 41-42 недели 8. При переношенной беременности наблюдается: A. Рост массы тела беременной В. Многоводие С. маловодие, выделение молока D. Выделение молозива E. Нормальное количество околоплодных вод 9. Подготовка шейки матки к индукции родов при ее незрелости производится с помощью: A. Простогландинов Е В. простагландинов F22 С. окситоцина D. Гексопреналина E. Препаратов кальция 10. аминарии используются для: A. Лечение слабости родовой деятельности В. Подготовка шейки матки С. Стимуляции родовой деятельности D. лечения дискоординированной родовой деятельности E. Лечение чрезмерной родовой деятельности Литература. 7.1. Основная литература. 1. Запорожан В.Н., Цегельский М.Р., Рожковская Н.М. Акушерство и гинекология. Учебник в 2-х томах. Т.1. - Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с. 2. Запорожан В.Н. Цегельский М.Р., Рожковская Н.М. Акушерство и гинекология. Учебник в 2-х томах. Т.1. - Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420С. 3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. - С. 116-122, 3467-358. 4. Бодяжина В.И. и соавт. Неоперативная гинекология. - М., 1995. - С. 106-122, 225-232. 7.2. Дополнительная 1. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. - М., 1997. - С. 402-412. 2. Степанковская Г.К. Справочник по акушерству и гинекологии. - К., 1997. - С. 499-508. 3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.Т. Акушерство. - Курск, 1995. 4. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск, 1997. 5. Запорожан В.Н., Цегельский М.Р. Акушерство и гинекология. - К.: Здоровье, 1996. 6. Приказ № 503 от 28.12.2002. Об усовершенствовании амбулоторнои акушерскогинекологической помощи в Украине. - Киев. - С. 8-22. 7. Ковский Б.М. Справочник акушера-гинеколога. - М.; Здоровье, 1997. 8. Акушерство: Учебник для врачей-интернов / ред. Грищенко В., Артамонов В., Богдаликин М., Венцковский Б. - Харьков: Основа, 2000.
