(1,5 Мб) - Волгоградский государственный медицинский
advertisement
На правах рукописи ВЕРХОВЫХ ИРИНА ВИКТОРОВНА ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ У БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2006 2 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Воронежская Государственная Медицинская Академия имени Н.Н. Бурденко Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Болховитинова Светлана Серафимовна Ведущее учреждение: Курский государственный медицинский университет Защита состоится « » декабря 2006 г. в часов на заседании диссертационного совета К 208. 008. 01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «_____» ______________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета доцент, к.м.н. Селихова М.С. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема охраны репродуктивного здоровья населения России в настоящее время имеет социальную значимость. В условиях низкой рождаемости благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, то есть акушерство все более приобретает перинатальный характер. К многочисленным факторам внешней среды, способных вызвать нарушение развития плода, относят внутриутробную инфекцию, которая занимает одно из ведущих мест в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота внутриутробной инфекции новорожденных колеблется от 6 до 33%, достигая 70% среди недоношенных детей (Сидорова И.С. с соавт. 2004г.). В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 11 до 45%. В последние годы не отмечается тенденции к снижению количества внутриутробной инфекции. К группе риска развития ВУ инфекции относят беременных с бактериальными соматическими заболеваниями (хронический пиелонефрит, хронические заболевания органов дыхания), с их обострениями в период беременности; с хронической генитальной специфической и неспецифической инфекцией. Трудность диагностики ВУ инфекции связана с ее полиэтиологичностью, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и плода, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод. Сложности диагностики также обусловлены и большим количеством возбудителей ВУ инфекции, которыми могут быть бактерии, вирусы, грибы, паразиты и др. Одно из первых мест в современных условиях занимают условно-патогенные микроорганизмы – аэробные и анаэробные. Одним из наиболее важных моментов в решении проблемы внутриутробного инфицирования является ее профилактика, ранняя диагностика и прогнозирование. Для ранней (доклинической) диагностики ВУ инфекции многие авторы рекомендуют исследование амниотической жидкости. Несмотря на огромное количество тестов, описанных в литературе, достоверных критериев еще не разработано. В настоящее время имеется неопределенность относительно анализа некоторых компонентов АЖ. .В большинстве случаев диагностируется уже начавшееся инфекционное заболевание плода, требующее лечения, поэтому актуальны: поиск экспрессметодов доклинической интрапартальной диагностики ВУ инфекции, позволяющих прогнозировать ее реализацию у новорожденного, а также разработка методов профилактики инфекционных осложнений в раннем неонатальном и пуэрперальном периодах. Целью исследования: являлось совершенствование методики интрапартальной диагностики внутриутробного инфицирования плода у 4 рожениц с пиелонефритом и обоснование роли озонотерапии в профилактике внутриутробной инфекии у новорожденных для снижения перинатальной заболеваемости. Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи: 1. Уточнить влияние пиелонефрита на течение пуэрперального и раннего неонатального периодов. 2. Провести цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование амниотической жидкости, полученной в родах, выявить значимые показатели, указывающих на риск инфицирования плода и развитие осложнений у родильниц, перенесших пиелонефрит во время беременности. 3. Разработать алгоритм обследования рожениц, перенесших пиелонефрит во время беременности, для прогнозирования реализации инфекционных осложнений у новорожденных. 4. Оценить эффективность применения озонотерапии в комплексном лечении пиелонефрита у беременных на основе клинических, лабораторных и морфологических результатов исследований; исходов родов и течения пуэрперального и раннего неонатального периодов. Научная новизна Доказано, что у беременных с пиелонефритом наиболее информативным методом определения риска реализации ВУИ у новорожденных, развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде являются цитологическое и бактериоскопическое исследования амниотической жидкости в родах. Проведено сравнительное цитологическое исследование проб амниотической жидкости, полученных методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения и при трансвагинальной амниотомии в первом периоде родов. Показано, что при обоих методах получения амниотической жидкости данные сопоставимы и имеют диагностическое и прогностическое значение. Впервые на современном уровне была показана возможность использования цитологического и бактериоскопического методов исследований амниотической жидкости в качестве критериев реализации ВУИ у новорожденных от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности, после проведенной озонопрофилактики. Доказано, что озонотерапия является высокоэффективным методом лечения пиелонефрита во время беременности и профилактики инфекционных осложнений в пуэрперальном и раннем неонатальном периодах. Практическая значимость Показано, что реализация ВУИ у новорожденных произошла в 57,5% случаев в основной группе, в которой беременные с обострением хронического или впервые выявленным пиелонефритом получали традиционную антибактериальную терапию, и у 23,6% в группе сравнения, где пациентки получали комплексное лечение пиелонефрита, включавшее озонотерапию, что в 2,4 раза меньше. Инфекционные же осложнения у родильниц, получавших 5 внутривенное введение озонированного физиологического раствора уменьшились в 2,1 раза (18,2% против 38,3%, в группе сравнения без использования озонотерапии). Доказана высокая клиническая эффективность и безопасность озонотерапии для профилактики ВУИ у новорожденных от матерей с пиелонефритом. Показана взаимосвязь инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных с тяжестью воспалительных изменений в последе. Усовершенствованы критерии интрапартальной диагностики внутриутробного инфицирования, а также доказана эффективность проводимой озонопрофилактики ВУИ у новорожденных от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности, с помощью цитологического и бактериоскопического исследований амниотической жидкости. Разработан алгоритм обследования рожениц, перенесших пиелонефрит во время беременности, для прогнозирования реализации инфекционных осложнений у новорожденных. Внедрение результатов в практическое здравоохранение Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам озонопрофилактики, интранатальной диагностики и прогнозирования инфекционных осложнений у новорожденных от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности внедрены в лечебно-диагностическую работу Областного клинического родильного дома, а также муниципального родильного дома №3 и родильного дома «ЮВЖД» г. Воронежа. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе в программе подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов факультета повышения квалификации и последипломной подготовки ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко». Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического обследования 127 пациенток, сборе амниотической жидкости в родах для цитологического исследования и использование озонотерапии в лечении пиелонефрита у беременных за период с 2003 по 2006 годы. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете ВГМА им Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2004); конференции, посвященной 70-летию Курского государственного медицинского университета (г. Курск, 2005); заседании Проблемной комиссии “Научные основы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного” Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2005); заседании областного Общества акушеров-гинекологов (г. Воронеж, 2005); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых ВГМА с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, 2005). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ и оформлено 1 рационализаторское предложение № 5042 от 28.11.2005г. под наименованием: 6 «Способ профилактики и прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденных». Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 работы, в том числе – 131 отечественных и 72 – зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 151 страницах машинописного текста, включая 9 рисунков и 25 таблиц. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Обострение хронического или впервые выявленного пиелонефрита у беременных являются факторами высокого риска развития инфекционных осложнений у плода, новорожденного и родильницы. 2. При лечении пиелонефритов беременных высокоэффективным средством является озонотерапия, которая одновременно используется как метод профилактики внутриутробной инфекции у новорожденных. 3. Для диагностики внутриутробного инфицирования у плода имеет значение цитологическое и бактериоскопическое исследования амниотической жидкости, полученной во время родов, включающее определение количества полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и величины цитоза, а также количество микроорганизмов. Эти же показатели можно использовать как критерии эффективности проводимой озонопрофилактики. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Поставленные задачи определили формирование групп, объем методов исследования и лечения. Были обследованы 102 беременные с обострением хронического или впервые выявленным пиелонефритом в течение настоящей беременности, составившие две группы высокого инфекционного риска, и 25 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности, вошедших в III контрольную группу. Работа проводилась на базе Областной акушерскогинекологической клиники в период с 2003 по 2006 годы. В зависимости от методов лечения пиелонефрита во время настоящей беременности пациентки были разделены на две группы: В I основную группу вошли 55 обследуемых пациенток, которые получали комплексное лечение пиелонефрита во время его обострения в сроках беременности от 33 до 37 недель, включающее, наряду с антибактериальной терапией, внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора, с концентрацией озона в нем 2мг/л, в количестве 400 мл один раз в сутки. Курс лечения составлял 7-8 инфузий. II группу сравнения составили 47 пациенток, получавших только антибактериальную терапию пиелонефрита в те же сроки беременности. 7 Группы формировались идентично по возрасту, генеративной функции, общему и акушерскому статусам, степени риска реализации инфекционных осложнений в раннем неонатальном и послеродовом периодах. У всех обследованных женщин проводился анализ анамнестических данных с учетом соматической и гинекологической патологии, включающей инфекционные заболевания, течения беременности, родов, послеродового периода, оценивалось наличие и характер осложнений. Всем пациенткам проводилось традиционное клиническое и лабораторное обследование до и после родоразрешения, включающее в обязательном порядке общий анализ мочи, исследование ее по Нечипоренко и Зимницкому, бактериологический посев мочи, пробу Реберга; УЗИ почек; консультации уролога и других смежных специалистов при необходимости; выполняли ультразвуковое исследование в различные сроки беременности, перед родами и в послеродовом периоде. С целью оценки состояния фетоплацентарного комплекса применялись: эхографическое исследование, ультразвуковая допплерометрия, антенатальная кардиотокография. При обследовании новорожденных оценивали: их состояние при рождении и течение раннего неонатального периода. Для оценки состояния иммунного гомеостаза определялось содержание циркулирующих иммунных комплексов, количество Т и В-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител в цитотоксическом тесте. Проводили цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования амниотической жидкости, полученной во время родов. Часть проб (23) забирали методом амниоцентеза во время операции кесарева сечения при экстраамниальном вскрытии матки, а часть (98) – путем трансвагинальной амниотомии. Результат цитологии и бактериоскопии был готов через 30 минут от момента получения материала. В цитологических препаратах (мазках), окрашенных по Романовскому-Гимзе, в световом микроскопе под увеличением х900 в каждом из произвольно выбранных 10 полей зрения производили подсчет количества ПЯЛ и цитоза (другие клетки, за исключением эритроцитов), определяли их средние величины. По такой же схеме исследовали перед родами мазки вагинального содержимого. Во всех случаях определялась морфологическая характеристика последов, полученных при родах. Морфологический метод исследования включал макроскопическое, гистологическое (с окраской гематоксилином и эозином, и по Ван Гизону) и бактериологическое исследования. Таким образом, достаточный объем методов исследования позволил составить всестороннее представление о течении пуэрперия у пациенток с пиелонефритом и раннего неонатального периода у новорожденных. Это дало возможность объективно оценить и сравнить результаты профилактики реализации внутриутробной инфекции у детей, матери которых страдали пиелонефритом и получавших только антибактериальную терапию при его обострении в сроках беременности 33-37 недель с пациентками, также получавших комплексное лечение пиелонефрита, включающее озонотерапию. 8 Озонирование изотонического раствора хлорида натрия осуществлялось в стандартных флаконах по 400 мл с помощью отечественной установки «Мед Озон 806-МП» в течение 1-2 минут в режиме барботирования при заданном потоке газообразного кислорода. Раствор готовился непосредственно перед инфузией. Концентрация озона в полученной смеси для внутривенного введения составляла 2,0 мг/л. Следует отметить, что 22% пациенток основной группы и 21% беременных группы сравнения, помимо консервативного лечения пиелонефрита потребовалось проведение операции в профильном отделении: постановка стента, декапсуляция почки, санация очагов гнойной деструкции с нефростомией, нефрэктомия. Применяемые методы лечения, результаты цитологического, бактериоскопического и бактериологического исследований амниотической жидкости, патоморфологию последа сопоставляли с состоянием родильниц и новорожденных. Статистическая обработка результатов всех исследований проводилась с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонен ия (σ) показателей средней ошибки (m). На основании величины ошибок средних арифметических и относительных показателей вычисляли доверительный коэффициент (t), пользуясь значением которого, по таблице Стъюдента находили величину Р (достоверность). С использованием непараметрического χ2 - критерия оценивали достоверность различия в группах больных по сгруппированным данным. Результаты собственных исследований и их обсуждение Под наблюдением находилось 102 пациентки с высоким риском развития ВУИ, чей высокий инфекционный индекс был обусловлен, имеющимся при данной беременности обострении хронического пиелонефрита или впервые выявленном воспалительном процессе в почках. Обнаружено, что в анамнезе у женщин групп высокого инфекционного риска развития ВУ инфекции экстрагенитальная патология в 2-3 раза встречается чаще, чем в III контрольной группе. 94,7% беременных I и II исследуемых групп имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронические воспалительные заболевания гениталий, кольпиты, бесплодие I и II, медицинские аборты, привычные потери беременностей, нефропатии I и II, осложненное течение послеродового периода, рождение маловесных детей и с признаками ВУИ). Настоящая беременность у всех пациенток высокого инфекционного риска протекала с осложнениями. Основной патологией инфекционного генеза в первых двух группах было обострение хронического пиелонефрита или впервые выявленный во время беременности пиелонефрит, составивший 100%, что лежало в основе формирования исследуемых групп. Следующей часто встречающейся патологией беременности была фето-плацентарная недостаточность (ФПН), проявляющаяся внутриутробной гипоксией или гипотрофией плода и составившая в основной группе – 83,6%, в группе сравнения –80,9%. По данным Л.Е. Мурашко с соавт. (1999г.), ФПН развивается у каждой третьей беременной, относящейся к группе 9 инфекционного риска. ФПН более чем в половине случаев сочеталась с маловодием и многоводием (65,5% и 70,2% в I и во II группах соответственно). В большом проценте случаев выявлена угроза прерывания в различные сроки гестации: 61,2% в основной группе и 51% - в группе сравнения. Ранний токсикоз и нефропатия I и II степени отмечались у каждой третьей обследованной беременной. Более чем у половины беременных в анализах крови выявлена железодефицитная анемия (60%). Вагинальная инфекция отмечена в 7,3% и 6,4% случаев в I и II исследуемых группах соответственно «(см. рис. 1)». Осложнения 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20 40 Основная группа 60 80 Группа сравнения 100 Процент Рис. 1. Особенности течения настоящей беременности у пациенток с пиелонефритом: 1 – обострение хронического пиелонефрита; 2 – ХФПН; 3 – аномальное количество вод; 4 – угроза прерывания; 5 – ранний токсикоз; 6 – нефропатия I, II степени; 7 – анемия; 8 – кольпиты. Результаты всесторонней статистической обработки данных доказали рандомизированность исследуемых групп, позволили отнести пациенток к категории риска развития инфекционных осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах; и провести сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода. В контрольной группе все роды были срочными; в 84% - через естественные родовые пути; в 16% случаев закончились абдоминальным родоразрешением. В I и II исследуемых группах встречались преждевременные роды в сроке беременности 35-36 недель в 9% и 15% случаев, из них в трех случаях путем экстренного кесарева сечения из-за диагностированного критического состояния плода в сочетании с гипотрофией.В основной группе и группе сравнения роды через естественные родовые пути произошли в 82% и 81% случаев соответственно. Абдоминальное родоразрешение произведено в плановом порядке у 12% и 13% пациенток соответственно, экстренное кесарево сечение проведено в 6% случаев в обеих группах (показаниями к которым были 10 аномалии родовой деятельности, неподдающиеся консервативной терапии и острая гипоксия плода) «(см. рис. 2)». Процент 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 Группа сравнения 3 4 Характеристика родов Основная группа Рис. 2. Исходы родов у пациенток с пиелонефритом: 1 – самопроизвольные роды; 2 – оперативное родоразрешение; 3 – срочные роды; 4 – преждевременные роды в сроке 35 – 36 недель беременности. Процент 30 25 20 15 10 5 0 1 2 Основная группа 3 4 5 Осложнения Группа сравнения Рис. 3. Осложнения родового акта: 1 – несвоевременное излитие АЖ; 2 – нефункциональный или плоский плодный пузырь; 3 – аномалии родовой деятельности; 4 – частичное плотное прикрепление плаценты; 5 – травмы родовых путей. Осложненное течение родов в основной группе отмечено у 45,5% пациенток, в группе сравнения – в 42,6% случаев, что в 3 раза больше, чем в группе контроля (16%). Осложнениями самостоятельных родов в I и II исследуемых группах были: аномалии родовой деятельности (18,2% и 17% причем в 15,8% случаев закончилось операцией кесарева сечения), травмы мягких тканей родовых путей (20% и 25,5%), несвоевременное излитие околоплодных вод, частичное плотное прикрепление плаценты и дефект последа встречались в небольшом проценте случаев «(см. рис. 3)». Таким образом, можно сделать вывод, что в I и II исследуемых группах 11 беременных, имеющих высокий риск развития инфекционных осложнений наряду с осложненными соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезами, достоверно чаще (P<0,05) встречается осложненное течение беременности (угроза прерывания, ранние и поздние токсикозы, ФПН,) и родов (преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, патология III периода), в сравнении с контрольной группой. В контрольной группе течение послеродового периода осложнилось в 20% анемией легкой степени. В группе сравнения, в которой пациентки получали только антибактериальную терапию пиелонефрита во время беременности, наблюдалось осложненное течение пуэрперия у 18 (38%) пациенток; в основной группе, где беременные дополнительно к лечению пиелонефрита получали внутривенно озонированный физ. раствор, послеродовые осложнения встретились у 10 (18%) родильниц, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения «(см. рис. 4)». Процент 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 С осложнениями Основная группа Без осложнений Группа сравнения Рис. 4. Течение пуэрперия у родильниц с пиелонефритом Структура осложнений в I и II исследуемых группах представлена: обострением пиелонефрита в 4% и 9%; лактостазом в 4% и 6%; субинволюцией матки в 4% и 6%; гематометрой с последующим выскабливанием полости матки в 2% и 4%; инфильтратами швов 4% и 9% соответственно. В группе сравнения у одной пациентки имелся послеродовый эндометрит и в одном случае полное расхождение швов на промежности. Гипохромная анемия в обеих группах выявлена в 42%, что в 2 раза чаще, чем в контрольной группе «(см. рис. 5)». Вышеизложенное показывает, что в основной группе процент осложнений после родов в 2 раза меньше, чем в группе сравнения, что можно 12 объяснить результатом применения озонированного изотонического раствора хлорида натрия. Осложнения 5 4 3 2 1 0 2 4 Основная группа 6 8 10 Процент Группа сравнения Рис. 5. Структура осложнений пуэрперия в группах высокого инфекционного риска: 1 – обострение пиелонефрита; 2 – лактостаз; 3 – субинволюция матки; 4 – гематометра; 5 – инфильтрация швов. В контрольной группе все новорожденные были доношенными, ранний неонатальный период протекал удовлетворительно. В I и II исследуемых группах родилось доношенными 91% и 85% детей, недоношенными – 9% и 15% соответственно. Новорожденные с признаками гипотрофии составили 3,6% в основной группе и 10,6% - в группе сравнения. Наличие у беременной хронических инфекционных заболеваний (в частности мочеполовой системы) является фактором риска развития ВУ инфекции плода и составляет, по нашим данным, 39,2%. Новорожденные с признаками внутриутробной инфекции имелись только в первых двух исследуемых группах. В основной группе – 13 (23,6%); в группе сравнения –27 (57,5%) детей. В подавляющем большинстве случаев (у 38 новорожденных) встречались локальные формы: конъюнктивит, омфалит, везикулопустулез; и только в 2 случаях в I группе имелась генерализованная форма ВУ инфекции, представленная сепсисом в сочетании с внутриутробной пневмонией. Состояние новорожденных в основной группе значимо отличалось от состояния детей группы сравнения. Это, по-видимому, связано с применением у пациенток внутривенного озона в лечении обострений пиелонефрита во время настоящей беременности, с реализацией его эффектов: антимикробным, антигипоксантным и коррекции метаболических процессов и иммуномодуляции «(см. рис. 6)». 13 Процент 80 2 70 1 60 50 40 30 2 1 20 10 0 3 3 Основная группа Группа сравнения Рис. 6. Течение раннего неонатального периода в группах высокого инфекционного риска: 1 – клиника ВУИ; 2 – здоровые дети; 3 – дети, с гипотрофией различной степени. В целях совершенствования интранатальной диагностики инфекционного поражения плода у пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности и прогнозирования его состояния после рождения, а также оценки эффективности проводимой комплексной терапии пиелонефрита, был проведен сравнительный анализ данных обследования родильниц и новорожденных; результатов цитологического и бактериологического исследований АЖ с патоморфологической характеристикой последа. Наиболее простым и практически не дающим осложнений методом получения АЖ является забор ее во время родов. Анализ полученных результатов показал, что цитограммы как интраоперационно (ИО), так и трансвагинально (ТВ) полученных проб, несмотря на некоторые различия данных (из-за наличия примеси содержимого родовых путей в трансвагинальных пробах), коррерировали между собой, с результатами гистологического исследования последа и состоянием новорожденных детей. У пациенток контрольной группы цитограммы АЖ выглядят следующим образом: в ИО пробах: цитоз – менее 6 клеток, ПЯЛ – менее 1 клетки, микрофлора отсутствует; в ТВ пробах: цитоз и ПЯЛ – менее 10 клеток, микрофлора в различном количестве, но не более 2 баллов «(см. табл. 1)». При световой микроскопии вагинальных мазков были обнаружены клетки плоского неороговевающего эпителия родовых путей, ПЯЛ и микроорганизмы. Эпителиальных клеток насчитывалось от 1 до 40 в поле зрения, ПЯЛ – от 1 до 20, количество микрофлоры до 2 баллов. Учитывая отсутствие клинических и лабораторных признаков вагинальной инфекции, эти данные расценивались как вариант нормы. 14 Таблица 1 Цитограммы амниотической жидкости в группе практически здоровых женщин (25) Показатели амниотической жидкости (в среднем, в поле зрения) Цитоз Полиморфноядерные лейкоциты Микрофлора Интраоперационные пробы (21) Трансвагинальные пробы (4) Менее 6,0 клеток Менее 1,0 клетки Менее 10, клеток Менее 10, клеток отсутствует Не более 2 баллов Достоверные изменения показателей цитологического, бактериоскопического и бактериологического исследований АЖ имелись в основных группах только при клинической манифестации ВУ инфекции у новорожденных. В случаях рождения детей в I и II группах без признаков ВУ инфекции показатели исследований АЖ соответствовали критериям нормы АЖ контрольной группы. При наличии клинической картины ВУ инфекции у новорожденных в основной группе и группе сравнения, цитологическое исследование АЖ выявило в среднем в поле зрения: в ИО пробах: цитоз – 15±0,7 клеток, ПЯЛ – 7±0,3 клеток, микрофлора присутствует до 3 баллов; в ТВ пробах: цитоз – 29±1,4 клеток, ПЯЛ – 34±2,6 клеток, микрофлора от 2 до 4 баллов «(см. табл. 2)». Таблица 2 Цитограммы амниотической жидкости в группах женщин с пиелонефритом при наличии ВУИ у новорожденных (96) Показатели амниотической жидкости (в среднем, в поле зрения) Цитоз Полиморфноядерные лейкоциты Микрофлора Интраоперационные пробы (19) Трансвагинальные пробы (77) Более 6,0 клеток Более 1,0 клетки Более 10, клеток Более 10, клеток Присутствует От 2 до 4 баллов При цитологическом исследовании вагинальных мазков выявлены в среднем в поле зрения: эпителиальные клетки – 65±4,3, ПЯЛ – 37±2,3 клеток, количество микрофлоры до 4 баллов при наличии ВУ инфекции у новорожденных. Как видно из приведенных данных, существенно изменилась величина цитоза в препаратах (P<0,05). Это произошло за счет появления большого количества разрушенного клеточного материала. Увеличение количества ПЯЛ в АЖ в сочетании с повышенными цифрами цитоза, появление микроорганизмов в околоплодных водах свидетельствуют о факте внутриутробного инфицирования с развитием воспалительной реакции в амниотической полости, что является фактором высокого риска инфицирования 15 плода. Во всех 40 случаях в I и II исследуемых группах при наличии микрофлоры в АЖ родились дети с клиническими признаками ВУ инфекции. Обнаружение в ИО пробах даже малого количества микроорганизмов является прогностически неблагоприятным фактором для плода. В ТВ пробах микрофлора присутствовала во всех случаях: и в тех, когда имелись инфекционные осложнения у новорожденных, и в тех, когда их не было. Отчасти это объясняется тем, что происхождение микрофлоры в ТВ пробах связано с попаданием ее из родовых путей во время забора. В случае клинической манифестации ВУ инфекции выявлена более высокая степень обсемененности АЖ. Наиболее информативным цитологическим показателем в вагинальных мазках, отражающим степень патогенности микрофлоры родовых путей матери, является количество ПЯЛ. При бактериологическом исследовании околоплодных вод в тех случаях, когда дети родились с признаками ВУ инфекции обнаружены: энтеробактерии, стафилококки, энтерококки, стрептококки, кишечная палочка. Признаком инфицирования АЖ принимали уровень кантаминации условно-патогенной микрофлоры, превышающей 1х103 КОЕ /мл в ТВ пробах (И.В. Берлев, 1996). В остальных случаях, когда родились дети без признаков ВУ инфекции околоплодные воды были стерильными в ИО пробах или уровень кантаминации условно-патогенной микрофлоры не превышал 1х103 КОЕ/мл в ТВ пробах. Наличие ВУИ подтверждено патоморфологическим исследованием последа. В контрольной группе при патоморфологическом исследовании последов воспалительные изменения в них отсутствовали или имели слабовыраженный очаговый характер. В этой группе все дети родились без признаков ВУ инфекции. В основной группе и группе сравнения в 87,3% и 91,5% соответственно обнаружены гистологические признаки плацентарной недостаточности, а в 45,5% и 80,9% соответственно – воспалительные изменения последа различной степени тяжести. Если воспалительные изменения присутствовали только в плаценте, это свидетельствовало о гематогенном пути инфицирования; если гистологические изменения обнаруживали только в эктраплацентарных оболочках, это говорило о восходящем пути инфицирования; если воспаление присутствовало в плаценте и в экстраплацентарных оболочках, это являлось признаком смешанного пути инфицирования. В 40 случаях, когда новорожденные обеих групп имели клинику ВУ инфекции, присутствовали гистологические признаки воспаления, имеющие в 12 (30%) случаях только плацентарную локализацию, смешанную в 25 (62%) случаях, в области экстраплацентарных оболочек в 3 (8%) случаях. Это свидетельствует, о том, что в 93% случаях в исследовании инфицирование произошло либо гематогенно-восходящим, либо гематогенным путем, причиной которого явился пиелонефрит. 16 В 23 (12 – в основной группе и 11 – в группе сравнения) случаях были выявлены воспалительные изменения в последе, но новорожденные не имели клинических проявлений ВУ инфекции. Следовательно морфологические признаки воспаления в тканях последа встречаются значительно чаще, чем клинические проявления инфекции у детей и о том, что именно плацента выполняет основную барьерную функцию. Более тяжелые формы воспалительного поражения плаценты имелись в группе сравнения, в которой пациентки при обострении пиелонефрита во время настоящей беременности получали только антибактериальную терапию. Наряду с изменениями со стороны сосудов децидуальной оболочки (васкулит, дистрофические изменения стенок), наблюдались: виллузит, некроз и очаговый или диффузный склероз, массивные отложения фибриноида, инфаркты и кальцификаты, а также фуникулит. В этой группе родилось 2 ребенка с сепсисом в сочетании с внутриутробной пневмонией и 25 детей – с локальными формами инфекции. В основной группе, где беременные дополнительно к традиционной терапии пиелонефрита получали внутривенно озонированный физиологический раствор родилось 13 детей с локальными формами ВУ инфекции. В комплексной профилактике и лечении ВУИ у женщин с обострением хронического или гестационным пиелонефритом целесообразно применение медицинского озона, так как он оказывает положительный эффект на важнейшие параметры гомеостаза. Важным показателем угнетения иммунной системы у пациенток высокого инфекционного риска явилось повышение в сыворотке крови содержания ЦИК. У женщин группы сравнения данный показатель значительно превышал норму (от 123 до 134 усл. ед.), а основной группе количество ЦИК не превышало норму. Во II исследуемой группе также отмечено подавление всех показателей клеточного иммунитета с преимущественным количественным и функциональным дефицитом популяции Т-лимфоцитов. В основной группе, в которой женщины получали внутривенно озонированный физ. раствор, иммунологические показатели крови, в том числе и Т-клеточного звена приближались к физиологической норме. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациенток с высоким инфекционным риском на фоне применения антибактериальной терапии имеется вторичный иммунодефицит, доказывает иммуностимулирующее действие медицинского озона. При включении озонированных растворов в комплекс лечения пиелонефритов беременных отмечены: снижение в два раза рождение детей с ВУ инфекцией, отсутствие генерализованных форм, уменьшение количества воспалительных изменений плаценты и степени их тяжести. Таким образом, в проведенных исследованиях показана связь применяемой озонопрофилактики ВУИ, результатов цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследования АЖ, патоморфологической характеристики последа с состоянием родильниц и новорожденных. 17 Нами разработан алгоритм обследования рожениц, перенесших пиелонефрит во время беременности, для прогнозирования реализации инфекционных осложнений у новорожденных «(см. рис. 7)». Роженица, перенесшая пиелонефрит во время беременности Цитологическое и бактериоскопическое исследование АЖ в родах ИО пробы: ПЯЛ более 1,0 клетки; цитоз более 6,0 клеток; микрофлора присутствует ТВ пробы: ПЯЛ и цитоз более 10,0 клеток; микрофлора более 2 баллов Факт ВУИ плода Бак. посев АЖ ИО пробы: ПЯЛ до 1,0 клетки; цитоз не более 6,0 клеток; микрофлора отсутствует ТВ пробы: ПЯЛ и цитоз не более 10,0 клеток; микрофлора не более 2 баллов Относительная норма Бак. посев из носа и уха новорожденного Бак. посев с материнской поверхности плаценты Гистологическое исследование последа Обследование новорожденного, применение антибактериальной терапии с учетом чувствительности в раннем неонатальном периоде Рис. 7. Алгоритм обследования рожениц 18 1. 2. 3. 4. 5. ВЫВОДЫ У пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности, в 27,5% случаев развиваются инфекционные осложнения в пуэрперальном периоде и в 39,2% - в раннем неонатальном. Простыми и информативными методами интранатальной диагностики внутриутробного инфицирования плода у пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности, являются цитологическое и бактериоскопическое исследования амниотической жидкости. При внутриутробном инфицировании плода достоверно изменяются показатели цитограмм амниотической жидкости: цитоз более 6,0 клеток в поле зрения – в интраоперационных пробах и более 10,0 – в трансвагинальных, количество полиморфноядерных лейкоцитов составляет более 1,0 клетки в поле зрения – в интраоперационных пробах и более 10,0 – в трансвагинальных. В интраоперационных пробах амниотической жидкости появляется микрофлора, в трансвагинальных пробах – присутствует в различном количестве, от 2 до 4 баллов. Разработанный нами алгоритм обследования рожениц, перенесших пиелонефрит во время беременности, позволяет прогнозировать реализацию инфекционных осложнений у новорожденного и индивидуализировать ведение раннего неонатального периода. Применение озонотерапии является высокоэффективным методом лечения пиелонефрита у беременных и профилактики инфекционных осложнений у родильниц: в 2,1 раза снижает количество гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; а в сочетании с разработанным алгоритмом в 2,4 раза уменьшает частоту реализации внутриутробной инфекции у новорожденных. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. Предлагаем такой комплексный метод лечения обострения или острого пиелонефрита во время беременности: 1) антибактериальная терапия, включающая цефалоспорины IIIпоколения (фортум, цефобид, цефотаксим, клафоран и др.) по 1-2г. 2-4 раза в сутки в/м или в/в; или антибиотики пенициллинового ряда (ампиокс-натрий, оксациллин-натрий, карбенициллин и др.) по 1-2 млн. ЕД 4 раза в сутки в/м или в/в. Курс составляет 5 – 10 дней. Дозы препарата, способ введения, длительность терапии, сочетание антибиотиков зависят от степени тяжести воспалительного процесса в почках. 2) озонотерапия, включающая внутривенные капельные инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия, с концентрацией озона в нем 2 мг/л, в количестве 400 мл один раз в сутки в одно и то же время со скоростью введения 30-40 капель в минуту. Курс лечения составляет 7-8 инфузий ежедневно. 2. Для диагностики у рожениц, перенесших пиелонефрит во время беременности, внутриутробного инфицирования плода, определения критериев эффективности проводимой профилактики ВУИ во время 19 беременности и прогнозирования развития инфекционных осложнений у новорожденных рекомендуем проводить цитологическое исследование амниотической жидкости, полученной во время родов: методом амниоцентеза во время операции кесарево сечение или при трансвагинальной амниотомии в первом периоде родов. 3. При цитологическом и бактериоскопическом исследовании препаратов из АЖ рекомендуем определять количество ПЯЛ и цитоза (остальных клеток без учета эритроцитов), в 10 полях зрения, определяя средние величины. 4. В этих же полях зрения рекомендуем учитывать наличие или отсутствие микрофлоры по 5-бальной шкале: 0 баллов – отсутствие микрофлоры. 1 балл – единичные микроорганизмы в поле зрения. 2 балла – микроорганизмы покрывают половину поля зрения и менее. 3 балла – микроорганизмы покрывают более половины поля зрения. 4 балла – микроорганизмы покрывают все поля зрения. 5. Для анализа цитограммы амниотической жидкости рекомендуем принять за относительную норму следующие показатели: для интраоперационных проб (в среднем в поле зрения): ПЯЛ – не более 1,0 клетки цитоз – менее 6,0 клеток микрофлоры нет; для трансвагинальных проб (в среднем в поле зрения): ПЯЛ и цитоз – менее 10,0 клеток микрофлора не более 2 баллов. 6. При внутриутробном инфицировании плода увеличиваются количество ПЯЛ и цитоза в амниотической жидкости (в интраоперационных пробах ПЯЛ более 1,0 и цитоз более 6,0 клеток, в среднем, в поле зрения, микрофлора присутствует; в трансвагинальных пробах ПЯЛ и цитоз более 10,0 клеток, в среднем, в поле зрения, микрофлора более 2 баллов). При данных цитограммах АЖ риск рождения ребенка с манифестацией ВУИ от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности, очень высок. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Факторы риска развития внутриутробной инфекции / И.Н. Коротких, Н.А. Старокожева, И.В. Верховых, Л.П. Лободина // Актуальные проблемы современной биологии, медицины, химии и экологии : сб. тр. – Томск, 2005. – С. 70-71. 2. Перинатальные исходы беременности у пациенток с пиелонефритом / И.Н. Коротких, Н.А. Старокожева, И.В. Верховых, Е.С. Шатских // Актуальные проблемы современной биологии, медицины, химии и экологии : сб. тр. – Томск, 2005. – С. 15-16. 3. Клинические проявления внутриутробного инфицирования у новорожденных / И.В. Верховых, И.Н. Коротких, Н.А. Старокожева, Н.В. Гаранина // Университетская наука: взгляд в будущее : сб. тр. юбилейной науч. 20 конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. – Курск, 2005. – Т.1. – С. 335-336. 4. Анализ течения беременности и родов у пациенток высокого инфекционного риска / И.Н. Коротких, И.В. Верховых, Н.А. Старокожева, Н.В. Гаранина // Университетская наука: взгляд в будущее : сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. – Курск, 2005. – Т.1. – С. 355-357. 5. Изменение показателей гуморального иммунитета у пациенток, родоразрешенных оперативным путем / Н.В. Гаранина, И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, И.В. Верховых, Е.С. Щетинкина // Университетская наука: взгляд в будущее : сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. – Курск, 2005. – Т.1. – С. 88-90. 6. Профилактика и прогнозирование реализации внутриутробной инфекции у новорожденных / И.Н. Коротких, И.В. Верховых, Н.А. Старокожева // Актуальные вопросы современной медицины : сб. тр. – Воронеж, 2006. – Вып. 2. – С. 135-138. 7. Озонопрофилактика и прогнозирование реализации внутриутробной инфекции у новорожденных от матерей, перенесших пиелонефрит во время беременности / И.Н. Коротких, И.В. Верховых, Н.А. Старокожева, И.А. Шарапова // Журнал теоретической и практической медицины. – 2006. – Т. 4, Вып. 2. – С. 197-200. 8. Диагностика и профилактика инфекционных осложнений у новорожденных и родильниц / И.Н. Коротких, Л.И. Садова, И.В. Верховых, Н.А. Старокожева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – Т. 5, Вып. 2. – С. 217-220. 9. Способ профилактики и прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденных / И.В. Верховых : рационализаторское предложение № 5042 от 28.11.2005, ВГМА им. Н.Н. Бурденко. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЖ амниотическая жидкость ВУ внутриутробный ВУИ внутриутробная инфекция ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» ЗВРП задержка внутриутробного развития плода ИО интраоперационные пробы КОЕ колонеобразующая единица КТГ кардиотокография МПК маточно-плацентарный кровоток 21 ОПН острая плацентарная недостаточность ПН плацентарная недостаточность ПОНРП преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПСП показатель состояния плода ПЦР полимеразная цепная реакция ПЯЛ полиморфноядерные лейкоциты ТВ трансвагинальные пробы УЗДГ ультразвуковая доплерография УЗИ ультразвуковое исследование УПМ условно-патогенные микроорганизмы ФПК фето-плацентарный кровоток ФПН фето-плацентарная недостаточность ХПН хроническая плацентарная недостаточность ХФПН хроническая фето-плацентарная недостаточность
