ле0кция №2
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Лекция для студентов 2-го курса стоматологического факультета Харьков ХНМУ 2008 1 В целях проведения качественного ортопедического лечения необходима правильная постановка диагноза, один из основных составляющих элементов которой — качественно проведенное обследование больного. Результаты обследования вносятся ортопедом -стоматологом в амбулаторную историю болезни стоматологического больного (форма 043/0, утвержденная МОЗ Ук раины 27.12.1999, № 302). Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды. Каждая болезнь проявляется определенным единичным признаком или патологическим состоянием, которое выявляется врачом и используется для заболевания. Этот Специфическую общим постановки диагноза признак совокупность патогенезом и и называют прогноза симптомом. симптомов, объе диненных характеризующих определенное патологическое состояние организма, называют синдромом. Выявление отдельных совокупности, больного, степени, симптомов определение его течения физического характера заболеваний и болезни психического морфологических и или у их данного состояния, функциональных нарушений возможны лишь при правильном, тщательном и всестороннем клиническом обследовании. Для выявления этиологии и патогенеза заболевания необходимо, прежде всего, собрать анамнез с учетом возраста и других индивидуальных особенностей больного. Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение функциональные состояния и функции органа. морфологические Поскольку изменения 2 взаимосвязаны и составляют сущность болезни, лечение, проводимое после обследования, должно быть направлено как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений. Обследование больного включает в себя клинические и параклинические методы обследования. К клиническим относятся: I. Опрос, включающий в себя: 1)жалобы больного; 2)историю жизни больного; 3)историю настоящего заболевания; 4)семейный анамнез. II. 1. Внешний осмотр лица: - обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); - обследование жевательных мышц; 2. Осмотр полости рта, состоящий из обследова ния: а) преддверия полости рта; б) собственно полости рта, включающего в себя исследования: - каждого зуба в отдельности; - зубных рядов в целом; - слизистой оболочки полости рта; - костных образований и альвеолярных отростков; -пародонта. К параклиническим зубочелюстного жевательного аппа рата давления, диагностических рентгенологические методам исследования относятся: жевательные моделей, исследования, определение пробы, изучение окклюзиограмма, графические записи 3 движений нижней челюсти и биотоков мышц, реог рафия и т.д. Опрос больного заполнения (анамнез) паспортной начинают части с истории проверки болезни в регистратуре (фамилия, имя, отчество больного, возраст, пол, профессия, адрес). 1. Жалобы. На приеме врачу необходимо выслушать жалобы больного, при необходимости уточнить интересующие его подробности и, ис ходя из полученной информации, детализировать жалобы, выделив глав ные из них. Только после этого полученные данные вносятся в амбулаторную историю болезни. Жалобы, приеме часто у которые могут предъявлять ортопеда-стоматолога, больные невозможность жалуются полноценного пациент ы разнообразны. на отсутствие или на на Наиболее зубов, на затрудненное пережевывание пищи, на разбрызгивание слюны, нарушение дикции (или функции речи), на травмирование слиз истой в области отсутствующих следствие, на зубов, на изменение западение внешнего губ вида и щек лица и, как пациента (приобретает старческий вид); прикусывание щек или губ, появление мацераций и заед в области углов рта вслед ствие отсутствия зубов и снижения высоты прикуса, нарушение эстетики (неудовлетворительная форма зубов -зубы Фуринье, Гетчитсона, Пфлюгера), изменение цвета зубов (вследствие лечения осложнения кариеса, некариозных поражений твердых тканей зубов, таких, как флюороз,, гипоплазия эмали, патологическая стираемость, клиновидный дефект, некроз, несовершенный эмалегенез и 4 дентиногенез). Кроме того, могут быть жалобы на часто выпадающие пломбы, на повреждение межзубного со сочка, подвижность зубов различной степени. У больных, получавших ранее лечение у ортопеда-стоматолога, могут быть жалобы на перелом базиса протеза', отлом кламмера, отсутствие фиксации протеза, на коронке, а протеза, наличие также на перелом повреждений на укорочение в ее мостовидного искусственной длины, наличие воспалительных процессов в области края искусственных коронок или в области промывной части мостовидного протеза. Кроме того, часто встречаются жалобы на боль, жжение, покраснение, пощипывание разлитого характера при пользовании съемными протезами. Широко распространены жалобы на боли, шум в ушах, снижение слуха, болезненное хруст, открывание щелканье или в области за крывание ВНЧС, полости рта, припухлость в области сустава, головную боль, сухость во рту, жжение языка и слизистой оболочки полости рта (изменения в суставе связаны со снижением высоты прикуса и нарушением гармонии артикуляции в связи с деформацией зубных рядов, нерациональным и некачественным протезированием, наличием заболеваний слизи стой оболочки полости рта и т. д.). 2. История жизни больного включает в себя выяснение места рождения и места жительства больного (имеет значение так называемая краевая патология, например содержание фтора в воде), условий работы на производстве (профзаболевания), характера питания. Если это мужчина—уточняют, служил ли он в армии и где (в каком районе и в каких родах войск). Если женщина - выясняют, 5 рожала ли она, сколько раз, а также были ли аборты. Расспрос включает самочувствия, наличия также выяснение перенесенных, общего сопутствующих и наследственных заболеваний: - общие системные заболевания, которые могут вызвать осложнения на этапах ортопедического лечения (сердечно сосудистые: стенокардия, миокарда, перенесенный гипертоническая эндокринной системы: тиреотоксикоз;заболевания ранее болезнь; заболевания сахарный нервной инфаркт диабет, системы: эпилепсия; заболевания крови и ЖКТ); - заболевания, которые представляют опасность персонала для и окружающих (болезнь Боткина, сифилис, гонорея, СПИД, открытая форма туберкулеза); - наследственные заболевания (макрогнатия, микрогнатия, гемофилия), а также заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит), при которых наблюдается поражение ВНЧС в сочетании с деформациями зубных рядов; - такие заболевания, как ревматоидный полиартрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, интоксикаций тщательной невыясненной явления этиологии, хроничес ких требующие оценки состояния периапикальных тканей или зубов и их корней. Необходимо также уточнить, находится ли пациент на диспансерном учете, есть ли инвалидность и какой группы, какие вредные привычки имеет (курение, злоупотребление алкоголем и др.). 3. История настоящего заболевания. Если больной 6 ранее не обращался за ортопедической помощью, у него уточняют, когда он последний раз лечил зубы и по какому поводу; если есть удаленные зубы — когда они были удалены, в течение какого времени, по какой причине (причинами могут быть травма, последствия осложнения кариеса, пародонтита или пародонтоза, нахождение зуба в месте перелома), как долго заживала лунка после удаления и почему не обращался за ортопедической помощью. Уточняют, какие еще были операции в полости рта и когда. Если пациент ранее обращался за ортопедической помощью, то выясняют, когда это было, на сколько успешно он пользовался протезами, как долго к ним привыкал, а если не пользовался - то по какой причине. Если протез поломался, следует выяснить причины и время его поломки. 4. Семейный наследственных речевого анамнез. В связи с существованием заболеваний при аномалиях аппарата следует интересоваться жевательно наличием аномалий у близких родственников (нижняя макрогнатия, глубокий прикус, открытый прикус и т. д). 5. Объективное обследование. Внешний осмотр лица проводят незаметно для больного. Во время осмотра обращают внимание на симметричность правой и левой половин лица, пропорциональность тр ех частей лица (верхняя треть лица начина ется от волосистой части головы на лбу и заканчивается линией, соеди няющей брови, средняя треть - от линии, соединяющей брови, до основания перегородки носа, нижняя треть - от основания перегородки носа до нижней точки на подбородке). Особое внимание обращают на высоту нижней трети лица (она может быть пропорциональна двум остальным, увеличена или 7 уменьшена), выступание подбородка (прямой, выступает, западает, смещен в сторону), линию смыканиягуб, расположение углов рта (приподняты, опущены, на одной линии), размеры ротовой щели, на личие, изъязвлений, заед и мацераций в углах рта, высыпаний на губах, наличие герпеса. Также на западение губ, щек, выраженность складок — подбородочных и носогубных (резко выражены, ум еренно выражены, сглажены). Обращают внимание на цвет кожи лица, видимых слизистых, наличие деформаций, рубцов, опухолей, дефектов (необходимо выяснить причину их возникновения, например, ожог, травма, перенесенные забо левания, проведение операций и т.д.) . Определяют степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре или улыбке, наличие или отсутствие свищевых ходов, а также степень открывания рта и разобще ния зубных рядов. При внешнем осмотре проводят пальпацию ВНЧС, поднияснечелюстных лимфоузлов и жевательных мышц. Пальпацию ВНЧС проводят либо с наложением пальцев на кожу впереди козелка ушной раковины, либо введением их в наружный слуховой проход. При пальпации ВНЧС больного просят медленно открыть и закрыть рот. Обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавный, прерывистый, имеются отклонения вправо или влево), а также на наличие толчков, щелканья, хруста. При исследовании ВНЧС можно пользоваться дополнительным методом исследования — аускультацией сустава, которую проводят с помощью фонендоскопа (выслушивание шу мов, хруста, щелканья в суставе). Введение шумов в аналоговой форме в компьютер позволяет получить их спектральный анализ — метод артро-фонометрии. С помощью пальпации 8 определяют плавность или толчко -образность, амплитуду движений головок нижней челюсти, синхронность движений левой и правой головок. Одновременно выявляют щелканье, хруст, их сочетание и совпадение с различными фазами открывания рта. Для суставных головок нижней челюсти характерно два вида движения: нормал ьное, плавное без выхождения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой, с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Экскурсии - на грани подвывиха, сопровождающегося привычным вывихом с полным выхождением головки из суставной впадины за вершину бугорка. При экскурсии нижней челюсти могут быть отмечены сле дующие типы движения: 1)прямое (поступательное, плавное) — траектория резцовой точки на фронтальной плоскости при открывании и закрывании рта не смещает ся в сторону; 2)волнообразное (зигзагообразное, ступенчатое) — резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо и влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку; 3)комбинированное сочетает в себе — элементы траектория прямого резцовой и точки во лнообразного движения нижней челюсти (а также траектории, которые при открывании рта имеют прямолинейное направление, а при закрывании рта извращаются сдвигом или зигзагом). Пальпацию поднижнечелюстных лимфоузлов проводят у нижнего края челюсти с обеих сто рон при наклоненной вперед голове. При этом определяют величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность с кожей и между 9 собой. Пальпацию собственно жевательной мышцы проводят следующим образом: большой палец устанавливают на ее передний край, остальные пальцы располагают по заднему краю, мышцу осторожно сжимают паль цами. Можно пальпировать бимануально: указательным пальцем - со стороны полости рта, большим - снаружи. При пальпации определяют степень развития и выраженность мышцы, ее тонус, участки уплотнения и болевые точки, если они есть. Височную мышцу пальпируют внутриротовым методом и наружно - в височной области. В полости рта указательным пальцем обследуют место прикрепления мышцы к венечному отростку. Снаружи, справа и слева, мышцу паль пируют четырьмя пальцами каждой руки, установив их в височной области. Медиальную крыловидную мышцу (ее переднюю поверхность) исследуют указательным пальцем, скользящим вверх по крылочелюстной области складке из ретромолярной нижней челюсти. Нижнюю ее ч асть пальпируют внутриротовым способом путем опускания указательного пальца в дистальные отделы подъязычной области, к углу нижней челюсти. Указательный палец также направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней ч елюсти дистально и вверх, за альвеолярный бугор. При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, пальпация затылочной и шейных мышц, а также мышц дна полости рта может быть болез ненной. Грудиноключично-сосцевидная мышца пальпируется на протяже нии от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при 10 повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы. Во время обследования обязательно установить характер смыкания зубов в центральной окклюзии, вид прикуса - физиологический или патологический. Проверить артикуляцию и выяснить пенсированный, характер прикуса — субкомпенсированный комили декомпенсированный. Обследование полости рта Обследование полости рта врач-стоматолог проводит с помощью следующего стоматологического инструментария: стоматологическое зеркало, зонд, пинцет, шпатель отоларингологический. Обследование полости рта включает в себя: 1. Осмотр преддверия полости рта; 2. Осмотр собственно полости рта, а именно: - каждого зуба в отдельности; - зубных рядов в целом; - слизистой оболочки полости рта и костных образований; - пародонта. 3. Дополнительные методы исследования. 1. Осмотр преддверия полости рта При обследовании преддверия полости рта обращают внимание на размеры преддверия (оно может быть глубоким — свыше 10 мм и мелким — до 5 мм), на прикрепление уздечек верхней и нижней губ (низкое, высо кое), на расположенные на уровне верхнего первого моляра выводные протоки околоушных слюнных желез, которые могут быть увеличены в размерах, отечные, воспаленные, болезненные 11 при пальпации и т. д. Осматривают форму и прикрепление щечных тяжей, уздечки верхней и нижней губы, акцентируют внимание на возможных аномалиях их строения (широкое, короткое, аномалийное прикрепление и др.) . Высокое расположение уздечки нижней губы вызывает образование патологических центральными резцами. дешевых Низкое карманов прикреп ление между уздечки верхней губы — гипертрофию и служит одной из причин диастемы 2. Осмотр собственно полости рта После осмотра преддверия приступают к осмотру собственно полости рта. При осмотре каждого зуба в отдельности обращают внимание на следующее: Положение зуба в зубном ряду (зуб может быть 1. повернут по оральном, оси (ротационное оральном, направлениях; смещение) медиальном может быть в или вестибуло дистальном расположен выше (инфраокклюзия) или ниже (супраокклюзия) уровня зубного ряда и т. д.). Изменение положения может быть связано с наличием различных заболеваний. Так, в вестибулярном направлении центральных резцов с образованием промежутка между ними - ложная диастема; супраокклюзия одного из резцов сразличной степенью подвижности - пародонтоз или пародонтит. 2. Форма зуба (зуб может иметь специфическую форму - зубы Гетчитсона, Фуринье, Пфлюгера и т. д., что указывает на наличие величина зубов (макро-, наследственных микродентия), заболеваний), число (адентия, 12 гипердентия). Цвет зуба (желтый, коричневый и т. д., что 3. указывает либо на отсутствие пульпы зуба и на то, что зуб ранее лечен, либо на зуб с "мертвой" пульпой или на наличие некариозного поражения зуба, например флюороз или гипоплазия эмали и т.д.). Состояние твердых тканей зуба (интактный зуб, 4. поражение кариесом или такие некариозные поражения ткани, как флюороз, патологическая стираем ость и т. д.). Наличие пломб (их качество), искусственных 5. коронок (их состояние). Сохранность 6. десны вокруг зуба межзубных контактов, (воспаленная, состояние атрофичная, розовая, бледная, синюшная, со свинцовым налетом и т. д.). 7. Наличие или зубодесневых карманов. отсутствие патологических Если они есть, то с помощью специального градуированного зонда определяют их глубину, а также наличие выделений из карманов (если они есть) и состояние определяют края десны. с четырех Глубину зубодесневого поверхностей учитывают наибольшую глубину зуба, карма на при этом кармана. Этот признак важен, так как является одним из критериев определ ения степени тяжести пародонтита. Существует несколько типов пародонтологических зондов: пуговчатый, с насечками и зонд с цветной шкалой. 8. Подвижность зубов, определяемая с помощью пинцета или пальцами. При наличии подвижности определяют ее степень. Существует четыре степени подвижности по Энтину: 1)в вестибуло-оральном направлении; 2)в вестибуло-оральном и медиодистальном; 13 3)в вестибуло-оральном, медиодистальном и вертикальном; 4)ротационная (кроме всех перечисленных). Существует также аппаратурный способ определения подвижности зубов. Аппарат для измерения подвижности зуба называется микрометр Савраковой и Атанасовой. Авторы выделяют три степени подвижности зуба: Г — до 1 мм, II - до 2 мм, III — до 3 мм и более. 9. Реакция периодонта на перкуторные толчки, определяемая перкуссией зубов с помощью обратной стороны стоматологического зеркала или пинцета. 10. Выявление отечности, опухоли, подвижности зубов и пр., ощупыванием пораженных участков, проводимым надавливанием указательным пальцем на слизистую оболочку либо захватыванием всей толщи или складки слизистой оболочки щеки, губы, языка двумя пальцами. 11. Чувствительность зуба на холодное или горячее, определяемая путем орошения зубов струей воды из шприца. Но при этом бывает трудно установить, какой именно зуб реагирует на раздражитель, поэтому лучше в кариозную полость зуба прикладывать ватный тампон, предвари тельно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использование специальных хладоагентов, например Соо1ап, направляя тонкую струю из спрея на испытываемый зуб. Затем проводят обследование зубных рядов в целом : 1. При сомкнутых в положении центральной окклюзии зубных рядах определяют вид прикуса, количество антагонирующих пар зубов (группы зубов по Бетельману). При отсутствии зубов определяют соотношение альвеолярных отростков по признаку прикуса. 14 2. Определяют форму верхней и нижней зубных дуг (в норме верхняя параболы. имеет Это, форму как полуэллипса, правило, нижняя характерно — для ортогнатического прикуса. Если обе дуги имеют форму полуэллипса, то это характерно для прямого прикуса; при бипрогнатии фронтальный сегмент верхней и нижней челюстей вытягивается кпереди и т. д.). 3. При физиологической норме при осмотре зубных рядов определяют различное расположение зубов по отношению к горизонтальным плоскостям как.в переднезаднем, так и в боковом направлении. 4. Определяют количество и расположение дефектов зубных рядов по Кеннеди с дополнениями Апплигата. Обследование слизистой оболочки полости рта и костных образований. При обследовании слизистой обращают внимание красный на влажность или (изъязвления, и цвет гиперемия), пролежни, (бледно -розовый, целостность странгуляционные ярко- слизи стой бороздки от давления), избыток слизистой оболочки в виде болтающегося "петушиного" гребня, крово точивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа. Осматривают складки слизистой оболочки, идущие продольно, по вершине гребня или на его скатах - здесь могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки. На слизистой могут определять: - эрозии (поверхностный дефект слизистой); - афты (изъязвление небольших участков эпителия); - язвы (дефект слизистой и подлежащих неровными тканей с или подрытыми краями, с серым налетом); 15 -гиперкератоз (избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания). Обращают высыпаний на внимание на наличие слизистой мягкого увеличение размеров десневых петехиальных и твердого неба, сосочков, кровоточивость десен, синюшный оттенок или выраженную гиперемию, что может быть следствием травмирования слизистой краем коронки, пломбой или пищевым комком. Наличие свищевых ходов, рубцов, изменений на десне альвеолярного отростка, болезненных зон на переходной складке, припухл остей может свидетельствовать о воспалительном про цессе в пародонте. На слизистой оболочке щеки и языка могут быть отпе чатки зубов, зоны кровоизлияний, образующиеся при использовании съемных протезов. Обследуют поперечные определяют выраженность положение, болезненность складки резцового при верхнего сосочка, пальпации, его неба, цвет, одновременно оценивают высоту свода неба. Осматривают слизистую дна полости рта, ее состояние и одновременно глубину, прикрепление уздечек языка и их подвижность. При осмотре верхней челюсти важно обратить внимание на альвеолярные отростки (тип челюсти по Шредеру), бугры, купол твердого неба, его форму (плоское, готическое), величину, толщину слизистой оболочки, покры вающей его, а иногда и на ее избыток (класс слизисто й по Суппле). На нижней челюсти обращают внимание на альвеолярные бугры (тип челю сти по Келлеру), на слизистый бугор, появляющийся после удаления третьего моляра, на состояние слизистой (класс слизистой по Суппле). 16 Кроме осмотра проводят пальпаторное иссл едование альвеолярных гребней: определяют их рельеф (гладкий, бугристый), податливость слизистой оболочки (податливая, плотная, истонченная, рыхлая), подвиж ность складок, идущих по альвеолярной части или ее скатам, особенно с язычной стороны. Определяют при пальпации скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавливании, которые впоследствии могут быть причиной боли и не использования протеза. При осмотре собственно полости рта обращают также внимание на выраженность небного шва и на наличие и ли отсутствие по центру небно го шва костного образования, которое называют небным торусом, опреде ляют его форму, клиническую или анатомическую, отмечают его размеры и выраженность. Устанавливают наличие или отсутствие на нижней челюсти в области премоляров с язычной стороны, справа и слева, костных образований, которые называют экзостозами (валики, образованные про током и телом подъязычной слюнной железы). Важность выявления перечисленных выше образований имеет существенное значение при пользовании съе мными протезами. На границе твердого и мягкого неба, по сторонам от срединного шва, располагаются небные ямки, служащие ориентиром для определения границ съемных протезов расположения линии «А». В норме в области этих ямок бледно-розовая слизистая твердого неба переходит в слизистую мягкого неба розово -красного цвета. Проводят также исследование языка: определяют его 17 величину (микро- (ограниченная, или макроглоссия), чрезмерная), цвет подвижность (гиперемированный, цианотический, бледный, блестящий, геогр афический и др.), состояние влажный сосочков или (атрофия, сухой язык. гипертрофия). Уздечка языка Определяют может быть короткой и ограничивать движения языка. При приближении места прикрепления складки к десневому краю резцов может произойти его ретракция. Исследованию подвергается и ретроальвеолярная область, в которой нет мышечного слоя, и которая может быть использована для фикса ции съемного протеза. Обследование пародонта включает в себя оценку состояния маргинального пародонта - изменение десневого края (воспаление, атрофия), наличие десневого кармана, его глубина, гноетечение, свищи, абсцессы, подвижность и перемещение зубов, характерные для воспалительных из - . менений в пародонте. Зуд, боли в зубах от температурных раздражителей, обнажение корней зубов, характерное для дистрофических изменений в пародонте. При этом необходимо выявить предрасполагающие факторы появления локализованных травматическую форм окклюзию, заболеваний деформации пародонта: зубных рядов, тесное положение зубов, аномалии прикуса, нерациональное протезирование 'или пломбирование кариозных полостей, аномалии прикрепления уздечек губ. При обследовании пародонта пользуются одонтопарадонтограм-мой В.Ю. Курляндского, в которую вносят данные о состоянии зубов верхней и нижней чел юстей, их опорного аппарата. Она дает представле ние о качестве зубных рядов, о функциональном состоянии зубочелюст -ной 18 системы. Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в карту с помощью следующих условных обозначений: N — патологических изменений нет; О - зуб отсутствует; 1/4 — атрофия I степени; 1/2 — атрофия II степени; 3/4 — атрофия III степени; более 3/4 - атрофия IV степени; О - зуб или корень имеется, но подлежит удалению. Запись ведут от правого третьего моляра нижней челюсти до левого третьего моляра нижней челюсти и от левого третьего моляра верхней челюсти до правого третьего моляра верхней челюсти. Изменение выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки После заполнения всех граф в последующих выводят в цифрах практическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают его остаточную выносливость, а затем устанавливают степень сохранно сти опорного аппарата всего зубного ряда. При оценке одонтопародонтограммы устанавливают: - коэффициенты соотношений между верхними и нижними зубными рядами (в ходе ортопедического лечения возникает необходимость выравнивания силовых соотношений между зубными рядами или отдельными их участками); -сохранность опорного аппарата всех зубов данной 19 челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или иного зуба; -наличие травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов; - соотношение группы фронтальных зубов верхней челюсти к одноименной группе зубов нижней челюсти; - соотношение между жевательными зуб ами справа и слева. Для оценки состояния тканей пародонта существует ряд гигиенических индексов. Основными среди них являются следующие: СРГШ (ВОЗ) - комплексный пародонтальный индекс нуждаемости в лечении. Применяется для оценки состояния периодонта профилактики взрослого и населения, лечения, для определения планирования потреб ности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ. Для проведения исследования пользуются специальным зондом с шариком на конце диаметром 0,5 мм и черной полоской на расстоянии 3,5 мм от кончика зонда. У лиц старше 20 лет исследуют зубы: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47, у молодых людей до 19 лет 16, 11,26,36,31,46. Регистрация результатов проводится согласно следующим кодам: 0- здоровая десна, нет признаков патологии; 1— после зондирования наблюдается кровоточивость десны; 2— зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман; 20 3- определяется карман 4—5 мм; черная полоска зонда частично погружается в зубодесневой карман; — определяется карман более 6 мм; черная полоска зонда полностью погружается в десневой карман. Индекс РМА (8сЬоиг, Ма$81ег) - воспаление десневого сосочка (Р) оценивают как 1, воспаление края десны (М) - 2, воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти (А) - 3. При суммировании оценок состояния десны у каждого зуба получают индекс РМА. При этом число обследуемых зубов пациентов в возрасте от 6 до 11 лет составляет 24, от 12 до 14 лет - 28, ас 15 лет- 30. Индекс РМА вычисляют в процентах: РМА = (сумма показателей * 100) : (3 х число зубов). В абсолютных числах РМА равен сумме показателей, деленнойна число зубов Десневой индекс С1 (Ьое, 8Нпе$$) - у каждого зуба дифференцированно обследуют четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярную краевую десну, вестибулярно-медиалъный десневой сосочек, язычную (или небную) краевую десну. Используют такие коды: 0— нормальная десна; 1- легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой десны, легкая отечность, нет кровоточивости при пальпации; 2- умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при пальпации; 3— резко покраснением и выраженное отеком, воспаление изъязвлениями, с заметным тенденцией к спонтанным кровотечениям. 21 Зубы, у которых обследуется десна: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Для оценки результатов обследования сумму баллов делят на 4 и на количество зубов, получают: 0,1 -1,0 - легкий гингивит; 1,1-2,0 - гингивит средней тяжести; 2,1 -3,0 тяжелый гингивит. Индекс заболеваний пародонта (периодонта) (№уу) — это комбинация индексов десны и кармана шести зубов: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Десне-вой индекс регистрируется при обследовании десны, а состояние зубодес -невого кармана — при измерении глубины бороздки или кармана. При осмотре слизистой десны определяют цвет, консистенцию, контур и кровоточивость. Исследование кармана проводят в медиальной, центральной и дистальной частях оральной и лингвальной поверхности на каждом из шести выбранных зубов. Самая большая величина определяет индекс кармана для зуба. Для оценки используют следующие критерии: Десневой индекс: 0- ткань десны нормального цвета, плотной консистенции и нет экссудата; 1-присутствуют воспалительные изменения, не полностью окружающие зуб; 2-воспалительные изменения полностью окружают зуб. Индекс кармана: 0 - глубина бороздки не более 3 мм; 5 — глубина кармана от 3 до 5 мм; 8 — карман более 5 мм. Для получения индекса №уу показатели состояния десны и кармана суммируют. Индекс Федорова—Володкиной - гигиенический индекс; определяют по интенсивности окраски губной поверхности 22 шести нижних раствором, фронтальных оценивают по зубов йодисто-калиевым пятибалльной системе и рассчитывают по формуле: Кср — 1Ки : п, где Кср — общий гигиенический индекс очистки; Ки - гигиенический индекс очистки одного зуба; п-количество зубов. Окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов, 3/4 - 4 балла; 1/2 - 3 балла, 1/4-2 балла, отсутствует окрашивание - 1 балл. В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. Индекс Грина-Вермиллиона заключается в визуальной оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, красителей. Для не требует определения использования ОН1 -8 специальных исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны. Отсутствие зубного налёта обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхности зуба - Н зубной налет от 1/3 до 2/3 2, зубной налет покрывает более 2/3 поверхности эмали - 3. Затем определяют зубной камень по такому же принципу. Формула для расчета индекса: ОШ-8 X - ЗН : п + ПК : п, где п — - количество зубов, ЗН - зубной налет, К - зубной камень. Налет :0 - нет; 1 — на 1/3 коронки или любое количество плотного пигментированного налета; 2 - на 2/3 коронки; 3 - более 2/3 коронки. Камень: А-нет; 1— наддесневой камень на 1/3 коронки; 2- наддесневой камень на 2/3 коронки и/или поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов; 23 3— наддесневой камень более 2/3 коронки поддесневой или зубной камень, окружающий пришеечную часть зуба. Оценка данных: 0-0,6 — низкий - хорошая гигиена полости рта; 0,7— 1,6 - средний - удовлетворительная гигиена полости рта; 1,7 — высокий -неудовлетворительная гигиена полости рта; более 2,6 - очень высокий -плохая гигиена полости рта. Индекс преддесневой Силнес—Лоу области 4 учитывает участков толщину налета поверхности в зуба: вестибулярной, язычной, дистальной и медиальной. После высушивания эмали кончиком зонда проводят по ее по верхности у десневой борозды. Если к кончику зонда не прилипает мягкое вещество, индекс налета на участке зуба обозначают как 0. Если визуально г ••■!-. налет; не определяют, но он становится видимым после движения зонда — индекс равен 1. Бляшку толщиной от тонкого слоя до умеренного, видимую невооруженным глазом, оценивают показателем 2. Интенсивное отложение зубного налета в области десневой борозды и Межзубного промежутка обо значают как 3. Для каждого зуба индекс вычисляют делением суммы баллов 4 поверхностей на 4. Общий инде кс равен сумме показателей всех обследо ванных зубов, деленной на их количество. Индекс кровоточивости (ИК) определяют при зондировании десневой бороздки у 16, 21, 24, 36,41 -го и 44-го зубов. Наличие кровоточивости (РЖ = 1) или ее отсутствие (ИК = 0) оценивают визуально с помощью зеркала и зонда. Индекс кровоточивости слагается из всех показателей, а в норме его значение равно нулю. 24 Межзубной определяют клинышка индекс путем с кровоточивости осторржноро вестибулярной Дж. введения стороны, Катона - деревянного в межзубные промежутки со смещением деснёвого сосочка на 1 -2 мм. Затем визуально оценивают кровоточивости отношению в наличие течение числа 15.с. межзубных или Индекс отсутствие оценивается про -межутков, по имеющих кровоточивость, к числу всех обслед ованных участков в процентном соотношении Проба воспаления Шиллера—Писарева десны.: ; Проводят — определение степени прижизненную окраску воспаленной десны раствором Писарева (йодистый калий 2,0, кристаллический йод - 1,0, дистиллированная вода — 40,0). Коричневая окраска свидетельствует о наличии вос паления, так как при отсутствии кератинизации эпителия в нем накапливается свободный гликоген. Проба стойкости Кулаженко капилляров, - определение основанное функциональной на учете времени образования гематом в области подвижной десны с помощью дозированного вакуума. В норме в области передних зубов гематома образуется за 50-60 с, в области боковых — за 70-90 с. Обследование включает в себя также и обязательное исследование на наличие онкозаболеваний челюстно-лицевой области. Рак слизистой оболочки полоста рта часто локализуется в зонах, офаниченно доступных осмотру без применения специальных приемов: корень языка, задние отделы дна полости рта, нижнебоковой отдел задней трети языка. Основной симптом онкозаболевания — плотный 25 малоболезненный инфильтрат, который выявляется только при пальпации. При исследовании задних отделов дна полости рта, нижнебоковой поверхности задней трети языка врач захватывает кончик языка с помощью указательным марлевой пальцами руки, салфетки большим противоположной и стороне локализации патологического процесса у больного, и плавно оттягивает язык вперед, вверх и вбок (в противоположную сторону). Благодаря этому становятся доступными осмотру и пальпации задние отделы дна полости рта и языка. Для уменьшения рефлекторного напряжения мышц языка, маскирующего наличие опухолевой инфильтрации, в момент пальпации врач сильно сдавливает кончик языка. Возникающая при этом боль рефлектор но вызывает сокращение другой группы мышц языка и расслабление мышц в зоне локализации опухоли. Результат онкопрофилактического обследования пациента обязательно заносится в амбулаторную историю болезни стоматологического больного. При выявлении каких -либо патологических процессов пациент должен быть направлен на консультацию к специалисту соответствующего профиля. Для уточнения диагноза и полноты обследования в практике ортопедической стоматологии используются дополнительные методы исследования. 3. Дополнительные методы исследования Наиболее часто используются такие дополнительные методы, как электроодонтометрия и рентгенологическое исследование. 26 Для электроодонтодиагностики применяют прибор от универсальной стоматологической установки (качественная реакция) или специальный электровозбудимости зуба прибор в для определения микроампе рах (по Л.Р. Рубинову). При исследовании определяют минимальную по роговую силу раздражения нервных рецепторов пульпы зуба. Установлено, что пульпа у интактных зубов или зуб ов со средним кариесом реагирует на силу тока от 1 до 20 мкА. Цифровые значения зависят от группо вой принадлежности зуба. При глубоком кариесе цифры повышаются на 10 —20 единиц. Реакция на ток выше 50-60 мкА указывает на некроз ко-ронкбвой пульды, свидетельствует периодонтите. о а цифры гибели от всей Рекомендуется 100 пульпы мкА и и более верхушечном сравнительная проверка электровозбудимости исследуемого и соседнего зуба или ин тактного зуба противоположной стороны. Пульпа не реагирует на электроток после инъекционной анестезии или втирания хлористый анестезирующих стронций и ве ществ др.). (фтористый Проводником тока натрий, может служить влажный гангренозный распад пульпы зуба. Если при исследовании опорных зубов для несъемного протезирования электродиагностика показала понижение порога возбудимости пульпы, то для уточнения диагноза (хронический периодонтит) применя ют рентгенографию, которая является основной методикой рентгенологи ческого исследования, используемой в стоматологической практике. Рентгеноскопия применяется значительно реже, в основном для определения локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челю стей, тесное 27 расположение зубов в изогнутых альвеолярны х отростках, наличие м,ногокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи) рентгенограммы. Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутрирото-вых контактных рентгенограммах. Методы рентгенологического исследования, делят на основные (внутри- дополнительные и внеротовая (томография, рентгенография) панор амная томо- и и рентгенография, компьютерная томография и др.). Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она Дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зуб ов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно -лицевой области. С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, пе риодонтит (фиброзный, дифференцировать хронический гранулематозный, гранулирующий), остеомиелита других и установить нарушений наличие костной ткани, диагностировать пародонтит й йародонтоз и его стадию в зависимости от степени ре зорбции стенок лункй зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отд ельных групп зубов в связи неправильной с травматической конструкцией артикуляцией зубных или протезов. Рентгенография позволяет определить тяжесть про цесса при заболеваниях пародонта, степень и характер резорбции 28 альвеол (горизонтальная, вертикальная, воронкообразная), наличие костных карманов, установить необходимость хирургического или ортопедического лечения с помощью шин и протезов. Этот метод облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов. Внутриротовая рентгенография в прикус выполняется в тех случаях, когда невозможно получить внутриротовые контактные снимки (по вышенный рвотный рефлекс у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна рта. Этот вид рентгенограммы используется при исследовании всех зубов и отделов верхней, челюсти, передних зубов, передних и боковых участков нижней челюсти, Внеротовая рентгенография используется при необходимости оценки отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых изображение получается на которых не костей, внутриротовых снимках или они видны лишь частично. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается менее используют структурным. только внутриротовые в тех Поэтому случаях, рентгенологические такие когда снимки сделать снимки не представляется возможным. Томография — послойное исследование, дополнительный метод, по зволяющий получить изображение определенного слоя суперпозиций рентгенограмм, теней, ' изучаемой области, затрудняющих Используются специальные избежав трактовку аппараты 29 томографы или томографиче ские приставки. С помощью томографии можно: получить рентгеновское,, изображение определенного слоя кости на нужной глубине. Этот метод осо бенно ценен для изучения различной патологии височно нижнечелюстного сочленения, нижней челюсти в области ее углов (по поводу ее травмы, опухоли и др.). Томограммы можно получать в трех проекциях: сагитт альной, фронтальной и аксиальной. Снимки делают послойно с "шагом" 0,5— 1 см. Томография в основном применяется для уточнения патологии позволяет оценить верхней челюсти и взаимоотношение ВНЧС. Метод патологического процесса с верхнечелюстной пазухой, дно м полости носа, крылонебной и подвисочной ямками, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования. Для исследования ВНЧС выполняются боковые томограммы в положении с открытым и за крытым ртом. При проведении увеличенной панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки вводят в полость рта обследуемого, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с увеличивающими экранами по мещают снаружи. С помощью данного метода можно получ ить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка с большой резкостью и увеличением в 2 раза, причем по сравнению с обычными снимками облучение больного меньше в 2,5 раза. Панорамная рентгенография дает возможность одновременного изображения всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюстей на рентгеновской пленке. Электрорентгенография — в основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, 30 покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. Телерентгенологическое исследование в стоматологической практике - исследование при большом фокусном расстоянии, обеспечивающим максимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные та ким образом снимки используют антропометрических для измерений, взаимоотношение различных норме патологических и при проведе ния сложных позволяющих оценить отделов лицевого состояниях. черепа в Ме тодика применяется при диагностике различных аномалий прикуса и оценке эффективности проводимых орт одонтических операций. Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с расположенными рядом органами и тканями. В основе метода лежит математическая реконструкция рентге новского изображения. После прохождения рентгеновских лучей через тело пациента детекторами. они регистрируются Сигналы вычислительную с машину, детектора которая чувствительными поступают в перераба тывает полученную информацию по определенной программе. В результате на экране телевизионного устройства воссоздается синтетическое изображение исследуемой области. Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспали тельных и опухолевых заболеваний, в первую очередь - верхней челюсти. На КТ может быть виден хрящевой диск ВНЧС, особенно при его смещении кпереди. 31 Стереорентгенография представление о позволяет получить пространственном расположении дистопических зубов, инородных тел, рас полагающихся в челюстно-лицевой области. В основе магнитно-резонансной томографии лежит свойство неко торых атомных ядер поглощать энергию в радиочастотном диапазоне при помещении в магнитное поле и переизлучать эту энергию при переходе к первоначальному положению. Этот метод позволяет получать томограммы с более высокой разрешающей способностью, чем на обычных или компьютерных томограммах. Радиовизиография обследования с рентгенологический - использованием аналоговой метод формы предъявления получаемого изображения. Радиовизиограф это комплекс оборудования на базе персонального ком пьютера, состоящий из нескольких модулей, объединенных в единую функциональную изображение систему. считывается Рентгеновское элек тронным сенсором, обладающим высокой чувствительностью к рентге новским лучам. Затем изображение с матрицы по волоконно - оптической системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контрастности, изме нение полярности, цветовая коррекция. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу с помощью принтера, входящего в комплекс обору дования. Чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у рентгеновской пленки, но разрешающая способность заметно отстает от таковой у дентальных рентгеновских аппаратов, 32 что влияет на качество изображения. Радиовизиограф позволяет выполнить также следующие действия: - распечатать на бумаге рентгеновское изображе ние; - создать банк рентгенологических данных; - передать снимки по локальной компьютерной сети в другие функциональные подразделения, на другие носители информации; - получить двухмерное изображение лица, полости рта больного с помощью внутриротовой миниатюрно й видеокамеры; - провести тщательный клинический просмотр цветного видео изображения, манипулируя при этом рисунком: увеличивая его, поворачи вая в плоскости и др. Уровень . ионизирующей рентгеновизиографии снижен на радиации 90 % по при сравнению с таковым при обычных рентгеновских методиках. Ангиография — рентгенологического метод исследо вания контрастного сосудистой системы артерий (артериография) и вен (венография). Жевательную эффективность зубов можно определить с помощью клинических (или статических) лабораторных и графических методов. Статические используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивается состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и 33 выражается соответствующим коэффициентом жева тельная эффективность каждого зуба. Лабораторными являются жевательные пробы, которые относятся к функциональным методам определения жевательной эффективности. При патологических явлениях в полости рта морфологические нарушения, как правило, бывают связаны с функциональной недостаточностью. Жевательные пробы и позволяют установить степень возникшей функциональной недостаточности. Функциональная заключается в проба том, по что Гельману. жевательную Сущность ее эффективность определяют не по количеству жевательных движений, а за период 50 с. Обследуемому редлагают для жевания 5 г ядер миндаля в течение 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой и также сплевывает. Для дезинфекции в чашку добавляют 5 -10 капель 5 % раствора сулемы. Содержимое чашки процеживают через марлю и остаток высушивают на водяной бане, после чего его просеивают через сито. Массу, оставшуюся на сите, пересыпают на стекло и взвешивают. Полученный результат переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г). Например: на сите осталась масса 2,82 г. Тогда процент жевательной эффективности составит: 5 г- 100 %, 2,82 г-X, отсюда X = (2,82 х Ю0): 5 = 56,4 % 1. Жевательная проба по Рубинову основана на сочетании различных по физическим свойствам продуктов и акта обработки их во рту с возникающими в полости рта рефлексами. На основании исследований было установлено, 34 что по мере ухудшения состояния зубной системы удлиняется время жевания до глотания при обработке твердых пищевых веществ и, несмотря на это, проглатываются пищевые частицы сравнительно больших размеров. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ореха до глотания в среднем составляет 14 с (остаток в сите равен 0). Рубинов И.С. вместо 5 г миндаля использовал одно ядро ореха (800 мг), что дает возможность судить о функ - циональном состоянии отдельных групп зубов. Вышеуказанные пробы позволяют определить: 1)функциональное состояние зубочелюстной системы; 2)показания к зубному протезированию в целях облегчения деятельности ЖКТ; 3)эффективность ортопедического лечения и протезирования. Многие обозначить исследователи функциональное посчитали значение возможным каждого зуба определенным коэффициентом и на основа нии суммы данных установить общую функциональную способность зубо - челюстной системы, а при частичной потере зубов путем вычета суммы их коэффициентов установить степень поражения жевательного аппарата. Н.И. Агапов на основе анатомо -физиологических данных зубной системы (связь зубов с челюстью, число и мощность корней отдельных зубов, величина режущего края и жевательной поверхности зубов и место зуба в зубном ряду) предложил функциональную способность жеватель ного аппарата определять в 100 %, соответственно чему каждый зуб имеет свой коэффициент в процентах, что принял за 1. 35 И.М. Оксман определял жевательную эффективность зубов с помощью коэффициентов, основанных на следующих анатомо-физиоло-гических данных; площади (окклюзионных) поверхностей зубов, количе ства бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и вы носливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и ре зервных сил нефункционирующих зубов. Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти - мастжациография (по Рубинову И.С.). Она регистрирует жевательные движения нижней челюсти при разжевывании ореха массой 0,8 г. Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из сле дующих друг за другом разнообразных кривых, условно названных жева тельными волнами. В жевател ьной волне различают восходящее и нисходящее колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе — ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют волнами смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходя щими и нисходящими коленами, особенностью вершины. Также характерна петля смыкания (окклюзионная площадка). Она может быть ровной линей, а может иметь и дополнительную волну, что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти. В каждом периоде жевания следует различать пять фаз : —первая - фаза покоя, соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя; на килограмме она регистрируется как прямая линия; —вторая - введение пищи в рот; на кимограмме ей соответствует первое восходящее колено, совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи; 36 - третья начало - начинается от жевания; восходящего на килограмме колена, она соответствующего открыванию рта при введении пищи; - четвертая - основная жевательная фаза; для нее при сохранившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность и одинаковый размах волн; - пятая формирование - пищевого комка и его проглатывание. Характер жевательных характеристика консистенции отдельных пищи, волн, фаз петель зависят вида смыкания, от прикуса, размеров и окк -люзионных соотношений сохранившихся зубов, степени фиксации проте зов, состояния жевательных мышц, ВНЧС и др. Миотонометрия - метод определения мышечного тонуса. При этом пальпаторно определяют самую активную точку напрягающейся мышцы. Проекцию точки отмечают на коже фломастером. На околоушную область лица накладывают прозрачную пластинку (очищенную от эмульсии рентге новскую пленку). На ней отмечают лицевые ориентиры и моторную точку. Измерения проводят с помощью миотонометра - выступающим из него щупом диаметром 5 мм. Щуп прислоняется к отмеченной точке и погружа ется в нее на 6 мм, площадкой. При до контакта этом точки измеряется с тонус ограничительной покоя и тонус напряжения жевательной мышцы. Электромиография - метод исследования жевателыюречевого аппарата жевательных путем мышц. регистрации биопо тенциалов Колебания потенциала, обнаруживаемого в мышце при любой форме двигатель ной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей 37 функционального колебания состояния специальным мышцы. при бором Регистрируют электромиографом. - Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых, задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в и змерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формьт кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет су дить о силе сокращения мышц. География является методом исследовани я пульсовых колебаний кровенаполнения регистрации изменений сосудов путем электрического графической сопротивления тканей. Более востребованной является реопародонтография - реография тканей пародонта графическая - запись колебаний электрического сопротивл ения тканей пародонта при прохождении сквозь него переменного тока высокой частоты (40-200 диагностике Гц). Данный патологии метод пародонта, а применяется также при при оцен*.е эффективности лечения. Он проводится с помощью специаль ного прибора реограммы реографа. Графическая пульсовый характер, - носит регистрация что связано с деятельностью сердца. Основные эле менты и параметры реографической кривой оцениваются количественно. Качественная оценка визуальном описании основных реопародонтографии. Помимо визуальной качественно и заключается в элементов оценки, тонус сосудов пародонта можно определить с помощью числовых показателей, рассчитанных по соотношению амплитуд 38 колебаний сопротивления на различных участках микроциркуляторного русла. С помощью реографического метода решаются следующие практические задачи: - диагностика функционального состояния и структурных изменений сосудов пародонта; - прогноз течения заболеваний пародонта; - назначение физиотерапевтического, хирургического, ортопедического лечения, основываясь на состоянии сосудов пародонта; - наблюдение за больными в процессе лечения и оценка эффективности различных способов и средств терапии; - диагностика при сочетанной патологии пародонта и внутренних органов. Эхоостеометрия — еще одна методика, используемая в функциональной диагностике. Она основана на измерении звукопроницаемости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Данная методика регист рируют время прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти (на верхней не проводят). Затем рассчитывают по формуле: чем выше скорость, тем плотнее кость. Полярография - метод определения уровня напряжения кислорода в тканях пародонта. Изменение этого уровня при воспалительно-дистрофических изменениях пародонта свидетельствует о тканевой ги поксии. Основная цель метода - диагностика тканевой гипоксии при па тологии пародонта и подбор корригирующих ее средств. Ультразвуковая исследовании допплерография кровотока путем основана регистрации на колебаний ультразвука при пропускании его как чере з ткани пародонта, 39 так и через твердые ткани зуба. Данным методом измеряется линейная и объемная скорость кровотока пульпы зуба. Микроциркуляция тканей жевательного аппарата и состояние сосудистого русла изучаются также с помощью метода контактной капилляроскопии Люминисцентная диагностика основана на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изме нять свой естественный цвет. Для проведения метода используют прибор ОЛД -41 и микроскоп, снабженный кварцевой лампой с фи льтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда). В лучах Вуда язык здорового человека флюоресцирует от апельсинового до красного оттенка. Неполное свечение - при гиповитаминозе В]. Свечение ярко-голубым цветом свидетельствует о наличии участков лейкоплакии. Очаги красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение, участки гиперкератоза красной волчанки - снежно-голубоватое. Метод трансиллюминации основан на освещении поверхности зуба специальным зеленым светом. Здоровые ткани зуба при этом флюоресци руют зеленым отсветом, а пораженные участки - серым. Однако этот метод не дает представления о степени тяжести поражения эмали и доста точно субъективен в области фиссур. Лазерная импульсные попадают флюорометрия лучи на световой зуб и — метод, волны при котором определенн ой отражаются. Это длины отражение воспринимается специальными фотоэлементами. Для определения (апекслокация) индифицирует длины используют аппарат верхушечное отверстие корневого канала апекслокатор. во влажной Он среде 40 корневого канала. Длину канала указывает цифровой ин дикатор, сопровождаемый звуковым и световым сигналом. Данный прибор нельзя применять на молочных зубах и зубах с ^сформированными верхушками корней. Особое внимание следует уделить определению равномерного и одновременного смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и множественных контактах при окклюзионных движениях ниж ней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окк люзиях первыми вступают в контакт, приводят визуально при медленном смещении смыкании нижней зубных челюсти из рядов и поло жения поэтапном центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых пра вых и левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение. Уточненные данные об участках концентрации давления устанавливают с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом окклюзиограммы. В случае обнаружения основываясь также неравномерности на других контактов выявленных можно, симптомах, установить источник возникновения заболеваний или один из патогенетических факторов пародон-тита, периодонтита, заболеваний ВНЧС. Изучение диагностических моделей позволяет видеть смыкание всех видов бугорков у зубов вне полости рта. Модели фиксируют в аппа рате, воспроизводящем движения нижней челюсти. На нем изучаются всевозможные перемещения нижней челюсти, которые иногда трудно вы явить в полости окклюзионных рта, а также определить взаимоотношений, особенности преждевременные окклюзионные контакты и блоки рующие моменты. Такие 41 модели облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах. На диагности ческих моделях можно изучить форму зубных рядов, их деформацию, сравнить одноименные зубы правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, деформацию изучить характер окклюзионной положение зубов, окклюзионной поверхности кривой, зубных ог раничивающих рядов, дефект, их смещение и наклон. С их помощью удается уточнить рельеф поверхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (умеренная, средняя, выраженная) и ее характер (равномерная, неравномерная), гипертрофию, деформацию после потери зубов или травмы. Они позволяют составить представление о положении беззу бой альвеолярной части по отношению к аналогичной, но расположенной на противоположной челюсти, или естественным зубам. Таким образом, осмотр диагностических моделей - это продолжение клинического обследования больного. На диагностических моделях челюстей можно провести . измерения и специальными приборами начертить профиль поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах. На моделях верхней и нижней челюстей определяют трансверзальные, сагиттальные и вертикаль ные отклонения. Измерения проводят с помощью спе циальных циркулей. В основе трансверзальных измерений лежит положение о том, что сумма определенной ширины ширине антропометрического четырех зуб ной дуги. принципа резцов На соответствует основании построен индекс этого Пона. Измерения, проводимые по Пону , информативны при суже42 нии зубных дуг. Сагиттальные отклонения передних зубов устанавливают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость между шириной и длиной зубной дуги. (Установлена определенная связь между суммой поперечных размеров верхних четырех резцов и длиной переднего отрезка верхней дуги). Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних и боковых зубов, а также исходя из симметричности отношению к туберальной отклонения в переднем несовпадению расположения плоскости, участке срединной их по - линии по трансверзальные совпадению между или центральными резцами верхней или нижней челюстей, трансверзальные отклонения в боковых участках из трансверзаль-ного - соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей, вертикальные отклонения в переднем отделе - по глубине резцового перекрытия, в боковых участках - исходя из положения верхней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоскости. Для исследования пародонта применяют такие лабораторные методы: Определение водородного показателя (рН) ротовой жидкости. Пробы ротовой жидкости берут натощак или спустя 3-4 ч после еды, рот прополаскивают бидистиллированной водой, сбор осуществляют в чис тую пробирку, куда затем помещают датчик рН -метра. Цитологический метод исследования. Перед взятием пробы больной должен тщательно прополоскать рот водой. Поверхность патологического очага очищают от остатков пищи и некротических масс. При язвен ном поражении материал для исследования берут со дна язвы и из подры тых 43 краев, при пузырных высыпаниях - из-под покрышки пузыря и со дна эрозии. Способы получения материала: мазокотпечаток - прикладывание к подготовленной поверхности предметного стекла; мазок-соскоб -материал берут гладилкой, шпателем или кюретажной ложечкой. Микробиологический метод исследования. Применяют при вялотекущих, слизистой не поддающихся оболочки специфических и терапии патологии заболеваниях; поражениях пародонта, для при определе ния чувствительности микрофлоры к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Материал берут из глубины язв или из зубодесне-вых карманов в стерильные пробирки или чашки Петри с плотной питательной средой. Иммунологический метод исследования пародонта. Применяют при вялотекущих воспалительных процессах, не поддающихся терапии; выраженных процессах молодом возрасте, в осложнениях. периферической Определяют деструктивных послеоперационных содержание крови, лимфоцитов поглотительную в способность нейтрофилов, количество Т- и В-лимфо-цитов, измеряют уровень сывороточных иммуноглоб улинов %С, 1&А и 1§М. Исследование отдельных звеньях резистентное™. корреляционной клеточными этих показателей позволяет неспецифической Однако эти зависимости факторами. и сведения между судить об специфической не отражают гуморальными Интегральная и оценка резистентности организма позволяет более информативно охарактеризовать функциональные возможности орга низма в период болезни и лечения, а значит, и более адекватно проводить мероприятия, направленные на повышение 44 резистентности организма. Выделяют следующие показатели формирования защитной реакции организма: Показатели /. неспецифпческой резистентности организма в первой стадии формирования защитной реакции. Определение неспецифической резистентности организма проводится по показателям, включающим о пределение в 'мазках крови количества активных и неактивных нейтро филов-фагоцитов соответственно с последующим жизнеспособных подсчетом и в них нежизнеспособных бактерий и вычислением на их основе фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и коэффициента завершенности фагоцитоза, а также общего числа лейкоцитов. В сыворотке крови определяют активность лизоцима и содержание агглютининов. Неспецифическую резистентность оценивают по показателю неспецифической резистентности (ПНР), вычисляемому по формуле: ПНР = Щ/ *(а, -а т 1 П )] *(а т а х - а т 1 п >, 1=1, где I = 1, 2....7 (показатель гуморального клеточного звена неспецифической резистентности организма: 1 - общее число лейкоцитов; 2 - содержание агглютинина; 3 — активность лизоцима; 4 — общее содержание нейтрофилов; 5 - фагоцитарное число; 6 — фагоцитарный индекс; 7 — коэффициент завершенности фагоцитоза); А/- относительная статистическая масса / -го показателя; а, — величина /-го показателя у пациента в момент обследования; а т1 „ - известная из практики величина /-го показателя, соответствующая наименьшей резистентности организма; 45 Стах — показателя, известная из практики соответствующая величина наибольшей / -го резистентности организма. При величине показателя резистентности, равной 110 140 усл. ед., оценивают нормальную резистентность организма, а при величине ниже ПО и выше 140 усл. ед. соответственно сниженную и повышенную резистентность. ПНР представляет собой сумму показателей, пропорционально зависящих от резистентности организма с учетом относительных статистических весов (К). Знаменатель в данной формуле служит для приведения рассматриваемых показателей к безразмерному виду в едином динамическом диапазоне изменения /-го показателя. Вычитание величины в числителе "а" динамического из величины предназначено диапазона в для г -го показателя смещения указанного интервале изменений / -го показателя от 0 до 1. 2. Показатель напряженности резистентности организма (ПН) во второй стадии ормирования защитной реакции. ПН определяют по по казателям крови, включающи м взятые пробы крови, получение из нее сыворотки с последующим определением в ней содержания имму -ноглобулина класса О. Дополнительно из пробы крови готовят мазок, подсчитывают в ней лейкоцитарную формулу и на ее основании опреде -ляют абсолютное число лимфоцитов. Резистентность организма оцени-вают по показателю напряженности модулирования иммунного ответа, вычисляемого по формуле: ПН = (ОхЬ) х К, где Ь - содержание лимфоцитов в абсолютных величинах; 46 О - содержание иммуноглобулинов класса О; К - нормировочный коэффициент, равный 100. При значениях показателя резистентности р > 0,6 и р < 0,3 оценивают соответственно повышенную или пониженную резистентность организма, а при значениях 0,3 < р > 0,6 нормальную резистентность. 3. Уровня активности защитной реакции по интегральным пока зателям в третьей ((Э1) и четвертой ((2?) стадиях формирования защит ной реакции определяют по содержанию иммуноглобулинов классов А и О, а также Т- и В-лимфоцитов в периферической крови. Резистентность организма вычисляют по формулам: б/ = (В:Т) х ( То : (Во х Ао)) х А, д 2 = (В:Т) х (То : (Во х Оо))хС, где А и О-содержание иммуноглобулинов в пробе крови обследуемого (г/л); Ао и Со — содержание иммуноглобулинов в пробе крови, соответствующее возрастной норме (г/л); Т и В - содержание Т- и В-лимфоцитов (%); То и Во - содержание Т- и В-лимфоцитов, соответствующее возрастной норме (%). При значениях указанных показателей резистентности (16-45 лет), равных 0,7+0,1< <3, < 3,5+0,5 и 0,8+0,1 < <2 2 < 1,9+0,1, ее оценивают как нормаль ную, а в случае отклонения хотя бы одного из показателей от приведенных значений — как отклонение от нормы. 4. Показатель защитной реакции завершенности в пятой обусловленные материалами химические аллергические и (ПЗ) стадии. зубных формирования Заболевания, протезов стоматиты), (токсико - требуют про 47 ведения диагностических тестов и, в частности, оценки резистентности организма. Однако предложенные методы не позволяют Поэтому дифференциро вать нами предложен этиологию способ учета заболевания. лизи -рующей способности эозинофилов в отношении ЦИК и последующего фагоцитоза, обеспечивающий возможность дифференцированной оценки резистентности в зависимости от этиологии заболевания. ПЗ устанавливают определением уровня ПНР, ЦИК и процентного содержания эозинофил ьных клеток в пробе крови и по полученным данным производят подсчет по формуле: ПЗ = (Е : ( ПНРх С))хК, где Е - процентное содержание эозинофилов; ПНР - показатель резистентности организма; С - абсолютное число ЦИК; К — нормировочный коэффициент, равный 1 00. При изменение значениях ПЗ ниже 0,03 резистентности усл. с ед. оценивают превалированием аллергизивного компонента, при значениях ПЗ выше 0,06 усл. ед. - изменение резистентности, обусловленное интокси кацией организма, при значениях ПЗ от 0,03 до 0,0 6 усл. ед. — нормальную резистентность организма. На данный метод получен патент Украины. Процентное содержание эозинофилов определяют при подсчете лейкоцитарной формулы. Определение уровня ЦИК проводят методом преципитации с 3 % раствором полиэтиленгликоля в фосфатном буфере на спектрометре. Интегральные оценки состояния защитной реакции организма в целом являются информативными показателями 48 степени тяжести течения заболевания, эффективности лечения, а также прогнозирования возможности рецидивов заболевания, что, в свою очередь, позволяет клиници стам проводить лечебно- профилактичес-кие мероприятия. Лейкопеническая проба - дифференциальный тест для аллергического пластмассой, количества стоматита, который лейкоцитов вызванного заключается после в базисной опреде лении двухчасового пользования протезом. Для диагностики стоматитов, развившихся при пользовании протезами из сплавов металлов, применяют спектральный анализ слюны — метод атомно-абсорбционной спектрометрии, слюны. позволяющий Изменение определять качественного микроэле менты состава и увеличение микроэлементов железа, меди, марганца, хрома, никеля, свинца, кадмия (более 1 х 10 - 5 %) в слюне свидетельствует о выраженном электрохимическом процессе. Клинический СОЭ, уменьшение токсическому уменьшение анализ крови: содержания стоматиту, содержания лейкоцитоз, увеличение эритроцитов лейкопения, сегментоядерных свойственны лимфоцитоз, лейко цитов - аллергическому стоматиту. Определение ферментативной активности: снижение активности щелочной фосфата зы и повышение активности кислой фосфатазы и протеиназ свойственны токсическому стоматиту. С помощью всех приведенных методов исследования, основных и при необходимости дополнительных, ставят диагноз, выбирают конструкцию ортопедического протеза и составляют план ортопедического лечения. 49
