(назначения) врачом кислородного коктейля

Разработано врачом
Черячукиным С.Ф.
Председателем Комплексного
Кооператива по обслуживанию
Детей «Здоровое детство»
Россия, 119121, г.Москва
Ул. Плющиха, 43/47-15,
Учредителем ООО Комплексный
Центр по обслуживанию детей
«Здоровое детство», Украина, 65059
г.Одесса, ул.Крапивницкого, 18/22-66
16.05.2011г. _____________________
Типовая форма:
ЖУРНАЛ НАЗНАЧЕНИЙ (в виде рекомендаций врача)
КИСЛОРОДНОЙ ПЕНЫ (КОКТЕЙЛЯ) КАК ПРОДУКТА ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ
ОРГАНИЗОВАННЫЕ ДЕТСКИЕ КОЛЛЕКТИВЫ (ДЕЙСТВУЕТ ТОЛЬКО СОВМЕСТНО С ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ
ИНСТРУКЦИЕЙ, С ДЕЙСТВУЮЩИМ ДОПУСКОМ МЕДРАБОТНИКА, ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО
ПЕНООБРАЗОВАТЕЛЬ КИСЛОРОДНЫЙ, И С ДЕЙСТВУЮЩИМ ПОДПИСАННЫМ ДОГОВОРОМ С
РОДИТЕЛЯМИ ДЕТЕЙ (ИЛИ ЛИЦАМИ, ИХ ЗАМЕНЯЮЩИМИ), ПОЛУЧАЮЩИХ КИСЛОРОДНУЮ ПЕНУ, С
ПРОСЬБОЙ О НАЗНАЧЕНИИ КИСЛОРОДНОЙ ПЕНЫ)
Город _____________________________
Дет. учр.___________________________
Группа (класс) ___________________
Дети должны быть допущены врачом-педиатром к посещению общеобразовательного, дошкольного
или оздоровительного учреждения
Рецептура приготовления раствора (купажного сиропа) для приготовления кислородной пены для объема
1,0 литр (рассчитано на около 30-40 порций по 250 мл) для профилактики острых респираторных
заболеваний, повышения умственной и физической работоспособности:
Название рецептуры _____________________________________
Форма используемого кислорода (указать, какая назначается):
а) медицинский кислород газообразный
ГОСТ 5583-78 (Таблица №1 показатели 1,2,4-7,9),
или б) пищевой кислород «Биогон О»,
ТУ 2114-003-05015259-2008
или в) иная форма кислорода (указать, какая) _________________________
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
Количество:
по потребностям
(около 250 мл
на 250 мл пены
или раствора)
бутилированная питьевая негазированная вода,
общая минерализация до 1,0 г/литр
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
или
яблочный сок без мякоти
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
мл
3) сироп корня солодки
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
мл
4) фруктовый сироп (клюква, брусника, калина,
черноплодная рябина, суданская роза и др.)
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
5) сироп плодов шиповника
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
мл
мл
мл
6) иное (вписать) ___________________________________________________
(нормативный документ, по которому производится: __________________)
Примечание: нормативные документы, по которым производятся компоненты кислородной пены,
должны соответствовать действующему Законодательству.
Дозировка _____________ мл
Частота применения ____ раз в месяц рекомендуется применять за 30-60 мин до еды или через
2-3 часа после еды
Длительность ___________
Иные рекомендации: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Используется аппарат (указать, какой), содержащий кислород: ______________________________________
НАЗНАЧЕНИЕ
Ф.О. детей / возраст
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Название медицинской организации: __________________________________________________________
Медицинская лицензия № _________________________
Дата назначения: _________________________________
М.П.
врач
Дата создания: 06.09.2011г.